REPUBLICA MOLDOVAUNIVERSITATEA DE STAT DE MEDICIN I FARMACIENICOLAE TESTEMIANU

Catedra Medicin intern nr.1

eful catedrei: prof. univ. dr.hab.t.med. V.BotnaruConductorul grupei:A.Gavriliuc

FOAIE DE OBSERVAIE CLINIC

a pacientei Bacioi Eugenia Iacob

Curator: Sultan Marcela Grupa 1401, anul IVFacultatea Medicin

Chiinu 2012I. DATE GENERALE

Numele si prenumele: Bacioi Eugenia IacobVirsta: 57 aniSexul: FemeninDomiciliu: s. Dorotcaia, r-nul DubasariProfesia: invalida gr. II Data internrii: 21.11.12, ora 10.00Data examinarii: 24.11.12Diagnosticul la internare: Astm bronsic asociat persistent moderat necontrolat, exacerbare grava, IR IIDiagnosticul clinic : Astm bronsic asociat persistent moderat necontrolat, exacerbare grava, IR II

II. ANAMNEZAAcuzele pacientei: Tuse seaca, mai accentuata dimineata; Dispnee de tip expirator, la efort fizic moderat; Pusee de sufocare Fatigabilitate, astenie fizica , dereglari de somndin cauza dispneei

III. ISTORICUL BOLII

Debutul bolii : Se considera bolnava de acum 18-20 cind in urma unei supraraciri a aparut insidos tusea seaca si uscata(matinala predominant), iritanta, cu exacerbare la expunerea repetata la frig, apoi a aparut dispneea mai accentuat expiratorie la efort fizic mediu (pacienta avea senzatia de opresiune toracica si de scurtare a respiratiei) insotita de wheesing si pusee de sufocare de 5-6 ori in 24 h (orele nocturne 1-2 crize, orele diurne-4-5 crize). Periodic pacienta acuza dureri in hipocondrul drept. Ultima acutizare mentioneaza de pe data de 21.11.12 cind pacienta s-a adresat la medic in legatura cu reaparitia simptomelor sus-numite, administrindu-si dexametazona de sine statator, insa fara efect. . A fost trimisa de CMC raional la IFP din Chisinau unde a fost internata in ziua respectiva.Starea generala a pacientei este de gravitate medie.Acuzele se accentueaza sever in perioadele reci din care cauza starea pacientei se agraveaza si urmeaza tratament in spital. Crizele cedeaza la administarea de eufilina si salbutamol inhalatorDin 2009 i s-a acordat grad de invaliditate, cind a fost diagnosticata cu astm bronsic mixt, IR gr II. Comorbiditati: bronsita cronica, diabet zaharat tip I, colecistita acalculoasa in remisie, hepatita cronica virala, HTA gr II risc inalt.Dupa a 3-a zi de la internare, starea pacientei s-a ameliorat. IV. ANAMNEZA VIETII

Conditiile de viata: satisfacatoare Dezvoltarea : dezvoltare normala Conditiile de munca si de trai: activeaza in conditii de suprasolicitare fizica Antecedente personale fiziologice: menopauza, 2 nasteri Antecedente personale patologice : Bronsita cronica(1990); Astm bronsic (1997); Miom uterin (2008); invalida gr II IR II(2009), Astm bronsic mixt, exacerbare usoara, Diabet zaharat tip II (2009); BPCO (2011), HTA gr II risc inalt; Colecistita acalculoasa in remisie (2011), Hepatita cronica virala (2011)Contactul cu bolnavii de tuberculoza sau alte boli contagioase neaga. Deprinderi nocive: nu fumeaza, nu consuma alcool si droguri. Anamneza alergologica: La mirosuri iritante apare accese de sufocare. Antecedente eredocolaterale: in familia sa rude cu patologii pulmonare nu se atesta

V. E X A M E N U L O B I E C T I V

Inspectia generala a pacientei

Starea generala : de gravitate medie Starea de contiin : clara, raspunde bine la intrebari Facies : obisnuita Pozitia bolnavului : activa Tipul constitutional: normostenic Starea de nutritie : normala Tegumentele : curate, de culoare roz-pala Musculatura : Muchii snt dezvoltai satisfacator , tonusul este moderat senzaii dureroase lipsesc. Ganglionii limfatici : Ganglionii limfatici ( sternocleidomastoidieni, supraclaviculari, infraclaviculari, axilari ) palpator nu se determin Sistemul osteo-articular : oasele snt proporionale, fr deformaii, percutor puncte dureroase nu se determin. n articulaii mobilitatea deplin, fr dureri; deformaii, crepitaii nu se determin.

Inspectia pe sisteme:

Aparatul respirator

Inspectia. Ambele hemitorace participa normal in actul de respiratie, modificari semnificative vizibile nu sunt prezente. Aripile nazale nu participa la respiratie. Absenta secretiilor nazale. Tuse seaca, iritanta, dispnee expiratorie. FR-20 resp/min

Palparea. Freamat vocal usor diminuat bilateral pe toata aria pulmonara.

Percutia. Se releva sunet pulmonar cu nuanta timpanicaPercuia topografic:nlimea apexurilor pulmonare

Plmnul dreptPlamnul sting

Anterior3 cm superior de clavicul3 cm superior de clavicul

PosteriorLa nivelul apofizei spinoase C VIILa nivelul apofizei spinoase C VII

Limea benzii Kronig3 cm3,5 cm

Limita inferioar pulmonar pe liniile topografice

LiniaPlmnul dreptPlamnul sting

ParasternalSpaiul V intercostals

MedioclavicularCoasta VICoasta VI

Axilar anterioarCoasta VIICoasta VII

Axilar medieCoasta VII-VIIICoasta VII-VIII

Axilar posterioarCoasta IXCoasta IX

ScapularCoasta XCoasta X

ParavertebralApofizi spinoas a vertebrei Th XIApofizi spinoas a vertebrei Th XI

Mobilitatea limitei inferioare

Plmnul dreptPlamnul sting

Medioclavicular6 cm6 cm

Auscultatia. Murmur vezicular diminuat bilateral. Raluri sibilante si ronflante

Aparatul cardiovascular

Acuzele: La momentul examinarii pacienta nu prezenta acuze.Inspectie: Regiunea precordiala nu prezinta modificari patologice. Pulsatii patologice la nivelul vaselor gitului (aa. carotide, vv. jugulare) nu se identifica.Palpare: Pulsul 75 bat/min.Auscultatie: Zgomotele cardiace ritmice. Zgomotul II este accentuat pe focarul pulmonar TA = 120/85 mm Hg.

Aparatul digestiv

La momentul examinrii bolnavul nu prezint acuze. Dureri n epigastru, fenomenele dispeptice, greurile, voma sunt absente. Apetitul normal. Deglutiia este liber, indolor.

Aparatul urogenital

Acuze absente. Edemele superioare sau durerile n regiunea lombar lipsesc.

Glande endocrine

Modificari functionale sau obiective din partea glandelor endocrine nu se atesta.

Sistemul nervos

Invaliditate de gradul IIContiina este clar, dispoziia echilibrat. Somnul nu este profund, din cauza dispneei. Acuz cefalee uneori. Micrile membrelor sunt bine coordonate. Sensibilitatea tactil, dureroas, de temperatur - prezente i nemodificate. Vzul, auzul, mirosul, vorbirea - fr patologie.

VI. D I A G N O S T I C PREZUMTIV In baza acuzelor: Tuse seaca, mai accentuata dimineata; Dispnee de tip expirator, la efort fizic moderat; Pusee de sufocare, care cedeaza la salbutamol si eufilina Fatigabilitate, astenie fizica , dereglari de somndin cauza dispneeiSi in baza datelor obiective observate la inspectia aparatului respirator:- Tuse seaca, iritanta, dispnee expiratorie,- Freamat vocal usor diminuat bilateral pe toata aria pulmonara,- Sunet pulmonar cu nuanta timpanica,- Murmur vezicular diminuat bilateral. Raluri sibilante si ronflante,putem presupune diagnosticul de Astm bronsic asociat persistent moderat necontrolat, exacerbare grava, IR II

VII. PLANUL INVESTIGATIILOR DE LABORATOR

1. Teste functionale respiratorii ( pentru a determina gradul obstructiei bronsice, variabilitatea obstructiei si reversibilitatea ei.):-spirografia-PEF-metria; -Teste farmacologice(testul bronhodilatator); -testul de efort.2. ECG3. Radiografia in 2 incidente (postero-anterioara si laterala )- pentru a determina modificrile survenite pe imaginile radiografice, caracteristice pentru unul dintre sindroamele pulmonare;4. Examenul general al sputei (micro si macroscopica);5. Hemograma- pentru a stabili o posibila leucocitoz, cu sau fara deviere spre stnga, creterea sau micorarea VSH; E necesar pentru a exclude posibilitatea unei infecii bacteriene de exemplu o pneumonie.6. Analiza biochimica a singelui(glucoza, ALT, AST, bilirubina)-monitorizarea diabetului, excuderea patologiilor hepatice7. Imunoglobulinele E8. Analiza sputei pentru BAAR prin bacterioscopieExamenul bacteriologic la MTB(pentru a determina prezena sau absena bacilului Koch)

VIII. REZULTATELE EXAMENULUI PARACLINIC

1. Rezultatul microscopiei coloratiei Gram N3604 din 22.11.12 Celule inflamatorii-absente Celule malpighiene- 3-4 c/v Flora Gram-negativa- absenta Flora Gram-pozitiva-prezenta Flora fungica-absenta

2. Examen bacteriologic la MBT Microscopia din 22.11.12Rezultat negativ

3. Glucoza singelui din 27.11.12Rezultatul: 9.27Norma: 3,6-6,1

4. Examenul microbiologic al sputei din 22.11.12Rezultat: s-a izolat candidaSensibiliatatea microorganismului la urmatoarele antibiotice:-nistatina-fluticonazol-clotrimazol-ketoconazol.

5. Microscopia sputei din 22.11.12Culoare-suraCaracter-mucosConsistenta-viscoasaEpiteliu-2-4 c/vLeucocite- 43% neutrofileEozinofile-57%

6. PulsoximetriaTA- 135/89Pulsul-100 bat/minSaO2-93%

7. Analiza biochimica a singelui din 22.11.12

rezultatele norma Bil. totala 9.7 mol/l 4,0-20,0 mol/l Bil. libera 9.7 mol/l 3-12 mol/l ALAT: 95 UI 5-40 UI ASAT: 46 UI 5-55 UI Glucoza : 13.18 mmol/l 3.5-5.5 mmol/l Creatinina 95 mol/l 62-115 mol/l Proba cu timol 7.0 Proteina C Reactiva 18 Proteina totala 72.7 g/l Uree 7.07 mmol/l 2,5-8,7mmol/l

8. ECG (16.11.12)Tahicardie sinusala, FCC 107, AEC orizontala, bloc incomplet de ramura dreapta. Semne de hipertrofie atriala dreapta

9. Radiografia (21.11.12 )-Desenul pulmonar accentuat si deformat bilateral in cimpul inferior. Pe stinga fibroza supradiafragmala. Hilii pulmonari densi. Cordul moderat marit

10. Analiza generala a singelui rezultatele norma Hemoglobina: 147 g/l 130-160 g/l Eritrocitele: 4,7 x 1012 /l 4-5 x 1012 /l Trombocite 173 Indicele cromatic: 1.05 0,85-1,05 Leucocitele: 8.1 x 109 /l 4-9 x109 /l Nesegmentate: 7 % 1-6%Segmentate: 73 % 47-72%Eozinofile: 5 % 1-5%Basofile: 1 % 0-1%Limfocite: 20% 19-37%Monocite: 4%3-11%VSH: 4 mm/h 2-10 mm/h

11. Rezultatele spirometriei: (16.11.12)

Pina la salbutamol Actual Pred %PredFVC [L] 2,21 2.49 89FEV1 [L] 1.36 2.10 65PEF [L/s] 2.90 5.70 51 FEV1/FVC % 61 78 78

Dupa salbutamol

Actual Pred %PredFVC [L] 2,43 2.49 98FEV1 [L] 1.56 2.10 74PEF [L/s] 3.04 5.70 53 FEV1/FVC % 64 78 82

Concluzie: proba cu salbutamol este slab pozitiva.

IX. DIAGNOSTICUL DIFERENTIALSe face cu:1. Insuficienta ventriculara stinga (astm cardiac): Astmul cardiac survine la virste inaintate Anamnestic si prin examen se atesta factorii etiologici ai insuficientei ventriculare stingi(infarct miocardic, HTA, miocardite etc.) Dispneea paroxistica este mixta, insotita de tahipnee si tuse ECG-semne de suprasolicitare a ventricolului sting si semne caract pentru boala de baza Radiologic-desen pulmonar accentuat, hilurile omogenizate, edem peribronsic, linii Kerley2. Bronsita cronica obstructiva:3. Corpi straini bronsici: Se observa mai frecvent la copii; Obturatia completa produce atelectazie; Rolul decisiv pentru diagnostic-radiografia, bronhoscopia

4. Fibroza chistica5. Obstructie de cai respiratorii superioare: Poate fi in tumori laringeale, traheale sau neoplasm bronsic Dispneea este inspiratorie, cu stridor si cornaj, raguseala, cianoza Prezenta manifestarilor de compresie traheala6. Tromboembolism pulmonar7. Sindrom de hiperventilatie: Cauzele pot fi somatice(hipoxia, dereglari metabolice, iritarea centrului respirator) si psihogene(se observa in depresie, agresie, atacuri de panica, isterie) Clinic se manifesta prin dispnee paroxistica, cu tahipnee sau bradipnee, cu senzatia de compresiune a cutiei toracice, vertijuri, parestezii, agitatii.8. Bronsiolita acuta

X. DIAGNOSTICUL CLINIC

Dupa analizarea rezultatelor obtinute la investigatiile de laborator si instrumentale putem presupune diagnosticul de: Astm bronsic asociat persistent moderat necontrolat, exacerbare grava, IR II

XI. TRATAMENTULObiectivele tratamentului antiastmatic sunt: Controlul manifestarilor acute cu doze minime de beta2-agonisti su durata scurta de actiune; Prevenirea exacerbarilor; Mentinerea activitatii profesionale si sociale Mentinerea functiei pulmonare Reactii adverse medicamentoase minime. Tratamentul complicatiilor Tratamentul sindromului bronhoobstructiv

1. Inhalatii cu salbutamol 200 ug sau 5 mg prin nebulizator, 3-4 ori/zi2. Metilxantine eufilina sau aminofilina 2.4%-5 ml, 1-2 ori/zi3. Corticosteroizi inhalator- fluticazona propionat 50 ug, 1-2 ori/zi

XII. EVOLUTIA

24.11.12Starea generala satisfacatoare. Spre dimineata a avut accese de sufocare pe care le-a jugulat cu Salbutamol inhalator.FRM-18 resp/minSaO2-93%Ps-82 b/minTA- 140/90 mm HgSe atesta la examenul biochimic al singelui glucoza marita si se indica insulina. La examenul sputei-eozinofilie

26.11.12Starea pacientei in dinamica cu ameliorare. Respira mai liber. Accese nocturne nu a avut, accese diurne-1-2. Tusea moderata. Dispnee la efort fizic moderat.FRM-18 resp/minSaO2-94%Ps-78 b/minTA- 130/85 mm HgAuscultativ: respiratie veziculara, raluri sibilante unice, difuze. Zgomotele cardiace ritmiceAbdomenul indolor la palpatieSe recomanda consultatia endocrinologului si recoltarea singelui la profil glicemic.

28.11.12Starea pacientei in dinamica cu ameliorare. Respiratie libera. Lispa acceselor nocturne. Tuse moderata. FRM-20 resp/minSaO2-94%Ps-75 b/minTA-120/80 mm HgPacienta se pregateste pentru a fi externata. Se recomada a efectua proba cu salbutamol repetata.

XIII. EPICRIZAPacienta Bacioi Eugenia Iacob, a.n 1955, domiciliata in s. Doroctaia, r-nul Dubasari a fost internata pe 21.11.12 la IFP cu diagnosticul de Astm bronsic forma asociata, persistent moderat, exacerbare. Diabet zaharat tip II, etiologie steroida, gravitate medie, decompensat.S-a externat pe data de 29.11.12Investigatiile care i-au fost facute pacientei cu scopul de a stabili diagnosticul clinic de astm bronsic forma asociata, persistent moderat, exacerbare:Hemograma: Eritrocite 4.7, Hb 147, trombocite 173, Il- 0.94, L 8.1, VSH 4 mmAnaliza sputei: viscozitate, neutrofile 43%, eozinofile 57%, protrombina singelui 93%Analiza biochimica PCR 18, protrombina generala 72.7, ureea 7.07, Creatinina 95 mol/l, bilirubina 9.7 AST 95, ALT 46, pr. timol 7.4, Glucoza singelui 13.18-9.27Sputa BAAR negativaRafiografia: (21.11.12 )- desenul pulmonar accentuat si deformat bilateral in cimpul inferior. Pe stinga fibroza supradiafragmala. Hilii pulmonari densi.Cordul moderat maritConsultatie ginecolog: postmenopauza. Miom uterin fara cresteri, involutieUSG org abdominale: ficatul, splina-modificari difuze in parenchim, vezica biliara deformata.Consultatie endocrinologTratament antidiabetic: dieta N9, fitoterapie, Tab Siofori 1000x2 ori /zi Tab Oltar 2 mg la amiazaControlul glicemiei in dinamica La ECG-tahicardie sinusala, FCC 100 b/min, AEC orizontala, bloc incomplet de ram dreapta a fasc Hiss, semne de hipertrofie atriala dreapta si biventricularaSpirograma releva obstructia grava generalizata a cailor aeriene conditionata de stenoza expiratorie, FVC -89 %, FEV1-65% PEF-51%Proba cu salbutamol slab pozitiva Tratament efectuat:1. Sol NaCl+Dexametazona i/v, sol NaCl+sol Eufilina i/v, cefuroxim, sol Papaverina, Ambroxol, Lisinopril, vit E, FlexotidinSe externeaza cu recomendatii: Supravegherea medicului de familie; Inhalator Seretide 50/500mgx2ori/zi; Inhalator Salbutamol la necesitate; Ambroxol 30 mgx3ori/zi; Sa urmeze dieta prescrisa (N9) Sa urmeze indicatiile endocrinologului

XIV. PRONOSTICULPentru viata- favorabilCriterii de agravare sunt polialergia, frecventa complicatiilor infectioase, rezistenta la tratament