Fisa Ftizzz Eu

8/12/2019 Fisa Ftizzz Eu

1/12

I Date generaleNumele, prenumele:Lungu Iosif

Data i anul naterii:17.04.2006

Sexul:M

Domiciliu:m.Chisinau, com.Bacioi, s.Braila

Data si ora intarnrii:15.01.2014,ora12:20

Trimis de:IPF

Diagnosticul de trimitere:TB ganglionilor limfatici intratoracici.

Diagnosticul clinic: TB ganglionilor limfatici intratoracici forma

infiltrativa, bilateral, faza evolutiva.

II Acuzele la internare:1Acuze nu prezinta.2.Tusea periodica umeda. Temperatura 36,4

3.Dispnee nu prezinta Frecventa respiratiei 40/min

4.Pofta de mincare pastrata

5.Perderi ponderale nu se simte greutate 12200g, h-75 cm

III Istoricul actualei boliCopilul a fost adus (transferat) din centrul de reabilitare Cornesti cu

medicul curant I. Stirbu. Se afla in centrul de reabilitare de la 10.10.13

avind contact cu vecinii bolnavi de tuberculoza si este din familie

vulnerabila. A fost constatat clinic pneumonie pe stinga si a primit

tratament cu antibiotice. Dupa tratament se pastreaza ralurile

bilateral. La examen radiologic se determina hili largiti, infiltratieperibronhovasculara prehilar bilateral, preponderent pe stinga. A fost

transferat pentru a exclude un proces specific.


2/12

IV Anamneza vieii:

1 Date biografice: Originar din r. Floresti.2 Antecedente personale patologice: interventii chirurgicale, comotii

cerebrale, boli venerice , boli de piele - nu are

3 Anamneza alergologic Alergie la chimio preparate nu are,laproduse alimentare si medicamentenu are.

7 Antecedente eredocolaterale: stare generala satisfacatoare.8 Anamneza de asigurare sociala: Nu are asigurare sociala

V Starea prezent a bolnavului1 Inspecia general

Starea general a bolnavului: gravitate medie.Contiina bolnavului: clar.Poziia bolnavului : activ.Expresia feei: obisnuita.Tipul constituional:normostenic .Tegumentele i mucoasele vizibile: Coloraia palide, cearcanea sub

ochi.

1 Pigmentaie erupiilipsesc.2 Umiditateasczut;3 Edeme periferice pe gambelipsesc .4 Turgorul pieleinormal.


3/12

5 Ganglionii limfatici (submaxilari, cervicali, retroauriculari,sub- i supraclaviculari, axilari, cubitali, inghinali, poplitei) nu se

palpeaz.

6 Capul: este proporional, nu sunt evideniate puncte dureroaseprin apsare n regiunile anterioare ale feei (maxilare i frontale,sinusurilor i apofizelor mastoide).

7 Gtul: este proporional. Lipsesc deformaii. Arterelecarotide nu pulseaz patologic. Venele nu sunt turgescente.

8 Muchii grad sczutde dezvoltare, tonus redus in membre.9 Oasele: nu sunt prezente deformaii, dureri la palpare nuprezint.

10 Articulaiile: configuraia neschimbat, dezvoltare normal(conform vrstei), simetric antropometric i contralateral. Lamicare nu sunt prezente crepitaii.

2 Aparatul respirator

AcuzeleRespiratiediminuata, ritmicaDispnenu prezinta

Acces de sufocare: nu prezinta

Tusea: prezenta umeda

Inspecia

Prezena secreiei nazale, dureri la rdcina nasului lipsesc, n regiuneacavitii orbitare cearcane.

Nasul: respiraia nazal -liber, participare aripilor nasului n actul de respiraie- nuse dilat prezena hepresului nasal, caracterul eliminrilor din nas- nu se atestCutia toracic: forma normostenica, ambele hemitoracele drept participa in actul

respiratiei.Spatiile intercostale sunt nemodificate,participa in actul de respiratie.

Tipul respiraiei: este diminuat. FR- 40 respiratii /min.Excursia cutiei toracice esteuniforma.

PalpareaElasticitatea cutiei toracice este pstrat

Evideniereapunctelor dureroasenu se atest

Percuia


4/12

Percuia comparativ:Percutor se determina submatitate in regiunea segmentelorafectate de procesul tubercular.

Percuia topografic:

nlimea apexelor plmnilor dinpartea dreapta stnga

Anterior 4 cm superior de

clavicula

4 cm superior de

clavicula

Posterior Processus spinosus

C7

Processus spinosus

C7

Limea benzilor Kroning 5 cm 5 cmLimita inferioar a plmnilorlin. parasternal Spatiul i/c 6 ---

lin. medioclavicular Marginea sup acoastei 6 ---

lin. axilar anterioar Margineasuperioara a coastei 7

Margineainferioara

a costei 7

lin. axilar medie Margineasuperioara a coastei 8

Margineainferioara

a costei 8

lin. axilar posterioar Margineasuperioara a coastei 9

Margineainferioaraa costei 9

lin. scapular Margineasuperioar

a a coastei 10

Margineainferioara

a costei 10lin. paravertebral LanivelulvertebreiTh

11

La

nivelulvertebreiTh

11

Mobilitatea maximal a limitei inferioarea plmnuluiPe linia axilar medie 7 cm 7 cmLimeahilului pulmonar

Auscultaia:

Caracterul respiratiei-n plmnibilateral predominant pe stinga se percepraluri crepitante si buloase de calibru mic multiple pe fundalul respiratiei diminuate

3.APARATUL CARDIO- VASCULARAcuzele

Dispnee: nu prezintaPalpaii i alte senzaii: nu prezinta

Dureri n regiunea pericardiac: nu acuzEdeme: nu acuzHemoptizie: nu se atest


5/12

I nspectia

Vasele sanguine in regiunea gitului:dans arterial.

Regiunea precordiala: socul apexian este deplasat in stinga si in jos

Palpaia

ocul apexian nu este deplasat: se palpeaz n spaiul V intercostal, pe linia

medioclavicular. Aria ocului apexian este aproximativ 1 cm, este slab,estesincron cu pulsul.

Percuia

Limitele matitii cardiace suntin limitile normei. Dimensiunile pediculului

vascular n spaiul intercostal 2 constituie 3 cm.

Auscultaia

Zgomotele cardiace sunt ritmice, sonore. Puls : 130batai/ min.

Zgomote cardiace patologice,sufluri,frecatura pericardica nu se ausculta.

Examenarea vaselor sangvineInspecia i palpaia arterelorradiale, carotide, femurale, poplitee, arterelor

regiunii dorsale a labei piciorului. Gradul de manifestare al pulsaiei. Stareapereilor arterelor, sinuzitatea lor (temporale).

Caracter istica pulsului pe arterele radiale: identicitatea pe ambele mini,

ritmul, frecvena, umplerea, tensiunea, amplitudinea, forma. Deficitul pulsului.Pulsul capilar.

Auscultaia arterelor carotide i subclave. Evidenierea dublului ton Traubei dublului suflu DuroziezVinogradov pe arterele femurale.

Inspecia i palparea venelor. Venele jugulare - nu se determin pulsaie

patologic sau turgescen. Pe membrele inferioare vizual i palpator nu se

determin segmente de vene dureroase sau mrite n volum.

Puls : 130 batai/ min.

4.APARATUL DIGESTIVAcuzele

Durere :nu prezinta

Simptomele dispeptice: eructaie,pirozis, grea, vom- nu prezintaSenzaie de greutate n abdomen:nu prezinta

Apetitul:normal

Pierderea n greutate: nu se atestDeglutiie: liberHemoragia: esofagian, gastro-intestinal ( vom sanguinolent, melen,

snge de culoare purpurie n masele fecale).nu acuzScaunul: cu frecventa 1/zi

Inspecie


6/12

Cavitatea bucal:Mucoasa gingiilor este roz-palLimba:umed far depuneri.Abdomenul: forma i volumul n poziia vertical i decubit dorsal , normal

Palpare

Palpare superficial:La palparea superficial n decubit, abdomenul este suplu

indolor. Semne peritoneale (defans si semnul Sciotkin-Blumberg) nu se determin.Palpare metodic, profund, glisant dup Obrazov-Starjesko: colonulsigmoidian la palpare cilindric, moale,mobil, cu suprafata neted, indolor. Ceculcilindric,indolor,moale, cu suprafat neted. Sectorul terminal al ilionului,cilindric, indolor,moale cu suprafat neted. Colonul descendent cilindric,indolor,moale, cu suprafat neted mobil. Stomacul si regiunea bulbului duodenal se

palpeaz.Percuia.se determin sunet timpanic n toate regiunile abdomenului. n cavitateaabdominal nu se determin lichid liber sau incapsulat.

Auscultaia:se determin garguiment intestinal. Frotatie peritoneal nu se ascult.FICATULInspecia: Proeminenta sau pulsatie sub rebordul costal drept si hipocondrul

drept nu se determin.Percutia: dimensiunile ficatului normalPalpare:Ficatul la marginea rebordului costal.

VEZICA BILIARPalpare: vezica biliar in norma.

PANCREASULPalpare: indolor.

5.SISTEMUL URINARAcuzele

Edeme:nu se determinMiciunile:libere

Inspecia

Prezena tumefierii, hiperemiei pielii n regiunea lombar, bombarea inregiunea suprapubian - nu se determin

Edeme: absente

Palpaia

Bimanual a rinichilor n poziiile orizontal, lateral i vertical a bolnavului

nu se palpeaza; senzaia de durere lipseste

6.SISTEMUL ENDOCRIN

Inspecia.Repartizarea esutului celulo-adipos subcutanat in normaLipsa

eruptiilor,depigmentaiei, hiperpigmentaiei sau altori patologii.Palaparea.Glandatiroid se palpeaza ladeglutitie.


7/12

7.STAREA NEURO-PSIHIC I ORGANELE DESENSIBILITATE

Starea psihic:integrarea cu mediul nconjurtor, dispoziia, atenia,memoria (de fixare, de evocare), emoiile sunt adecvateconform virstei.

Organele senzitive: mirosul, starea pupilelor, reacia la lumin fara devieri de lanorma.

Starea reflexelor cutanate i reflexelor osteotendinoasesatisfacatoare .

VI. DIAGNOSTICUL PREZUMTIV

1)Acuzele pr incipale-Tusea umeda periodica

2)Acuze de ordin secundar-astenie, slabiciune generala.Deasemenea datele

examenului obiectiv(stare generala de gravitate medie,cearcane sub

ochi,micsorarea amplitudinii respiratorii,percutia cutiei toracice ce denota o

submatitate in regiunea segmentelor afectate .Starea familiala si materiala

nafavorabila. Deasemenea tratamentele efectuate anterior erau urmate de recidive

ce duceau la inrautatirea starii de sanatate o data cu evolutia bolii.Conform datelor

respective,ne permit sa stabilim diagnosticul de : Tuberculoza ganglionilorlimfatici intratoracici.

VII. PLANUL EXAMENULUI DE LABORATOR,

INSTRUMENTAL I SUPLIMENTAR

1.Analiza generala a singelui i urinei

2.Analiza biochimica a singelui

3.Examenul bacteriologic/cultura la MBT

5Microscopia la BAAR

6Investigatii radiologice( in 2 incidente)

7Analiza la helminti

8Analiza la SIDA


8/12

9.Proba Mantoux

REZULTATE EXAMENULUI DE LABORATOR, INSTRUMENTAL ISUPLIMENTAR

Analiza general a singelui:Rezultatul

08.11.2011

Rezultatul Rezultatul Norma

01.12.2011 04.01.2012

Hb

Er

Leucocite

Trombocite

Neutrofile:

Nesegmentate

Segmentate

Euzinofile

Bazofile

Limfocite

Monocite

VSH

130

4,26

5,2

185

4

56

30

24

5,3

6

129 126 130,0-160,0 g/l

4,77 4,65 4,0-5,0 * 1012 l

4,8 4,7 4,0-9,0 * 109 l

190 200 180,0-320,0

*109 l

4 3 1-6%

61 59 47-72%

3,8 4 0,5-5,0%

0 0 0-1,0%

21 28 19-37%

5,7 4,3 3-11%

4,1 11 2-10 mm/h

Analiza general a urinei:25.10.2013

Analiza biochimic a sngelui10.10.2013

Cantitatea

CuloareaAspectul

Densitatea

Reactia

Proteine

Glucide

Epiteliu

Leucocite

20,0 ml

GalbenaTransparenta

1022

Acida

Neg

Neg

Plat 1-3

Renal 1-2

2-2


9/12

Microscopia BAAR : negativ

Radiografia:25.10.13

Bilateral parahilar si bazal pe stinga tesutul pulmonar este accentuat cu elemente

de infiltatie peribronhovasculare, structura redusa ??? Nu se exclude un processinflamator nespecific

19.10.13

Tesut pulmonar accentuat cu opacitati de intensitate medie parabronhovasculare

situate???

Concluzie radiologica:: Tuberculoza ganglionilor limfatici intratoracici

Anal iza la helminti: oua de helmenti nu s-au depistat.Analiza la HI V/SIDA : negativ

Diagnosticul Diferenial:Se efectueaza in cazul:-Pneumonia de focar-abces pulmonar-cancer periferic

-infiltrate euzinofilice-echinococului

-tumorilor benigne

-chisturilor

-cancerului central cu alectazie

Tuberculoza infiltrativa Pneumonia de focar

Debutul Insidios,acut,subacut. Acut, precede IRA,

bronit, amigdalitele.Temperatura Subfebril sau febril n

orele de sear cu diferenamai mare de 1 grad ntre

sear i diminea

nalt, de tip continuu.

Bilirubine tot

Bilirubina

libera

ALAT

ASAT

17,5

17,5

46,3

50,1


10/12

Tusea Cu expectoratii muco-purulente

Pronunat cu expectoraiisero-purulente

Contactul cu bolnavulde TBC

Da Nu

Starea general satisfctoare Grav

Herpes labialis et nazalis Nu DaDatele auscultative Srace Bogate (raluri)Localizaea procesului Segmentele anterioare

(3,4,5,8)

Segmentele bazale,

frecvent bilateral

Analiza sngelui Leucocitoza moderat,deviere spre stngaVSH

putin accelerat

Leucocitoza cu deviere

pronuntata spre stinga.VSH accelerat

BAAR n sput M+ Neg.Tratamentul nespecific Negativ sau lipsit de

dinamic

Dinamic pozitiv

DIAGNOSTICUL CLINIC:1)Anamneza:Starea familiala anterioara,si cea actuala nefavorabila,cit si cea

materiala este nesatisfacatoare.

In baza acuzelor subiective si obiective la pacient:

2)Acuze principale:

-Tuse umeda

3)Acuze de ordin secundar:

-astenie

-slabiciune generala.

4)Datele examenului fizic(subiective si obiective):

Stare generala de gravitate medie,acrocianoza,micsorarea amplitudinii respiratorii

a hemitoracelui sting????,percutia cutiei toracice ce denota o submatitate in

regiunea segmentelor afectate .

5)Rezultatele investigatiilor de laborator instrumentale:

1.Anal iza generala a singelui

Leucocitoza moderata,anemie moderata,accelerare VSH.

2.Diagnosticul microscopic


11/12

Aspectul visual al sputei-sputa hemoptoica,BAAR negativ.

3.Analiza biochimica a singelui

Bilirubine totala si indirecta-17,5.

ALAT-46.3,ASAT-50.1

4.Examenul radiologic

Bilateral parahilar si bazal pe stinga tesutul pulmonar este accentuat cu elemente

de infiltatie peribronhovasculare, structura redusa ??? Nu se exclude un process

inflamator nespecific

5.Diagnosticul microbiologic

Cultura MBT (- - -),rezistenta la izoniazida,rifampicina.

6.Anali za ur inei

Cantitatea-20.0ml

Densitatea relativa-1021

Culoarea-galben,transparent

Proteine-negativ

Celule epiteliale-plan mici.

In baza tuturor datelor inspectate atit clinice cit si rediologice se constata urmatorul

diagnostic clinic:Tuberculoza gangli onilo l imfatisi intratoracici,BAAR negativ

EVOLUTIA ZILNICA A BOLII

25.10.2013

Starea generala a copilului este de gravitate medie. Temperatura corpului

normala. Persista tusea umeda, auscultativ raluri umede mici si medii bilateral si


12/12

sibilante disperse. Tegumente palide. Frecventa respiratiilor 41/min. Zgomotele

cardica ritmice, accelerate. Abdomenul moale, ficatul la 1 cm de la rebordul

costal. Cicatricea dupa BCG...

28.10.2013

Starea generala a copilului este satisfacatoare . Temperatura corpului normala.

Tusea sa resus, dispneea sa redus, apetitul bun, somnul linistit. Auscultativ se

determina raluri sibilante si umede mici. Zgomotele cardiace sunt ritmice, sonore.

Abdomenul moale

29.10.2013

Starea generala a copilului este satisfacatoare, acti, se constata tusea, a cedat

dispneea, apetitul bun, somnul linistit. Auscultativ in plamini murmur vezicularexagerat, raluru umede mici disperse mai mult pe stinga.

VIII.EPICRIZA

Fisa Ftizzz Eu

Documents

Transcript of Fisa Ftizzz Eu