ANEXA 3AUnitatea

SE APROB ANGAJAREA

Subunitatea....DIN PUNCTUL DE VEDERE AL PROTECIEI MUNCII DIRECTOR (PATRON)

(Semntura i tampila)Fia de examinare pentru autorizarea electricienilor din punctul de vedere al proteciei muncii Nr/

Numele Prenumele...Domeniul. Specialitatea.

Activitatea de baz (una cu pondere dintre urmtoarele):

ST- ; PT- ; LEA- ; lea- ; PRAM- ; pram- ; LES- ; Def- ; FEE-

PO- ; POD- ; OS- ; PR- ; PM- Activiti secundare (oricare i oricte dintre activitile de baz): .Grupa NPM;

Cerine speciale funciei pentru care se propune autorizarea:

Execut: A - manevre: n instalaii de jt DA/NU; T DA/NU; B lucrri n condiii speciale: sub tensiune n contact DA/NU; la nlime DA/NU; n baza ITI-PM DA/NU; ncercri cu tensiune mrit DA/NU; defectoscopie- DA/NU; msurri electrice- DA/NU;

C lucrri: pe proprie rspundere- DA/NU; ca obligaii de serviciu- DA/NU; n medii nocive: hidrogen sulfurat- ; clorur de vinil- ; hidrocarburi din petrol-

alt mediuInstalaiile de T i/sau jt n care urmeaz s lucreze persoana autorizat:;

Solicit examinarea n vederea autorizrii. Persoana competent (nume, prenume, funcia, semntura)NOT: DATELE DE MAI SUS TREBUIE COMPLETATE CONFORM PRECIZRILOR DE LA ULTIMA PAGIN A FORMULARULUI

Nr.

crt.Data

examinriiRezultatul examinriiSemntura i parafa medicului

1.Clinic sntos

Apt-inapt pentru lucrul la nlime

Apt-inapt pentru lucrul sub tensiune

Apt-inapt pentru lucrul n mediu nociv

2.Clinic sntos

Apt-inapt pentru lucrul la nlime

Apt-inapt pentru lucrul sub tensiune

Apt-inapt pentru lucrul n mediu nociv

3.Clinic sntos

Apt-inapt pentru lucrul la nlime

Apt-inapt pentru lucrul sub tensiune

Apt-inapt pentru lucrul n mediu nociv

ANEXA 3AExaminarea psihologicSemntura i parafa psihologului

1.Are aptitudini/ Nu are aptitudini.

2.Are aptitudini/ Nu are aptitudini.

3.Are aptitudini/ Nu are aptitudini.

Examinarea profesional, de protecie a muncii i acordare a primului ajutor

Nr.

crt.Data

examinriiDomeniul din care se examineazNota acordatComisia sau persoana fizic atestat (nume, prenume i semnturi)

1.Profesional

Protecia muncii

Prim ajutor

2.Profesional

Protecia muncii

Prim ajutor

3.Profesional

Protecia muncii

Prim ajutor

Concluzii: Electricianul (nume prenume)..ntrunete condiiile de autorizare pentru:

1. Grupa NPM..; manevre la j.t- DA/NU; la .T DA/NU; lucrri sub tensiune n contact DA/NU; la nlime DA/NU; n baza ITI-PM DA/NU; ncercri cu tensiune mrit DA/NU; defectoscopie DA/NU; msurri electrice DA/NU; pe proprie rspundere- DA/NU; ca obligaii de serviciu DA/NU.

2. Grupa NPM..; manevre la j.t - DA/NU; la .T - DA/NU; lucrri sub tensiune n contact DA/NU; la nlime DA/NU; n baza ITI-PM DA/NU; ncercri cu tensiune mrit DA/NU; defectoscopie DA/NU; msurri electrice DA/NU; pe proprie rspundere- DA/NU; ca obligaii de serviciu DA/NU.

3. Grupa NPM..; manevre la j.t - DA/NU; la .T - DA/NU; lucrri sub tensiune n contact DA/NU; la nlime DA/NU; n baza ITI-PM DA/NU; ncercri cu tensiune mrit DA/NU; defectoscopie DA/NU; msurri electrice DA/NU; pe proprie rspundere- DA/NU; ca obligaii de serviciu DA/NU.

ANEXA 3APreedintele comisiei sau persoana fizic atestat

1. Nume prenume

Semntura

2. Nume prenume

Semntura

3. Nume prenume

Semntura

Data.Data.Data.

Electricianul examinat

1. Semntura

2. Semntura

3. Semntura

Data.Data.Data.

Mod de completare:

1. Se nscrie domeniul (domeniile) n care urmeaz s lucreze electricianul (transport, distribuie, utilizare).2. Se nscrie specialitatea electricianului (exploatare, furnizare, reparaii, montaj).

3. Se bareaz cu ,,X ptrelul aferent activitii de baz (o singur activitate, cea cu ponderea mai mare).4. Se nscriu oricare i oricte din activitile de baz, ca activiti secundare, pe care urmeaz s le efectueze electricianul.5. Se nscrie grupa de autorizare pentru care se solicit examinarea electricianului.6. Se atribuie cerina special funciei: dac se atribuie DA se terge (bareaz) NU i invers.7. Persoana competent pentru solicitarea autorizrii completeaz rndul corespunztor.8. n funcie de concluziile nscrise sub semntura preedintelui comisiei de examinare sau persoanei fizice atestate de ctre MMSS se propune, sau nu, conductorului unitii aprobarea angajrii electricianului respectiv din punctul de vedere al proteciei muncii. Conductorul unitii semneaz o singur dat, la angajare, fr a fi necesar o nou semntur la autorizarea periodic, cu sau fr schimbarea grupei ori a activitilor desfurate.9. Abrevieri: Electricieni, revizii reparaii din: ST staii electrice; PT posturi de transformare i puncte de alimentare; LEA linii electrice aeriene cu tensiuni mai mari de 110 KV, inclusiv; lea linii electrice aeriene cu tensiuni cuprinse ntre 0,4 i 35 de KV; PRAM verificri profilactice primare; pram protecii i circuite secundare; LES linii electrice subterane; Def defectoscopie; FEE furnizarea energiei electrice; PO personal operaional din staie; POD personal operaional de distribuie; OS obligaii de serviciu; PR propria rspundere; PM personal de montaj (delegat); jt joas tensiune; T nalt tensiune; ITI-PM instruciuni tehnice interne de protecie a muncii. Not: Alte detalii n Regulamentul de autorizare a electricienilor.