Fisa de interviuScoala: Elev:

Specialitatea: Anul:

Data:

Date generale despre pacient

Nume:

Varsta:

Sex:

Starea civila:

Nr. Copii:

Religia:

Profesia:

Ocupatia:

Locul de munca:

Domiciliu(localitatea, casa, apartament, nr camere):

Locuieste(singur,cu sotie/sot,copii, parinti,institutionalizat):

Obisnuinte de viata

Alcool:

Cafea:

Tutun:

Drog:

Dieta: Greutate: Inaltime:

Alergii cunoscute:

Starea de dependenta

Problema de dependenta:1)

2)

3)

4)

5)

Grad de dependenta al problemei depistate:

Nivel de dependenta Nivel 1 Nivel 2 Nivel 3 Nivel 4

1.

2.

3.

4.

5.

Prezenta protezelo:Stimulator cardiac:

Ochelari/lentile de contact:

Alte probleme de sanatate

Spitalizari anterioare:

Investigatii paraclinice:

Operatii:

Tratamente prescrise:

Impresii din spitalizarile anterioare:

Culegerea de date Data aparitiei probelemelor actuale:

Motivele internarii:

Probeleme de sanatate:

Surse de dificultate:

Manifestari de dependenta , semne, simptome: