FISA CARD

7/21/2019 FISA CARD

http://slidepdf.com/reader/full/fisa-card 1/13

UNIVERSITATEA DE STAT DE MEDICINA SI FARMACIE “N. TESTEMITANU”

Departamentul Medicina Interna

Disciplina Cardioloie

Se! Disciplina Cardioloie Studenti" pro!essor uni#ersitar$ doctor %a&ilitat in

medicina" 'i#iu (ri&

Conducatorul rupei" con!erentiar uni#ersitar$ (re)dieru Ale*andra

F+AIA DE +,SERVATIE C'INICA

A pacientului" C%iriac (%eor%e$ - ani

Dianosticul clinic"

Cardiopatie isc%emica. Anina pectorala de e!ort./ipertensiune arterial r. III$ risc aditional !oarte inalt.Cardiomiopatie %ipertensi#a. Insu0cienta mitrala $ tricuspidar.II. Fi&rilatie atriala persistenta$ ta%isistoloca$ risctrom&em&olic inalt 1C/A2DS23VASc3 puncte4. IC III N5/Astadiul C.

Studentul anului IV

Spatari Maria

(rupa 667

C%isinau 2869

7/21/2019 FISA CARD


I. Date generale

Numele, prenumele: C%iriac (%eor%e

Varsta: - ani

Sexul: masculin

Profesia: in#. r. III

Starea sociala: casatorit$ : copii

Adresa la domiciliu: m. C%isinau

Data si ora internarii: ;6<.8.69;ora 679

Diagnosticul institutiei care a trimis: Cardiopatieisc%emica. Anina pectorala de e!ort. /ipertensiune arterial r.III$ risc additional !oarte inalt. Cardiomiopatie %ipertensi#a.Fi&rilatie atriala persistenta$ ta%isistolica.

Diagnosticul la internare: : Cardiopatie isc%emica. Aninapectorala de e!ort. /ipertensiune arterial r. III$ risc additional!oarte inalt. Cardiomiopatie %ipertensi#a. Fi&rilatie atrialapersistenta$ ta%isistolica

Diagnosticul clinic: : Cardiopatie isc%emica. Anor pectoralde e!ort. /ipertensiune arterial r. III$ risc additional !oarteinalt. Cardiomiopatie %ipertensi#a. Insu0cienta mitrala sitricuspida r.II. Fi&rilatie atriala persistenta$ ta%isistolica$ risctrom&em&olic inalt 1C/A2DS23VASc3 puncte4. IC III N5/Astadiul C.

Acuzele bolnavului Dispnee mi*ta la e!ort 0=ic minim si in repaus 1noaptea4 Dureri retrosternale cu c%aracter constricti# la e!ort 0=ic minim

si in repaus 1noaptea4 Tuse cu e*pectoratii Su&!e&rilitate Edeme pe am&e (returi

II. Istoricul actualei boli

7/21/2019 FISA CARD


7/21/2019 FISA CARD


reiuni" parasternal si in reiunea epiastrica nu se o&ser#a. Retractiesistolica in reiunea socului ape*ian nu se determina.

Palparea

Socul ape*ian" se palpea=a in spatiul intercostal V$ cu 8$9cm lateral de linia mediocla#iculara stana. 'atimea socului este de 2

cm. uterea socului ape*ian este sporita. Re=istenta lui este crescuta.Percutia

#imitele matitatii relativeDreapta Stanga Superioara

Cu 8$9 cm lateral delinia parasternala

dreapta

'a liniamediocla#iculara

stana

Spatiul intercostalIII

#imitele matitatii absolute

Dreapta Stanga Superioarae marinea

dreapta a sternuluiCu 8$9 cm medial

de liniamediocla#iculara

stana

Spatiul intercostalIII

$on%guratia corduluiSpatii intercostale Dreapta Stanga

I 'inia sternaladreapta

Cu 6$8 cm lateral delinia sternala stana

II 'inia sternaladreapta


III Cu 8$9 cm lateral delinia parasternala

dreapta


IV Cu 8$9 cm lateral delinia parasternala

dreapta

'a liniamediocla#iculara

V 'inia sternala

dreapta

'a linia

mediocla#icularastana

Auscultatia

omotele cardiac3 aritmice. FCC ?<@ min.

• Focarul mitral 1la ape*43 omotul I si II de aceeasiintensitate. re=enta suJului sistolic.

•

Focarul tricuspidian 1la ni#elul procesului *i!oidian43=omotele I si II apro*imati# de aceeasi intensitate$ suJusistolic.

7/21/2019 FISA CARD


Frotatie pleura3 pericardica si suJu cardio3 pulmonarK laauscultatie nu se determina.

Examinarea vaselor sanguine

'a palparea arterelor radiale$ carotid$ !emurale$ poplitee si

reiunii dorsal a piciorului$ se determina puls arterial. (radulpulsatiei este moderat. Caracteristica pulsului pe artereleradiale este identic la am&ele maini$ ritmic$ !rec#enta ?<@min.resiunea pulsului3 moderata$ pulsul este plin. Amplitudinea3normal.Nu se determina de0cit de puls.

'a inspectia si palparea #enelor$ turescenta si pulsatia lor nuse determina. Varice $ %iperemia locala a teumentelor$ semnedure si dureri la palpare pe traseul #enelor nu se determina.

'a auscultatia #enelor atului nu se determina suJuri.

Tensiunea arteriala la &ratul stan 6<8@?8 mm/$ la &ratuldrept 6<8@-8 mm/.

&.Aparatul digestiv

Inspectia: lim&a3 umeda$ sa&urata. A&domenul participa inactul de respiratie. Scaunul este !ormat.

Palparea: a&domenul este moale$ sensi&il la palpare inreiunea %ipocondriului drept. rotecGie muscular Li %ernii1 ale liniei al&e$ om&ilicale$ in%inale 4 nu se determin .

Percutie: la percuGie se determin sunet timpanic n toatereiunile a&domenului$ semnul Juctuentei este a&sent. DupaCurlo# limitele 0catului sunt 6:cm* 66cm* - *cm.

'.Aparatul reno(urinar

Inspectia: edeme pe am&e. Reiunea lom&ara nu este&om&ata. Urina este de culoare al&ena$ transparenta.Mictiunile sunt rare$ in cantitati mici.

Palpare: reiunea lom&o3sacrala nu este dureroasa la palpare.

Rinic%ii nu se palpea=a.Percutia: semnul (iordano3 neati# &ilateral.

7/21/2019 FISA CARD


ancreasul3 alpator nu se determina.

Splina3nu este marita n dimensiuni$ se palpea= su& re&ordulcostal stn.

).Sistemul nervos

Constiinta3 clara. acientul raspunde adec#at laintre&ari.Sensi&ilitatea tactile$ ustati#e$ dureroasa suntpastrate.Memoria3 satis!acatoare.Ce!alee$ acu!ene$ #erti)uri nupre=inta.

V. Diagnosticul prezumtivacientul acu=a dispnee mi*ta la e!ort 0=ic minim si in repaus1noaptea4$ dureri retrosternale cu caracter constricti# la e!ort0=ic minim si in repaus 1noaptea4$ tuse cu e*pectoratii$su&!e&rilitate$ edeme pe am&e$ returi.Se considera &olna# de %ipertensiune arterial de apro*imati# :ani> tensiunea arterial ma*ima 6?8@669> tensiunea arteriala delucru 6:[email protected]=inta 0&rilatie atriala permanenta deapro*imati# 2 ani si cardiopatie isc%emica de apro*imati# <

luni.'a e*amenul o&iecti# se atesta edeme si #arice pe am&e$ciano=a &u=elor.'a auscultatia cordului se atesta suJu sistolic la ape* sitricuspida.'a toate acestea se adaua pre=enta !actorilor de risc" !umator$dia&et =a%arat tip II$ !ratele a su!erit de in!arct miocardic$ IMC:$7.In &a=a acestor date se presupune dianosticul de" cardiopatie

isc%emica. Anina pectorala de e!ort./ipertensiune arteriala r.III$ risc additional !oarte inalt.

VI. Planul examinarilor de laborator,instrumentale si suplimentare*lectrocardiograma 16-.8286943 Fi&rilatie atriala cu alura A3V3 -3688@min. A*a electrica a cordului3 de#iata spre stana.

,loc incomplet de ram stan anterior /iss. Derelareaproceselor de repolariKare in reiunea laterala a #entricoluluistan.

7/21/2019 FISA CARD


*cocardiogra%a 122.8.286943 DTV VS3 98 mm$ DTS VS3 :7mm$ FE VS3 -. 'ic%id pericardic in cantitate minimal : mm laVS.+ltrasonogra%a organelor interne 12:.8.286943 0catulmoderat marit 1lo& drept36<$< cm$ lo& stan3 ?$- cm$ #enaportae3 6$6 cm4. Semne de steato=a %epatica. Colecistita

cronica litia=ica 1un calcul cu diametrul de 6$7 cm4. Sc%im&aridi!u=e la pancreas.Fi&ro=area moderata a peretilor calicelor larinic%i cu semen de cicatrice in stratul cortico3 medular.Microlitia=a renala 1trei calculi cu diametrele 8$:38$ cm larinic%iul stan si un calcul cu diametrul de 8$: cm la rinic%iuldrept4.+ltrasonogra%a glandei tiroide 12:.8.286943 lo& drept36-$-* ::$:* 6<$ mm$ lo& stan3 6-$-* :-$<* 6:$9 mm$ istm32$? mm. (landa tiroida de dimensiuni normale$ structura3omoena. In lo&ul drept un c%ist cu diametrul de 6$9 mm.-(gra%a cutiei toracice 16<.8.286943 dinamica po=iti#a.Modi0cari postinJamatorii &a=al &ilateral$ pe dreapta posi&il in!a=a de reresie incomplete.Sinususrile li&ere. Cord dilatattrans#ersal. Talia ni#elata.Au diminuat putin in intensitatemodi0carile %emodinamice.emoleucograma 18<.82.286943/emolo&ina3 698 @lEritrocite3 $<* 6862

Indicele de culoare3 8$?7'eucocite3 7$<*68?

Nesementate3 -Sementate3 <8Eo=ino0le3 6'im!ocite3 6?Monocite3 66VS/3 28 mm@oraAnaliza bioc/imica a sangelui

(luco=a3 9$Colesterol3 $9

Triliceride3 8$77 mmol@l/D'3 6$2 mmol@l'D'3 2$?8 mmol@lCreatinina3 628 mmol@lUreea3 <$2 mmol@l

Troponina3 neati#

Indice protrom&inic3 -:INR3 6$22,iliru&ina totala3 69$8,iliru&ina leata3 $8,iliru&ina li&era3 66$8ASAT3 6< mmol@ora@lA'AT3 22 mmol@ora@lCFO3M,3 :?

IP( -2$ IN( 6$2:$ 0roponina( neati#$ Amilaza3 <- un@l> D(dimeri3 :< n@ml> +reea( 9$? mmol@l> $reatinina( 68?mmol@l> IP( -:> IN( 6$22.

7/21/2019 FISA CARD


Ionograma 16-.8286943 O3 .< mmol@l$ Na3 6:7 mmol@l$ Cl3688 mmol@l.+rograma 18<.82.286943 Densitate3 688:> reactia3 acida>protein3 ne$ luco=a3 ne> leucocite3 6323: c@#> epiteliu plat3 632 c@#.

VII. Diagnosticul clinicCardiopatie isc%emica. Anina pectorala de e!ort./ipertensiune arterial r. III$ risc additional !oarte inalt.Cardiomiopatie %ipertensi#a. Insu0cienta mitrala si tricuspidar.II. Fi&rilatie atriala persistenta$ ta%isistoloca$ risctrom&em&olic inalt 1C/A2DS23VASc3 puncte4. IC III N5/Astadiul C.

Diagnostic diferential$riteriile Angina pectoral

instabilaAngina pectoralstabila

Clinica Dureri retrosternale$cu iradie

Dureri retrosternalecu iradiere inam&ele &rate$ mai!rec#ent in &ratulstan$ at$

mandi&ula$ uneoriin epiastru sitoracele posterior

Caracterul durerii Sen=atie depresiune sau dereutateretrosternala$ carepoate iradia in&ratul stan$ at

sau mandi&ula$poate 0intermitenta saupersistenta

De apasarepro!unda sauconstricti#e pe osupra!ata mare$ deintensitate di!erita$de la usoara$ pana

la durere intensa

Factoriideclansatori aidurerii

Stres$ !umat$alereni$ !ri

E!ort 0=ic$ emotii$!ri$ postprandial

Conditiile dedisparitie adurerii

Necesita mai multedo=e de

nitrolicerina sauperioade mai luni

Incetea=a la 63:minute de repaus

sau administrare denitrolicerina

7/21/2019 FISA CARD


de repaus

Durata durerii Mai mult de 28minute

ana la 28 minute

Marerii deisc%emiemiocardica

Valori po=iti#e Valori neati#e

In#estiatii ro&a la recepo=iti#aro&a la strespo=iti#aRMN3 isc%emiacorduluiScintira0e3 =one de%ipoper!u=ie acordului

ro&a cu eHortpentrudeterminareapraului aninei

Modi0cari EC( Su&deni#elare desement ST@supradeni#elaretran=itorie desement ST@in#ersarea unde T1P6 mm4

In timpul durerii3su&deni#elare desement ST depeste 6 mm$modi0cari de unda

T

ronostic Se poate complicacu in!arct miocardic

Varia&il in !unctiede rupul de risc in

care se incadrea=a Tratament Nitrati

AnticoaulanteAntiplac%etareQ3 &locante

NitratiAntiareante,locante aicanalelor de CaIECAQ3 &locanteStatine

VIII. *volutie zilnica28.8.2869Starea enerala in dinamica este cu mica ameliorare.Adiminuat putin dispneea mi*ta in repaus si la eHort 0=icminimal.+&iecti#" constiinta clara$ teumente ro=3pale$ uscate$ cuelasticitate redusa$pasto=itate pe am&e.Auscultati# in pulmoni3 respiratie aspra &ilateral.FR3 6-@min.

omotele cardiace sunt aritmice.FCC3 -@min.

7/21/2019 FISA CARD


TA3 6:8@-8 mm/.A&domenul3 moale la palpare$ sensi&il in %ipocondriul drept$splina nu se palpea=a.Mictiunile3 li&ere$ indolore.Urmea=a tratament con!orm indicatiilor.

22.8.2869Starea enerala in dinamica este relati# sta&ila.Acu=e" dispnee mi*ta la eHort 0=ic minimal si mai putin inrepaus$ tuse cu e*pectoratii seroase.+&iecti#" po=itia3 acti#a$ constiinta3 clara$ raspunde adec#at laintre&ari$ teumentele3 ro=3pale$ edeme pe am&e a&sente.Auscultati# in plamani3 respiratie aspra.FR3 [email protected] cardiac sunt aritmice.FCC3 -9@min.

TA3 628@-8 mm/A&domenul este moale$ indolor$ splina nu se palpea=a. Tran=itulintestinal3 pastrat.Mictiunile3 li&ere$ indolore.

29.8.2869Starea enerala in dinamica esterelati#sta&ila. ersistadispneea mi*ta la e!ort 0=ic minimal si mai putin in repaus$tuse cu e*pectoratii seroase.+&iecti#" po=itia3 acti#a$ constiinta3 clara$ raspunde adec#at laintre&ari$ teumentele3 ro=3pale$ edeme pe am&e a&sente.Auscultati# in plamani3 respiratie aspra$ raluri uscate di!u=e.omotele cardiace3 aritmice.FCC3 688@min

TA3 628@78 mm/A&domenul este moale$ indolor$ splina nu se palpea=a. Tran=itulintestinal3 pastrat.Mictiunile3 li&ere$ indolore.

I1. 0ratamentA. Nemedicamentos

• 'imitarea e!ortului 0=ic

• Reim rational de munca si odi%na$ cu e#itarea stresuluipsi%ic

• Dieta ec%ili&rataSe recomanda sa se ia masa de 3< ori pe =i$ utili=andurmatoarele produse" lapte deresat$ &ran=a de #aci$ cereal$

7/21/2019 FISA CARD


ma=are$ soia$ paste !ainoase$ peste$ carne si oua 0erte$leume si !ructe$ sucuri proaspete$ uleiuri #eetale.Nu se recomanda utili=area in alimentatie a carnii pra)ite$rase$ pestelui pra)it$ ciocolatei$ &auturilor alcoolice$me=elurilor.

• lim&ari la aer li&er

•

(imnastica do=ata

2. 3edicamentos Ta&. Dio*ini 8$29 m$ ta&. seara Ta&. Bar!are* 9 m seara Ta&. Oardiet 28 m * 2 ori Ta&. restarium 9 m searaSol. Furosemidi 8 m i@#Caps. Verospironi 98 m dimineata

Sol. Ce!ta=idim 6$8* 2 ori i@# Ta&. 'isinoprilum 68 m * 2 ori

1. *picrizaacientul C%iriac (%eorc%e$- ani$ a !ost internat pe data de6<.8.2869$ cu urmatoarele acu=e" dispnee mi*ta la e!ort 0=icminim si in repaus 1noaptea4$ dureri retrosternale cu caracterconstricti# la e!ort 0=ic minim si in repaus 1noaptea4$ tuse cue*pectoratii$ su&!e&rilitate$ edeme pe am&e$ returi.Se considera &olna# de %ipertensiune arterial de apro*imati#28 ani> tensiunea arterial ma*ima 6?8@669> tensiunea arterialade lucru 6:[email protected]=inta 0&rilatie atriala permanenta deapro*imati# 2 ani si cardiopatie isc%emica de apro*imati# <luni.'a e*amenul o&iecti# s3a determinat edeme si #arice peam&e$ ciano=a &u=elor.'a auscultatia cordului se atesta suJusistolic la ape* si tricuspida.Au !ost e!ectuate urmatoarele in#estiatii de la&orator"*lectrocardiograma3 Fi&rilatie atriala cu alura A3V3 -3688@min. A*a electrica a cordului3 de#iata spre stana.,locincomplet de ram stan anterior /iss. Derelarea proceselor derepolari=are in reiunea laterala a #entriculului stan.*cocardiogra%a( DTV VS3 98 mm$ DTS VS3 :7 mm$ FE VS3-. 'ic%id pericardic in cantitate minimal : mm la VS.+ltrasonogra%a organelor interne3 0catul moderat marit$semne de steato=a %epatica.Colecistita cronicalitia=ica.Sc%im&ari di!u=e la pancreas.Fi&ro=area moderata aperetilor calicelor la rinic%i cu semen de cicatrice in stratul

cortico3 medular.Microlitia=a renala.

7/21/2019 FISA CARD


-(gra%a cutiei toracice(modi0cari postinJamatorii &a=al&ilateral$ pe dreapta.Sinususrile li&ere. Cord dilatat trans#ersal.Analiza bioc/imica a sangelui

Colesterol3 $9$ Triliceride3 8$77 mmol@l$ /D'3 6$2 mmol@l$'D'3 2$?8 mmol@l$ Troponina3 neati#e$ INR3 6$22$ CFO3M,3 :?.

A !ost aplicat tratamentul" Ta&. Dio*ini 8$29 m$ ta&. seara Ta&. Bar!are* 9 m seara Ta&. Oardiet 28 m * 2 ori Ta&. restarium 9 m searaSol. Furosemidi 8 m i@#Caps. Verospironi 98 m dimineataSol. Ce!ta=idim 6$8* 2 ori i@#In urma anali=arii datelor clinice$ paraclinice si !actorilor de risc

1!umator$ !ratele a su!erit de in!arct miocardic$IMC :$74$ s3asta&ilit dianosticul clinic"Cardiopatie ischemica.Angina pectorala agravata.Hipertensiune arterial gr. III risc additional !oarte inalt.Cardiomiopatie hipertensiva.Insufcienta mitrala si tricuspidagr. II."i#rilatie atriala persistenta tahisistoloca risctrom#em#olic inalt $CHA%DS%&'ASc& ( puncte).IC III *+HAstadiul C. ,ronsita cronica in remisie incompleta.Colecistitacronica calculoasa in remisie.*e!rolitiaza #ilateral.

In urma tratamentului administrat$ pacientul pre=inta odinamica po=iti#a$ cu normali=area tensiunii artriale 16:8@-8mm/4$ FCC3 72 &@min si diminuarea simptomelor.Se e*ternea=a pe data de 2<.8.2869$ cu urmatoarelerecomandari"

64 E#identa medicului de !amilie$ cardioloului24 Dieta %ipolipemianta si %iposodata:4 Reim de acti#itate" e!ort 0=ic mediu do=at4 E#itarea stresului5) Tratamentul conservativ:

1. Tab. Ramipril 10 mg

2. Tab. Carvedilol 6,25 mg

3. Tab. ar!arini 5 mg

". Tab. #ardi$et 20 mg

5. Tab. %pironolactona 25 mg

FISA CARD

Documents

Transcript of FISA CARD