FIBROza Chistica - MU

7/27/2019 FIBROza Chistica - MU

1/33

FIBROZA CHISTICA

(MUCOVISCIDOZA)


2/33

ESTE O AFECTIUNE MULTISISTEMICA A

COPILULUI SI ADULTULUI CARACTERIZATA PRIN

BOALA PULMONARA CRONICA (OBSTRUCTIE

CRONICA SI INFECTIE CRONICA A CAILORRESPIRATORII) SI MALDIGESTIE DETERMINATA

DE INSUFICIENTA PANCREATICA EXOCRINA

ANDERSON prima descriere in 1938DI SANTAGNESE - pierdere excesiva de electroliti in sudoare

Se transmite ARcea mai frecventa boala genetica

(autozomala) grava la populatia europeana

populatia Europei de Nord incidenta 1/2.500 SUA populatia alba 1/3.500

- populatia neagra 1/17.000

- populatia asiatica 1/31.000


3/33

GENA CF

A fost clonata in 1989

Codifica CFTR (Cyst ic FibrosisTransmembrane Conduc tance Regu lator)

Bratul lung al cromozomului 7 - (7q 31)

Gena CF=gena mare230-250kilobaze sicontine 27 exoni (zone de codificare) despartiti prin introni

(zone necodante)

Un ARN mesager~6,5 kilobaze


4/33

CFTR =

1480 aminoacizi

E un canal de clor propr iu-zis si nu un reglatoral acestu ia

> 1000 mutatii 20 mutatii frecvente cea mai frecv mutatie - F 508

(deletia fenilalaninei in pozitia

508)


5/33

5clase de mecanisme patogenice

Clasa I - defect in producerea proteineirezulta o proteina aberanta, truncata saucare contine aminoacizi de novo

Clasa II defect in prelucrarea(procesarea) proteinei - e impiedicat transportul proteinei catre locusul

celular corect nu ajung la membrana apicala

E capturata la nivelul retic endoplasmicneputind ajunge in corpusculul Golgi pentru

glicozilare In consecinta nu va fi detectata la suprafata

celulei, iar proteina finala va avea o conformatieanormala


6/33

Clasa III defect de reglare

Nu raspunde la stimularea produsa de AMPc

CLASA IV defect de conducere

Mutatiile intereseaza domeniul situat la nivel

membranar Reducerea ratei fluxului de ioni prin reducerea

timpului in care acest canal e deschis

Clasa V sinteza redusa


7/33

PATOGENIE

Secretii mucoase cu continut scazut de apa

Incapacitate de a elimina secretiile mucoase

Continut crescut in electroliti al sudorii si al

altor secretii seroase

Infectii cronice limitate la tractul respirator


8/33

BOALA ESTE DETERMINATA DE

DISFUNCTIA TRANSPORTULUI

TRANSEPITELIAL AL CLORULUI

GLANDE PRODUCATOARE DE MUCUS

impermeabilitatea mucoasei pentru clor MUCUS viscos,

secretie clor, sodiu, apa deshidratat absorbtie sodiu, apa

OBSTRUCTIE

GLANDE SUDORIPAREreabsorbtie clor,sodiu = CANTITATI EXCESIVE DE SODIU SI

CLOR IN SUDOARE


9/33

CFTR

Actioneaza ca un canal Cl-AMPciclic-

dependent

Regleaza canalele separate de Na+si Cl-Regleaza transportul apei si al ATP

Detecteaza nivelul intracelular de ATP

CFTR = canal anionic permeabil pentru Cl- si ATP


10/33Rao, S et al. Arch Dis Child 2006;91:786-788

Boala pulmonara in FC. Inflamatia este generata de infectia bacteriana cronica


11/33

Rao, S et al. Arch Dis Child 2006;91:786-788

Posibile mecanisme in inflamatia CR in FC


12/33

MANIFESTARI CLINICE

BOALA PULMONARATuse

Tablou de - bronsita ac

- bronhopneumopatie dispneizanta

Episoade de inf resp cind simpt se exacerbeaza

Cianoza Dispnee cu ortopnee

Wheezing

Limitarea dramatica a efortului

Accentuarea expectoratiei

Tuse

IRC cord pulmonar cronic


13/33


14/33

BOALA PULMONARA

Infectii respiratorii repetate-determina agravarea simptomatologiei

bacteriene - 80% din puseele infectioase sunt

determinate de

Staph aureus

H influenzae

Burkholderia cepacia

P aeruginosa se asociaza cu evidenta progr a

lez bronhopulmonare -

virusuri cu tropism respirator

infectii fungice Aspergillus fumigatus


15/33

MANIFESTARI DIGESTIVE

ILEUS MECONIAL -15% din nn cu FC

acumulare de meconiu

viscos

bogat in proteine obstructie intestin. deshidratat

Ecografia fetala (al 2-lea trim.)intestin hiperecogen

Clinic

intirzierea evacuarii meconiului in primele 48 ore semne de ocluzie intestinala

varsaturi bilioasedistensie abdominala


16/33

Rgr abdominala

Distensia anselor intest subtire in amonte

Imagine en bulles de savon

Complicatii = volvulus, atrezie si/sauperitonita meconiala


17/33


ECHIVALENT DE ILEUS MECONIAL (JENSEN 1962) =

SINDROM DE OBSTRUCTIE INTESTINALA DISTALA

- dureri abdominale colicative- obstructie intestinala partiala sau completa prin

materii fecale = formatiune palpabila (mase fecale) -

regiunea cecala sau colon ascendent

- constipatie

invaginatie, volvulus


18/33


Mecanisme Modificari ale proprietatilor fizicochimice ale

mucusului intestinal

Tulb de motilitate intest

Episoade de deshidratare hiponatremica

Rgr abdominala

Acumulare de materii cu aspect granular sau

spumos in fosa iliaca dr Dilatatie aerica in amonte si colon deobicei gol

Ecografia abdominala poate preciza dg


19/33


PROLAPS RECTAL-determinat de Volumul excesiv al scaunului

Scaderea tonusului muscular datorita malnutritiei si

cresterii presiunii intraabdominale

ANOMALII ALE TRANSPORTULUI LA NIVELUL

MUCOASEI INTESTINALE

deficit de absorbtie a aminoacizilor

malabsorbtia sarurilor biliare


20/33


INSUFICIENTA PANCREATICA EXOCRINA

85-90% = absenta secretiei exocrine maldigestiesecretie apa si bicarbonat mediu jejunal acid

DIAREE CRONICA CU STEATOREE

-


21/33

MANIFESTARI HEPATOBILIARE

Colestaza sugarului

Steatoza hepatica a copilului mic

Ciroza biliara focala

Ciroza multilobulara a adolescentului

Colangita sclerozanta

Litiaza biliara


22/33

MANIFESTARI HEPATOBILIARESunt consecinta absentei CFTR functionale la nivelulpolului apical al epiteliului biliar

Cronologia aparitiei diverselor leziuni hepaticesugereaza ca ele constituie etape ale unui procespatologic ce duce la ciroza

Leziunea initiala se caracterizeaza prin prezentadopurilor de mucus in canaliculele biliare.

Anomalia CFTR la niv epiteliului biliar = scade nivelulelectrolitilor si apei si antreneaza hiperconcentratia bilei

Numai unii copii asociaza proliferare neocanalicularainfiltrat inflam cr si fibroza de intensitate variabila


23/33

MANIFESTARI HEPATOBILIARE

Colestaza sugarului, - e rara Survine mai ales in asociere cu ileus meconial,

peritonita meconiala

In primul an de viata disfunctia hepatica e

adesea limitata la cresterea transaminazelor

Steatoza hepatica

Hepatomegalie

Ecografia hepatica si biopsia confirma

prezenta lipidelor in ficat


24/33

MANIFESTARI HEPATOBILIARECiroza biliara focala

Se caracterizeaza prin Prezenta de mucus in canalicule

Proliferare intensa a canalelor in spatiile porte

Prezenta celulelor inflmatorii insotite de fibroza

Procesul e focalizat

Expresie clinica abs sau se limiteaza lahepatosplenomegalie

Crestere tranzitorie a transaminazelor si GTCiroza multilobulara la adolescent si adult Cand testele hep se modifica e deja instalata

Prima manif poate fi hemoragia prin rupereavaricelor


25/33

ALTE MANIFESTARI CLINICE

PANCREATITA ACUTA RECURENTA DURERI ABDOMINALE VIOLENTE LA UN BOLNAV CU

SUFICIENTA PANCREATICA

VARSATURI

TRACT GENITOURINARazoospermieamenoree secundara

EPISOADE DE PIERDERE DE SARE

GUST SARAT AL SUDORII


26/33

PARACLINIC

TESTUL SUDORII -dg poz = Na > 60 mEq/l

EVALUAREA FUNCTIEI PANCREATICE

EVIDENTIEREA GLOBULELOR DE GRASIME IN SCAUN

MICROSCOPIE OPTICA

DETERMINAREA CANTITATIVA A LIPIDELOR IN SCAUN

STEATOCRIT

TRIPSINA SI CHIMORIPSINA IN SCAUN

TUBAJ DUODENALstudiul secretiei pancreatice TESTUL CU ACID PARA-AMINOBENZOIC (PABA) digestia

acidului N-benzoil-L-tirozil- para-aminobenzoic de catre

chimotripsina

Determinarea elastazei-1 fecale


27/33

PARACLINIC

EX RADIOLOGIC PULMONAR Manifestari rad polimorfe

TESTE FUNCTIONALE PULMONARE

SCREENING LA NN determinarea tripsinogenului imunoreactiv in sangele

prelevat la nn

STUDIU GENETIC


28/33

TRATAMENT1 TRATAMENTUL BOLII PULMONARE

A IMBUNATATIREA CLEARENCE-ULUI CAILOR RESP

percutie toracica si drenaj postural

B SCADEREA VISCOZITATII MUCUSULUI

mucomodificatori

- cale generala N-acetilcisteina, ambroxol- nebulizari deoxiribonucleaza (DN-aza)

Pulmozyme


29/33

TRATAMENT1 TRATAMENTUL BOLII PULMONARE

C TRATAMENTUL INFECTIEI -ANTIBIOTICE-bactericide- doze mari- adaptate germenului, antibiogramei

po. in inf cu Staph aureus sau H influenzae

iv. In inf cu P.aeruginosaEx - -lactamine + aminoglicozid

- chinoloneantibiotice in aerosoli colistin

- tobramicin

D DIMINUAREA INFLAMATIEIAINS Ibuprofen

TRANSPLANT PULMONAR


30/33

TRATAMENT2 TRATAMENTUL MANIFESTARILORDIGESTIVE

A ABORDARE NUTRITIONALA

ESECUL CRESTERII IN FIBROZA CHISTICA

- infectii recidivante /cronice ale tratului resp- alte infectii- diaree cr- malabsorbtie- metabolism crescut

- reducerea aportului nutritiv

120-130% DIN NECESARUL RECOMANDAT

PENTRU VARSTA


31/33


A ABORDARE NUTRITIONALASugari formule dietetice

hidrolizate de proteine

polimeri de glucoza

MCTRegim dietetic

lipide cu acizi grasi nesaturati

vitamine liposolubile

NaCl in perioadele cu caldura excesiva supliment MCT, polimeri glucoza

NEDC nocturna sonda nazogastrica- gastrostomie/jejunostomie

NPT


32/33


B TRATAMENTUL INSUFICIENTEIPANCREATICE

Extracte pancreatice gastroprotejate

doza max 10.000u lipaza/kg/zi

Ex: Kreon


33/33

ALTE MODALITATI TERAPEUTICE

TERAPIE GENICA Lipozomivezicule lipidice care pot transporta

AND-ul la nivelul membranei celulare

Vectori virali retrovirusuri, adenovirusuri

ACTIUNE FARMACOLOGICA DIRIJATA SPRECANALELE IONICE TRANSMEMBRANARE

Amiloridblocant al canalelor de sodiuvizeaza

absorbtia sodiului la nivelul epiteliului respirator uridin trifosfat (UTP) -deschiderea altor canale de

clor canale Ca-dependente (by passfarmacologic)

FIBROza Chistica - MU

Documents

Transcript of FIBROza Chistica - MU