FORMULAR PENTRUNREGISTRAREAACCIDENTULUI DE MUNC FIAM Nr. [________/____]A. DATE DE IDENTIFICARE A FORMULARULUI:1. Nr. Accident la ana!at"r#:$%%1%%&1%%&%1%%'#Nr. accident la ana!at"r va fi completat de angajatorul care nregistreaz accidentul de munc.(.ITMcare ia )n e*iden+, accident-l:**COD.UDE/ 0 Se completeaz conform A!"# $%AS&'&$#(& $%AS&'&$A(! ) $odul jude*uluiC"d !-de+##:N-1e .-de+: MARAMURES%%%%%%%%2. Cine a e3ect-at cercetarea accident-l-i: &+,-$%(%45%%'Nr. P.V.*:$%%'/data:$%16%&17%&(712%'* Nr. P.8. 9i data Se completeaz n cazul accidentelor mortale. colective sau cu invaliditate cercetate de &nspectoratele +eritoriale de ,uncAngajator- &nspec*ia.,uncii.- Dac, accident-l a 3":t cercetat de ITM completa*i codul /i numele acestuia. Dac, cercetarea a 3":t 3,c-t, de -n aent ec"n"1ic completa*i numele acesteia. Dac, cercetarea a 3":t 3,c-t, de c,tre In:;ec+ia M-ncii 0ifa*i csu*a corespunztoareB. DATE DE IDENTIFICARE A ANGAJATORULUI :1. Denumire angajator:MICULAICIUC A. IOAN NTRE!RINDERE INDI"IDUALAADRE#A#EDIULUIANGAJATORULUI:(. .-de+-l: $(%45%' $%MARAMURES%%%' 2. C"d UNIC#- $%(57?2@17%%%%%%%' ?. L"cali=are e"ra3ic,:$54(45'*) n cazul instituiilor publice (ex. primrii) n locul Codului Unic se va nscrie Codul Fiscal, iar in cazul ersoanelor Fizice n locul Codului Unic se va nscrie Codul !umeric ersonal$.Lo%a&itatea"RE!EDEA'. Co( !O)TAL:*+,-./,0+++++++1 .. #tra(a: #$!C$%&% 2.Nr:*+,$-3B1 4. B&o%:10.#%ara:11. Etaj:1/.A5.:1-. #e%t.:1,.Fa6:*++1+++1*++++++++++++11$.Inter7on:*++++++1 1'. Te&.:*0.'1*42'$4''11..Interior:*++++++112. %dres e'mail"C. DATE DE CARACTERI8ARE A ANGAJATORULUI :1. Ti5Angajator:Unitateprincipal"9(ubunitate"(ucursal" %)enie"unct de lucru" Filial" #eprezentan" %lte tipuri" /. Forma Juri(i%::; #A * (ocietate pe %ciuni OC/ * Cooperativ de consum *) (e va completa +orma ,uridic bi+-ndu'se doar o sin)ur csu.#RL* (ocietate cu #spundere &imitat OC- * Cooperativ de credit #C# * (ocietate n Comandit (impl #AG * (ocietate a)ricol #NC * (ocietate n !ume Colectiv O#L < .r)anizaie cu (cop &ucrativ RA * #e)ie %utonom ALT< %lt +orm ,uridic (unitate economic, cultural, social, ob/teasc +r +orm ,uridic expres)OC1 < Cooperativ me/te/u)reasc #CA (ocietate n Comandit pe %ciuni -. Forma (e 5ro5rietate:Capital social inte)ral de stat roprietate ob/teasc Capital social de stat peste 012 roprietate inte)ral strin Capital social privat peste 012 roprietate public de interes naional /i localCapital social inte)ral privat rom1nesc sau rom1nesc /i strin3%lte tipuri de capital roprietate cooperatist ,. Denumire angajator tute&ar:$. CN!3CUI angajator tute&ar: *+++++++++++++++++++++++++++++++1'. Ju(e=u& angajatoru&uitute&ar *++>++1 $%%%%%%%%%%%%%'D. DATE DE#!RE ACTI"IT?@ILE ECONOMICE ALE ANGAJATORULUI :1.A%tiAitatea e%onomi%: 5rin%i5a&:;:DiAiBiunea:$74('Gru5a:$74(4('C&aCa: *0>/>/>01 /. Nr. angaja=i :*++>++>++>+1>-1-.A%tiA.e%. )n %are eCte im5&. a%%i(entatu&;:DiAiBiunea:$74('Gru5a:$74(4(' C&aCa:*0>/>/>01 $. DimenCiunea intre5rin(erii :,.A&te a%tiAit. e%onomi%e a&e ag.e%.;:DiAiBiunea:$%%4%%'Gru5a:$%%4%%4%%'C&aCa:*++>++>++>++11 an)a,ai 1 011 %n)a,ai saumai mult0 '.OrganiBarea a%tiAit. (e 5reA. Di 5rote%=ieDiAiBiunea:$%%4%%'Gru5a:$%%4%%4%%'C&aCa:*++>++>++>++14'5 an)a,ai 4 !r. !ecunoscut de an)a,ai5 CSSM Servicii interneDiAiBiunea:$%%4%%'Gru5a:$%%4%%4%%'C&aCa:*++>++>++>++141'65 an)a,ai73Nr.lucr.desemnaiServicii externe9DiAiBiunea:$%%4%%'Gru5a:$%%4%%4%%'C&aCa:*++>++>++>++101'765an)a,ai8$!(

9C:$% ;U!C$$$!(

9C:$% ;U!C$$Asumare de ctre angajatorDiAiBiunea: $%%4%%'Gru5a:$%%4%%4%%'C&aCa:*++>++>++>++1701'655 an)a,ai6*) (e vor completa codurile de DiAiBiune, Gru5, respectiv C&aC: con+orm codi4S$4%! numele /i prenumele persoanei accidentate52. C"d n-1eric ;er:"nal:$%14646474@414A4(4?4?4(4(4?'?. 8Br:ta ;er:"anei accidentate:$%24%5%'2?nscrie*i codul numeric personal din act-l de identitate al accidentat-l-i5@. D"1icili-: %ocalitate- 3@&!&%! 6! S4A ,4+! Strada- 3(&$&3A%A r- )BB;Aloc- Scara- !taj- Ap- +el- >udetul- ,A(A,4(!S5. Carnet M-nc, : Seria- $%775' r- $11.7?.(711%%%%%' 6.C"ntract de a:i-rare nr: $%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%'A. Stat-t ;r"3e:i"nal:777 C 'orm de ncadrare n munc necunoscut 21( 21( 0 %ucrtor n regim de lucru permanent /i cu program de lucru par*ial 177 C %ucrtor pe cont propriu 2(7 2(7 = = %ucrtor n regim de lucru temporar. dar cu program de lucru nespecificat 277 C %ucrtor n regim de lucru 2permanent/temporar5 /i cu program de lucru 2complet/timp par*ial5 - nespecificate2(1 2(1 0 %ucrtor n regim de lucru temporar /i cu program de lucru complet 271 0 %ucrtor n regim de lucru nespecificat. dar cu program de lucru complet2(( 2(( == %ucrtor n regim de lucru temporar /i cu program de lucru par*ial 27( 0 %ucrtor n regim de lucru nespecificat. dar cu program de lucru par*ial ?77 ?77 %ucrtor familial neremunerat %ucrtor familial neremunerat 217 0 %ucrtor n regim de lucru permanent /i cu program de lucru nespecificat @77 @77 4cenic 4cenic 211 C %ucrtor n regim de lucru permanent /i cu program de lucru complet"D77 D77 Alt statut profesional Alt statut profesional 2Aifa*i csu*a corespunztoare Stat-t-l-i Pr"3e:i"nal al persoanei accidentate5D. St. Ci*il,:$storit25- "ecstorit25- 6ivor*at25- Cduv25- 17. Per:. )n )ntre+inere: copii- $(' alte- $%%'2Aifa*i csu*a corespunztoare strii civile5 2$ompleta*i nr. copiilor minori /i a altor pers. aflate n ntre*inere511. Cet,+enie: 70ecunoscut 10(om1n E (0Alte cet*enii din 4! 20 $et*enii din afara 4! 1(. SeF: F:M:"12. Per:"an, c- Gandica; 23ozi*ia )9 se 0ifeaz numai dac este cazul5G. INFORMA/IIDESPREPERSOANAACCIDENTAT:1. Oc-;a+ia accidentat-l-i: FASONATOR MECANIC$%54(41474742'26enumirea n clar a ocupa*iei pentru careeste angajat conform $@(52$odificare conform $@(5(. Nr. de :cGi1H-ri:$%1%'2. Nr. t"tal "re de l-cr-: D B ore-E ore-E)F ore-G )F ore- ?. Nr. =ile l-cr,t"are ;e :,;t,1Bna la ana!at"r$%@%'23reciza*i c1te zile lucrtoare are sptm1na de lucru la angajator5@. 8ecGi1e )n 1-nc, 2data primei ncadrri5: =i-a: $%14%1'l-na:$%74?'an-l:$(474141%'5. 8ecGi1e )n "c-;a+ie 2data primei ncadrri n ocupa*ie5: =i-a: $%14%1'l-na:$74?' an-l:$(474141%'6. 8ecGi1e la l"c-l de 1-nc, 2data ncadrrii la locul de munc5: =i-a: $%14%1'l-na:$74?'an-l:$(474141%' I. DATE DESPRE MOMENTUL PRODUCERII ACCIDENTULUI:1. Data ;r"d-cerii accident-l-i: =i-a: $(47'l-na:$74A'an-l:$(%4%7%414%2'(. Ji-a din :,;t,1Bn,#: ,A(+&$%('2. Ora din =i#:$%14%7'?. Ora de la )nce;. ScGi1H-l-i#:$%74('* 2$ompleta*i n clar /i codificat valori de la ) la H5 * 2Calori de la Se1n,t-ra in:;ect"r-l-i de 1-nc, care a *eri3icat3"r1-lar-lL.S.6ata-______________ 6ata-%%%%%%%%%%%%%%ANEE CLASIFICRI CLASIFICARE 1C"di3icare L"cali=are Ge"ra3ic, a Accident-l-iCODULREGIUNIICODULJUDETULUITOTAL CODULREGIUNIICODULJUDETULUITOTAL CODULREGIUNIICODULJUDETULUITOTAL CODULREGIUNIICODULJUDETULUITOTAL1 Nord - Est 2 Sud - Est3 Sud 4Sud - Vest 04 Bacu 09 Brila 03 Arge 17 Dolj07 Botoani 10 Buzu 12 Clrai 20 Gorj24 Iai 14 Constana 16 D!"o#ia 27 $e%e&ini29 'ea! 1( Galai 19 Giurgiu 30 )lt3 *ucea#a 3( +ulcea 23 Ialo!ia 40 ,lcea39 ,aslui 41 ,rancea 31 -ra%o#a36 +eleor!an Vest ! Nord - Vest 7 Ce"tru # $u%ure&t'02 Ara& 0. Bi%or 01 Al"a 2. Il/o#11 Cara0*e#erin 06 Bistria0'su& 0( Brao# 42 $unici1iul Bucureti22 3une&oara 13 Cluj 1. Co#asna37 +i!i 26 $ara!ure 21 3arg%ita32 *atu $are 2( $ure33 *laj 34 *i"iuCLASIFICARE (Agentul ,aterial77.77.77.77 N- eFi:tP in3"r1atii00.01.00.00 Nu exist agent material00.0.00.00 Nu exist in!"rmatii00.##.00.00 Alte situatii din gru$a 00% ne$rezentate mai sus71.77.77.77 ClPdiri :i :-;ra3ete01.01.00.00 &"m$"nente ale cldiril"r'c"m$"nente structurale (usi% $ereti% $artitii etc. si ")stac"le(!erestre% etc.**01.01.01.00 Ferestre% !iride(atasate cldiril"r*01.01.0.00 +si (atasate cldiril"r*01.01.0,.00 -artitii% $ereti01.01.##.00 Alte $rti ale cldiril"r71.7(.77.77 .u$ra!ete la nivelul s"lului(ac"$erite sau neac"$erite% !erme% terenuri s$"rtive% $"dele alunec"ase% $"dele din lemn*71.7(.71.77 .u$ra!ete% /n general71.7(.71.71 P"dele 71.7(.71.7( P"dele&:-;ra3ete al-nec"a:e