CAPITOLUL 7 EXAMENUL RADIOIMAGISTIC AL TUBULUI DIGESTIV 7.1 EXAMENUL ABDOMENULUI METODE RADIOIMAGISTICE DE EXAMINARE RADIOGRAFIA ABDOMINAL SIMPL INDICATII: orice examinare a tubului digestiv sau a celorlalte organe abdomino-pelvine este de recomandat s nceap cu radiografia simpl. Ea furnizeaz o serie de date extrem de importante care dirijeaz algoritmul metodelor ulterioare de investigatie. Prin radiografia simpl se pot pune n eviden : pneumoperitoneul, acumularea anormal de aer in tractul digestiv, prezena unor mase abdominale, abcese intraabdominale, prezena calculilor radioopaci sau micti, prezena unor calcificri, a corpilor strini radioopaci. Radiografia simpl abdominal se efectueaz de preferin n poziie vertical - ortostatic sau eznd. Cnd starea general a bolnavului nu permite, se utilizeaz decubitul dorsal cu film lateral i raza orizontal sau decubit lateral i raz orizontal n inciden A - P. Aspecte radiologice furnizate de radiografia abdominal simpl PREZENA ANORMAL DE GAZ N TRACTUL DIGESTIV Sectoarele tubului digestiv care n mod normal conin aer sunt stomacul i colonul. Intestinul subire nu conine aer. Acesta l strbate amestecat cu alimentele. Uneori, la aerofagi sau la bolnavii imobilizai la pat, aerul poate fi prezent sub form de bule sau coloan continu care nu trebuie s depeasc 6 - 8 cm. La sugari, distribuia aerului n tractul intestinal difer de cea a adultului. Dup natere, aerul nghiit se distribuie la ntreg tractul intestinal. Dup 6 luni, odat cu alimentaia diversificat, distribuia gazelor ncepe s semene cu cea a adultului. OCLUZIA INTESTINULUI SUBIRE n acest caz examenul cu bariu este contraindicat. Pentru precizarea sediului obstruciei se recomand SDC hidrosolubile. Modificri radiologice n ocluzia simpl a intestinului subire n primele ore se observ aeroenterie care destinde intestinul, apoi se constat acumularea de lichid realizndu-se clasicele imagini hidroaerice (4 - 6). Ele sunt localizate n centrul abdomenului, au diametrul mare longitudinal i sunt dispuse etajat. Contururile neregulate datorit valvulelor 226

conivente sunt mai bine vizibile n poriunea jejunal. Distensia ansei nu le aplatizeaz. La nivel ileal contururile anselor sunt netede. n ileusul biliar - radiografia simpl poate evidenia prezena calculului la nivel ileocecal precum i aerobilie.

Fig. 160 Nivele hidro-aerice-ocluzie intestinal

OCLUZIA LA NIVELUL COLONULUI Semne radiologice: - aerocolie progresiv care se oprete la nivelul obstacolului. Dac valva ileocecal este incompetent apare aeroileie. Dilatarea peste 9 cm n diametru a cecului este susceptibil de perforaie. - nivelele hidroaerice au localizare periferic i sunt foarte largi

INFARCTUL MEZENTERIC Cauze: - ocluzii ale arterei mezenterice superioare (mai frecvent) sau ale arterei mezenterice inferioare prin tromb sau embol227

Fig. 161 Nivele la nivelul cadrului colic

- ocluzie venoas n absena unei circulaii colaterale se produce infarctul cu necroz i peritonit. Semne radiologice: - aeroileie - aerocolie proximal - de multe ori, aerul este localizat exclusiv la nivelul intestinului subire simulnd ocluzia. - prezena de aer n peretele intestinal - prezena de aer n vena port - angiografia mezenteric confirm existena ocluziei, precizeaz localizarea i extinderea ei - CT poate pune n eviden plcue de aterom calcificate la nivelul AMS - modificrile Doppler sunt caracteristice CALCIFICRILE ABDOMINALE Opacitile calcare abdominale au o intensitate mare, sunt bine delimitate i pot fi produse de: 1. Calculi biliari, renali, pancreatici sau ai vezicii urinare 2. Calcificri intraabdominale: - calcificri ale ganglionilor - calcificri arteriale (ateroame, calcificri ale tunicii medii) -calcificrile venoase se mai numesc flebolii. Ele sunt localizate mai ales la nivelul pelvisului. Apar ca opaciti rotunde, bine delimitate, cu diametrul de 0,5 cm cu centrul uneori radiotransparent. - calcificri hepatice i splenice mici, rotunde, multiple, diseminate. Reprezint sechele a unor procese inflamatorii diseminate de etiologie TBC, fungic, histoplasmatic. - enterolii - se formeaz n jurul unui corp strin. - coproliii sau fecaliii - calcificarea glandelor suprarenale se produce n boala Addison, lipidosis sau boala Wolman (suprarenale mrite n dimensiuni, calcificate difuz) - chiste calcificate, chiste hepatice, chiste simple care au, de obicei, peretele calcificat lund aspect inelar; chiste dermoide (conin calcificri pariale sau dini rudimentari, restul fiind esut grsos ceea ce confer chistului o structur mai puin dens) - calcificri ale fibroamelor uterine, chistadenocarcinoamelor, neuroblastoamelor (se dezvolt din esutul adrenalian), carcinoamelor renale, carcinoamelor gastrointestinale, carcinoamelor vezicii urinare - calcificri ale vaselor deferente - calcificri n peritonita meconial228

PNEUMOPERITONEUL - prezena aerului liber n cavitatea peritoneal. Se evideniaz pe radiografiile n poziie vertical ca o zon transparent semilunar, localizat sub una sau ambele cupole diafragmatice. Cantitatea de aer poate fi foarte mic aprnd ca o linie discret, curbliniar subdiafragmatic, sau foarte mare atingnd o nlime de 4-5 cm.

Fig. 162 Pneumoperitoneu

n radiografiile efectuate n decubit lateral stng, imaginea trebuie cutat ntre faa lateral a ficatului i peretele costal, iar n cele efectuate n decubit dorsal cu raza orizontal i film lateral - periombilical sau ntre ansele intestinale care apar bine conturate de aerul dintre ele. Cauzele pneumoperitoneului sunt multiple: perforaii ale unui ulcer gastric sau duodenal, traumatisme ale tractului digestiv, (seciuni sau rupturi ale segmentelor conintoare de aer). Intervalul ntre perforaie sau ruptur i apariia aerului abdominal este variabil, dependent de mrimea i localizarea soluiei de continuitate. n 25% din cazurile de ulcer perforat este posibil ca pneumoperitoneul s nu se vizualizeze. Alte cauze ale pneumoperitoneului: perforaia unui carcinom gastric, al colonului, a unui diverticol, insuflaia aeric a trompelor, dup operaii celioscopice, laparotomie, laparoscopie, pneumoperitoneul diagnostic, idiopatic (fr o cauz aparent). Pneumatoza chistic intestinal, rar ntlnit n practica medical, poate produce, de asemenea, pneumoperitoneu. ABCESELE SUBDIAFRAGMATICE Abcesele subdiafragmatice sunt localizate mai frecvent n dreapta. Semne radiologice: - iniial se observ o ascensiune a cupolei diafragmatice i hipomobilitatea ei - inflamaia pleurei bazale cu formarea unei cantiti mici de lichid n sinusul costodiafragmatic (pleurezie prin simpatie)229

- prezena aerului sub forma unor zone de transparen localizate deasupra lichidului crend imagine mixt hidroaeric. CORPII STRINI RADIOOPACI Examenul radiologic simplu al abdomenului poate evidenia prezena unor corpi strini radioopaci n tractul digestiv sau nafara lui. Obiectele pot fi introduse accidental sau voluntar. Cele metalice se evideniaz cel mai bine avnd o densitate crescut. Examenul radiologic confirm prezena corpului strin, felul lui i urmrete pasajul sau oprirea lui ntr-un anumit segment digestiv cnd indic necesitatea interveniei chirurgicale.

Fig. 163 Corp strin metalic intraabdominal

7.2 SEMIOLOGIA RADIOLOGIC A AFECIUNILOR TUBULUI DIGESTIV Bolile tubului digestiv produc modificri complexe care, didactic, pot fi sistematizate astfel: MODIFICRI FUNCIONALE

230

TULBURRILE TONUSULUI. Tonusul este o funcie contractil care contribuie la determinarea formei, volumului, umplerii i a evacurii unui organ. Tulburrile de tonus pot avea o cauz local sau general. Aspectele radiologice ale distoniei sunt: a. HIPERTONIA caracterizat prin volum i calibru redus al organului examinat; pliuri de mucoas apropiate, peristaltic precoce, evacuare accelerat b. HIPOTONIA se traduce radiologic prin volum mrit, aplatizarea pliurilor mucoasei, peristaltic tardiv, redus, evacuare ntrziat. c. ATONIA aceleai semne ca la hipotonie, mai accentuate. Organul este mult mrit n dimensiuni, lipsit complet de peristaltic, evacuare mult ntrziat. Tulburrile de tonus descrise pot interesa un segment, sau mai multe, uniform sau alternnd cu zone normale. TULBURRILE PERISTALTISMULUI (dischinezia) a. HIPERCHINEZIA b. HIPOCHINEZIA c. ACHINEZIA SPASMUL Spasmul reprezint starea de contractur a unui grup de fibre musculare, sfinctere; poate fi total, regional, local, deobicei de lung durat. Un aspect particular al spasmului prelungit l constituie achalazia. Ea se datorete unor leziuni ale celulelor ganglionare ale plexului mienteric. Achalazia este ntlnit la diferite nivele ale tubului digestiv, explicnd patogenia unor boli ca dilataia idiopatic esofagian (cardiospasmul idiopatic), hipertrofia piloric infantil, megacolonul congenital (boala Hirschprung). TULBURAREA FUNCIEI DE EVACUARE Evacuarea accelerat este observat n hipertonii sau n incontinene sfincteriene care apar n infiltraiile inflamatorii dar mai ales tumorale. Alteori tulburarea sficterian se produce reflex datorit unor cauze situate la distan (colecistit, apendicit, anexit, etc.). Evacuarea ntrziat o ntlnim n hipotonii, stenoze funcionale i organice, periviscerite, invaginaii intestinale, obstacole mecanice. TULBURAREA FUNCIEI SECRETORII Examenul radiologic poate aprecia numai creterea secreiei. Ea se recunoate prin opacifierea neomogen i scderea opacitii suspensiei baritate. Lichidul de hipersecreie se formeaz n timpul examenului, spre deosebire de lichidul de staz care este prezent n momentul administrrii bariului La nivelul intestinului, existena secreiei i aerului semnific, de 231

obicei, o stare patologic i se explic prin scderea funciei de absorbie, hipersecreie, ntrzierea tranzitulu. MODIFICRILE MORFOLOGICE 1. MODIFICRI DE SITUAIE I POZIIE. Se pot face pe diferite axe: longitudinal, transversal, sagital sau prin combinarea acestora. Ele pot fi produse prin mpingere extrinsec (hepatosplenomegalii, hidronefroze, procese tumorale), atragere - tracionare (atelectazie, aderene periviscerale), relaxarea elementelor de susinere a organelor i atonie. 2. MODIFICRI DE FORM I VOLUM. Pot fi totale sau pariale att prin factori extrinseci (mpingere, tracionare), ct i prin factori intrinseci, cicatriciali (ulcer) sau infiltrativi - tumorali (schir gastric). 3. MOBILITATEA. Este un element care poate fi evideniat numai radioscopic. Creterea mobilitii poate fi observat n malformaiile congenitale (duoden mobil, mezenter comun), n relaxrile elementelor anatomice de susinere i fixare (mobilitatea unghiurilor colice). 4. MODIFICRI DE CONTUR. n examinarea unui contur de organ trebuie s urmrim dac el este vizibil n totalitate sau parial, dac el este regulat, neregulat, net sau ters, suplu sau rigid. Sistematizarea modificrilor radiologice de contur ale tractului digestiv poate duce la o clasificare a acestora n trei categorii: - imagini de contur cu plus de umplere baritat, - imagini de contur cu minus de umplere baritat, - imagini cu contur rigid. Imagini cu plus de umplere baritat traduc existena unor modificri anatomopatologice parietale i anume: relaxri sau traciuni limitate parietale (diverticolii) i procese ulcerative de tipul niei benigne sau maligne. a. diverticolul reprezint o expansiune parietal format din toate straturile peretelui organului afectat (diverticol congenital) sau numai din seroas sau mucoas (diverticol ctigat). Diverticolii pot fi organici (congenitali i ctigai) sau funcionali. Diverticolii ctigai pot fi de pulsiune, traciune sau funcionali. Diverticolii de pulsiune au form rotund ovalar, contur net, baz de implantare mic, de obicei fiind pediculai ; la nivelul pedicolului se pot vedea pliurile de mucoas care se continu n diverticol. Pot fi unici sau multipli, afectnd un organ sau mai multe, constituind n acest caz diverticuloza. Diverticolii de traciune au o form triunghiular sau conic. Conturul lor este neregulat, cu o baz mare de implantare. Diverticolii funcionali se datoresc unor tulburri de inervaie, 232

cu slbirea musculaturii peretelui. Cnd presiunea intacavitar crete, apare radiologic o proeminen diverticular ; aceti diverticoli sunt de obicei multipli i dispar la antispastice. b. nia reprezint imaginea bariului care a ptruns ntr-o ulceraie a peretelui unui segment al tubului digestiv; poate apare sub dou aspecte dup cum este proiectat fa de fascicolul de raze - din profil sau din fa. Imaginea de plus de umplere care depete conturul segmentului cnd ulceraia parietal este proiectat tangenial corespunde aspectului de profil al niei. Cnd ulceraia este proiectat ortograd, aspectul este de opacitate rotund i corespunde imaginii niei de fa. Nia, ca expresie radiologic a ulceraiei, poate fi benign sau malign. NIA BENIGN este frecvent la nivelul stomacului i al bulbului duodenal, dar o putem ntlni i la esofag sau intestin. Caracterele radiologice ale niei benigne sunt urmtoarele: nia benign proemin din conturul organului; este frecvent pediculat; contururi nete, de obicei regulate ; n jurul niei exist o imagine lacunar regulat, dat de edemul periulceros. La nia de fa, edemul apare ca o zon clar, inelar, realiznd imaginea de cocard; pliurile de mucoas converg ctre ni i se pot urmri pn aproape de marginea niei dup tratament antiulceros, nia trebuie s se remit complet. La examenul unei niei trebuie s precizm localizarea, forma, dimensiunile, modul de opacifiere (omogen sau neomogen) i aspectul mucoasei din jurul niei. NIA MALIGN este expresia radiologic a cancerului ulcerat. Ea are unele caractere care permit numai rareori, diferenierea de o ni benign. Nia malign nu proemin din conturul organului, este de obicei mare, fundul niei poate fi rectiliniu, bombat, n platou sau neregulat. Nia poate fi situat n acelai plan cu profilul conturului, ori sub acesta (nia ncastrat) sau s fie situat ntr-un defect de umplere (ni n lacun). n jurul niei maligne se poate constata prezena unor imagini lacunare, pliurile mucoasei din jur sunt rigide, nu dispar la compresiune i se opresc la distan de ni. Tratamentul de prob nu reduce dimensiunile niei. Imagini cu minus de umplere baritat sunt denumite i imagini lacunare sau defecte de umplere. Ele reproduc radiologic procese anatomopatologice variate i anume: procese tumorale benigne (polipi, 233

miom, fibrom, papilom) sau maligne (cancer vegetant), procese netumorale: inflamaii ale mucoasei (gastrita lacunar), varice, resturi alimentare, corpii strini, coninut fecal sau aeric n intestin. LACUNA BENIGN se caracterizeaz prin urmtoarele aspecte : form geometric bine precizat (rotund, oval) ; contururi regulate, nete pliuri nentrerupte, mpinse sau deviate ; conturul organului afectat este pstrat, cu peristaltic prezent ; evoluia imaginii este lent i nu afecteaz starea general a pacientului Exist posibilitatea ca unele tumori benigne s degenereze malign. LACUNA MALIGN corespunde formei vegetante a cancerului; forma sa este variabil, conturul policiclic, neregulat, ters. La periferia lacunei se constat imaginea de semiton, care trebuie tradus radiologic printr-o zon de tonalitate intermediar ntre cea a prilor moi i a opacitii bariului nconjurtor; ea se datorete stratului mai subire de bariu ntre peretele sntos i cel din jurul tumorii. Pliurile de mucoas, ntrerupte la distan de lacun, sunt rigide, dezorientate i nu dispar la compresiune. Semnele descrise se amplific rapid de la un examen la altul, iar starea bolnavului este afectat profund. 5. RIGIDITATEA SEGMENTAR. Este exrpresia radiologic a lipsei undelor peristaltice pe o zon limitat. Substratul anatomopatologic poate fi o infiltraie inflamatorie (ulcer) sau malign. Aspectul corespunde unei zone liniare, care la examenul radioscopic este srit de undele peristaltice i este asemnat cu al unei scnduri care plutete pe valuri. Rigiditatea segmentar benign se observ n zonele cu localizare mai frecvent ulcerului, adic mica curbur gastric. Poate fi nsoit i de alte semne ale ulcerului ca scurtarea micii curburi, convergena pliurilor, descentrarea pilorului. Rigiditatea segmentar malign se aseamn cu cea benign ns la nivelul zonei respective sunt observate i alte modificri cum ar fi neregulariti i tergeri de contur. Rigiditatea malign nu scurteaz curbura pe care este situat; ea poate fi situat la nivelul curburii respective sau s fie retras din contur (ncastrat). Rigiditatea ncastrat, apare ca o mic depresiune a conturului avnd fundul liniar, rigid i pereii laterali drepi, rigizi. 6. MODIFICRILE MORFOLOGICE ALE RELIEFULUI. n mod normal, mucoasa diferitelor segmente ale tubului digestiv are aspecte diverse i ea se poate modifica continuu datorit autoplasticii. La intestin, variabilitatea aspectului mucoasei n funcie de stare fiziologic a ansei respective este maxim.234

Modificrile patologice ale morfologiei mucoasei pot fi sistematizate n: modificri de dimensiuni - pliuri hipertrofiate prin edem, infiltraie inflamatorie cronic sau tumoral; pliurile atrofice din unele procese inflamatorii care afecteaz profund peretele sau unele boli careniale; modificri de orientare - pliuri deviate ntlnite n tumori benigne sau compresii extrinseci; pliuri convergente caracteristice proceselor cicatriciale, ulceroase; pliuri neregulate observate n afeciunile inflamatorii (esofagite, gastrite, colite); pliuri ntrerupte n procesele tumorale maligne care infiltreaz mucoasa i submucoasa. Pliurile se ntrerup la oarecare distan de tumor, sunt rigide i fr autoplastic. 7.3 DIAGNOSTICUL RADIOIMAGISTIC AL AFECIUNILOR FARINGO-ESOFAGIENE METODE DE EXAMINARE: RADIOGRAFIA TORACIC: - efectuat n diferite incidene precede celelalte examinri. Ea furnizeaz o serie de detalii care pot sugera o modificare a faringo-esofagului. Examenul toracelui i coloanei vertebrale poate evidenia leziuni (malformaii, abcese osifluente, tumori) ce pot induce modificri ale esofagului. Examenul plmnului poate explica unele modificri de poziie esofagiene, traciuni sau mpingeri ale esofagului prin procese de vecintate. Astfel, acesta poate fi atras de partea segmentului atelectaziat sau a zonelor de fibroz pulmonar, dup pneumectomie. Cordul i vasele, datorit relaiilor de vecintate, pot produce compresiuni sau mpingeri ale esofagului. Astfel, atriul stng dilatat, anevrismele aortice, malformaii ale arterei pulmonare comprim i mping posterior esofagul. Examenul toracic evideniaz o lrgire a mediastinului n: diverticol Zenker, leiomiom esofagian, infiltraie tumoral periesofagian, diverticoli, megaesofag, tumori mediastinale care invadeaz secundar esofagul. Imagine hidroaeric n mediastinul posterio - inferior sugereaz o hernie hiatal. Bula de gaz a stomacului, mic, se observ n cancerul de esocardiotuberozitate. De asemenea, pot fi vizualizai corpi strini radioopaci, emfizemul mediastinal n perforaiile esofagului. EXAMENUL ESOFAGULUI CU BARIU Examenul baritat se poate face n contrast simplu utiliznd o densitate medie (50-60w/v) sau n contrast dublu - n acest caz bariul concentrat 200w/v se asociaz cu prafuri efervescente formate din235

bicarbonat de sodiu i acid tartric sau citric. Este indicat utilizarea bariului micronizat care nu sedimenteaz, precum i adaosul de substane adezive (guma arbic, caboximetilceluloza, ulei de parafin). Mai sunt utilizate i tabletele de bariu dup formula Bertrand (sulfat de bariu, magnezie calcinat i gum arabic) sau past baritat. n unele situaii, se utilizeaz un amestec de bariu cu alimente. Substanele hidrosolubile sunt indicate atunci cnd suspectm o perforaie. Ele irit mucoasa traheobronic i nu sunt indicate n fistule sau aspiraii traheale. n examinarea faringelui i esofagului se recomand utilizarea de modificatori de comportament. Antispasticele produc hipotonie, ncetinesc peristaltica i tranzitul, combat spasmul favoriznd studiul reliefului mucos, evidenierea diverticolilor care au un colet subire, a herniei hiatale, a refluxului gastroesofagian. Cele mai utilizate sunt: papaverina (10mg), atropin (2mg), nitroglicerin, buscopanul (i.v. 20-25 mg), scobutilul. Mecholilul (parasimpaticomimetic 5-10 mg) produce hipersecreie salivar, contracii vii ale segmentelor suprasfincteriene, creterea presiunii intraluminale. Testul este utilizat pentru diagnosticul achalaziei fiind negativ la normali. EXAMENUL ESOFAGULUI Examenul esofagului comport anumite dificulti tranzitului rapid i situaiei sale n mediastinul posterior. datorit

Fig. 164 Examenul esofagian normal baritat

Relieful mucos se examineaz cu past baritat dup ce bolul baritat a tranzitat esofagul n poziie vertical, incidene A-P, profil - pentru236

regiunea cervical, OAS, OAD, OPS, OPD, pentru esofagul toracic. Cardia trebuie examinat att n inciden de fa ct i n inciden de profil mai ales OAS. Manevrele Valsalva i Muller sunt utilizate ntruct ele ncetinesc tranzitul, cresc tonusul i destind peretele. Explorarea trebuie completat cu examenul n decubit dorsal i Trendelenburg, poziii ce faciliteaz o analiz mai atent a modificrilor funcionale i morfologice, fcnd posibil studiul peristalticei. EXAMENUL REGIUNII ESOCARDIOTUBEROZITARE Regiunea esocardiotuberozitar trebuie examinat cu deosebit atenie fiind sediul unei patologii deosebit de importante care ar putea fi omis la examenul n fug prin tranzit baritat. EXAMENUL BARITAT N DUBLU CONTRAST Are o valoare deosebit prin posibilitatea evidenierii leziunilor de dimensiuni mici. Dup efectuarea radiografiilor cu substan baritat, bolnavului i se administreaz o poiune sau pudr efervescent format din acid tartric i bicarbonat de sodiu, pe care trebuie s o sug. RADIOCINEMATOGRAFIA ESOFAGULUI ENDOSCOPIA ESOFAGIAN BIOPSIA I CITODIAGNOSTICUL COMPUTER TOMOGRAFIA - este util pentru aprecierea extensiei mediastinale a carcinoamelor esofagiene, a leiomiomului, a existenei adenopatiilor i a metastazelor la distan. IRM IZOTOPII RADIOACTIVI ECHOGRAFIA ENDOLUMINAL ANATOMIA RADIOLOGIC NORMAL Esofagul continu faringele. El se extinde de la nivelul strmtorii faringoesofagiene pn la nivelul stomacului. n drumul lui, transverseaz regiunea cervical, mediastinal posterioar i abdominal. Are o lungime de 25cm, o form tubular fiind format din mai multe segmente: cervical, toracic, i abdominal. Calibrul lui nu este uniform; exist unele zone fiziologice de ngustare: strmtoarea superioar sau gura Killian, strmtoarea aortic, strmtoarea bifurcaiei traheei, strmtoarea diafragmatic. Limita inferioar a esofagului este reprezentat de cardie care este situat n stnga vertebrelor T10-T12.237

Unghiul Hiss indic locul cardiei i este marcat spre lumen de valvula Gubaroff. MODIFICRI RADIOIMAGISTICE N BOLILE ESOFAGULUI CARDIOSPASMUL Este o stare de contractur a jonciunii esogastrice care ntrerupe complet tranzitul. El este produs de un reflex local sau la distan. Poriunea terminal a esofagului este ngustat axial cu contururi netede. Esofagul supraiacent este dilatat uneori foarte mult. Umplerea se face de jos n sus. Exist lichid de staz. Undele peristaltice sunt vii, frecvente dar ineficiente. Staza esofagian dureaz 3-4 ore. Cardia se destinde la un moment dat producndu-se evacuarea ntregului coninut esofagian (legea totul sau nimic). Aceast particularitate a evacurii esofagului difereniaz cardiospasmul de achalazie.

Fig.165 Cardiospasmul

ACHALAZIA Achalazia este o stare de permanent contracie a cardiei care produce dilatarea esofagului supraiacent. Se consider c spasmul cardiei este consecina inhibiiei relaxrii musculaturii sfincteriene datorit absenei plexului mienteric Auerbach la acest nivel.

238

Fig. 166 Dilatare esofagian marcat n achalazie

A mai fost incriminat n producerea achalaziei, o hipersensibilitate la gastrin endogen care produce creterea tonusului sfincterului. Scderea efectului gastrinei produce insuficien sfincterian. Stagnarea alimentelor la nivelul esofagului determin un proces inflamator al mucoasei cu lichid de staz. Aceasta poate produce o aspirare traheal a coninutului esofagian, ceea ce induce modificri inflamatorii cronice de tip alveolar sau interstiial.

Fig. 167 Achalazia

Imagistic, la examenul cu bariu, cardia apare mult ngustat cu contururi bine delimitate, netede, cu pliuri paralele, centreaz segmentul supraiacent. Esofagul toracic este dilatat n grade variabile uneori foarte mult i depind contururile mediastinului.239

Concomitent esofagul se alungete i se cudeaz. Undele peristaltice iniial sunt frecvente, profunde, dar ineficiente. Evacuarea este lent n cantitate mic. Staza esofagului constituie un factor favorizant al esofagitei. Pliurile inflamate i pierd dispoziia normal. Existena lichidului de staz determin depunerea bariului sub form de flocoane. MODIFICRI DE TRAIECT I CALIBRU ALE ESOFAGULUI PRIN CAUZE EXTRINSECI Esofagul este nconjurat pe tot traiectul sau de organe cervicale, toracice i paradiafragmatice a cror suferine se pot repercuta asupra aspectului morfologic i funcional. Deplasrile esofagului pot fi produse de: afeciunile tiroidei (hipertrofie), afeciuni pleuropulmonare (fibroze, atelectazie), tumori mediastinale (ganglioni, etc.) afeciuni ale cordului i vaselor mari (artera lusoria, dilaterea AD, AS; a tuturor cavitilor cardiace), anevrisme aortice, ectazia aortic, malformaii (arc aortic pe dreapta, abcese reci, neorinom, meningocel) etc. ANOMALII CONGENITALE ATREZIA ESOFAGIAN Atrezia esofagian poate fi total - eventualitate mai rar - sau parial STENOZA ESOFAGIAN Reprezint o ngustare n grade variabile a lumenului esofagian. De obicei, ea cuprinde un segment mai scurt al esofagului. DUPLICAIA ESOFAGIAN DIVERTICOLII ESOFAGIENI Diverticolii esofagieni sunt leziuni frecvente ale esofagului. Ei pot fi congenitali fiind formai de toate straturile peretelui esofagian sau dobndii - reprezentnd hernii ale mucoasei prin zone slabe ale peretelui esofagian. Din punct de vedere al mecanismului de producere, distingem diverticoli de pulsiune i de traciune.

240

Fig. 168 Diverticolii esofagieni

Ei se localizeaz mai ales n treimea medie a esofagului toracic. Diverticolul Zenker reprezint o form particular, fiind un diverticol de pulsiune localizat n apropierea jonciunii faringoesofagiene la nivelul peretelui posterior. Triunghiul Leimer reprezint un punct slab al acestei regiuni care favorizeaz protruzia mucoasei. El poate atinge dimensiuni mari de 8-10cm. Cnd este plin, comprim i ngusteaz lumenul esofagian. Diverticolii din 1/3 medie a esofagului toracic sunt n majoritatea de traciune, sunt localizai n regiunea hilar i se formeaz prin traciunea esofagului de ctre aderenele fibroase ganglionare. n apropiere, se pot evidenia ganglioni hilari calcificai. Diverticolii din 1/3 inferioare sunt n majoritate de pulsiune. Diverticolul epifrenic se localizeaz la nivelul ampulei epifrenice. El poate avea dimensiuni mari i poate reteniona SDC (fig.169). n rare cazuri, diverticolii se formeaz intramural n sinusurile Rokitenski-Aschoff i au dimensiuni mici. Diverticolii funcionali sunt determinai de contraciile teriare care au un aspect disecant

241

Fig. 169 Diverticol epifrenic

Imagistic, diverticolul apare ca un plus de substan ce iese din contur i este legat de esofag printr-un pedicol. El are o form rotundovalar cnd mecanismul de formare este prin pulsiune sau triunghiular cnd se formeaz prin traciune. Este bine delimitat i are o structur omogen. n repleie, bariul poate rmne n punga diverticular cteva ore i, mpreun cu aerul, realizeaz un nivel hidroaeric. Cnd apare procesul inflamator - diverticulita - conturul formaiunii devine neregulat iar coninutul neomogen. TUMORILE ESOFAGIENE TUMORILE BENIGNE Polipii esofagieni sunt rar semnalai n literatur. Leiomioamele, leiomiosarcoamele au origine n stratul muscular i au o dezvoltare extraluminal predominant putnd ajunge la dimensiuni apreciabile. Mucoasa esofagian este intact. Lumenul esofagian este ngustat. Imagistic, tumorile benigne produc lacune bine delimitate cu peretele suplu care formeaz un unghi ascuit cu peretele esofagian normal. Pliurile esofagiene sunt prezente, suple i ocolesc masa tumoral. Tumorile dezvoltate nafara peretelui produc lacune concave care ngusteaz excentric lumenul esofagian. Cele de dimensiuni mari formeaz o mas tumoral care depete mediastinul vizualizndu-se pe radiografiile toracice. TUMORILE MALIGNE CARCINOAMELE242

Carcinoamele afecteaz, de obicei, un segment limitat al esofagului (12-15 cm). Pot fi localizate oriunde la nivelul esofagului. O atenie deosebit trebuie acordat jonciunii esocardiotuberozitare. n aceste localizri, n stadii avansate, este greu de precizat punctul de plecare esofagian sau gastric Aspectul imagistic este dependent de forma anatomo-patologic. Carcinoamele vegetante realizeaz o imagine lacunar cu contur neregulat avnd pinteni i semitonuri. Ele sunt situate pe un contur al esofagului. Peretele este rigid, pliurile mucoase sunt ntrerupte.

Fig. 170 Cancer vegetant esofagian

Cnd tumora se extinde cuprinznd ntreaga circumferin, se produce stenoza care are urmtoarele caracteristici: este excentric, are un contur neregulat, pliurile mucoasei sunt ntrerupte, conturul superior i inferior protrud n lumenul normal.Tumora se poate ulcera i, n acest caz, apare nia n lacun. Esofagul supraiacent este moderat dilatat. n localizrile superioare, aspiraia traheal a coninutului esofagian este posibil. Carcinomul esofagului cervical produce o cretere a opacitii esutului moale prevertebral i mpingerea anterior a traheei. Lumenul esofagian este situat n centrul masei de esut moale. Aceasta constituie elementul de difereniere cu invazia extrinsec a esofagului. Uneori se produc fistule esotraheale sau bronice.

243

Fig 171 Fistula eso-bronic

Carcinoamele infiltrative ngroa peretele esofagian producnd o stenoz axial, cu contururi netede, regulate rigide, fr unde peristaltice, pliuri infiltrate. Trecerea spre zona normal se face brusc, n treapt.

Fig. 172 Neoplasm esofagian infiltrativ

ESOFAGITELE ESOFAGITELE CAUSTICE Ingestia accidental sau voluntar de substane caustice - acizi sau baze - produce o inflamaie eroziv a peretelui esofagian. n faza acut, nu se recomand explorarea imagistic. Dup aproximativ 6 luni, evoluia leziunii este complet, procesele de fibroz i scleroz determinnd stenoza. Dup244

acest interval de timp, prin examinarea cu bariu se pot face aprecieri asupra existenei, localizrii i gradului procesului de stenoz Imagistic se observ o ngustare a lumenului esofagian.

Fig.173 Stenoz esofagian postcaustic

Zona de stenoz cuprinde un segment lung, localizat de obicei sub strmtoarea aortic. De cele mai multe ori este asociat cu stenoza gastric antral. Alteori se pot forma stenoze multiple, etajate. Esofagul supraiacent este dilatat, n plnie. ULCERUL ESOFAGIAN Ulcerul esofagian se ntlnete n asociere cu esofagita, hernia hiatal i sindromul Barrett. Radiologic, se observ un plus de substan de mrime variabil, extins mai mult n suprafa dect n profunzime. Pliurile mucoase sunt ngroate, convergente. Spasmul produce o ngustare inconstant a lumenului esofagian. Cu timpul, se produce fibroza parietal aspectul imagistic fiind similar celui descris anterior.

245

Fig. 174 Ulcerul esofagian

Exist i forme de ulcer esofagian cu cardia relaxat cnd se observ apariia refluxului gastroesofagian. VARICELE ESOFAGIENE Varicele esofagiene sunt dilataii de tip varicos ale venelor esofagiene, reprezentnd una din cile de derivaie colateral n ciroza hepatic. Ele se mai pot observa la nivelul fornixului, v. splenice, v. retroperitoneale. Se pun n eviden prin splenoportografie.

Fig. 175 Varicele esofagiene

Pentru a fi vizualizate, este necesar turgescena lor. n acest scop, examenul cu bariu trebuie fcut n poziie Trendelenburg, cu manevra246

Valsalva. Imaginea este caracteristic : lacune multiple, bine delimitate, avnd dimensiuni variabile, localizate n 1/3 inferioar a esofagului realiznd un aspect de ciorchine sau de fagure de miere. Cnd sunt localizate periferic, contururile esofagului sunt neregulate. CORPII STRINI ESOFAGIENI Corpii strini esfagieni sunt pui n eviden prin esofagoscopie, care constituie n acelai timp i metod terapeutic. Corpii strini pot fi radioopaci i radiotranspareni. Cei radioopaci - metale sau oase se vizualizeaz prin radiografie simpl - care precizeaz existena, localizarea i progresiunea corpului prin esofag. Corpii strini radiotranspareni se vizualizeaz prin tranzit baritat. Dac sunt mari, produc o oblitarare a lumenului esofagian care, uneori, poate fi confundat cu cu un carcinom. Dac dimensiunile corpului sunt mici exist cteva semne de suspiciune - o ntrziere a tranzitului unei mase solide baritate sau a unei buci de vat mbibat cu bariu n zona corpului strin. Corpii strini pot perfora esofagul i produce abcese periesofagiene care se vizualizeaz bine la examenul CT. Ele apar ca mas cu densitate de esut moale, cu contururi difuze, neomogene, cu bule de gaz localizate cervical. n perforaiile esofagului toracic, mediastinul apare lrgit cu linii aerice marginale. SCLERODERMIA n sclerodermie esofagul este, la nceput, dilatat moderat, lipsit de unde peristaltice, cardia, aton, permite producerea refluxului gastro -esofagian. Tranzitul esofagian este lent. Dei bariul tapeteaz o perioad lung de timp pereii esofagieni, el trece fr dificultate prin cardie n stomac. mpreun cu aerul nghiit, realizeaz imaginea de esofag de sticl.

247

Fig. 176 Sclerodermia esofagian

n stadii tardive, se pot produce ngustri ale calibrului. Acestea sunt situate deasupra diafragmului i sunt scurte. ESOFAGUL OPERAT Datorit progreselor realizate n terapia intensiv, chirurgia esofagului s-a dezvoltat vertiginos, astzi fiind posibile intervenii chirurgicale de mare amploare cu o rat mic a mortalitii. Evoluia postoperatorie imediat i tardiv este apreciat prin examen radiologic. La nivelul esofagului se pot efectua cele mai variate tipuri de intervenii chirurgicale: ncepnd de la cele mai simple: esofagocardiomiotomia, cardioplastia, rezecii de cardie, diverticulectomie, rezecie esogastric cu anastomoza esoantral (n ulcerul esofagian) i terminnd cu operaiile complexe de esofagoplastie. Acestea din urm, pot fi presternale sau retrosternale. Ele se pot efectua cu tub cutanat, intestin subire, colon, marea curbur a stomacului. Controlul radiologic implic 2 perioade: perioada imediat postoperatorie perioada tardiv Esofagul plastic normal trebuie considerat acela care la examenul radiologic prezint o bun funcionalitate, tranzit liber, fr cuduri, bride i are un calibru normal. Relief mucos este caracteristic organului cu care s-a efectuat plastia.248

Fig. 177 Esofagoplastii cu intestin subire respectiv colon

7.4 DIAGNOSTICUL RADIOIMAGISTIC AL AFECIUNILOR STOMACULUI 7.4.1 METODE DE EXAMINARE Introducerea fibroscopiei endoscopice n diagnosticul suferinelor gastrice a modificat algoritmul metodelor imagistice. Avnd o senzitivitate mult mai mare dect examenul cu bariu ea este preferat. RADIOGRAFIA ABDOMINAL SIMPL poate evidenia: prezena pneumoperitoneului n cazul perforaiei sau a soluiilor de continuitate ale peretelui gastric (seciuni, rupturi) prezena aerogastriei prezena corpilor strini radioopaci ngroarea pereilor gastrici (n schir) dilatarea i hipersecreia gastric (dilataia acut a stomacului, stenoza piloric) RADIOGRAFIA CU SUBSTAN DE CONTRAST Pentru examenul stomacului cu contrast simplu se utilizeaz sulfatul de bariu n concentraie de 50-60 % w/v n cantitate de 200-300ml. Pentru249

explorarea n dublu contrast, concentraia trebuie mrit la 200 w/v. Substanele hidrosolubile Gastrografin sau Hypaque (50%)- sunt indicate n perforaiile gastrice, dup intervenii chirurgicale gastrice atunci cnd sunt suspicionate complicaii imediate (edem al gurii de anastomoz, invaginaia anselor n gura de anastomoz, dezunirea suturilor, fistule).Aerul coninut n stomac sau degajat prin ingestia pulberelor efervescente poate constitui, singur, un element de contrast care s pun n eviden compresiuni extrinseci, ngrori parietale, etc. Pentru ameliorarea explorrii, n vederea obinerii unui randament diagnostic maxim, sunt utilizate droguri care s combat spasmul fcnd mai bine vizibile leziunile. Dintre antispasticele utilizate menionm: Buscopanul, Probanthina (propantheline bromide) n doze de 30-60 mg. i.m., Glucagonul, Scobutilul i.v., Atropina i.v. sau i.m..Ele produc hipotonie, hipoperistaltism la 5-10 minute dup administrare avnd o durat de aciune de 15-20 minute. Pentru confirmarea sau infirmarea existenei unei zone rigide a peretelui gastric, se recomand examenul farmacodinamic cu droguri peristaltogene (Metoclopramid 10-40 mg. i.v.). Tehnica examinrii Investigaia cu SDC nu necesit o pregtire special. Bolnavul trebuie s fie nemncat de 12 ore. La examinarea cu bariu n contrast simplu, se administreaz iniial 2-3 nghiituri din suspensie cu ajutorul creia se studiaz mucoasa n strat subire. Bolnavul este examinat n poziie orizontal, n procubit pentru faa anterioar i decubit dorsal pentru faa posterioar, incidena AP i PA, oblice OAS, OAD. n continuare, bolnavul, n poziie vertical, inger ntreaga cantitate de bariu. Aplicnd compresiunea dozat, se examineaz de sus n jos, toate segmentele stomacului i se fac radiografii seriate i intite n toate incidenele sau, mai bine, spot filme. Se urmrete aspectul morfologic al stomacului precum i cel funcional (tonus, chinetic, evacuare). Examinarea se face att n poziie vertical ct i n poziie orizontal, incidene AP i PA, oblice, laterale. Pentru studiul herniei hiatale, refluxului gastroesofagian i a fornixului se utilizeaz poziia Trendelenburg. Bolnavului i se administreaz cteva nghiituri de bariu pentru a evidenia o hernie hiatal intermitent. Poziia iretului (incidena lateral cu flexia trunchiului, membrele superioare ntinse la vrful pantofului) este de asemenea utilizat pentru aprecierea refluxului i a herniei hiatale. Examinarea n dublu contrast este important pentru vizualizarea suprafeei mucoasei, pliurilor, ariilor gastrice i a leziunilor mici ( ulceraii sau polipi ) de la acest nivel. Se utilizeaz sulfatul be bariu n concentraie250

mare 200w/v sau asociat cu pulberi efervescente (acid citric, bicarbonat de sodiu sau potasiu). ARTERIOGRAFIA este indicat n hemoragiile acute i cronice n special pentru precizarea sediului hemoragiei i uneori pentru decelarea cauzei i, mai nou, n scop terapeutic ( embolizarea arterei ). ULTRASONOGRAFIA transabdominal sau endocavitar este util n diagnosticul afeciunilor stomacului. Neoplasmele gastrice prin dislocarea i invazia organelor vecine realizeaz imagini caracteristice ecografic. La fel, pot fi diagnosticate adenopatiile i metastazele la distan. Examinarea endocavitar utilizeaz un transducer special adaptat fibroscopului. Este important pentru aprecierea extinderii procesului tumoral n adncime, pe vertical, invadarea organelor vecine, precum i prezena adenopatiilor. COMPUTER TOMOGRAFIA nu este considerat metoda primar pentru decelarea leziunilor gastrice. Ea poate pune n eviden modificri de grosime ale peretelui gastric realizate de tumori (leiomioame, adenocarcinoame, limfoame), extensia i raporturile tumorii cu organele din jur, prezena adenopatiilor i a metastazelor la distan. 7.4.2 ANATOMIA RADIOLOGIC NORMAL A STOMACULUI Stomacul este situat n regiunea epigastric. Forma i poziia lui sunt variabile. La persoanele normostenice are form de crlig, la cele astenice el este alungit avnd forma literei J sau de undi. La obezi, el este orizontalizat, n form de corn de taur. Stomacul n cascad este format dintr-o pung superioar localizat superior i posterior care se umple cu bariu. Cnd aceasta este plin, bariul se revars n poriunea distal, asemeni apei dintr-o cascad. Uneori, cnd poriunea distal este umplut, greutatea acesteia determin dispariia cascadei. Aceast form a stomacului este produs de aerocolia colonului transvers, de un ulcer sau proces infiltrativ al feei posterioare a stomacului; se poate ntlni i la obezi.

251

Fig. 178 Segmentele gastrice A-cardia,1-fornix,2-poriunea vertical, 3-antrul, C-pilorul, Dbulbul duodenal

Stomacul este format din cardie i fornix, corpul stomacului, sinusul gastric, antrul prepiloric, canalul piloric. El are dou curburi: mica i marea curbur i 2 fee; anterioar i posterioar care se suprapun. Cardia reprezint jonciunea dintre esofag i stomac. Pilorul este sfincterul interpus ntre antrul piloric i bulb. El are o lungime de 0,5 - 1 cm, centreaz baza bulbului duodenal i antrul realiznd aa numitul H piloric. Pliurile mucoasei gastrice apar ca zone lacunare separate prin zone liniare de SDC (vile dintre pliuri) dispuse paralel. Mica curbur este neted.

Fig. 179 Aspectul normal al pliurilor gastrice

La 1-2 cm de pilor, se poate evdenia unul sau mai multe pliuri transversale, care traverseaz antrul i mica curbur (pliul prepiloric). La nivelul marii curburi, pliurile devin divergente i o traverseaz transversal. Datorit acestui fapt, marea curbur are un contur neregulat, mai accentuat n poriunea vertical. La nivelul fornixului, pliurile sunt mai groase, dispuse252

nesistematizat. Cele pericardiale au forma de stea sau de pliu circular care o nconjoar. Examenul n dublu contrast permite evidenierea ariilor gastrice. Aspectul mucoasei poate suferi modificri determinate de autoplastica muscularei mucoasei. Tonusul gastric Tonusul gastric - starea de contractur permanent a musculaturii este dependent de habitusul individual fiind crescut la persoanele stenice i sczut la astenici. Peristaltica Contraciile gastrice ncep n 1/3 superior a stomacului i progreseaz spre pilor, devenind tot mai profunde. 7.4.3 MODIFICRI RADIOIMAGISTICE N BOLILE STOMACULUI MALFORMAII CONGENITALE SITUS INVERSUS Stomacul, mpreun cu celelalte viscere abdominale, poate fi situat n partea dreapt a abdomenului. De cele mai multe ori, aceasta este asociat cu inversia viscerelor toracice constituind situsul inversus total. DUPLICAIA GASTRIC Duplicaia este o malformaie foarte rar ntlnit. Dintre cele dou forme, forma deschis a duplicaiei care comunic cu stomacul - este rarisim. Duplicaia nchis, de aspect chistic, se situeaz intramural semnnd cu leiomiomul sau este ataat peretelui gastric fiind greu de diagnosticat radiologic. DIVERTICOLII GASTRICI Diverticolii sunt ntlnii 1 la 1500-2000 de examinri gastrice. Ei sunt localizai subcardial, la nivelul micii curburi, pot avea incluzii ectopice de esut pancreatic, se pot ulcera i pot perfora. Radiologic, apar ca un plus de substan baritat de form rotund sau ovalar, bine delimitat de dimensiuni variabile, legat de stomac printrun colet. Atunci cnd acesta este ngust, bariul retenioneaz n punga diverticular i dup evacuarea stomacului. STENOZA HIPERTROFIC A PILORULUI Se cunosc 2 forme de hipertrofie ale sfincterului piloric: forma congenital i forma adult.253

n forma congenital, infantil, simptomele apar imediat dup natere, vrsturile domin tabloul clinic. Stomacul este dilatat i prezint unde peristaltice adnci, frecvente, ineficiente. Evacuarea este ncetinit. Canalul piloric este ngustat alungit de 1-2 cm, avnd aspect de pilor n paranteze sprijinite, de pilor ntre paranteze cnd muchiul piloric protrude n baza bulbului duodenal sau n antru, sau pilor n duble paranteze.

Fig.180 Diferite forme de stenoz piloric congenital

Fig. 181 Stenoza piloric la nou-nscut

Ea poate fi decelat i ultrasonografic. Se presupune ca n aceast form exist o deficien congenital a musculaturii longitudinale cu hipertrofia musculaturii circulare. Forma adult, se presupune a fi produs de gastrite sau ulceraii. Semnele radiologice sunt asemntoare cu cele din forma infantil.

254

Fig. 182 Stenoza piloric la adult

MODIFICRI DE POZIIE ALE STOMACULUI Stomacul este localizat n epigastru, avnd fornixul sub cupola diafragmatic. Polul inferior al stomacului are ca limit linia orizontal care trece prin crestele iliace. PTOZA GASTRIC reprezint o deplasare n totalitate a stomacului n jos, ntre fornix i diafragm rmnnd un spaiu liber. Ptoza trebuie difereniat de alungirea gastric, n care polul inferior ajunge n pelvis, fornixul pstrndu-i situaia subdiafragmatic. EVENTRAIA DIAFRAGMATIC - stomacul urmeaz diafragmul fiind ascensionat n cavitatea toracic, ca urmare i modific forma lund aspectul de U inversat. Stomacul poate fi deplasat de masele situate n organele din jur. Hepatomegalia mpinge stomacul la stnga i posterior i amprenteaz mica curbur. Capul pancreatic mrit produce un defect de umplere prin compresiune a antrului gastric (pad sign) pe care-l mpinge n sus i anterior. Procesele expansive ale corpului mping stomacul anterior. Colonul transvers l mpinge superior. Splenomegalia amprenteaz fornixul i marea curbur i l mpinge spre linia median. Orice alt mas abdominal - sarcina, chiste mezenterice, sarcoamele retroperitoneale, anevrismele aortei abdominale, adenomegaliile, procesele expansive renale produc deplasri ale stomacului. HERNIA HIATAL255

Hernia hiatal reprezint ptrunderea stomacului n cavitatea toracic prin hiatusul diafragmatic. Hernia poate fi fixat, stomacul meninndu-i n permanen situaia intratoracic sau intermitent. n acest din urm caz, este necesar s facem uz de toate manevrele (Valsalva, poziia Trendelenburg, poziia iretului) pentru a antrena deplasarea stomacului n torace i producerea refluxului gastroesofagian. Pe radiografiile simple toracice, n herniile fixate n torace, se evideniaz o imagine aeric sau hidroaeric localizat n mediastinul inferior i posterior. Examenul cu bariu confirm diagnosticul i precizeaz tipul de hernie.

HERNIA PRIN ALUNECARE - este cel mai comun tip de hernie. Fornixul, mpreun cu cardia, sunt situate intratoracic. Esofagul este sinuos, cudat (kinking), orificiul cardial este situat posteromedian. Refluxul gastroesofagian este frecvent. El produce esofagita care poate evolua spre stenoz.

HERNIA PARAESOFAGIAN n hernia paraesofagian, cardia are situaie intraabdominal, fornixul herniaz prin hiatus i se altur marginii stngi a esofagului. n acest tip de hernie, refluxul este rar ntlnit. HERNIA CU ESOFAG SCURT Acest tip de hernie seamn cu cea prin alunecare, esofagul este scurt, congenital sau dobndit (esofagite postcaustice, ischemice). STOMACUL TORACIC Este foarte rar ntlnit. Stomacul, n totalitate sau n majoritate, are o situaie intratoracic. Pilorul este subdiafragmatic, cardia fie deasupra, fie sub diafragm. De obicei, stomacul este rotat de-a lungul axului mare. Complicaiile herniei hiatale sunt: Hemoragia - care poate fi produs de un ulcer n poriunea herniat sau eroziuni superficiale. Obstrucia - se ntlnete n stomacul toracic i este produs prin volvulusul parial sau total de-a lungul axului longitudinal. Esofagita i stenoza esofagian inferioar sunt consecina refluxului. MODIFICRI DE FORM ALE STOMACULUI Forma normal a stomacului este acea de crlig. Ea este dependent de tipul constituional: la astenici are form de J, corpul gastric este alungit,256

polul inferior cobort sub orizontala care trece prin crestele iliace; la hiperstenici stomacul are form de corn de bou sau corn de taur.

Fig. 183 Diferite tipuri de stomac

Modificrile de form sunt reprezentate de: Stomacul n cascad (fig.184), prezint o pung superioar i posterioar care se umple iniial cu bariu, preaplinul revrsndu-se asemenea unei cascade, opacifiaz restul corpului gastric.

Fig. 184 Stomacul n cascad

Volvulusul gastric (fig.185) reprezint o rsucire permanent sau temporar a stomacului n jurul a trei axe: axul longitudinal sau cardiopiloric, axul orizontal sau mezenterico-axial i cardio-spleno-axial. Volvulusul organo-axial const n rsucirea parial sau total a stomacului n jurul axului cardiopiloric. n volvulusul total, faa posterioar devine anterioar, marea curbur ia locul micii curburi. n volvulusul parial, aceast rsucire intereseaz segmentul orizontal al stomacului. n acest caz, la locul de trecere ntre poriunea normal i cea volvulat pliurile mucoasei sunt dispuse n spiral.

257

Fig. 185. Diferite tipuri de volvulus 1, 2 organo-axial, 3 mezenterico-axial, 4-cardio-spleno-axial

n volvulusul mezentericoaxial, stomacul este pliat n jurul axului orizontal, cardia i pilorul fiind situate la acelai nivel. GASTRITELE Gastritele sunt procese inflamatorii acute sau cronice ale mucoasei gastrice. Examenul radiologic are posibiliti limitate de diagnostic datorit faptului c modificrile nu sunt patognomonice. n formele cronice putem ntlni 2 aspecte: GASTRITA HIPERTROFIC- prezint pliuri largi separate prin vi nguste, care uneori i pstreaz dispoziia, alteori sunt orientate anarhic, la compresiune sunt rigide, au o mobilitate redus. Uneori hipertrofia este accentuat dnd un aspect pseudopolipoid. Trebuie s fim precaui n interpretarea dimensiunilor pliurilor datorit modificrilor induse de autoplastica muscularei mucoasei. Atestarea imaginii de hipertrofie trebuie acceptat numai dac ea se menine la examinri repetate i are confirmare anatomopatologic. Hipertrofia pliurilor antrale are o semnificaie patologic mai mare dect cea din fornix, unde pliurile sunt, n mod normal, mai groase. n hipertrofiile localizate, imaginea fiind asemntoare carcinomului, se indic explorarea chirurgical i rezecia. GASTRITA ATROFIC - este caracterizat prin pliuri nguste sau absente. Eroziunile sau ulceraiile sunt greu de vizualizat la examenul cu bariu, sunt ns bine evideniate prin fibroscopie. Inflamaia mucoasei gastrice poate fi generalizat sau segmentar.258

GASTRITA MENETRIER (fig. 186) - este caracterizat printr-o hipertrofie marcat a reliefului mucos cu aspect pseudopolipoid, cu dispoziie anarhic, localizat mai ales n 1/3 medie, implicnd att mica curbur ct i marea curbur.

Fig. 186 Gastrita hipertrofic Menetrier

Ea este considerat stare precanceroas. ULCERUL GASTRIC Ulcerul gastric are o frecven mai sczut comparativ cu ulcerul duodenal, raportul fiind de 1/5. Se localizeaz la nivelul micii curburi, n 1/3 medie. Modificrile radiologice constau n semne directe i semne indirecte. Semnele directe: Semnul direct cel mai important este prezena niei (fig.187), imagine de plus de substan de contrast, corespunztoare escavaiei peretelui gastric. Din profil imaginea iese din conturul ipotetic al stomacului Are o form rotund - ovalar i este dispus, de obicei, perpendicular. Din fa (ortograd), nia se prezint ca un plus de SDC rotund, bine delimitat sau ca un inel radioopac cnd are coninut aeric. Mrimea niei este variabil, de la civa mm la 6-8 cm, conturul ei este net, structura omogen. Uneori, poate avea un coninut aeric (acest tip de ni a fost descris de Haudeck). De cele mai multe ori, nia se localizeaz la nivelul micii curburi n vecintatea unghiului gastric, dar o putem ntlni i la nivelul micii curburi orizontale, a marii curburi, precum i la nivelul feelor.

259

Fig. 187 Nia benign pe mica curbur gastric

Fig. 188 Edemul perilezional Hampton

Fig. 189 Ulcere benigne gastrice

260

Fig. 190 Ulcere pe mica curbur

n jurul niei, exist o reacie inflamatorie edematoas care se vizualizeaz ca o linie lacunar (linia Hampton), bine delimitat, avnd o grosime uniform (gulerul ulcerului). Cnd edemul este foarte pronunat, el poate proemina n lumenul gastric fiind greu de difereniat de imaginea unui carcinom.

Fig. 191 Edemul perilezional-dreapta edem masiv diagnostic diferenial cu nia malign

261

La fel, el poate oblitera baza niei astfel nct aceasta nu se mai vizualizeaz. n cazul nielor localizate pe feele gastrice, edemul apare ca o zon lacunar care circumscrie nia ca un halou. El are un contur intern net, bine delimitat, conturul extern se estompeaz continundu-se cu mucoasa normal. Semnele indirecte sunt organice i funcionale: Incizura controlateral reprezint un spasm al musculaturii circulare care apropie marea curbur de mica curbur. Iniial intermitent, devine ulterior permanent prin formarea, la acest nivel, a unui esut fibros cicatricial, realiznd o stenoz gastric excentric care biloculeaz asimetric stomacul (semnul indicatorului). Gastrita hipertrofic acompaniaz leziunile principale. Poate fi localizat segmentar, n apropierea niei, sau generalizat la ntreg stomacul. n evoluia spre vindecare, pliurile devin convergente spre ni realiznd o imagine stelat. Spasmul segmentului piloric poate produce, dup o perioad de timp, o ngustare permanent a acestei regiuni ca rezultat al hipertrofiei musculare. Rigiditatea segmentar, ntlnit n ulcerele cronice, afecteaz o zon limitat a peretelui gastric, din vecintatea niei. Undele peristaltice se opresc la extremitatea superioar a zonei rigide i se continu la extremitatea ei inferioar. Semnele funcionale: hiperperistatismul, hipersecreia i tulburrile evacurii gastrice sunt cunoscute sub numele de triada Schlessinger. Evacuarea gastric poate fi accelerat dar de multe ori se ntlnete retenia, mai mult sau mai puin ndelungat, a coinutului. DIAGNOSTICUL DIFERENIAL AL NIELOR NIA BENIGN NIA MALIGN - este situat n afara conturului - form de platou, a, menisc, st gastric(excepie n cazul edemului marcat care proemin n lumen), are form oval sau rotund - este bine delimitat, contur regulat - contur neregulat - edemul din jur este fin, neted, - haloul transparent este larg, uniform, nlimea lui scade spre nodular i bine delimitat de periferie peretele gastric i din profil nia endoluminal mpreun cu haloul transparent, nodular, neregulat realizeaz aa numitul meniscus complex descris de Carman. Nia262

- pliurile dispuse radiar - dimensiunile i localizarea niei nu constituie un element de difereniere - dup o lun de antiulceros nia dispare

are conturul dinspre lumenul stomacului concav dnd impresia unui menisc, dei mai frecvent suprafaa intern e convex - pliurile ntrerupte

tratament - nu reacioneaz la tratamentul antiulceros

TUMORILE GASTRICE TUMORILE BENIGNE POLIPII Polipii adenomatoi cu localizare gastric se ntlnesc mai rar ca cei cu localizare colic. Ei pot fi unici sau multiplii. Se malignizeaz ntr-un numr apreciabil de cazuri, de aceea polipoza este considerat stare precanceroas. Polipii inflamatori se aseamn cu cei adenomatoi, examenul anatomopatologic fiind cel care precizeaz diagnosticul. Imagistic, polipii apar ca formaiuni rotunde de dimensiuni variabile, bine delimitate, legate de peretele gastric printr-un pedicol mai lung care i confer mobilitate, sau mai larg i scurt (polip sesil)-fig.192. Cnd se afl n antrul prepiloric, polipul poate prolaba n bulbul duodenal.

Fig. 192 Polipoza gastric 263

Fig. 193 Multiple imagini lacunare-leziuni benigne

La examenul baritat, polipul poate produce o imagine lacunar cu pedicol de dimensiuni diferite (devine evident de la dimensiuni peste 0,5 cm), omogen, mobil.

Fig. 194 Polip gastric gigant

LEIOMIOMUL Leiomiomul provine din stratul muscular al stomacului. El se dezvolt predominant n afara peretelui gastric, mucoasa rmnnd mult timp intact. NEUROFIBROAMELE Au ca punct de plecare fibrele nervoase din peretele gastric. Schwanomul se formeaz din teaca neuronal Schwan. Imagistic, ele realizeaz o imagine lacunar, bine delimitat (fig. 195). Uneori, tumora se exulcereaz astfel nct apare nia, de obicei, n centrul tumorii realiznd imaginea n roat de automobil.264

Fig. 195 Neurofibromul

Ca simptom clinic poate apare i n acest caz hemoragia. TUMORILE GASTRICE MALIGNE CARCINOAMELE SAU ADENOCARCINOAMELE GASTRICE produc modificri imagistice variabile, corespunztoare tipului anatomo -patologic al tumorii. CARCINOAMELE VEGETANTE- se dezvolt ca mase tumorale n interiorul lumenului gastric.

Fig. 196 Reprezentarea schematic a tumorilor gastrice

265

Fig. 197 Cancer gastric la nivelul fornixului, respective antral

Expresia radiologic a acestui tip de tumor este lacuna care are un contur neregulat, cu imagini de semiton. Jonciunea cu peretele normal este distinct i formeaz un unghi ascuit. Leziunea poate fi mic, dar poate ajunge la dimensiuni mari putnd cuprinde 1/3 -2/3 din stomac. Pliurile mucoasei gastrice sunt ntrerupte la nivelul leziunii, iar peretele este rigid. Tumora se poate localiza oriunde la nivelul stomacului, dar de cele mai multe ori prefer regiunea antral.

Fig. 198 Cancer la nivelul corpului gastric

266

Fig. 199 Cancer masiv gastric

O atenie deosebit trebuie acordat regiunii cardiotuberozitare. Cnd tumora se dezvolt circular, determin o stenoz gastric. CARCINOMUL INFILTRATIV n aceast form, procesul ncepe n submucoas i muscular, mucoasa rmnnd un timp ndelungat intact. Iniial, procesul este limitat la o zon mic a peretelui. Aceast zon este rigid, nu particip la peristaltic, undele ajung la extremitatea ei proximal i se continu la extremitatea distal. Ea poate prezenta micri de basculare, fiind asemnat cu micarea unei scnduri pe valuri. Cnd procesul cuprinde circular peretele gastric, lumenul se stenozeaz stomacul devenind bilocular (fig.200). Zona de stenoz este axial, contururile sunt netede, regulate, rigide, pliurile mucoase sunt infiltrate.

Fig. 200 Infiltraia gastric

267

Fig. 201 Cancer infiltrativ gastric-corp gastric, respectiv antral (aspect de linit plastic)

n forme mai avansate, infiltraia poate cuprinde o regiune gastric mai extins cum ar fi regiunea antrului piloric sau a fornixului. n acest caz, observm o ngustare a regiunii interesate, rigiditatea peretelui gastric, absena undelor peristaltice. Trecerea spre regiunea sntoas se face gradual. n formele mai avansate, se produce infiltrarea peretelui ntregului stomac realizndu-se schirul gastric sau linita plastic malign. Stomacul este mult micorat, tubular (microgastrie), volumul gastric este redus, pereii rigizi, pliurile infiltrative, undele peristaltice sunt absente. Infiltraia sfincterelor le menine destinse astfel nct evacuarea gastric este accelerat. n aceast form biopsia stomacului este echivoc. CARCINOM ULCERATIV Ulceraia se poate produce ntr-o leziune vegetant cnd se observ un plus de substan mare, cu contur neregulat ntr-o lacun, sau ntr-o ngroare prin infiltraie a peretelui. Nia malign (fig. 203) prezint o serie de caracteristici care o difereniaz de cea benign. n cazurile n care aceasta nu se poate face, biopsia este deosebit de util.

268

Fig. 202 Reprezentarea schematic a niei maligne

Fig. 203 Nia malign-nia n lacun

Calcificrile n tumori se produc n leiomiom i adenocarcinoamele mucinoase. 7.4.3 STOMACUL OPERAT Stomacul este supus unor mari varieti de intervenii chirurgicale pe care imagistul trebuie s le cunoasc nainte de a efectua examinarea pentru a interpreta corect o imagine. Procedeele chirurgicale cele mai utilizate sunt: gastrotomia excizia ulcerului gastroenteroanastomoza rezecia gastric subtotal gastrectomia total vagotomia, vagotomie cu piloroplastie, vagotomie cu antrectomie Examinarea stomacului operat se face prin radiografie simpl abdominal i cu SDC hidrosolubil, apoi sulfatul de bariu.

269

n cazul rezeciilor gastrice, refacerea continuitii tubului digestiv se face prin dou tipuri fundamentale de anastomoze: terminoterminal i terminolateral. n anastomozele terminolaterale, poriunea terminal a stomacului este anastomozat cu poriunea lateral a ansei jejunale. Bariul opacifiaz iniial stomacul, trece prin gura de anastomoz n ansa eferent, ansa aferent nu se opacifiaz. n anastomoza terminoterminal - poriunea terminal a stomacului se anastomozeaz cu poriunea terminal a duodenului. Este una din anastomozele cele mai fiziologice. Gastrectomiile totale sunt urmate de anastomoze esoduodenale sau esojejunale terminolaterale. Sunt descrise n prezent peste 90 de tehnici de refacere a continuitii tubului digestiv dup gastrectomiile totale. Examinarea cu SDC trebuie fcut n clinostatism i cu concentraii mari i cantiti mici avnd n vedere tranzitul accelerat.

Fig. 204 Anastomoze gastro-intestinale

Fig. 205 Anastomoz gastro-intestinal termino-lateral 270

Dup vagotomie, stomacul este hipoton, dilatat, peristaltica este lent, evacuarea gastric ntrziat, exist lichid de staz i resturi alimentare. Opacifierea duodenului n timpul examinrii l difereniaz de o stenoz piloric. Suferinele stomacului operat pot surveni precoce sau tardiv. SUFERINE PRECOCE Edemul gurii de anastomoz - poate aprea la cteva zile postoperator. El determin o ntrziere a trecerii SDC prin gura de anastomoz, unde pliurile sunt ngroate. Cnd acestea sunt mult ngroate, se observ o imagine lacunar, oprirea pasajului gastric poate fi total ceea ce produce o dilatare a stomacului i prezena unui lichid de staz.

Fig. 206 Edem al gurii de anastomoz

Invaginaia anselor la nivelul gurii de anastomoz se produce n cazul anastomozei terminolaterale. Ansa aferent i eferent invaginat, opresc tranzitul i realizeaz o lacun avnd forma cifrei trei inversate. Dezunirea suturilor este o complicaie grav. Radiologic se observ extravazarea SDC n cavitatea peritoneal. SUFERINE TARDIVE Ulcerul peptic - poate s apar ntr-un interval variabil de timp dup intervenia chirurgical. Asistm, clinic, la o recidiv a simptomelor ulceroase. Imagistic, examinnd stomacul cu SDC, vom observa prezena niei. Aceasta este situat, de obicei, la nivelul jejunului n anastomoza terminolateral i la nivelul gurii de anastomoz n cele terminoterminale. Uneori, nia fiind plat i ntins n suprafa, poate fi mascat de pliurile mucoasei hipertrofice. Spasmul este localizat la nivelul jejunului producnd ngustarea lumenului.

271

Fig. 207 Ulcerul peptic postanastomotic

Gastrita bontului Gastrita bontului este frecvent ntlnit. Ea poate cuprinde tot bontul sau poate fi localizat la nivelul gurii de anastomoz (stomit). Radiologic, se observ pliuri mari care de multe ori i pierd orientarea normal. Sindromul de ans aferent n mod normal, ansa aferent nu trebuie s se umple cu bariu. n sindromul de ans aferent, aceasta este dilatat, opacifiat n totalitate, mucoasa este hipertrofiat, exist micri de brasaj. Dup 15 - 20 min, unde peristaltice puternice reuesc s evacueze coninutul. Clinic, bolnavul prezint dureri colicative 15 - 20 min, localizate n hipocondrul drept. Sindromul postprandial precoce i tardiv Clinic, bolnavii prezint semne vegetative, stare de ru general, tremurturi, astenie. Tranzitul intestinal este accelerat, indexul baritat poate ajunge la cec n 15 -20 min, undele peristaltice sunt frecvente i profunde. Fistulele Fistulele reprezint comunicri ale stomacului cu organele din jur (jejun, ileon, colon) sau fistule externe. Ele se vizualizeaz prin examen cu bariu administrat per os sau prin clism, n fistulele gastrocolice. Cancerul bontului Cancerul primar sau recidivat este greu de diagnosticat n fazele incipiente. Leziunea se evideniaz cnd este mai mare i proemin n lumen. Forma vegetant este mai uor de diagnosticat ca forma infiltrativ. Imaginea lacunar cu pinteni i semitonuri poate oblitera uneori gura de anastomoz.

272

Fig. 208 Cancerul bontului

7.5 DIAGNOSTICUL RADIOIMAGISTIC AL AFECIUNILOR DUODENULUI 7.5.1 METODE DE EXAMINARE Metoda clasic - continu examenul gastric. La 1 - 2 min dup administrarea SDC, pilorul se deschide, bariul opacifiaz succesiv cele 4 segmente ale duodenului. Efectundu-se o compresiune dozat asupra acestei regiuni, bolnavul se examineaz n incidenele AP, PA, oblic - OAD, OAS, poziie vertical, orizontal i Trendelenburg. n aceast ultim poziie bula de gaz a stomacului se deplaseaz spre antrul piloric i de aici prin pilor n duoden realizndu-se dublul contrast. Duodenografia hipoton permite o mai bun examinare i vizualizare a leziunilor mici. Metoda const n administrarea unui antispastic (Scobutil, Buscopan, Papaverin, Atropin i.v.) cu 10 -15 min naintea examinrii. Metoclopramida este de asemenea util n examinarea duodenului. Ea accelereaz peristaltica gastric, relaxeaz pilorul, favoriznd umplerea rapid a duodenului. Tranzitul intestinal este accelerat, scurtndu-se astfel timpul de examinare a intestinului subire. Arteriografia duodenului realizat prin cateterizarea selectiv a A. hepatice e indicat n diagnosticul i tratamentul hemoragiilor digestive. Ultrasonografia transabdominal i CT sunt mai puin utile n diagnosticul afeciunilor duodenului. Ele pot evidenia leziuni ale organelor nvecinate (pancreas, ficat, colon, ganglioni) care implic, secundar, duodenul. Ultrasonografia endoscopic are indicaie n tumorile duodenului273

sau ale ampulei Vater avnd rol n precizarea extensiei parietale a procesului tumoral. 7.5.2 ANATOMIA RADIOLOGIC A DUODENULUI Duodenul este poriunea iniial a intestinului subire. El ncepe la nivelul pilorului i se termin la unghiul duodenojejunal, Treitz. Este format din 4 poriuni (fig.209). Prima poriune cuprinde bulbul i un segment extern retroperitoneal, a doua poriune are un traect descendent, nu are mezou, a treia poriune este orizontal. Ultima poriune are un traiect oblic ascendent. n ansamblu, duodenul formeaz o potcoav care circumsrie capul pancreatic. Bulbul reprezint poriunea cea mai dilatat a duodenului, are o form de flacr prezentnd o baz, un vrf, dou curburi sau recesuri (superior, inferior) i dou fee. Baza bulbului este paralel cu poriunea terminal a antrului. Ea este centrat de pilor formnd H-ul piloric. Mica i marea curbur bulbar continu mica i marea curbur gastric formnd cele dou recesuri inferior i superior, cnd bulbul este orientat orizontal, sau intern i extern cnd el este orientat vertical. Curburile bulbare se evideniaz n incidena PA sau OAD. Feele bulbului apar suprapuse. Pentru disocierea lor, bolnavul se examineaz n OAS. n acest caz, faa mai apropiat de coloan vertebral este faa posterioar. Mucoasa bulbar este format din pliuri rare, dispuse longitudinal care se aplatizeaz n repleie. Bulbul duodenal se continu cu un segment scurt numit segmentul extern. Acesta se unete cu poriunea inial a duodenului II formnd genunchiul superior. Duodenul II are un traiect descendent. Mucoasa de la acest nivel este format din valvulele conivente sau falturile Kerking dispuse perpendicular pe axul intestinal. Ampula Vater este situat n 1/3 medie a marginii interne i uneori este evident radiologic ca o zon lacunar mic sau ca o neregularitate a conturului.

274

Fig. 209 Segmentele bulbare

Segmentul sau poriunea a-III-a este orizontal formnd cu duodenul II genunchiul inferior. AMS care l traverseaz, poate determina, la persoanele astenice, o uoar diminuare a calibrului, cu dilatarea segmentului proximal (pens mezenteric). Segmentul lV este oblic ascendent. Aceste dou segmente ale duodenului sunt de cele mai multe ori mascate de antrul gastric. Aspectul mucoasei segmentelor II, III, IV este identic cu cel din duodenul II. 7.5.3MODIFICRI RADIOIMAGISTICE N BOLILE DUODENULUI ANOMALIILE DUODENALE ANOMALIILE DE CALIBRU Megaduodenul congenital const n creterea total sau parial (bulb) a calibrului duodenal, tranzitul i peristaltica fiind normale. Acesta constituie elementul de diagnostic diferenial cu megaduodenul secundar unei obstrucii. Atrezia duodenal poate fi parial sau total.

275

Fig. 210 Atrezia duodenal

Pe radiografiile simple abdominale, stomacul i duodenul, pn n poriunea atrezic, sunt destinse, au un coninut mare de aer, restul abdomenului fiind radioopac (double-bubble sign). Dup administrarea de SDC, indexul radioopac se oprete la nivelul stenozei. n atreziile pariale, o cantitate mic de aer este vizibil la nivelul tractului intestinal poststenotic. Stomacul i duodenul prestenotic sunt mult destinse aeric. ANOMALII DE POZIIE Mezenterul comun Oprirea rotaiei intestinului la un anumit nivel (0-90) determin o modificare a topografiei intestinale. Astfel, n mezenterul comun, D II se continu cu ansele jejunale. Intestinul subire n totalitate este situat n partea dreapt a abdomenului, iar colonul n stnga. Situsul inversus const ntr-o inversare total a poziiei organelor toracice i abdominale, stomacul fiind situat n partea dreapt, ficatul n stnga.

276

Fig. 211 Anomalii de poziie duodenale

Duodenul inversat (fig.212) este caracterizat prin modificarea poziiei cadrului duodenal: D II i menine poziia vertical dar are un traiect ascendent, D III este orizontal situat deasupra bulbului duodenal, D IV este oblic de sus n jos i dinafar nuntru.

Fig. 212 Duodenul inversat

ANOMALII DE FIXARE Uneori, poriunile retroperitoneale ale duodenului prezint un mezou care le confer o mobilitate mai mult sau mai puin accentuat. Duodenul poate fi parial mobil - cnd este afectat segmentul extern al lui D II care este lung i atrn n jos putnd crea confuzia cu o deformare ulceroas a bulbului, sau total mobil cnd mezoul este pe toat lungimea, ceea ce i confer mobilitate i predispune la volvulus. DIVERTICOLI DUODENALI Diverticolii duodenali pot fi congenitali (adevrai) - formai din toate straturile peretelui duodenal - i dobndii reprezentnd hernieri ale mucoasei prin punctele slabe ale peretelui.277

Diverticolii sunt localizai mai frecvent pe marginea intern a duodenului II i III. Dimensiunile lor sunt variabile ntre 0,5 - 8 cm.

Fig. 213 Diverticoli duodenali

Fig. 214 Diverticol la nivel D IV

n majoritatea cazurilor sunt asimptomatici. Inflamaia lor sau ulceraia determin apariia unei simptomatologii clinice asemntoare ulcerului duodenal.Uneori, la nivelul lor se pot produce hemoragii. DUODENITELE Duodenitele sunt procese inflamatorii ale mucoasei duodenale. Ele pot afecta ntreg duodenul dar mai frecvent bulbul duodenal Din punct de vedere evolutiv, distingem duodenite acute i cronice. Faza iniial a ulcerului duodenal se manifest clinic i radiologic ca o duodenit.278

Modificrile imagistice sunt complexe, ele se refer la funcionalitatea duodenului precum i la aspectul morfologic. La examenul cu bariu, vom observa modificri ale tonusului: hipertonia care produce o diminuare a calibrului bulbar (bulb spastic) i o accentuare a reliefului mucos sau hipotonia cnd duodenul este dilatat cu pliuri terse. Peristaltica duodenului este accelerat, tranzitul este rapid - se realizeaz aspectul de bulb iritabil, intolerant sau fugace. Modificrile organice constau n edemul inflamator al mucoasei care se hipertrofiaz putnd realiza diferite aspecte: pseudopolipoid, zone lacunare, rotunde, bine delimitate, localizate n regiunea bulbar inelar - edemul mucos central, circumscris de bariul care se prelinge de-a lungul curburilor delimitnd o lacun central. n secer - produs de un edem pronunat care determin bariul s se preling de-a lungul unei singure curburi ftizic - form tubular a bulbului, datorit edemului marcat care l circumscrie

Fig.215 Duodenite diferite aspecte radiologice

La nivelul celorlalte segmente duodenale, inflamaia ngroa falturile Kerckring realiznd imagine acordeon sau teanc de farfurii. Mai puin frecvent, glandele Brunner se pot hipertrofia producnd lacune multiple, bine delimitate, care se pot confunda cu polipii, sau o lacun solitar determinat de o mas glandular intramural.279

Duodenita de tip Crohn se localizeaz rar la nivelul acestui segment intestinal. Imagistic, la examenul cu bariu, vom observa o hipertrofie a reliefului mucos, prezenta de ulceraii liniare i transversale adnci, aspect de cobble-stone. n faza de stenoz, un segment mare al duodenului i micoreaz calibrul datorit fibrozei, conturul este neted, regulat. Segmentele suprastenotice sunt dilatate. PROLAPSUL MUCOASEI GASTRICE PRIN PILOR n gastritele hipertrofice antrale, mucoasa de la acest nivel poate fi antrenat prin pilor odat cu undele peristaltice. Ea se poate exulcera producnd hemoragii. Radioimagistic, vom evidenia la nivel bulbar un defect de umplere lacunar cu contur neregulat, cu baza concav spre pilor, avnd forma de umbrel sau plrie de ciuperc. Pilorul este larg. Odat cu relaxarea undelor peristaltice, pliurile mucoase revin n stomac lacuna de la baza bulbului disprnd.

Fig. 216 Prolapsul de mucoas antral

ULCERUL DUODENAL Ulcerul duodenul este de 4 -5 ori mai frecvent ca ulcerul gastric. Se localizeaz n 90% din cazuri la nivelul bulbului i n 10% postbulbar. ULCERUL DUODENAL BULBAR Semnele radioimagistice n ulcerul duodenal sunt dependente de faza de evoluie. n perioada incipient modificrile sunt identice cu cele din duodenite de care nu pot fi deosebite. n perioada de stare, ulcerul se diagnosticheaz prin modificrile funcionale sau organice pe care le produce. Semnele directe de ulcer:

280

NIA - spre deosebire de ulcerul gastric, este localizat n 75% din cazuri pe faa posterioar, n 24% din cazuri pe faa anterioar i n 1% pe curburi. Radiologic, n localizrile la nivelul feelor, nia se evideniaz prin compresiune dozat, ca o pat radioopac bine delimitat, rotund, avnd dimensiuni variabile de la civa mm pn la dimensiuni ce cuprind aproape toat faa bulbar. n OAS nia apare ca un plus de substan ce iese din contur, localizat pe una din feele bulbare sau pe ambele (kissing ulcus). n cazul localizrii niei la nivelul curburilor, ea se vizualizeaz ca un plus de substan ce iese din contur. Semnele indirecte EDEMUL PERIULCEROS poate fi mai mult sau mai puin ntins n suprafa dar avnd nlime redus. El realizeaz o imagine lacunar care circumscrie nia. Pliurile mucoase sunt ngroate i converg spre imaginea de ni, avnd o dispoziie radiar. Conturul bulbar poate fi normal dar de cele mai multe ori este modificat prin imagini care intr sau ies din contur. Dintre imaginile care intr n contur menionm ancoa i incizura acestea, la nceput, sunt expresia unui spasm local dar pe parcurs se pot organiza prin fibroz devenind permanente. Imaginile care ies din contur sunt reprezentate de diverticoli paraulceroi. Diverticolii Ackerlund reprezint hernii ale mucoasei printre zonele de stenoz; ei au un caracter pasager. Recesul Cole este o dilatare diverticuliform a marii curburi bulbare. Cnd recesul extern este mult dilatat, se formeaz aa numit pung a lui Hart. Retracia recesurilor determin deformarea bulbului prin apropierea vrfului de baza sa.

281

Fig. 217 Modificrile bulbare n ulcerul acut respectiv cronic

Fig. 218 Ulcer acut bulbar

Semnele gastrice sunt reprezentate de: hipersecreie, hiperchinezie i tulburrile evacurii. Semnnele pilorice: pilorul excentric nu centreaz baza bulbului. Pilorul beant determin o evacuare rapid. Spasmul piloric ntrzie evacuarea gastric. n faza final, bulbul duodenal se deformeaz datorit proceselor de fibroz realizndu-se bulbul n trefl, trifoi, bulbul n jerb de flori, bulb n ciocan, bulb ftizic.

282

Fig. 219 Ulcer bulbar cronic

ULCERUL POSTBULBAR Ulcerul postbulbar se localizeaz la nivelul segmentului extern a lui D I i al 1/3 superioare a duodenului II. Semnul cel mai frecvent ntlnit este spasmul care ngusteaz mult lumenul duodenal. Nia apare ca un plus de SDC rotund, bine delimitat. Aspectul de ansamblu a fost comparat cu o mrgic nirat pe a. Complicaiile care pot aprea n cursul evoluiei ulcerului sunt: hemoragia, stenoza i perforaia.

Fig. 220 Ulcerul postbulbar

TUMORILE DUODENALE283

Tumorile duodenale sunt rar ntlnite n practica medical. Ele pot fi benigne sau maligne. Tumorile maligne primare au o frecven mai redus ca cele secundare (tumori pancreatice, hepatice). POLIPII Polipii adenomatoi duodenali se localizeaz la nivelul bulbului. Imaginea lor este asemntoare cu a polipilor localizai n restul tractului digestiv. Ei trebuie deosebii de resturile alimentare, bulele de aer care sunt imagini pasagere. Uneori polipii antrali pot prolaba n bulb. Polipul apare ca o lacun cu contururi netede, fixat de peretele duodenal printr-un pedicol. Leiomioamele, lipoamele, adenoamele Brunneriene, neurofibroamele, angioamele, hematoamele i duplicaia chistic sunt tumori intramurale extramucoase; acestea produc lacune cu caracteristici de benignitate. Lipoamele i modific forma cu peristaltica, fiind tumori cu coninut moale. Uneori ele se exulcereaz n partea central lund aspect de target sign. Cnd formaiunile se dezvolt predominant extraluminal, ele diminu moderat calibrul duodenal prin compresie.

Fig. 221 Polip duodenal

CARCINOAMELE DUODENULUI Carcinoamele duodenale pot fi supraampulare (foarte rare), ampulare, subampulare. Radioimagistic, carcinoamele duodenale produc o stenoz circular, scurt. Relieful mucos este infiltrat, rigid. Pereii zonei de stenoz sunt lipsii de undele peristaltice. Duodenul suprastenotic este dilatat moderat. Carcinoamele periampulare au ca punct de plecare ampula Vater. Tumora se dezvolt endoluminal i apare ca o lacun n form de 3 inversat284

(semnul Frostberg). Ele mai pot fi secundare unui carcinom pancreatic care invadeaz duodenul. n acest caz marginea intern a duodenului devine rigid, liniar, neted. Carcinoamele subampulare sunt mai frecvente i realizeaz aspectul de stenoz parial cu carcteristici de malignitate FISTULELE BILIODIGESTIVE Reprezint comunicri ale cilor biliare cu tractul digestiv. n ordinea frecvenei, distingem fistule colecistoduodenale, coledoco -duodenale, coledocogastrice, biliobiliare, biliocolice. Cauze: procese inflamatorii, perforaii ale unui ulcer duodenal sau gastric n cile biliare, anastomoze biliodigestive chirurgicale, traumatice, iatrogene. Imagistic - ultrasonografic i CT - se observ prezena de aer n cile biliare. Pe radiografia simpl a hipocondrului drept, cile biliare apar radiotransparente reproducnd anatomia lor. La examenul cu bariu, acesta opacifiaz, parial sau total, cile biliare extra i intrahepatice. Ceea ce este important n acest tip de leziune este timpul de stagnare al SDC la acest nivel. MODIFICRILE DUODENALE N AFECIUNILE PANCREASULUI Datorit rapoartelor de vecintate dintre duoden i pancreas, acesta poate suferi modificri morfofuncionale caracteristice. Astfel, cadrul duodenal lrgit, cu genunchiurile rotunjite se poate ntlni n pancreatite, pseudochiste pancreatice, tumori maligne ale capului pancreatic; rigiditatea conturului intern, pliuri mucoase care se termin brusc, (semnul rabotajului) se observ n tumorile cefalice pancreatice invadante imagini lacunare mici pe conturul intern al duodenului sunt caracteristice pancreatitei nodulare fiind asociate i cu modificri ale coledocului retropancreatic. semnul Frostberg - imagine lacunar - n form de cifra 3 inversat; caracterizeaz ampulomul Vaterian. Fistula duodenopancreatic poate aprea n tumorile pancreatice cefalice necrozate. 7.6 DIAGNOSTICUL RADIOIMAGISTIC AL AFECIUNILOR INTESTINULUI SUBIRE285

Examenul imagistic al intestinului subire este dificil, pretenios, greu de condus datorit particularitilor sale anatomice: lungime mare cu anse care se suprapun, ceea ce nu confer certitudinea unei explorri complete. La acestea se adaug nespecificitatea semnelor radiologice, endoscopia cu endobiopsie fiind de un real folos. 7.6.1 METODE DE EXAMINARE A INTESTINULUI SUBIRE Examinarea intestinului subire ncepe cu RADIOGRAFIA ABDOMINAL CLASIC simpl. Aceasta ne poate furniza o serie de date importante, utile diagnosticului precum i precizrii algoritmului metodelor imagistice: prezena anormal de gaz la nivelul intestinului subire nivele hidroaerice aer n peretele intestinal calcificri ganglionare, vasculare, enterolii corpi strini radioopaci (calculi, obiecte nghiite accidental) gaz n peretele intestinal i n cile biliare gaz n vena port EXAMENUL INTESTINULUI ADMINISTRAT PER OS SUBIRE CU SDC

Exist mai multe metode de administrare peroral. Metoda clasic, convenional, se face n continuarea examenului gastric i duodenal. Bolnavului i se administreaz 400-600 ml sulfat de bariu 50 -60 w/v. Se urmrete, fluoroscopic, progresiunea lui la intervale de 20 - 30 minute i se efectueaz radiografii de ansamblu sau spot filme pe zonele de interes pn cnd bariul ajunge n colon. n final se radiografiaz regiunea ileocecal. Durata lung de examinare a intestinului subire (3-4 ore) a fcut pe unii autori s utilizeze acceleratori de tranzit: prostigmin, metoclopramid. Astfel Weintraub i Williams au introdus metoda prnzului ngheat. Dup examinarea stomacului i duodenului, se administreaz 250 - 500ml ser fiziologic de la ghea. Adaosul de 10ml de Gastrografin la suspensia de bariu este de asemenea recomandat ca accelerator de tranzit. SDC hidrosolubile sunt utilizate atunci cnd se suspicioneaz perforaia i ocluzia intestinal. Ele fiind hipertone produc exorbie de ap i se dilueaz - astfel efectul lor osmotic se interfereaz cu identificarea modificrilor anatomopatologice.286

Metoda prnzurilor radioopace se utilizeaz pentru a diagnostica deficitele enzimatice intestinale. Ea const n adugarea principiului alimentar al crui deficit l suspicionm, la cantitatea obinuit de bariu, urmat de examinarea fluoroscopic i radiografic. Metoda este utilizat mai ales pentru identificarea deficienelor dizaharidazice. n absena enzimei specifice (grup lactazic, sucrazic, maltazic), dizaharidul nu mai este hidrolizat n monozaharidele corespunztoare rmnnd ca atare n lumenul intestinal, determinnd exorbie de ap din patul vascular n lumen. Zaharoza i lactoza reprezint dizaharidele comune n alimentaia noastr i sunt hidrolizate de enzime cu substrat specific neputnd fi nlocuite satisfctor de alte enzime. Deficiena de lactaz este foarte frecvent i important. Metoda prnzului cu lactoz const n asocierea a 50 g de lactoz la cantitatea obinuit de bariu urmat de efectuarea de radiografii la intervale de 30 minute. Lactoza nescindat produce diluia substanei opace, dilat ansele intestinale i accelereaz tranzitul intestinal. n paralel, se determin nivelul glicemiei care arat o curb plat. ENTEROCLISMA Este o metod util de examinare a intestinului subire, rapid avnd o senzitivitate de 93,1% i o specificitate de 96 - 97%. Ea const n administrarea a 800 ml bariu prin sonda nazal, introdus pn la nivelul duodenojejunal, sub form de infuzie avnd rat de 100ml/minut. Metoda examinrii intestinului prin reflux const n efectuarea unei clisme baritate care s foreze valva ileocecal i s opacifieze, retrograd, ansele intestinului subire. Relaxarea valvei poate fi facilitat utiliznd injectabil atropin i calciu.

287

Fig. 222 Enteroclisma

PNEUMATOCOLONUL - permite examinarea ultimei anse ileale. Metoda const n urmrirea indexului baritat pn la opacifierea colonului drept urmat de insuflaie aeric. Ea este precedat de administrarea de antispastice: glucagon 0,5-1mg. ULTASONOGRAFIA I CT - sunt indicate n tumori i sindroame obstructive intestinale. Prin aceste metode, putem aprecia grosimea pereilor, peristaltica, existena hipersecreiei intestinale, a aeroenteriei, adenopatiilor, prezena metastazelor epiploice, subparietale, peritoneale i hepatice. De asemenea, putem evidenia modificrile intestinale din boala Crohn, hematoamele parietale, abcese, chiste,etc. ARTERIOGRAFIA SELECTIV A TRUNCHIULUI CELIAC I AMS este util pentru precizarea sediului hemoragiilor intestinale cronice i acute, a cauzei lor i a trombozrii la locul hemoragiei. LAPAROSCOPIA verific spaiul peritoneal dar este, azi, limitat prin introducerea CT. BIOPSIA INTESTINAL este deosebit de important fiind cea mai acurat metod care confirm sau infirm diagnosticul. 7.6.2 SUBIRE ANATOMIA RADIOLOGIC A INTESTINULUI

Intestinul subire se extinde de la nivelul unghiului duodenojejunal Treitz la valvula ileocecal corespunznd intestinului mediu embrionar. Are o lungime de 5 - 6 m i este format din jejun i ileon. Limita dintre aceste 2 segmente nu poate fi stabilit cu precizie.288

Jejunul este situat mai sus, central i spre stnga, iar ileonul mai jos spre dreapta i la nivelul pelvisului. Jonciunea ileocecal reprezint poriunea fix a intestinului, uor de decelat imagistic. Valva ileocecal se proiecteaz n lumen fiind situat pe faa intern a cecului. Cele 2 buze valvulare, dispuse n cioc de pasre, cea superioar mai proeminent, dar mai scurt, cea inferioar mai lung delimiteaz un lumen filiform. Alteori valvula este situat pe peretele cecal posterior sau extern. Proiecia ei ortograd determin un defect de umplere rotund cu centrul intens radioopac sau stelat. Examenul n strat subire evideniaz relieful mucos. Falturile Kerkring sau valvulele conivente care proemin n lumenul intestinal determin un aspect caracteristic al reliefului mucos ce se menine chiar i n condiiile unei distensii marcate a lumenului. La nivel ileal, aceste valvule au nlimea mult redus, de aceea suprafaa mucoasei pare neted. Ileonul terminal este orientat oblic ascendent spre cec, poriunea sa final asemnndu-se cu un cap de porumbel sau cap de arpe. Pliurile mucoase sunt liniare, paralele cu axul intestinal. Aparatul limfatic - reprezentat de foliculi i plci Payer este bogat reprezentat la nivel ileocecal. n mod normal, aceste structuri anatomice nu se vd radiologic. 7.6.3 MODIFICRI RADIOIMAGISTICE N BOLILE INTESTINULUI SUBIRE ANOMALII CONGENITALE DIVERTICOLII INTESTINALI - pot exista fr a produce simptome clinice. Ei apar ca imagini de plus de substan de dimensiuni variabile, legate de lumen printr-un colet prin care ptrund pliurile mucoase. Inflamaia lor - determin apariia diareei, steatoreei, anemiei megaloblastice. Diverticolul Meckel este un rest al canalului omfalomezenteric. El are o frecven de 4% i, n marea majoritate a cazurilor, este asimptomatic. Se poate invagina producnd ocluzia, sau poate fi sediul volvulusului. Celulele secretante de acid pe care le conine mucoasa diverticular pot cauza ulceraii i hemoragii.

289

Fig. 223 Diverticolul Meckel

Enteroclisma reprezint metoda de elecie pentru evidenierea lui. Examenele cu izotopi radioactivi sunt utile la bolnavi pentru precizarea sediului diverticular al hemoragiei la cei cu incluzii diverticulare ectopice ale mucoasei gastrice. ANOMALII ALE LUMENULUI INTESTINAL Atrezia i stenozele intestinale pot fi multiple sau unice. Simptomele se manifest imediat dup natere. Radiografiile simple pun n eviden anse intestinale destinse de aer i lichid. ANOMALII DE ROTAIE Iniial, intestinul subire este situat n cavitatea abdominal. Creterea lui rapid face ca acesta s ias nafara ei. n viaa embrionar, rotaia intestinului mijlociu (unghi duodenojejunal, 1/3 mijlocie a colonului transvers) ncepe n sptmna a 8-a i se face n sens invers acelor de ceasornic.

Fig. 224 Mezenterul comun 290

n stadiul al doilea, intestinul poate reveni n abdomen fr a se rota complet realiznd mezenterul comun. n acest caz, se observ absena potcoavei duodenale; DII se continu cu jejunul. Ansele intestinului subire sunt situate n partea dreapt a liniei mediene, colonul n stnga. Cecul este median, ileonul i valvula ileocecal se implanteaz pe partea dreapt a cecului. INFLAMAIILE INTESTINULUI SUBIRE ENTERITA REGIONAL (BOALA CROHN) Enterita regional este o inflamaie cronic, recidivant a tubului digestiv a crei etiologie nu este deplin elucidat. Datorit localizrii mai frecvente la nivelul ileonului terminal, boala este denumit, impropriu, ileit terminal. Termenul de enterit regional este cel mai corect - indicnd posibilitatea localizrii bolii pe tot traiectul tractului digestiv. Pentru localizrile n exclusivitate la nivelul la nivelul colonului, se utilizeaz denumirea de colit granulomatoas. Inflamaia cuprinde, de obicei, mai multe segmente separate prin zone de intestin normal (arii skip). Dac statisticile autorilor americani indic cifre foarte mari ale frecvenei acestei boli, studiile noastre statistice pot surprinde printr-o frecven sczut. Semnele radiologice depind de stadiul de evoluie a bolii. n faza iniial se produc: Modificri funcionale ileale: hipotonie hipertonie tranzitul accelerat la nivelul zonei inflamate, nu permite vizualizarea ansei, sunt opacifiate numai ansele pre- i postlezionale (semnul Stierlin) Modificri funcionale cecale: spasmul controlateral valvulei Bauchin accentuarea haustrelor (cec n frunz de stejar) Modificri organice ileale: ngroarea pliurilor mucoasei cu dispunerea lor perpendicular pe axul intestinal (aspect de jejunalizare a mucoasei ileale) hipertrofia foliculilor limfatici care apar ca imagini lacunare mici, rotunde separate prin spaii largi de mucoas (aspect de ileon intuit) sau mari lund aspect de fagure de miere. Proiecia periferic a foliculilor confer marginilor ileonului un aspect n timbru potal291

hipertrofia plcilor Payer - apare ca imagine lacunar ovalar, bine delimitat, orientat paralel cu axul intestinal. Cea mai constant este placa sentinel, localizat prevalvular. eroziuni superficiale ale mucoasei, ulceraii caracteristice, liniare, profunde care se extind pn la seroas dispuse longitudinal sau transversal realiznd aspectul de cobblestone fistulele sunt consecina ulceraiilor profunde. Ele se formeaz ntre ansele intestinale vecine, ileon - cec, ileon - sigmoid, vagin, rect, vezic urinar, fistule perianale, fistule externe, fistule oarbe. abcesele - apar ca mase de esut moale care amprenteaz ansele. Se pun n eviden ultrasonografic i prin CT. edemul mezenteric determin o ndeprtare a anselor ileale cu realizarea aspectului de ans n omega. Poriunea terminal a ileonului ia form de gt de lebd.

Fig. 225 Modificri organice ileale

Semnele cecale: hipertrofia folicular produce apariia de lacune multiple rotunde de dimensiuni mici, bine delimitate n faza stenotic - peretele intestinal se ngroa, devine rigid, suprafaa intern este neted, dar de cele mai multe ori este neregulat, lumenul se ngusteaz.292

Fig. 226 Faza stenotic

Radiologic, se observ o stenoza mai mult sau mai puin strns cu contur net sau neregulat, cu pseudodiverticoli, avnd o lungime variabil (semnul sforii sau string sign). Segmentele intestinale prestenotice sunt dilatate. Boala are un caracter recidivant. ILEITELE NESPECIFICE BENIGNE Ileitele nespicifice benigne par s se contureze din ce n ce mai mult, formnd o entitate patologic distinct, a crei frecven este mai mare, la noi n ar, comparativ cu boala Crohn. n literatur vom gsi acordate diferite denumiri acestor forme de ileit - toate avnd aceeai semnificaie - inflamaie ileal cu evoluie benign nerecidivant- ileit folicular,(Maria Fiol), ileita nestenozant, pseudopolipoza limfatic, ileita cataral, adenolimfoileita. Greu de difereniat de boala Crohn, mai ales n faz iniial a bolii, prin dificultate