Slide 1

DIURETICELE

Sunt substane care stimuleaz procesul de formare a urinii.Cea mai mare parte a diureticelor i datoreaz efectul inhibrii reabsorbiei tubulare a clorurii de sodiu.Ele determin eliminarea unei urini abundente bogate n sare i ap.Se folosesc n tratamentul edemelor.

Diureticele modific metabolismul hidric i electrolitic:

Metabolismul hidric: diureticele determin eliminarea unor cantiti mari de ap => efecte pozitive:Eliminarea apei din snge determin creterea osmolaritii sngelui, cu mobilizarea apei dinspre esuturi spre patul vascular => diureticele sunt medicamente de elecie pentru tratamentul edemelor (orice tip de edem, mai puin cel inflamator).Scderea cantitii de ap din patul vascular determin uurarea muncii inimii => sunt medicamente de baz pentru tratamentul insuficienei cardiace.Scderea volemiei determin scderea tensiunii arteriale => sunt medicamente de prim alegere n tratamentul HTA.

efecte negative:Administrarea unor doze mari pe perioade lungi => deshidratareScderea volemiei (mai ales brusc) poate determina hipotensiune arterial, lein, sincop.Hemoconcentraia poate favoriza apariia trombozelor vasculare.

Metabolismul electrolitic diureticele intereseaz mai ales metabolismul Na+, K+, Ca+:Na+:Scderea cantitii de Na+ din organism => efect pozitiv la bolnavii cu edeme sau n tratamentul de fond al HTA.n anumite condiii se poate ajunge la hiponatremie:acut: administrarea unor cantiti mari de doze active ntr-un timp scurt.cronic: n tratamente de lung durat, mai ales dac restricia sodat alimentar este foarte sever. Hiponatremia se caracterizeaz prin sedare, scderea activitii psihomotorii, letargie; n hiponatremiile acute, concentraia sodiului poate fi normal.

K+:Diureticele de ans i tiazidele cresc eliminrile de K+ => hipokaliemie se caracterizeaz prin:- hipoactivitate psihomotorie- crampe musculare- tulburri cardiace pe EKGtratamentul const n administrarea de K+: n formele uoare se recomand o diet bogat n K+ (vegetale),iar n formele cronice se administreaz KCl (nu se adm. n acelai timp cu diureticul, ci n pauze).Antialdosteronicele scad eliminrile de K+ => hiperkaliemie - aceleai manifestri + EKG: unde T nalte.

Ca2+:Diureticele de ans cresc eliminrile de calciu =>pot produce sau agrava hipocalcemie, tetanie.Tiazidele scad eliminrile de calciu => pot produce sau agrava o hipercalcemie; sunt utile n profilaxia litiazei urinare calcice recurente.

Clasificarea diureticelorDiuretice tiazidice;Diuretice de ansa;Diuretice antialdosteronice;Diuretice osmoticeInhibitoare ale anhidrazei carbonice.

1)DIURETICE TIAZIDICETiazidele ( sulfamidele benzotiadiazinice ) sunt diuretice cu aciune de intensitate moderat, relativ durabil.

Acioneaz la nivelul tubului distal (segmentul cortical).

Au efect moderat; dozele terapeutice cresc diureza de 3 ori.Latena efectului este lung: 1 2 h.Durata efectului este lung: 12 24 h.Urina eliminat este izo sau hiperosmolar, este bogat n Na+, K+, clor si srac n Ca++.pH-ul: la doze mici este acid; la doze mari este alcalin, pentru c dozele mari inhib i anhidraza carbonic.Scad fluxul plasmatic renal, fr consecine pe efectul diuretic, dar cu efect vizibil la cei cu insuficien renal: nu sunt eficace i pot agrava insuficiena renal.

Datorit latenei lungi, nu se pot folosi n urgene hipertensive sau n EPA.Se folosesc ca tratament cronic:n orice tip de edem, n insuficien cardic, n tratamentul de fond al HTAn profilaxia calculozei renale calcice recurenteSunt de prim alegere, fiind mai bine suportate ca furosemidul

Efecte adverse:Hipovolemia produs este blndHipokaliemia apare mai rar i e mai blnd; n general este suficient o diet bogat n alimente vegetaleAgraveaz insuficiena renalAgraveaz diabetul zaharat (crete glicemia)Agraveaz guta (crete uricemia)n general, se d furosemid fie cnd diureticele tiazidice nu au avut efect, fie cnd exist contraindicaii majore

Administrarea este comod, de dou ori pe sptmn.Au i slab efect vasodilatator

ReprezentantiReprezentanii sunt compui cu efercte similare, putere natiuretic asemntoare iar diferena dintre ei se refer la poten, la durata de aciune i la pierderea de potasiu*HIDROCLOROTIAZIDA ( NEFRIX )-diureza ncepe s creasc la 1 or dup administrarea p.os, este maxim la 2-4 ore i se menine 8-12 ore. Doza eficace este de 25-50 mg , 1-2 ori pe zi, la nceput zilnic , apoi intermintent cte 3 zile pe sptmn.CICLOTIAZIDA, POLITIAZIDA-au efect prelungit, de peste 24 ore.

*Au aprut i medicamente fr structur tiazidic, dar cu aceleai efecte: Indapamida, Xipamida etc; Indapamida are efect de durat mai mare: 24 48 h, iar efectul vasodilatator este mai intens. Se folosete n HTACLORTALIDONA, CLOPAMIDA- au durat lung de aciune ( 24 ore sau mai mult).

2)DIURETICE DE ANS

n aceast grup sunt incluse medicamente cu structuri chimice variate care au efect diuretic intens, rapid i de durat relativ scurt.Acioneaz la nivelul ansei lui Henle i n tubul proximal.

Furosemid, Acid etacrinicefectul lor este foarte intens: dozele terapeutice cresc diureza de 5 ori; n prezena edemelor se poate ajunge pn la o diurez de 10 l./24h.latena este foarte scurt: intern - 1 h; injectabil: 3 15 min.durata efectului este scurt: 2 6h.urina eliminat are osmolaritate normal sau sczut; este bogat n Na+, K+, Ca+ i are pH acid.Efectul lor se menine i n insuficiena renal avansat, chiar cnd clearance-ul creatininei scade sub 10 ml/min.

Au o gam foarte larg de doz: 20 mg odat 2 g/24h.Scad foarte brusc volemia, mai ales dac sunt administrate inj iv => scad foarte repede i intens tensiunea arterial: furosemidul este cel mai utilizat medicament n criza de HTA.Furosemidul este principalul medicament folosit n tratamentul edemului pulmonar acut (furosemid inj iv + digoxin inj iv)Administrat intern, efectul este mai puin intens, mai puin brutal => se folosete ca tratament cronic n edeme, insuficien cardiac, tratament de fond HTA.Efectul este autolimitat n timp, datorit creterii reflexe a secreiei de aldosteron => tratamentul se face discontinuu: 5 zile da + 2 pauz; 1 zi da + 1 zi nu; 2 zile pe sptmn etc.

Dpdv al suportabilitii:Scderea brutal a volemiei i a tensiunii arteriale este neplcut: lein, palpitaii, tahicardie, acestea putnd s apar chiar dup fiecare administrareDetermin frecvent hipokaliemie, astfel nct este necesar administrarea KCl (fie alternativ, fie cnd a trecut efectul furosemidului)Doze foarte mari la bolnavi cu insuficien renal cronic (care determin un grad de acumulare a medicamentului n organism) pot determina surditate.* hiperuricemie, hiperglicemie cu agravarea diabetului

ACIDUL ETACRINIC- are proprieti farmacologice similare cu Furosemidul.Se adminstreaz obinuit p.os.Efecte adverse: ototoxicitate, diaree.

3)DIURETICE ANTIALDOSTERONICE( DIURETICE CARE ECONOMISESC POTASIU)Sunt diuretice care antagonizeaz aciunea aldosteronului / blocheaza canalele de sodiu la nivelul tubului distal determinnd eliminarea crescut de clorur de sodiu prin urin i reinerea potasiului n organism.Efectul saluretic este slab dar devine evident n condiii de hipersldosteronism.Efectul diuretic este util n caz de edeme cu hiperaldosteronism secundar. *Blocante ale receptorilor pentru aldosteron:Spironolactona: efect slab sau foarte slablatena efectului: foarte lung 2-3 ziledurata efectului: foarte lung 3-5 zileurina eleminat este bogat n Na+ i srac n K+.efectul este cu att mai intens cu ct cantitatea de aldosteron este mai mare => nu acioneaz deloc n lipsa aldosteronului, iar efectul poate fi foarte intens m prezena unei cantiti crescute de aldosteron

Indicaia principal sunt edemele cu hiperaldosteronism secundar rezistente la alte diuretice , la cardiaci, cirotici i n sindromul nefrotic.n aceste condiii spironolactona asociat hidroclorotiazidei sau furosemidului crete diureza i corecteaz tendina de hipopotasemieReacii adverse:Hiperkaliemie - mult mai frecvent dac se asociaz antialdosteronice cu sruri de potasiu => nicoidat nu se asociaz antialdosteronice i sruri de potasiu.

*blocante ale canalele de sodiu la nivelul tubului distal ( nu blocheaza receptorii pt.aldosteron)

TRIAMTEREN, AMILORID sunt compui de sintez cu efect diuretic asemntor cu al spironolactonei, dar care se menine mai mult timp ( 7-10 ore pentru amilorid, 24 ore pentru amilorid).

4)DIURETICE OSMOTICE

Ele se filtreaz glomerular dar nu se reabsorb tubular , rein apa prin fore osmotice i determin eliminarea unei cantiti mari de ap ( diurez predominant apoas , sarea din urin fiind uor crescut).ManitolEste o substan hiperosmolarSe administreaz inj iv, nu prsete patul vascularFiltreaz glomerular i nu se reabsoarbeCrete presiunea osmotic a sngelui, determinnd mobilizarea apei din esuturi: Indicatii:-este extrem de eficace n unele tipuri de edem acut: ex cerebral-Crete diureza; foarte util n insuficiena renal acut (previne agravarea bolii)--ca tratament imediat n intoxicaii acute medicamentoase care se elimin prin urin ( barbiturice, acid acetilsalicilic etc.) - edem cerebral,tumori cerebrale, naintea interveniilor pe creier,-criz de glaucom acut congestiv, naintea unor inervenii oftalmologice ( mobilizeaz activ apa din esuturi i din alte compartimente lichidiene).

Este riscant: creterea presiunii coloidosmotice, determin creterea volemiei => e contraindicat n:HTAPoate decompensa o insuficien cardiac, producnd chiar EPA; riscul de a produce EPA crete foarte mult la bolnavii cu insuficien renal

Histamina i antihistaminicele

Histamina este o amin biogen care rezult prin decarboxilarea histidinei.Majoritar, histamina este format n mastocite i n leucocitele bazofile, unde se gsete depozitat n formaiuni granulare.Eliberarea din granule se face pe 2 ci:1. Imunologica - pe suprafaa mastocitelor se leag Ig E sau Ig G, avnd drept efect eliberarea de histamina Refacerea depozitelor se face dup cteva zile sau sptmni.

2. Orice agresiune chimica sau mecanica duce la eliberarea de histamina.

Mecanisme de aciune

Mecanismul de aciune este reprezentat de acionarea specifica pe receptorii situai pe membranele celulare.Receptorii histaminici sunt de 3 tipuri;- H1 - localizat la nivelul musculaturii netede endoteliale, n creier- H2 - se gsesc n mucoasa gastrica, miocard, mastocite (mecanism de feed-back), creier (postsinaptic).- H3 - se gsesc n creier (presinaptic), plex mienteric.

Efectele histaminei

1. Pe aparatul cardiovascular:- hipotensiune explicata mai ales prin vasodilataie directa mediata H1 la nivelul arteriolelor i sfincterelor precapilare- tahicardie reflexa i tahicardie prin aciune directa mediata H2 pe miocard. - cefalee pulsatila, senzaie de cldur, nroirea tegumentelor, prin efecte vasodilatatoare prin secreie de EDRF.- creste permeabilitatea vasculara edem.

2. Pe aparatul digestiv:- stimuleaz puternic secreia gastrica de HCl, pepsina i factor intrinsec (H2).3. Pe aparatul respirator: bronhoconstricie - efect slab la omul sntos i efect marcat la astmatici.4. La nivelul terminaiilor nervoase: introdus intradermic provoac durereUTILIZARI->limitate-scop diagnostic pt explorarea functiei excretorii gastrice acide,-testarea hiperactivitatii bronsice la astmatici (aerosoli)

Histamina nu se administreaza ca medicament ! n terapeutic se folosesc antihistaminicele.

ANTIHISTAMINICE H1(Antagonitii H1 selectivi)

=compusi de sinteza ce blocheaza competitiv receptorii histaminergici de tip H1,impiedicand efectele caracteristice HIS pe mucoasa neteda bronsica ,vasculara, pe terminatiile nervoase etc.Antihistaminicele H1 au efect antialergic ( prin mecanismul de mai sus)Alte efecte :- sedare de intensitate variabila n funcie de produs (la copii pot sa apar fenomene de excitaie).- Efect antiemetic - daca sunt administrate n profilaxia rului de micare- efect anticolinergic - prin blocarea receptorilor muscarinici ( cu tahicardie, gura uscata, tulb.de vedere etc)- efect antiparkinsonian - prin efect anticolinergic.- Blocheaza receptorii 1 adrenergici - Fenotiazine - produc hipotensiune arteriala ortostatica. - aciune anestezica de tip local: Difenilhidramina i Prometazina blocheaz receptorii din canalele de Na.

INDICAII

1. Reacii alergice :* n rinite alergice; *conjunctivite alergice cand rinoreea ,lacrimarea ,pruritul ocular dispar,iar tusea si stranutul sunt atenuate; *urticarie ,*dermatita de contact unde scade pruritul*edem laringian (in cazuri grave,injectare de adrenalina si glucocorticoizi )*in fenomene histaminice determinate de intepaturi de insecte,de medicamente histamino-eliberatoare ,de atingerea unor plante*produsele cu efect sedativ se recomanda seara ,indepartand agitatia si usurand instalarea somnului.trebuie evitate in tratamentul ambulator,in timpul zilei pt ca provoaca scaderea performantelor .2. Ru de micare - pentru profilaxie, n special Dimenhidrina i Prometazina (cele de generaia I de obicei). Sunt indicate n afeciuni vestibulare (sindrom Meniere), grea matinal la gravide (nu toate antihistaminicele se pot da la gravide: piperazinele sunt contraindicate).

Antihistaminice din generaia I:

a. Dimenhidrina - are efect sedativ puternic; se folosete pentru profilaxia rului de micare.b. Pirilamina - are efect sedativ moderat, ajutnd la instalarea somnului (nu induce somnul).c. Ciclizina i Meclizina - antihistaminice H1 cu efect sedativ slab, cu durata lunga de aciune, folosita i pentru profilaxia rului de micare.d. Clorfeniramina - este un sedativ slab, fiind un antialergic puternic; mai este folosit n asociaii medicamentoase n tratamentul rcelii.e. Prometazina - este fenotiazina cu efect sedativ destul de puternic. Efectul antihistaminic se instaleaz lent i este durabil - circa 12 ore. Are efect antiemetic eficace. Are oarecare aciune anticolinergic i antiserotoninergic; este anestezic local i analgetic.Se administreaz oral sub forma de clorhidrat, maleat sau teoclat de Prometazina, n doze de 25 mg seara la culcare. n urgente se dau 50 mg i.m. sau n perfuzie i.v. Este folosit i ca medicaie preanestezic sau ca sedativ i pentru combaterea insomniei, 25-50 mg seara.

2. Antihistaminice din generaia II:a. Astenizolul (Hismanal) - efect de lunga durata; se administreaz o data /zi i nu are efecte sedative sau anticolinergice.b. Terfenadina - efect de lung durat ce se instaleaz rapid.c. Loratidina (Claritine) - efect de lunga durata.d. Cetirizina