ACADEMIA DE TIINE A MOLDOVEI

SECIA DE TIINE MEDICALE

BULETINUL ACADEMIEI DE TIINE A MOLDOVEI TIINE MEDICALEREVIST TIINIFICO-PRACTIC Fondat n anul 2005 Apare de 4 ori pe an

5/2006

CHIINU 20061

REDACTOR-EF Gheorghe Ghidirim, academician REDACTOR-EF ADJUNCT Ion Ababii, academician SECRETAR RESPONSABIL Gheorghe brn, membru corespondent COLEGIUL DE REDACIE Vasile Anestiade, academician Gheorghe Paladi, academician Vitalie Beior , membru corespondent Ion Corcimaru, membru corespondent Eva Gudumac, membru corespondent Nicolae Opopol, membru corespondent Mihail Popovici, membru corespondent Nicolae Costin, profesor universitar, Cluj-Napoca, Romnia Victor Botnaru, doctor habilitat Anatol Cerni, doctor habilitat Anatol Ciubotaru, doctor habilitat Stanislav Groppa, doctor habilitat Aurel Grosu, doctor habilitat Boris Parii, doctor habilitat Silviu Sofronie, doctor habilitat Constantin Spnu, doctor habilitat Mihai Ciocanu, doctor Fergana Precup, cercettor tiinic Redactor: Dumitru Boicu Copert: Ion Timotin

Articolele publicate n Buletin reect punctele de vedere ale semnatarilor, care poart rspundere pentru coninutul lor. Acest numr al revistei apare cu sprijinul nanciar al IMSP Centrul de Chirurgie a Inimii

Adresa redaciei: Bd.tefan cel Mare, nr. 1(bir. 330); MD2004, Chiinu, Republica Moldova; Tel./fax (37322) 27 07 57, 21 05 40 e-mail:sectiamed@asm.md

Secia de tiine Medicale a A.. a Moldovei, 20062

SUMAR A. Ciubotaru, Gh. Manolache, L. Chilaru. Istoricul i prezentul chirurgiei cardiovasculare n Republica Moldova. 8

SUMMARY A. Ciubotaru, Gh. Manolache, L. Chilaru. Past and present of cardiovascular surgery in Republic of Moldova.

Gh. Ghidirim, N. Gladun, A. Ciubotaru, 14 Gh. Ghidirim, N. Gladun, A. Ciubotaru, A. Ureche. Treatment of pulmonary A. Ureche. Actualiti n tratamentul thromboembolism. trombemboliilor pulmonare. SNTATE PUBLIC I MANAGEMENT SANITAR PUBLIC HEALTH AND SANITARY MANAGEMENT

A. Ciubotaru, Eva Gudumac. Importana 21 A. Ciubotaru, Eva Gudumac. Socialsocioeconomic a tratamentului chirurgical al economic importance of the surgical treatment malformaiilor cardiace congenitale. for the congenital heart disease STUDII I SINTEZE MALFORMAII CARDIACE CONGENITALE STUDIES AND SYNTHESIS CONGENITAL HEART DISEASE

V. Corcea. Particularitile tratamentului 29 V. Corcea. Uniqueness of surgical correction chirurgical al defectului septal atrial la aduli. of atrial septal defect in adults. L. Maniuc. Corecia chirurgical a defectului 37 L. Maniuc. Surgical correction of ventricular septal defect associated with complex septal ventricular asociat cu alte malformaii congenital heart disease cardiace congenitale. I. Socoteanu, L. Falni. Tendine actuale 44 I. Socoteanu, L. Falni. Medicaln managementul medico-chirurgical al surgical managment of heart failure: actual insucienei cardiace. tendenscies. .. , .. , .. 58 V.P. Podzolkov, M.P. Ciaureli, M.M. Zelenikin, I.A. Iurlov, D.V. Kovalev, , .. , .. , Iu.V. Rozneria. Hemodynamic surgical .. . correction of complicated type of common atrioventricular valve congenital heart disease. . . . , . . , . . 68 I.V. Kokenev, A.A. Gadjiev, V.I. Donova, , . . , .. A.E. Cernogrivov, Iu.V. Rozneria. Surgical treatment of pulmonary artery atrezia with . ventricle septal defect and patent ductus arterial. . .. , .. , .. 75 V.P. Podzolkov, I.V. Kokenev, A.A. , .. , .. , Gadjiev, I.A. Iurlov, M.G. Pursanov, Iu.V. .. . Rozneria. The repeated operations in a long time after complete repair of pulmonary , artery atrezia, ventricular septal defect with using conduits. .3

.. , .. , 84 A.A. Gadjiev, I.V. Kokenev, M.G. Pursanov, A.E. Cernogrivov, Iu.V. .., .., .. Rozneria, T.O. Astrahaneva. The results , .. . of complete repair of Tetralogy of Fallot as a second operation after the reconstruction of the outlet way from right ventricle without closure of ventricular septal defect. . .. , .. . 92 V.P. Podzolkov, V.N. Ceban. The causes of repeated operations in Ventrical Septal Defect . Recanalization. . , . , . , . - 103 O. Repin, L. Maniuc, V. Corcea, , , . . P. Strmbopol, Oxana Malga, A. Ciubotaru. Optimization of surgical T . repair of Tetralogy of Fallot. V. Srbu, Ilona Cucu, L. Maniuc, O. Repin, 110 V. Srbu, Ilona Cucu, L. Maniuc, O. Repin, V. Corcea, Oxana Malga, A. Ciubotaru. V. Corcea, Oxana Malga, A. Ciubotaru. Baloon angioplasty in valvular pulmonary Angioplastia cu balon a stenozelor valvulare stenosis. pulmonare. V. Corcea. Evoluia postoperatorie a adultului 117 V. Corcea. Unigueness of postoperative evolution in adults after surgical correction dup corecia malformaiilor cardiace of congenital heart disease. congenitale. L. Maniuc. Malformaii cardiace congenitale la 123 L. Maniuc. Congenital heart disease in nou-nscui aspecte chirurgicale. neonates: cardiosurgical approach. E. Vrlan, O. Repin, V. Corcea, L. Maniuc, 127 E. Vrlan, O. Repin, V. Corcea, L. Maniuc, A. Ureche, A. Batrnac, A. Ureche, A. Batrnac, A. Ciubotaru. A. Ciubotaru. Systemic Inamatory Sindromul de rspuns inamator sistemic. Response Syndrome. Antiinamma-tory Strategiile anti-inamatorii n cardiochirurgie. strategies in cardiosurgery. VALVULOPATII DOBNDITE ACQUIRED HEART DISEASE

A. Batrnac. Complicaiile mecanice ale 134 A. Batrnac. Mechanical Complications of infarctului miocardic. Aspecte de diagnostic i Acute Myocardial Infarction. Diagnostic and tratament. treatment aspects. V. Moscalu. Indicaii operatorii n tratamentul 148 V. Moscalu. Surgical tratment of reumatic valvulopatiilor reumatismale. heart valvular diseases: indications for operations. I. Balica. Sepsisul n inamaiile i distruciile 160 I. Balica. Sepsis in acute pulmonary infections pulmonare acute. and destructions. A. Batrnac, V. Moscalu, S. Voitov, 168 A. Batrnac, V. Moscalu, S. Voitov, A. Ciubotaru. The reconstructive operation A. Ciubotaru. Operaiile plastice n corecia in mitral valve disease. valvulopatiilor mitrale.

4

Gh. Manolache, V. Moscalu, A. Batrnac, 177 Gh. Manolache, V. Moscalu, A. Batrnac, A. Ureche, V. Morozan, Oxana Malga, A. Ureche, V. Morozan, Oxana Malga, Nelea Ghicavi, A. Ciubotaru. The diagnosis Nelea Ghicavi, A. Ciubotaru. Diagnosticul i and surgical treatment of cardiac tumors. tratamentul chirurgical al tumorilor cardiace. Nelea Ghicavi, Oxana Malga, V. Moscalu. 182 Nelea Ghicavi, Oxana Malga, V. Moscalu. Echocardiography evolution of valve Evoluia ecocardiograc a obstruciei valvei obstruction through thrombus or pannus protezate prin formaiune de tromb sau panus. formation. V. Morozan, A. Ureche, A. Batrnac, 188 V. Morozan, A. Ureche, A. Batrnac, A. Ciubotaru. Off-pump coronary artery A. Ciubotaru. Aspecte moderne n By-pass-ul bypass. aortocoronarian pe cord btnd. A. Ureche. Tratamentul contemporan al 194 A. Ureche. Treatment endocarditis: an update endocarditei infecioase. of infective

V. Moscalu, Gh. Manolache, O. Repin, 210 V. Moscalu, Gh. Manolache, O. Repin, A. Ureche, L. Maniuc, V. Corcea, Oxana A. Ureche, L. Maniuc, V. Corcea, Oxana Malga, A. Ciubotaru. Right-side Infective Malga, A. Ciubotaru. Tratamentul chirurgical Endocarditis: surgical approach to therapy. n endocardita infecioas a prilor drepte ale cordului. S. Manolachi, A. Batrnac, Gh. Cozonac, 217 S. Manolachi, A. Batrnac, Gh. Cozonac, A. Ciubotaru. Atrial brillation after A. Ciubotaru. Fibrilaia atrial dup intervenii open heart surgery and modern methods of pe cord deschis i metodele contemporane de prevention. prolaxie. Mariana Zastavnichi, S. Manolachi, 222 Mariana Zastavnichi, S. Manolachi, S. Kalmaghin, A. Ciubotaru. Particularitile S. Kalmaghin,A. Ciubotaru. Partucularities of propofol anesthesia in patients with anesteziei cu propofol la pacienii cu vicii acquired cardiac valvular disease. cardiace dobndite. A. Dnil. Digitalizarea modern i factorii de 224 A. Dnil.Actual aspects of digitalis saturation risc al intoxicaiilor digitalice n tratamentul de and risc factors of digitalis intoxication in lung durat cu digoxin a insucienei cardiace long term treatment with digoxin at pacients congestive la pacienii cu valvulopatii mitrale with congestive heart failure. Nelia Mtraguna, Lilia Bichir, Svetlana 232 Nelia Mtraguna, Lilia Bichir, Svetlana Cojocari. Perturbrile sistemului cardiovascular Cojocari. The perturbations of the sub inuena infeciei intrauterine: aspecte cardiovascular system under the inuence of etiopatogenetice, clinico-diagnostice i viziuni intrauterine infection, ethiopathogenic and terapeutice clinical-diagnostical aspects and therapeutic visions. Veronica urcanu, Lilia David, A. Grosu. 237 Veronica urcanu, Lilia David, A. Grosu. Acute coronary syndrome in non-diabetic Sindromul coronarian acut la pacienii patients: abnormalities of the glicometabolic nondiabetici: tulburrile metabolismului state glucidic Cristina Gherman, A. Grosu. Fibrilaia atrial 243 Cristina Gherman, A. Grosu. Atrial i hipertiroidia subclinic brillation and subclinical hyperthyroidism

5

Ver Veronica urcanu. Acute coronary Veronica urcanu. Particularitile 249 syns syndrome paculiarities of treatment tratamentului sindromului coronarian acut la in diabetic patients pacienii cu diabet zaharat tip 2 Natalia Caterinciuc. Sarcini prioritare n 255 Natalia Caterinciuc. The priority objects prevenirea oreionului n Republica Moldova in prevention of mumps in Republic of Moldova I. Spnu. Contribuii la tratamentul infeciei cu 259 I. Spnu. Additions in Herpetic infections herpesvirusuri treatment STUDII EXPERIMENTALE EXPERIMENTAL RESEARCHES

E. Cheptanaru. Conceptul ingineriei tisulare 266 E. Cheptanaru. Tissue engineering concept new page in evolution of preparation o nou pagin n evoluia metodelor de preparare methods of human biological heart valves. a valvelor cardiace biologice umane. S. Barnaciuc. Actualiti n prezervarea i 272 S. Barnaciuc. The actual problems in preparing and clinical application of aortic aplicarea clinic a homogrefelor n poziie homografts. aortic. INTEGRARE N PROGRAMUL UNIUNII EUROPENE INTEGRATION IN THE EUROPEAN UNION PROGRAMMES

S. Cebotari, I. Tudorache, S. Kostin, 278 S. Cebotari, I. Tudorache, S. Kostin, A. Haverich, A. Lichtenberg. Tissue A. Haverich, A. Lichtenberg. Tissue engineering of human semilunar heart engineering of human semilunar heart valves. valves. I. Tudorache, S. Cebotari, A. Haverich, 286 I. Tudorache, S. Cebotari, A. Haverich, A. Lichtenberg. A review on heart valve A. Lichtenberg. A review on heart valve tissue tissue engineering. engineering. MATERIAL DIDACTIC DIDACTIC MATERIAL Ciubotaru. Aortic of diagnostic and from the Task Force European Society of

A. Batrnac, A. Ciubotaru. Disecia de aort: 295 A. Batrnac, A. aspecte de diagnostic i tratament (Secvene din Dissection: aspects Ghidul Societii Europene de Cardiologie) treatment (Sequensies on Aortic Dissection, Cardiology) IN MEMORIAM Victor Melniciuc (1938 - 1995)

IN MEMORIAM 309 Victor Melniciuc (1938 - 1995)

6

La Muli Ani i Crciun fericit!

7

ISTORICUL I PREZENTUL CHIRURGIEI CARDIOVASCULARE N REPUBLICA MOLDOVAAnatol Ciubotaru, dr. h. n medicin, Gheorghe Manolache, dr. n medicin, Leonid Chilaru, dr. n medicin, IMSP Centrul de Chirurgie a Inimiin anul 1880 marele savant-chirurg cu renume mondial Theodor Billroth (1829-1894, Viena) spunea: Chirurgul care dorete s e respectat de colegii si nu va ndrzni niciodat s aplice vreo sutur pe inim. ns nu peste mult timp chirurgia cardiovascular a devenit o disciplin separat, care se dezvolt foarte vertiginos. Realizrile tiinei medicale din prima jumtate a secolului al XX-lea, nregistrate att n sfera disciplinelor fundamentale, ct i a celor clinice, au oferit posibilitatea de a preciza diagnosticul morfofuncional cu o corecie anatomic radical n majoritatea patologiilor chirurgicale, printre care i malformaiile cardiace congenitale. Ca rezultat, n anul 1944 a fost fundamentat o nou disciplin clinic - chirurgia cardiovascular. Prima anastomoz vascular intersistemic (ntre arterele subclavicular i pulmonar stng) a fost efectuat, la propunerea cardiologului H.Taussig, n anul 1944, de ctre chirurgul A. Blalock, la un copil cu tetralogia Fallot. Mai apoi au urmat o seTheodor Billroth n teatrul anatomic rie de ncercri de a lichida defectul septal interatrial pe inim lucrnd (R. Cohn, 1946; Murray, 1948; Sondergaard, 1952; Crafoord, 1953), dar fr succes. Un eveniment important a fost nregistrat la 2 septembrie 1952, cnd F.John Lewis de la universitatea din Minnesota (SUA), pentru prima dat a nchis cu succes un defect septal atrial pe inim lucrnd. Apoi peste 8 luni, n anul 1953, John Gibbon, dup o perioad de studii experimentale de 20 de ani, a rezolvat chirurgical 4 copii (prima operaie a fost efectuat la 6 mai), utiliznd pentru prima oar circulaia extracorporeal, cu un aparat realizat personal, dar numai cu un caz de supravieuire a pacientului. ntemeietorul chirurgiei cardiovasculare pe inim deschis este recunoscut C.Walton Lillehei din Minneapolis (SUA), care, n anul 1954, a realizat cu succes o serie de operaii n malformaiile cardiace congenitale la copil, folosind circulaia extracorporeal ncruciat de la printe la copil (ulterior aplicnd ecace aparatul de circulaie extracorporeal). Rezultatele sale au fost publicate pentru prima dat n jurnalul Surgery, sub denumirea The direct vision intracardiac correction of congenital anomalies by controled cross-circulation: results in thirtytwo patients with VSD, tetralogy of Fallot, and atrioventricular communis defects. Prin urmare, corecia chirurgical a malformaiilor cardiace congenitale a stat la baza apariiei chirurgiei cardiovasculare moderne. C.W.Lillehei arma c personal cunoate doar o singur operaie, care se poate solda cu o mortalitate de 200%, riscului egal pentru via ind supus att copilul, ct i printele, la circulaia sangvin a cruia era unit copilul. Un alt ntemeietor al chirurgiei cardiovasculare moderne, profesorul universitii din Houston (SUA), Denton A. Cooley, n anul 2000 constata: chirurgia cardiovascular s-a dezvoltat att de8

rapid, nct este greu de crezut c aceast specialitate are doar o jumtate de secol. Dei de la prima operaie cu circulaie extracorporeal au trecut numai 50 de ani (1954), realizrile cardiochirurgiei sunt fantastice, datorit faptului c a cptat o vast rspndire n toat lumea, ind numit, pe bun dreptate, regina tuturor chirurgiilor. n acest an, aniversm 42 de ani de la fondarea primei secii de chirurgie cardiovascular n Republica Moldova. La 2 februarie 1964 n locul seciei de neurologie a Spitalului Clinic Republican a fost deschis secia de chirurgie cardiovascular cu 25 de paturi. A fost amenajat o sal de operaii i de servicii auxiliare: cabinet de angiograe i cateterism cardiac, salon cu un pat de terapie intensiv, dotat cu monitor de nregistrare continu a electrocardiogramei i cu semnalizare sonor. Ideea de organizare a seciei de chirurgie cardiovascular i aparine regretatului profesor Nicolae Anestiadi, eful catedrei Chirurgie facultativ a Institutului de Stat de Medicin din Chiinu, unul dintre cei mai de seam reprezentani ai chirurgiei Moldovei din secolul al XX-lea, cel care a deschis porile chirurgiei moderne n ara noastr.

Profesorul Nicolae Anestiadi

Profesorul Nicolae Anestiadi examineaz un pacient

La 20 noiembrie 1961 (doar peste 7 ani dup prima operaie cu circulaie extracorporeal realizat n SUA) profesorul Nicolae Anestiadi a efectuat cu succes prima comisurotomie mitral unei paciente de 19 ani, iar pn n anul 1963 a mai realizat 9 operaii pe cord n cardiopatia valvular reumatismal cu rezultate bune (un singur deces). Profesorul Nicolae Anestiadi, personalitate tiinic i medical remarcabil, a determinat recunoaterea i impunerea necesitii organizrii seciei de chirurgie cardiovascular, care ntre anii 1961-1971 a fost condus de asistentul catedrei Chirurgie facultativ a Institutului de Stat de Medicin din hiinu, doctorul n medicin Valentin Vasiliev. Primii colaboratori ai seciei au fost Ion Melnic (ulterior a pus bazele chirurgiei vasculare n Moldova i a operat cu succes primul bolnav cu coarctaie aortic), Nicolae Burdil (anesteziolog) i tinerii chirurgi Trom Pascari i Victor Pascariuc. Ultimul a condus secia din anul 1971 pn n anul 1994.

9

De la stnga la dreapta: Gheorghe Mustea, Valentin Vasiliev, Nicolae Anestiadi, Boris Golea, Victor Pascariuc discut un caz clinic

Mai trziu, dup pregtirea special n chirurgia cardiovascular la Institutul A.Bakulev din Moscova, n activitatea seciei s-a inclus Boris Golia, asistent la catedra Chirurgie facultativ, care a contribuit esenial la organizarea i dezvoltarea chirurgiei cardiace autohtone. n aceast perioad se efectuau intervenii chirurgicale pacienilor cu stenoz mitral, stenoz aortic, pericardite constrictive, coarctaie de aort, canal arterial persistent, miastenie i diverse patologii arteriale i venoase. Din anul 1964 s-au implementat n practica medical angiograa i cateterismul cardiac - metode extrem de utile n aprecierea diagnosticului i conduitei medicale. n anul 1966 n activitatea seciei s-a ncadrat chirurgul Victor Melniciuc, fondatorul serviciului i specialistul principal n tratamentul chirurgical al tulburrilor de ritm cardiac, care a efectuat primele operaii de implantare a cardiostimulatorului (1977). Pe parcursul anilor 1975-1979, tinerii chirurgi Gheorghe Manolache i Grigore urcan au nsuit circulaia extracorporeal la interveniile chirurgicale experimentale pe animale, care cu succes a fost implementat n activitatea clinic ncepnd cu anul 1980. Un efort colosal n pregtirea echipei de medici i a serviciilor auxiliare pentru efectuarea operaiilor pe cord deschis n condiii de circulaie extracorporeal a depus eful catedrei Chirurgie facultativ, confereniarul Boris Golia, care a preluat aceast funcie n noiembrie 1968, dup decesul prematur al nvtorului su, ntemeietorul chirurgiei cardiovasculare n Moldova, profesorul Nicolae Anestiadi, continund tradiia lui de meninere a nivelului profesional tiinic, didactic i chirurgical. Confereniarul Boris Golia a iniiat n Republica Moldova operaiile pe cord deschis n condiii de circulaie extracorporeal i a efectuat cu succes n anii 1980-1987 primele 90 de operaii. Din 1987 pn n 1991 serviciul de cardiochirurgie a fost condus de profesorul Vladimir Satmari, la iniiativa cruia a fost desinat catedra Chirurgie facultativ a Institutului de Stat de Medicin din hiinu, ind transformat n laborator de cardiochirurgie la Institutul de Cardiologie. Acest pas a avut urmri foarte grave asupra nivelului de pregtire a absolvenilor Universitii de Stat de Medicin i Farmacie Nicolae Testemianu, de asemenea i asupra ntregului sistem sanitar din ar. n anul 1988 a fost organizat secia de chirurgie a malformaiilor cardiace congenitale. ef de secie a fost numit doctorul n medicin Anatol Ciubotaru, iar colaboratori au devenit chirurgii Liviu Maniuc, Vasile Corcea i cardiologul-pediatru Oxana Malga. Acest serviciu este foarte costisitor, de aceea dezvoltarea cardiochirurgiei poate avea loc nu10

mai cu un suport economic i administrativ la cel mai nalt nivel. n acest context menionm c o contribuie important la acest capitol a adus profesorul Gheorghe Ghidirim, care, ind un chirurg i un savant renumit, a demonstrat i caliti manageriale la nivel de ar, contribuind substanial la dezvoltarea cardiochirurgiei n Republica Moldova. La iniiativa Domniei sale au fost ncepute colaborri profesionale cu clinici din Romnia, Israel, SUA . a., prin intermediul crora au fost pregtii zeci de cardiochirurgi n cele mai renumite clinici. Astfel, ncepnd cu anul 1991, cardiochirurgia n Moldova a cunoscut o dezvoltare sigur i continu. Din anul 1991 serviciul de chirurgie cardiovascular este condus de doctorul habilitat n medicin Anatol Ciubotaru, la iniiativa cruia a fost creat o instituie specializat de chirurgie cardiovascular Centrul tiinico-Practic de Chirurgie Cardiovascular, denumit ulterior Centrul de Chirurgie a Inimii. Avnd pregtire tematic n Romnia, Israel, Frana, Germania, SUA i n centre medicinale din alte ri, a implementat n activitatea chirurgical din Republica Moldova operaii n majoritatea malformaiilor cardiace congenitale (tetralogia Fallot, transpoziia vaselor magistrale, defecte septale etc.), operaiile plastice la valvele cardiace, chirurgia aortei i a vaselor coronariene, operaiile simultane la cord i la alte organe, hipotermia profund cu arest circulator .a. n aceast perioad numrul operaiilor efectuate anual s-a majorat de la 90 la 540, cu micorarea letalitii postoperatorii de la 8,5% la 1,8%. Aceste realizri se datoreaz, n mare msur, faptului c toi specialitii (chirurgi, anesteziologi-reanimatologi, perfuziologi etc.) sunt implicai n programe de parteneriat cu clinici renumite de peste hotare, unde au posibilitatea de a-i mbogi cunotinele i perfeciona calitile profesionale. Principala realizare este contientizarea de ctre ntregul colectiv a faptului c, incontestabil, cardiochirurgia este o specialitate, care presupune lucrul doar n echip i aciunile ecrui membru au, n egal msur, o importan decisiv pentru obinerea rezultatului nal dorit.

Vizit n secia de anestezie i reanimare cardiovascular 11

Colectivul de medici al IMSP Centrul de Chirurgie a Inimii (de la stnga la dreapta, primul rnd: Gheorghe Manolache, Vitalie Moscalu, Anatol Ciubotaru, Aurel Batrnac, Leonid Chilaru; al doilea rnd: Vladislav Morozan, Ilona Cucu, Nelea Ghicavi, Andrei Ureche, Oleg Repin, Serghei Voitov, Vasile Srbu, Liviu Maniuc, Vasile Corcea, Eduard Cheptnaru, Serghei Manolache)

IMSP Centrul de Chirurgie a Inimii este unica instituie medical de prol n Republica Moldova, aici efectundu-se att diagnosticul, tratamentul conservativ, ct i tratamentul chirurgical al afeciunilor cordului i vaselor la toate grupele de pacieni, inclusiv nou-nscui. n Centrul de Chirurgie a Inimii activeaz secia de chirurgie a malformaiilor cardiace congenitale cu 25 de paturi (ef Liviu Maniuc), secia de chirurgie a malformaiilor cardiace dobndite cu 30 de paturi (ef, doctor n medicin Gheorghe Manolache), secia de anestezie i reanimare cardiovascular cu 6 paturi (ef Sergiu Manolache), laboratorul de perfuziologie (ef Eugen Vrlan), laboratorul cardioangiograc (ef Vasile Srbu), laboratorul clinico-biochimic (ef Mariana Vivat), cabinetul de diagnostic ecograc (ef Oxana Malga), dou sli de operaie dotate cu echipament corespunztor standardelor europene pentru efectuarea operaiilor pe cord deschis.

Vizit a directorului IMSP Centrul de Chirurgie a Inimii Anatol Ciubotaru n secia de chirurgie a malformaiilor cardiace congenitale

n prezent n IMSP Centrul de Chirurgie a Inimii se efectueaz peste 500 de operaii anual, inclusiv 350-400 cu circulaie extracorporeal.12

Secvene din sala de operaii

Activitatea tiinic a Centrului este organizat de directorul IMSP Centrul de Chirurgie a Inimii Anatol Ciubotaru, doctor habilitat n medicin, vicedirectorul pentru activitatea tiinic Vitalie Moscalu, doctor n medicin, secretarul tiinic Leonid Chilaru, doctor n medicin, la ea participnd activ colaboratorii laboratorului Chirurgia malformaiilor cardiace congenitale, ef Oleg Repin, doctor n medicin laboratorului Chirurgia viciilor cardiace dobndite, ef Vladislav Morozan, doctor n medicin, i laboratorului experimental, ef Serghei Cebotari, doctor n medicin. Realizrile tiinice obinute de colaboratorii Centrului n comun cu clinica din Hannover, Germania, sunt apreciate ca pionierat tiinic n domeniul ingineriei tisulare pe plan mondial, ind reectate n rapoartele prezentate la congresele mondiale pe specialitate. Despre aprecierea nalt a rezultatelor tiinice conrm i premiul Rudolf-Schoen pentru cea mai valoroas publicaie a anului 2006 din Germania, nmnat la 25 octombrie. Dintre alte realizri menionm: evaluarea diferitelor tehnici de revascularizare chirurgical n cardiopatia ischemic; elaborarea tehnicilor reconstructive n chirurgia valvulopatiilor dobndite. Experiena IMSP Centrul de Chirurgie a Inimii este recunoscut att pe plan naional, ct i internaional. Pe parcursul ultimilor 10 ani au fost elaborate 2 teze de doctor i o tez de doctor habilitat i peste 150 de lucrri tiinice, despre care s-a comunicat la diverse manifestri tiinice din ar i din strintate (Germania, SUA, Australia, Canada, Belgia, Turcia, Rusia, Romnia, Spania, Olanda), unele ind publicate n reviste de specialitate (Journal of Heart Valve Disease, Circulation, Ann. of Thoracic Surgery, Romanian Journal of Cardiovascular Surgery, - , . ..) i n volume de rezumate ale lucrrilor prezentate la diferite congrese. n prezent muli dintre colaboratorii Centrului sunt antrenai n activitatea de cercetare i lucreaz asupra tezelor de doctorat. Majoritatea medicilor din IMSP Centrul de Chirurgie a Inimii au fcut schimb de experien i i-au perfecionat cunotinele n clinici renumite din strintate (SUA, Germania, Italia, Frana, Israel, Romnia, Rusia, Ucraina, Lituania). Actualmente n IMSP Centrul de Chirurgie a Inimii i desfoar activitatea 42 de medici i 61 de asistente medicale, inclusiv un doctor habilitat n medicin, 7 doctori n medicin, 21de medici i 16 asistente medicale de categorie superioar. Sperm c i n continuare chirurgia cardiovascular n Republica Moldova va cunoate o dezvoltare multilateral, iar medicina se va bucura de o atenie sporit din partea statului i va nanat corespunztor cerinelor contemporane. Rezumat n lucrare sunt prezentate succint etapele de fondare i dezvoltare a serviciului de chirurgie cardiac n Republica Moldova i starea lui actual. Summary In this article was presented the steps of fondation, evaluation, development, and actual situation of cardiovascular surgery in Republic of Moldova.13

ACTUALITI N TRATAMENTUL TROMBEMBOLIILOR PULMONAREGheorghe Ghidirim, dr. h. n medicin, prof. univ., academician, Nicolae Gladun, dr. h. n medicin, USMF Nicolae Testemianu, Anatol Ciubotaru, dr. h. n medicin, Andrei Ureche, IMSP Centrul de Chirurgie a InimiiTrombembolia arterei pulmonare (TEAP) este una dintre cele mai grave complicaii, care poate surveni pe fondul diferitelor patologii ale pacienilor sau n perioada postoperatorie. Actualitatea i importana practic a acestei probleme este conrmat att de creterea incidenei trombemboliilor pulmonare pe fondul diverselor patologii, ct i de sporirea frecvenei complicaiilor n perioadele postoperatorii sau ind o consecin a unei traume masive. Etiologia i incidena. n SUA anual sunt spitalizai aproximativ 170 000 de bolnavi cu TEAP, aprute primar, i circa 99 000 cu recidive ale acestei patologii [1]. Diagnosticarea TEAP rmne dicil din cauza strii grave a pacientului i polimorsmului simptomelor clinice. Conform datelor examinrilor patomorfologice, n 80% cazuri diagnosticul de TEAP se stabilete doar postmortem. Majoritatea pacienilor cu TEAP masiv decedeaz n primele ore de la debutul patologiei, letalitatea n rndul bolnavilor netratai ajunge pn la 40-50%, pe cnd n grupul pacienilor tratai la timp letalitatea este sub 10% [2]. n majoritatea cazurilor TEAP este cauzat de tromboza venelor profunde (TVP) ale membrelor inferioare, patologie destul de rspndit (anual 100 de cazuri la 100 000 populaie), care e plasat pe locul trei ca inciden ntre patologiile cardiovasculare, urmnd cardiopatia ischemic i accidentele cerebrale vasculare [6]. Examinrile patomorfologice n spitalele de prol larg demonstreaz c sursa principal a emboliilor este tromboza n sistemul venei cave inferioare (80-85%), dintre care 65-68% au o localizare n venele femorale, iliace sau, nemijlocit, n vena cav inferioar [22]. Factorii de risc care provoac apariia TEAP sunt: vrsta naintat, hipodinamia, imobilizarea extremitilor, interveniile chirurgicale suportate, tumorile maligne, insuciena cardiac cronic, boala varicoas, tromboza venelor profunde ale membrelor inferioare, traumele, sarcina, folosirea contraceptivelor orale, obezitatea, boala Cron, lupusul eritematos, eritremia i unii factori congenitali (decitul de antitrombin III i al proteinelor C i S). Majoritatea femeilor, care consum contraceptive orale, folosesc preparate din generaia a doua, care conin norgestrel, levonorgesterel sau norgestrienon cu doze mici de estrogen (50% din vasele pulmonare (g. 3); - ocluzia a dou sau a mai multe artere lobare (g. 4).

Figura 3. Trombembolia masiv

Figura 4. Imagine histologic. Ocluzia arterei lobare

n 10-30% cazuri de TEAP, aceasta se complic cu infarct pulmonar, n dezvoltarea cruia rolul principal le aparine condiiilor nefavorabile ale hemodinamicii insuciena cardiac congestiv, stenoza mitral, obstrucia pulmonar cronic [19, 20, 21]. De regul, majoritatea embolilor sunt supui procesului de lizare i reorganizare n patul vascular, proces care ncepe din primele zile dup trombembolie i dureaz 10-14 zile. n aceast perioad se restabilete uxul sangvin, se mrete producia surfactantului i ncepe evoluia treptat a atelectaziilor pulmonare. Diagnosticarea timpurie a TEAP este deseori dicil. E important ca medicul s e precaut, s cunoasc simptomele clinice i factorii de risc n procesul dezvoltrii trombemboliei. n diagnosti15

carea trombembolismului este important informaia referitoare la localizarea, caracterul i volumul afectrii, precum i la localizarea sursei de embolizare. Anamneza i datele obiective apreciaz volumul de examinare, care poate divizat n dou grupe: 1) examinarea obligatorie, la care sunt supui toi pacienii cu suspecie la TEAP i care include ECG, ECOcardiograa, doplerograa vaselor membrelor inferioare, roentgenograa organelor cutiei toracice, scintigraa pulmonar (g. 5, 6);

Figura 5. Roentgenograa organelor cutiei toracice amputarea ramurilor AP

Figura 6. Scintigraa pulmonar

2) examinarea intit angiopulmonograa (g. 7), ileocavagraa, msurarea invaziv a parametrilor intracardiaci i al arterei pulmonare [11, 16]. Clinic (n majoritatea cazurilor) TEAP decurge n funcie de numrul i dimensiunile vaselor pulmonare obturate, de viteza dezvoltrii trombemboliei i de gradul afectrilor hemodinamice, care apar pe parcursul procesului patologic [5, 7]. Cel mai frecvent simptom este dispneea, care apare brusc, avnd deseori un caracter inspirator. La fel de des se depisteaz tahicardia, paliditatea i acrocianoza. Sindromul algic se ntlnete n cteva variante de TEAP. n embolia trunchiului AP apar frecvent dureri retrosternale, care se datoreaz supraexcitrii receptorilor plasai n peretele AP. DeseFigura 7. Angiopulmonograa ori aceste dureri sunt la fel ca i la sindromul algic n ischemia coronarian. n infarctul pulmonar durerile sunt acute i intensive, cresc la respiraie i tus. Mai rar sunt menionate durerile n rebordul costal drept, combinate cu pareza intestinal i simptomele de iritare a peritoneului, care se datoreaz hepatomegaliei. Acest lucru este cauzat de insuciena ventricular dreapt sau de dezvoltarea unui infarct masiv al pulmonului drept. n sindromul de cord pulmonar acut sunt prezente turgescena venelor cervicale, pulsaia patologic n regiunea epigastric, auscultativ parasternal n spaiul intercostal II, se apreciaz accentul tonului II i suu sistolic n regiunea procesului xifoideus. Presiunea venoas central este mrit considerabil. Tensiunea arterial tinde spre hipotonie cu progresare n cazurile de trombembolism masiv. Hemopteziile sunt evideniate la 30% din pacienii cu TEAP i infarct pulmonar. n TEAP masive apar dereglri cerebrale (com, pierderi de cunotin, convulsii, vom) drept consecin a hipoxiei cerebrale. Insuciena renal acut se dezvolt pe fondul hipoten16

siunii arteriale i vasoconstriciei preglomerulare, ceea ce duce la micorarea presiunii de ltrare n glomerule, ns nici unul din simptomele enumerate nu sunt caracteristice pentru TEAP. Importana acestor simptome se mrete n prezena TVP [11, 12]. Recidivele TEAP sunt depistate la 10-35% din pacienii care au suferit de trombembolism. Numrul de recidive ale TEAP la un pacient variaz de la 2 pn la 20 i n majoritatea cazurilor poart caracter de microembolii. O treime din pacienii cu TEAP masive au n anamnez trombembolii de ramuri ale AP. TEAP recidivante apar deseori pe fondul insucienei cardiovasculare, tumorilor maligne i dup operaii n cavitatea abdominal. n majoritatea cazurilor, recidivele TEAP nu au o clinic fulminant, evolueaz lent sub forma altor patologii, care creeaz diculti diagnostice, ndeosebi, cnd medicul nu observ la timp factorii de risc. Un ir de patologii, sub aspectul crora pot evolua trombemboliile recidivante, sunt destul de frecvente n practica zilnic pneumonie repetat de etiologie neclar, pleuropneumonie, pleurezie seac, pleurezie exudativ (des hemoragic), pierderi de cunotin, sincope cu dispnee i palpitaii, cardialgii, febr fr cauz, ce nu reacioneaz la terapia antibacterial, insucien cardiac progresiv refractar la tratament, apariia i progresarea simptomelor cordului pulmonar cronic sau subacut, n absena datelor anamnestice ale patologiilor bronhopulmonare. Evoluia recidivant a TEAP duce la formarea schimbrilor ireversibile pneumoscleroza, emzemul pulmonar, hipertensie pulmonar progresiv, insuciena ventricular dreapt. Urmtorul recidiv al patologiei poate duce la moarte subit n urma unei trombembolii masive [13, 15]. Cercetarea mai detaliat a diferitelor metode de tratament i diagnostic al TEAP s-a nceput n anii `70 ai secolului trecut i a permis a elabora un algoritm de tratament contemporan al TEAP (schema 1)[5]:

Heparinizare 5-10 mii uniti

Tromboliz

Fragmentare (cateterism transvenos)

Instabilitatea hemodinamic Contraindica ii pentru tromboliz

Streptokinaza250-500 mii U bolus + 100 mii fiecare 24 ore Urokinaza- 4400 U/kg Bolus+4400 U/kg fiecare 12 ore

Embolectomie

Stabilizare cardiorespiratorie Tratament anticoagulant peroral permanent

Schema 1. Algoritm de tratament (Goldhaber S.)

Tehnica chirurgical n majoritatea cazurilor, trombembolectomia din AP se efectueaz n condiii de circulaie extracorporal (CEC) (g. 8):17

Figura 8. Etapele operaiei: Sternotomia-1; Pericardotomia-2; Pregtirea i canularea venelor cave i a aortei-3; Arteriotomie i evacuarea trombelor-4; Suturarea AP 5,6

Din anul 1992 pn n prezent n Centrul de Chirurgie a Inimii au fost efectuate 5 operaii de trombembolectomie din AP. Toi pacienii au fost internai n stare grav, ind operai de urgen pe indicaii vitale. Din anamnez: 4 bolnavi au suferit de TVP i 1 de tromboebit n bazinul venei safene magna. Toi pacienii au fost operai n ziua internrii i n condiii de CEC. Caz clinic. Pacienta J., 45 de ani, a fost internat n Centrul de Chirurgie a Inimii, ind transferat dintr-un spital raional, pe data de 19.03.2002, la ora 17.00, ntr-o stare grav. Din anamneza pe data de 08.03.2002 au aprut semne de tromboebit a venei safene magna pe dreapta, apoi pe 13.03.2002 au aprut brusc dispnee, palpitaii i dureri precordiale. A fost internat n spitalul raional, unde s-a presupus TEAP. Bolnavei i-au fost administrate heparin, dezagregante etc., ns pe data de 16 i 18.03.2002 accesele s-au repetat. O dat cu agravarea strii generale s-au repetat i sincopele. Pe 19.03.2002 a fost consultat de chirurgul vascular, care a efectuat ligaturarea jonciunei safenofemorale pe dreapta i dup consultul cardiochirurgului, cu diagnoza de TEAP masiv, a fost transportat n Centrul de Chirurgie a Inimii. Obiectiv: palid, agitat, dispnee n repaos, tuse cu hemoptizii, dureri precordiale. TA 130-110/80 mm Hg cu tendin spre hipotonie, PS 120`/min. Respiraie slbit, mai considerabil pe dreapta. Pe indicaii vitale i s-a efectuat angiopulmonograa cu conrmarea diagnosticului de TEAP masiv cu ocluzie total a ramului drept al AP i parial al ramului stng. n timpul operaiei, n condiii de CEC, din ramurile AP, ndeosebi, pe dreapta, au fost extrai trombi n cantiti mari de calibru diferit (g. 9). Practic, tot patul vascular pulmonar era trombozat, cu excepia lobului superior al plmnului stng. Perioada postoperatorie a evoluat fr complicaii. Sistemul respirator i cel cardiovascular treptat i-au restabilit funciile. n stare satisfctoare, pe data de 07.04.2002, bolnava a fost externat, cu recomandrile respective de tratament ambulator cu continuarea preparatelor anticoagulante (Trombostop). Peste 3 ani pacienta a fost examinat cu constatarea hipertensiei Figura 9. Trombi evacuai din AP18

pulmonare secundare de grad mediu. Accesele de trombembolie pulmonar nu s-au repetat, bolnava i-a reluat activitatea profesional. Conform statisticilor, supravieuirea n rndul pacienilor cu tratament trombolitic este de pn la 65-67%, iar n grupul pacienilor care au suportat trombembolectomia 77% [3, 4, 17, 18]. Diagnosticul timpuriu, selectarea pacienilor, tratamentul complex chirurgical i cel medicamentos duc la rezultate mai favorabile, probabilitatea supravieuirii ind de 89-90% [14]. Susinem ideea c i n cazul TEAP este mai uor de prevenit maladia dect de tratat. Prolaxia TEAP const n lichidarea sau localizarea factorilor de risc, de exemplu, n caz de boal varicoas ebectomie. n cazul TVP, este indicat implantarea temporar sau permanent a unui Cava-ltru (g. 10). Indicaii la implantarea Cava-ltrului: TVP cu prezena trombilor otani (permanent). TVP cu accese de trombembolii repetate (permanent). TVP la gravide (permanent sau temporar). Intervenii laparoscopice sau operaii pe membrele inferioare n prezena ebotrombozei n bazinul mic (cavaltru temporar pe perioada operatorie i pe cea postoperaFigura 10. Cava-ltru OSOT torie precoce). Concluzii 1. TEAP poate prevenit prin respectarea metodelor de prolaxie: contraceptive orale generaia 3, studierea minuioas a sistemului venei cave inferioare preoperator, n operaiile la cavitatea abdominal i ginecologice, cu aplicarea msurilor adecvate dup necesiti, a cavaltrelor la indicaii etc. 2. La stabilirea diagnosticului de TEAP neaprat angiopulmonograe cu aprecierea rspndirii ocluziei. n cazurile afectrii > 50% din patul vascular pulmonar tratament chirurgical pe indicaii vitale n instituii specializate. 3. Perioada postoperatorie, dup nlturarea embolilor din AP, se va administra preparate dezagregante i anticoagulante indirecte sub controlul INR (indicele de protrombin) pe toat viaa. Bibliograe selectiv 1. Bergqvist D., Lindblad ., Incidence of venous thromboembolism. Scurr. Med.- Orion Publishing. Company- London, Los Angeles, Nicosia. 1994; 3-16. 2. Daily P.O., Dembitsky W.P., Peterson K.L., Moser K.M., Modication of techniques and early results of thromboendarterectomy for chronic pulmonary embolism. J Thorac Cardiovasc Surg., 1987; 93:221-33. 3. Dalen J.E., Alpert J.S., Thrombolytic therapy for pulmonary embolism: is it effective? Is it safe? When is it indicated? Arch Intern Med, 1997; 157:2550-6. 4. Fedullo P.F., Auger W.R., Channik R.N., Moser K.M., Jamieson S.W., Chronic thromboembolic pulmonary hypertension. Clin Chest Med., 1995; 16:353-74. 5. Goldhaber S., Braunwald E., Heart disease. Chapter 46, Pulmonary Embolism. 1997, 5 th edition. 6. Goldhaber S.Z., Vizani L., De Rosa M., Acute pulmonary embolism: clinical outcomes in the International Cooperative Pulmonary Embolism Registry. Lancet. 1999 Apr; 353:1386-9. 7. Hansson P.O., Welin L., Tibblin G., Eriksson H., Deep vein thrombosis and pulmonary embolism in the general population: the Study of Men Born in 1913. Arch Intern Med., 1997; 157:1665-70. 8. Hedenmalm Karin, Samuelsson Eva, Spigset Olav., Pulmonary embolism associated with combined oral contraceptives: reporting incidences and potential risk factors for a fatal outcome. Acta Obstetricia et Gynecologica Scandinavica, 2004 June; 83:576.19

9. Jamieson S.W., Auger W.R., Fedullo P.F., Channik R.N., Kriett J.M., Tarazi R.Y., Experience and results with 150 pulmonary thromboendarterectomy operations over a 29-month period. J Thorac Cardiovasc Surg., 1993; 106:116-27. 10. Koning R., Cribier A., Gerber L., Eltchaninoff H., Tron C., Gupta V. et al., A new treatment for severe pulmonary embolism: percutaneous rheolytic thrombectomy. Circulation, 1997; 96:2498-500. 11. MacIntyre D., Banham S.W., Moran F., Pulmonary embolism: long-term follow-up. Postgrad Med J., 1982; 58:222-5. 12. Moser K.M., Auger W.R., Fedullo P.F., Chronic major-vessel thromboembolism. Circulation, 1990; 81:1735-43. 13. Moser K.M., Bloor C.M., Pulmonary vascular lesions occurring in patients with chronic major-vessel thromboembolic pulmonary hypertension. Chest., 1993; 103:685-92. 14. Ohteki H., Norita H., Sakai M., Narita Y., Emergency pulmonary embolectomy with percutaneous cardiopulmonary bypass. Ann Thorac Surg., 1997; 63:1584-6. 15. Ribeiro A., Lindmarker P., Johnson H., Juhlin-Dannfelt A., Jorfeldt L., Pulmonary embolism: one-year follow-up with echocardiography Doppler and ve-year survival analysis. Circulation, 1999; 99:1325-30. 16. Rich S., ./ .: . . . . ...: , 1996; 538 48. 17. Simonneau G., Sors S., Charbonnier B., A comparison of low-molecular-weight heparin with unfractionated heparin for acute pulmonary embolism. N Engl J Med., 1997; 337:663-9. 18. The Columbus Investigators. Low-molecular-weight heparin in the treatment of patients with venous thromboembolism. N Engl J Med., 1997; 337:657-62. 19. .., ( ), . 2002. 20. .., .., .., .., . // . . ., 1998; 1:28-32. 21. B.C., .., .., . . , 1990; 336. 22. .., (, , , ). . . . ., .,1995; 47. Rezumat TEAP este o patologie cunoscut i are un risc mare de letalitate. Diagnosticarea TEAP rmne dicil din cauza strii grave a pacientului i a polimorsmului simptomelor clinice. Majoritatea pacienilor cu TEAP masiv decedeaz n primele ore de la debutul patologiei. O treime din pacieni, care au supravieuit dup primul acces, dar n-au continuat tratamentul prolactic, decedeaz n urma recidivelor de trombembolie. n ultimele decenii a fost primit o concepie important c TEAP nu este o maladie, dar este o complicaie a trombozei venelor profunde. Practic, ecare medic ntlnete n practica sa pacieni, care sunt supui riscului de TEAP. Este important ca medicul s e precaut, s cunoasc simptomele clinice i factorii de risc n procesul dezvoltrii trombemboliei. Summary Pulmonary thromboembolism (PTE) is a common and potentially lethal disease; unfortunately, the diagnosis is often missed because patients with PE present with nonspecic signs and symptoms. If left untreated, approximately one third of patients who survive an initial PTE subsequently die from a future embolic episode. Most patients succumb to PTE within the rst few hours of the event. The most important conceptual advance that occurred over the last several decades is that PTE is not a disease; rather, it is a complication of deep vein thrombosis. Virtually every physician who is involved in patient care encounters patients who are at risk of venous thromboembolism and it very important to know the clinical symptoms and risk factors of PTE.20

SNTATE PUBLIC I MANAGEMENT SANITARIMPORTANA SOCIOECONOMIC A TRATAMENTULUI CHIRURGICAL AL MALFORMAIILOR CARDIACE CONGENITALEAnatol Ciubotaru, dr.h. n medicin, Eva Gudumac, dr. hab. n medicin, prof. univ., membru corespondentIncidena crescut a cazurilor de malformaii cardiace congenitale (MCC) din ultimii ani constituie un semnal de alarm prin ea nsi, dar i prin impactul sociouman i material al ngrijirii acestor copii. Cei mai muli din ei necesit un tratament complex medico-chirurgical, alii ngrijiri medicale pe toat viaa, rmnnd cu handicapuri majore, ind dependeni de anumite condiii nanciare. Majoritatea autorilor arm c impactul asupra sntii publice al acestor afeciuni este substanial [10, 11, 13]. Conform datelor Organizaiei Mondiale a Sntii (OMS), bolile sistemului cardiovascular sunt numite ucigaul numrul unu pe Glob, din cauza numrului mare de decese pe care le provoac i a tendinei acestora de a crete. Ilustrm cele relatate cu un tabel din datele OMS pe anul 2000. Tabelul 1 Cauza deceselor i dinamica lor pe Glob (OMS, 2000)Anii Total boli cardiace Total decese pe Glob mln 13,1 50,4 1990 % 26% 100% mln 16,9 55,9 1999 % 30,3% 100% mln 24,8 68,3 2020 % 36,3% 100%

Julien I.E. Hoffman i Samuel Kaplan n anul 2002 au publicat n Journal of American College of Cardiology [15] rezultatul unui studiu analitic a 62 de surse de specialitate aprute dup anul 1955 pn n prezent, n care au fost publicate datele frecvenei MCC n diferite ri. Aceast inciden variaz de la 4 din 1000 de nou-nscui pn la 50 din 1000 nou-nscui, media ind de 20 la 1000 de nou-nscui. Autorii menioneaz c 3 din 1000 nou-nscui au patologii cardiace severe, alii 3 din 1000 se nasc cu patologii moderate, care vor necesita intervenii chirurgicale complicate, iar 13 din 1000 nounscui vor avea patologii cardiace relativ simple, care vor necesita intervenii chirurgicale de rutin cu rezultate bune. n cazul neaplicrii tratamentului chirurgical la aceti copii toi devin invalizi, ind necesare cheltuieli importante din bugetul statului pentru ntreinerea lor, iar majoritatea treptat vor deceda pn la vrsta de 35-45 de ani. n Republica Moldova n ultimul timp anual se nasc aproximativ 37 000 de copii, dintre care, conform acestor standarde, la 703 este prezent o MCC. Astfel, dac ne conducem de concluziile lui J. Hoffman i S. Kaplan [15], din cei aproximativ 703 nou-nscui anual n Republica Moldova cu MCC, 111 vor avea patologii cardiace severe, 111 moderate i 481 simple. Tot dup datele acestor autori, drept rezultat al evoluiei naturale a patologiilor cu complicaiile pe care le provoac, precum i al tratamentului chirurgical, din prima categorie, decedeaz 75-85 %, din categoria II 50 % i din categoria III 10- 15 %. Astfel, putem arma c n Republica Moldova pot salvai anual prin aplicarea tratamentului chirurgical 22 de bolnavi din prima categorie, 55 din categoria II i 409 din categoria III, ca rezultat, din 703 nou-nsui anual cu MCC - 486 (69 %) pot salvai prin aplicarea tratamentului chirurgical (tab 2).21

Tabelul 2 Incidena i perspectiva de via la bolnavii cu MCC n Republica Moldova (la 35000 de nateri pe an) dup criteriile lui J. Hofman, S. Kaplan [25]Gradul de severitate al MCCC Cat I (Severe) Cat II(Moderate) Cat III (Simple) n total Se nasc pe an 111 (3/1000) 111 (3/1000) 481 (13/1000) 703 Dintre acetia decedeaz operaii reuite 80 % (89 b-vi) 20 % (22 b-vi) 50 % (56 b-vi) 15 % (72 b-vi) 30,9 % (217) 50 % (55 b-vi) 85 % (409 b-vi) 69,1 % (486)

Incidena MCC (numrul de cazuri raportate la numrul total de nateri ntr-un anumit interval de timp) variaz de la autor la autor ntre 1 % i 14 % [8, 15,16,17,18,26]. n Republica Moldova incidena malformaiilor cardiace congenitale corespunde cu incidena acestora n alte ri i dup nozologii se prezint astfel: defectul septului ventricular (DSV) 25 %; defectul septului atrial (DSA) 17 %; tetralogia Fallot (T.F.) 10 %; canalul arterial persistent (CAP) 10 %; stenoza arterei pulmonare (SAP) 9 %; stenoza valvei aortice (SVA) 6 %; coarctaia aortic (CoAo) 6 %; transpoziia vaselor magistrale (TVM) 3,8 %; atrezia valvei tricuspide (AVT) 2 %; drenaj venos total aberant (DVTA) 2 %; altele 9,2 %. Variaiile de cifre sunt strict metodologice i se datoreaz dicultilor de diagnostic la copii de vrste mici, acurateea diagnosticului neind posibil la egal n toate rile, de obicei, fcndu-se o subestimare a numrului de cazuri. Chiar n rile cu o economie avansat, MCC sunt diagnosticate la natere doar n 40-50 %, rmnnd ca 50-60 % din cazuri s e diagnosticate tardiv, dup vrsta de o lun. Spre exemplu, ponderea MCC stabilite pentru prima dat la necropsie ntmpltor n SUA atinge 8,25 %, fapt care denot o inciden i mai sporit a MCC [8]. Starea actual a diagnosticului i tratamentului bolnavilor cu MCC Malformaiile cardiace congenitale se determin anatomic printr-o anomalie a structurii sau funciei circuitului cardiovascular prezent la natere i reprezint una dintre cele mai frecvente i mai importante cauze de insucien cardiac, ncepnd cu vrsta fetal [3, 5]. Malformaiile cardiace congenitale rezult, de regul, n urma dezvoltrii embrionare alterate a unei structuri normale sau a insucienei progresiei acestei structuri dincolo de un stadiu precoce de dezvoltare embrionar sau fetal, modicrile anatomice ducnd implicit la alternri funcionale [21]. Malformaiile cardiace congenitale provoac la bolnav un ir de dereglri, n primul rnd, de ordin compensator, i sunt, de fapt, o patologie sistemic a ntregului organism. La unii bolnavi procesele compensatorii cauzate de complexitatea patologiei i de unii factori ai mediului nconjurtor, la rndul lor, pot avea o aciune contrar, care condiioneaz moartea prematur a copilului [5, 8]. Spre exemplu, hipertroa miocardului duce la dezvoltarea cardiosclerozei, apoi la tulburrile funciei cardiace etc. [22]. Trebuie de subliniat faptul ca multe MCC deosebit de severe, incompatibile cu viaa, in de domeniul teratologiei, altele - grave i complexe - n absena unei soluii chirurgicale actuale, produc moartea ntr-un interval de la cteva zile pn la cteva luni. Astfel, n primul an de via decedeaz pn la 50 % dintre copiii cu MCC [9, 24] i n urmtorii 5 ani decedeaz nc 50 % din cei ramai n via. Prezentm cteva date din literatur referitor la supravieuirea n rndul populaiei sntoase i la cei operai cu MCC (g. 1, 2).22

SUPRAVIEUIREA PURTTORILOR DE MCC OPERAI I NEOPERAI100 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0 0 10 20 30ani dup

93% 82% 80% 76%

40opera ie

50

60

70

bolnavi neoperati

bolnavi operati

s n to i

Figura 1. C. Nollerd, T. Fischlein, St. Bouterwek Aoll. University of Muhich.Muhich,Germany. Thorac. Cardiovasc. Surgeon 45:1997; 178-181100 90 80

supravie uitori

70 60 50 40 30 20 10 0 0 10 20 30 40

ani dup opera ie

neoperati

104 operati

Figura 2. J.G. Murphy et al. Mayo Clinic, Rochester SUA. N. Engl, J Med 1993; 329:593-9

Dup armaia lui G. Nollert [20], numai 10 % din bolnavii cu MCC neoperai ating vrsta de 35 de ani, iar conform studiilor efectuate de J.G. Murphy [19], probabilitatea supravieuirii pn la 25 de ani la bolnavii neoperai cu MCC o au doar 10 % (Fig. 1, 2). Factorii ce condiioneaz rezultatul tratamentului MCC n rezolvarea chirurgical a MCC exist o serie de factori importani (cheie), de care, n mare msur, depind rezultatele tratamentului chirurgical. O dat cu stabilirea diagnosticului pozitiv, unul23

din cei mai importani factori n aprecierea conduitei terapeutice este alegerea perioadei optime pentru aplicarea tratamentului chirurgical. Dup prerea majoritii autorilor [1, 2, 4, 12, 16, 23], criteriul de baz pentru aprecierea acestui timp este clasa funcional NYHA, n care bolnavul este supus interveniei chirurgicale. La analiza minuioas a tratamentului chirurgical al pacienilor cu MCC n Republica Moldova, din momentul iniierii acestor operaii (anul 1989), pn n prezent, s-a stabilit c la 36,3 % din pacieni s-a intervenit chirurgical ntr-o faz avansat a patologiei, care corespundea claselor funcionale NYHA III-IV, media pe Europa la acest indice ind de 23,5 %. i mai mare este diferena ntre bolnavii supui tratamentului chirurgical din clasa funcional NYHA I, unde media pe Europa este de 34,4 %, pe cnd n lotul nostru numai de 4,3 %. Tratamentul chirurgical n clase funcionale avansate de insucien cardiac a fost condiionat de aa factori ca: diagnosticul tardiv al malformaiei cardiace congenitale; reinerea nentemeiat a purttorilor de MCC la etapele medicale primare, fr a consultai de cardiochirurg, n vederea aplicrii unui tratament chirurgical adecvat; dotarea tehnic necorespunztoare i nanarea insucient a serviciului de cardiochirurgie, care nu permit efectuarea tratamentului chirurgical la nou-nscut i sugar. Studiul comparativ al rezultatelor tratamentului chirurgical al malformaiilor cardiace congenitale n IMSP Centrul de Chirurgie a Inimii din Moldova cu cele din rile europene ne permit s armm c anume factorii enumerai mai sus au condiionat, n mare msur, aplicarea ntrziat a tratamentului chirurgical, care, la rndul su, a inuenat important nereuitele acestui tratament [23] (tab. 3). Tabelul 3 Tratamentul chirurgical conform claselor funcionale NYHAMedia european Republica Moldova NYHA I-II 76,5 % 63,7 % NYHA III-IV 23,5 % 36,3 %

Este relevant i demonstrativ importana aplicrii tratamentului chirurgical la o faz ct mai precoce, pn la dezvoltarea unei insuciene cardiace avansate, care compromite rezultatele postoperatorii. n lotul nostru de studiu, din cei 305 bolnavi operai cu insucien cardiac de clasa funcional NYHA I II a decedat doar unul, letalitatea ind de 0,4 %, pe cnd din 174 de bolnavi operai n clasele funcionale NYHA III IV au decedat 27 de bolnavi, letalitatea constituind 15,5 %, letalitatea medie pe toate nozologiile ind de 5,9 %. n cazul n care pacienii ar fost diagnosticai i operai precoce, n clasa funcional NYHA I II, se poate arma cu un grad nalt de probabilitate c letalitatea postoperatorie nu ar depi 1 %, versus 5,9 % nregistrat de noi, ind cauzat de aplicarea tardiv a tratamentului chirurgical. O analiz mai detaliat a letalitii pe ecare clas funcional NYHA este prezentat n tab. 4. Tabelul 4 Letalitatea postoperatorie n funcie de cl. func. NYHAClasa funcional NYHA I II III IV n total Numrul pacienilor operai 21 284 161 13 479 Letalitate postoperatorie Nr. bolnavilor decedai % 0 0% 1 0,4 % 16 9,9 % 11 84,6 % 28 5,85 %

X2= 93,70 ; P 70 mmHg i RP > 8 U/m2. Astfel, el deosebete 4 tipuri de afeciuni pulmonare n DSA, ceea ce indic apariia musculoelastozei, arteriopatiilor plexogene pulmonare, tromboemboliilor arterelor pulmonare mici i a tipurilor mixte de leziuni. Tratamentul chirurgical nu este indicat la apariia colateralelor arteriolare, ce conrm o HTP ireversibil. Indicaii operatorii DSA este un defect structurat i nu e supus nchiderii spontane, de aceea necesit nchidere chirurgical. DSA n evoluia sa pe parcursul anilor poate cauza unor complicaii cu risc de invalidizare i moarte prematur, i anume n cazurile: -apariiei brilaiei/utterului atrial [4]; -mririi cifrelor de presiune i a rezistenei pulmonare, cu instalarea unei hipoxemii arteriale progresive; -apariiei cardiomegaliei secundare de volum i a hipertroei miocardului, preponderent al prilor drepte, cu dezvoltarea semnelor de insucien cardiac [19,16]; -nregistrrii complicaiilor tromboembolice cerebrovasculare i a arteriilor periferice [16]. Poate cauza endocarditei infecioase, a structurilor prilor stngi ale cordului, ndeosebi la defectele de tip ostium prim. Pentru pacienii cu DSA cu vrsta de 40 de ani sau mai mare, indicaiile pentru nchiderea defectului rmn controversate [5]. Prezena hipertensiunii pulmonare avansate cu egalizarea presiunilor pulmonare i sistemice (Qp/Qs 0,05 (%) 58,99,7 58,34,7 57,77,7 (/2) 3,121,1 3,370,45 3,390,72

, : I. - 4- (22,22%) . II. : 1- (5,56%) () ; 1- (5,56%) . III. : 1- (5,56%) () ; 1- (5,56%) () . IV. () - 1- (5,56%) . V. 1- (5,56%) () . VI. 8 (44,44%) . - 48 . 9,37 4,31 . 8- . 40 , 6- 1-2 , 20- , 14- ( 4).

60

4 : - - : - - - : - - + 1 1 2 2 2 1 2 2 1

8 . . 1- ( ) . 8- 4- ( 5). 5 - + + *- 1 1 1* 1

( 1) ( 1) ( 1) . (). , 50% . , , , , , 50% [8, 10, 11, 16]. 61

, , , [8, 10, 11, 16].

1.

1. Gore-Tex

1. Gore-Tex

, , . . . . 7 (14,0%) ( 6), , - 11 22% [7, 8, 10, 12, 13, 14, 16].

62

6 1- : - - 2- : - - 3- : - - 2 (8,3%) 0 3 (33,3%) 0 2 (11,8%) 0

. 1- 3- - 19 .., 50%. , , [7, 8, 10]. (33,0%) 2- , . , , , . ( ). 26 (52%) (16 1- 10 3- ) . , 90,46,3%. 17 (34,0%) . 1- , 2- 3- . 17 , . , . 68,226,4 . 14%. 18,56,8 //. 6% , 2- 1- - . , . I- 8,3% , 25% , 66,7% . , 63

, . , . II- 33,3% , - 66,7% , . , , , , - . III- 11,8% , - 29,4% , 58,8% . , . 23 (53,5%). 5,142,0 . , 14 1- , 2 2- 3- 7 . [13, 15, 16] , , , , . , 1- (93%), , III- IV- I- II-. ( 2).

100,00% 90,00% 80,00% 70,00% 60,00% 50,00% 40,00% 30,00% 20,00% 10,00% 0,00%

IIIIIIIV-

2

2- , , , , , III- ( 3).

64

100,00% 90,00% 80,00% 70,00% 60,00% 50,00% 40,00% 30,00% 20,00% 10,00% 0,00%

IIIIIIIV-

3

3- , , , 1- , , , 2- . , , III- , 43% I- II- ( 4).

100,00% 90,00% 80,00% 70,00% 60,00% 50,00% 40,00% 30,00% 20,00% 10,00% 0,00%

IIIIIIIV-

4

4 (9,3%). , 5,0+1,5 . . 1. . 2. , , , , , .65

3. ( ) . 4. , , , , 50% . , , , . 1. .., .., .. ., . - , 1990; 6:11. 2. Alvarado O., Sreeram R., McKay R., Boyd I.M., Cavopulmonary connection in repair of atrioventricular septal defect with small right ventricle. Ann. Thorac. Surg., 1993; 55:729-36. 3. Azakie A., Merklinger S.L., Williams W.G., Van Arsdell G.S., Coles J.G., Adatia I., Improving outcomes of the Fontan operation in children with atrial isomerism and heterotaxy syndromes. Ann Thorac Surg., 2001; 72(5):1636-40. 4. Cohen M.S., Spray T.L., Surgical management of unbalanced atrioventricular canal defect. Semin Thorac. Cardiovasc. Surg. Ann. Meeting, 2005; 135-44. 5. Drinkwater D.C.Jr., Laks H., Unbalanced atrioventricular septal defect. Semin Thorac. Cardiovasc. Surg., 1997; 9(1): 21-5. 6. Imai Y., Seo K., Terada M., Aoki M., Shinoka T., Ohta J., Iwata Y., Valvular repair for atrioventricular regurgitation in complex anomalies in modied Fontan procedure with reference to a single ventricle associated with a common atrioventricular valve. Semin Thorac Cardiovasc Surg Pediatr Card Surg Annu, 1999; 2:5-19. 7. Imai Y., Takanashi Y., Hoshino S. et al., Modied Fontan procedure in ninety-nine cases of atrioventricular valve regurgitation. J Thorac Cardiovasc Surg., 1997; 113(2): 262-9. 8. Mahle W.T., Cohen M.S., Spray T.L., Rychik J., Atrioventricular valve regurgitation in patients with single ventricle: impact of the bidirectional cavopulmonary anastomosis./ Ann Thorac Surg., 2001; 72:831-5. 9. Mork J.P., Gersony W.M., Progressive atrioventricular valvular regurgitation in single ventricle. Am J Cardiol, 1987; 59:656-8. 10. Okita Y., Miki S., Kusuhara K. et al., Annuloplastic reconstruction for common atrioventricular valvular regurgitation in right isomerism. Ann Thorac Surg., 1989; 47:3024. 11. Takayama T., Nagata N., Miyairi T. et al., Bridging annuloplasty for common atrioventricular valve regurgitation. Ann Thorac Surg., 1995; 59(4):1003-5. 12. Tatsuno ., Suzuki K., Kikuchi T. et al., Valvuloplasty for common atrioventricular valve regurgitation in cyanotic heart diseases. The Annals of Thoracic Surgery, 58:154-6. 13. Tatsuno ., Suzuki K., Kikuchi T. et al., Valvulo-annuloplasty for common atrioventricular valvular regurgitation in cyanotic heart diseases. Nippon Kyobu Geka Gekkai Zasschi, 1994; 42(11):2075-80. 14. Van Son J.A., Walther T., Mohr F.W., Patch augmentation of regurgitant common atrioventricular valves in univentricular physiology. Ann. Thorac. Surg., 1997; 64:50811. 15. Vargas F.J., Mayer J.E., Jonas R.A., Castaneda A.R., Atrioventricular valve repair or replacement in atriopulmonary anastomosis: surgical considerations. Ann. Thorac. Surg., 1997; 43: 403-5. 16. Yutaka O., Miki S., Kusuhara K., Annuloplastic reconstruction for common atrioventricular valvular regurgitation in right isomerism. Ann. Thorac. Surg., 1999; 47:3024.66

.. 1990 2005 56 50 , . 11,22,8 . , (), : 1- 24 (48%) 1- 2- , ; 2- 9 (18%) 3- 4- , ; 3- 17 (34%) 3- 4- , ; . 48 , 14- , 8 , 4- . 1- 8,3% , 25% , 66,7% . 2- 33,3% , - 66,7% , . 3- 11,8% , - 29,4% , 58,8% . 23 (53,5%). 5,142,0 . 93% 1- I- II- (NYHA). 2- III- (NYHA). 3- III- , 43% I- II- (NYHA). - 9,3%. . , , , , , . Rezumat Au fost efectuate 56 de operaii de corecie a hemodinamicii la 50 de pacieni cu malformaii cardiace congenitale complexe cu valv atrioventricular comun. Pacienii au fost divizai n grupe n funcie de gardul insucienei circulatorii i de tipul de intervenie la valva atrioventricular. Prezena regurgitrii, hemodinamic importante, la valva atrioventricular comun este un factor de risc important privind realizarea interveniei de ocolire a cordului drept. Summary 56 operations have been done in the department of children congenital heart diseases of teen age in the Centre of Cardiovascular Surgery named after A. Baculev of Russian Federation from 1990 2005 years. All the children were separated depending of initial common atrioventricular valve insufciency and surgery type into 3 groups. The presence of hemodynamic considerable regurgitation of common atrioventricular valve is a serious risk factor on performing the bypass of right heart chambers. The lethality was 8,3-33,3 %. The plastic method of hemodynamic correction of common atrioventricular valve insufciency is better for results of surgery.67

. . , . . , . . , . . , .. , - . .. , ( ) , - , . , , . . , (), (), - [12; 14]. : c , . . 1981 2005 . . .. 52 , . 3 22 ( 6,5 ). 30 , 22 . 197,20,2 /, 73,87,5%. 27 I ( J.Sommerville), .. , . 11 II . 14 III , .. . , - . - ( () , (1+1)/, () (Nakata, McGoon). . : , , (/), (/), , .. , . 3 : 1 11 , . 2 32 , - . 3 9 . 1 , , . 180,412,5/, 78,55,2%, / - 1,010,38, / 0,51 0,09. : (B1+C1)/ 2,040,27, 31040 ( 1).68

1. 1 :

. ; . . 2 , , . 210,915,2/, 57,0 11,0%, / 0,370,22, / 0,710,15. : (B1+C1)/ 1,380,25, 29517 ( 1). 1 2 S2 57.011.0 80.95.6 0.370.22 1.050.32 0.710.15 0.500.07 - 26.810.5 47.113.2 - 72.39.3 46.613.2

/ /

- : - 18, - - 9, 5. 2 2 . . .

2. 2 :

69

. . . . . - . 3 , , , , . 188,110,3 /, 75.47.6%, / 0,770,56, / 0,590,16 ( 2). 2 3 S2 75.47.6 85.45.1 0.770.56 1.070.69 0.590.16 0.740.19 - 41.016.3 26.819.4 - 58.014.4 31.617.2

/

: (B1+C1)/ 1,040,25, - 15025. 3 , . ( 3 , ).

3. 3 : . , . . . . .

: 9, 70

10, 10, 5, 3. 3,90,5 . , . 1 2 () 81,8%, 3 18,2%. 2 , 2 12,2%, 3 4 25,9% 62,9% . 3 2 12,5%, 3 50,0%, 4 37,5% ( 4).90% 80% 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0% 1 2 3 II III IV

4. . 1 2 81,8% , 3 18,2%. 2 2 12,2% , 3 4 25,9% 62,9% . 3 - 2 12,5% , 3 50,0%, 4 37,5%.

1 , 2 - , 3 : 1) - ( 75%, 180-190 /;); 2) - ( (1+1)/ 1,5, 250), , ; 3) ( / 0,80, / 0,60 [1; 4]. . 4 . 1 1 (9%) , . 2 2 (10%). , , , ( ). 3 1 (11%) , ( (P>0,05). 1-3 . : 5 , 4 , , 2 , , 3 , 1 , 2 .71

. /: 1 0,690,2, 2 0,570,16, 3 0,620,15. 1 65,720,3 , 2 59,719,9, 3 63,815,6 . - 1 22,414,6 , 2 22,813,2, 3 24,48,6 . 1 35,15 , 2 37,310,2, 3 48,114,1 . / / 3 1,0. 1 121,08,3 /, 2 132,914,5, 3 143,010,2/; ( 3) ( > 0.05). 3 Hb 1 2 3 1218.3 13214.5 14310.2 / 0.690.2 0.570.16 0.620.15 65.720.3 59.719.9 63.815.6 - 22.414.6 22.813.2 24.48.6 35.15 37.310.2 48.114.1

. . . , , , , [5; 9]. 1 : , , , . 2 - - 57,011,0 80,95,6%, / 0,370,22 1,050,32, / 0,710,15 0,500,07, (1+1)/ - 1,380,25 1,570,41, 29517 43030. 1 , , . 1 2 (P= 5mm - 55 (100%) cases; the intensication of pulmonary picture 50 (91%) cases; cardiomegaly, cardiothoracic index >=60% -39 (70,9%) cases; symptoms of high pulmonary hypertension -2-3A of hemodynamical group 14 (25,5%) cases; drainage >= 50% - 14 (25,5%) cases; severe cardiac insufciency immediately after primary operation -2 (3,6%) cases, pioceanic bacilla sepsis -1 (1,8%) cases, Hospital lethality constituated 3,6%.102

, , , , , , , - , (). () 3 6 10 . 5-7% . XVII . - , 1888 4 [30]. [15] ( 1) : 1. [ / ()]. (), , , . (), . ( 5%) ( ).

2.

3. 4. 1.

: , . , : (58%), () ( 78%), (3-15%), (3-5%), (3-8%) [15, 17]. : , . , [15, 30]. . . (). , .. . , . : , - , ( , ). , , ( ). . . , 103

. , ( ). 66% 1 , 40% - 3, 11% - 20 , 6% 30 3% 40 [2, 15, 29]. . 1991 182 61 121 . , , , , . : - ; - ; - ; - ; - ; - - . , , 43 , 2 2 , 3 . , 1- - -, , . . : - ; - ; - ; - - ; - 180 /. . . 121 8 42 ( 8.82 ) ( 1). 1 0-5 6-10 11-18 19 M 20 29 17 3 69 18 17 14 3 52 38 46 31 6 121

( 2). 2 1 2 3 104 , - 84 43 4 % 69 35.5 3.3

4 5 6 7 8 9

() (- , - DiGeorge)

4 2 2 3 1 4

3.3 1.7 1.7 2.5 0.8 3.3

21-25, 1995. 28-30, . 1992 . - , 1992 . - . , . 2- . . , , 9 , . 5 - . , , . : , , . 96 . ( 3): 3 1 2 3 4 5 + - - 47 58 6 5 5 38.8 47.9 4.96 4.1 4.1 %

, . 45% , 52%. 0,53 0,45 . 20,6%, 2 4,1%. 25,6%, 11,63%. . . 1 5% ( ) [2,6,7,13,17,28]. . . - - 1 105

, [1, 8, 12]. . , , : - ; - ; - , ; - , . (): - ; - ; - ; - . , : 1. . 2. . 3. . , [3,24,26]. , : - Lillihei, Varco (1954), Kirklin (1955), - Warden, Lillihei (1955), Kirklin (1959), - Klinner, Zenker (1963), - Ross, Sommerville (1966), - Hudspeth et al. (1963), Edmunds et al. (1976). , , . 36% 68% [9, 11, 14, 15, 16, 18, 19, 21, 26]. 48,9% . A.Boening [2], C.Knott-Craig [16], M.Uva [28], , , [11,14,16,22]. Kirklin [14], 20 7% , 20% . , , , . M.Elliot, M.de Leval [10] : - ; - ; - ; - ; - . , 106

[6, 31]. , , , [27, 31]. , , 80- . [27]. ( ) [6, 27]. Stark [27] , . [4, 5]. 4 , , 2 . 2- , , . G.Norgard [23], , . Kaushal et al. [13] ( 78 . .) \ 1,0 . , 61 , 6 , 7 , \ 1 4. , , . dUdekem [9] , , , 30 , . . . 6 , [7, 18, 20, 25, 28, 29]. , .. . (2005.): 3 17,4%, 3 47,8% 79%. - , 6 . , , [14, 15, 24]. , - , . Jarmakani et al. Lev et al. [9, 15], , - . - . - [1, 8, 12]. . . , , [8, 22]. . , , 107

, , , 11,63% 25,6% , 80% . , , , . 4 : - ( ); -- ; - , ( ); - . , . 1. Amato J.J., Marbey M.L., Bush C. et al., Systemic-pulmonary polytetrauoroethylene shunts in palliative operations for congenital heart disease. J Thorac Cardiovasc Surg., 1988; 95:62-9. 2. Boening A., Scheewe J., Regensburger D., Fraund S. et al., Correction of Tetralogy of Fallot: Does the Time Period of Surgery Inuence the Outcome? Thorac Cardiov Surg., 2001; 49:210-5. 3. Brizard C., Mas C., Sohn Y. et al., Transatrial-transpulmonary Tetralogy of Fallot repair is effective in the presence of Normalous coronary arteries. J Thorac Cardiovasc Surg., 1998; 116: 770-9. 4. Cebotari S., Mertshing H., Kallenbach K., Kostin S., Repin O., Batrinac A., Kleczka C., Ciubotaru A., Haverich A., Construction of Autologous Human Heart Valves Based on an Accelular Allograft Matrix. Circulation, 2002; 106 :I63-8. 5. Ciubotaru A., Cebotari S., A new method of Pulmonary Valve Preservation for Transannular Patch Repair of Tetralogy of Fallot. The society for Heart Valve Desease Second Biennial Meeting, Paris, France, 2003; 386. 6. Clarke D.R., Bishop D.A., Allograft degeneration in infant pulmonary valve allograft recipients. Eur J Cardiothorac Surg., 1993; 7:365-70. 7. Cobanoglu A., Schultz J., Total correction of Tetralogy of Fallot in the rst year of life: late results. Arm Thorac Surg., 2002; 74:133-8. 8. Cotrufo M., Arciprete P., Caianiello G. et al., Right pulmonary artery development after modied Blalock-Taussig shunt in infants with pulmonary atresia, VSD and conuent pulmonary arteries. Eur J Cardio-thorac Surg., 1989; 3:12-5. 9. dUdekem Y., Ovaert C., Grandjean F., Gerin V. et al., Tetralogy of Fallot. Transanular and Right Ventricular Patching Equally Affect Late Functinal Status. Circulation, 2000; 102 (suppl III): III-116-III-122). 10. Elliott M.J., de Leval M.R., Stark J., Allografts in the treatment of absent pulmonary valve syndrom and complex tetralogy of Fallot; Cardiac Valve Allografts 1962-1987. Proceedings of the syposium on current concepts on the use of aortic and pulmonary allografts for heart valve substitutes. Berlin (West) September 7-9, 1987; Darmstadt. New York. 11. Gatzoulis M.A., Balaji S., Webber S.A. et al., Risc factors for arrhythmia and sudden cardiac death late after repair of Tetralogy of Fallot: a multicentre study. Lancet, 2000; 356:975-81. 12. Gazzanida A.B., Lamberti J.J., Siwers R.D. et al., Arterial prosthesis of microporous expanded polytetrauoroethylene for construction of aorta-pulmonary shunts. J Thorac Cardiovasc Surg., 1976; 72:357.108

13. Kaushal S.K., Radhakrishanan S., Dagar S.K. et al., Signicant Intraoperative Right Ventricular Outow Gradients After Repair for Tetralogy of Fallot: To Revise or Not to Revise? Arm Thorac Surg., 1999; 68:1705-13. 14. Kirklin J.K., Kirklin J.W., Blackstone E.H., Effect of transannular patching on outcome after repair of tetralogy of Fallot. Ann Thorac Surg., 1989; 48:783-91. 15. Kirklin JW, Barrat-Boyes BG., Cardiac Surgery: morphology, diagnostic criteria, natural history, techniques, results and indications. Churchill Livingstone, 1993. 16. Knott-Craig C.J., Elkins R.C., Lane M. et al., A 26-Year Experience With Surgical Management of Tetralogy of Fallot: Rise Analysis for Mortality or Late Reintervention. Arm Thorac Surg., 1998; 66:506-11. 17. Kurosawa H., Morita K., Yamagishi et al., Conotruncal repair for tetralogy of Fallot: midterm results. J Thorac Cardiovasc Surg., 1998; 115:351-60. 18. Lee L.R., Kim J.S., Lim H.G., Hwang H.Y., Kim Y.J., Rho J.R., Ahn C., Complete repair of tetralogy of Fallot in infancy. Interactive CardioVascular and Thoracic Surgery, 2004; 3:470-4. 19. Miyamura H., Eguchi S., Asanok., Long-Term results of the intracardiac repair of Tetralogy of Fallot: a follow up study conducted over more than 20 years on 100 consecutive operative survivors. Surg Today, 1993; 23(12):1049-52. 20. Munkhammar P., Cullen S., Jogi P. et al., Early Age at Repair Prevents Restrictive Right Ventricular (RV) Physiology After Surgery for Tetralogy of Fallot (TOF). Diastolic RV Function After TOF Repair in Infancy. J Am Coll Cardiol., 1998: 1083-7. 21. Murphy J.G. Gersh B.J., Mair D.D. et al., Long-Term outcome in patients undergoing surgical repair of Tetralogy of Fallot. N Engl J Med., 1993; 329:593-9. 22. Nollert G., Fishlein T., Bohmer Ch. et al., Long-Term Results of Total Repair of Tetralogy of Fallot in Adulthood: 35 years Follow-up in 104 Patients Corrected at the Age of 18 or Older. Thorac Crdiovasc Surg., 1997; 45:178-81. 23. Norgard G., Gatzoulis M.A., Josen M. et al., Does restrictive right ventricular physiology in the early postoperative period predict subsequent right ventricular restriction after repair Tetralogy of Fallot. Heart, 1998; 79:481-4. 24. Pacico A.D., Sand M.E., Bargeron L.M., Colvin E.C., Transatrial-transpulmonary repair of tetralogy of Fallot. J Thorac Cardiovasc Surg., 1987; 93: 919-24. 25. Pozzi M., Trivedi D.B., Kitchiner D. et al., Tetralogy of Fallot what operation, at which age. Eur J of Cardio-thoracic Surg., 2000; 17:631-6. 26. Rao V., Kadletz M., Hornberger L.K. et al., Preservation of the Pulmonary Valve Complex in Tetralogy of Fallot: How Small Is Too Small? Ann Thorac Surg., 2000; 69:176-80. 27. Stark J., Bull C., Stajevic M. et al., Fate of subpulmonary homograft conduits: determinants of late homograft failure. J Thorac Cardiovasc Surg., 1998; 115:506-16. 28. Uva M.S., Lacour-Gayet F., Komiya T. et al., Surgery for tetralogy of Fallot at less than six month of age. J Thorac Cardiovasc Surg., 1994; 107:1291-300. 29. Van Arsdel G., Maharaj S., Tom J., What is the optimal age for repair of tetralogy of Fallot? Circulation, 2000; 102(supl III):123-9. 30. VanPraagh R., Etienne-Louis Arthur Fallot and his tetralogy: a new translation of Fallots summary and a modern reassessment of this anomaly. Eur J Cardio-thorac Surg., 1989; 3:381-6. 31. Yankah A.C., Lange P.E., Sievers H.H. et al., Late results of valve xenograft conduits between the right ventricle and the pulmonary arteries in patients with pulmonary atresia and extreme tetralogy of Fallot. Thorac Cardiovasc Surgeon, 1984; 32:250-2. Rezumat n secia chirurgie MCC din anul 1991 pn n prezent au fost operai 182 de pacieni cu Tetralogia Fallot (la 61 s-a efectuat operaia paliativ i la 121 corecia radical). Letalitatea postoperatorie 20,6%, cu micorarea ei ulterioar n ultimii 2 ani pn la 4,1%. n acest grup de pacieni letalitatea postoperatorie n-a fost determinat de folosirea plastiei transanulare cu petec.109

S-au practicat 5 tipuri de plastie a tractului de ejecie a ventriculului drept. Un rezultat funcional favorabil a fost obinut la pacienii cu implantarea homogrefei i suturarea tractului de ejecie a ventriculului drept. O regurgitare mrit la artera pulmonar s-a observat la pacienii cu plastie transanular cu petec, ceea ce prezint un factor de risc pentru operaia repetat. Summary In the department of congenital heart disease from 1991 till now were operated on 182 patients with tetralogy of Fallot (61 palliations and 121 complete repair). The postoperative mortality was 20.6%, but last 2 years 4.1%. There was not difference between patients with or without trasannular patch. Acording to the type of plasty of right ventricle outlet tract patients were divided into ve groups. The best functional result was achieved in the group with implantation of homograft. The most important pulmonary insufciency was in the group with transatrial patch, which was the risk factor for reoperation in the long-term period.

ANGIOPLASTIA CU BALON A STENOZELOR VALVULARE PULMONAREVasile Srbu, Ilona Cucu, Liviu Maniuc, Oleg Repin, dr. n medicin, Vasile Corcea, Oxana Malga, Anatol Ciubotaru, dr. h. n medicin, IMSP Centrul de Chirurgie a InimiiCateterismul intervenional ca metod de tratament n malformaiile cardiace congenitale (MCC) a cunoscut o dezvoltare optim din anul 1966, cnd Rashkind a introdus pentru prima dat septostomia atrial cu balon [1]. n majoritatea laboratoarelor de cateterism 1/2 din toate interveniile efectuate au caracter de tratament denitiv sau paliativ, devenind un instrument extrem de important n tratamentul patologiei cardiace. n favoarea celor menionate vorbete i faptul c unele patologii ca stenoza izolat valvei AP, iar n cazurile selectate stenoza reumatic de valv mitral i stenoza congenital valvei aortice, la moment i au rezolvarea strict miniinvaziv, fr a necesita circulaia extracorporal i sternotomia. Ghidurile de tratament intervenional, reprezentnd consensul de opinii american, au fost publicate de ctre Consiliul American al Patologiei Cardiovasculare la Copii [2]. Stenoza congenital valvular, izolat de artera pulmonar (AP), a fost descris pentru prima dat de ctre R.Brock n anul 1948. Aceast stenoz se caracterizeaz prin fuziunea pe comisuri a cuspelor valvei AP, ce mpiedic uxul sangvin din ventriculul drept spre AP (g. 1). Ea se ntlnete n 9-12% din MCC, iar n asociere cu alte vicii cardiace o gsim n 35% cazuri. Angioplastia cu balon, descris de Semb i colab. n 1979[3], a fost efectuat pentru prima oar de ctre J.Kan n 1982 [4], cnd n timpul cateterismului cardiac la un pacient de 3 luni a rupt fuziunea valvei AP pe comisuri cu ajutorul balonaului de la vrful cateterului diagnostic Berman, reuind o scdere a gradientului presional cu 30 mmHg. Perfecionarea ingineriei materialelor compozite, a cunotinelor despre ziologia MCC i a manevrelor intervenionale a dus la o revoluie n tratamentul patologiei cardiace cu deplasarea centrului de greutate spre metodele miniinvazive de tratament al adulilor i copiilor, oferind posibilitatea tratamentului modern chiar i la neonatali, fr ai supune unui risc major [5]. Ca indicaii pentru angioplastia cu balon se ia stenoza valvei AP (depistat ECHO), ce formeaz o velocitate a uxului transvalvular de 4 m/s, aspectul valvei sionat cu deschidere n dom, formarea gradientului estimat de la 50 mmHg, combinaia semnelor clinice (fatigabilitate, dispnee) i instrumentale (hipertroa VD depistat la examinarea ECG si ECHO).

110

Figura 1. Introducerea substanei de contrast n ventriculul drept pentru diagnosticul stenozei valvulare de AP i reprezentarea grac

n majoritatea cazurilor intervenia se efectueaz n condiiile unei sedri uoare a pacientului i anestezii locale. Abordul vascular este prin vena femural sau prin cea jugular. Unii autori au publicat date privind efectuarea angioplastiei cu balon prin acces jugular n cazul n care abordul femural nu era posibil (tromboza venei iliac sau hipoplazia venei cave inferioare). Conform acestor publicaii, cateterismul arterei pulmonare prin v. jugular este mai puin laborios. Exist, de asemenea, raportri despre folosirea cu succes a v. ombilicale [6]. Pacienilor neonatali cu stenoza critic de AP li se administreaz infuzie continu de prostaglandina E1 pentru meninerea patentei canalului arterial. Pentru efectuarea procedurii se folosete anestezie general cu intubaie nazotraheal [7]. Rezultatele favorabile ale trialurilor efectuate pe loturi mari de pacieni, publicate ntr-o serie de articole, demonstreaz ecacitatea nalt i riscul limitat al procedurii att la aduli, ct i la copiii neonatali. Autorii menioneaz despre o lips de reintervenie la 10 ani de 83% i la 15 ani de 77% [8, 9, 10]. Rezultatele studiului realizat de Yael Garty pe un lot de 150 de pacieni cu stenoza valvular de AP au demonstrat creterea structurilor inimii drepte postintervenional la pacieni,care ating cu timpul dimensiunile standarde conform nomogramelor. Acest lucru a fost conrmat prin creterea diametrului inelului valvei AP i valvei tricuspide, msurate prin ECHO [10]. Un aspect important este remodelarea pozitiv a trunchiului AP dup nlturarea loviturii hidrodinamice cauzate de jetul sangvin ce trece prin stenoza valvular excentric, fapt care duce la prevenirea sau remodelarea aanumitelor anevrisme de presiune joas a trunchiului AP [11]. Eecul procedurii ntlnit n 3-5% cazuri este cauzat de factorii de risc elucidai de ctre investigatorii Registrului internaional VACA n anul 1994 pe un lot de 533 de pacieni rezolvai, perioada de supraveghere ind de 8,7 ani. Predictorii independeni ai eecului sunt: inelul hipoplazic; prezena gradientului presional (> 36mmHg) nalt imediat dup procedur; morfologia complex a valvei (valva bicuspid, displastic, combinat cu fuzionarea comisural; folosirea incorect a cateterului balon (mai mic de 1,2 i mai mare de 1,5) [12]. Complicaiile procedurii constau n insuciena sever a valvei AP, aprut imediat dup dilatare, ventricul drept suicidal, hemopericard, delacerarea cuspelor valvei, bloc atrioventricular complet, hematom i hemoragie n locul punciei. Respectarea tehnicii, selectarea corect a pacienilor pentru intervenie n termenii morfologiei valvulare duc la optimizarea anselor de succes pe o durat lung [13]. S-au efectuat o serie de trialuri comparative ale angioplastiei cu balon versus chirurgiei, n care rezultatele tratamentului intervenional sunt identice celor chirurgicale, uneori superioare [10, 11]. Acest fapt a dus la evitarea, practic, total a chirurgiei i circulaiei extracorporale n tratamentul stenozei AP. O dat cu dezvoltarea tehnologiei materialelor i creterea iscusinei intervenionalitilor, me111

toda dilatarea cu balon a cunoscut o utilizare enorm. Recent au aprut publicaii n care se subliniaz c angioplastia cu balon a fost efectuat cu succes intrauterin la fei de 28 i 30 de sptmni cu insucien cardiac progresiv cauzat de stenoza critic pulmonar, hidrops i iminen de avort. Ambii copii, unul de 12 si altul de 18 luni, sunt n via cu funcie biventricular a cordului i hemodinamic compensat [9, 10]. Metodele miniinvazive duc la: creterea confortului procedurii; evitarea complicaiilor poststernotomie, postpericardiotomie; scderea radical a zilelor petrecute n spital (1-3 zile, media 2); Aceste metode sunt economic superioare. Materiale i metode. n Centrul de Chirurgie a Inimii n perioada anilor 1998-2006 s-au efectuat 187 de angioplastii cu balon n stenozele valvulare AP. n funcie de vrst pacienii au fost repartizai n patru grupe diferite: gr.I - vrsta pn la 1an; gr.II- de la 1-5 ani; gr. III -de la 5-18 ani; gr.IV - mai mare de 18 ani. Pacienii din grupele respective au fost mprii n subgrupe n funcie de gradientul presional: 1) GP (gradient de presiune) pn la 50 mmHg; 2) GP de la 50-100 mmHg; 3) GP mai mare de 100 mmHg.

Figura 2. Reprezentarea schematic a angioplastiei cu balon a valvei AP

Tratamentul intervenional n timpul procedurii toi pacienii au fost monitorizai continuu dup parametrii: puls, tensiune determinat invaziv, saturaia sngelui n oxigen, stabilit cu pulsoximetrul. Pacienilor cu vrsta de pn la un an (18 pacieni) li s-a aplicat anestezie general inhalatorie prin intubaie nazotraheal. Pacienilor cu vrsta de 1-18 ani (110 pacieni) li s-au efectuat procedura sub anestezie local cu poteniere intravenoas cu sol. Propofol, Midazolam. Pacienilor cu vrsta peste 18 ani (59 de bolnavi) li s-au efectuat procedura sub anestezie local cu Sol. Lidocain 10% cu poteniere intravenoas la necesitate. Calea de abord n majoritatea cazurilor a fost prin vena femural 183 de pacieni i doar n 3 cazuri prin vena jugular. Toate procedurile s-au efectuat sub protecia antibioticoprolaxiei (Sol. Cefazolin 1,0 intravenos cu o ora nainte de procedur). In afar de aprecierea imediat n sala de operaie a rezultatului tratamentului prin metoda invaziv (cateterism cardiac), pacientul este examinat ECHO a doua zi postoperator, peste 6 luni i la un an dup procedur. Durata medie a arii pacientului n spital postoperator este, practic, de 2 zile.

112

Figura 3. Ventriculograa dreapt pentru aprecierea morfologic a patologiei i angioplastia cu balon a valvei AP

Rezultate. Pe msura perfecionrii materialelor consumabile, diametrul cateterului cu balon a sczut de la 12 Fr (anii 90) pn la 6Fr (anii 2000) (g. 2, 3). De menionat faptul c, datorit perfecionrii cunotinelor i existenei materialelor performante, vrsta pacienilor se micoreaz, astfel, majoritatea pacienilor cu vrsta de pn la 1 an au fost operai n anii 2000. De asemenea, s-a observat o scdere a ratei complicaiilor intra- i postoperatorii n jumtatea a doua a lotului de pacieni. Pacienii cu vrsta de pn la 1 an cu stenoza AP, cu formarea gradientului transvalvular 50 mm Hg) Gradient transvalvular > 15 mm Hg 5 - 15 mm Hg

Tratamentul chirurgical al valvulopatiilor dobndite cuprinde diverse metode, inclusiv: substraturi valvulare cu proteze mecanice, biologice, operaii plastice reconstructive, dilatarea cu balon a valvelor stenozate [17, 19]. Indicaiile pentru aceste operaii sunt determinate preoperator, ns decizia nal este luat n timpul operaiei n funcie de starea morfofuncional a aparatului valvular, tradiiile clinicii respective, particularitile individuale ale ecrui subiect n parte. Pentru stenoza mitral sunt recomandate de ACE i AHA, 1998 [2] indicaii strict determinate pentru valvuloplastia cu balon,tehnicile plastice reconstructive i protezarea valvular (tab. 4, 5,6). Tabelul 4 Indicaii pentru valvulotomia percutan cu balon n stenoza mitral1. Indicaia Pacieni simptomatici (clasele funcionale II, III, IV NYHA), stenoz mitral moderat sau sever (suprafaa oriciului mitral 1,5 cm2) i morfologie a valvei favorabil pentru valvulotomia percutan, n absena trombozei de atriu stng sau a regurgitrii mitrale moderate/severe Pacieni asimptomatici cu stenoz mitral moderat sau sever (aria oriciului mitral 1,5 cm2) i morfologie a valvei favorabil valvulotomiei percutane cu balon, care au hipertensiune pulmonar (presiune sistolic n artera pulmonar > 50 mmHg n repaus sau > 60 mmHg la efort), n absena trombozei de atriu stng i a insucienei mitrale moderate/severe Pacieni cu simptome funcionale (clasele III-IV NYHA), stenoz mitral moderat sau sever (aria mitral 1,5 cm2) i valv mitral rigid, calcicat, care au risc chirurgical crescut, n absena trombozei de atriu stng i a insucienei mitrale moderate/severe Pacieni asimptomatici, stenoz mitral moderat sau sever (aria mitral 1,5 cm2) i morfologie a valvei favorabil valvulotomiei percutane cu balon, care au brilaie atrial recent instalat, n absena trombozei de atriu stng i a insucienei mitrale moderate/ severe Pacieni n clasa funcional NYHA III-IV, cu stenoz mitral moderat sau sever (aria mitral 1,5 cm2), cu valv mitral rigid, calcicat, care au risc chirurgical sczut Pacieni cu stenoz mitral larg Clasa I

2.

IIa

3. 4.

IIa IIb

5. 6.

IIb III

Tabelul 5 Indicaii pentru valvuloplastia chirurgical n stenoza mitral1. Indicaia Pacieni cu simptome funcionale (clasele III-IV NYHA), stenoz mitral moderat sau sever (arie mitral 1,5 cm2) i morfologie valvular favorabil pentru plastie valvular, dac valvulotomia percutan cu balon nu este posibil Clasa I

150

2.

Pacieni cu simptome funcionale (clasele III-IV NYHA), stenoz mitral moderat sau sever (aria mitral 1,5 cm2) i o morfologie valvular favorabil pentru plastia chirurgical, dac exist tromb n atriul stng n poda tratamentului anticoagulant Pacieni cu simptome funcionale (clasele III-IV NYHA), stenoz mitral moderat sau sever (aria mitral 1,5 cm2) cu valv rigid sau calcicat, la care decizia de plastie chirurgical sau de protezare se ea n momentul operaiei Pacieni cu simptome funcionale (clasa I NYHA), stenoz mitral moderat sau sever (aria mitral 1,5 cm2) i morfologie valvular favorabil pentru plastie chirurgical, care au avut episoade recurente de embolii sub tratament anticoagulant adecvat Pacieni cu simptome funcionale (clasele I-IV NYHA) i stenoz mitral larg

I

3.

I

4. 5.

IIb III

Tabelul 6 nlocuirea valvular n stenoz mitral1. Indicaia Pacieni cu stenoz mitral moderat sau sever (arie mitral 1,5 cm2) i simptome funcionale (clasele III-IV NYHA), care nu sunt candidai corespunztori pentru valvulotomie percutan cu balon sau pentru comisurotomie Pacieni cu stenoz mitral sever (aria mitral 1 cm2) i hipertensiune pulmonar sever (presiune sistolic n artera pulmonar > 60-80 mmHg cu simptome funcionale (clasele I-II NYHA), care nu sunt considerai candidai corespunztori pentru valvulotomia percutan cu balon sau pentru comisurotomie) Clasa I

2.

IIa

Insuciena mitral. Competena funcional a valvei mitrale depinde considerabil de interaciunea dintre inelul bros i cuspe, cordaje tendinoase i muchi papilari, atriul stng i ventriculul stng. Exist o serie de factori etiologici comuni ce determin apariia jetului regurgitant la valva mitral n evoluie acut sau cronic, inclusiv reumatismul articular acut, degenerarea mixomatoas, endocardit infecioas, malformaiile congenitale, traumatism, cardiomiopatie hipertroa etc. [1, 6, 11]. Primordiale n aprecierea timpului pentru intervenia chirurgical s