CURS 6CURS 6

EXTRACŢIA DENTARĂEXTRACŢIA DENTARĂ

Indicaţiile extracţiei dentareIndicaţiile extracţiei dentare

Indicaţiile extracţiei dentare sunt legate de:

starea dintelui respectiv,

patologia structurilor adiacente;

afecţiunile asociate

Indicaţii legate de patologia dento-paro dontală:Indicaţii legate de patologia dento-paro dontală:

dinţi cu distrucţii corono-radiculare întinse, care nu mai pot fi restauraţi cu ajutorul unor obturaţii sau prin mijloace protetice în special situaţiile în care distrucţia coronară este extinsă şi subgingival;

dinţi cu gangrene complicate cu parodontită apicală cronică (granuloame periapicale, chisturi), la care tratamentul chirurgical endodontic sau conservator (rezecţie apicală) nu are indicaţie sau a eşuat.

dinţi care au determinat complicaţii supurative (abcese periosoase, adenite supurate), la care nu sunt indicate metodele de tratament endodontic sau chirurgical conservator;

dinţi care au determinat complicaţii supurative grave (abcese ale spaţiilor fasciale, flegmoane, osteomielita oaselor maxilare) → dinţii laterali, cu procese infecţioase periapicale importante, la care nu este indicat un tratament conservator;

dinţi care au determinat sau / şi întreţin procese supurative sinuzale (sinuzita maxilară de cauza dentară);

dinţi cu parodontopatie marginală cronică profundă şi mobilitate de gradul ll / lll, la care tratamentul parodontal conservator nu este indicat.

Indicaţii legate de patologia pseudotumorală sau tumorală de cauză Indicaţii legate de patologia pseudotumorală sau tumorală de cauză dentarădentară:

dinţi care, în urma iritaţiei locale cronice, au dus la apariţia unor leziuni hiperplazice reactive şi inflamatorii ("epulis-like");

dinţi care suferit transformări chistice / tumorale benigne, precum şi dinţii vecini care sunt cuprinşi în procesul tumoral.

Indicaţii legate de patologia traumatică oro-maxilo-facialăIndicaţii legate de patologia traumatică oro-maxilo-facială:

dinţi cu fracturi corono-radiculare, extinse sub pragul gingival, care nu permit restaurarea prin mijloace odontale sau protetice;

dinţi cu fracturi radiculare oblice sau longitudinale, sau dinţi cu fracturi transversale în treimea cervicală sau medie;

dinţi fracturaţi sau luxaţi complet în urma traumatismelor oro-maxilo-faciale;

dinţi aflaţi în focarul de fractură al oaselor maxilare, care pot genera sau întreţine supuraţii în focar sau care împiedică reducerea corectă a fracturii.

Indicaţii legate de anomali de număr, formă, poziţie ale dinţilor (se Indicaţii legate de anomali de număr, formă, poziţie ale dinţilor (se recomandă stabilirea indicaţiei de extracţie în colaborare cu recomandă stabilirea indicaţiei de extracţie în colaborare cu medicul ortodont):medicul ortodont):

dinţi incluşi ce nu mai pot erupe;

dinţi incluşi sau erupţi ce provoacă înghesuiri, sau împiedică erupţia sau redresarea ortodon tică a dinţilor vecini

dinţi în malpoziţie care produc leziuni traumatice importante ale părţilor moi, şi care nu pot fi redresaţi ortodontic;

alte indicaţii de extracţie în scop ortodontic.

Indicaţii de extracţie în cadrul tratamentului preprotetic:Indicaţii de extracţie în cadrul tratamentului preprotetic:

• dinţi mult extruzaţi, egresaţi sau înclinaţi, care defavorizează tratamentul protetic;

• edentaţia subtotală maxilară, atunci când prezenţa unui singur dinte împiedică adaptarea marginală corectă a protezei.

Situaţii speciale în care se indică extracţia dentară:Situaţii speciale în care se indică extracţia dentară:

la pacienţii cu afecţiuni generale care impun necesitatea asanării focarelor infecţioase din cavitatea orală înaintea unei intervenţii chirurgicale majore sau înainte de tratamentul radiant.

lipsa posibilităţilor practice de realizare a unui tratament conservator, chiar dacă acesta ar fi indicat (de exemplu în cazul pacienţilor foarte în vârstă, a pacienţilor taraţi, cu handicap psiho-motor etc).

Indicaţiile de extracţie a dinţilor temporari Indicaţiile de extracţie a dinţilor temporari

dinţi temporari care împiedică erupţia celor permanenţi sau determină o erupţie a lor în malpoziţie;

dinţi temporari cu procese carioase complicate, fără indicaţie de tratament conservator, şi care întreţin procese septice locale sau generale (adenite, abcese, osteite, osteomielite, boala de focar);

dinţi temporari fracturaţi sau prezenţi în focare de fractură, care împiedică reducerea fracturii sau întreţin procese supurative.

situaţie specială - anodonţia dintelui permanent succesional, cu rămânerea pe arcadă a dintelui temporar, relativ bine implantat, şi după perioada în care ar fi trebuit să fie înlocuit de dintele permanent. Este obligatoriu un examen radiologic, pentru a evalua prezenţa sau absenţa dintelui permanent în grosimea osului alveolar. În cazurile cu agenezia dintelui permanent, se recomandă menţinerea dintelui temporar.

Contraindicaţii în extracţia Contraindicaţii în extracţia dentarădentară

Extracţia dentară este o manoperă de necesitate.

Contraindicaţiile absolute ale extracţiei sunt leucemia acută şi infarctul miocardic recent (mai recent de 6 luni).

Contraindicaţiile relative : - legate de unele afecţiuni locale sau generale.

Contraindicaţiile locale Contraindicaţiile locale ale extracţiei suntale extracţiei sunt:

leziuni locale ale mucoasei orale (herpes, stomatite, afte, cheilite, candidoze etc.);

sinuzita maxilară rinogenă;

procese supurative acute (pericoronarite acute, celulita acută, abcese periosoase, abcese ale spaţiilor fasciale, flegmoane);

pacienţi care urmează sau au urmat recent un tratament radioterapeutic la nivelul extremităţii cefalice;

tumori maligne în teritoriul oro-maxilo-facial nu se vor practica extracţii dentare ale unor dinţi situaţi într-o masă tumorală (prezumptiv) malignă

Contraindicaţiile generaleContraindicaţiile generale ţin de terenul pacientului şi necesită de cele mai multe ori un abord interdisciplinar

1. Bolile cardiovasculare Bolile cardiovasculare - Infarctul miocardic recent (sub 6 luni este o contraindicaţie absolută a extracţiei dentare.

- în cazul pacienţilor cu cardiopatie ischemică sau/şi cu hipertensiune arterială, se recomandă efectuarea extracţiilor cu anestezie locală fără vasoconstrictori, precum şi limitarea pe cât posibil a stresului legat de manoperele de extracţie.

- indicaţia de antibioprofilaxie a endocarditei bacteriene se stabileşte în funcţie de clasele de risc

Risc major: purtători de proteze valvulare, endocardită bacteriană în antecedente, malformaţii cardiace complexe cianogene, şunturi sistemico-pulmonare chirurgicale;

Risc mediu: valvulopatii necorectate, defecte septale necorectate, canal arterial, coarctaţie de aortă, cardiomiopatie hipertrofică, prolaps de valvă mitrală cu regurgitaţie;

Risc scăzut/neglijabil: malformaţii cardiace corectate (de mai mult de 6 luni, prolaps de valvă mitrală fără regurgitaţie, sufluri inocente sau funcţionale, reumatism articular acut în antecedente (fără sechele valvulare), purtători de pacemaker, infarct miocardic cronic, by-pass coronarian.

Pentru pacienţii cu risc major sau mediu - administrarea de amoxicilină 2 g, în doză unică, per os, cu o oră înaintea extracţiilor.

La copii, doza este de 50 mg/kg, maximum 2 g.

2. tratamentele anticoagulantetratamentele anticoagulante;

3. diabetul zaharat;diabetul zaharat;

4. leucemiile acute;leucemiile acute;

5. tulburările hepatice;tulburările hepatice;

6. infecţia HIV/SIDA;infecţia HIV/SIDA;

7. imunosupresoarele;imunosupresoarele;

8. corticoterapia;corticoterapia;

9. radioterapia la nivelul extremităţii cefalice;radioterapia la nivelul extremităţii cefalice;

10. chimioterapiachimioterapia;

11. tratamentul cronic cu bisfosfonaţi;tratamentul cronic cu bisfosfonaţi;

12. sarcinasarcina

Examenul clinic şi examenul radiologicExamenul clinic şi examenul radiologic

Examenul clinicExamenul clinic → stabilirea indicaţiei de extracţie

→ evaluarea gradului de dificultate al extracţiei :

- abordul dintelui;

- starea coroanei;

- mobilitatea dintelui;

- imposibilitatea deschiderii gurii: - trismus

- constricţie;

- poziţia dintelui pe arcadă sau în afara acesteia

Examenul radiologicExamenul radiologic : - radiografia retrodentară, ortopantomograma – sunt necesare pentru a evidenţia : - numărul, mărimea şi dimensiunea rădăcinii;

- direcţia rădăcinilor;

- septul interadicular;

- spaţiul periradicular;

- densitatea osoasă;

- prezenţa sau absenţa leziunilor periapicale ;

- raporturile cu elementele anatomice adiacente.

- gradul de dificultate al extracţiei depinde de o serie de factori locali:

- accesul chirugical;

- mobilitatea dinţilor;

- gradul de distrucţie coronară;

- relaţia cu structurile vecine;

- examenul radiologic al dintelui ce va fi extras;

- configuraţia rădăcinilor ;

- raportul dinţilor temporali cu foliculii dinţilor permanenţi.

Pregătiri preextracţionale

extracţia dentară – intervenţie programată;

se va explica pacientului pe înţelesul său necesitatea extracţiei şi eventualele riscuri legate de complicaţiile postextracţionale;

înainte de extracţie – clătirea gurii cu soluţii antiseptice (clorhexidină);

instrumentele de extracţie şi câmpurile trebuie să fie sterile;

medicul va purta mânuşi de protecţie;

pacientul va fi aşezat în poziţie şezândă cu capul fixat pe tetieră;

poziţia medicului va fi de regulă în dreapta pacientului şi în faţă (în poziţia de la ora 2);

cu mâna stângă va menţine maxilarul sau mandibula ;

cu mâna dreaptă va efectua manoperele de extracţie

Instrumentarul pentru extracţie

sindesmotoamele : - formate dintr-un mâner şi o parte activă;

lama foarte subţire şi tăioasă se insinuează:

între dinte şi marginea gingivală la colet;

între rădăcină şi alveolă secţionând ligamentul alveolo-dentar cât mai apical;

elevatoarele: - asemănătoare sindesmotoamelor;

lama mai robustă în formă de : - jgheab;

- vârf de lance;

pot fi : - drepte – maxilar;

- curbe (perechi) – mandibulă;

elevator „picior de ciută” – activ frontal folosit la extracţia resturilor radiculare;

elevator „Lecuse” sau „în limbă de crap” – indicat în extracţia molarului 3 inferior cu rădăcini curbe.

cleştii : - există o mare varietate în funcţie de forma şi poziţia dinţilor;

cu fălcile în prelungirea mânerului sau paralel cu acesta pentru dinţii maxilari;

fălcile fac un unghi drept sau obtuz cu mânerul pentru dinţii mandibulari;

cleştii drepţi – pentru maxilar – în zona anterioară, frontală;

cleşti „în baionetă” pentru dinţii posteriori;

cleşti cu fălci rotunde pentru dinţii monoradiculari;

cleşti cu fălci prevăzute cu pinteni pentru dinţii pluriradiculari;

cleşti pentru molarii maxilari sunt pereche – stânga-dreapta – excepţie: un singur cleşte pentru molarul 3;

cleştii pentru mandibulă pot fi : - îndoiţi pe muchie;

îndoiţi pe lat – folosiţi la pacienţii cu deschiderea arcadelor dentare limitată mai ales pentru molarul 3;

cleştii au partea activă cu striaţii pentru o priză fermă asupra dintelui şi prevenirea derapajelor.

Instrumentarul ajutător extracţiei

depărtătoare;

bisturiu;

decolatoare;

freze dentare;

freze de os;

ace şi fire de sutură;

port-acul;

forfecuţe de plastie

Etapele extracţiei dentare

sindesmotomia;

dilatarea osului alveolar;

aplicarea cleştelui de extracţie;

luxarea dintelui cu ajutorul cleştelui de extracţie;

extracţia propriu-zisă;

chiuretajul alveolei postextracţional;

sutura postextracţională

Tehnica extracţiei dentare pe grupe de dinţiTehnica extracţiei dentare pe grupe de dinţi Incisivii centrali superiori: - rădăcina groasă, conică, de obicei dreaptă;

Incisivii laterali superiori: - rădăcini mai lungi , mai subţiri uneori cu o recurbare distală la nivelul 1/3 apicală;

Anestezie locală: - plexală – vestibulară , transfrenulară asociată cu anestezie la nivelul găurilor incisive;

- la nivelul găurilor infraorbitare bilateral asociata cu anestezia la gaura incisivă (nu mai prezintă acţiune practică astăzi);

- decolarea gingivo-mucoasei la nivelul coletului cu - elevatoare

- sindesmotoame

- fixarea fălcilor cleştilor: - mai întâi falca palatinală apoi cea vestibulară fără a leza gingivo-mucoasa;

- luxarea în sens vestibulo-oral mai fermă şi mai amplă spre vestibular (corticala osoasă mai subţire)

- după dilatare se folosesc forţe de rotaţie lentă ;

- după luxare dintele va fi tracţionat în sens vestibulo-oral – forţe de tracţiune reduse

Caninii superiori

cea mai lungă rădăcină;

formă alungită – formă alungită pe secţiune transversală;

formă dreaptă – pe secţiune longitudinală

!!! extracţia la maxilar este mai dificilă datorită rădăcinii

Anestezia locală: - anestezie plexală şi anestezie la gaura incisivă;

- anestezie la gaura infraorbitară şi la nivelul găurii incisive;

- după decolarea gingiei – se aplică cleştele cât mai profund în alveolă → mişcări de basculare vestibulo-orale mai ample spre vestibular unde corticala este mai subţire;

- se repoziţionează cleştele cât mai apical;

- dintele este tracţionat uşor pe o direcţie vestibulo-incizală

Premolarul 1 superior

- are de obicei 2 rădăcini , ai rar o singură rădăcină (25-35%)cu o bifurcaţie în treimea apicală;

Anestezia: - anestezie plexală + infiltraţie palatinală;

- anestezie plexală + gaura incisivă şi palatinală;

decolarea cu ajutorul sindesmotomului şi al elevatoarelor;

cleştele se aplică cât mai apical;

luxarea în sens vestibulo-oral;

în sens palatinal forţele sunt relativ reduse pentru evitarea fracturii rădăcinii palatinale;

dintele va fi extras prin tracţiune în sens ocluzal şi uşor vestibular;

Premolarul 2 superior

- dinte monoradicular cu rădăcină groasă → se fracturează relativ rar;

Anestezie: - anestezia plexală cu infiltraţie palatinală sau la gaura palatină mare;

- anestezie în canalul infraorbital (după pătrunderea cu acul pe 6-8 mm) asociată cu anestezia în şanţul palatinal sau la gaura palatină mare;

- după decolarea gingivo-mucoasei → se aplică cleştele sub nivelul coletului → extracţia necesită mişcări relativ puternice de basculare în sens vestibulo – ocluzal cu forţe rotaţionale de tracţiune.

Molarul 1 superior

- prezintă 3 rădăcini groase şi relativ puternice – rădăcinile vestibulare sunt foarte apropiate ;

- rădăcina palatinală este divergentă orientată spre palatinal ;

!!! – sinusul maxilar poate fi situat în imediata apropiere a rădăcinilor !!! – sinusul maxilar poate fi situat în imediata apropiere a rădăcinilor sau chiar se poate insinua între apexuri existând risc crescut de sau chiar se poate insinua între apexuri existând risc crescut de perforare a podelei sinusaleperforare a podelei sinusale.

Anestezia : - vestibular- anestezie la tuberozitatea maxilară asociată uneori cu anestezie plexală pentru rădăcina mezio-vestibulară;

- palatinal : anestezie la gaura palatină mare ;

- după sindesmotomie → se aplică cleştele de molari superiori care prezintă un pinten pe falca vestibulară → mişcări de basculare vestibulo-orale mai puternice spre vestibular.

Molarul 2 superior

- morfologia asemănătoare molarului 1 maxilar

- rădăcinile mai scurte şi mai puţin groase;

- se foloseşte aceeaşi tehnică descrisă pentru molarul 1;

Anestezie: - vestibular: - anestezie la tuberozitate sau anestezie plexală la nivelul molarului 2;

- palatinal: - anestezie la gaura palatină mare;

Molarul de minte superior (erupt pe arcadă)

Anestezie: - vestibular :- anestezie la tuberozitate sau plexală la nivelul molarului 3;

- palatinal : - anestezie la gaura palatină mare;

are de obicei 3 rădăcini conice;

este extras cu cleştele special pentru molari de minte superiori;

de obicei dintele poate fi eliberat uşor din alveolă (osul vestibular este subţire iar rădăcinile pot fi fuzionate);

- rădăcini divergente sau recurbate → bascularea se face vestibulo-palatinală prin mişcări de amplitudine redusă pentru a evita fracturarea rădăcinilor efilate sau a tuberozităţii;

- deseori molarul 3 poate fi extras numai cu elevatoarele – când prezintă o singură rădăcină de formă conică → elevatorul drept sau curb cu partea activă orientată spre distal;

!!! – dintele poate fi împins în sinusul maxilar; !!! – dintele poate fi împins în sinusul maxilar;

!!! - se poate fractura tuberozitatea!!! - se poate fractura tuberozitatea

Incisivii şi caninii inferiori incisivii – au rădăcini scurte;

extracţia se va face numai după o luxare corectă deoarece rădăcinile incisivilor pot fi fracturate uşor;

osul alveolar: - la nivelul frontalilor mandibulari este subţire atât vestibular cât şi lingual;

- la nivelul caninilor poate fi ceva mai gros în special în partea linguală;

Anestezia : - vestibular: - anestezie plexală;

- anestezie la gaura mentonieră;

- anestezie la Spix;

- pentru incisivii centrali anestezia se practică bilateral

- anestezia la Spix de partea incisivului central de extras asociată cu anestezie la gaura mentonieră de parte opusă ;

- anestezie la Spix bilateral;

- lingual: - anestezia nervului lingual în şanţul mandibulo-lingual în dreptul molarului de minte atunci când nu se optează pentru tehnica la Spix;

se folosesc : - elevatoare curbe;

- cleştii pentru frontali inferiori;

după sindesmotomie se aplică cleştele cât mai apical → mişcări de basculare în sens vestibulu-lingual cu amplitudine egală în ambele sensuri → după mobilizare → tracţiune în ax combinată cu o mişcare de basculare vestibulară.

Premolarii mandibulari

dinţi monoradiculari cu rădăcini - lungi ;

- groase;

- rezistente;

extracţie dificilă atunci când: - rădăcina prezintă recurbări sau bifurcaţii;

- îngroşări apicale prin hipercementoză ;

osul alveolar acoperitor este gros şi compact lingual şi vestibular;

Anestezia: - tronculară periferică la spina Spix;

după sindesmotomie → luxarea dintelui prin mişcări de basculare vestibulo-linguale → dintele este extras în sens vestibulo-ocluzal.

Molarii 1 şi 2 mandibulari

!!!!! extracţia cea mai dificilă!!!!! extracţia cea mai dificilă

au de obicei două rădăcini;

rădăcinile molarului 1 – mai divergente decât ale molarului 2;

pot fi convergente în treimea apicală sporind dificultatea extracţiei;

osul alveolar : - dur;

- compact;

- corticalele vestibulare şi linguale groase, întărite de linii oblice externe şi interne;

Anestezia: - anestezia la spina Spix şi infiltraţie vestibulară a nervului bucal;

- procedeul Veisbrem;

- se foloseşte cleştele îndoit pe muchie cu pinteni la vârf pe ambele fălci – pentru adaptarea la nivelul bifurcaţiei radiculare;

- după sindesmotomie → se adaptează cleştele la colet – inserarea fălcilor cât mai apical → mişcări de basculare în sens vestibulo-lingual → eliberarea dintelui din alveolă se face în sens vestibulo-ocluzal

- la extragerea molarului 2 din alveolă → mişcarea de basculare va fi mai amplă spre vestibular – corticala mai subţire.

Molarul de minte mandibular (erupt)

are de obicei rădăcini conice, fuzionate;

rădăcinile mai pot fi: - o singură rădăcină recurbată distal

- rădăcini multiple de diferite recurbări;

osul alveolar: - mai subţire lingual;

- o duritate mai mare pe vestibular şi la nivel retromolar

Anestezia la fel ca la ceilalţi molari

Tehnicile de extracţie a molarului trei mandibular: extracţia cu cleştele - indicaţii:

- rădăcinile molarului de minte inferior sunt drepte – paralele sau uşor divergente,

- integritatea coroanei dentare a molarului trei permite priza cu cleştele;

- după sindesmotomie → se aplică cleştele pentru molarul de minte inferior (îndoit pe lat) cât mai apical → luxarea → mişcări de basculare în sens vestibulo-lingual cu amplitudine mai mare în sens lingual → după luxare se asociază mişcarea de basculare cu tracţiune în ax.

extracţia cu elevatorul Lecluse: - indicaţii:

- rădăcinile molarului de minte inferior sunt recurbate distal ;

- integritatea coroanei dentare a molarului trei permite realizarea pârghiei cu elevatorul Lecluse;

- prezenţa molarilor 1 şi 2 integri cu implantare favorabilă.

- partea activă a elevatorului Lecluse sau a elevatorului drept se insinuează interdentar sub punctul de contact dintre molarii 2 şi 3, perpendicular pe procesul alveolar - faţa convexă orientată către molarul de 12 ani → se mobilizează şi se extrage molarul prin rotaţia în ax a elevatorului în sens mezio-distal.

!!! extracţia cu elevatorul Lecluse este contraindicată în situaţia în care !!! extracţia cu elevatorul Lecluse este contraindicată în situaţia în care radiologic molarul 3 prezintă rădăcini drepteradiologic molarul 3 prezintă rădăcini drepte