Examinarea Clinică a Bolnavului Chirurgical Şi Întocmirea Foii de Observaţie(2)

7/25/2019 Examinarea Clinică a Bolnavului Chirurgical Şi Întocmirea Foii de Observaţie(2)

http://slidepdf.com/reader/full/examinarea-clinica-a-bolnavului-chirurgical-si-intocmirea-foii-de-observatie2 1/14

Examenul clinic general – Foaia de observaţie

Surdu Daniela ,grupa 48,seria D

Examenul clinic general = cuantificare a stării biologice i psi!ice a bolnavului

= sumar de manevre standardi"ate

= are rolul de a decela afecţiunile trecute i pre"ente ale unui bolnav, #n scopul formulării unui diagnostic, a unui

prognostic i a unei sc!eme terapeutice

Se reali"ea"ă prin$ %namne"ă &interogatoriu'

(nspecţie

)alpare

)ercuţie

%scultaţie

Foaia de observţie = concreti"area examenului clinic general

=act medical *linic &date clinice + paraclinice'

tiinţific &cercetare medicală'

-uridic & probă #n .ustiţie'



%lcătuire F/0 date personale

anamne"aexamen clinic obiectiv

examen local

explorări paraclinice

diagnostic

intervenţia c!irurgicală evoluţie

tratament

epicir"ă

1/ %2%32E%

= discuţia cu blnavul5 date generale &nume, prenume, domiciliu, *2),v6rsta, profesia' + date subiective ce au determinat pre"entarea la medici internarea

3otivele internării $

• totalitatea simptomelor ce determină bolnavul să se pre"inte la

medic• ierar!i"area + succesiunea + evoluţia simptomelor

%ntecedente !eredo7colaterale $



• afecţiuni cu agregare familială &cancer mamar, neopla"ii de tub

digestive, boala ulceroasă'• boli ce repre"intă factori de risc aneste"ico7c!irurgicali

&afecţiuni cardiace la rudele de gradul (7 9%, cardiopatia isc!emică'

%ntecedente personale fi"iologice

• menar!a &pm'• ciclul menstrual &durată, periodicitate'• 2 = s + a &nateri = sarcini + avorturi provocate sau spontane'

:*iclurile menstruale dureroase pot fi confundate cu o suferinţăapendiculară

%ntecedente personale patologice

• epatite virale &;<, ;*, ;D'•

<oli cronice respiratorii &bronită, astm, <)0*', cardiace&9%, (*', !epatice &ciro"ă', renale &(*'• 0peraţii antrerioare pe abdomen – sdr/ %derenţial7 pot

contraindica anumite te!nici c!irurgicale &laparoscopia' sau pot indica un diagnostic &oclu"ie intestinală'

:bolnavii cu multiple intervenţii c!irurgicale , tratamentein.ectabile i transfu"ii pot fi purtători de virusuri !epatitice

sau (; fără a fi diagnosticaţi

*ondiţii de viaţă i muncă



• Fumat &nr/ de tigări, consumul "ilnic, perioada de timp '• *onsum de alcool &grame alcool 1>>? pe "i sau săptăm6nă'• Droguri in!alatorii sau in.ectabile•

3ediu de muncă $ pulberi &mineri, agricultori' $ substanţe alergice &ţesători' $ substanţe carcinogene &gudron, a"best'

• 0biceiuri alimentare• 3edicaţie

(storicul bolii

= evoluţia cronologică a afecţiunii din momentul apariţiei primelorsemne i simptome p6nă #n pre"ent

• 3odul de debut $ acut$ insidios

• Simptome de debut• Evoluţia simptomelor • )re"entările la medic• Explorările paraclinice efectuate i re"ultatele lor • %cuti"ări i complicaţii

@/ EA%3E2BC *C(2(*

Se reali"ea"ă cu bolnavul #n clinoorto7statism i #n mers prin $inspecţie, palpare, percuţie, ascultaţie)e aparate i sisteme pe segmente ale corpului



Examenul clinic obiectiv pe aparate şi siteme

1. Starea generală• ravă 3ediocră <ună• %spectul bolnavului &pacient cu faţa c!inuită de durere, cu

trunc!iul flectat pe abdomen, speriat = sindrom peritontic'• %titudinea &parali"ii, sc!iopătare, opistotonus= tetanos'• 3ersul &ataxic #n leiuni tabetice sau cerebeloase'• Facies &peritonitic=!ipocratic$ palid cu cearcăne cianotice, nas

ascuţit, bărbie proeminentă'• Stare de nutriţie &normoponderal obe"itate denutriţie/

(3*= x1>> 9@'• Stare de contienţă &cooperant, orientat temporo7spaţial,

somnolent,obnubilat, comatos'

2. Tegumente şi mucoase

• *uloarea $ cioano"ă &insuficienţă cardiacă cronică,

bron!opneumopatii' $ paliditate &oc !emoragic, anemie <iermer '

• *icatrici posoperatorii• Elasticitate & pliu cutanat abdominal lene sau persistent =

des!idratare'• )eteii, ec!imo"e &tulburări de coagulare'

3. Ţesut celular subcutanat



• radul de de"voltare al acestuia va confirma aprecierea stării

de nutriţie prin (3*• Se explorea"ă prin efectuarea pliului cutanat pe faţa antero7

laterală a toracelui si a abdomenului &aprox/ @ cm' 4.Sistem ganglionar

Se examinea"ă ganglionii : occipitali, retropreauriculari,

subman!ibulari, mentonieri, latero"cervicali,

supraclaviculari, axilari, epitro#leeni, ing#inali

•

2umăr • Cocali"are• *onsistenţă• 3obilitate• Durere spontan la palpare• 3omentul apariţiei + De"voltarea &rapid lent'

$%e&ea venoasă super'icială : !ipertensiune portală$E!em : infiltrarea cu lic!ide a ţesutului celular subcutanat : locali"at generali"at

: inflamator neinflamator : (au)e $ afecţiuni cardiace, renale, disproteinemii,caexie, alergice

*.Sistem osteo"articular

• Deformaţii osoase & post7ra!itism, fracturi'• Discontinuităţi ale reliefurilor osoase + cracmente



• Dureri• (mpotenţă funcţională &fracturi'• 3obiliate articulară &explorată prin micări active i pasive'

+. Sistem muscular

• 9onus• 9roficitate• Ginetică

/ -parat respirator

• -namne)ă $ dispnee, tuse, expectoraţie, durere• nspec&ie $ sec!ele de ra!itism &stern #nfundat7 #n carenă,

metanii costale' $ forma toracelui &globulos, diametrul antero7

posterior mărit, spaţii intercostale lărgite7 <)0*' $deformaţii &scolio"ă, cifo"ă'

$ amplitudinea micărilor respiratorii $ tipul dispneei &insirator expirator mixt'

• /alpare $ frecvenţa respiratorie + transmiterea vibraţiilor

vocale i expansiunea ba"ei toracelui & rosteteHIIJ'• /ercu&ie $ sonoritate pulmonară normală

$ timpanism = pneumotorax $ submatitate matitate = pneumonie, pleure"ie

• -sculta&ie $ raluri *repitante = pneumonie Subcrepitante = bron!opneumonie,edem pulmonar acut

Sibilante = astm bronic onflante = fumători



0. -parat car!io"vascular

-namne)a $ dispneea de efort, dispneea nocturnă,

ortopnee = insuficienţa cordului st6ng

nspec&ia $ culoarea tegumentelor i mucoaselor &ciano"a,

paliditate' $ temperatura extremităţilor $ sistem venos &varice, turgescenţa .ugularelor ' $ edeme : semn ar"er = insuficienţă ventricularădreaptă & pulsaţie #n epigastru sau parasternal'

• /alparea $ oc apexian &sp/ ; ic/ Stg/ )e C3*' $ puls periferic &pedioasă, tibială, radială'

• /ercu&ie $ matitate cardiacă• -sculta&ie$ focare %ortă, )ulmonară, )unct Erbb, 3itrală,

9ricuspidă , carotide, femurală, aortă abdominală&tulburări de ritm, sufluri sistolice diastolice'

asurarea T-

. -parat !igestiv

-namne)a $ apetit, scădere ponderală, greţuri, vărsături,

durere

nspec&ie : cavitate bucală & prote"ele dentare #ngreune"ă

intubaţia oro7tra!eală ' : abdomen $ participare la micările

respiratorii &absentă #n sdr/ )eritonitic sau oclu"ii' : cicatrici &traumatice postoperatorii' : peteii : tuburi de dren, pansamente



/alpare : superficială &!ipereste"ie cutanată #n sdr/

peritonitic'

: profundă &limite pt/ Ficat, splină , uter, formaţiuni

tumorale'

: explorarea "onelor slabe abdominale &regiunea

ing!inală, cicatricea ombilicală'

/ercu&ie : matitate !epatică + sonoritate colică

: !ipersonoritate timpanism = oclu"ii

-sculta&ie : la nivelul formaţiunilor tumorale + periombilical : absen&a )gomotelor #i!ro"aerice

oclu)ie Examenul aparatului !igestiv se va temrina

ntot!eauna cu T56E57 %E(T-7 8 conformaţia

tegumentelor perianale, formaţiuni, burelete !emoroidale,

tonus al sfincterului anal, forma+limite+consistenţa prostatei, supleţea peretelui rectal, pre"enţaabsenţa

materiilor fecale9

. -parat genito"urinar

-namne)a: disurie, polaKiurie, colici reno7ureterale,nicturia &#n a ((7a .umătate a nopţii la bărbaţii de pesteLM de ani = adenom de prostată'

nspec&ia: cicatrici &lombotomie' + deformări &tumoră

renală'



/alparea: "one + puncte ureterale dureroase, pto"ă

reanlă, formaţiune tumorală

/ercu&ia: manevra iordano +7 &durere absenţa

durerii la percuţia lombelor'

Se note)ă !iure)a , aspectul urinii

Tuşeu vaginal

1. S;(, organe !e sim& şi glan!e en!ocrine

Starea de contienţă + orientare termporo7spaţială eflexe osteo7tendinoase, cutanate abdominale, cutanat

plantar, pupilar eacţia la durere Examinarea coloanei vertebrale &ra!ianeste"ie' Examinarea regiunii cervicale anterioare &guă'

Examenul clinic obiectiv pe segmente

*u bolnavul #n po"iţie e"6ndă $

• Exmenul extremităţii cefalice $ tegumente $ implantarea fanerelor $ ganglioni

$ examenul mucoaseicon.uctivale $ reflex fotomotor $ puncte sinusale &frontale

+ maxilare'



$ cavitate bucală&mucoase, dentiţie, prote"e, amigdale' $ galnda tiroidă &mărime,

formă, consistenţă, mobilitate, sensibilitate'

• Examenul toracelui $ aparat respirator $ ascultaţia cordului $ explorarea glandei mamare $ ganglioni supraclaviculari +axilari $ percuţia coloanei vertebrale

• Examenul lombelor$ percuţie + puncte ureterale

dreroase &aparat urogenital' $ examinarea coloanei vertebralelombare

Nn clinostatism$

• Examenul toarcelui $ aparat cardiovascular

& palpare+percuţie+ascultaţie'• Examenul abdomenului $ aparat digestiv

$ puncte slabe abdominale $ ganglioni ing!inali

• Explorarea regiunii lombare $ palparea lo.elor renale +

puncte ureterale• Examenul membrelor $ mobilitate activă + pasivă

$ reflexe osteo7tendinoase $ puls arterial bilateral

• 9ueu rectal• Examen vaginal



Nn ortostatism$

• Ec!ilibrul &proba omberg'• 3ersul• )re"enţa varicelor la membrele inferioare• egiuni !erniare

E<-E; 7=(-7 $ se axea"ă pe aparatul sistemul regiunea cuafecţiune c!irurgicală

$ se efectuea"ă prin $ anamne"ă+ inspecţie +palpare+ percuţie + ascultaţie

I/EA)C0O( )%%*C(2(*E• <iologice $ s6nge + urină• (magistice + Funcţionale• >e rutină $ ?iologice $ !emoleucograma

$ glicemia

$ probe renale &uree, creatinină'

$ probe de coagulare &timp de s6ngerare,

coagulare, protrombină'

$ sumar de urină + eliminări de urină #n@4!

$ magistice şi 'unc&ionale $ radiografia pulmonară,abdominală simplă, ec!ografia, EG

• Speciale $ ?iologice$ probe !epatice &9), 90, gama7glutamil7

trans7peptida"a'



$ sindrom !epatopriv &albumine, fibrinogen,

lipide totale, colesterol, timp PuicK ' $ sindrom de reactivitate me"enc!imală&electrofore"a proteinelor serice' $ funcţia biliară & bilirubina totală + directă+

indirectă'$ ionograma &2a, G, *l, re"erva alcalină'

$ amila"emie+amila"uria $ culturi din secreţii + urină

$ magistice şi 'unc&ionale $ ecocardiografia $ radiografia eso7gastro7

duodenală cu sunstantă de contrast $ scintigrama $ *9 $ 32 $ endoscopia $ puncţie biopsie $ laparoscopia diagnostică

4/ (29E;E2Q(% *(B(*%CO• )rotocol operator • Diagnostic operator • Descrierea operaţiei i aneste"iei• Ec!ipa operatorie• %ccidente+ incidente intraoperatorii• %ccidente determinate de aneste"ie

M/ E;0CBQ(E ( 9%9%3E29 2otare "ilnică a $

• 9emperaturii• )ulsului• 9ensiunii arteriale



• Stare generală• Evoluţie postoperatorie $ aspect plagă, drena., reluarea

tran"itului intestinal , reluarea alimentaţiei•

3edicaţie &do"a+mod de administrare'L/ E)(*(%= re"umat al F/0/

• 3otivaţia internării• Explorările efectuate + re"ultatele lor • 9ratamente &medicale 7 c!irurgicale'• Evoluţie• ecomndări la externare

R/ D(%20S9(*• De trimitere• De internare• Ca R@ de ore• Ca externare

: Nn ca" de deces$• *au"a directă a decesului• <oala care a deteminat starea• %fecţiuni asociate care au contribuit• Stari morbide asociate

Examinarea Clinică a Bolnavului Chirurgical Şi Întocmirea Foii de Observaţie(2)

Documents

Transcript of Examinarea Clinică a Bolnavului Chirurgical Şi Întocmirea Foii de Observaţie(2)