EVALUAREA BOLNAVULUI CHIRURGICAL

Şef lucrări doctorGICA RUMINA CHEBAC

• CHIRUGIA DE URGENŢĂ• CHIRURGIA „LA RECE”• PREGĂTIREA PREOPERATORIE• RISCUL OPERATOR• ANESTEZIA ŞI RISCUL ANESTEZIC• ÎNGRIJIRILE POSTOPERATORII• DISPENSARIZAREA ŞI

REINSERŢIA SOCIALĂ A BOLNAVULUI CHIRURGICAL

CHIRUGIA DE URGENŢĂ• se adresează bolnavilor ale căror

funcţii vitale se degradează rapid, progresiv, cu risc major vital şi a căror evoluţie poate fi oprită doar printro intervenţie chirurgicală;

• cele mai frecvente cauze care constituie urgenţe chirurgicale:

1. hemoragiile : - interne; - interne exteriorizate;

- externe.

2. sepsa: - celulitele; - abcesele; - flegmoanele;

- supuraţiile în cavităţile seroase

(pleură, peritoneu, articulaţii etc.).

3. obstrucţiile acute:- ocluziile tubului digestiv; - ocluziile vasculare; - ocluziile arborelui respirator.

4. creşterea presiunii intracraniene:

- traumatică;- tumorală.5. traumatismele termice:- arsurile;- degerăturile.6. afecţiunile chirurgicale

şocogene:- sindroamele de strivire;- pancreatitele acute.

Urgenţele pot fi

• supraacute - necesită trimiterea bolnavului direct în sala de operaţie;

• acute - permit o scurtă pregătire preoperatorie;

• urgenţe amânate - permit o pregătire preoperatorie mai lungă (câteva zile);

PREGĂTIREA PREOPERATORIE

• Înainte de orice intervenţie chirurgicală, indiferent de vârsta pacientului, de afecţiune, de durata actului operator, bolnavul trebuie pregătit psihic, biologic şi chirurgical.

• Pregătirea preoperatorie se realizează diferenţiat, în funcţie de terenul bolnavului, de gravitatea bolii pentru care se va interveni chirurgical şi de complexitatea intervenţiei chirurgicale care va fi practicată.

Pregătirea psihică• pregătirea psihică este o etapă deosebită în

cadrul pregătirii preoperatorii care începe din momentul internării şi are drept scop:

• adaptarea bolnavului la noile condiţii de viaţă:

- se realizează prin asigurarea confortului în salonul în care este internat;

- asigurarea condiţiilor igenice pentru servirea mesei întro sală specială sau la pat, pe măsuţe special construite care se pot adapta la pat;

- regimul fiecărui bolnav trebuie să respecte indicaţiile dietetice stabilite;

- vizitarea bolnavilor trebuie să fie organizată astfel să nu dăuneze desfăşurărea programului medical, să menţină igiena spitalului.

• obţinerea încrederii în personalul medical:- se realizează printr-o comportare

corespunzătoare a personalului medico-sanitar;

- în discuţii se vor folosi termeni pe înţelesul bolnavului, evitând cuvintele care ar produce teamă;

- bolnavul trebuie calmat de fobia bolilor maligne şi de teama intervenţiei chirurgicale;

• restabilirea echilibrului psihic al bolnavului (tulburat de grija de boală şi frica pentru intervenţia chirurgicală):

- administrarea unor sedative uşoare şi a analgeticelor pentru calmarea durerii.

• realizarea unei punţi de încredere şi respect reciproc între chirurg şi bolnav, între bolnav şi întreaga echipă ce participă alături de chirurg la actul medical, este un punct nodal în evoluţia ulterioară a bolnavului;

• menţinerea ridicată a moralului bolnavului - factor important în evoluţia bună postoperatorie;

• facilitarea contactului bolnavului cu familia;

• bolnavul trebuie să fie înconjurat cu caldură şi respect de întreg personalul şi persoanele cu care vine în contact în perioada perioperatorie, astfel încât să nu i se creeze senzaţia de abandonat dar nici o insistenţă care să îl obosească;

• bolnavului trebuie să i se explice în amănunt şi pe înţelesul lui boala pe care o are, necesitatea intervenţiei chirurgicale, riscurile la care se supune în situaţia neefectuării intervenţiei chirurgicale cât şi riscurile pe care le implică actul anestezico-chirurgical;

• nici o intervenţie chirurgicală şi în general nici o intervenţie medicală, inclusiv anamneza, nu se pot efectua fără acordul verbal/scris al bolnavului;

• realizarea confortului fizic şi al unui somn normal pe perioada spitalizii şi mai cu seamă în noaptea anterioară intervenţiei chirurgicale.

Pregătirea biologică

• pregătirea biologică a unui bolnav care urmează să suporte o intervenţie chirurgicală vizează cercetarea constantelor homeostazice şi tratamentul unor tare biologice care pot îngreuna desfăşurarea intervenţiei sau evoluţia postoperatorie; cunoaşterea acestora permite aprecierea riscului operator şi anestezic al bolnavului şi adoptarea unei atitudini terapeutice corespunzătoare.

În clinică întâlnim mai multe situaţii:• bolnavi tineri sau vârstnici, cu afecţiuni

uşoare, echilibraţi umoral şi psihic care vor fi supuşi unor intervenţii de scurtă durată:

- nu necesită decât o pregătire de scurtă durată şi simplă;

- necesar: hemograma, timpul de sângerare şi de coagulare, examenul sumar de urină, ureea sanguină şi măsurarea tensiunii arteriale;

- ritmul de viaţă şi alimentaţia până în seara care precede operaţia vor fi normale;

- la bolnavii cu vârste între 30-35 ani se adaugă: testele de disproteinemie, glicemia, ionograma, transaminazele, bilirubinemia, proteinemia, electroforeza.

•bolnavi în vârstă, cu o stare generală bună, care vor suporta o intervenţie mică sau mijlocie:

- nu necesită decât o pregătire de scurtă durată şi simplă;

- se va studia funcţia renală (ureea, creatinemia), funcţia ficatului (electroforeza), funcţia aparatului respirator (capacitatea vitală, VEMS), funcţia cordului (probele de efort, ECG).

• bolnavi vârstnici, cu boli grave sau cu diverse tare organice, care necesită intervenţii laborioase şi de durată şi la care echilibrul umoral şi psihic este alterat (incluşi şi bolnavii tineri, cu boli grave, la care se vor efectua intervenţii de lungă durată):

- necesită o pregătire specială, minuţioasă, mai îndelungată şi diferenţiată pentru fiecare categorie;

- la bolnavii denutriţi se corectează hipoproteinemia;

- la bolnavii anemici se impune cunoaşterea cauzelor anemiei şi aprecierea gravităţii ei cu refacerea rapidă a cantităţii de sânge şi de hematii pierdute;

- la bolnavii cu tulburări de coagulare trebuie precizat caracterul tulburării respective prin cercetarea probelor de coagulare (timpul de sângerare, timpul de coagulare, timpul Howell, consumul de protrombină, fibrinogenemia, factorii de coagulare, trobelastograma) şi se impune corectarea specifică fiecărei cauze (transfuzii de sânge, masă trombocitară, administrarea factorului care lipseşte în hemofilie, de vitamina K sau sulfat de protamină);

- la bolnavii pulmonari la care se va efectua o intervenţie pe plămân se va urmări corectarea constantelor homeostazice şi a echilibrului acido-bazic (sânge, plasmă, soluţii hidroelectrolitice, medicaţie adecvată), tonifierea miocardului (digitalizare, aport de glucide, vitamine B, C), reducerea secreţiilor (aspiraţie bronşică, atropinizare);

- la bolnavii pulmonari la care se va efectua o intervenţie chirurgicală se va cerceta funcţia respiratorie (capacitatea vitală, VEMS), se va stabili tipul de insuficienţă respiratorie (restrictivă, obstructivă, mixtă), se vor opri sau diminua accesele de tuse şi se vor corecta deficienţele respiratorii;

- bolnavii cu afecţiuni pulmonare acute sunt operaţi numai în cazurile de urgenţă;

- la bolnavii cardiaci se vor efectua investigaţii suplimentare (EKG, radioscopia pulmonară şi cardiacă) şi cei compensaţi nu necesită o pregătire prea îndelungată; insuficienţa cardiacă decompensată necesită pregătire preoperatorie de durată; în urgenţele chirurgicale când singura şansă de supravieţuire a bolnavului este intervenţia chirurgicală aceasta se impune indiferent de starea aparatului cardio-vascular urmărind îmbunătăţirea condiţiilor hemodinamice, tonifierea rapidă a miocardului şi ameliorarea tulburărilor de ritm;

- la bolnavii digestivi se impune reechilibrarea nutritivă şi hidroelectrolitică însoţită de pregătirea tubului digestiv (regim alimentar cu puţine reziduri, clisme evacuatoare, golirea conţinutului gastric, antibiotice);

- la bolnavii hepatici cu deficit al funcţiei hepatice se va urmări creşterea rezervei necesare de glicogen al ficatului, stimularea celulei hepatice în reglarea metabolismelor, vitaminoterapie, completarea necesarului de proteine al organismului, asigurarea unei raţii calorice de 2500-3000 calorii pe zi, bogat în hidraţi de carbon şi proteine şi sărac în lipide;

- la bolnavii renali este necesară cunoaşterea capacităţii funcţionale renale (ureea, acidul uric, creatinemia, ionograma, rezerva alcalină); la bolnavii cu insuficienţă renală acută se urmăreşte combaterea sindromului infecţios, hemodializa cu rinichiul artificial, reechilibrarea hidro-electrolitică, anabolizante şi vitamine din grupul B;

- la bolnavii diabetici regimul alimentar va fi echilibrat calitativ şi cantitativ, 2000-2500 calorii pe zi, se va corecta dezechilibrul hidroelectrolitic şi se va monitoriza glicemia şi glicozuria care vor permite administrarea tratamentul hipoglicemiant (insulina sau sulfamidele hipoglicemiante);

- la bolnavii obezi se va ţine seamă de tulburările metabolice date de dereglarea neurohormonală precum şi de răsunetul obezităţii asupra funcţiei altor aparate şi sisteme (scăderea capacităţii vitale, tulburările cardio-vasculare, hiper-tensiunea arterială, dezechilibrele hidroelectrolitice);

- la femeia gravidă se va preciza dacă sarcina evoluează normal sau patologic şi se va ţine seama de transformările endocrine care se produc în organism, în raport cu vârsta sarcinii, de urgenţă şi amploarea operaţiei.

Pregătirea chirurgicală• pregătirea chirurgicală constă în

aplicarea unor măsuri care să asigure desfăşurarea actului operator în condiţii optime.

Igiena bolnavului: - începe de la internare cu baia

obligatorie (dacă urgenţa cazului nu permite, trebuie spălată la camera de gardă porţiunea care va fi operată);

- baia generală cu o seară înainte de operaţie; schimbarea lenjeriei;

- dezinfecţia regiunii care va fi operată;- curăţirea cavităţii bucale şi tratarea

focarelor de infecţie buco-faringiene.

Clisma:- efectuată cu o seară înaintea operaţiei.Pregătirea aparatului şi organului pe care

se intervine:- specific pentru fiecare în parte.• pentru tubul digestiv: în funcţie de

segmentul pe care urmeză să se intervină: esofag, stomac, duoden, intestin subţire, intestin gros etc.

● regimul dietetic perioperator:- clasic bolnavul normal nutrit nu are voie să aibă o ingestă cu minimum 12 ore înaintea intervenţiei (risc anestezic major - sindrom Mendelson);

- denutriţia este întâlnită la 20-50% din bolnavii chirurgicali;- este obligatorie identificarea preoperatorie a stării de nutriţie;- nutriţia artificială este inutilă la bolnavii cu pierdere ponderală <10%;- nutriţia artificială este indicată preoperator la bolnavii sever denutriţi cu pierdere ponderală >20%.

• pregătirea mecanică a colonului:● clismă evacuatorie cu Betadină diluată

5%; ● laxative:

- osmotice (polietilen-glicol = fortrans);

- stimulante (picofosfat de sodiu); ● purgative antracenice (senosie B, X-

Prep); ● soluţii diferite: - manitol sol. 10%; - soluţie Ringer lactat;

- se consideră că pregătirea clasică a intestinului are efecte dăunătoare asupra:

- factorului β1 de creştere;- a procolagenului de tip 1

cu rol în vindecarea intestinală;

- scăderea mecanică a numărului de microorganisme prin pregătirea cu laxative majore de tipul manitolului şi fortransului;

- pregătirea antimicrobiană a fost abandonată: administrarea per os de chimioterapice (sulfamide) sau/şi antibiotice cu acţiune locală de tipul streptomicină, tetracicline, neomicină;

- se consideră că flora intestinală este utilă pentru:

- secreţiile intestinale; - eliberarea nutrienţilor; - prevenirea infecţiilor; - cicatrizarea suturilor; - controlul aderenţelor.

• pregătirea pentru intervenţii pe aparatul respirator: - scăderea secreţiilor bronşice cu bronholitice şi expectorante; - antibioterapie;- gimnastică respiratorie în funcţie de valorile probelor ventilatorii;

• pregătirea cardiovasculară: - se face în funcţie de indicaţiile

medicului cardiolog;- prevenirea trombozelor venoase fie

mecanic prin bandaj elastic al gambelor sau masaj, fie cu anticoagulante administrate cu 5-12 ore preoperator;

- este de preferat ca femeile care îşi administrează contraceptive orale să întrerupă acest tratament cu 4-6 săptămâni, anterior unei intervenţii chirurgicale programate;

- pregătirea antimicrobiană presupune antibioterapie curativă şi/sau profilactică;

• intervenţii pe sfera genitală:- recoltarea secreţiei vaginale;- toaletă vaginală cu betadină de tip

genital sau soluţie iodată simplă;- alegerea momentului operator într-o

perioadă mai depărtată de cea a menstruaţiei şi ovulaţiei;

• pregătirea din dimineaţa intervenţiei:- se întrerupe alimentaţia;- bolnavul nu mănâncă cel puţin 12 ore

înaintea intervenţiei chirurgicale;- îmbrăcarea se face cu camaşă de

noapte (pentru femei) sau pijama (pentru barbaţi) şi şosete în picioare;

- protezele dentare mobile vor fi scoase, învelite întro bucată de tifon şi puse în noptiera bolnavului;

- bijuteriile vor fi predate familiei sau administraţiei spitalului;

- îndepărtarea lacului de pe unghii ca şi a rujului de pe buze (prezenţa lor face dificilă depistarea semnelor clinice de anoxie tisulară manifestate prin cianoza la nivelul extremităţilor);

- golirea vezicii urinare; bolnavul va avea o micţiune voluntară sau se efectuează sondaj vezical;

Anestezia:- se alege de comun acord cu medicul

anestezist, în funcţie de starea biologică a bolnavului şi să nu întreacă gravitatea actului operator;

- riscul anestezic (apreciat după mai multe scheme) se stabileşte în funcţie de o serie de factori:

- reacţia organismului la agresiune;- amploarea actului operator;- existenţa altor afecţiuni cu cea

chirurgicală.

Stabilirea tacticii operatorii:- se face în raport de riscul operator

al bolnavului;- pentru stabilirea lui (apreciat după

mai multe scheme) se iau în discuţie o serie de factori:

- vârsta;- tarele organice;- complexitatea actului

operator;- urgenţa cu care se intervine.

Pregătirea preoperatorie în chirurgia de urgenţă

•chirurgia de urgenţă presupune existenţa şi funcţionarea unei echipe alcătuite din:

- chirurg;- anestezist; - medic exploraţionist; - medic de laborator.

CHIRURGUL- consultă:

- face planul de investigaţii;- face planul de consulturi

interclinice; - pune indicaţia chirurgicală;- operează şi urmăreşte

bolnavul postoperator din punct de vedere chirurgical.

ANESTEZISTUL- monitorizează funcţiile vitale:

- calea venoasă; - reechilibrează bolnavul:

- hidroelectrolitic; - volemic; - hematic;

- tratează medicamentos şocul; - asigură anestezia

intraoperatorie; - asigură perioada postoperatorie

imediată.

EXPLORAŢIONISTUL

- realizează investigaţiile imagistice de urgenţă sau/şi intervenţiile sub ecran.

MEDICUL DE LABORATOR

- este cel care dă datele biologice care stabileşte bilanţul preoperator şi evoluţia constantelor biologice în dinamică.

Durata pregătirii preoperatorii

• variabilă ca timp în funcţie de tipul de urgenţă, dar secvenţele rămân în principiu aceleaşi; diferă doar viteza şi ordinea lor de execuţie;

• în urgenţele „supraacute”, toate aceste secvenţe se desfăşoară concomitent cu intervenţia chirurgicală;

• pe măsură ce gradul de urgenţă este mai mic, viteza şi ritmul de derulare al acestor secvenţe scad;

• chirurgia „la rece” se adresează bolnavilor cu suferinţă cronică determinată de o leziune, aşa zis chirurgicală, dar care nu pune în pericol imediat viaţa bolnavului;

• presupune o internare, cel mai adesea cu minim 24-48 ore înaintea intervenţiei, în lipsa unei dispensarizări corespunzătoare;

• este obligatorie asigurarea unui interval de timp care să permită o evaluare completă, globală şi punctuală, care să asigure bolnavului şanse maxime de evoluţie favorabilă postoperatorie;

- intervenţia chirurgicală se poate practica în aceeaşi zi cu internarea;

- externarea se poate efectua la câteva ore postoperator când condiţiile o permit:

▪ leziune minimă; ▪ risc anestezico-chirurgical

minim; ▪ bolnav bine explorat ambulator;

▪ supraveghere postoperatorie ambulatorie eficientă.

Pregătirea preoperatorie a bolnavului cronic

• presupune explorarea corectă, chiar exhaustivă a:

- leziunii care urmează să fie tratată chirurgical;

- explorarea tarelor asociate; - tratarea sau compensarea

disfuncţiilor care pot determina un risc operator sau anestezic;

- pregătirea fízică şi psihică a bolnavului ce urmează să fie operat.

EXPLORAREA LEZIUNII- anamneza;- examenul clinic; - examenul radiologic; - examenul ecografic; - examenul tomografic; - examenul radioizotopic etc. *** pentru a stabili:- leziunea; - tipul ei; - gradul de evoluţie;- complicaţiile posibile locale şi generale;- tratarea prealabilă a complicaţiilor.

EXPLORAREA TARELOR ASOCIATE

• investigaţia aparatului cardiovascular (EKG, ecografie, oscilometrie, consult cardiologic);

• investigaţia aparatului respirator (radiografie pulmonară, tomografie pulmonară, probe ventilatorii);

• screeningul uzual biologic, în vederea depistării unor afecţiuni hematologice (anemie, proliferări leucocitare, tulburări de coagulare e.t.c.);

• tulburările funcţiilor hepatice, renale, tulburările hidroelectrolitice e.t.c.

RISCUL ANESTEZICO-CHIRURGICAL

•ca orice tratament medical şi tratamentul chirurgical (mai ales acest tratament), comportă nişte riscuri, care se referă la prognosticul vital şi funcţional al bolnavului, risc influenţat multifactorial.

• calcularea riscului anestezico-chirurgical are la bază metode statistice permiţând calculul matematic ce ia în discuţie parametrii cum ar fi:

- starea generală a bolnavului; - gravitatea diagnosticului; - vârsta; - amploarea actului operator; - urgenţa e.t.c.

• evaluarea preoperatorie a riscului chirurgical poate impune limitarea intervenţiei chirurgicale sau chiar contraindicarea acesteia;

• există mai multe scări clinice de calcul al riscului anestezico-chirurgical:

- scala cu 7 grupe de risc a anesteziştilor din SUA (risc 1 - bolnav fără tare organo-funcţionale până la risc 7 - bolnav muribund cu intervenţie chirurgicală efectuată în regim de urgenţă);

- AAS (scorul Societăţii Americane de Anestezie):

1. pacient sănătos; 2. pacient cu boală uşoară; 3. pacient cu boală severă care îi limitează

activitatea; 4. pacient cu boală severă care periclitează

viaţa; 5. pacient muribund care nu este de aşteptat

să supravieţuiască fără operaţie; 6. pacient declarat mort ale căror organe

sunt în curs de îndepărtate pentru scopuri de donator;

• în cazul în care este o intervenţie chirurgicală de urgenţă, clasificarea stării fizice este urmată de „E” (de exemplu „3E”).

• pornind numai de la patología bolnavului aceeaşi scară a fost simplificată la cinci grupe (risc 1 - bolnav cu stare de sănătate normală până la risc 5 - bolnav muribund);

- Spitalul de Urgenţă Bucureşti propune o scală de 10 puncte acordate după starea generală, amploarea intervenţiei, vârstă şi urgenţă;

• nici una din aceste scări însă nu au o eficiente de 100% ca utilizare;

SCALA GLASGOW

•evaluarea neurologică a comelor;

deschide ochii:4. - spontan;3. - comandă vocală;2. - stimul dureros;1. - de loc;

răspunde verbal:5. - orientat;4. - confuz;3. - cuvinte neadecvate;2. - sunete;1. - nimic;

răspunde motor:6. - execută comenzi;5. - localizează durerea;4. - retrage la durere;3. - flexie la durere;2. - extensie la durere;1. - nimic;

ÎNGRIJIRILE POSTOPERATORII

• această perioadă presupune o atenţie deosebită din partea întregului personal pentru urmărirea operatului şi tratarea la timp şi corect a eventualelor complicaţii care pot apare;

• această perioadă este caracterizată printro serie de reacţii ale organismului asemănătoare şocului traumatic şi pe care Leriche a denumit-o „boală postoperatorie”. Aceste reacţii, indiferent de intensitatea lor (mai atenuate sau mai accentuate) reprezintă reacţii de adaptare ale organismului la noile condiţii şi au la bază excitarea sistemului nervos vegetativ şi a axului hipofizo-supra-renalian;

• perioada postoperatorie evoluează în două faze:

- catabolizantă care durează 3-4 zile şi dominată de sistemul nervos simpatic, de secreţia de adrenalină şi de cortizon;

- anabolizantă care se caracterizează prin dominaţie vagală, prin secreţie de mineralocorticoizi şi androgeni şi prin evoluţia spre vindecare;

• îngrijirile postoperatorii se adresează condiţiilor materiale, menţinerii constantelor fiziologice în limite normale şi prevenirii sau tratării eventualelor complicaţii apărute;

• perioada postoperatorie poate evolua simplu sau poate necesita îngrijiri deosebite datorită tarelor existente, complexităţii actului operator sau apariţiei unor complicaţii;

• încep imediat după intervenţia chirurgicală şi durează până la vindecarea completă a bolnavului; îngrijirile postoperatorii se acordă pentru restabilirea funcţiilor organismului, asigurarea cicatrizării normale a plăgii şi prevenirea complicaţiilor;

• bolnavul operat sub anestezie generală, trebuie supravegheat cu toată atenţia până la apariţia reflexelor (de deglutiţie, tuse, faringian şi cornean), până la revenirea completă a stării de conştienţă cât şi în orele care urmează; de altfel transportul din sala de operaţie se execută după revenirea acestor reflexe.

Perioada postoperatorie imediată:• transportul se face cu brancardul

sau patul indiferent de tipul operaţiei, indiferent de tipul anesteziei; bolnavul acoperit; se evită lipotimiile sau alte complicaţii;

• patul va fi curat şi încălzit;• instalarea în pat se va face cu

blândeţe, evitând manevrele bruşte şi traumatizarea regiunii operate;

• poziţia în pat trebuie să permită mişcările respiratorii şi eliminarea secreţiilor;

• se urmăreşte trezirea bolnavului cu ajutorul monitoarelor sau a personalului pentru a aprecia elementele clinice capabile să evidenţieze în timp util instalarea unor tulburări în funcţia organismului (trezirea poate fi însoţită de agitaţie sau de apariţia unor incidente sau accidente anestezice);

• în această perioadă se combat greţurile şi durerea.

COMPLICAŢII

•hipotensiunea arterială;• recurarizare;•stopul cardio-respirator;•aspiraţia unei vome;

semenele clinice relevante pentru aceste complicaţii:

•paloarea feţei;• respiraţie superficială;•puls accelerat şi slab;• sudori reci;•hipotensiune arterială;• cianoză;

se monitorizează următorii parametrii:

• faciesul;• aspectul şi culoarea limbii;• temperatura;• respiraţia;• pulsul;• tensiunea arterială;• presiunea venoasă centrală;• diureza;• electrocardiograma;

pentru o evoluţie postoperatorie normală, în zilele următoare se

urmăreşte:• mobilizarea precoce a bolnavului;• reluarea alimentaţiei;• restabilirea tranzitului intestinal;• profilaxia infecţiilor postoperatorii;• menţinerea asepsiei plăgii

operatorii;• în anumite cazuri evoluţia

postoperatorie poate ridica probleme deosebite, în funcţie de diversele tare organice, de complexitatea actului operator sau de apariţia unor complcaţii.

Complicaţiile din perioada postoperatorie

• apar imediat (în primele 24 ore), precoce (până la 14 zile) sau tardiv şi sunt condiţionate de anestezie, actul operator, tare organice;

• asfixia prin căderea mandibulei, bazei limbii sau prin aspirarea vărsăturii;

• sincopa cardiorespiratorie;• hemoragiile postoperatorii

imediate sau tardive;• parezele digestive: ileusul paralitic

intestinal, dilataţia acută gastrică;

• complicaţiile pulmonare: pneumotoraxul, atelectaziile, pneumoniile, bronho-pneumoniile, revărsatele pleurale;

• complicaţiile cardiace: insuficienţa cardiacă, edemul pulmonar acut;

• trombozele vasculare, emboliile arteriale, infarctul mezenteric;

• ocluziile intestinale mecanice prin volvulus sau aderenţe;

• perforaţia sau sângerarea unui ulcer gastric şi anterior existent preoperator;

• colecistita acută postoperatorie;

• infecţiile plăgii sau la distanţă (digestive, pulmonare, septicemii);

• evisceraţiile, eventraţiile;• retenţiile acute de urină, oliguriile,

anuriile reflexe sau datorită insuficienţei renale acute postoperatorii;

• comele diferite (diabetică, hepatică);• escarele de decubit;• fistulele digestive sau purulente la

nivelul plăgii operatorii;• reacţiile alergice la diverse

medicamente, antiseptice, material de sutură;

• paralizii diverse.

DISPENSARIZAREA• metoda medicală activă curativo-

profilactică individualizată, prin care se supraveghează, din iniţiativa medicului, categorii de persoane sănătoase (expuse unor factori de risc) sau categorii de persoane bolnave suferind de anumite afecţiuni;

• acestora li se aplică un complex de măsuri medico-sociale în vederea menţinerii sănătaţii, prevenirii îmbolnăvirilor, a vindecării bolii, evitării agravării sau apariţiei complicaţiilor, a recuperării precum şi a reducerii numărului de decese evitabile;

• printro dispensarizare corectă se pot da „ani vieţii” (prin scăderea numărului de decese premature şi creşterea duratei medii de viaţă), „viaţă anilor” (prin măsuri de control ale morbidităţii şi incapacităţii) şi „sănătate vieţii” (prin promovarea sănătăţii);

• este o metodă ce cuprinde simultan toate aspectele profilaxiei:• primară, adresându-se oamenilor sănătoşi în dorinţa de a rămâne sănătoşi, evitarea apariţiei bolii, scăderea incidenţei bolii la nivel populaţional prin schimbarea factorilor de risc;• secundară, prin depistarea precoce a bolii (deci se adresează eşecurilor profilaxiei primare) pentru a evita consecinţele bolii (durata incapacităţii) şi a controla evoluţia bolii;

• terţiară, prin măsuri pentru evitarea handicapului:- recuperarea medicală, profesională, socială;- evitarea incapacităţii totale prin stabilizare morfofuncţională, ca urmare a aplicării măsurilor terapeutice;

• după unii autori există şi o profilaxie primordială, care are drept scop preîntâmpinarea apariţiei şi consolidării în populaţie a unor aspecte sociale, economice, culturale, ale modului de viaţă, care pot antrena creşterea riscului de îmbolnăvire; ea se adresează factorilor epidemiologici secundari (condiţiile de mediu);

• dispensarizarea reprezintă concretizarea fenomenului de supraveghere medicală activă a populaţiei; ea nu este identică cu profilaxia activă de masă;

• scopurile dispensarizării sunt următoarele:- menţinerea sănătăţii şi prevenirea bolii;- depistarea precoce a bolilor;- redobândirea sănătăţii;- evitarea complicaţiilor;- reducerea consecinţelor bolii;- creşterea numărului de ani potenţiali de viaţă

câştigaţi;- scăderea numărului de decese premature;

• dispensarizarea este de fapt o monitorizare a stării de sănătate a individului (sănătos sau bolnav) în care un rol esenţial revine complianţei bolnavului;

• prin complianţă se înţelege dorinţa individului de a se implica activ în apărarea propriei sănătăţi şi acceptarea cooperării cu serviciul medical specializat (personalul medical);

• evident pentru a creşte complianţa bolnavului este esenţială creşterea nivelului de educaţie pentru sănătate a populaţiei dar şi creşterea calităţii actului medical;

• întocmirea planului de dispensarizare - recuperare este de fapt atitudinea programată a medicului în faţa bolnavului;

• planul se întocmeşte de către medicul de familie şi medicul specialist şi este modificat ori de câte ori este nevoie;

• se stabilesc măsuri strict adaptate la caz privind:- ritmul de viaţă, ritmul somn-veghe, ritmul optim de muncă-odihnă;- regimul igieno-dietetic (alimentaţie echilibrată caloric şi structural);- eliminarea din alimentaţie a drogurilor, toxicelor, excitantelor, condimentelor;

- respectarea orelor de masă;- eliminarea factorilor stresanţi;- combaterea sedentarismului;- balneofizioterapice (în vederea recuperării funcţionale);- proceduri fizioterapice;- gimnastică de recuperare şi întreţinere; - medicamente (specificând ritmicitatea administrării, doza/doză, doza/zi, durata tratamentului, modul de întrerupere, asocieri posibile sau înlocuiri posibile de medicamente);- familiale (psihoterapie familială cu asanarea deficienţelor şi prevenirea fenomenului de „rejet familial”);

- socio-profesionale (pentru a realiza reinserţia socio-profesională şi pentru a crea pacientului senzaţia că este util social); pentru aceasta se ia legatura cu locul de muncă pentru a crea un confort psiho-socio-profesional propice recuperării; eventual se poate face schimbarea locului de muncă temporar sau definitiv;- stabilirea examinărilor paraclinice şi a datelor când acestea se vor efectua;- eventuale spitalizări programate (acolo unde există riscul de decompensări frecvente sau ca examene de bilanţ ale dipensarizării);

- măsuri de educaţie pentru sănătate (prin care se speră la însănătoşire, aplicabile atât în familie cât şi la locul de muncă), pentru eliminarea factorilor de risc şi prevenirea decompensărilor;- complianţa pacientului;- participare normală = complianţă;- participare exagerată = hipercomplianţă;- refuzul participării = noncomplianţă.

EXTERNAREA BOLNAVULUI ŞI INDICAŢIILE LA EXTERNARE

• momentul externării ţine de operaţie, boală şi tarele asociate;

• operaţie: vindecare per primam sau prezintă probleme care vor fi rezolvate ambulator sau printro nouă internare;

*** plăgi supurate;*** drenuri cavitare;*** protezare transanastomotică ;*** reintervenţii programate;

• boală: externare când dezechilibrele au fost corectate, nu mai sunt ameninţătoare pentru viaţă şi evoluţia este constant bună;

• tarele asociate: se poate pune problema transferului în alt serviciu;

• externarea la cererea pacientului sau a familiei - atenţie deosebită mai ales la bolnavii foarte gravi sau muribunzi;

• epicriza la externare;• biletul de ieşire din spital;

EPICRIZA• elementele diagnostice (clinice şi

paraclinice) din FO;• indicaţiile operatorii;• constatările operatorii;• menţionat procedeul operator;• recomandări:- regimul de viaţă: *** alimentaţia, efortul fizic, reluarea

activităţii profesionale, concediul medical, program redus de muncă, pensionare temporară sau definitivă;

- tratamentul:*** legat de boală = ce nu a rezolvat operaţia;*** legat de operaţie = posibilă

suferinţă iatrogenă;*** legat de teren = afecţiuni asociate;*** tratamentul anticoagulant;*** tratamentul de substituţie (după tiroidectomii, pancreatectomii);*** tratamentul antidiabetic;

- îngrijirile specifice în cazurile speciale;

*** neoplaziile;*** TBC;*** diabet;- controlul postoperator;- dispensarizarea;- reinternarea în acelaşi serviciu sau

în alt serviciu.

BILETUL DE IEŞIRESCRISOAREA MEDICALĂ