Sensibilitatea

Se impune încă de la începuto rapidă precizare terminologică. În accepţiunea medical românească se face o deosebire între „senzoriu” care se referă la organele de simţ şi „sensitiv” care se referă la sensibilitatea periferică (tactilă, termică, dureroasă, etc.). În literatura anglo-saxonă există termenul general de „senzoriu” în care intră:

Sistemul somatosenzitiv Gustul şi mirosul Văzul şi auzul

Utilizarea unui singur termen are desigur unele avantaje în înţelegerea proceselor interactive senzitivo-senzoriale.

În continuare, vom utiliza ambele exprimări şi anume termenul de „senzoriu”, „senzorial” şi „senzaţie” când va fi vorba în general de informaţiile primite de SNC păstrând termenul de „sensitiv”, „sensitivitatea” când va fi vorba de informaţiile de la feriferie. Pentru informaţiile de la organele de simţ le vom specifica ca atare.

Senzaţia se defineşte ca: „o experienţă conştientă realizată pe baza informaţiilor senzoriale şi tradusă într-o reprezentare specifică tipului de informaţie”. Se înţelege de ce temenul de senzoriu cuprinde toate informaţiile aferente venite către SNC prin secvenţele recepţie periferică—transmitere—recepţie centrală—interpretarea stimulilor.

Callahan face deosebire între „senzaţie” care reprezintă stimulii transmişi la centru şi „sensibilitatea” care ar fi capacitatea acestor centri de a percepe sau/şi a interpreta aceşti stimuli senzoriali.

Toată informaţia senzorială aferentă vine de la receptorii periferici, trece prin talamus (cu excepţia olfacţiei care ajunge direct în cortexul primitiv în lobul temporal medial) şi ajunge în cortexul senzitiv. Informaţia senzorială este utilizată pentru obţinerea de senzaţii (informare din mediu), pentru controlul mişcărilor şi pentru menţinerea stării vigile în mediu. Se înţelege de aceea importanţa deosebită a evaluării senzoriale.

Pierderea sensibilităţii reprezintă un deficit funcţional deosebit de important ce se instalează în boli neurologice centrale şi periferice iar evaluarea ei se inscrie de fapt în cadrul examenului neurologic complet. Afectarea sensibilităţii se produce fie prin:

Imposibilitatea recepţionării stimulului sensitiv Întreruperea căilor de transmitere a acestui stimul Imposibilitatea de percepere a stimulului sau de pierderea analizei conştiente

senzitive.

Pentru asistenţa de recuperare pierderea sensibilităţii reprezintă o creştere a dificultăţilor de recuperare motorie ceea ce face ca recuperarea sensibilităţii să fie strâns legată de recuperarea motorie făcând partea din ea şi deci căzând în sarcina kinetoterapeutului. Din acest motiv, evaluarea sensibilităţii va deveni de asemenea obiectiv prioritar al kinetoterapeutului

Testarea sensibilităţii are câteva reguli obligatorii:

Pacientul nu trebuie să vadă manevra testării (regula de bază) Nu se va distrage atenţia pacientului prin zgomot , conversaţie, etc. Zona testată trebuie poziţionată în mod confortabil Se va testa şi zona simetrică a membrului sănătos pentru a se putea face comparaţie

şi a avea astfel o mai bună acurateţe a răspunsului Se va explica pacientului în ce constă testarea pentru ca acesta să înţeleagă bine cum

va decurge testul Testarea sensibilităţii este obositoare cerând o concentrare mare a pacientului,

motiv pentru care ea nu trebuie prelungită mult timp. Mai bine se reia mai târziu.

TESTE

1. Testarea tactilă

Prin „atingerea uşoară” a pielii (receptorii sunt aşezaţi superficial în piele) cu vată, deget, un obiect bont. Pacientul va preciza dacă simte şi unde simte. Uneori solicităm ca pacientul să pună degetul exact pe punctul atins nu numai să-l precizeze în general. Se admite deviaţii de la locul exact cu cca 1,5 cm la nivelul mâinii şi cu 3 cm la braţ etc.

Testarea tactilă se va face pe dermatoamele de inervaţie ale nervilor lezaţi fiind în acelaşi timp şi un test diagnostic de sediu lezional.

2. Testarea presiunii

Se realizează prin presarea fermă a tegumentului cu un obiect bont până „se albeşte” pielea. Normal simţim presiunea la 2,44-2,83 mg, pe tegumentul mâinii. Receptorii de presiune sunt subcutan şi în profunzime. Sensibilitatea la presiune poate compensa într-o oarecare scăderea tactilă.

Pentru unii testarea presiunii ar fi mai corectă utilizând un diapazon de 256 Hz şi simţindu-i vibraţia.

3. Testul termal

Apreciază senzaţia de cald şi rece. Se utilizează 2 eprubete, una cu apă caldă (clasic se recomandă 43°) şi una cu apă rece ( la 7°). Se atinge pielea solicitând precizarea din partea pacientului să specifice ce a simţit. Există şi o a doua tehnică, cu 4 eprubete cu apă rece-călduţă-caldă-fierbinte. Pacientul e ia în mână pe rând şi i se cere să le aranjeze în ordine de la fierbinte la rece. În mod normal mâna diferenţiază temperaturi de 1-5°.

4. Testul durerii superficiale

Provoacă durere prin înţepare. Se recomandă un ac de siguranţă pentru a testa concomitent şi sensibilitatea la presiune, apăsând pe piele cu partea neascuţită a acului de siguranţă. Pacientul ba discrimina recunoscând „înţepatul” şi „apăsatul”:

Dacă le recunoaşte pe ambele – normal Dacă nu recunoaşte nici unul – anestezie Dacă simte înţepatul ca apăsare – sensibilitatea de presiune este prezentă Dacă simte apăsatul ca înţepare – hiperalgie

Frecvent azi nu se mai utilizează înţeparea pentru a testa sensibilitatea dureroasă, ci vibraţia unui diapazon de 30 Hz care excită aceiaşi receptori de durere.

5. Testul discriminării a două puncte

Test foarte vechi este deosebit de important în diagnostic. Se utilizează un aparat ca un compas terminat în 2 ace. Se începe testarea cu cele două braţe ale compasului deschise mai mult şi care înţeapă concomitent pielea. Pacientu simte 2 înţepături. Treptat se strând cele 2 braţe până când pacientul simte doar o înţepătură deşi a fost înţepat de acele ambelor braţe. Între 10mm şi 2 mm începe să se piardă discriminarea. Vârstnicii au discriminare mai proastă. Femeile au discriminare mai bună ca bărbaţii. Există diferenţe de discriminare şi între diversele zone tegumentare ( ex. 2+3 mm la pulpa degetului şi 68 mm la coapsă).

Testul compară discriminarea zonelor simetrice.

6. Testul hărţii

Apreciaza modul în care s.a făcut reinervarea sensitivă după o leziune de nerv periferic. Testatorul atinge (sau înţeapă uşor) un punct de pe pielea unui teritoriu de inervaţie sensitivă şi pacientul trebuie să arate exact unde a fost excitaţia.

În reinervare iniţial noua „hartă” sensitivă se poate abate mult de la vechea „hartă”. Recuperarea sensibilităţii normale se realizează chiar prin metoda acestui test.

7. Testul stereognoziei

Este nu numai test, ci şi mijloc de recuperare a sensibiităţii. Testul solicită pacientul să identifice obiecte, de la obiecte mari, grele, aspre, tare etc.; la obiecte mici, uşoare, moi, fine etc.

Astereognozia este un deficit sensitiv sever care afectează mult ADL-urile.

8. Testul grafesteziei

Este un test mai elaborat pentru sensibilitatea tactilă. Testatorul scrie pe pielea pacientului cu degetul o literă sau o cifră , acesta trebuind să o recunoască.

9. Testul kinestezic sau al poziţiei şi direcţiei de mişcare

Evaluează valoarea proprioceptorilor. Are o mare valoare în aprecierea tulburărilor de sensibilitate şi în concret a funcţiei coordonare-echilibru. Testatorul mişcă o articulaţie în 2-3 sensuri apoi opreşte segmentul într-o poziţie, pacientul trebuind să recunoască această poziţie. De asemenea, se mişcă lent un segment într-o direcţie, iar subiectul trebuie să recunoască această direcţie.

Testul se execută iniţial pe segmente mari apoi la nivelul degetelor.

Tulburati subiective de sensibilitate (pg. 112 - 115)

Reflexele

Prin reflex se intelege un raspuns motor, secretor sau vasomotor, la o excitatie din mediu extern sau intern. In principiu deosebim doua tipuri fudamentale de reflexe si anume:

1. Reflexele conditionate – sunt dobandite in timpul vietii, ele sunt temporare si au ca centru reflex, scoarta cerebrala.

2. Reflexe neconditionate – sunt inascute, permanente si au ca centru reflex etajele inferioare ale sistemului nervos.

Se cunoaste faptul ca orice act reflex are ca substrat anatomo-fiziologic, arcul reflex. Arcul reflex elementar este format din doi neuroni, unul aferent (senzitiv) si altul eferent (motor), intre care se realizeaza sinapse. Arcurile reflexe complexe sunt polisinaptice (intre neuronul aferent si cel eferent se interpun neuronii intercalari), creindu-se posibilitatea de a se obtine raspunsuri mai complexe. Dupa locul de aplicare a excitantului, reflexele se impart in:

A.Reflexe osteo-tendinoase;B.Reflexe cutanate;C.Reflexe mucoase;

A. Reflexele osteo-tendinoase

Cercetarea reflexelor osteo-tendinoase se face cu ajutorul unui ciocan de reflexe în formă de L sau T. Se percută tendonul sau coresconzător oasele tendonului şi ca răspuns se obţine o contracţie a muşchiului respectiv.

În testarea reflexelor se vor ţine seama de anumite reguli:

Regiunea de examinat să fie complet descoperită Excitatorul să fie aplicat direct pe suprafaţa cutanată Să se respecte integritatea formaţiunilor anatomice Muşchii regiunii respective să fie în relaxare totală. Uneori pentru a obţine

reflexul mai uşor se cere pacientului să strângă pumnii sau să-şi ţină mâinile încleştate pentru ai distrage atenţia de la percutarea tendonului respectiv

Tendonul respectiv să fie în semitensiune, percuţia se face pe tendon şi nu pe muşchi

Reflexele se testează întotdeauna bilateral, comparativ partea sănătoasă cu cea bolnavă

Teste

1. Reflexul stilo-radial

Se examinează cu antebraţul în uşoară flexie şi pronaţie pe braţ, mâna fiind susţinută de examinator. Se percutează apofiza stiloidă a radiusului şi se obţine flexia antebraţului pe braţ, prin contracţia muşchiului lungul supinator.

2. Reflexul bicipital

Antebraţul fiind în uşoară flexie pe braţ se percută tendonul inferior al bicepsului la nivelul plicii cotului şi se obţine flexia antebraţului pe braţ prin contracţia muşchiului briceps brahial.

3. Reflexul tricipital

Antebraţul în flexie în unghi drept din articulaţia cotului. Se percută tendonul tricepsului deasupra olecranului şi se obţine extensia antebraţului pe braţ produsă de contracţia muşchiului triceps brabial.

4. Reflexul cubito-pronator

Percuţia feţei posterioare a apofizei stiloide a cubitusului duce la pronaţia antebraţului. Poziţia de testare este aceiaşi ca pentru reflexul stilo-radial.

5. Reflexul rotulian

Percuţia tendonului rotulian duce la extensia gambei pe coapsă prin contracţia cvadricepsului. Poate fii testat în mai multe poziţii:

Pacientul culcat în DD , cu mâna stângă sub genunchi flectăm uşor gamba pe coapsă. Se percută cu ciocanul tendonul sub rotulă şi se obţine reflexul

Pacientul aşezat pe scaun reflexul rotulian se ia fie în poziţie picior peste picior, fie cu picioarele sprijinite pe sol, gambele fiind flectate pe coapsă într-un unghi de circa 100°. În cazul din urmă contracţia cvadricepsului se simte prin palpare.

6. Reflexul ahilian

Percuţia tendonului lui Ahile are ca răspuns contracţia tricepsului sural. Se poate testa în mai multe poziţii:

Pacientul în DD, cu mâna stângă se ridică vârful piciorului, membrul inferior respectiv fiind cu coapsa în abd. Şi R.E., gamba şi piciorul în uşoară flexie.

Pacientul stă în genunchi pe scaun

7. Reflexul naso-palpebral (5-7)

Se percuta radacina nasului, bolnavii fiind cu ochii deschisi. Relatia consta in inchiderea ochilor datorita contractiei muschilui orbicular.

8. Reflexul maseterin (Vs.-Vm.)

Se percuta mentonul, bolnavul avand gura interdeschisa. Reactia consta in inchiderea gurii prin contractia muschiului maseter.

9. Reflexul pectoral (C5 – D1)

Se percuta tendonul marelui poectoral si se obtine abductia si rotatia interna a bratului.

10. Reflexul scapulo-humeral (C4-C5)

Se percuta marginea omoplatuluisi se obtine reactia sa.

11. Reflexul medio-pubian (T6-T12, L2-L3)

Bolnavul fiind in decubut dorsal se percuta sinfiza-pubiana. Reactia consta in adductia coapselor si contractia dreptilor mari.

B. Reflexele cutanate

Constă din contracţii involuntare ale unor muşchi sau ale unui grup muscular provocate prin excitaţia regiunii corespunzătoare a pielii. Ele se caracterizează excitând pielea cu un vârf nu prea ascuţit pentru a nu provoca reacţie de apărare.

1. Reflexul cutanat plantar

Excitaţia susţinută pe pielea plantei pe marginea externă, mergând de la călcâi spre degete produce flexia degetelor. O leziune piramidală determină modificarea profundă a acestei reflexe, răspunsul fiind extensia degetului mare „semnul Babinski”. În raport cu intensitatea leziunii piramidale semnul Babinski se poate însoţii de desfacerea în evantai a celorlalte degete. Semnul apare în mod fiziologic la copii sub un an deoarece fasciculul piramidal nu este mielinizat.

2. Reflexul cutanat abdominal

Pacientul este în DD cu picioarele flectate uşor pentru a obţine relaxarea muschilor abdominali.

a) Reflexul abdominal superiorSe excită pielea abdomenului mergând pe o linie paralelă cu rebordul costal

b) Reflexul abdominal mijlociuSe excită pielea abdomenului mergând pe o linie transversală în dreptul ombilicului

c) Reflexul abdominal inferior

Se excită pielea abdomenului pe o linie paralelă cu arcada crurală.

3. Reflexele cremasteriene (L1-L2)

Bolnavul in decubit dorsal este solicitat sa imprime o usoara miscare de abductie si rotatie externa a membrelor inferioare. Excitarea tegumentelor de la nivelul fetei supero-interne a coapsei, va declansa ridicarea testiculului homolateral, prin contractia muschiului cremasterian.

4. Reflexul anal extern (S3)

Bolnavul se afla in pozitie genu-pectorala. Se excita cu vata tegumentele din apropierea anusului si se obtine ca reactie de raspuns o contractie a sfinterului anal.

Aspecte patologice

I. Reflexele osteo-tendinoase pot sa fie exagerate cu aspect pendular, diminuate sau abolite, cat si cu aspect inversat.

a. Exagerarea reflexelor osteo-tendinoase consta intr-o reactie de raspuns exagerata, iar amplitudinea miscarii depaseste limitele normale. Contractia musculara poata avea un caracter difuz in sensul ca sunt antrenati si alti muschi decat cei care participa la reactiile reflexe normale. O singura excitatie declanseaza contractii musculare succesive, reactii cunoscute ca reflexe osteo-tendinoase polichinetice. O forma particulara a reflexelor osteo-tendinoase polichinetice este reprezentata de clonus. Prin clonus se intelege o succesiune de miscari trepidante cu caracter repetitiv care uneori pot sa devina inepuizabile.

- Clonusul rotulei se declanseaza prin elongarea sau intinderea brusca a muschilui cvadriceps. Pentru obtinerea sa examinatorul fixeaza cu degetele sale marginea superioara a rotulei bolnavului, producand deplasarea ei brusca, de sus in jos. Reactia consta intr-o miscare de „dute-vino” a rotulei, determinata de contractie si decontractia cvadricepsului.

- Clonusul priciorului se realizeaza producand o miscare brusca de flexiune a piciorului pe gamba, genuchiul fiind semi-flectat. Se observa un clunus al piciorului explicat prin contractia si decontractia succesiva a tricepsului sural.Exagerarea reflexelor osteo-tendinoase este semnificativa pentru leziunile cailor piramidale, exteriorizate prin pareze sau paralizii spastice. In mod exceptional, exagerarea reflexelor osteo-tedinoase este determinata de alte cauze: nevroze, hipocalcemie, hipertiroidism, intoxicatie cu strictina etc. De asemenea, la copii pana la varsta de 1-2 ani reflexele osteo-tendinoase sunt exagerate, fiindca faculele piramidale nu sunt mielinizate.

b. Reflexele pendulare reprezinta o forma reactiva deosebita observata in cursul examinarii reflexelor patelar si tricipital si consta in oscilatii pendulare ale gambei sau antebratului declansate de percutia tendoanelor explorate. Aceste miscari pendulare se datoresc hipotoniei musculare din sindroamele cerebeloase si coreice.

c. Diminuarea sau abolirea reflexelor osteo-tendinoase pot sa fie explicate prin cauze multiple:

- Procese patologice care afecteaza radacinile posterioare: radiculitele, tabesul etc.- Leziuni localizate la nivelul maduvei spinarii: poliomielita acuta sau cronica, tumori

medulare, scleroza laterala amiotrofica intr-o faza evolutiva avansata, siringomielia, mieloza funiculara etc.

- Afectarea radacinilor anterioare: radiculitele anterioare, poliradiculonevrite, polinevrite.

- Abolirea reflexelor osteo-tendinoase exista in faza flasca a sindroamelor piramidale.

d. Reflexele inversate constau in reactii de raspuns invers fiind explicate prin propagarea excitatiei la muschii vecini si cu deosebire la antagonisti.

II. Reflexe cutanate – sunt abolite si diminuate in leziunile piramidale fiindca ele nu mai sunt facilitate prin leziunea caii piramidale. In mod normal reactiile lor de raspuns sunt transmise celulelor motorii din coarnele anterioare ale maduvei spinarii prin intermediul fasculelor piramidale. Reactia de raspuns inversa a reflexului cutanat plantar este cunoscuta sub numele de semnul lui Babinski.

III. Reflexe piramidale patologice (pg.109-110)