Etica în transplantul de organeTransplantul cardiac

Minții îi plac ideile noi tot atât de puțin cât ii place corpului o proteină străină.

(W. Trotter)

Vechiul vis al medicinii, de a remedia neajunsurile organismului prin înlocuirea “pieselor” uzate sau defecte, este în prezent realizat de chirurgia reparatoare, de substituție.

Insuficienţa de organ este definită ca o stare clinico-biologică ce rezultă în urma pierderii temporare/definitive a funcţiilor organului respectiv. Insuficienţa cronică de organ atrage după sine imposibilitatea exercitării fiziologicului, cel mai adesea rezultatul fiind imposibilitatea de a trăi.

Această barieră, a insuficienţei de organ a fost depăşită în ultimele decade a secolului XX, odată cu posibilitatea transplantului de organe.

La ora actuală se poate vorbi de 2 categorii de transplante: Transplantul de organe solide

(parenchimatoase): rinichi, ficat, cord, plamân, pancreas, sau transplantul combinat pancreas-rinichi, cord-plămân, ficat-rinichi, etc.

Transplantul de măduvă osoasă şi ţesuturi (cornee, piele, os). Cu toate progresele realizate în

domeniul imunologiei, la ora actuală nu poate fi vorba decât de transplantarea cu allogrefe. Prin termenul de allogrefă se înţelege că grefa provine de la un membru diferit genetic de primitor, dar

care aparţine aceleaşi specii. Majoritatea transplantelor de organ şi măduvă hematogenă sunt allogrefe şi se realizează între fraţi şi surori, părinţi şi copii sau între primitori şi donatori neînrudiţi identic genetic. Penuria de donatori de organe care se înregistrează la ora actuală la nivel mondial, obligă la aprofundarea studiilor de genetică şi de imunologie în vederea xenotransplantului cu xenogrefe.

Prin xenogrefă se înţelege că grefa provine de la altă specie decât cea umană, de exemplu transplantarea organelor de la porc la cimpanzeu, ca şi încercări experimentale.

Prin split-transplant: se înţelege divizarea în două a unui organ (de obicei ficat) pentru a fi transplantat la 2 primitori, de obicei un adult şi un copil.  Transplantul domino înseamnă un tip de intervenţie ce se practică de obicei la pacienţii cu fibroză chistică deoarece ambii plămâni necesită înlocuire şi este mai facil din punct de vedere tehnic să se realizeze un transplant complet cord-pulmon.

Considerând că inima nativă a  primitorului este sănătoasă, ea poate fi astfel transplantata unui alt recipient.

Din punct de vedere al topografiei, transplantul poate fi:- ortotopic: grefonul este plasat în regiunea anatomică normală a organului respectiv (cum este cazul transplantului hepatic). - heterotopic: grefonul este plasat în altă parte decât în regiunea anatomică normală a organului respectiv (cum este cazul transplantului renal).

Speranţele la ora actuală se îndreaptă spre terapia cu celule stem. Celulele stem sunt celule capabile de automultiplicare, sunt considerate ca şi celule multipotente, respectiv

ce se pot diferenţia în mai multe tipuri de celule. Celulele hematopoetice se pot diferenţia în celule din creier, ficat, cele neurale şi hepatice în celule din sânge.

Aceste observaţii care atribuie celulelor stem capacităţi multipotente deschid noi perspective în lupta împotriva unor boli ameninţătoare de viaţă. Transplantul cu celule stem nu se confundă cu clonarea de organe, care reprezintă realizarea unei copii a unei specii. Tratamentul cu celule stem a avut rezultate încurajatoare pe animalele de experienţă cum ar fi în boala Parkinson, diabetul insulino-dependent.

De perspectivă celula stem ar putea constitui fundamentul în realizarea unor organe artificiale: ficat, rinichi, miocard.

În ţara noastră transplantul de celule stem miocardice s-a efectuat în Institutul de Boli Cardiovasculare Timişoara în anul 2003. Treptat idei care păreau idealiste până nu demult, se transformă în realitate. Scopul final al medicinei contemporane este a depăşi barierele ameninţătoare de viaţă şi de a da şanse superioare de

supravieţuire unor categorii de bolnavi pentru care destinul este crunt. Această idee este înţeleasă cel mai bine în adevăratul sens de către cei care îngrijesc zi de zi bolnavii cu insuficienţă de organ terminală (renală, hepatică, cardiacă, etc). Prelungirea vieţii pacienţilor nu înseamnă totul, acest deziderat trebuie dublat obligatoriu şi de o calitate a vieţii cât mai bună. Suntem conştienţi că un bolnav transplantat, nu va întruni în totalitate definiţia OMS a sănătăţii, în schimb va da şansa bolnavului de a se bucura de viaţă chiar în condiţiile unor restricţii impuse de transplantarea de organ.

Principalele obiective a activităţii de transplant identificarea şi evaluarea corectă a primitorilor; identificarea şi evaluarea donatorilor; perfecţionarea continuuă a tehnicilor de imunologie; ameliorarea şi perfecţionarea tehnicilor de chirurgie a transplantului; protocoale de imunosupresie adecvate în funcţie de particularităţile de

vârstă, compatibilitate imunologică, patologie asociată; evaluarea rezultatelor pe termen scurt şi lung, compararea rezultatelor cu

centre similare şi de tradiţie în transplant;

Cine sunt donorii ? Donorii sunt reprezentaţi de către voluntari în viaţă, rude cu primitorul şi cei care şi-au exprimat dorinţa ca “după moarte” să trăiască cineva, în sensul acceptării ca după moartea lor părţi din corpul lor, sau organe să folosească semenilor lor pentru salvarea vieţii.

Donatorul viu înrudit emoţional se defineşte ca acel donator care face parte din categoria soţ-soţie, prieteni apropiaţi, între care se stabilesc probleme comune de viaţă, o legătură emoţională atât de puternică încât acceptă sacrificiul de a dona un organ pereche pentru salvarea vieţii celuilalt, cu respectarea regulilor impuse de compatibilitatea imunologică.

Transplantul cu donatori vii se aplică exclusiv pentru organele pereche !Se face excepţie de la această regulă în cazul transplantului hepatic şi exclusiv la

copil când donorul părinte poate dona un lob hepatic, sau un segment hepatic.A 2-a regulă esenţială în transplant este aceea că el trebuie să respecte regula

transfuziei de sânge izogrup, izoRh.A 3-a regulă esenţială – donarea cu donator viu este interzisă pentru minori.

Legea Transplantului de Organe insistă asupra necesităţii ca recoltarea de organe de la donator în viaţă să se facă numai atunci când motivaţiile donării sunt clar emoţionale, genetice şi altruiste, fără presiuni interne sau externe şi în condiţiile în care atât donatorul cât şi primitorul au fost bine şi corect informaţi asupra gestului decizional. Este motivaţia pentru care în toate

sistemele de transplant se pleacă de la ideea că donarea de organe nu poate face obiectul unor foloase materiale, donarea trebuie să fie un act uman, altruist, eventual donorul poate fi recompensat la nivel instituţional, reducerea programului de activitate, schimbarea locului de muncă dacă depune eforturi fizice mari, asigurare de sănătate, etc.

Donorul în moarte cerebrală (cadavru) constituie cea de a doua categorie de donori, recoltarea respectând aceleaşi criterii medicale de indicaţii, contraindicaţii, compatibilitate imunologică, grup sanguin şi de consimţământ verbal sau scris emis în cursul vieţii de către donator sau acordat postmortem de cei cărora le revine în mod legal cadavrul şi decizia asupra soartei lui. Iniţial s-a acceptat ca donare doar pentru acei donori heart-beating-corps (donori cu cord funcţionând), actualmente existând tendinţa care practică recoltarea de la donori „non heart-beating” (cu cord oprit, dar nu mai mult de 30 minute). Rezultatele pe termen lung privind funcţionarea rinichiului transplantat la a doua categorie sunt net inferioare primei categorii de donori.

Conform criteriilor care uniformizează conceptul de moarte elaborate în 1981 în SUA, o persoană este considerată moartă în condiţiile în care:

atât creierul cât şi trunchiul cerebral nu mai funcţionează; moartea cerebrală a fost clar identificată şi din punct de vedere a

ireversiblităţii sale; absenţa funcţiei cerebrale trebuie să persiste pe o perioadă determinată şi

uniform acceptată de timp.

O altă problemă delicată este dacă există sau nu priorităţi pentru primitorii de

grefă. Aceste priorităţi, într-un cuvânt şi pe înţeles, s-ar defini: bolnavii pentru care

transplantul rămâne singura şansă de supravieţuire.Aceste criterii de apreciere variază de la ţară la ţară şi chiar în interiorul

aceluiaşi program naţional de transplant, de la un centru la altul.

Date statistice arată că cel puţin în Franţa mai mult de 24% din părinţi refuză donarea de organe. Trebuie înţeles că prin termenul de donare de organe se înţelege în mod egal de organe parenchimatoase (rinichi, ficat, pancreas, cord, pulmon) sau ţesuturi (cornee, piele, etc).

Încă nu s-au efectuat studii asupra motivaţiei de refuz. Se pare că totuşi părinţii acceptă cu greu ideea de a-şi pierde copilul, alteori nu sunt convinşi că s-au epuizat toate încercările terapeutice. Cu toate acestea medicul care îngrijeşte un pacient în moarte cerebrală, are obligaţia morală de a încerca, de a propune aparţinătorilor oportunitatea donării. Termenul de comă depăşită, când culoarea copilului este bună, când dă senzaţia că trăieşte, chiar dacă artificial, este greu de acceptat de către părinţi şi aparţinători.

O atitudine diferenţiată există în multe ţări asupra prelevării de organe de la nou născut cu anencefalie (fără encefal). Cei care se opun prelevării susţin că nu este etică, morală, prelevarea de la o persoană fără funcţie cerebrală, fără posibilitatea de a trăi în absenţa creierului, această categorie de copii fiind consideraţi a avea doar funcţii vegetative, fără activitate cognitivă, criteriul de moarte cerebrală neputându-se afirma cu certitudine din punct de vedere medical.

Legislaţiile din majoritatea ţărilor acceptă însă prelevarea de la anencefalici, cu condiţia unui diagnostic fidel şi după ce familia a fost corect informată.

Activitatea de transplant nu poate fi concepută decât ca şi o activitate multidisciplinară şi o activitate în echipă, care să includă medici, psihologi, preoţi, etc, efortul final trebuie să aibă ca rezultat creşterea numărului de donori.

Transplantul cardiac

Tratamentul fenomenului de respingereal transplantului cardiac nu va progresa

până când imunologia nu va avea un Pasteur al ei.

(Monites)

Visul medicinii și chirurgia de substituție. Problema grefei cardiace. Implicațiile ei medicale, psihologice si morale. Banca și testamentul de organe. Reacțiile la progres în istoria medicinii.

Probleme de cunoștiință ridicate de grefa cardiacă. Grefa de organe: act de solidaritate umană.

Personalitatea umană fiind însă un complex extrem de delicat, biologic și social, un tot indivizibil, în funcționarea căruia fiecare organ are un rol, o contribuție hotărâtoare, s-a spus că nu se poate închipui ca fiziologia și comportamentul uman să nu fie influențate în mecanismul lor de schimbarea uneia din rotițele cheie ale acesteia.

De aceea s-au pus inițial întrebările: În ce masură omul în trupul căruia a fost grefat un organ străin rămâne același

dinainte sau devine puțin altul? Vor trebui consultați psihologi și neurologi, pentru a lua o decizie colectivă, ca act

premărgător al grefei chirurgicale sau ei vor interveni ulterior, pentru „ajustarea” efectelor neuropsihice ale grefei?

Cele mai multe controverse privind transplantele, le-a ridicat, cum era de așteptat, grefa cardiacă.

De la primul transplant de inimă, făcut de Chr. Barnard (3 dec. 1967, Africa de Sud), se efectuaseră în lume, până la 11 iulie 1977, 345 de asemenea interventii, de către 65 de echipe de chirurgi. La această dată, trăiau 79 de bolnavi operați (din care 13 în Franța). Supraviețuirea lor a fost în medie de 3 ani la 6 bolnavi din 10.

Tratamentul imunosupresor a rămas cam același, fapt care frânează chirurgia

transplantelor cardiace, făcând să nu se creadă în viitorul lor.După primul transplant de inimă, acest organ, considerat simbolic sediul

sentimentelor și al emotivității, a fost demitizat. Această realizare a produs mutaţii psihologice, determinând reevaluarea propriei noastre fiinţe.

Realizarea lui Chr. Barnard a stârnit comentarii pasionate şi discuţii contradictorii, interesante de amintit pentru istoria acestui capitol al medicinii. Una din criticile aduse de medicii pionierului grefei cardiace a fost următoarea : „chirurgia trebuie să urmeze medicina, nu să o preceadă”. Adică, atâta vreme cît medicina nu va avea mijloacele de asigurare că grefa nu va fi respinsă, aceasta nu trebuie făcută.

„Ignoranţă!” a răspuns Chr. Barnard. “De câte ori chirurgia a riscat, medicina a progresat,a constrâns-o să progreseze. Inima fiind un muşchi, este mai puţin vulnerabilă la respingere decât rinichiul, care este o glandă şi totuşi grefa renală reuşeşte.”

La acest răspuns s-a obiectat: „este adevărat, dar, rinichii sunt doi”. Şi de la unicitatea organului a pornit discuţia privind aspectul moral al grefei cardiace, ridicat de prof. Soulie. Prelevarea unui organ unic, cum este inima, inainte de a afirma că

bolnavul a murit cu adevărat,este una din hotărârile cele mai dramatice care pot fi luate. Trebuie să scoţi inima din pieptul cuiva care mai este în viaţă sau, mai exact, care se află în stare de supravieţuire, pentru a o implanta la un bolnav, despre a cărui viaţă este imposibil de ştiut dacă va avea un sfârşit fatal, cu scadenţă scăzută.

Când este vorba de un bolnav care nu este condamnat ineluctabil, cum să prescrii o grefă de inimă, al cărui succes este aleatoriu? În plus, prelevarea organului trebuie făcută cât mai repede după decesul donatorului, or, definiţia morţii nu mai este aşa de simplă cum se credea altădată.

Prof. N. Schumway a subliniat că grefa cardiacă poate deveni fatală în cazurile în care organele învecinate inimii bolnave s-au adaptat condiţiilor anormale şi îndelungate de funcţionare de aceasta. El a dat ca exemplu un bolnav al său, care a decedat după 3 zile de la efectuarea grefei cardiace, pentru că plămânul operatului nu a mai fost în măsură să

asigure cantitatea de oxigen necesară sângelui. De aceea, prof. N. Schumway contraindica grefa cardiacă bolnavilor ale căror organe au un mare grad de uzură.

În ceea ce priveşte vârsta bolnavilor care trebuie să beneficieze de grefa de organe se vor considera că dacă transplantele se vor adresa inimii, rinichilor, ficatului, plămânilor, arterelor etc. atinse de degenerescenţa senilă, acestea vor constitui pentru perspectiva structurilor sociale o ameninţare potenţială „tot atât de gravă ca şi fisiunea atomului”.

Grefa de inimă trebuie limitată numai la bolnavii care altfel nu au nici o şansă de supravieţuire, dar ea cere centre medicale perfect pregătite şi utilate în acest scop.

Dacă homogrefele de piele nu au pus asemenea probleme, nu a mai fost la fel când chirurgii au abordat grefele de organe.

După primele transplante de inimă, în SUA (statul Massachussetts) a fost adoptată o lege permiţând oricărei persoane majore, sănătoase mintal, să-şi dăruiască prin testament, corpul (total sau parţial), unui spital, şcoli de medicină sau bănci de organe, precizând dacă înţelege să favorizeze prin acest gest, cercetarea, învăţământul sau grefele de organe. Cu această ocazie, 4 şcoli de medicină din acest stat au lansat un program prevăzând să se întocmească o „cartă de donaţii anatomice”, pe care aderenţii o vor purta totdeauna asupra lor.

S-a spus că, atunci când toate problemele tehnice şi imunologice ale grefei cardiace vor fi rezolvate, se va pune o gravă problemă de cunoştinţă, deoarece nu vor fi niciodată destule inimi disponibile pentru a înlocui pe cele bolnave sau uzate. Va trebui luată atunci o teribilă hotărâre: cine are sau cine nu are dreptul la înlocuirea inimii, adică la prelungirea vieţii?

S-a socotit că în lume cel puţin 250000 de persoane ar avea nevoie de grefă cardiacă. De aceea, eforturile se fac în sensul creării unei inimi artificiale, a unui substitut mecanic care nu provoacă fenomenul de respingere. La ea visa, încă din

anul 1933, acel care a traversat pentru prima dată singur cu avionul oceanul Atlantic: Ch. Lindberg.

Se vizează elaborarea unei pompe miniaturizate, alimentată cu energie electrică, aceasta implantându-se în locul inimii bolnave.

Inima artificială, a cărei utilizare a fost discutată la congresul al XXVII-lea de chirurgie cardiacă de la Lyon, va permite evitarea oricărei întârzieri a operaţiei de înlocuire şi nu va mai pune problemele psihologice, morale şi juridicxe ale transplantului cardiac.

Chirurgia de substituţie deschide perspective grefării oricărui organ. S-a spus că ea vizează în viitor chiar grefa de creier, care în fond va salva viaţa

donatorului, nu a primitorului. Cum poţi salva un geniu cu o tumoare cerebrală, transplantându-i creierul unui debil mintal?

Primul transplant cardiac din România s-a realizat în Spitalul Clinic de Urgenţă "Floreasca", din Bucureşti, în 24 octombrie 1999 de către dr. Şerban Brădişteanu împreună cu o echipă de chirurgi. Unui bărbat de 24 de ani i-a fost transplantată inima unei tinere de aceeaşi vârsta, victimă a unui accident rutier grav şi care se afla în moarte cerebrală.

S-au efectuat peste 1.000 de transplanturi renale (în centrele universitare Bucureşti, Cluj-Napoca, Timişoara, Iaşi, Constanţa şi Oradea), peste 100 de transplanturi hepatice în Institutul Clinic Fundeni, peste 50 de transplanturi medulare, peste 30 de transplanturi cardiace.

“Grefele de organe reprezintă un gest puţin obişnuit de fraternitate umană, într-o epocă în care egoismul este rege”, a spus J. Hamburger. După transfuzia de sânge, primul simbol al unui astfel de solidarităţi umane, dăruirea unui organ este un mod plin de strălucire, care se opune acestui egoism.

Consider că transplantul de organe e una din minunile realizate de medicină care învie speranţe şi dă curaj şi încredere în aceasta. Prin acesta se sporeşte iubirea faţă de viaţă si se preţuieşte timpul dăruit în a doua şansă. Familia care are puterea de a dărui corpul unui fiu, unui tată pentru a salva o viaţă în agonie şi cu o licărire de speranţă va fii mereu binecuvântată şi dă dovadă de milostenie puternică… prin acest gest se poate spune că oamenii încă se iubesc şi sunt solidari unii faţă de alţii. Eu personal aş vrea ca trupul meu, în caz de accident, să fie donat pentru a salva mai multe vieţi, pentru că

dacă în viaţă consumăm măcar după moarte să fim consumaţi de alţii a căror viaţă depinde de asta.