ERITROBLASTOPENIILE

8/8/2019 ERITROBLASTOPENIILE

1/56

HEMATOPOIEZAHEMATOPOIEZA--notiuni introductivenotiuni introductive--

--Incepe in sacul vitelin in prima saptamana de dezvoltare aIncepe in sacul vitelin in prima saptamana de dezvoltare aembrionului;embrionului;--In a 3In a 3--a luna de sarcina cel. stem mia luna de sarcina cel. stem miggreaza in ficatul fetalreaza in ficatul fetalsi apoi in splina (intre lunile 3si apoi in splina (intre lunile 3--7 ficatul si splina= rol major7 ficatul si splina= rol majorin hematopoieza);in hematopoieza);--Apoi MADUVA OSOASA devine organul hematopoieticApoi MADUVA OSOASA devine organul hematopoieticprincipal.principal.

CELULELE HEMATOPOIETICE DIN MADUVA OSOASA:CELULELE HEMATOPOIETICE DIN MADUVA OSOASA:* celulele stem pluripotente* celulele stem pluripotente

** celulele progenitoare si precursoare** celulele progenitoare si precursoare*** celulele liniilor sanguine in diverse stadii de maturare*** celulele liniilor sanguine in diverse stadii de maturare


2/56

HEMATOPOIEZAHEMATOPOIEZA Cel stem pluripotenteCel stem pluripotente = celulele de origine ale tuturor celulelor= celulele de origine ale tuturor celulelor

sanguine, derivate din celulele mezenchimale embrionare.sanguine, derivate din celulele mezenchimale embrionare.

CaracteristiciCaracteristici::-- autoregenerareaautoregenerarea cu mentinerea constanta a nr.cu mentinerea constanta a nr.

lor (1 CSP la 10000lor (1 CSP la 10000--10000001000000 celule medulare;celule medulare;popoooll--ul de CSP al unui organism uman=1ul de CSP al unui organism uman=1--2000000 CSP);2000000 CSP);

-- diferentiereadiferentierea spre cel. precursoare ale uneiaspre cel. precursoare ale uneiadintre liniile sanguine.dintre liniile sanguine.

Cand un teritoriu medular devine aplastic, cel. stem pluripotente din sange migreaza siCand un teritoriu medular devine aplastic, cel. stem pluripotente din sange migreaza sirepopuleaza teritoriul respectiv. La om, hematopoieza poate fi restaurata de cateva mii derepopuleaza teritoriul respectiv. La om, hematopoieza poate fi restaurata de cateva mii deCSP.CSP.


3/56

HEMATOPOIEZAHEMATOPOIEZA Celulele progenitoare:Celulele progenitoare: celule care iau nastere din CSP si care au ocelule care iau nastere din CSP si care au o

capacitate de diferentiere tot mai restransa.capacitate de diferentiere tot mai restransa. Diferentierea initiala a CSP:Diferentierea initiala a CSP: pe 2 cai majorepe 2 cai majore

LIMFOIDALIMFOIDAMIELOIDAMIELOIDA

Cel. progenitoare se dezvolta pe o singura linie celulara: progenitori T si B,Cel. progenitoare se dezvolta pe o singura linie celulara: progenitori T si B,progenitori pt eritrocite, neutrofile, eozinofile, bazofile, monocite,progenitori pt eritrocite, neutrofile, eozinofile, bazofile, monocite,trombocite.trombocite.

Cel. precursoareCel. precursoare ((unipotenteunipotente)) ale seriilor celulare sanguine, care siale seriilor celulare sanguine, care si--auauincheiat ciclul de diferentiere si care se vor matura pana vor ajungeincheiat ciclul de diferentiere si care se vor matura pana vor ajungefunctionale.functionale.


4/56

HEMATOPOIEZAHEMATOPOIEZAORIENTAREA CELULELOR PROGENITOARE ESTE INFLUENTATAORIENTAREA CELULELOR PROGENITOARE ESTE INFLUENTATA

DE MICROMEDIUL IN CARE REZIDA.DE MICROMEDIUL IN CARE REZIDA.MICROMEDIULMICROMEDIUL:: matricematrice celularacelulara==celulecelule nonhematopoietice carenonhematopoietice care

suporta cresterea si diferentierea cel hematopoietice: cel adipoase,suporta cresterea si diferentierea cel hematopoietice: cel adipoase,endoteliale, fibroblasti, macrofage;endoteliale, fibroblasti, macrofage;

factori de crestere hematopoieticafactori de crestere hematopoietica difuzibili saudifuzibili sauatasati de membrana celularaatasati de membrana celulara

Factori stimulatori de coloniiFactori stimulatori de colonii Factori stimulatori de colonii multilineare (multiFactori stimulatori de colonii multilineare (multi--CSF sau ILCSF sau IL--3)3) Factor stimulator al coloniilor de granulocite si macrofage (GMFactor stimulator al coloniilor de granulocite si macrofage (GM--CSF)CSF) Factor stimulator al coloniilor de macrofage (MFactor stimulator al coloniilor de macrofage (M--CSF)CSF)

Factor stimulator al coloniilor de granulocite (GFactor stimulator al coloniilor de granulocite (G--CSF)CSF) ERITROPOIETINAERITROPOIETINA induce dezvoltarea finala a eritrocitelor siinduce dezvoltarea finala a eritrocitelor siregleaza productia de eritrociteregleaza productia de eritrocite

IlIl--4, IL4, IL--5, IL5, IL--6.96.9Orientarea unei cel progenitoare e asociata cu exprimarea la suprafataOrientarea unei cel progenitoare e asociata cu exprimarea la suprafata

mb cel a receptorilor membranari care sunt specifici unei anumitemb cel a receptorilor membranari care sunt specifici unei anumite

citokinecitokine


5/56

HEMATOPHEMATOPOOIEZAIEZA Hematopoieza e un proces continuu. Productia de celuleHematopoieza e un proces continuu. Productia de celule

sanguine mature e egala cu distructia lor. Se estimeaza casanguine mature e egala cu distructia lor. Se estimeaza caorganismul uman produce in medie 3,7organismul uman produce in medie 3,7 10 cel sang zilnic.10 cel sang zilnic.

Acest proces este reglat prin mec complexe.Acest proces este reglat prin mec complexe. Diviziunea si diferentierea celulara sunt echilibrate deDiviziunea si diferentierea celulara sunt echilibrate deAPOPTOZAAPOPTOZA, pt mentinerea unei stari de echilibru., pt mentinerea unei stari de echilibru. In cursul apoptozei are loc:scaderea volumului celular,In cursul apoptozei are loc:scaderea volumului celular,

modificarea citoscheletului cu plicaturarea membraneimodificarea citoscheletului cu plicaturarea membraneicelulare, condensarea cromatinei, degradarea ADN incelulare, condensarea cromatinei, degradarea ADN in

fragmente oligonucleosomale, distrugerea corpilorfragmente oligonucleosomale, distrugerea corpilorapoptotici, fagocitoza rapida pt a preveni inflamatia.apoptotici, fagocitoza rapida pt a preveni inflamatia.Daca apoptoza nu se mai produce, celulele isi pastreazaDaca apoptoza nu se mai produce, celulele isi pastreaza

capacitatea de proliferare indefinit si se acumuleaza celulecapacitatea de proliferare indefinit si se acumuleaza celuleimature functional, cu durata anormala de viataimature functional, cu durata anormala de viata

STATUSUL LEUCEMICSTATUSUL LEUCEMIC


6/56

HEMATOPOIEZAHEMATOPOIEZAHSC=hematopoietic stem cell

HPC=hematopoieticprogenitor cell

CLP=common lymphoid

progenitorCMP=common myeloidprogenitor

CFU-GEMM=colony formingunit granulocyte G,erythrocyte E, monocyte M,megakaryocyte MegBFU-E=burst forming uniterythroid

EPO=erithropoietin


7/56

HEMATOPOIEZAHEMATOPOIEZA


8/56

ERITROPOIEZAERITROPOIEZA


9/56

ERITROPOIEZAERITROPOIEZA

plasmocit, normobl.tardiv, neutrofil

normoblasti plasmocit binucleat,normobl ortocromatic

plasmocit, normoblpolicromatofil

proebl, ebl bazofil proeritroblasti


10/56

(emedicine.medscape.com)


11/56

ERITROBLASTOPENIILEERITROBLASTOPENIILE


12/56


DEFINIIE.DEFINIIE. Grup de anemii congenitale sau dobndite,Grup de anemii congenitale sau dobndite,caracterizate princaracterizate prin diminuarea pdiminuarea pna la disparitie ana la disparitie a precursorilorprecursorilor

seriei eritrocitare in mduva osoas (deficit primar de eritroblatiseriei eritrocitare in mduva osoas (deficit primar de eritroblatin mduva osoas).n mduva osoas).

SINONIME: anemii hipoplazice, aplazii eritroide,SINONIME: anemii hipoplazice, aplazii eritroide, pure red cellpure red cellaplasiaaplasia

Clasificare:Clasificare: congenitalecongenitale

:: dobnditedobndite acute: eritroblastopenia tranzitorieacute: eritroblastopenia tranzitorie-- cronice: timoame, boli autoimunecronice: timoame, boli autoimune..


13/56

ANEMIA BLACKFANANEMIA BLACKFAN--DIAMONDDIAMOND(eritroblastopenia congenital)(eritroblastopenia congenital)

ABD face parte dintrABD face parte dintr--un grup deun grup de boliboli

geneticegenetice caracterizate princaracterizate prin**hematopoieza proapoptozica ducand lahematopoieza proapoptozica ducand lainsuficienta medulara,insuficienta medulara,

**anomalii congenitale,anomalii congenitale,**predispozitie la malignitati,predispozitie la malignitati,grup de boli cunoscute sub denumirea degrup de boli cunoscute sub denumirea desindroame ereditare de insuficienta asindroame ereditare de insuficienta a

maduvei osoasemaduvei osoase..


14/56

SINDROAME EREDITARE DESINDROAME EREDITARE DEINSUFICIENTA A MADUVEI OSOASEINSUFICIENTA A MADUVEI OSOASE

ANEMIAANEMIAFANCONIFANCONI

ANEMIAANEMIA

DIAMONDDIAMOND--BLACKFANBLACKFAN

SD.SD.SCHWACHMANSCHWACHMAN--

DIAMONDDIAMOND

0-5 ani; neutropenie;M=F; hipoplazie mieloidaistoric familial; sd. mielodisplazice;nanism, leucemie.malabsorbtie (ins. pancreatica exo.);


15/56

SINDROAME EREDITARE DESINDROAME EREDITARE DEINSUFICIENTA A MADUVEI OSOASEINSUFICIENTA A MADUVEI OSOASENEUTROPENIANEUTROPENIACONGENITALACONGENITALA

SEVERASEVERA

TROMBOCITOPENIATROMBOCITOPENIASI ABSENTASI ABSENTARADIUSULUIRADIUSULUI

TROMBOCITOPENIATROMBOCITOPENIAAMEGACARIOCITARAAMEGACARIOCITARA

DISKERATOZADISKERATOZACONGENITALACONGENITALA

0-1 an;M=F;

Parinti;Infectii severein copliarie;

Neutropenie,blocaj la nivel

de promielocitein MO;

SMD, leucemii;

Test dg specific abs.;Transmitere AD

0->50 ani;M>F;Rude de sex M, parinti,frati;Unghii diskeratozice,Rash reticular, leucoplakieorala;Macrocitoza,trombocitopenie,anemie, neutropenie,MO hipocelulara,SMD, leucemii, tumori solide;Test dg specific abs;X-linkat, AD, AR

0;M=F;Rude;

Radius -, police +;Trombocitopenie,MegacariociteLeucemie;Rg antebrat;AR


16/56


EPIDEMIOLOGIE.Inciden rar 7/1000000 nn viiVrsta de debut: 2 luni M, 3 luni F.Factori de risc: majoritatea cazurilor suntsporadice (mutaii noi);

10% cazuri familiale AR;ADM>F (1,1:1)

PATOGENIE:-RIBOZOMOPATIE-25% cazuri25% cazuri 19q13.219q13.2; produsul genei=RPS19 (proteinaribozomal S19 localizata in citoplasma); implicata inapoptoza precursorilor eritroizi (afectarea biogenezei

ribozomale);-8p23.3-p22; 10q22-q23; 15q; 3q29; s.a.Mutatiile non-sens in ABD afecteaza capacitatea proteinei de a fiincorporata in pre-ribozomi, blocand maturarea ribozomilor.


17/56


TABLOU CLINICTABLOU CLINIC

-- paloarepaloare marcat din primele luni de via; 35% Dg cu anemie lamarcat din primele luni de via; 35% Dg cu anemie lanatere, 65% pn la 6 luni, 90% pn la 1 an;natere, 65% pn la 6 luni, 90% pn la 1 an;

-- NU hepatosplenomegalieNU hepatosplenomegalie;;-- insuficien cardiacinsuficien cardiac, exitus prin anemie progresiv n absena, exitus prin anemie progresiv n absena

tratamentului;tratamentului;-- anomalii asociateanomalii asociate la 25% dintre pacieni:la 25% dintre pacieni:

** nanismnanism

** anomalii ale policelui (absent, bifid,anomalii ale policelui (absent, bifid,trifalangian, etc)trifalangian, etc)** anomalii scheletice;anomalii scheletice;** MCC;MCC;** malformamalformaii renale;ii renale;** dismorfism craniofacial.dismorfism craniofacial.


18/56


TABLOU PARACLINICTABLOU PARACLINIC

A. Snge perifericA. Snge periferic** anemie sever, normocrom, macrocitar;anemie sever, normocrom, macrocitar;

** reticulocite sczute (reticulocite sczute (AA hipo/aregenerativ);hipo/aregenerativ);** leucocite,trombociteleucocite,trombocite N;N;** sideremie crescut;sideremie crescut;** eritrocite cu caractere fetaleeritrocite cu caractere fetale

--activitate crescut a enzimeloractivitate crescut a enzimelor eritrocitare=eritrocitare=transaminaz,aldolaz,transaminaz,aldolaz,

fosfofructokinaz, glutationperoxidaz, glucozo6fosfatdehidrogenaz;fosfofructokinaz, glutationperoxidaz, glucozo6fosfatdehidrogenaz;--concentraie crescut aconcentraie crescut a HbF=HbF=7,57,5--10%;10%;--antigenantigen ii eritrocitareritrocitar crescutcrescut (Ag eritrocitar de suprafa);(Ag eritrocitar de suprafa);

** concentraie crescut a EPO n snge i n urin.concentraie crescut a EPO n snge i n urin.


19/56


TABLOU PARACLINICTABLOU PARACLINIC

B. Mduv osoasB. Mduv osoas** reducerea marcat areducerea marcat a

precursorilor eritrocitariprecursorilor eritrocitari( uneori seria eritrocitar( uneori seria eritrocitarconst n civa normoblati);const n civa normoblati);

** celelalte serii hematopoieticecelelalte serii hematopoietice NN;;** hemosiderina medular crescut.hemosiderina medular crescut.

C.C. Cariotip NCariotip NMO:absentatotala aprecursoriloreritroizinucleati


20/56


DIAGNOSTIC DIFERENIALDIAGNOSTIC DIFERENIAL

1.1. Anemia din perioada de convalescen a boliiAnemia din perioada de convalescen a bolii

hemolitice neonatale;hemolitice neonatale;2.2. Crizele aplastice care complic anemiileCrizele aplastice care complic anemiilehemolitice congenitale (ex. infecia cu parvovirushemolitice congenitale (ex. infecia cu parvovirusB19);B19);

3.3. Eritroblastopenia tranzitorie a copilului.Eritroblastopenia tranzitorie a copilului.


21/56


TRATAMENTTRATAMENT1.1. Transfuzii de ME la HbTransfuzii de ME la Hb


22/56


EVOLUIE. PROGNOSTICEVOLUIE. PROGNOSTIC

1.1. 6060--70% remisiuni sub corticoterapie i rmn dependeni de o70% remisiuni sub corticoterapie i rmn dependeni de odoz minim eficace;doz minim eficace;2.2. 55--10% ating remisiunea i rmn dependeni de doze mari de10% ating remisiunea i rmn dependeni de doze mari de

cortizon;cortizon;3.3. 10% corticorezisteni;10% corticorezisteni;

4.4. 20% remisiuni spontane, indiferent de rspunsul la tratament;20% remisiuni spontane, indiferent de rspunsul la tratament;vrsta medie pt. remisiune spontan = 7 ani;vrsta medie pt. remisiune spontan = 7 ani;5.5. DECESUL: hemosideroz, infecii, mielofibroz, malignitiDECESUL: hemosideroz, infecii, mielofibroz, maligniti

(exist potenial malign; inciden crescut pt. LAL, LAM).(exist potenial malign; inciden crescut pt. LAL, LAM).


23/56

ERITROBLASTOPENIAERITROBLASTOPENIA

TRANZITORIE A COPILULUITRANZITORIE A COPILULUI(ertroblastopenia idiopatic)(ertroblastopenia idiopatic)

DefiniieDefiniie= anemie hiporegenerativ sever,= anemie hiporegenerativ sever, reversibilreversibil,,care afecteaz copiii ntre 6 luni i 5 ani, anteriorcare afecteaz copiii ntre 6 luni i 5 ani, anteriornormali d.p.d.v. hematologic.normali d.p.d.v. hematologic.

EtiopatogenieEtiopatogenie::* exist n gen. un istoric de boal viral care precede debutul cu 1* exist n gen. un istoric de boal viral care precede debutul cu 1--2 luni;2 luni;* nivelul seric de eritropoietin crescut;* nivelul seric de eritropoietin crescut;* 60% cazuri: au fost demonstrate IgG inhibitoare ale precursorilor* 60% cazuri: au fost demonstrate IgG inhibitoare ale precursorilor

eritrocitari normali;eritrocitari normali;* 25% cazuri: au fost demonstrate celule mononucleare inhibitorii;* 25% cazuri: au fost demonstrate celule mononucleare inhibitorii;

(INHIBITORI SERICI I CELULARI AI ERITROPOIEZEI)(INHIBITORI SERICI I CELULARI AI ERITROPOIEZEI)


24/56

ERITROBLASTOPENIAERITROBLASTOPENIATRANZITORIE A COPILULUITRANZITORIE A COPILULUI(ertroblastopenia idiopatic)(ertroblastopenia idiopatic)

TABLOU CLINICTABLOU CLINIC

-- vrst de debut 6 lunivrst de debut 6 luni--5 ani;5 ani;-- frecven egal la ambele sexe;frecven egal la ambele sexe;-- anemie sever, instalat progresiv.anemie sever, instalat progresiv.


25/56

ERITROBLASTOPENIAERITROBLASTOPENIATRANZITORIE A COPILULUITRANZITORIE A COPILULUI

(ertroblastopenia idiopatic)(ertroblastopenia idiopatic)TABLOU PARACLINICTABLOU PARACLINIC

A. Snge perifericA. Snge periferic- anemie sever, normocrom, normocitar;

- valori sczute ale Hb = 3-8g/dl;- reticulocite absente;- leucocite, trombocite N;- sideremie crescut;- eritrocite cu caractere adulte:

* HbF N

* AgI N* activitate sczut a enzimelor eritrocitare,

realiznd un profil de celule imbtrnite.B. Mduva osoas

- scderea marcat a precursorilor eritrocitari.


26/56

ERITROBLASTOPENIAERITROBLASTOPENIATRANZITORIE A COPILULUITRANZITORIE A COPILULUI

(ertroblastopenia idiopatic)(ertroblastopenia idiopatic)TRATAMENTTRATAMENT

-- transfuzii de ME pn la obinerea remisiunii;transfuzii de ME pn la obinerea remisiunii;

-- corticoizii par a fi ineficieni.corticoizii par a fi ineficieni.

EVOLUIE. PROGNOSTICEVOLUIE. PROGNOSTIC-- remisiune spontan n decurs de spt.remisiune spontan n decurs de spt.--luniluni

(80% remisiune ntr(80% remisiune ntr--o lun);o lun);-- recurenele = f. rare.recurenele = f. rare.


27/56


SECUNDARESECUNDARE1.1. Eritroblastopenia dobndit asociat cu timomEritroblastopenia dobndit asociat cu timom excepionalexcepional

la copil;la copil;2.2. Eritroblastopeniile toxicEritroblastopeniile toxic--medicamentoasemedicamentoase: la cloramfenicol,: la cloramfenicol,penicilin, fenobarbital, difenilhidantoin;penicilin, fenobarbital, difenilhidantoin;

3.3. Eritroblastopeniile infecioase: ex. infecia cu parvovirusEritroblastopeniile infecioase: ex. infecia cu parvovirusB19, VEB, v. urlian,B19, VEB, v. urlian, mycoplasma pneumoniaemycoplasma pneumoniae;;

4.4. Eritroblastopeniile autoimuneEritroblastopeniile autoimune n colagenoze.n colagenoze.


28/56

APLAZIILEAPLAZIILE

MEDULAREMEDULARE


29/56

APLAZIILE MEDULAREAPLAZIILE MEDULARE

(anemiile aplazice)(anemiile aplazice) DEFINIIEDEFINIIE-- grup de boli congenitale sau dobnditegrup de boli congenitale sau dobndite

caracterizate prin insuficiena global acaracterizate prin insuficiena global ahematopoiezei, prin afectarea tuturor precursorilorhematopoiezei, prin afectarea tuturor precursorilordin MO.din MO.


30/56

ANEMIA FANCONIANEMIA FANCONI(aplazia medular congenital(aplazia medular congenital

Fanconi)Fanconi) Cea mai frecvent dintre aplaziileCea mai frecvent dintre aplaziile medularemedulare congenitale;congenitale; Afeciune familial;Afeciune familial; Transmitere AR;Transmitere AR; Frecven crescut la sexul masculinFrecven crescut la sexul masculinETIOPATOGENIE.ETIOPATOGENIE.-- Este implicat un deficit ereditar al mecanismelor de reparare a ADN laEste implicat un deficit ereditar al mecanismelor de reparare a ADN la

nivelul tuturor celulelor, care ar explica aplazia medular, anomaliilenivelul tuturor celulelor, care ar explica aplazia medular, anomaliileasociate, anomaliile cromozomiale caracteristiceasociate, anomaliile cromozomiale caracteristice ((sindrom de instabilitatesindrom de instabilitatecromozomialacromozomiala).).

-- Au fost identificate 13 mutatii genice=FANC;Au fost identificate 13 mutatii genice=FANC;>70%=FANCA=Cr16q24.3;FANCB pe CrX=recesiv x>70%=FANCA=Cr16q24.3;FANCB pe CrX=recesiv x--linkata;linkata;

-- Defectul functional sau cantitativ al oricareia dintre aceste proteineDefectul functional sau cantitativ al oricareia dintre aceste proteinedetermina insuficienta sau blocarea mecanismului de reparare a moleculeidetermina insuficienta sau blocarea mecanismului de reparare a moleculeiADN.ADN.

-- Proteinele codificate de genele AF au rol n rspunsul celular la stresul oxidativ,Proteinele codificate de genele AF au rol n rspunsul celular la stresul oxidativ,n reglarea ciclului celular, n repararea ADNn reglarea ciclului celular, n repararea ADN--ului i stabilitatea cromozomial, nului i stabilitatea cromozomial, nsupresia tumoral. De aceea celulele pacienilor cu AF se caracterizeaz prin:supresia tumoral. De aceea celulele pacienilor cu AF se caracterizeaz prin:susceptibilitate la radicalii liberi de oxigen, defeciuni ale reglrii ciclului celularsusceptibilitate la radicalii liberi de oxigen, defeciuni ale reglrii ciclului celulari afectarea predominant a celulelor n care replicarea celular normal estei afectarea predominant a celulelor n care replicarea celular normal estevital (mduva hematogen) conducnd la apariia insuficienei medulare cavital (mduva hematogen) conducnd la apariia insuficienei medulare caurmare a mbtrnirii precoce a celulelor stem i a progenitorilor, sensibilitateurmare a mbtrnirii precoce a celulelor stem i a progenitorilor, sensibilitatecrescut la radiaii ionizante i la anumii ageni toxici celulari, repararecrescut la radiaii ionizante i la anumii ageni toxici celulari, repararedefectuoas a ADNdefectuoas a ADN--ului i instabilitate cromozomial, tendina la proliferareului i instabilitate cromozomial, tendina la proliferarecelular necontrolat cu apariia leucemiei sau tumorilor solide.celular necontrolat cu apariia leucemiei sau tumorilor solide.


31/56


Fanconi)Fanconi)TABLOU CLINICTABLOU CLINICA. PancitopeniaA. Pancitopenia

-- manifestrile hematologice debuteaz n medie ntre 4manifestrile hematologice debuteaz n medie ntre 4 --12 ani (dar pot fi12 ani (dar pot fiprezente la natere sau pot apare dup 20 ani);prezente la natere sau pot apare dup 20 ani);

-- debut : frecvent cu manifestrile clinice ale trombocitopenieidebut : frecvent cu manifestrile clinice ale trombocitopeniei (purpur,(purpur,echimoze)echimoze) sau ale neutropenieisau ale neutropeniei (complicaii infecioase)(complicaii infecioase); sindromul anemic; sindromul anemicse instaleaz n timp.se instaleaz n timp.

B. Anomaliile congenitale asociateB. Anomaliile congenitale asociate-- retard al creterii (hipostatur) prin deficit de STH;retard al creterii (hipostatur) prin deficit de STH;-- microcefalie, n gen fr retard mental;microcefalie, n gen fr retard mental;-- dismorfism facial: facies triunghiular, cu micrognaie, epicantus;dismorfism facial: facies triunghiular, cu micrognaie, epicantus;-- anomalii cutanate: zone depigmentate, pete cafe au lait,anomalii cutanate: zone depigmentate, pete cafe au lait,

coloraie brun a pielii;coloraie brun a pielii;-- anomalii ale scheletului: radius absent/hipoplazic, policeanomalii ale scheletului: radius absent/hipoplazic, policeabsent/hipoplazic/implantat vicios, anomalii ale coloaneiabsent/hipoplazic/implantat vicios, anomalii ale coloaneivertebrale;vertebrale;

-- hipogonadism;hipogonadism;

-- malformaii cardiace, renale.malformaii cardiace, renale.


32/56


Fanconi)Fanconi)


33/56


Fanconi)Fanconi) NEUTROPENIENEUTROPENIE

uuoaroar 10001000--1500 neutrofile/mm1500 neutrofile/mm

medie 500medie 500--1000 neutrofile/mm1000 neutrofile/mmseversever < 500 neutrofile/mm< 500 neutrofile/mm

TROMBOCITOPENIETROMBOCITOPENIE< 150000 trombocite/mm< 150000 trombocite/mm

ANEMIEANEMIEscscderea Htderea Ht i a Hb sub valorile normale pt vi a Hb sub valorile normale pt vrstrst

EE


34/56


Fanconi)Fanconi)TABLOU PARACLINICTABLOU PARACLINIC

A. Snge periferic PancitopenieA. Snge periferic Pancitopenie-- anemie macrocitar VEM 95anemie macrocitar VEM 95--120120;;-- HbF crescut 5HbF crescut 5--15%;15%;-- Ag eritrocitar de suprafa I crescut;Ag eritrocitar de suprafa I crescut;-- reticulocite sczute/absente;reticulocite sczute/absente;

-- trombocitopenie;trombocitopenie;-- neutropenie.neutropenie.B. Mduva osoas HipocelularitateB. Mduva osoas Hipocelularitate

-- toate seriile hematopoietice slab reprezentate;toate seriile hematopoietice slab reprezentate;-- esut gras n cantitate crescut.esut gras n cantitate crescut.


35/56


36/56


Fanconi)Fanconi)TABLOU PARACLINICTABLOU PARACLINIC

C. Cariotip Rupturi cromozomialeC. Cariotip Rupturi cromozomiale-- are valoare pt. Dg;are valoare pt. Dg;-- anomaliile cromozomiale preced n gen.anomaliile cromozomiale preced n gen.

aplazia medular.aplazia medular.


37/56


Fanconi)Fanconi)DIAGNOSTIC POZITIVDIAGNOSTIC POZITIV

-- Pancitopenie (anemie macrocitar cu HbF crescut)Pancitopenie (anemie macrocitar cu HbF crescut)n sngele periferic;n sngele periferic;

-- Aplazie medular la punciaAplazie medular la puncia--biopsie a MO;biopsie a MO;

-- Anomaliile asociate evideniate prin diferiteAnomaliile asociate evideniate prin diferiteinvestigaii: Rg de schelet, ecografii,etc;investigaii: Rg de schelet, ecografii,etc;-- Anomaliile cromozomiale demonstrate n celuleleAnomaliile cromozomiale demonstrate n celulele

sngelui periferic i ale MO = elementul esenialsngelui periferic i ale MO = elementul esenialpt. Dg etiologic.pt. Dg etiologic.


38/56


Fanconi)Fanconi)DIAGNOSTIC DIFERENIALDIAGNOSTIC DIFERENIAL

--alte aplazii medulare congenitalealte aplazii medulare congenitale* DISKERATOZA CONGENITAL :* DISKERATOZA CONGENITAL :displazie ectodermaldisplazie ectodermal

(hiperpigmentare cutanat reticulat, distrofie unghial, leucoplazii(hiperpigmentare cutanat reticulat, distrofie unghial, leucoplaziimucoase), hipostatur, aplazie medular 50% cu debutmucoase), hipostatur, aplazie medular 50% cu debut >> 15 ani.15 ani.* SD. SCHWACHMAN* SD. SCHWACHMAN--DIAMOND:DIAMOND: insuficieninsuficien

pancreatic exocrin, aplazie medular.pancreatic exocrin, aplazie medular.* TROMBOCITOPENIA AMEGACARIOCITAR (SD. TAR):* TROMBOCITOPENIA AMEGACARIOCITAR (SD. TAR):

debut la natere/primele luni, anomalii scheletice severe idebut la natere/primele luni, anomalii scheletice severe ifrecvente, trombocitopenie n sngele periferic, megacariocitefrecvente, trombocitopenie n sngele periferic, megacariociteabsente sau anormale n MO, absena aberaiilor cromozomiale.absente sau anormale n MO, absena aberaiilor cromozomiale.

--aplazii medulare dobnditeaplazii medulare dobndite--leucemii care debuteaz cu aplazie medular.leucemii care debuteaz cu aplazie medular.


39/56


Fanconi)Fanconi)TRATAMENTTRATAMENT

1.1. TRATAMENT SUPORTIV:transfuzii de ME, plachete, leucocite;TRATAMENT SUPORTIV:transfuzii de ME, plachete, leucocite;2.2. TERAPIE COMBINAT CORTIZONIC + ANDROGENIC :TERAPIE COMBINAT CORTIZONIC + ANDROGENIC :

prednison 5prednison 5--10mg n regim alternativ10mg n regim alternativoxmethalon 2oxmethalon 2--5mg/kg/zi sau decadurabolin 15mg/kg/zi sau decadurabolin 1--22mg/kg/spt IMmg/kg/spt IM

Rspunsul la terapia androgenic are semnificaie prognostic:Rspunsul la terapia androgenic are semnificaie prognostic:-- lipsa de rspuns se coreleaz cu o supravieuire de 2,5 anilipsa de rspuns se coreleaz cu o supravieuire de 2,5 ani

de la momentul Dg;de la momentul Dg;-- rspunsul la tratament se coreleaz cu o supravieuire de 9rspunsul la tratament se coreleaz cu o supravieuire de 9

ani de la momentul Dg.ani de la momentul Dg.3.3. TRANSPLANTUL MEDULAR la cei care nu rspund la terapiaTRANSPLANTUL MEDULAR la cei care nu rspund la terapiacombinat.combinat.

Transplantul de celule stemTransplantul de celule stem(maduva, celule periferice, cordon(maduva, celule periferice, cordonombilical)ombilical) este singurul tratament eficaceeste singurul tratament eficace, cu o rata de succes de, cu o rata de succes depeste 80%, in cazul in care exista donpeste 80%, in cazul in care exista donatoator HLA compatibil.r HLA compatibil.Allogrefa realizeaza vindecarea anemiei aplastice si previneAllogrefa realizeaza vindecarea anemiei aplastice si previne

aparitia mielodisplaziei si a leucemieiaparitia mielodisplaziei si a leucemiei


40/56


Fanconi)Fanconi)

EVOLUIE. PROGNOSTICEVOLUIE. PROGNOSTIC

Complicaiile terapiei transfuzionale croniceComplicaiile terapiei transfuzionale cronice(hemosideroz, infecii);(hemosideroz, infecii);

Frecven crescut a leucemiilor acuteFrecven crescut a leucemiilor acutemieloblastice;mieloblastice;Frecven crescut a cancerelor la vrsta deFrecven crescut a cancerelor la vrsta de

adult: epidermice, hepatice, gastrice.adult: epidermice, hepatice, gastrice.


41/56

APLAZII MEDULAREAPLAZII MEDULAREDOBNDITEDOBNDITE

IDIOPATICE 50IDIOPATICE 50--70%70% SECUNDARESECUNDARE

-- Debut clinic cu sngerri datorate trombocitopeniei, urmate de sd.Debut clinic cu sngerri datorate trombocitopeniei, urmate de sd.

anemic, apoi complicaiile neutropeniei;anemic, apoi complicaiile neutropeniei;-- Absena hepatosplenomegaliei = argument de Dg dif. cu neoplaziileAbsena hepatosplenomegaliei = argument de Dg dif. cu neoplaziilehematologice;hematologice;

-- Sngele periferic: pancitopenie sever, cu anemie normocrom,Sngele periferic: pancitopenie sever, cu anemie normocrom,normocitar;normocitar;

-- MO: celularitate global f.MO: celularitate global f. ssczut (czut (mduv deserticmduv desertic) cu coninut) cu coninut

crescut de esut gras, uneori zone de necroz hemoragic;crescut de esut gras, uneori zone de necroz hemoragic;-- Cariotip normal, att periferic ct i medular;Cariotip normal, att periferic ct i medular;-- HbF uor crescut,HbF uor crescut, >> 2%;2%;


42/56


PATOGENIEPATOGENIEExist 2 mecanisme majore de producere a unei aplazii medulare:Exist 2 mecanisme majore de producere a unei aplazii medulare:

TIPUL I: scderea nr. celulelor stem pluripotente (primitive), caTIPUL I: scderea nr. celulelor stem pluripotente (primitive), carezultat al lezrii directe a ADNrezultat al lezrii directe a ADN--ului lor;ului lor;-- radiaiileradiaiile-- agenii alchilaniagenii alchilani-- cloramfenicolul reacii idiosincrazice, independente de dozcloramfenicolul reacii idiosincrazice, independente de doz-- fenitoinafenitoina-- srurile de Ausrurile de Au

TIPUL II:celulele stem pluripotente sunt cruate, dar sunt afectateTIPUL II:celulele stem pluripotente sunt cruate, dar sunt afectatecelceluleleulele progenitoare;progenitoare;

-- antimetaboliiantimetabolii-- dezordini imunologicedezordini imunologice-- infecii virale (vv. hepatiticeA,B,C; reacii previzibile,infecii virale (vv. hepatiticeA,B,C; reacii previzibile,

HIV, VEB, rubeola, gripa, rujeola, dependente de dozHIV, VEB, rubeola, gripa, rujeola, dependente de dozCMV, inf. cr. cu parvovirus)CMV, inf. cr. cu parvovirus)

-- cloramfenicolulcloramfenicolul


43/56


44/56


TRATAMENTTRATAMENTA. TRATAMENT SUPORTIVA. TRATAMENT SUPORTIV

-- ndeprtarea cauzei;ndeprtarea cauzei;-- evitarea riscului de hemoragii intracerebrale, retiniene prinevitarea riscului de hemoragii intracerebrale, retiniene prin

administrarea de concentrate trombocitare n scopul de a menineadministrarea de concentrate trombocitare n scopul de a meninemin. 20000/mmmin. 20000/mm;;-- evitarea infeciilor: temporizarea spitalizriievitarea infeciilor: temporizarea spitalizrii

f.imp.: igiena pielii, igiena dentar;f.imp.: igiena pielii, igiena dentar;la pacientul febril: culturi din snge, sput, urin,la pacientul febril: culturi din snge, sput, urin,scaun, lez.scaun, lez. ccutanate,utanate, culturi din LCR,culturi din LCR, MO, pt.MO, pt.aerobi, anaerobi, fungi, bKaerobi, anaerobi, fungi, bKtratament antiinfecios cu spectru larg;tratament antiinfecios cu spectru larg;dac febra i neutropenia persistdac febra i neutropenia persist >> 1 spt., se1 spt., seadaug tratament antimicotic;adaug tratament antimicotic;

-- administrare de factor de stimulare a coloniilor granulocitare;administrare de factor de stimulare a coloniilor granulocitare;-- transfuzii de ME srac n leucocite pt. meninerea nivelului Hb;transfuzii de ME srac n leucocite pt. meninerea nivelului Hb;-- INTERZISE medicamente cu potenial de toxicitate medular.INTERZISE medicamente cu potenial de toxicitate medular.


45/56


TRATAMENTTRATAMENT

B. TRATAMENTE ETIOPATOGENICEB. TRATAMENTE ETIOPATOGENICE

Terapia imunosupresivTerapia imunosupresivIndicaii: aplazii medulare posthepatitice;Indicaii: aplazii medulare posthepatitice;

aplazii medulare autoimune;aplazii medulare autoimune;aplazii medulare idiopatice severe.aplazii medulare idiopatice severe.

Ciclosporina ACiclosporina A 33--6mg/kg/zi p.o.; rspuns + CSA pn la normalizarea6mg/kg/zi p.o.; rspuns + CSA pn la normalizarea

tabloului hematologic, apoi doza se reduce lent; ameliorarea hematologic =tabloului hematologic, apoi doza se reduce lent; ameliorarea hematologic =22--3 luni; durata total a tratamentului = 13 luni; durata total a tratamentului = 1--2 ani.2 ani.CiclosporinCiclosporin ++ Globulin antitimocitar/antilimfocitarGlobulin antitimocitar/antilimfocitar 0,75ml/kg/zi n PEV0,75ml/kg/zi n PEVde 8de 8--12 ore, pe cateter venos central, 5 zile consecutiv.12 ore, pe cateter venos central, 5 zile consecutiv.CSACSA ++ ATG/ALGATG/ALG + metilprednisolon 30mg/kg/cur IV primele 5 zile, apoi+ metilprednisolon 30mg/kg/cur IV primele 5 zile, apoi1mg/kg/zi p.o. pn n ziua 14, apoi scade lent pn n ziua 28;1mg/kg/zi p.o. pn n ziua 14, apoi scade lent pn n ziua 28;


46/56


TRATAMENTTRATAMENTB. TRATAMENTE ETIOPATOGENICEB. TRATAMENTE ETIOPATOGENICE

Factorii de cretere hematopoieticFactorii de cretere hematopoieticFactorul stimulant al coloniilor granulocitare i macrofagiceFactorul stimulant al coloniilor granulocitare i macrofagice 250250 g/mg/m /zi/zie indicat n episoadele de neutropenie sever asociate cu infecii, ne indicat n episoadele de neutropenie sever asociate cu infecii, ncombinaie cu terapia imunosupresoare;combinaie cu terapia imunosupresoare;e contraindicat pe perioade lungi pt. c determin doar creteri tranzitoriie contraindicat pe perioade lungi pt. c determin doar creteri tranzitoriiale granulocitelor.ale granulocitelor.EritropoietinaEritropoietina

Interleukina 3Interleukina 3IgIVIgIV dau rezultate uneori.dau rezultate uneori.

Transplantul de MOTransplantul de MODoar 25Doar 25--30% gsesc donator.30% gsesc donator.


47/56


TERAPIA CU ANDROGENI I CORTICOIZI D REZULTATETERAPIA CU ANDROGENI I CORTICOIZI D REZULTATEMODESTE SAU NULE N APLAZIILE MEDULARE DOBNDITE.MODESTE SAU NULE N APLAZIILE MEDULARE DOBNDITE.

PROGNOSTICUL APLAZIILOR MEDULAREPROGNOSTICUL APLAZIILOR MEDULAREDOBNDITEDOBNDITE

-- grav, chiar cu terapie suportiv adecvat;grav, chiar cu terapie suportiv adecvat;-- 2/3 pacieni mor n primele 6 luni;2/3 pacieni mor n primele 6 luni;-- 1010--20% vindecri spontane;20% vindecri spontane;-- Risc crescut de maligniti tardive, postterapie:Risc crescut de maligniti tardive, postterapie:

* trat. imunosupresiv = sd. mielodisplazice* trat. imunosupresiv = sd. mielodisplaziceleucemii acuteleucemii acute

* incidena tumorilor solide este aceeai dup* incidena tumorilor solide este aceeai dupimunosupresoare ca i dup transplant.imunosupresoare ca i dup transplant.


48/56

SINDROAMELESINDROAMELE

MIELODISPLAZICEMIELODISPLAZICE


49/56


50/56

SINDROAMELESINDROAMELEMIELODISPLAZICEMIELODISPLAZICE

FROTIU PERIFERIC = PANCITOPENIEFROTIU PERIFERIC = PANCITOPENIEanemie macrocitaranemie macrocitarneutrofile cu nr. sczut de granule sau cu nucleu bilobatneutrofile cu nr. sczut de granule sau cu nucleu bilobat

(anomalia Pelger(anomalia Pelger--Huet)Huet)

trombocite maritrombocite mariM DUVA OSOAS = DISERITROPOIEZ + DISGRANULOPOIEZ +M DUVA OSOAS = DISERITROPOIEZ + DISGRANULOPOIEZ +DISMEGACARIOPOIEZDISMEGACARIOPOIEZ

eritropoiez de tip megaloblasticeritropoiez de tip megaloblasticsideroblati inelarisideroblati inelari

eritroblati cu nucleu neregulat, cu 2 nucleieritroblati cu nucleu neregulat, cu 2 nucleiBLATI medulari 30% din totalul celulelor nucleate din MO.BLATI medulari 30% din totalul celulelor nucleate din MO.CARIOTIP MEDULAR frecvent anormal, cu monosomie 5, monosomie 7,CARIOTIP MEDULAR frecvent anormal, cu monosomie 5, monosomie 7,trisomie 8.trisomie 8.


51/56


(A) Macroeritroblasti. Macrocite gigante. (B) Frotiu medular. Blasti sipromielocite cu nucleoli anormal de mari. (C) Frotiu medular. Blasti si

promielocite cu nucleoli foarte mari. (D) Eritroblasti dismorfici si celule

blastice.


52/56


CLASIFICAREACLASIFICAREA FABFAB A SINDROAMELOR MIELODISPLAZICEA SINDROAMELOR MIELODISPLAZICE

1. ANEMIA REFRACTAR1. ANEMIA REFRACTAR2. AR CU SIDEROBLATI INELARI2. AR CU SIDEROBLATI INELARI3. AR CU EXCES DE BLATI3. AR CU EXCES DE BLATI4. AR CU EXCES DE BLATI N TRANSFORMARE4. AR CU EXCES DE BLATI N TRANSFORMARE

5. LEUCEMIA MIELOMONOCITAR CRONIC5. LEUCEMIA MIELOMONOCITAR CRONIC


53/56


ANEMIA REFRACTARANEMIA REFRACTAR* anemie i reticulocitopenie* anemie i reticulocitopenie* MO: normal/ hipercelular cu hiperplazie eritroid* MO: normal/ hipercelular cu hiperplazie eritroid

i/sau diseritropoiezi/sau diseritropoiez

< 5% bla< 5% blatiti* evoluie cronic.* evoluie cronic. AR CU SIDEROBLATI INELARIAR CU SIDEROBLATI INELARI

* trsturile AR* trsturile AR ++* 15% sideroblati inelari n MO* 15% sideroblati inelari n MO

* evoluie spre transformare leucemic sau spre aplazie* evoluie spre transformare leucemic sau spre aplaziemedular sever;medular sever;* pacienii cu dismielopoiez au prognostic mai prost ca cei* pacienii cu dismielopoiez au prognostic mai prost ca ceicare au doar diseritropoiez.care au doar diseritropoiez.


54/56


AR CU EXCES DE BLATIAR CU EXCES DE BLATI* bi/pancitopenie* bi/pancitopenie* blati circulani* blati circulani > 5% blati n sngele periferic5% blati n sngele periferic* 20* 20--30% blati n MO30% blati n MO** < 20%< 20% supravieuitori la 5 ani de la debut; 50%supravieuitori la 5 ani de la debut; 50%

supravieuitori dup transplant medular cu donator familial.supravieuitori dup transplant medular cu donator familial.


55/56


LEUCEMIA MIELOMONOCITAR CRONICLEUCEMIA MIELOMONOCITAR CRONIC* adenohepatosplenomegalie + noduli cutanai infiltrativi + paloare* adenohepatosplenomegalie + noduli cutanai infiltrativi + paloare

echimozeechimoze febr persistent ;febr persistent ;* n sngele periferic* n sngele periferic


56/56


TRATAMENTUL SINDROAMELOR MIELODISPLAZICETRATAMENTUL SINDROAMELOR MIELODISPLAZICE-- Transplantul medular asigur supravieuire de pesteTransplantul medular asigur supravieuire de peste

3 ani n 45% cazuri;3 ani n 45% cazuri;-- Folosirea factorului de stimulare a coloniilorFolosirea factorului de stimulare a coloniilor

granulocitare i granulocitomacrofagice are riscul degranulocitare i granulocitomacrofagice are riscul dea accelera progresia spre leucemie acut mieloid.a accelera progresia spre leucemie acut mieloid.

PROGNOSTICUL SINDROAMELOR MIELODISPLAZICEPROGNOSTICUL SINDROAMELOR MIELODISPLAZICE-- n SMD nu exist remisiuni spontane, dei fazan SMD nu exist remisiuni spontane, dei faza

prodromal poate fi lung;prodromal poate fi lung;-- SMD reprezint stri preleucemice: ele evolueazSMD reprezint stri preleucemice: ele evolueaz

ctre o leucemie cu prognostic sumbru.ctre o leucemie cu prognostic sumbru.

ERITROBLASTOPENIILE

Documents

Transcript of ERITROBLASTOPENIILE