EPILEPSIA 

Date generale• doua varfuri de incidenta: pana la 18 ani, al II-lea dupa 65 de ani

• de 2 ori mai mare in tarile in curs de dezvoltare, fata de tarile dezvoltate

• sunt afectate ambele sexe si toate rasele

• 10 – 15 % au pe parcursul vietii cel putin o criza epileptica• 50 mil de oameni care sufera de epilepsie conform OMS

Terminologie:

• Epilepsia - suferinţă cronică cerebrală manifestată prin crize epileptice recurente, spontane.

• Criza epileptică - episod brusc, stereotip de manifestare motorie, senzitivă, senzorială, comportamentală şi / sau modificare a stării de conştienţă ce se datorează activării bruşte, neprovocate, a unei populaţii neuronale.

• Crize epileptice repetate = apar la intervale scurte de timp (minute, ore) separate de intervale de timp in care pacientul revine la starea normala anterioara (interval liber)

• Stare de rău epileptic (status epileptic) = crize repetate neintrerupte de revenire la starea normala anterioara (fără interval liber).

• Crize epileptice morfeice (hipnice) = crizele care apar în timpul somnului.

• Sindromul epileptic = manifestare epileptică definită de elemente clinice (tipul semiologic de criză epileptică) si electroencefalografice, la care statusul neurologic si etiologia contribuie in estimarea unui prognostic şi unui răspuns terapeutic

Fiziopatologie• Patogenie - crizele epileptice- definite electrofiziologic ca alterari bruste

ale functiei SNC, ce rezulta din descarcari electrice paroxistice de inalta frecventa sau de joasa frecventa dar sincrone; aceasta descarcare porneste dintr-un ansamblu de neuroni excitabili din orice parte a cortexului cu posibilitate de implicare secundara si a struct subcorticale.

Pentru aparitia crizei sunt necesare 3 conditii:• existenta unei populatii neuronale excitabile patologic• o crestere a activitatii excitatorii glutaminergice• o reducere a activitatii inhibitoare GABA-ergice

EtiologieEreditare:• Anomalii cromozomiale• Anomalii ale ADN mitocondrial (MERRF. MELAS)• Anomalii metabolice (leucodistrofii, mucopolizaharidoze, galactozemia,

lipidoze, aminoacidopatii, porfiria acută intermitentă, deficit de piridoxină, boala Wilson, pseudohipoparatiroidismul)

• Boli neurocutanate (scleroza tuberoasă, neurofibromatoza, sindromul Sturge-Weber)

II.Dobândite1.Prenatale • displaziile corticale sau tulburările de migrare neuronală, malformaţii

cerebrale • leziuni ischemice cerebrale intrauterine• infecţii intrauterine ale sistemului nervos central• intoxicaţii medicamentoase materno-fetale

2.Neonatale• encefalopatii hipoxice sau ischemice• hemoragii cerebrale spontane (prematuri) sau în contextul unor contuzii

traumatice obstetricale• infecţii meningoencefalitice bacteriene (hemofilus, listeria) sau virale

(herpes)• dereglări metabolice (hipoglicemie, hipocalcemie, etc)• encefalopatii toxice datorate consumului de medicamente de către mamă

3.Postnatale• Infecţii cerebrale• Traumatisme• Tumorile cerebrale• Intoxicaţii• Boli vasculare cerebrale• Boli degenerative• Boli metabolice

Clasificare • 1. crize generalizate

– Tonice, clonice, tonico-clonice(grand-mall)– Absente(Petit mall)

» Simple- Doar cu pierderea constientei» Complexe-cu scurte miscari tonice, clonice, automate

– Lennox-Gastaut sdr– Epilepsia mioclonica juvenila– Spasme infantile(sdr West)– Crize atone

 

2. Crize focale/ partiale• Simple (fara pierdere de constienta sau alterarea fct psihice)

– Motorii (lob frontal): tonice, clonice, tonico-clonice, jacksoniene, epilepsia benigna a copilului, epilepsia partiala continua

– Senzoriale sau somatosenzoriale: vizuale, auditive, olfactive, gustative, vertiginoase

- Vegetative - Psihice• Complexe (cu afectarea constientei)

– Cu debut ca al unei crize partiale si cu alterarea ulterioara a constientei– Cu alterarea constientei de la debut

3 Sdr epileptice speciale• Mioclonus si crizele mioclonice• Epilepsia reflexa• Afazia cu afectare convulsive• Convulsii febrile si alte crize ale copilarii• Crize isterice

Crizele partialeMotorii :• contractii tonice (sustinute) sau clonice (repetitive) limitate la un segment de membru, sau la un membru.• crizele jacksoniene: convulsii ce apar la nivelul unui segment si se extind progreziv la tot hemicorpul(clasic: m. superior -> hemifata -> m. inferior)• afazice: afazie tranzitorie de tip expresiv(aria 44) sau receptiv ( Wernicke)

Crizele partialeSenzitive:• parestezii la nivelul hemicorpului opus focarului• senzatie paroxistica de amorteala sau de frig pe ambele hemicorpuri

Senzoriale:• vizuale: perceptia deformata a obiectelor si a spatiului inconjurator (focar in aria 17) / pot aparea ca o senzatie de lumina, de flash

Crize partiale

Auditive:• perceptia deformata a sunetelor • pereperea unor sunete inexistente

Olfactive / Gustative:• pot incepe adesea cu un miros neplacut -> focar iritativ in lobul temporal

Vegetative :• paloare, crize de roseata a pielii, cefalee, tahicardie, dilatare pupilara, dureri abdominale

Partiale Complexe• are loc afectarea constientei- definita prin imposibilitatea de a raspunde in

mod normal la stimuli exogeni; perioada de afectare a constientei poate fi sau nu precedata de semne si simptome ale unei crize patiale simple

• crizele complexe au 3 caracteristici: o debut cu crize partiale somato-senzoriale, vegetative, chiar motorii (multi

pacienti categorisesc aceasta etapa ca aura)o in timpul afectarii constientei, pacientul poate parea neatent, ocupat,

inspaimantat, cel mai adesea nu constientizeaza ca se intimpla cevao automatismul este o activitate motorie involuntara, mai mult sau mai putin

coordonata, urmata de obicei de amnezie• focarul – cel mai frecvent temporal• - 2/3 din pacientii cu crize partiale complexe au si crize TCG

Criza tonico - clonica:• Faza prodromala• Faza initiala(tonic) : pacientul cade, apare contractura muschilor spatelui, 

gatului, bratelor; poate debuta cu un tipat prin iesirea fortata a aerului prin corzile vocale contractate; apare susperndarea respiratiei (contractie tonica a muscilor respiratori), cianoza tegumentelor si mucoasei, pupile dilatate, areactive – durata=10-20 secunde

• faza clonica-initial tremor generalizat, spasme scurte si violente ale flexorilor care survin in salve ritmice si agita intregul corp; grimase faciale, limba muscata; semne autonome: tahicardie, cresterea TA, hipersalivatie, hipersudoratie, midriaza,– durata =30 secunde; sfarsitul marcat de inspir profund

• Faza stertoroasa-pacient hipoton, areactiv, in coma profunda; pupilele devin reactive, respiratie stertoroasa- durata = cateva minute; apoi se reia starea de constienta, cu confuzie sau agitatie; somn profund, amnezie post critica

DiagnosticDiagnosticul primei crize epileptice neprovocate - se

realizeaza prin analiza aspectului clinic al manifestării paroxistice obţinut prin:

• observaţie directă - dacă se petrece în prezenţa examinatorului • relatarea pacientului • relatarea unor martori oculari

Elementele de diagnostic oferite de observaţia directă sau anamneză sunt:

• Circumstanţele de apariţie (unde, când, starea de activitate?)• Modul de debut şi posibile manifestări premergătoare• Semnele clinice şi/sau simptomele ce caracterizează atacul• Durata totală a manifestării• Modul de încetare a manifestării• Starea clinică reziduală

Informatii furnizate de anamneza si examenul clinic general si neurologic al pacientului:

• Varsta• Istoricul medical: episoade similare sau alt tip de crize epileptice,

accidente vasculare cerebrale, tumori cerebrale, boli sistemice, boli psihiatrice, consum de alcool sau droguri

• Istoric familial sugestiv• Dezvoltarea psiho-motorie• Comportament• Status clinic in momentul debutului clinic: febra, alte afectiuni

neurologice sau sistemice, traumatisme, stare generala modificata, privare de somn

• Factori precipitanti, altii decat cei medicali : consum de alcool, medicamente, droguri

Paraclinic• EEG este recomandat in evaluarea primei crize epileptice neprovocate

avand in vedere procentul de anomalii detectate (27%) ce poate fi asociat cu riscul de recurenta, si aportul investigatiei in clasificarea crizelor epileptice

• Investigatia imagistica – CT sau IRM cerebral – este recomandata in evaluarea primei crize epileptice dat fiind faptul ca identificarea anomaliilor structurale (in 10% dintre cazuri) se asociaza cu riscul de recurenta

• Testele biochimice (glicemie, HLG, ionograma sanguina)• Examenul LCR si testele toxicologice nu sunt recomandate a fi efectuate de

rutina ci numai in situatii clinice speciale • Este recomandata evaluarea primei crize epileptice neprovocate intr-

un serviciu de neurologie intr-un interval de maximum 2 saptamani de la producerea acesteia.

Diagnosticul epilepsiei :

a) Confirmarea diagnosticului de epilepsie se realizeaza de catre medicul specialist neurolog pe baza confirmarii existentei a:

- minimum 2 crize cert epileptice neprovocate separate de un interval de minimum 2 saptamani (in afara unei afectiuni acute)

- 1 criza + istoric alt tip manifestare epilepticab) Determinarea formei clinice de epilepsie – pe criterii clinice

si electroencefalografice - clasificarea ILAE

c) Identificarea etiologiei epilepsie

Formularea diagnosticului complet cuprinde :• certificarea bolii : epilepsie• etiologia : simptomatica / criptogenica/ idiopatica• forma semiologica a crizelor : focala / generalizata• descriptia crizelor (ex. Crize tonice)• eventual gradul de dizabilitate si identificarea sindromului

epileptic electro-clinic

Diagnostic diferential -Boli cerebrale primare -AIT-Sincopa-Migrena-Dezechilibre metabolice-Distonii, diskinezii (blefarospasm, hemispasm facial, torticolis,

posturi distonice), mioclonii-Ticuri -Crizele psihogene neepileptice

Tratament Criza epileptica - are durată foarte scurtă şi de obicei se încheie înainte de a institui un

tratament, caz în care se instituie obligatoriu măsurile de profilaxia repetării crizei. În cazul crizelor generalizate (tonice, clonice, tonico-clonice) ce sunt asistate de un

cadru sanitar este obligatorie instituirea următoarelor măsuri:• Asigurarea libertăţii căilor respiratorii • Prevenirea producerii traumatismelor secundare crizei • Profilaxia repetării crizei se realizează prin administrarea unui antiepileptic cu

acţiune rapidă: diazepam - pe cale iv. diluat în 10 ml ser fiziologic sau glucoza: 0,15-0,25mg/kgc - pe cale rectală: 0,2mg/kgc. • Administrarea pe cale venoasă se poate repeta după min. 20 minute, iar cea pe cale

rectală după min. 4 ore.• Combaterea factorilor precipitanţi: febră, hipoglicemie, etc

TratamentStarea de rau epileptic = complicaţie severă în evoluţia unei epilepsii

cunoscute; poate să reprezinte chiar modalitatea de debut a unei epilepsii sau a unor crize epileptice acute; reprezintă o urgenţă neurologică datorită morbidităţii şi mortalităţii pe care o antrenează.

• Principalele obiective ale tratamentului :Oprirea crizelorSusţinerea funcţiilor vitaleTratamentul cauzei sau al factorilor declanşatoriPrevenirea, tratarea complicaţiilor statusului

• In primele 10 minute-Asigurarea permeabilităţii căilor aeriene superioare (preferabil intubaţie

orotraheală), administrare de oxigen, monitorizarea şi stabilizarea funcţiilor vitale

-Montarea unei linii venoase pentru analize hematologice şi biochimice de urgenţă şi pentru administrarea tratamentului

-Anamneză, examen clinic general şi neurologic (rapide, concomitent cu măsurile terapeutice), electrocardiogramă - pentru stabilirea etiologiei

-Combaterea posibililor factori precipitanţi:• glucoză iv (chiar şi în absenţa determinării glicemiei): adult 50%, 25-50ml,

copil 25% 2ml/kgc• combaterea febrei (ex.: algocalmin iv, paracetamol intrarectal, mijloace fizice)• tiamină 100 mg iv• corecţia tulburărilor hidroelectrolitice: ser fiziologic iv+/- bicarbonat

Tratament status epileptic-diazepam - pe cale iv. diluat în 10 ml ser: 0,15 mg/kgc (1f a 5mg) -pe cale rectală: 0,2 mg/kgc ; administrarea se poate repeta 1 data • daca statusul nu este stopat se continua cu -fenitoin - in bolus 18 mg/kgc, până la 50mg.min, timp de 20 minute;

se poate repeta după 20 min în doză de 10mg/min. (necesită monitorizarea funcţiei respiratorii şi cardiace.

-midazolam: 0,1-0,4 mg/kgc/oră în piv-acid valproic: 20 mg/kgc in PIV cu o rata de 30-50 mg/min (C)• In cazul statusului refractar:-anestezie generală iv  

Următoarele 20 minute-monitorizarea funcţiilor vitale-continuarea investigaţiilor în vederea precizării diagnosticului

etiologic: CT cerebrală, puncţie lombară-continuarea tratamentului de corectare a tulburărilor metabolice

(acidoză, diselectrolitemie), tratamentului adresat cauzelor statusului

-continuarea tratamentului medicamentos anticonvulsivant la nevoie

Masuri generale• tratamentul cauzelor (atunci când este posibil) • evitarea factorilor declanşatori (măsuri generale în ce priveşte dieta

şi regimul de activitate, care să prevină apariţia crizelor şi a complicaţiilor lor):

-hipoglicemia-consumul sau abuzul de produse alimentare cu efect excitant sau

toxic nervos-fumatul, consumul de droguri, abuzul de medicamente -privarea de somn -activităţile profesionale sau recreative -factorii declanşatori din epilepsia reflexă, în special iluminarea

intermitentă

Tratament cronicPrincipii : tratamentul medicamentos se initiaza

• -Dupa a 2-a criza• -Dupa prima criza daca: -diagnostic epilepsie este sugerat de antecedente, IRM, EEG-pacientul considera ca riscul recurentei este inacceptabil Initiere - rapida - in epilepsia cu risc mare de recurenta

– Epilepsii simptomatice cu crize generalizate, focale– Epilepsii idiopatice generalizate

 - amanata - atunci cand:

– Diagnosticul este incert– Crizele sunt provocate– Dezacordul pacientului in pofida informarii corecte

• Terapie monodrogscop : controlul prin utilizarea unui singur MAEavantaje : – mai putine efecte secundare– lipsa interacţiunilor medicamentoase– reducerea costului medicaţiei– reducerea efectelor teratogene– complianţă şi calitate a vieţii mai bune

Alegerea se face functie de : • sindromul epileptic sau forma semiologica de criza• particularitatile pacientului si calitatile produsului • varsta pacientului • terenul pacientului• comorbiditati• complianta• efectele secundare si idiosincrazice ale MAE• interactiuni medicamentoase

• Terapia polidrog– Indicatii  - recomandata cazurilor selectate de esecul la doua

terapii monodrog consecutive : epilepsie cu crize polimorfe (multiple), epilepsie rezistenta la tratament

Alegerea MAE de asociere se face dupa criteriile :– eficacitatea terapeutica recomandata si cea anterior testata– mecanismul de actiune al AE : se recomanda alegerea unor MAE

cu mecanisme diferite de actiune– interactiunile medicamentoase farmacocinetice si

farmacodinamice– riscul cumulat de reactii adverse in conditiile individualizate ale

cazului

• Intreruperea tratamentului antiepileptic se poate încerca numai după ce timp de 2-5 ani pacientul nu a mai prezentat nici o criză clinică

• se realizează treptat, intr-un interval de saptamani – luni, functie de farmacocinetica MAE si tolerabilitatea pacientului

• necesita monitorizare clinica şi eeg • reapariţia crizelor impune reluarea tratamentului