Curs 5 Epilepsia
-
Upload
carmen-maria -
Category
Documents
-
view
306 -
download
0
Transcript of Curs 5 Epilepsia
-
7/25/2019 Curs 5 Epilepsia
1/71
Epilepsia
-
7/25/2019 Curs 5 Epilepsia
2/71
Definitie
Reprezinta o boala cronica sau un grup de
boli cronice caracterizate prin aparitia de
crize recurente, neprevazute si de obicei
neprovocate.
O criza de epilepsie este generata de o
descarcare electrica sincrona a creierului.
-
7/25/2019 Curs 5 Epilepsia
3/71
Epileptogeneza
Descarcarea
anormala are ca
punct de plecare o
zona bine delimitata focar epileptic.
-
7/25/2019 Curs 5 Epilepsia
4/71
Etiologie
Idiopatica conditionata genetic
Secundara:
Traumatisme
Tumori
A.V.C.
Infectii
Boli degenerative
-
7/25/2019 Curs 5 Epilepsia
5/71
-
7/25/2019 Curs 5 Epilepsia
6/71
Anomalii cerebrale epileptogene
identificabile prin tehnici imagistice
clasice (anatomice) Identificarea anomaliilor structurale care stau la baza
activitatii convulsive
date cantitative, natura, extensia leziunii
Leziuni cauzatoare Scleroza hipocampica
Displazii corticale (sau alte malformatii de dezvoltare corticala)
Tumori (gangliogliom, astrocitom, tumori disembrioplasticeneuroepiteliale),
cicatrici (leziuni traumatice, infectii, accidente vasculare
cerebrale), malformatii vasculare (hemangiom cavernos),
tulburari metabolice
Metoda de electie este IRM
-
7/25/2019 Curs 5 Epilepsia
7/71
Malfo
rmatiic
orticale
Malformatii de dezvoltare corticala pe secvente T1 ponderate.
Pacient cu polimicrogirie, cu fisura silviana anormal de superficiala
vizibila pe imaxinea axiala T1 ponderata.
Sunt vizibile circumvolutii superficiale si un numar mare de
circumvolutii ale girusului temporal superior, ca si la nivelul regiunii
operculare a lobului frontal pe marginea fisurii silviene
-
7/25/2019 Curs 5 Epilepsia
8/71
-
7/25/2019 Curs 5 Epilepsia
9/71
Clasificare
Partiale (focale)
Simple
Motorii
Senzitive
Vegetative
Psihice
Complexe Secundar generalizate
Generalizate Tonice
Atonice Clonice
Tonico-clonice
Mioclonice
Absente
Neclasificabile
International Classification of Seizures (ILAE, Epilepsia 1981)
-
7/25/2019 Curs 5 Epilepsia
10/71
-
7/25/2019 Curs 5 Epilepsia
11/71
Investigatii
Electroencefalografia analiza spectrala
Computer Tomografia cerebrala (CT)
Imageria prin rezonanta magnetica (IRM)
Tehnici de imagerie functionala:
PET
fMRI
SPECT
Magnetoencefalografia
Monitorizarea video - EEG
-
7/25/2019 Curs 5 Epilepsia
12/71
Sistemul 10/20
-
7/25/2019 Curs 5 Epilepsia
13/71
Ritmuri de baza
Alfa 8 13 Hz
Beta 14 40 Hz
Teta 4 7 Hz
Delta 0,5 3,5 Hz
-
7/25/2019 Curs 5 Epilepsia
14/71
EEG - normal
-
7/25/2019 Curs 5 Epilepsia
15/71
-
7/25/2019 Curs 5 Epilepsia
16/71
-
7/25/2019 Curs 5 Epilepsia
17/71
Complexe virf-unda
http://images.google.ro/imgres?imgurl=http://www.neurovet.org/Electrophysiology/AdvantagesDigitalEEG/Fig05.jpg&imgrefurl=http://www.neurovet.org/Electrophysiology/AdvantagesDigitalEEG/QUANTITATIVE%20EEG.htm&h=620&w=682&sz=121&hl=ro&start=10&tbnid=l4SQaKqqZDDKdM:&tbnh=126&tbnw=139&prev=/images?q=Digital+EEG&svnum=50&hl=ro&newwindow=1&sa=N -
7/25/2019 Curs 5 Epilepsia
18/71
Mapping EEG
Are rolul de a identifica focarul epileptic
Important in bilantul prechirurgical
Identificarea focarului in oglinda
Frecventa, amplitudine, voltaj
http://images.google.ro/imgres?imgurl=http://www.neurovet.org/Electrophysiology/AdvantagesDigitalEEG/Fig05.jpg&imgrefurl=http://www.neurovet.org/Electrophysiology/AdvantagesDigitalEEG/QUANTITATIVE%20EEG.htm&h=620&w=682&sz=121&hl=ro&start=10&tbnid=l4SQaKqqZDDKdM:&tbnh=126&tbnw=139&prev=/images?q=Digital+EEG&svnum=50&hl=ro&newwindow=1&sa=N -
7/25/2019 Curs 5 Epilepsia
19/71
Procedee de activare
Hiperventilatia
Induce modificari la persoanele normale cum ar
fi: activitate lenta paroxistica (nu mai mult de 30
s).Scade pCO2
Stimularea luminoasa intermitenta
Determina o activare a complexelor virf-unda in
formele generalizate ale copilului
-
7/25/2019 Curs 5 Epilepsia
20/71
fMRI
-
7/25/2019 Curs 5 Epilepsia
21/71
SPECT postictalprin
substractie suprapus peste
IRM
Focar de hipoperfuzie la
nivelul regiunii insulare drepte
Pacient de 14 ani cu convulsiipartiale complexe rezistente la
tratament
Inregistrarea cu electrozi de
profunzime a confirmat
debutul EEG al convulsiilor in
aceasta locatie
Dupa rezectia focarului
pacientul mai prezinta doar
convulsii focale fara cadere
-
7/25/2019 Curs 5 Epilepsia
22/71
PET-FDG
Imagine ictala prin PET FDG la o fata de 9 ani
Focus hipermetabolic cucaptare intensa a[18F]DG in portiuneamediala a lobuluitemporal drept
[18F]DG a fost injectat
cand fetita manifesta unepisod tipic cu confuzie,oprirea activitatii siautomatisme
-
7/25/2019 Curs 5 Epilepsia
23/71
Magneto-
encefalograf
-
7/25/2019 Curs 5 Epilepsia
24/71
Magnetoencefalografia
MEG este mai eficient in localizarea
unor focare epileptice superficiale
decat pentru cele profunde
De obicei in acelasi timp cuinregistrarea EEG
Suprapunerea pe imagini CT/IRM
furnizeaza imagini functional-
anatomice - MSI (magnetic source
imaging) Aplicatiile cele mai studiate ale
MEG/MSI (aprobate de FDA)
Localizarea focarelor epileptice
Localizarea cortexului elocvent
-
7/25/2019 Curs 5 Epilepsia
25/71
-
7/25/2019 Curs 5 Epilepsia
26/71
Crize generalizate
Crizele Grand Mal
Crizele de absenta
Crize tonice
Crize atone
Crize mioclonice
-
7/25/2019 Curs 5 Epilepsia
27/71
Epilepsia Grand Mal
-
7/25/2019 Curs 5 Epilepsia
28/71
Crizele de absenta
-
7/25/2019 Curs 5 Epilepsia
29/71
Crize partiale motorii
Crize somatice motorii (clonii pe jumatate
de corp)
Crize Jacksoniene motorii
Crize oculocefalogire
Crize adversive
Crize de arie motorie suplimentara(vocalizari si contractiile membrelor)
Crize tonice
Crize miotonice
-
7/25/2019 Curs 5 Epilepsia
30/71
Crize partiale senzitive
Crize Jacksoniene senzitive
Crize vizuale
Crize auditive
Crize vestibulare
Crize olfactive si gustative
Crize vegetative
-
7/25/2019 Curs 5 Epilepsia
31/71
Crize partiale complexe
Afectarea ariilor de asociatie:
Alterarea partiala a starii de constienta
Starea de vis,
Dj vu,
Jamais vu
Crize de furie, frica, bucurie
-
7/25/2019 Curs 5 Epilepsia
32/71
Crize partiale motorii si senzitive
-
7/25/2019 Curs 5 Epilepsia
33/71
Crize partiale complexe
-
7/25/2019 Curs 5 Epilepsia
34/71
-
7/25/2019 Curs 5 Epilepsia
35/71
Medicamentos
Dieta cetogena
Chirurgical
Stimulare vagala
-
7/25/2019 Curs 5 Epilepsia
36/71
Principii de tratament
Monoterapie initial si de cate ori este posibil
Politerapie numai dupa epuizarea variantelor
de monoterapie (doua AED la doze maxim
tolerate/maxime)Titrare(un medicament se introduce cu doza
minima terapeutica, fiind crescut treptat in
functie de efect si de efectele adverse)
Oprirea medicatiei (un medicament este oprit
treptat, in decurs de saptamani sau luni, in
general numai dupa atingerea dozelor
terapeutice cu AED de schimb)
-
7/25/2019 Curs 5 Epilepsia
37/71
0%
20%
40%
60%
80%
100%
Piatainintregime
Valproattotal
Gabapentin
TOPIRA
MAT
Lamotrigina
Levetiracetam
Oxcarbazepina
Carbamazepina
Fenitoin
Pregabalin
Zonisamida
Altele
Durere
Tulburari ale alimentatiei
Tulburari anxioase
Schizofrenie
ADHD
Tulburari schizoafectiveDepresie
Migrena/cefalee
Durere neuropata
Tulburare de tip bipolar
Epilepsie
Modul de folosire al AE in G7 - 2005
Adaptat dupa IMS Midas Diagnosis Value Sales (Decembrie 2005)
Tipul de folosire in
G7 dominat de
existenta aprobarii
de comercializare
-
7/25/2019 Curs 5 Epilepsia
38/71
-
7/25/2019 Curs 5 Epilepsia
39/71
-
7/25/2019 Curs 5 Epilepsia
40/71
Medicamente eficiente in crizele de
absenta
Etosuximida
Oxazolidindiona
-
7/25/2019 Curs 5 Epilepsia
41/71
Medicamente eficiente in toate crizele cu
exceptia absentelor
FenobarbitalFenitoin
Carbamazepina
Primidon
-
7/25/2019 Curs 5 Epilepsia
42/71
Medicamente eficiente in toate tipurile de
crize
Valproat de sodiu
Clonazepam
Levetiracetam
-
7/25/2019 Curs 5 Epilepsia
43/71
Antiepileptice: Spectru de activitate
Spectru larg Spectru ingust
Sodium valproate
Levetiracetam
Phenobarbital
Benzodiazepines
Topiramate
Lamotrigine
Fenitoin
Carbamazepine
Ethosuximide
Gabapentin
Oxcarbazepine
Tiagabine
Pregabalin
-
7/25/2019 Curs 5 Epilepsia
44/71
Antiepileptice moderne
Gabapentin
Pregabalin
Tiagabin
Levetiracetam
Zonisamid
Topiramat
Vigabatrin
Oxcarbazepina
Lamotrigina
Clobazam
-
7/25/2019 Curs 5 Epilepsia
45/71
-
7/25/2019 Curs 5 Epilepsia
46/71
-
7/25/2019 Curs 5 Epilepsia
47/71
-
7/25/2019 Curs 5 Epilepsia
48/71
Efecte secundare ale tratamentului
antiepileptic
Hipertrofie gingivala
Hirsutism
Ovar polichistic
Carente de folat
Boala Dupuytren
Modificari ale metabolismului osos
-
7/25/2019 Curs 5 Epilepsia
49/71
Cat de eficiente sunt anticonvulsivantele?
Dupa incercarea corecta a cel putin 2 antiepileptice orale rata globala deremisie scade dramatic, urmatoarele tentative terapeutice avand sanse multmai mici de a reusi
Diagnosticul de epilepsie refractara este clar la catva ani dupa inceputul
tratamentului
48% raspund la primul antiepileptic
10-20% raspund la al doilea
antiepileptic
-
7/25/2019 Curs 5 Epilepsia
50/71
Tratament chirurgical
Rezectia focarului epileptic
Lobectomie
Hemisferectomie
Calosotomie
-
7/25/2019 Curs 5 Epilepsia
51/71
Stimularea vagala
Electrozii de stimulare
sunt atasati pe nervul
vag
Stimularea se face
intermitent
Indicat in forme de
epilepsie refractara
-
7/25/2019 Curs 5 Epilepsia
52/71
Stimularea vagala
Aprobata de FDA in 1997 caterapie asociata in tratamentulcrizelor cu debut focal
Generator si electrozi destimulare implantati
Stimulare intermitenta a nervuluivag stang Mai putine fibre cu destinatie
cardiaca
Costuri:30-45.000 USD Durata de viata a bateriei: intre 1
si 16 ani, in functie de tipul destimulare
-
7/25/2019 Curs 5 Epilepsia
53/71
Stimularea vagala
Peste 60000 pacienti Fara interactiuni cunoscute cu alte medicamente
Fara efecte neurotoxice sau alte efecte adverse sistemicede tip rash, afectare renala sau medulara
Fara crestere a riscului de moarte subita neasteptata inepilepsie (SUDEP)1
In timpul sarcinii
Studiile animale nu au evidentiat afectarea fertilitatiisau a fetusului datorata stimularii vagale2,3
Exista sarcini duse la termen la paciente cu stimularevagala4,5
1. Annegers JF, et al. Epilepsia. 1998;39:206-212. 2. Physicians Manual. Houston, TX: Cyberonics, Inc. 3. Danielsson et al. 4. Ben-Menachem E, et al.
Epilepsia. 1998;39(6):180. 5. Husain MM, et al. Ann Gen Psychiatry. 2005;4:16.
-
7/25/2019 Curs 5 Epilepsia
54/71
Stimularea vagalaAbsenta completa a convulsiilor doar intr-un
numar redus de cazuriEfectul nu este imediat, si se imbunatateste in timp
(chiar pana la 2 ani)
Pacientii tratati precoce evolueaza mai bine decat cei lacare stimularea vagala a fost instituita tarziu in cursulbolii (Renfroe 2002)15% dintre pacientii tratati precoce nu au mai prezentat
convulsii dupa 3 luni de tratament in comparatie cu 4,4%dintre cei tratati mai tarziu.
Convulsiile au fost diferite si mai putin severe in grupul tratatprecoce
97% dintre pacientii cu stimulare vagala au continuattratamentul peste 1 an (Morris 1999)
-
7/25/2019 Curs 5 Epilepsia
55/71
Stimularea vagala
In general bine tolerata
Efecte adverse chirurgicale/in timpul implantarii si efecte adverse datorate
stimularii
Apnee de somn, bradiaritmii (in general reversibile), spasm al muschilor
laringieni
Frecvent: disfonie, parestezii, dispnee, modificarea vocii, dispnee,
disfagie, cefalee, greata, dispepsie
Complicatii chirurgicale: infectie, paralizia corzilor vocale
EA dependente de stimulare
Apar doar in perioadele de stimulare
In general diminua in timp
Pot fi atenuate sau eliminate prin ajustarea parametrilor de stimulare2
Aspect la 3 luni
postoperator
Aspect la 6 zilepostoperator
-
7/25/2019 Curs 5 Epilepsia
56/71
Status epilepticus
-
7/25/2019 Curs 5 Epilepsia
57/71
Status epileptic
convulsii care dureaz n mod continuu
peste 5 minute (la adult sau copil peste
5 ani), sau dou sau mai multe
convulsii ntre care contiena nu estecomplet recuperat
(Lowenstein, Epilepsia 1999; 40:120-2)
-
7/25/2019 Curs 5 Epilepsia
58/71
Etiologie
Procese patologice acute Dezechilibre
hidroelectrolitice
AVC
Traumatisme
craniocerebrale Toxicitatemedicamentoas/substane de abuz
Leziuni cerebralehipoxice/anoxice
Insuficien renal Infecii ale SNC
Sepsis
Procese patologicepreexistente (cronice) Epilepsie cunoscut Complian sczut la
tratamentul antiepileptic
sau modificarea schemeiterapeutice
Alcoolism
Tumori cerebrale sau alteleziuni nlocuitoare despaiu
Anaestthesia 2001;56: 648-659
-
7/25/2019 Curs 5 Epilepsia
59/71
Evoluie
SE nu se va termina spontan / rapid
SE necesita interventie rapida Lowenstein DH. Epilepsia 1999
Odata cu cresterea duratei SE:
Scade probabilitatea opririi spontane
Scade sansa controlarii eficiente
Creste riscul de morbiditatea si mortalitate Bleck TP. Epilepsia 1999;40(1):S64-6, The Status
Epilepticus Working Party. Arch Dis Child 2000;83(5):415-9.
-
7/25/2019 Curs 5 Epilepsia
60/71
Evoluie
Dur ata episodului convulsiv
Modificari
sistemice cu
r isc vital/
ireversibile
Deces
Modificari
sistemice
reversibile
-
7/25/2019 Curs 5 Epilepsia
61/71
-
7/25/2019 Curs 5 Epilepsia
62/71
Fiziopatologie
FAZA 1 (0-30 min) -- mecanismele compensatorii sunteficiente Eliberarea crescut de adrenalinsau noradrenalin Creterea debitului sanguin cerebral (DSC), creterea
metabolismului cerebral, creterea utilizrii resurselor Hipertensiune arterial, creterea debitului cardiac, creterea
presiunii venoase centrale, hipertermie, hiperventilaie,tahicardie, aritmii, acidoz lactic
Metabolismul cerebral este mult crescut datoritactivitii epileptice
Mecanismele fiziologice asigur suportul n mod eficient
-
7/25/2019 Curs 5 Epilepsia
63/71
Fiziopatologie
FAZA 2 (>30 min) -- mecanismele compensatorii ipierd eficiena Depresia respiraiei (edem pulmonar, embolii pulmonare, colaps
respirator), hipoxie sistemic,Aritmii cardiace, scderea debitului cardiac, hipotensiune Hipoglicemie, hiponatremie Hipo/hiperpotasemie, acidoz
metabolic i respiratorie Coagulopatie consumptiv, CID, insuficien multiorgan Disfuncii hepatice, insuficien renal, rabdomiolz, hipertermie DIC
Decompensarea autoreglrii vasculare cerebrale
debitul sanguin cerebral devine dependent de TAsistemic, creterea presiunii intracraniene/edemcerebral Necesitile metabolice cerebrale nu mai pot fi acoperite,
-
7/25/2019 Curs 5 Epilepsia
64/71
Tratament
Patru direcii de aciunencetarea strii de ru epilepticPrevenia recureneiManagementul cauzelor precipitante
Managementul complicaiilor i afeciunilorsubjacente
Epilepsia 1999; 40(suppl.1): s59-63
-
7/25/2019 Curs 5 Epilepsia
65/71
Algoritm terapeutic SE convulsiv
momentul iniial i primele 10 minute
Msuri generale de susinereABC, administrarea de O2, linie venoas, recoltarea de
probe pentru analizele biochimice i toxicologice de
urgen, glicemiaExamen neurologic i clinic general, anamnez
Administrarea de glucoz, tiamin, combaterea febrei,corecia tulburrilor hidroelectrolitice
Panea C, Bajenaru O, Serbanescu A - Epilepsia adultului Ghid de diagnostic i tratament,
Ed. Amaltea, 2006
-
7/25/2019 Curs 5 Epilepsia
66/71
Algoritm terapeutic n SE convulsiv
momentul iniial i primele 10 minute
TRATAMENT MEDICAMENTOS ANTIEPILEPTIC DIAZEPAMi.v.: 0,15-0,25 mg/Kg (o fiol a 5 ml) la adult, 0,2 mg-
Kg la copil, diluat n 10 ml de SG10%
Diazepam intrarectal 0,2 mg/kg la adult, 0,3-0,5 mg/kg la copil
LORAZEPAM 2 mg i.v. la adult sau 0,05-0,1 mg-kg la copil; sepoate repeta la 2 minute de maxim 4 ori
FENITOIN
Alt cale venoas, de preferat concomitent cu prima doz deDiazepam sau Lorazepam sau imediat dup aceea
Bolus 15-20 mg-kg, apoi n 20 minute pn la 50 mg/Kg la adult, i 3mg/Kg/ min la copil
Se poate repeta dup 20 min 10 mg/min
FOSFENITOIN 20 mg/Kg i.v, i.m.
-
7/25/2019 Curs 5 Epilepsia
67/71
Algoritm terapeutic n SE convulsiv
urmtoarele 20 minute
Monitorizarea funciilor vitale; continuareainvestigaiilor; continuarea tratamentuluidezechilibrelor de baz, a dezechilibrelor
hidroelectroliticeCONTINUAREA TRATAMENTULUI
MEDICAMENTOS ANTIEPILEPTICFENITOIN P.i.v. 10 mg/Kg, dac nu a stopat crizele
convulsiveMIDAZOLAM 0,1-0,4 mg/Kg/or p.i.v
-
7/25/2019 Curs 5 Epilepsia
68/71
Algoritm terapeutic n SE convulsiv urmtoarele 30minute
Transfer ntr-o unitate de terapie intensiv
IOT
Anestezie general i.v.Tiopental
Pentobarbital
Propofol
Susinerea funciilor vitaleMonitorizare EEG
Alegerea anticonvulsivantelor cu
-
7/25/2019 Curs 5 Epilepsia
69/71
Alegerea anticonvulsivantelor cu
durat lung de aciunen starea de
ru epilepticCopil ?
Pacient deja tr atat cu fenitoin?
DAU
Risc mare de extravazare
paravenoas?
vene subir i acces dificil etc)?
Fenobarbital
DAU
Fenitoin Fosfenitoin
-
7/25/2019 Curs 5 Epilepsia
70/71
Fenobarbital
Folosit de mult timp n tratamentul strii de ruepileptic, mai ales la nou nscui, sugari i copii
Creterea inhibiiei celulare GABAAmediat
Eficacitate comparabil cu a altor antiepileptice(Shanner, 1988 fenobarbital+diazepam
20 mg/kg i.v. in 10 - 15 min
Debutul aciunii la15-30 min
Poate cauza hipotensiune, depresie respiratorie
-
7/25/2019 Curs 5 Epilepsia
71/71
Particularitati
Conducerea autovehiculelor
Sporturi cu risc
Anumite profesii
Sarcina si alaptarea