Curs 5 Epilepsia

download Curs 5 Epilepsia

of 71

Transcript of Curs 5 Epilepsia

  • 7/25/2019 Curs 5 Epilepsia

    1/71

    Epilepsia

  • 7/25/2019 Curs 5 Epilepsia

    2/71

    Definitie

    Reprezinta o boala cronica sau un grup de

    boli cronice caracterizate prin aparitia de

    crize recurente, neprevazute si de obicei

    neprovocate.

    O criza de epilepsie este generata de o

    descarcare electrica sincrona a creierului.

  • 7/25/2019 Curs 5 Epilepsia

    3/71

    Epileptogeneza

    Descarcarea

    anormala are ca

    punct de plecare o

    zona bine delimitata focar epileptic.

  • 7/25/2019 Curs 5 Epilepsia

    4/71

    Etiologie

    Idiopatica conditionata genetic

    Secundara:

    Traumatisme

    Tumori

    A.V.C.

    Infectii

    Boli degenerative

  • 7/25/2019 Curs 5 Epilepsia

    5/71

  • 7/25/2019 Curs 5 Epilepsia

    6/71

    Anomalii cerebrale epileptogene

    identificabile prin tehnici imagistice

    clasice (anatomice) Identificarea anomaliilor structurale care stau la baza

    activitatii convulsive

    date cantitative, natura, extensia leziunii

    Leziuni cauzatoare Scleroza hipocampica

    Displazii corticale (sau alte malformatii de dezvoltare corticala)

    Tumori (gangliogliom, astrocitom, tumori disembrioplasticeneuroepiteliale),

    cicatrici (leziuni traumatice, infectii, accidente vasculare

    cerebrale), malformatii vasculare (hemangiom cavernos),

    tulburari metabolice

    Metoda de electie este IRM

  • 7/25/2019 Curs 5 Epilepsia

    7/71

    Malfo

    rmatiic

    orticale

    Malformatii de dezvoltare corticala pe secvente T1 ponderate.

    Pacient cu polimicrogirie, cu fisura silviana anormal de superficiala

    vizibila pe imaxinea axiala T1 ponderata.

    Sunt vizibile circumvolutii superficiale si un numar mare de

    circumvolutii ale girusului temporal superior, ca si la nivelul regiunii

    operculare a lobului frontal pe marginea fisurii silviene

  • 7/25/2019 Curs 5 Epilepsia

    8/71

  • 7/25/2019 Curs 5 Epilepsia

    9/71

    Clasificare

    Partiale (focale)

    Simple

    Motorii

    Senzitive

    Vegetative

    Psihice

    Complexe Secundar generalizate

    Generalizate Tonice

    Atonice Clonice

    Tonico-clonice

    Mioclonice

    Absente

    Neclasificabile

    International Classification of Seizures (ILAE, Epilepsia 1981)

  • 7/25/2019 Curs 5 Epilepsia

    10/71

  • 7/25/2019 Curs 5 Epilepsia

    11/71

    Investigatii

    Electroencefalografia analiza spectrala

    Computer Tomografia cerebrala (CT)

    Imageria prin rezonanta magnetica (IRM)

    Tehnici de imagerie functionala:

    PET

    fMRI

    SPECT

    Magnetoencefalografia

    Monitorizarea video - EEG

  • 7/25/2019 Curs 5 Epilepsia

    12/71

    Sistemul 10/20

  • 7/25/2019 Curs 5 Epilepsia

    13/71

    Ritmuri de baza

    Alfa 8 13 Hz

    Beta 14 40 Hz

    Teta 4 7 Hz

    Delta 0,5 3,5 Hz

  • 7/25/2019 Curs 5 Epilepsia

    14/71

    EEG - normal

  • 7/25/2019 Curs 5 Epilepsia

    15/71

  • 7/25/2019 Curs 5 Epilepsia

    16/71

  • 7/25/2019 Curs 5 Epilepsia

    17/71

    Complexe virf-unda

    http://images.google.ro/imgres?imgurl=http://www.neurovet.org/Electrophysiology/AdvantagesDigitalEEG/Fig05.jpg&imgrefurl=http://www.neurovet.org/Electrophysiology/AdvantagesDigitalEEG/QUANTITATIVE%20EEG.htm&h=620&w=682&sz=121&hl=ro&start=10&tbnid=l4SQaKqqZDDKdM:&tbnh=126&tbnw=139&prev=/images?q=Digital+EEG&svnum=50&hl=ro&newwindow=1&sa=N
  • 7/25/2019 Curs 5 Epilepsia

    18/71

    Mapping EEG

    Are rolul de a identifica focarul epileptic

    Important in bilantul prechirurgical

    Identificarea focarului in oglinda

    Frecventa, amplitudine, voltaj

    http://images.google.ro/imgres?imgurl=http://www.neurovet.org/Electrophysiology/AdvantagesDigitalEEG/Fig05.jpg&imgrefurl=http://www.neurovet.org/Electrophysiology/AdvantagesDigitalEEG/QUANTITATIVE%20EEG.htm&h=620&w=682&sz=121&hl=ro&start=10&tbnid=l4SQaKqqZDDKdM:&tbnh=126&tbnw=139&prev=/images?q=Digital+EEG&svnum=50&hl=ro&newwindow=1&sa=N
  • 7/25/2019 Curs 5 Epilepsia

    19/71

    Procedee de activare

    Hiperventilatia

    Induce modificari la persoanele normale cum ar

    fi: activitate lenta paroxistica (nu mai mult de 30

    s).Scade pCO2

    Stimularea luminoasa intermitenta

    Determina o activare a complexelor virf-unda in

    formele generalizate ale copilului

  • 7/25/2019 Curs 5 Epilepsia

    20/71

    fMRI

  • 7/25/2019 Curs 5 Epilepsia

    21/71

    SPECT postictalprin

    substractie suprapus peste

    IRM

    Focar de hipoperfuzie la

    nivelul regiunii insulare drepte

    Pacient de 14 ani cu convulsiipartiale complexe rezistente la

    tratament

    Inregistrarea cu electrozi de

    profunzime a confirmat

    debutul EEG al convulsiilor in

    aceasta locatie

    Dupa rezectia focarului

    pacientul mai prezinta doar

    convulsii focale fara cadere

  • 7/25/2019 Curs 5 Epilepsia

    22/71

    PET-FDG

    Imagine ictala prin PET FDG la o fata de 9 ani

    Focus hipermetabolic cucaptare intensa a[18F]DG in portiuneamediala a lobuluitemporal drept

    [18F]DG a fost injectat

    cand fetita manifesta unepisod tipic cu confuzie,oprirea activitatii siautomatisme

  • 7/25/2019 Curs 5 Epilepsia

    23/71

    Magneto-

    encefalograf

  • 7/25/2019 Curs 5 Epilepsia

    24/71

    Magnetoencefalografia

    MEG este mai eficient in localizarea

    unor focare epileptice superficiale

    decat pentru cele profunde

    De obicei in acelasi timp cuinregistrarea EEG

    Suprapunerea pe imagini CT/IRM

    furnizeaza imagini functional-

    anatomice - MSI (magnetic source

    imaging) Aplicatiile cele mai studiate ale

    MEG/MSI (aprobate de FDA)

    Localizarea focarelor epileptice

    Localizarea cortexului elocvent

  • 7/25/2019 Curs 5 Epilepsia

    25/71

  • 7/25/2019 Curs 5 Epilepsia

    26/71

    Crize generalizate

    Crizele Grand Mal

    Crizele de absenta

    Crize tonice

    Crize atone

    Crize mioclonice

  • 7/25/2019 Curs 5 Epilepsia

    27/71

    Epilepsia Grand Mal

  • 7/25/2019 Curs 5 Epilepsia

    28/71

    Crizele de absenta

  • 7/25/2019 Curs 5 Epilepsia

    29/71

    Crize partiale motorii

    Crize somatice motorii (clonii pe jumatate

    de corp)

    Crize Jacksoniene motorii

    Crize oculocefalogire

    Crize adversive

    Crize de arie motorie suplimentara(vocalizari si contractiile membrelor)

    Crize tonice

    Crize miotonice

  • 7/25/2019 Curs 5 Epilepsia

    30/71

    Crize partiale senzitive

    Crize Jacksoniene senzitive

    Crize vizuale

    Crize auditive

    Crize vestibulare

    Crize olfactive si gustative

    Crize vegetative

  • 7/25/2019 Curs 5 Epilepsia

    31/71

    Crize partiale complexe

    Afectarea ariilor de asociatie:

    Alterarea partiala a starii de constienta

    Starea de vis,

    Dj vu,

    Jamais vu

    Crize de furie, frica, bucurie

  • 7/25/2019 Curs 5 Epilepsia

    32/71

    Crize partiale motorii si senzitive

  • 7/25/2019 Curs 5 Epilepsia

    33/71

    Crize partiale complexe

  • 7/25/2019 Curs 5 Epilepsia

    34/71

  • 7/25/2019 Curs 5 Epilepsia

    35/71

    Medicamentos

    Dieta cetogena

    Chirurgical

    Stimulare vagala

  • 7/25/2019 Curs 5 Epilepsia

    36/71

    Principii de tratament

    Monoterapie initial si de cate ori este posibil

    Politerapie numai dupa epuizarea variantelor

    de monoterapie (doua AED la doze maxim

    tolerate/maxime)Titrare(un medicament se introduce cu doza

    minima terapeutica, fiind crescut treptat in

    functie de efect si de efectele adverse)

    Oprirea medicatiei (un medicament este oprit

    treptat, in decurs de saptamani sau luni, in

    general numai dupa atingerea dozelor

    terapeutice cu AED de schimb)

  • 7/25/2019 Curs 5 Epilepsia

    37/71

    0%

    20%

    40%

    60%

    80%

    100%

    Piatainintregime

    Valproattotal

    Gabapentin

    TOPIRA

    MAT

    Lamotrigina

    Levetiracetam

    Oxcarbazepina

    Carbamazepina

    Fenitoin

    Pregabalin

    Zonisamida

    Altele

    Durere

    Tulburari ale alimentatiei

    Tulburari anxioase

    Schizofrenie

    ADHD

    Tulburari schizoafectiveDepresie

    Migrena/cefalee

    Durere neuropata

    Tulburare de tip bipolar

    Epilepsie

    Modul de folosire al AE in G7 - 2005

    Adaptat dupa IMS Midas Diagnosis Value Sales (Decembrie 2005)

    Tipul de folosire in

    G7 dominat de

    existenta aprobarii

    de comercializare

  • 7/25/2019 Curs 5 Epilepsia

    38/71

  • 7/25/2019 Curs 5 Epilepsia

    39/71

  • 7/25/2019 Curs 5 Epilepsia

    40/71

    Medicamente eficiente in crizele de

    absenta

    Etosuximida

    Oxazolidindiona

  • 7/25/2019 Curs 5 Epilepsia

    41/71

    Medicamente eficiente in toate crizele cu

    exceptia absentelor

    FenobarbitalFenitoin

    Carbamazepina

    Primidon

  • 7/25/2019 Curs 5 Epilepsia

    42/71

    Medicamente eficiente in toate tipurile de

    crize

    Valproat de sodiu

    Clonazepam

    Levetiracetam

  • 7/25/2019 Curs 5 Epilepsia

    43/71

    Antiepileptice: Spectru de activitate

    Spectru larg Spectru ingust

    Sodium valproate

    Levetiracetam

    Phenobarbital

    Benzodiazepines

    Topiramate

    Lamotrigine

    Fenitoin

    Carbamazepine

    Ethosuximide

    Gabapentin

    Oxcarbazepine

    Tiagabine

    Pregabalin

  • 7/25/2019 Curs 5 Epilepsia

    44/71

    Antiepileptice moderne

    Gabapentin

    Pregabalin

    Tiagabin

    Levetiracetam

    Zonisamid

    Topiramat

    Vigabatrin

    Oxcarbazepina

    Lamotrigina

    Clobazam

  • 7/25/2019 Curs 5 Epilepsia

    45/71

  • 7/25/2019 Curs 5 Epilepsia

    46/71

  • 7/25/2019 Curs 5 Epilepsia

    47/71

  • 7/25/2019 Curs 5 Epilepsia

    48/71

    Efecte secundare ale tratamentului

    antiepileptic

    Hipertrofie gingivala

    Hirsutism

    Ovar polichistic

    Carente de folat

    Boala Dupuytren

    Modificari ale metabolismului osos

  • 7/25/2019 Curs 5 Epilepsia

    49/71

    Cat de eficiente sunt anticonvulsivantele?

    Dupa incercarea corecta a cel putin 2 antiepileptice orale rata globala deremisie scade dramatic, urmatoarele tentative terapeutice avand sanse multmai mici de a reusi

    Diagnosticul de epilepsie refractara este clar la catva ani dupa inceputul

    tratamentului

    48% raspund la primul antiepileptic

    10-20% raspund la al doilea

    antiepileptic

  • 7/25/2019 Curs 5 Epilepsia

    50/71

    Tratament chirurgical

    Rezectia focarului epileptic

    Lobectomie

    Hemisferectomie

    Calosotomie

  • 7/25/2019 Curs 5 Epilepsia

    51/71

    Stimularea vagala

    Electrozii de stimulare

    sunt atasati pe nervul

    vag

    Stimularea se face

    intermitent

    Indicat in forme de

    epilepsie refractara

  • 7/25/2019 Curs 5 Epilepsia

    52/71

    Stimularea vagala

    Aprobata de FDA in 1997 caterapie asociata in tratamentulcrizelor cu debut focal

    Generator si electrozi destimulare implantati

    Stimulare intermitenta a nervuluivag stang Mai putine fibre cu destinatie

    cardiaca

    Costuri:30-45.000 USD Durata de viata a bateriei: intre 1

    si 16 ani, in functie de tipul destimulare

  • 7/25/2019 Curs 5 Epilepsia

    53/71

    Stimularea vagala

    Peste 60000 pacienti Fara interactiuni cunoscute cu alte medicamente

    Fara efecte neurotoxice sau alte efecte adverse sistemicede tip rash, afectare renala sau medulara

    Fara crestere a riscului de moarte subita neasteptata inepilepsie (SUDEP)1

    In timpul sarcinii

    Studiile animale nu au evidentiat afectarea fertilitatiisau a fetusului datorata stimularii vagale2,3

    Exista sarcini duse la termen la paciente cu stimularevagala4,5

    1. Annegers JF, et al. Epilepsia. 1998;39:206-212. 2. Physicians Manual. Houston, TX: Cyberonics, Inc. 3. Danielsson et al. 4. Ben-Menachem E, et al.

    Epilepsia. 1998;39(6):180. 5. Husain MM, et al. Ann Gen Psychiatry. 2005;4:16.

  • 7/25/2019 Curs 5 Epilepsia

    54/71

    Stimularea vagalaAbsenta completa a convulsiilor doar intr-un

    numar redus de cazuriEfectul nu este imediat, si se imbunatateste in timp

    (chiar pana la 2 ani)

    Pacientii tratati precoce evolueaza mai bine decat cei lacare stimularea vagala a fost instituita tarziu in cursulbolii (Renfroe 2002)15% dintre pacientii tratati precoce nu au mai prezentat

    convulsii dupa 3 luni de tratament in comparatie cu 4,4%dintre cei tratati mai tarziu.

    Convulsiile au fost diferite si mai putin severe in grupul tratatprecoce

    97% dintre pacientii cu stimulare vagala au continuattratamentul peste 1 an (Morris 1999)

  • 7/25/2019 Curs 5 Epilepsia

    55/71

    Stimularea vagala

    In general bine tolerata

    Efecte adverse chirurgicale/in timpul implantarii si efecte adverse datorate

    stimularii

    Apnee de somn, bradiaritmii (in general reversibile), spasm al muschilor

    laringieni

    Frecvent: disfonie, parestezii, dispnee, modificarea vocii, dispnee,

    disfagie, cefalee, greata, dispepsie

    Complicatii chirurgicale: infectie, paralizia corzilor vocale

    EA dependente de stimulare

    Apar doar in perioadele de stimulare

    In general diminua in timp

    Pot fi atenuate sau eliminate prin ajustarea parametrilor de stimulare2

    Aspect la 3 luni

    postoperator

    Aspect la 6 zilepostoperator

  • 7/25/2019 Curs 5 Epilepsia

    56/71

    Status epilepticus

  • 7/25/2019 Curs 5 Epilepsia

    57/71

    Status epileptic

    convulsii care dureaz n mod continuu

    peste 5 minute (la adult sau copil peste

    5 ani), sau dou sau mai multe

    convulsii ntre care contiena nu estecomplet recuperat

    (Lowenstein, Epilepsia 1999; 40:120-2)

  • 7/25/2019 Curs 5 Epilepsia

    58/71

    Etiologie

    Procese patologice acute Dezechilibre

    hidroelectrolitice

    AVC

    Traumatisme

    craniocerebrale Toxicitatemedicamentoas/substane de abuz

    Leziuni cerebralehipoxice/anoxice

    Insuficien renal Infecii ale SNC

    Sepsis

    Procese patologicepreexistente (cronice) Epilepsie cunoscut Complian sczut la

    tratamentul antiepileptic

    sau modificarea schemeiterapeutice

    Alcoolism

    Tumori cerebrale sau alteleziuni nlocuitoare despaiu

    Anaestthesia 2001;56: 648-659

  • 7/25/2019 Curs 5 Epilepsia

    59/71

    Evoluie

    SE nu se va termina spontan / rapid

    SE necesita interventie rapida Lowenstein DH. Epilepsia 1999

    Odata cu cresterea duratei SE:

    Scade probabilitatea opririi spontane

    Scade sansa controlarii eficiente

    Creste riscul de morbiditatea si mortalitate Bleck TP. Epilepsia 1999;40(1):S64-6, The Status

    Epilepticus Working Party. Arch Dis Child 2000;83(5):415-9.

  • 7/25/2019 Curs 5 Epilepsia

    60/71

    Evoluie

    Dur ata episodului convulsiv

    Modificari

    sistemice cu

    r isc vital/

    ireversibile

    Deces

    Modificari

    sistemice

    reversibile

  • 7/25/2019 Curs 5 Epilepsia

    61/71

  • 7/25/2019 Curs 5 Epilepsia

    62/71

    Fiziopatologie

    FAZA 1 (0-30 min) -- mecanismele compensatorii sunteficiente Eliberarea crescut de adrenalinsau noradrenalin Creterea debitului sanguin cerebral (DSC), creterea

    metabolismului cerebral, creterea utilizrii resurselor Hipertensiune arterial, creterea debitului cardiac, creterea

    presiunii venoase centrale, hipertermie, hiperventilaie,tahicardie, aritmii, acidoz lactic

    Metabolismul cerebral este mult crescut datoritactivitii epileptice

    Mecanismele fiziologice asigur suportul n mod eficient

  • 7/25/2019 Curs 5 Epilepsia

    63/71

    Fiziopatologie

    FAZA 2 (>30 min) -- mecanismele compensatorii ipierd eficiena Depresia respiraiei (edem pulmonar, embolii pulmonare, colaps

    respirator), hipoxie sistemic,Aritmii cardiace, scderea debitului cardiac, hipotensiune Hipoglicemie, hiponatremie Hipo/hiperpotasemie, acidoz

    metabolic i respiratorie Coagulopatie consumptiv, CID, insuficien multiorgan Disfuncii hepatice, insuficien renal, rabdomiolz, hipertermie DIC

    Decompensarea autoreglrii vasculare cerebrale

    debitul sanguin cerebral devine dependent de TAsistemic, creterea presiunii intracraniene/edemcerebral Necesitile metabolice cerebrale nu mai pot fi acoperite,

  • 7/25/2019 Curs 5 Epilepsia

    64/71

    Tratament

    Patru direcii de aciunencetarea strii de ru epilepticPrevenia recureneiManagementul cauzelor precipitante

    Managementul complicaiilor i afeciunilorsubjacente

    Epilepsia 1999; 40(suppl.1): s59-63

  • 7/25/2019 Curs 5 Epilepsia

    65/71

    Algoritm terapeutic SE convulsiv

    momentul iniial i primele 10 minute

    Msuri generale de susinereABC, administrarea de O2, linie venoas, recoltarea de

    probe pentru analizele biochimice i toxicologice de

    urgen, glicemiaExamen neurologic i clinic general, anamnez

    Administrarea de glucoz, tiamin, combaterea febrei,corecia tulburrilor hidroelectrolitice

    Panea C, Bajenaru O, Serbanescu A - Epilepsia adultului Ghid de diagnostic i tratament,

    Ed. Amaltea, 2006

  • 7/25/2019 Curs 5 Epilepsia

    66/71

    Algoritm terapeutic n SE convulsiv

    momentul iniial i primele 10 minute

    TRATAMENT MEDICAMENTOS ANTIEPILEPTIC DIAZEPAMi.v.: 0,15-0,25 mg/Kg (o fiol a 5 ml) la adult, 0,2 mg-

    Kg la copil, diluat n 10 ml de SG10%

    Diazepam intrarectal 0,2 mg/kg la adult, 0,3-0,5 mg/kg la copil

    LORAZEPAM 2 mg i.v. la adult sau 0,05-0,1 mg-kg la copil; sepoate repeta la 2 minute de maxim 4 ori

    FENITOIN

    Alt cale venoas, de preferat concomitent cu prima doz deDiazepam sau Lorazepam sau imediat dup aceea

    Bolus 15-20 mg-kg, apoi n 20 minute pn la 50 mg/Kg la adult, i 3mg/Kg/ min la copil

    Se poate repeta dup 20 min 10 mg/min

    FOSFENITOIN 20 mg/Kg i.v, i.m.

  • 7/25/2019 Curs 5 Epilepsia

    67/71

    Algoritm terapeutic n SE convulsiv

    urmtoarele 20 minute

    Monitorizarea funciilor vitale; continuareainvestigaiilor; continuarea tratamentuluidezechilibrelor de baz, a dezechilibrelor

    hidroelectroliticeCONTINUAREA TRATAMENTULUI

    MEDICAMENTOS ANTIEPILEPTICFENITOIN P.i.v. 10 mg/Kg, dac nu a stopat crizele

    convulsiveMIDAZOLAM 0,1-0,4 mg/Kg/or p.i.v

  • 7/25/2019 Curs 5 Epilepsia

    68/71

    Algoritm terapeutic n SE convulsiv urmtoarele 30minute

    Transfer ntr-o unitate de terapie intensiv

    IOT

    Anestezie general i.v.Tiopental

    Pentobarbital

    Propofol

    Susinerea funciilor vitaleMonitorizare EEG

    Alegerea anticonvulsivantelor cu

  • 7/25/2019 Curs 5 Epilepsia

    69/71

    Alegerea anticonvulsivantelor cu

    durat lung de aciunen starea de

    ru epilepticCopil ?

    Pacient deja tr atat cu fenitoin?

    DAU

    Risc mare de extravazare

    paravenoas?

    vene subir i acces dificil etc)?

    Fenobarbital

    DAU

    Fenitoin Fosfenitoin

  • 7/25/2019 Curs 5 Epilepsia

    70/71

    Fenobarbital

    Folosit de mult timp n tratamentul strii de ruepileptic, mai ales la nou nscui, sugari i copii

    Creterea inhibiiei celulare GABAAmediat

    Eficacitate comparabil cu a altor antiepileptice(Shanner, 1988 fenobarbital+diazepam

    20 mg/kg i.v. in 10 - 15 min

    Debutul aciunii la15-30 min

    Poate cauza hipotensiune, depresie respiratorie

  • 7/25/2019 Curs 5 Epilepsia

    71/71

    Particularitati

    Conducerea autovehiculelor

    Sporturi cu risc

    Anumite profesii

    Sarcina si alaptarea