I. PROFILAXIA, COMBATEREA I CONTROLUL BOLILORINFECIOASE

Profilaxia bolilor infecioase nsumeaz activitile menite s previn apariia i manifestarea acestor boli la nivel individual i comunitar.Activitatea practic de prevenire i control a rspndirii bolilor infecioase este total dependent de factorii epidemiologici secundari economico-sociali.Profilaxia bolilor infecioase cuprinde elaborarea i alegerea msurilor care pot fi generalizate n practica luptei cu bolile infecioase. Ea se bazeaz pe principiile epidemiologice recunoscute n caracterizarea epidemiologic a microorganismelor i a impactului lor asupra sntii omului, ca i pe cunoaterea mecanismului rspndirii i manifestrii diferitelor boli. Profilaxia bolilor infecioase presupune elaborarea strategiei antiepidemice fa de fiecare boal, alegnd msurile cele mai eficiente medical, economic i social de influenare a factorilor epidemiologici primari. Ca exemple, alegerea i modul de utilizare a vaccinurilor, a preparatelor folosite n dezinfecie, dezinsecie i deratizare, modalitatea optim de asanare a izvoarelor de infecie, organizarea supravegherii diferitelor boli, elaborarea strategiilor de eliminare sau eradicare a unor boli infecioase, fundamentarea propunerilor de legiferare a unor norme antiepidemice etc.Profilaxia bolilor infecioase este intitulat generic activitate antiepidemic cnd ne referim doar la realizarea practic a msurilor de profilaxie deja elaborate i considerate ca posibil de aplicat n condiii sociale economice existente. Termenul de activitate antiepidemic nsumeaz ntreaga activitate de aplicare practic a msurilor complexe menite a limita i lichida bolile infecioase existente i nu se adreseaz exclusiv manifestrilor epidemice ale bolilor infecioase (64).Activitatea antiepidemic este o parte organic a politicii de sntate public din orice ar. Ea se caracterizeaz prin urmtoarele (11):a. se adreseaz populaiei n ntregime i nu cazurilor individuale de boal;b. nsumeaz activiti cu caracter eminamente preventiv, urmrind n esen mpiedicarea apariiei bolilor infecioase sau a consecinelor acestora;c. este o activitate complex, care depete limitele activitii medicale propriu-zise i impune cooperarea cu multe alte sectoare de activitate (administrativ, legislativ, educaie, agricol i veterinar, alimentar, organizaii neguvernamentale i multe altele);d. are o baz legal, n conformitate cu recomandrile internaionale (OMS, UE, CDC etc.) i adaptat situaiei naionale, fiind prevzut de legislaia n vigoare i necesar a fi respectat ntocmai.Activitatea antiepidemic este coordonat de reeaua antiepidemic i efectuat de toate unitile medicale teritoriale, inclusiv de reeaua medical primar. Forurile tehnice i metodologice care contribuie la profilaxia bolilor infecioase ca instituii specializate sunt seciile de specialitate din Direciile de Sntate Public judeene, nucleele de supraveghere, prevenire i control a infeciilor nosocomiale (SPCIN) din spitale, Institutele de Sntate Public regionale, Centrul Naional de Prevenire i Control al Bolilor Infecioase toate coordonate de Direcia de Sntate Public din Ministerul Sntii. Responsabilitatea coordonrii i evalurii activitii antiepidemice teritoriale aparine autoritii judeene de sntate public.Activitatea antiepidemic, indiferent de dimensiunea geografic la care se realizeaz, poate mbrca dou aspecte (11): Activitatea antiepidemic preventiv; Activitatea antiepidemic combativ sau lupta n focar.1. Activitatea antiepidemic preventivActivitatea antiepidemic preventiv are drept scop prevenirea apariiei mbolnvirilor infecioase. Este o activitate cu caracter permanent, obligatoriu i planificat pentru toate unitile medicale teritoriale, indiferent de situaia epidemiologic existent (existena sau lipsa focarelor de boli infecioase).Activitatea preventiv incumb urmtoarele aciuni concrete, cu caracter de sarcini antiepidemice preventive ale unitilor medicale din reeaua primar:1. Studierea i cunoaterea profilului epidemiologic al populaiei.2. Supravegherea antiepidemic a populaiei.3. Neutralizarea riscului epidemiologic reprezentat de purttorii de germeni patogeni.4. Supravegherea calitii igienico-sanitare a diferitelor elemente de mediu care pot deveni ci de transmitere a agenilor infecioi.5. Asistarea unitilor i gospodriilor din teritoriu care necesit operaiuni profilactice de dezinfecie, dezinsecie sau deratizare (fr ca acestea s constituie atribuii efective ale cabinetului medical de familie sau colar).6. Realizarea imunizrilor preventive a populaiei incluse n Programul Naional de Imunizri.7. Educaia pentru sntate a populaiei n domeniul prevenirii bolilor infecioase.1. Studierea i cunoaterea profilului epidemiologic al populaiei este etapa primordial n ansamblul planificrii i efecturii activitii antiepidemice preventive.Profilul epidemiologic nsumeaz potenialele epidemiologice ale bolilor infecioase posibil s apar n populaia n cauz. Potenialul epidemiologic al unei boli este real n msura n care coexist n acelai moment i n acelai loc cei trei factori epidemiologici primari (sursa de agent etiologic, transmiterea sa i masa de populaie receptiv) specifici acelei boli, n contextul condiiilor concrete de via i activitate ale populaiei care constituie factorii epidemiologici secundari caracteristici bolii n cauz.Profilul epidemiologic arat ce boli infecioase pot s apar i n consecin ce msuri preventive se impun.Cunoaterea profilului epidemiologic se poate realiza n practic prin:a. Cunoaterea i analiza retrospectiv a morbiditii infecioase i prelucrarea statistico-epidemiologic a acesteia funcie de timp, loc i persoan (grupare pe boli, anotimp, vrst, ocupaie, topografic etc.), a purttorilor de ageni patogeni, a imunizrilor efectuate n populaie. Datele primare pentru acest studiu se obin din evidenele primare ale asistenei primare.b. Studierea calitii elementelor de mediu care pot asigura transmiterea diferitelor boli infecioase (sursele de ap potabil, distribuia acesteia spre consumatori i modul de utilizare, ndeprtarea reziduurilor, igiena locuinelor i gospodriilor, aprovizionarea cu alimente i particulariti sau obiceiuri alimentare specifice, igiena colectivitilor de copii, precolari i colari, situaia epidemiologic din domeniul sanitar veterinar cu eventuala existen a unor focare naturale sau peridomestice etc.).c. Evaluarea profilului ocupaional al populaiei i a standardului dezvoltrii economice etc.d. Cunoaterea nivelului educaional general i al celui cultural sanitar al populaiei (colaritate, preocupri cultural-tiinifice, existena pediculozei, consumul de spun, utilizarea periilor de dini, igiena locuinei, igiena lenjeriei etc.).2. Supravegherea antiepidemic a populaiei urmrete depistarea precoce a mbolnvirilor care apar, pentru intervenie prompt i aplicarea msurilor combative capabile s opreasc evolutivitatea focarului. Exist diferite surse de informare pentru realizarea supravegherii:a. Informarea reelei medicale primare de ctre populaie, cu anunarea n primele 24 de ore despre cazurile mbolnvirile infecioase sau suspecte a fi contagioase de care a luat cunotin. Este deosebit de util ca acest deziderat s fie onorat i respectat n primul rnd de conductori i ali factori responsabili ai diverselor colectiviti (director de ntreprinderi, coli, personal didactic etc.).b. Activitatea cadrele medico-sanitare de la nivelul reelei de asisten primar, cu obligaia de a anuna imediat medicul de familie despre existena unor noi cazuri de mbolnviri acute sau suspecte a fi infecioase.c. Triajele epidemiologice obligatorii prevzute de legislaia i instruciunile tehnice ale Ministerului Sntii.Triajul epidemiologic const dintr-o examinare medical sumar avnd ca scop descoperirea semnelor iniiale ale bolilor infecioase ntr-o colectivitate. Triajul se execut de ctre medic sau de cadre medii, excepional de cadre didactice special instruite n acest sens i cuprinde inspecia tegumentelor pentru decelarea erupiilor, a faringelui pentru decelarea anginei, perceperea manual a febrei, inspecia conjunctivelor pentru coloraie icteric sau secreii, anamnez asupra tranzitului intestinal n ultimele 12-24 ore i asupra eventualelor contacte anterioare cu cazuri de boal infecioas.Dup ritmul efecturii, triajul epidemiologic poate fi: permanent, pe toat durata activitii cabinetului de consultaii, efectuat la intrarea n sala de ateptare. Este deosebit de important la consultaiile pediatrice i n perioade epidemice (viroze respiratorii, boli prevenibile prin vaccinare, boli sub supraveghere internaional, alte boli infecioase). Triajul zilnic n policlinic poate fi unic pentru diferitele cabinete de consultaii, efectundu-se n aceleai circumstane la primirea n policlinic. zilnic, n colectiviti de precolari (cree, cmine, grdinie etc.) i pentru personalul blocurilor alimentare mari (care servesc peste 500 porii zilnic); se execut la intrarea n colectivitate sau blocul alimentar (copiii transportai cu maina n colectiviti precolare trebuie examinai la preluarea de la domiciliu, nainte de a se urca n main, iar pentru blocurile alimentare n care se lucreaz n ture, pentru fiecare tur n parte); periodic, n coli, dup fiecare vacan, nainte de intrare n clas; se repet la interval minim de dou sptmni; ocazional, la constituirea oricrui fel de colectivitate (plecarea i sosirea n tabere, plecarea i sosirea pe antiere, staiuni balneoclimaterice, preventorii, sanatorii etc.), sau pentru depistri active n preajma sau n timpul unor epidemii (inclusiv la punctele de frontier).Supravegherea antiepidemic trebuie s fie executat permanent, chiar i n lipsa unui focar epidemiologic. Eficiena supravegherii antiepidemice este msurat prin indicele de depistare, egal cu media duratei scurse de la primele semne de boal i pn la depistare, calculat n zile sau ore. Acest indice se calculeaz pe boli sau grupe relativ omogene de boli infecioase, pe trimestre, semestre sau ani. Valorile considerate acceptabile ale acestui indice sunt de 4-5 zile pentru boli infecioase intestinale, respectiv 1-2 zile pentru boli infecioase respiratorii.Subiecii gsii la triaj cu semne sau simptome care ridic suspiciunea de boal infecioas sunt imediat izolai (n camere speciale, infirmerii etc.) i se solicit consultarea lor de ctre medic.Supravegherea antiepidemic descris mai sus nu trebuie confundat cu supravegherea epidemiologic metod complex de studiu i urmrire aevoluiei proceselor epidemiologice la scara unor teritorii extinse pe plan internaional.3. Neutralizarea pericolului epidemiologic potenial reprezentat de purttori i alte izvoare de infecie este necesar deoarece purttorii pot constitui punctul de plecare n comunitate al unor boli infecioase dac nu sunt neutralizai. Convalescenii bolilor n care este posibil portajul se recomand a fi urmrii i izolai moral timp de 3-6 luni de la nsntoire, indiferent de rezultatul examinrilor bacteriologice la ieirea din spital (dizenterie, scarlatin, febr tifoid etc.). De aceea, activitatea de combatere n focarele din care au provenit astfel de purttori se continu cu izolarea moral a convalescenilor.Dac se presupune existena unor purttori necunoscui, se ncearc depistarea lor activ prin examene bacteriologice i serologice adecvate, din grupe selecionate de populaie (foti bolnavi, foti contaci ai unor focare din trecut) sau chiar din ntreaga populaie.Purttorii de germeni sunt inui n eviden special strict (purttori de bacili tifici, dizenterici, difteric etc.). Fa de purttorii de germeni patogeni se iau o serie de msuri complexe, cunoscute sub numele de izolare moral a purttorilor:- tentativa de asanare a portajului, la domiciliu sau cel mai corect prin internarea n spitale de boli infecioase; asanarea nu reuete ntotdeauna de la prima ncercare (b. tifici, difterici); examinri medicale periodice bianuale pentru urmrirea microbiologic a strii de portaj i a tipului de agent patogen purtat; schimbarea locului de munc a purttorilor din sectoare speciale de activitate (alimentar, de ap, instituii de copii, sector sanitar); instruirea temeinic a purttorilor referitor la comportamentul lor n colectivitate, pentru a evita transmiterea agentului infecios purtat, la practica concret de dezinfecie a produselor patologice proprii, a efectelor i obiectelor sau la autodezinfecie (a minilor, faringelui etc.); interdicia nstrinrii de produse alimentare din gospodria proprie, mai ales lactate i zarzavaturi ce se pot consuma crude; obligarea construirii n mediul rural dac nu exist canalizare i ap curent a unei latrine proprii corespunztoare (groap protejat cu argil, cabin nchis etc.) i a unei fntni proprii, cu facilitarea prin asisten social a realizrii lor; dezinfecia periodic i peste var dezmutizarea; protecia specific prin imunizri active a colectivitilor din care face parte purttorul.Scoaterea din eviden a purttorilor cronici este permis dac n mod repetat (timp de doi ani pentru purttorii de bacili tifici) prezint examene bacteriologice negative (coproculturi, biliculturi, uroculturi). Schimbrile de domiciliu n alte localiti ale purttorilor se comunic forurilor antiepidemice.Unele boli infecioase pot fi ctigate de la izvoare de infecie animale non-umane; pentru prevenirea transmiterii unor astfel de boli infecioase se recurge la msuri de protecie i instruire antiepidemic a celor periclitai, n colaborare cu dispensarul veterinar, de la care se obin i date privind eventuala existen a unor zoonoze n teritoriu.4. Controlul igienico-sanitar al elementelor de mediu care pot deveni ci de transmitere urmrete mpiedicarea rspndirii bolilor infecioase. Este o msur care face parte din controlul sanitar curent al obiectivelor din teritoriu (surse de ap potabil; ndeprtarea, depozitarea i neutralizarea reziduurilor lichide i solide, salubritatea general a localitilor strzi, anuri sau canale de scurgere a apelor meteorice, amplasarea pieelor, uniti alimentare de toate categoriile, coli, instituii precolare, gospodrii individuale, bi publice, uniti economice de producie industrial i agricol etc.). Controlul bacteriologic periodic al apei potabile, alimentelor, apelor reziduale ce se deverseaz n bazine naturale, uneori chiar i a solului n instituii de copii sau terenuri de sport, a aerului din slile de clas i publice, sunt msuri antiepidemice de interes major.Controlul medical periodic al angajailor din sectoarele speciale (alimentar, ap, instituii de copii, sanitar) urmrete i depistarea celor care pot s fie izvoare de infecie capabile a rspndi boli infecioase.5. Efectuarea msurilor preventive de dezinfecie, dezinsecie i deratizare (D.D.D. preventive). Pentru a diminuarea riscurilor de transmitere n o serie de boli infecioase, se impune efectuarea de dezinfecie a unor elemente de mediu (clorinarea apei, pasteurizarea laptelui, dezinfecia latrinelor, a slilor de clas, a unitilor alimentare, mijloacelor de transport n comun i altele) cu rol potenial de tafet pentru microorganismele patogene. Obligativitatea dezinfeciilor preventive revine conducerii sectorului de care aparin diversele obiective. Dispensarul medical poate ndruma metodologic i tehnic aceste activiti i s controleze executarea lor. Dezinseciile preventive pot fi: dezmutizri, deparazitri, dezanofelizri, strpirea cpuelor etc. Cele mai importante sunt deparazitrile gospodriilor cu pduchi, cel puin o dat lunar n perioada octombrie-aprilie, sau dezmutizrile estivale n sectoarele speciale, n gospodriile i la locul de munc al purttorilor de enteropatogeni. Deratizrile preventive se execut ocazional; cel mai frecvent intereseaz localiti ntregi, dar, n prezena unor indicaii epidemiologice, ele pot fi i localizate (abatoare, magazii de cereale i alimente, uzine de ap etc.).6. Realizarea imunizrilor preventive incluse n Programul Naional de Imunizri este obligatorie prin legislaia antiepidemic n vigoare i programat prin instruciunile tehnice ale Ministerului Sntii (126, 127). Se bazeaz pe catagrafierea populaiei ce urmeaz a fi vaccinat, evidena imunizrilor inndu-se prin registrul de vaccinri de la circumscripia medical i prin Carnetul individual de vaccinri al copilului care se nmneaz mamei la naterea fiecrui copil.7. Educaia populaiei pentru sntate n general i cea antiepidemic n particular are n vedere dou obiective eseniale:a. transmiterea ctre populaie a cunotinelor de baz privind riscurile, rspndirea i prevenirea bolilor infecioase;b. asigurarea cooperrii populaiei n aciunile antiepidemice de mas (vaccinri, anchete, triaje epidemiologice, intervenia n focare).Educaia antiepidemic se realizeaz prin orice forme i metode cunoscute i disponibile (scrise, vorbite, sub form de discuii individuale, emisiuni radio sau televizate, conferine, publicarea de articole n diverse publicaii etc.).Se recomand alctuirea unui plan antiepidemic complex al cabinetului medical anex a planului anual de munc. Se prevd materialele i mijloacele necesare (de ex. cantitatea de vaccinuri necesar etc.) i datele la care acestea trebuie furnizate cabinetului medical. 2. Activitatea antiepidemic combativActivitatea antiepidemic combativ sau lupta n focar are ca prim scop limitarea extinderii focarului de boal infecioas i lichidarea acestuia. Lupta n focar are urmtoarele caracteristici: Este o activitate ocazional, care se efectueaz numai dac apare un focar epidemiologic. Este o activitate cu caracter oportun, de urgen; orice amnare a interveniei fa de boala infecioas poate mri riscurile rspndirii ei. Are la baz principiul infeciozitii, impunndu-se msuri de protecie adecvate pentru personalul care intervine n focar. Msurile iniiale ale luptei n focar sunt general obligatorii pentru personalul i instituiile medicale implicate, indiferent de profil sau specialitate. Continuarea activitii n focar i finalizarea sa revine cabinetului medical cruia i este arondat bolnavul.Activitatea antiepidemic combativ are mai multe etape i componente, obligatoriu a fi efectuate n totalitate. Msurilor antiepidemice combative sunt obligatorii n totalitate, indiferent dac exist cazuri certe sau doar suspecte de boal infecioas; atitudinea fa de suspeci este identic cu cea fa de bolnavii confirmai. ntrerupere luptei n focar are loc numai cnd sau dac se infirm suspiciunea diagnostic iniial de boal infecioas.n ordinea urgenei lor, msurile antiepidemice combative sunt:1. Stabilirea diagnosticului sau a suspiciunii de boal infecioas;2. Izolarea bolnavilor i a contacilor acestora;3. Anunarea, nregistrarea i declararea cazurilor de boli infecioas din focar;4. Ancheta epidemiologic a focarului i recoltarea de produse patologice pentru diagnosticul cauzal i epidemiologic;5. Prelucrarea sanitar a focarului (msuri D.D.D. combative);6. Mrirea rezistenei fa de boala infecioas a populaiei expus infeciei n focarul epidemiologic;7. Instituirea sanitaro-antiepidemic a populaiei din focar.n focarele extinse sau cu importan epidemiologic deosebit, lupta n focar poate fi sprijinit i de uniti specializate, inclusiv internaionale. n asemenea cazuri, dup luarea primelor msuri urgente se poate alctui un plan de lichidare al focarului, denumit obinuit plan complex de combatere, a crui alctuire se face conform sarcinilor enunate.1. Stabilirea diagnosticului sau a suspiciunii de boal infecioas i ncercarea stabilirii unei definiii de caz a bolii. Mai ales n condiii de teren, precocitatea diagnosticului sau a suspiciunii de boal infecioas are o importan esenial pentru reuita stingerii focarului. Diagnosticul de boal infecioas se bazeaz ca de obicei pe datele clinice, epidemiologice i de laborator. Suspiciunea diagnostic trebuie corelat cu situaia epidemiologic existent i cu istoricul natural al bolii. Medicul de familie deine cele mai importante informaii asupra potenialelor epidemiologice din populaia arondat, poteniale sugerate de focarele existente, de izvoarelor de infecie (purttori, foti contaci ai focarelor anterioare, convalesceni etc.) cunoscute, de morbiditatea infecioas, de trecutul epidemiologic al populaiei, de situaia imunizrilor i a strii de rezistena a populaiei fa de diverse boli. Anamneza epidemiologic prin interogatoriul bolnavului sau al aparintorilor poate oferi medicului date epidemiologice suplimentare pentru ncadrarea cazului de boal ntr-o anumit filiaie a cazurilor, facilitnd diagnosticul. n multe situaii este posibilitatea efectuarea de probe de laborator simple, orientative, la nivelul cabinetului medical sau a laboratorului spitalului (ex. examenul de urin pentru urobilinogen i pigmeni biliari n focarul de hepatit viral acut), foarte utile diagnosticului precoce corect.Lupta n focar trebuie s se aplice oportun. Temporizarea interveniei poate compromite succesul eforturilor combative. n cazul mbolnvirilor acute febrile neelucidate cauzal n primele dou-trei zile, bolnavul trebuie fie considerat ca suspect de boal infecioas i izolat ca atare, fie la domiciliu, fie n spitalul de boli infecioase. Infirmarea ulterioar a suspiciunii de boal infecioas nu contraindic adoptarea unei astfel de atitudini i nu este catalogat drept eroare diagnostic de ctre spitalul de boli infecioase sau reeaua antiepidemic.2. Izolarea bolnavului i a contacilor. Dup ce s-a stabilit diagnosticul sau suspiciunea de boal infecioas, bolnavul este reinut la pat i izolat imediat (pn la trimiterea n spital sau carantinarea la domiciliu).n acest context, se folosesc mai muli termeni cu semnificaie care se cere precizat (151):Intervenia n focar are ca obiective tratarea corect a cazurilor, prevenirea extinderii epidemiei i evaluarea eficienei msurilor de control aplicate, indifrent mpotriva cruia dintre cei trei factori epidemiologici principali au fost orientate. Este necesar o supraveghere mai ales asupra acceptabilitii i eficacitii acestoraControlul mbolnvirilor presupune: pentru bolile infecioase noi: supravegherea indicatorilor biologici ai mediului care se pot constitui n vectori ai unor microorganisme patogene. pentru bolile neinfecioase: supravegherea sistemelor ambientale (ap, aer, sol).Evaluarea i managementul mediului de via trebuie s vizeze totalitatea factorilor sociali, politici i economici.Orice boal n faza de control are manifestare endemo-sporadic restrns, cazurile de boal sunt foarte rare, iar agentul cauzal persist n populaie, deoarece nu a fost neutralizat nici unul din factorii epidemiologici primari care condiioneaz acea boal (ex. poliomielita, difteria).Faza de eliminare corespunde dispariiei cazurilor de boal clinic manifest, dar nu i a infeciilor subclinice i deci nici a agentului etiologic, care persist n populaie sau n mediul lui de via. Faza de eliminare se realizeaz n urma neutralizrii unuia dintre factorii epidemiologici primari (ex. malaria).O boal este adus n faza de eradicare numai cnd/dac agentul etiologic a disprut din natur. Aceast etap este realizabil numai n condiii de standard economico-social ridicat, care permite perfecionarea corespunztoare a msurilor antiepidemice. Unica boal infecioas eradicat pn acum pe glob este variola.O dat realizat eradicarea unei boli infecioase, msurile antiepidemice aplicate pn n acel moment nu mai sunt necesare i justificate i pot fi suspendate.Izolarea n bolile transmisibileA. Izolarea bolnavilor (oameni sau animale) reprezint separarea subiecilor contagioi de ceilali membri ai colectivitii pe perioada contagiozitii, n astfel de locuri i condiii nct s se prentmpine sau mcar s se limiteze transmiterea agentului infecios de la cei contagioi la cei receptivi sau la cei care pot vehicula microorganismul mai departe.Sunt acceptate 7 categorii de msuri de izolare a bolnavilor. Pentru toate sunt valabile dou recomandri de baz:1. splarea minilor dup contactul cu un bolnav sau cu obiecte potenial contaminate i nainte de a acorda asisten altui pacient;2. obiectele contaminate cu material infecios trebuie nlturate n mod corect, ambalate, etichetate i apoi trimise pentru decontaminare i reprelucrare.peritoneal, pericardic i amniotic ale oricrui pacient pot fi contaminate cu HIV, VHB i ali patogeni transmisibili pe aceste ci. Precauiile universale sunt menite s previn contaminarea i inocularea unor ageni patogeni n organismul celor ce ngrijesc bolnavi, la nivelul tegumentului i mucoaselor. Barierele protectoare prevzute n acest scop sunt mnui, halat, masc i ochelari sau masc de plastic complet protectoare pentru ochi respectiv fa. Este imperios necesar i supravegherea corect a decontaminrii mediului n caz de murdrire cu snge sau alte umori.B. Carantina nsumeaz o serie de restricii asupra regimului de activiti a persoanelor sntoase sau a animalelor sntoase, care au fost expuse unui contact infectant, n scopul prevenirii transmiterii mai departe a bolii n perioada de incubaie dac aceasta ar aprea. Se deosebesc:a) Carantina complet sau absolut = limitarea libertii de deplasare a celor expui unei boli infecioase, pentru o perioad care nu depete perioada maxim cunoscut de incubaie a acelei boli, astfel nct s se prentmpine contactul lor efectiv cu cei mai puin sau deloc expui.b) Carantina modificat = limitarea selectiv i parial a libertii de deplasare a contacilor, de regul pe baza unor diferene presupuse sau cunoscute ale receptivitii celor din anturaj, corelat cu riscul concret de transmitere al bolii. Aici se includ: supravegherea individual = supravegherea medical strict a contacilor pentru a recunoate ct mai precoce debutul infeciei sau bolii, fr a introduce restricii de deplasare; discriminarea (segregarea) = separarea unei pri din colectivitatea (uman sau animal) supravegheat pentru un motiv special, control sau observaie cum ar fi nlturarea copiilor i ndrumarea lor n familii imune, stabilirea unor msuri sanitare de protecie a seciunii neinfectate a populaiei fa de cea infectat.Funcie de gravitatea sau difuzibilitatea care le caracterizeaz, bolile infecioase sunt mprite n dou grupe sub aspectul regimului de izolare i declarare (lista acestor boli este legiferat i se modific funcie de contextul epidemiologic naional i internaional) (126, 127):a. Boli infecioase cu risc epidemiologic i/sau clinic crescut (boli de grup A): se izoleaz n secii de boli infecioase, cu evacuarea la spital ct mai repede posibil. Indicele de izolare msoar rapiditatea cu care se realizeaz izolarea la spital pentru toate bolile cu spitalizare obligatorie i este egal cu durata medie scurs de la depistare pn la izolare msurat n ore. Valorile acceptate ale acestui indice nu pot depi 12 ore. Pot face excepie de la izolarea n spital doar hepatita acut viral tip A i scarlatina, numai n urban i dup aprobarea medicului epidemiolog. Medicul de familie poate propune izolarea la domiciliu n asemenea cazuri numai dac sunt ntrunite condiiile minime de izolare la domiciliu (camer separat pentru bolnav, persoan rezistent care s-l ngrijeasc i posibilitatea dezinfeciei curente). Transportul bolnavului laspital se face cu ambulana i se recomand nsoirea lui de ctre un cadru mediu.Izolarea bolnavilor n spitalul de boli infecioase se face separnd cazurile suspecte de cele confirmate, difereniat pe boli i pe ct posibil i dup stadiul bolii, pentru a evita infeciile nosocomiale (reinfeciile i infeciile ncruciate). Izolarea, n spital sau la domiciliu, dureaz pn la vindecarea sau ameliorarea clinic i dispariia contagiozitii certificat prin probe de laborator; pentru bolile n care nu este posibil certificarea ncetrii contagiozitii se stabilesc durate minime obligatorii de izolare prin instruciunile tehnice ale Ministerului Sntii.b. Bolile cu risc mai redus (boli de grupa B) se izoleaz de regul la domiciliu. Fac excepie cazurilor complicate, cazurile cu potenial de complicaii (bolnavi cronici, copii distrofici, imunodeficieni, imunodepresai etc.), cazurile n care izolarea la domiciliu sau n colectivitate nu este posibil (internate, antiere, locuin supraaglomerat etc.), precum i cazurile care necesit terapie de nalt calificare realizabil numai n spital. Izolarea la domiciliu este strict i se suspend doar dup dispariia cert a contagiozitii.Contacii sunt persoanele receptive care s-au putut infecta de la bolnav venind n contact cu acesta n maniera care a permis preluarea agentului cauzal, pn ce pacientul a fost izolat. Selectarea contacilor ncepe imediat dup emiterea diagnosticului sau suspiciunii de boal infecioas i se definitiveaz prin ancheta epidemiologic (vezi tehnica selecionrii lor la ancheta epidemiologic). Izolarea i supravegherea medical a contacilor se asigur pe perioada incubaiei maxime a bolii sau pentru o perioad ce depete acest interval i stabilit prin dispoziii tehnice (50 zile pentru hepatita viral A, 25 pentru febra tifoid etc.).Izolarea contacilor poate fi: n spital, n cadrul unor boli de o deosebit gravitate clinico-epidemiologic (grip aviar, tifos exantematic, variol etc.); strict la domiciliu sau n colectivitate (carantinare), practicat mai ales pentru copii; izolare moral, practicat mai ales pentru contacii aduli n anumite boli.Izolarea contacilor nu se limiteaz la ngrdirii legturii fizice a acestora cu ali receptivi, ci presupune o intervenie cu supraveghere medical activ, incluznd termometrizare zilnic, consult medical ct mai des, analize bacteriologice sau serologice, dezinfecia curent, creterea rezistenei antiinfecioase specifice (vaccinri, gamaglobulinizri) i nespecifice (regim de munc i odihn, alimentar, vitaminizri etc.).3. Anunarea, nregistrarea i declararea bolilor infecioase. Bolile infecioase se mpart dup gravitate i potenial de rspndire n dou grupe, funcie de situaia epidemiologic existent la momentul dat n ar i n lume, fiind posibil reevaluarea i redistribuirea lor de ctre Ministerul Sntii dacapar schimbri epidemiologice importante: boli infecioase cu nregistrare i declarare nominal i boli infecioase cu declarare i nregistrare numeric periodic (lunar, trimestrial, anual). De exemplu, rujeola ca boal n program de eradicare se declar zilnic n perioadele epidemice, apoi revine la regimul bolilor din grupa a doua.Prin importana lor epidemiologic, unele boli se anun nominal de medicul de familie telefonic, imediat n primele ore de la depistare, autoritilor antiepidemice la care este arondat teritorial medicul de familie i bolnavul.nregistrarea bolilor din prima grup n evidena medicului de familie al bolnavului se face doar dup primirea confirmrii diagnosticului din partea spitalului de boli infecioase n care a fost internat bolnavul; medicul de familie primete fia de declarare de boal infecioas. nregistrarea se poate face fr o astfel de confirmare dac: bolnavul a decedat anterior izolrii; diagnosticul este pus retrospectiv prin anchet epidemiologic sau determinri de laborator; bolnavul este izolat la domiciliu.Faptul c unele boli infecioase sunt ncadrate n grupa B i altele n grupa A nu scutete de la aplicarea tuturor msurilor combative, identice pentru toate bolile infecioase.4. Ancheta epidemiologic este una din metodele fundamentale din activitatea epidemiologic, putnd constitui fie o metod de cercetare, fie un instrument al activitii antiepidemice. Ancheta epidemiologic poate fi utilizat pentru descoperirea unor factori condiionali ipotetici ai mbolnvirilor sau n studierea bolilor a cror epidemiologie este mai puin cunoscut. Ea constituie un substrat al unor prelucrri statistico-epidemiologice ulterioare. Ideal este ca o anchet s ajung la concluzii care permit intervenie pentru anihilarea factorilor condiionali descoperii. Scopul final al anchetei epidemiologice const n stabilirea i luarea msurilor celor mai adecvate de lichidare a focarului.Ca i component a activitii antiepidemice, ancheta epidemiologic se adreseaz focarelor de boli infecioase a cror epidemiologie este cunoscut, cutnd s precizeze expresia concret a factorilor epidemiologici n focarul investigat. Ancheta epidemiologic a focarului ncepe cu ancheta epidemiologic a bolnavului sau individual.Ancheta epidemiologic individual se adreseaz bolnavului, persoanelor presupuse a suporta infecia inaparent, purttorilor decelai, convalescenilor diagnosticai retroactivi, altfel spus tuturor persoanelor care determin constituirea focarului epidemiologic. Cu ocazia efecturii anchetei individuale se completeaz o fi epidemiologic individual.Ancheta individual urmrete trei obiective eseniale pentru activitatea combativ:a. stabilirea i caracterizarea momentului infectant;b. selectarea i nregistrarea persoanelor care s-ar fi putut infecta de la cel anchetat (contacii);c. stabilirea elementelor de mediu contaminate de cel anchetat.a. Pentru stabilirea momentului infectant este esenial precizarea corect a datei debutului real a bolii (dat cu care se va opera i n ancheta focarului), deci a datei n care bolnavul a prezentat primele semne de alterare a strii sale de sntate anterioar. Debutul bolii nu coincide ntotdeauna cu apariia simptomului major sau al febrei, el putnd fi marcat i numai prin semne subiective considerate minore chiar de ctre bolnav. Plecnd de la data debutului i cunoscnd incubaia minim, maxim i medie a bolii, se stabilesc retrospectiv datele corespunztoare acestora. Acesta va fi intervalul concret n care a avut loc momentul infectant. Uneori acest interval este apreciabil (2 sptmni n febra tifoid, chiar peste 6 sptmni n hepatita viral A, luni sau ani n HIV/SIDA), de aceea se recomand a localiza momentul infectant n acest interval lund in considerare i alte date: forma clinic i debutul, starea de rezisten anterioar prin vaccinare de exemplu, vrsta bolnavului etc. Se insist cel mai mult asupra perioadei corespunztoare incubaiei medii a bolii.Anamneza aplicat bolnavului sau aparintorilor poate oferi informaii asupra activitii i comportamentului bolnavului n perioada realizrii momentului infectant, importante fiind cele care au putut ocaziona infecia, concordant cu epidemiologia bolii anchetate. Cnd este posibil s aflm cu certitudine momentul infectant, prin intermediul acestuia se clarific izvorul de infecie i modalitatea de transmitere. Alteori vor trebui nregistrate evenimente i circumstane petrecute n special la datele corespunztoare incubaiei medii i care ar putea fi suspectate pentru contractarea infeciei; astfel de situaii vor fi considerate ca momente suspecte sau potenial a fi infectante. Momentele suspecte a fi infectante nregistrate cu ocazia anchetei individuale vor fi ulterior verificate prin metode complementare (de laborator, triaj etc.) n cadrul anchetei focarului i va rezulta probabil momentul infectant real. Alteori, momentul infectant real va putea fi elucidat numai prin apariia altor mbolnviri, prin comunitatea mprejurrilor gsite a fi suspecte pentru contractarea infeciei. Adesea, verificnd anchetele individuale i trecnd n revist momentele suspecte a fi infectante, notate n anchete din diverse focare, efectuate de medici diferii, apare surpriza de a identifica mprejurri similare notate ca posibile n ce privete infectarea bolnavilor. Chiar i medicul de familie lmurete uneori momentul infectant doar dup mai mult timp, anchetnd noi mbolnviri similare. Din motivele artate, un eventual eec iniial n elucidarea imediat a momentului infectant prin simpla anchet individual nu trebuie s duc n nici un caz la subaprecierea rolului acesteia.b. Selecionarea contacilor este o operaiune de care depinde succesul lichidrii focarului. Persoan contact este doar subiectul care s-a putut infecta de la anchetat. Rezult c trebuie cunoscut perioada de contagiozitate, lundu-se n considerare intervalele extreme posibile, recrutarea contacilor fcndu-se numai pentru aceast perioad.Trebuie atent apreciat natura relaiei bolnavului cu presupusul contact, analiznd dac aceasta a permis transmiterea sau aceasta nu este nici mcar probabil. Este necesar cunoaterea precis a manierei n care se pot transmite bolile infecioase i care sunt cele mai des ntlnite si posibile. Practica de a considera ntotdeauna drept contaci membrii de familie i eventual membrii colectivitii frecventate nu este justificat; selectarea contacilor trebuie fcut cu discernmnt, conform cu datele epidemiologice specifice bolii anchetate.c. Stabilirea elementelor de mediu contaminate de ctre cel anchetat va permite dezinfecia acestora, ntrerupndu-se astfel transmiterile posibile. Este un obiectiv al anchetei epidemiologice individuale cu importan deosebit n bolile a cror ageni patogeni au rezisten medie sau mare n afara organismului. Este necesar cunoaterea tuturor posibilitilor de eliminare a agentului etiologic de ctre bolnav. nregistrarea elementelor contaminate se face la domiciliul sau gospodria bolnavului, la locul su de munc, dar i n alte obiective pe care bolnavul le-a frecventat n perioada ct a fost contagios. nregistrarea se realizeaz dup prealabila inspecie i observaie la faa locului, necesare aprecierii msurii n care a putut fi realizat contaminarea.De obicei, ancheta se realizeaz prin completarea unui formular special ntocmit, general valabil pentru diverse boli infecioase. Formularele pot fi utile dac exist o nelegere total a obiectivelor anchetei prezentate mai sus. Formularele sunt uneori insuficiente, alteori prea extinse pentru anumite boli, iar alteori iraional ntocmite, mai ales dac sunt axate mai mult pe un sondaj epidemiologic general i nu pe datele necesar a fi obinute prin ancheta individual concret a bolnavului. Anchetatorul trebuie s cunoasc operaiunea i s fie complet edificat asupra datelor epidemiologice legate de boala anchetat, fr de care ancheta va avea rezultate ndoielnice. Este recomandabil documentarea teoretic minuioas asupra bolii nainte de anchet.Ancheta epidemiologic a focarului. Focarul epidemiologic poate fi constituit dintr-un singur bolnav sau din mai muli bolnavi i/sau convalesceni. Anchetele epidemiologice individuale ofer date care uneori pot fi verificate prin metode de laborator: prezena agentului patogen pe elemente de mediu, existena unor izvoare de infecie reprezentate de purttori; prezena infeciei inaparente la ali subieci. Concomitent cu astfel de verificri se trece la adunarea unor date generale asupra focarului. n general, ancheta focarului se desfoar n patru faze sau etape, care frecvent se intric:A. Culegerea datelor generale asupra focarului, care se vor aduga celor aduse de anchetele individuale. Ele se refer la izvoarele de infecie posibile (purttori, animale domestice i slbatice), la condiiile igienico-sanitare ale gospodriilor sau locuinelor sub toate aspectele, la alimentaia populaiei, la salubritatea zonei (curenie, canalizare, platforme de gunoi etc.), niveluligienei individuale. Sunt importante orice alte date utile clarificrilor epidemiologice n focarul dat micarea populaiei, natura solului, aezarea geografic, ocupaia principal a populaiei, comunicaii, asistena medico-sanitar i altele.n focare extinse sau de mare amplitudine se ntocmete o hart sau schi topografic a colectivitii cu ajutorul instituiilor specializate, a epidemiologului. Concomitent se sesizeaz autoritile locale asupra episodului epidemic i li se cere concursul pentru efectuarea anchetei epidemiologice.B. Prelucrarea datelor generale i din anchetele epidemiologice individuale obinute aa cum s-a descris mai sus constituie a doua etap a anchetei colectiv sau a focarului. Prelucrarea comport cel puin urmtoarele operaii:a. ntocmirea tabelului mbolnvirilor n ordine cronologic.b. Reprezentarea topografic a cazurilor anchetate.c. Reprezentarea grafic a evoluiei n timp a mbolnvirilor.d. ntocmirea schemei de filiaie a cazurilor.a. Tabelul mbolnvirilor n ordine cronologic cuprinde toate cazurile din focar, ordonate n raport cu data debutului bolii; fiecare caz este trecut n tabel cu o serie de date (personale, vrst, adres, gen, profesie, date asupra depistrii, izolrii, vindecrii, decesului, forma clinic i concluzii asupra momentului infectant). n acest tabel pot fi cuprini separat suspecii, contacii i purttorii. Tabelul mbolnvirilor poate conduce la decelarea unor caracteristici comune a cazurilor (de gen, vrst, profesie, moment infectant, alimentaie etc.) care s explice modalitatea mbolnvirilor sau s confirme momentele infectante gsite ca suspecte.b. Reprezentarea topografic const n notarea tuturor cazurilor pe harta sau schia ntocmit anterior, n raport cu domiciliul, locul de munc, dormitorul sau chiar patul ocupat n internat, cmin, spital, cazarm, sau dup alte criterii. Notarea cazurilor se face prin semne convenionale, cea mai utilizat notare se face printr-o fracie, avnd la numrtor numrul cazului din tabelul mbolnvirilor n ordine cronologic, iar la numitor ziua i luna debutului bolii. Din reprezentarea topografic poate rezulta o dispunere compact a cazurilor n jurul unui obiectiv (fntn, abator, curs de ap, ci de comunicaie etc.), explicnd realizarea unei anumite transmiteri comune; alteori repartizarea cazurilor este uniform pe teritoriul dat.c. Reprezentarea grafic a evoluiei mbolnvirilor prin histograme, utiliznd dou coordonate (numrul cazurilor i intervalul de timp luat n zile sau sptmni). Sunt utile i diagramele simple de repartizare a cazurilor pe diferite criterii (vrst, profesie, consum a anumitor alimente etc.). Reprezentrile grafice pot fi sugestive n ce privete succesiunea unor momente infectante comune, intervenia unor factori naturali (ploi abundente, dezghe etc.), tendina de evoluie a focarului, variaiile perioadei de incubaie .a.d. Stabilirea filiaiei cazurilor se ntocmete paralel cu analiza epidemiologic a tuturor datelor deinute, inclusiv a ordonrii i repartizrii mbolnvirilor efectuate prin primele trei operaii anterior amintite. Filiaia cazurilor are aspectul unui arbore genealogic, fiecare legtur efectuat trebuie s corespund cu datele epidemiologice cunoscute pentru boala n cauz, evitndu-se arbitrarul i subiectivismul. Astfel, nu se pot lega succesiv dou mbolnviri care au aprut la interval mai scurt dect incubaia minim sau mai mare dect incubaia maxim ntre acestea din urm va figura probabil un infectat inaparent. ntre cazurile de mbolnvire se pot nscrie schematic i elementele de mediu care au permis transmisia (fntn, insecte, aliment etc.), respectnd i n acest caz datele tiinifice cunoscute.C. Elaborarea planului de lichidare a focarului. Pe baza diagnosticului epidemiologic se va trece la precizarea msurilor necesare lichidrii focarului. Diagnosticul epidemiologic sumeaz diagnosticul etiologic i totalitatea factorilor epidemiologici concrei care au condiionat apariia i evoluia focarului investigat (izvorul de infecie, transmiterea sau transmiterile realizate, receptivitatea colectiv a populaiei, condiii naturale i economico-sociale favorizante etc.), dar i elemente de prognostic epidemiologic.Planul de lichidare a focarului cuprinde:a. msuri care se adreseaz izvoarelor de infecie poteniale (intensificarea supravegherii medicale a colectivitii prin triaje, termometrizri, vizite domiciliare etc.; izolarea corect a tuturor contacilor, izolarea moral i asanarea purttorilor, msuri veterinare de neutralizare a izvoarelor animale, izolarea rapid a eventualelor nai mbolnviri i altele);b. msuri care se adreseaz transmiterii; msuri igienico-sanitare, instruire sanitar concret a populaiei, dezinfecii, dezinsecii, deratizri etc.;c. msuri care se adreseaz receptivitii: imunoprofilaxie activ sau/i pasiv, chimioprofilaxie etc.;d. msuri care s anihileze rolul favorizant al factorilor indireci (nchiderea temporar a unor colectiviti, construcii de latrine igienice, perfecionarea asistenei medico-sanitare, dirijarea aprovizionrii cu alimente i ap etc.).Planul de lichidare a focarului sau planul complex de combatere trebuie s fie foarte concret, cu termene, responsabiliti, valori cantitative ale activitii etc.D. Aplicarea msurilor i controlul eficienei lor. Se cere un control de calitate permanent asupra msurilor aplicate n focar prin decizia comun a medicului de familie i a medicului epidemiolog. Eficiena msurilor aplicate se reflect n dispariia cazurilor noi de mbolnviri dup trecerea perioadei incubaiei maxime calculat din momentul iniierii aplicrii msurilor. Dacexist dubii asupra unei astfel de reuite, se poate efectua un sondaj sau triaj general n populaie pentru verificarea rezultatelor.Dac se constat c evoluia unui focar epidemiologic a trecut neobservat un timp, se pot efectua reacii biologice sau serologice n populaie pentru a diagnostica retroactiv eventuala existen i evoluia focarului epidemiologic. Se poate bnui existena unui focarul n urma unor informaii epidemiologice survenite din localitile nvecinate sau, frecvent, secundar semnalizrii din partea sectorului veterinar asupra unor epizootii printre animale.Este posibil apariia de mbolnviri grupate, cu o simptomatologie necaracteristic pentru vreo boal infecioas i cu incertitudine chiar asupra diagnosticului etiologic. O epidemie de nefrit prin necunoaterea epidemiei de scarlatin a crei manifestare a fost oprit prin tratamente incomplete cu antibiotice; mbolnviri pseudogripale, alturi de cazuri cu tablou meningitic i cteva cazuri cu sindrom eruptiv cutanat pot ascunde o epidemie de leptospiroz; existena brucelozei la animale domestice duce la suspectarea trecerii ei izolate i la om, dar faza acut a bolii poate trece nerecunoscut; astfel de situaii n care nu s-a pus un diagnostic exact de boal infecioas, care a rmas doar presupus, necesit aa-numita anchet epidemiologic de orientare sau preliminar. Scopul unei astfel de anchete este limitat la precizarea diagnosticului de boal infecioas i obinerea de informaii asupra amplitudinii focarului. Dac ancheta preliminar confirm existena focarului, chiar retrospectiv, ea se transform automat n anchet epidemiologic colectiv. Ancheta de orientare se realizeaz prin triaj medical completat prin teste de laborator (reacii serologice, biologice, recoltri diverse n scop bacteriologic sau virusologic) i anamneza epidemiologic atent a celor consultai.Diagnosticul etiologic de laborator se efectueaz concomitent cu ancheta epidemiologic, presupunnd recoltri de produse patologice de la bolnavi, purttori, suspeci i contaci, dar i probe din mediu. La recoltare se ine seama de etapa de evoluie a bolii, maniere de eliminare a microorganismului cauzal din organism i rezistena agentului etiologic n diverse elemente de mediu, dinamica apariiei anticorpilor, tehnica de recoltare a probelor, nsmnarea i/sau transportul la laborator, etichetarea corect a produsului cu datele necesare laboratorului. Examinrile de laborator trebuie s fie complementare anchetei epidemiologice, iar rezultatele s poat fi integrate n documentaia anchetei epidemiologice.5. Prelucrarea sanitar a focarului urmrete distrugerea agenilor patogeni cauzali existeni pe sau n elemente de mediu, n special acelea care se pot constitui n ci de transmitere a lor (dezinfecia), distrugerea insectelor care ar fi putut prelua i vehicula agenii etiologici ai bolii (dezinsecia), precum i a roztoarelor fie izvoare sau rezervoare de agent infecios, fie vehicule ale agenilor patogeni dintr-un mediu n altul (deratizare). Aciunile de D.D.D.combative se aplic innd seama de natura focarului epidemiologic, de condiiile complexe ale constituirii i evoluiei sale i de particularitile de rezisten ale agenilor patogeni. Ele trebuie s fie urgente i energice, aplicndu-se imediat dup depistarea i izolarea bolnavului, continund pe durata izolrii bolnavului sau contacilor, cu repetare integral la suspendarea izolrii.6. Creterea rezistenei fa de boal.Msurile de cretere a rezistenei fa de boal se adreseaz n primul rnd contacilor, dar frecvent i restului populaiei din vecintatea focarului i periclitat astfel a fi infectat; infecia este presupus ca fiind deja realizat la cei crora ne adresm.Mijloacele de cretere a rezistenei fa de boal, pot fi reprezentate de vaccinri, administrare de imunoglobuline, profilaxie secundar prin administrare de antibiotice i/sau chimioterapice, mijloace de cretere sau meninere a rezistenei nespecifice. Aplicarea lor n focarul epidemiologic are uneori particulariti distincte fa de cea efectuat n scop preventiv.7. Instruirea sanitar-antiepidemic se adreseaz contacilor, purttorilor, convalescenilor i subiecilor expui infeciei fcnd parte din aceleai colectiviti cu categoriile amintite. Instruirea se deosebete net de educaia sanitar sau antiepidemic prin circumstanelor n care se aplic (caracterul concret i adecvat focarului). Ea presupune transmiterea unor cunotine i nsuirea unor deprinderi practice adecvate situaiei (dezinfecia minilor, latrinelor, recunoaterea unor transmitori, dezinfecia apei, splarea i fierberea lenjeriei, prepararea unor soluii dezinfectante etc.). Ea nu poate fi minimalizat ca importan i neglijat sau efectuat doar sub forma educaiei generale, avnd importan deosebit pentru limitarea difuziunii bolii.Aa cum au fost prezentate, sarcinile sau activitile combative n focarul epidemiologic ofer o schem general a obligaiilor medicale, un ghid de conduit a luptei n focar, care trebuie actualizate continuu.