enteropat-4

IV. APARAT DIGESTIV

IV.19. ENTEROPATII IATROGENE

Defini]ie

Enteropatiile iatrogene sunt enteropatii produse de medicamente.

Acestea se pot clasifica `n enteropatii func]ionale [i enteropatii organice.

Enteropatii iatrogene func]ionale

DiagnosticDiagnostic etiologic

S diaree osmotice: Sorbitol lactuloz\ sulfat de magneziu lactoz\ (excipient)

S diaree secretorii: acid ricinoleic bisacodyl oxifenisatina fenolftaleina prostaglandine

S enteropatii exudative: laxativeS steatoree: neomicin\

aminozide colestiramin\ colchicin\ biguanide PAS tetraciclin\ laxative acid mefenamic -metildopa

S malabsorb]ia glucozei: biguanide acid acetilsalicilic

S malabsorb]ie de fola]i: Salazopirin

247

MEDICIN| INTERN| AMBULATOR ADUL}I – Scheme de diagnostic [i tratament

extracte pancreatice primetamin\

S malabsorb]ie de vitamin\ B12: Cimetidina Colchicina neomicina colestiramina biguanide clorur\ de potasiu

S malabsorb]ie de Ca: corticoiziS malabsorb]ie de fosfor: antiacideS malabsorb]ie de fier: colesteramina

tetraciclin\S diaree motorii: extracte tiroidieneS constipa]ie, ileus func]ional, fecalom, perfora]ie:

opiacee atropin\ neuroleptice triciclice vincristin clonidin\

S poluare microbian\: cimetidin\

Enteropatii iatrogene organice(dup\ I.I. Bernier)

S enteropatii ischemice: contraceptive orale digitalina ergotamina teofiline hipertensoare

S ulcera]ii ale intestinului sub]ire: indometacin acid acetilsalicilic clorur\ de potasiu

S hipoplazii vilozitare: antineoplazice indometacin

248

IV. APARAT DIGESTIV

acid acetilsalicilicS obstruc]ii intestinale: Colestiramin\

hidroxid de aluminiu vitamina C

S enterocolite infec]ioase: corticoizi (bacteriene, fungice, parazitare) imunodepresoare

antibioticeS rectocolit\ pseudomembranoas\: antibiotice:

penicilina Vclindomicin\lincomicin\ampicilin\cloramfenicoltetraciclin\

sulfamide: sulfmetoxazoltrimetoprin

S colite hemoragice: ampicilinspiramicindicloxacilin

S colite imunalergice: -metildopa s\ruri de aur D penicilamina naproxen

S colite alergice precedate de urticarie: penicilinS perfora]ii colice: corticoizi

indometacinS hematoame intramurale: anticoagulanteS limfoame: fenilhidantoinaS peritonite `ncapsulate: practololS fibroze retroperitoneale: metisergid.

249


IV.20. ENTERITELE ALERGICE

Defini]ie

Enteritele alergice sunt afec]iuni determinate de sensibilizarea intestinului fa]\ de un alergen, inducând manifest\ri clinice polimorfe, cu caracter acut sau cronic.

Diagnostic

Diagnostic clinic: semne de enterocolit\ cronic\S diaree exploziv\

matinal\ sau postprandial\ declan[at\ la 1-3 ore de la ingerarea

alimentului sensibilizant scaune apoase, cu mucus sau mucozit\]i

sangvinolente num\r 3-5 scaune/zi

S durere care precede diareea sub form\ de crampe sau colici

S gre]uri, v\rs\turiS cefalee, ame]eli, pân\ la starea de [oc

Asocieri:S migren\S urticarie, angioedemS artralgiiS subfebrilitate

Declan[are: – acela[i aliment declan[ant, cu repeti]ie: alune, lapte, ou\,

ciocolat\, ]elin\, fragi, zmeur\S acela[i medicamentS acela[i aditiv alimentar

250

IV. APARAT DIGESTIV

Antecedente heredocolaterale sau personale alergiceDiagnostic paraclinic

S teste cutanate alergice pozitive la un aliment (prick, intradermo-reac]ie, scarificare)

S prob\ de provocare oral\ pozitiv\S examenul scaunelor:

IgE specifice crescute celule eozinofile crescute absen]a parazi]ilor

S sânge eosinofilie mare IgE serice specifice crescute

S radiologic cu bariu simplu cu bariu + alimentul incriminat, men]ionând:

tranzit accelerat hipersecre]ie

distonie intestinal\ anse dilatate

e strâmteanse foart

S endobiopsie intestinal\ eozinofilie

teIgE crescu

S testul de transformare limfoblastic\ (TTL) pozitiv la un aliment

Diagnostic diferen]ialS colon iritabilS enterocolitic\ cronic\ nespecific\S tuberculoz\ intestinal\S boala CrohnS colita ulceroas\

Tratament

S evic]ia alimentului cauzator

251


S tratament cu antihistaminice [i inhibitori ai degranul\rii mastocitare (preparandial)

S imunomodulare microbian\S hiposensibilizare specific\ oral\ sau parenteral\

(polenuri).

252

IV. APARAT DIGESTIV

IV.21. SINDROMUL DE ISCHEMIE MEZENTERIC|

Defini]ie

Sindromul de ischemie mezenteric\ este o entitate clinic\ produs\ de modific\rile vasculariza]iei intestinului sub]ire.

Manifest\rile clinice se pot produce `n mod acut (infarct intestino-mezenteric) sau cronic (angor intestinal).

I. Sindromul de ischemie mezenteric\ acut\Defini]ie

Sindromul de ischemie mezenteric\ acut\ (infarctul intestinal) este produs de `ntreruperea total\ [i acut\ a circula]iei `n artera [i vena mezenteric\ superioar\, având drept consecin]\ necroza hemoragic\ a intestinului [i mezenterului.

Cauze:A. Boli arterio-venoase

a) arteriale:S arterita mezenteric\ ateromatoas\S emboliile arterei mezenterice superioare:

infarct miocardic stenoza mitral\ endocardita bacterian\

S trombangeita obliterant\ BuergerS luesulS periarterita nodoas\

b) venoase:S trombozele venelor mezentericeS tromboflebitele venelor mezenterice:

migratoare: venele membrelor inferioare

venele bazinului focare septice abdominale:

apenticita supurat\ perfora]ii colice

S tromboze portale: hipertensiune portal\B. Boli nevasculare:

253


S boli infec]ioaseS sindroame neurologiceS accidente alergice grave.

DiagnosticDiagnostic clinic

S durere abdominal\ intens\continu\cu paroxismeneinfluen]at\ de analgezice predomin\ `n etajul superior iradiere spate, torace, membrele inferioare

S v\rs\turi alimentare, bilioase sau sangvinolenteS tranzit: scaune diareice sau sangvinolente, apoi

oprireS stare general\ alterat\ [oc

Obiectiv:S absen]a undelor peristalticeS abdomen moaleS zon\ `mp\stat\ la palpare, „ca un cârnat”S tu[eu rectal: sângerare intestinal\

Diagnostic paraclinicLaborator:

S leucocitoz\, cre[terea Hb, HtS cre[terea TGO, ureei, potasemiei

Radiologic:S pe gol: imagine de pat\ cenu[ie, apoi ca `n ileusS cu bariu: tranzit `ncetinit

dispari]ia plicilor mucoase caracter ondulant zonal

Arteriografie selectiv\:S localizeaz\ infarctulS apreciaz\ `ntindereaS stabile[te colateraleleS dar cu riscuri

Diagnostic diferen]ial:S ocluzia intestinal\

254

IV. APARAT DIGESTIV

S pancreatita acut\S peritonita acut\S sarcina extrauterin\S perfora]ia intestinal\

Tratament

I. Tratament medical:S reechilibrare hidroelectrolitic\S antibiotice cu spectru larg, sau asociere de

aminoglicozide cu metronidazolS anticoagulanteS fibrinoliticeS substituien]i macromoleculariS vasodilatatoare:

alfa-blocante: Fenoxibenzamina agen]i inotropi pozitiv: Glucagon, Dopamin\ nitri]i cu ac]iune rapid\ vasodilatatoare pe cateter (arteriografie

mezenteric\) prostaciclin\ i.v.

S epuratori ai radicalilor liberi de oxigen: inhibitori ai xantin-oxidazei inhibitori ai epuratorilor specifici (superoxid-

dismutaza, catalaza, dimetil-sulfoxidul)S blocaj celiac sau epidural.

II. Tratament chirurgical: vascularizarea mezenteric\~n infarctele arteriale:S embolectomieS endarectomie localizat\S arteriotomieS pontaj aorto-mezenteric:

iliaco-mezenteric spleno-mezenteric

S anastomoz\ direct\ a arterei ileo-colice cu iliaca primitiv\

S reimplantarea arterei mezenterice superioare `n aort\S rezec]ie intestinal\~n infarctele tip venos:

255


S trombectomieS rezec]ie intestinal\~n infarctele alergice:S simpatectomie periarterial\S infiltra]ii cu novocain\ + hidrocortizon `n mezenterS rezec]ia ansei~n toate formele, eventual: transplant intestinal.

II. Sindromul de ischemie mezenteric\ cronic\Defini]ie

Sindromul de ischemie mezenteric\ cronic\ este dat de stenozarea arterei mezenterice superioare cu reducerea debitului sangvin [i se manifest\ prin crize de angin\ intestinal\ (angor intestinal).

Diagnostic

Diagnostic clinicS durere paroxistic\ postprandial\

cu localizare ombilical\ iradiere `n spate

declan[at\ dup\

mese copioasec

emo]iiefort fizi

durat\: 15 min pân\ la 1-2 ore cedeaz\ la vasodilatatoare

S gre]uri, v\rs\turiS flatulen]\, diaree sau constipa]ieS denutri]ie `n timp

Obiectiv:S vârstnic aterosclerotic, eventual cu ischemie

coronarian\S localizare periombilical\ sau epigastric\S ascult\tor: suflu sistolic abdominal

Diagnostic paraclinicS arteriografia selectiv\ a trunchiului celiac

256

IV. APARAT DIGESTIV

zone stenozate ale arterelor mezenterice `ngustare intestinal\

S depistarea sindromului de malabsorb]ieDiagnostic diferen]ial

S ulcerul gastro-duodenalS pancreatita nerecurent\ dureroas\S porfiria acut\S litiaza biliar\S anevrismul disecant al aortei abdominaleS neoplasmul gastro-intestinal.

Tratament

I. Tratament medical:S vasodilatatoareS mese mici, frac]ionate, cu respectarea orarului.

II. Tratament chirurgicalS simpatectomia lombar\ cu simpatectomie periarterial\S simpatectomie mezenteric\S endarteriectomieS angioplastieS deriva]ii aorto-mezenterice (by-pass).

IV.22. TUMORI CARCINOIDE INTESTINALE

Defini]ie

Tumorile dezvoltate din celulele enterocromafine, cu sediul la nivelul intestinului sub]ire (ileon terminal) [i manifestate prin sindromul carcinoid, expresia eliber\rii brutale de factori polipeptidici: catecolamine, prostaglan-dine, bradikinine, serotonine, histamin\.


257


Subiectiv:S colora]ia ro[ie a fe]eiS palpita]iiS dispnee, wheesingS cefalee, ame]eliS tremur\turi ale extremit\]ilorS anxietateS stare general\ de r\uS hipotensiuneS l\crimare, edem periorbitarS hipersaliva]ieS scaune diareice imperioase

Obiectiv:S hepatomegalia tumoral\ metastatic\S colora]ie violacee a tegumentelor cu pigment\ri bruneS insuficien]\ cardiac\ dreapt\S ca[exie

Diagnostic paraclinic:S dozarea serotoninemieiS dozarea acidului 5-hidroxi-indol-acetic `n urin\:

cre[te la 60-1000 mg/zi (normal 15-25 mg/zi)

S aten]ie! reac]ii fals pozitive: mefenezinmetocarbamolgaiacol

reac]ii fals negative : fenotiaziniceclorproprazin

S aten]ie! nu: alimente bogate `n serotonin\ (banane, ananas, vinete, ro[ii

S Teste de provocare a flushingului: alcool, calciu, adrenalin\, dar pot produce accidente

S EcografieS punc]ie subecografS examen baritat: sediul ileon

aspect de lacun\ intraluminal\ polipoid\

258

S debut bruscS crize cu durata 15-30

min.S declan[are:

f\r\ cauz\ aparent\

consum alcool mas\ emo]ie efort

IV. APARAT DIGESTIV

anse angulate, trac]ionate, fixeS arteriografieS tomografie computerizat\S scintigrafia cu somatostatin\ marcat\ este pozitiv\

(relev\ prezen]a receptorilor serotoninici).

Tratament:

al crizei:S antiserotoninice:

Periactin\ (Cyproheptadine) 50 mg `n perfuzie cu ser fiziologic timp de 1-2 ore

Methysergide: 4 mg i.v. `n bolus sau perfuzie 10-20 mg `n ser fiziologic, 1-2

ore Ketanserine 10 g i.v. `n bolus apoi perfuzie `n ser fiziologic 5g/h

S Somatostatina `n bolus sau perfuzie

Somatostatin 100-200 g Sandostatin 50-250 g/zi sau de 2 ori/zi

S Clorpromazina (Plegomasin) 1 fiol\ i.m. 3 ori/ziS metil-dopa (Aldomet) 250-500 mg, de 3-4 ori/ziS 5 Fluoro-uracil (citostatic), `n asociere.

al tumorilor:S extirpare chirurgical\, transplant hepaticS imunoterapie: vaccinare.

IV.23. TUBERCULOZA INTESTINAL|

Defini]ie

Localizarea infec]iei tuberculoase la nivelul intestinului (sediul ileo-cecal) primitiv\ sau secundar\.

259


Diagnostic

Diagnostic clinicS bolnav cu tuberculoz\ pulmonar\ `n antecedente sau

persoan\ având contact cu alimente sau lapte contaminante

S durere abdominal\: localizare fosa iliac\ dreapt\ sau periombilical\ caracter surd, permanent sau colicativ

S diaree: 3-4 scaune/zi moi, p\stoase, semilichide culoare `nchis\

S rar, constipa]ieS balon\ri postprandiale, gre]uri, v\rs\turi, anorexieS astenie, sc\dere `n greutate.

Diagnostic paraclinicLaborator

S coprologic: prezen]a bacilului Koch examen direct culturi

S sangvin: VSH crescut, hipoproteinemie, sc\derea electroli]ilor

S reac]ia la tuberculin\ pozitiv\Radiologic

S tranzit intestinal [i irigoscopieS spasme multiple la nivelul ileonului terminal [i

cecului, a valvulei ileo-cecaleS semnul „sforii”S imagini de floculare la nivelul ileonului terminalS hipertrofiile limfoide:

imagini lacunare rotunde `n axul intestinal „noduli de alarm\”

S ulcera]iile mucoasei intestinale

260

IV. APARAT DIGESTIV

S peristaltism accentuat „[irag de m\t\nii”S prob\ diagnostic terapeutic\: r\spuns la tratamentul

antituberculosDiagnostic diferen]ial:

S boala Crohn cu localizare intestinal\S neoplazie cecal\S enterocolit\ cronic\ nespecific\S colita ulceroas\S amibiaza intestinal\S actinomicozaS sifilis.

Tratament

Tratament medical:S mese mici, repetate, bogate `n calciu, f\r\ iritante ale

tubului digestivS tuberculostatice timp de 1-2 ani: HIN, streptomicin\

PAS, Rifampicin\S corticoterapia adjuvant\S anticolinergice, astringente [i absorbante intestinaleS fizioterapie apoi ultraviolete, ultrascurte

Tratament chirurgical:formele complicate:

hemoragie perfora]ie stenoze ocluzii.

IV.24. BOALA CROHN

Defini]ie

Boala Crohn este o afec]iune produs\ de leziuni inflamatorii segmentare [i infiltrative de tip granulomatos

261


transmurale, localizate la nivelul tractusului gastro-intestinal, predominant ileal, cu evolu]ie cronic\, stenozant\ sau fistulizant\.


S dureri `n fosa iliac\ dreapt\ (surde, rareori colicative)S balon\ri postprandiale abdominaleS scaune diareice: 2-4/ziS subfebrilitate, febr\S borborismeS fistule perirectale, abcese perianale, stenozeS tulbur\ri nutri]ionaleS sânger\ri oculte

Obiectiv:S abdomen meteorizatS durere la palpareS coard\ dur\ `n fosa iliac\ dreapt\S sc\dere `n greutateS artralgii

Diagnostic paraclinicS Radiologic [i endiscopic

tranzit intestinal [i irigoscopic localizare la ileon lumen intestinal intolerant relief cu dungi `ntret\iate lumenul intestinal devine apoi rigid ca un tub abcese sau stenoze

S Endoscopic recto-sigmoidian mucoas\ cu aspect granitat [i zone cu ulcera]ii

superficiale alternând cu zone de mucoas\ s\n\toas\ (leziuni discontinui)

fistule, leziuni perianale cronice enterocutanateS Panendoscopic cu vizualizarea colonului

262

IV. APARAT DIGESTIV

S Microscopic hiperplazie limfoid\ [i edem celule gigante [i epitelioide organizate `n leziuni

granuloma-toase foliculi limfatici `n mucoas\ [i submucoas\,

ganglioni limfatici cu celule giganteS explor\ri pentru absorb]ie intestinal\, exsudare

proteic\, date hematologice [i doz\ri de electroli]i [i sc\derea albuminemiei.

Diagnostic diferen]ial:S colon iritabilS rectocolit\ ulceroas\S tuberculoz\ intestinal\S dizenteria bacilar\ [i amibian\S enteropatia glutenic\S neoplasm intestinal

carcinoid intestinal adenocarcinom limfosarcom carcinom

S procese aderen]iale intestinaleS diverticulozeS colagenozeS leziuni ischemice intestinaleS limfoameS micoze ileo-cecaleS tuberculoz\ osoas\ fistulizat\S osteomielit\ localizat\S apendicit\ acut\

Factori de risc:S infec]io[i: Yersinia enterocolitica

Mycobacterii Chlamidia virusuri

S genetici asocieri familiale

263


structura HLAB27

S psihici st\ri depresive, fobice stres

S ecologici aditivi alimentari zah\r fibre vegetale metale grele nicotina (fumat)

S medicamento[i: contraceptive oraleS imunologici:

modific\ri ale imunit\]ii umorale: complexe imune granuloame

modific\ri ale imunit\]ii celulare: limfocite T, citotoxice

Tratament

Tratament medical:S regim alimentar de cru]are intestinal\S evitarea situa]iilor stresanteS tratament cu antiinflamatorii nesteroidieneS tratament cu preparate cortizonice (doze de atac,

`ntre]inere 2-3 ani)S salazopirina - per os sau `n clism\S azatioprina (scade toxicitatea limfocitar\)S antibiotice cu spectru larg (ampicilin, tetraciclin)S metronidazol

Tratament chirurgicalS de urgen]\: perfora]ii, ocluzii, hemoragii severeS `n crize subocluzive, stenoticeS diaree sever\S fistule netratabileS abceseS alterarea st\rii generale.

264

IV. APARAT DIGESTIV

IV.25. CONSTIPA}IA

Defini]ie

Constipa]ia reprezint\ condi]ia clinic\ `n care subiectul are mai pu]in de trei scaune pe s\pt\mân\, sau absen]a unui scaun mai mult de trei zile, sau mai mult de dou\ episoade f\r\ scaun de durat\ 2-3 zile pe lun\.


Anamnestic:S obiceiuri alimentare - profesieS calitatea alimenta]ieiS antecedente chirurgicale obstetricaleS consum de medicamente:

laxative constipante: antidepresive pansamente gastrice antiparkinsoniene

S sindrom ocluziv, subocluzivS tulbur\ri nevroticeS aspectul scaunelorS afec]iuni care evolueaz\ cu constipa]ie:

musculare nervoase endocrine locomotorii

Subiectiv:S scaune: la câteva zile

dure, fragmentate moi, dificile

265


S dureri abdominale pe flancuriObiectiv:

Stu[eu rectal: dischezie rectal\ constipa]ie spastic\

S examenul abdominalS coard\ colic\ sau colon ptozat, abdomen balonatS hernii, eventra]iiS strat adipos bine reprezentatS parkinson, tabes, senilitate

Diagnostic paraclinicS rectoscopie - pentru eliminare:

tumori rectalesigmoidiene

stenoze inflamatorii diskezie rectal\

S rad abdominal\ pe gol – imagini hidroaerice (ocluzii)

- colonoscopie- irigoscopie

stenozecompresiunistarea colonului supraiacent

Diagnostic etiologicS Cauze care ]in de colon [i rect

mecanice: megadolicocolon tumori benigne: polipi tumori maligne volvulus de colon sigmoid diverticulite hernii, invagina]ii func]ionale: sc\derea motricit\]ii colice

afec]iuni neurologice: leziuni medularescleroz\ `n pl\ciparalizie cerebral\senilitate

sclerodermie hipotiroidie

266

IV. APARAT DIGESTIV

porfirie saturnism modific\ri metabolice: hipokaliemie

hipercalcemie hipocalcemie deshidratare

cauze regionale: cancer ovarian endometrioz\ colic\ carcinomatoz\ peritoneal\

cauze anale: anite hemoroidale fistule, fisuri anale

cauze date prin tulbur\ri de evacuare prolaps intern perturb\ri ale sensibilit\]ii rectale

constipa]ia ocazional\: decubit sarcin\ c\l\torie

constipa]ia banal\: asociaz\ o tulburare func]ional\ explor\ri negative frecvent\

Afec]iuni osteo-articulare deformarea cutiei toracice scolioze spondiloze coxartroz\ sechele posttraumatice

Afec]iuni care evolueaz\ cu presiune intratoracic\ sau abdominal\ crescut\

bronhopneumopatia cronic\ obstructiv\ emfizem pulmonar ascit\

267


Cauze iatrogene medicamentoase: sedative psihotrope opiacee calmante ale tusei antibiotice

neuroleptice vagolitice s\ruri de bismut, aluminiu atropinice laxative `n exces diuretice

S Diagnostic de varietate spasticaton

\\ ( diskezie rectal\)

S Diagnosticul complica]iilor fecaloamemegacolonvolvulus sigmoidincontinen]a fecal\

268

IV. APARAT DIGESTIV

IV.26. HEMORAGII DIGESTIVE INFERIOARE (RECTORAGIA)

Defini]ie

Emisie ano-rectal\ de sânge ro[u.


S vârstaS antecedente personaleS modul de apari]ieS ritmul raportat la emisia de materii fecaleS excluderea unei melene asociateS consum de medicamente AINS

Obiectiv:S aspectul scaunului [i al sângelui:

sânger\ri rectale cu chiaguri brune colon drept sau transvers

sânge pe hârtia de toalet\ [i scaun normal leziune anal\

sânge dup\ evacuarea scaunului leziune perianal\

striuri sangvine cu scaun normal colonul stângS sufluri abdominale: angiodisplazii

anevrism aorticS degete hipocratice inflama]ie intestinal\S palpare: mase tumorale

colon rigid, „coard\” adenopatie inghinal\

S tu[eu rectal: sânge ro[u pe m\nu[\Diagnostic paraclinic:

Laborator:

269


S Hematocrit, hemoglobin\, sideremie, VSH, ureeS coprocultur\S examen coproparazitologicS rectosigmoidoscopieS irigoscopieS colonoscopie

Explorare izotopic\ cu tehne]iu coloidal sau hematii marcate.

S arteriografiaS biopsia rectal\Rectoragia poate denota existen]a unui proces

patologicDiagnostic etiologic

Cauze anale:S hemoroiziS fisuri analeS fistule analeS [ancru analS neoplasm anal

Cauze colo-rectale:S polipiS neoplasmS tumori viloaseS colit\ micotic\S colit\ parazitar\S colit\ ischemic\S diverticuliteS angiodisplazii

intestinaleS recto-sigmoiditeS diverticuloza Meckel

Tratament

S specific: emboliz\ri pentru angiodisplazii vasopresin\ electrocoagulare, laser, injec]ii sclerozante rezec]ii chirurgicale

270

IV. APARAT DIGESTIV

tratament hormonal (estrogeni-progesteron) `n angiodisplazii

vasoconstrictoare locale, antalgice, antiinflamatorii

restabilirea echilibrelor hidro-electrolitice dac\ este cazul

corectarea anemiei.

271


IV. 27. RECTOCOLITA ULCERO-HEMORAGIC|

Defini]ie

Rectocolita ulcero-hemoragic\ este o afec]iune inflamatorie a rectului [i colonului, care evolueaz\ `n pusee succesive, de etiologie necunoscut\, la adultul tân\r.

DiagnosticAnamnestic:

S relevarea circumstan]elor declan[atoare:

[oc afectivinfec]iimedicamenteteren

Diagnostic clinicDebut variabil: insidios sau brutal.S durere abdominal\:

intensitate medie localizare: fosa iliac\ dreapt\ [i hipogastru

S tenesme rectaleS emisii rectale hemoragiceS diaree:

cu volum mic, cu sânge [i mucus `n > 50% sau lichid\ (pân\ la 20 evacu\ri rectale

imperioase) sau alternan]a diareei cu constipa]ia

S subfebrilitate, astenie, pierdere `n greutate.Manifest\ri clinice extraintestinale:S poliartrite perifericeS reumatism axial (spondilartrita)S manifest\ri cutanate:

272

IV. APARAT DIGESTIV

afte bucale eritem nodos piodermite gangrenoase (`n forme grave) leziuni papulo-necrotice eritem polimorf candidoze bucale [i colonice

S episclerite, iriteS atingeri hepatice

Obiectiv:PalpareS abdomen u[or durerosS colonul stâng spasticS borborisme intestinale

Examenul analS sfincter contractat

Tu[eu rectal: aspect granulat al mucoasei rectaleS pseudopolipiS sânge pe m\nu[\S perete suplu, contractil

Rectoscopie [i biopsieMacroscopic

S Ulcera]ii mici, alungite, policiclice, superficiale, cu margini decolate

diseminate pe o mucoas\ cu pliuri transversale sau disp\rute

S Accidente de relief: mucoas\ hemoragic\edema]iat\cu pseudopolipi

Microscopic: alterarea citoplasmei cu vascuolizare la polul bazal celular

decolarea epitelial\ glande cu hipersecre]ie al\turi de glande

hiposecretante sau cu pierderea secre]iei debriuri necrotice corion totdeauna alterat major hiperplazie limfoid\

273


ulcera]iisubmucoasemicroabcesenucleie limfoide

infiltrate inflamatorii ale muscularei seroas\ hipervascularizat\

Triada diagnostic\: aspectul mucoasei: congestionat\

edema]iat\ ro[ie fragil\

prezen]a ulcera]iilor localizarea rectal\ pancolit\

S Radiografia abdominal\ – permite bilan]ul lezional [i topografic al bolii

pe gol – colon tubular cu imagini aerice cu bariu cu dublu contrast

hipotoniehaustra]ii festonate apoi disp\rutemargini neregulatepneumatoz\ colic\pseudopolipiaspect fuziform al ampulei rectale

S Arteriografia selectiv\ nu men]ioneaz\ semne specifice:

sub]iere parietal\ apari]ia precoce a `ntoarcerii venoase s\r\cire arteriolar\

S Rectosigmoidoscopie hemoragie supura]ie ulcera]ie pseudopolipi modificarea lumenului rectal

S Colonoscopie [i biopsie

274

IV. APARAT DIGESTIV

pruden]\ `n afara puseelor

`n formele acute: congestie eroziune edem

`n formele cronice: colon rectiliniu, tubular pseudopolipi necesar pentru diagnosticul diferen]ial cu cancerul colic

Laborator:S anemie, microcitar\, hiposideremic\S hiperleucocitoz\S tulbur\ri ale hemostazeiS hiperplaketoz\S hiperreactivitatea factorului VII al coagul\rii [i

cre[terea trombo-plastinoform\riiS alcaloz\ metabolic\ (pierderea fecal\ de Na Cl)S deshidratare celular\S sc\derea electroli]ilorS hipoalbuminemieS proteina C reactiv\ crescut\ [i al]i markeri ai

inflama]ieiExamenul materiilor fecale:

S coprocultura: Shigella, Salmonella, Yersinia, Campylobacter

S examenul parazitologic: bilharziaS clearance fecal al alfa1 antitripsinei - marker al

pierderilor proteice intestinale [i un criteriu de apreciere al stadiului evolutiv al rectocolitei hemoragice

S prezen]a antigenului carcino-embrionar `n materiile fecale, pentru diagnosticul diferen]ial cu cancerul colic

275


S Examenul psihosomatic rectocolita ulcero-hemoragic\ reprezentând tipul de boal\ psiho-somatic\

Elementele depresive sunt dominate, factorii emo]ionali sunt declan[an]i.

Forme cliniceS dup\ manifestare:

moderate acute [i supraacute grave

S dup\ topografie: rectita hemoragic\ pancolita

Factorii de risc:S vârst\ tân\r\S rasa alb\, nordici, or\[eniS caracter familial prin fondul genetic: antigenele HLA-

DR2

S modul de alimenta]ie: predomina]a consumului de alimente care con]in proteine animale, dulciuri rafinate, aditivi alimentari, alimente alergogene

S factori psihici: stresul psihoemo]ionalS infec]ii digestive sau respiratorii repetateS antibiotice orale repetateS alergii alimentare [i alimente alergogeneS abuz de antiinflamatorii nesteroidiene (orale sau

rectale)Complica]ii:

S perfora]iiS hemoragiiS dilata]ia toxic\ acut\ a colonuluiS supura]ii peri-ano-rectaleS tromboflebita membrelor inferioareS cancerul colonului

276

IV. APARAT DIGESTIV

Tratament

S Repaos `n puseele acuteS Post total cu reechilibrare parenteral\ `n formele

graveS Alimenta]ie restrictiv\ cu cru]are colonic\ [i evitarea

laptelui cru]are mecanic\ cru]are termic\ cru]are chimic\

S PsihoterapieS Tratament medicamentosTratament cu antiinflamatorii [i antiinfec]ioase pe cale

general\ [i local\. Cortizonice

Ini]ial, hemisuccinat de hidrocortizon i.v. 50 mg de 2 ori/zi, apoi oral Prednison 40 mg/zi

SalazopirinaIni]ial, 4 g/zi, apoi 2 g/zi timp de luni, pân\ la un

an Antibiotice cu spectru larg: ampicilin, doxicilin\,

vibramicin Imunosupresoare

Azatiopin\ 1,5-2 mg/Kg/zi Salazopirina 1-2 g/zi

localacid 5 aminosalicilic 0,4 g/zi (este forma activ\ a

Salazosulfo-piridinei)pentru tratamentul topic, supozitoare, clism\

acid 4 aminosalicilic `n clism\, pentru c\ acesta este mai solubil decât acidul 5 aminosalicilic

necesar: 3-4 cure/an, salazopirin + cortizonice + imunopresoare

S Tratament chirurgical - rar (`n situa]ia de e[ec a tratamentului medical [i al complica]iilor)

277


colectomie total\ cu anastomoz\ ileo-rectal\ sau ileo-anal\.

IV.28. PATOLOGIE IATROGEN| ANO-RECTAL|

Defini]ie

Patoloogia iatrogen\ ano-rectal\ este patologia regiunii ano-rectale produs\ de agresiuni traumatice, medicamentoase sau toxice.

Diagnostic

Diagnostic etiologicS Traumatice:

ulcera]ii termometrice accidente dup\ irigoscopie `n cursul manevrelor de diagnostic:

rectoscopie colonoscopie biopsii rectale

`n cursul manevrelor terapeutice: sclerozare hemoroidal\ electrocoagulare clisme medicamentoase

S Medicamentoase:

medicamente agresiven concentra]ie marefolosite abuziv

locale: supozitoare medicamentoase: glicerin\

antiinflamatorii clisme medicamentoase clisme evacuatoare: prea calde

278

IV. APARAT DIGESTIV

cu sare cu ap\ oxigenat\

generale: Nigroza rectal\ - este dat\ de folosirea abuziv\ de

laxative antrachinonice

Rectita dup\ antibiotice: hemoragic\ ulcerativ\

rectocolite pseudomembranoase, dup\: lincomicin\ clindamicin\ ampicilin\

rectocolite ischemice contraceptive orale arteriografie dup\ ligatur\ arterial\

rectocolite iatrogene neocluzive hipovolemie digitalin\ tartra]i de ergotamin\ simpatomimetice

formegangrenoasenegangrenoase, localizate rectosigmoidian

S Complica]ii ano-rectale dup\ radioterapie radioterapia produce:

rectit\ acut\ rectit\ congestiv\ hemoragic\ rectit\ cu necroz\ (rar).Diagnostic clinic

S senza]ii de disconfort localS tenesme rectaleS sânger\ri

Diagnostic paraclinicS rectoscopia - aspectul mucoasei:

279


inflamat\ ro[ie sângerând\

Tratament:

etiologic, `ndep\rtarea cauzei

IV.29. PATOLOGIA RECTO-COLIC| LA VÂRSTNICI

Defini]ie

Patologia recto-colic\ cuprinde ansamblul suferin]elor cu localizare rectocolic\ survenita la vârste de peste 70 de ani (peste 70 ani, 40% din femei [i 25% din b\rba]i pot prezenta manifest\ri de tip intestinal).

DiagnosticDiagnostic clinic [i etiologicDiareeaCauze:

S postantibioterapieS infec]ioase (virale, bacteriene)S colite specificeS colite ischemiceS neoplasm colicS abuz laxativeS colon iritabil

Diagnostic precoceTratament rapid, etiologic.

Constipa]ia dureroas\ (spastic\) nedureroas\ (aton\)

Cauze: (dup\ Tuculeanu, Romo[an) constipa]ia primar\

activitate motorie redus\entar s\rac n fibre

deshidratareregim alim

leziuni colice

280

IV. APARAT DIGESTIV

obstruc]ii extraluminale: tumori volvulus cronic hernii

obstruc]ii intraluminale: tumori stricturi diverticulit\, diverticuloz\ colita ischemic\ clisme cu substan]e corozive leziuni postoperatorii miopatii sclerodermie dermatomiozit\ amiloidoz\

leziuni rectale stricturi postoperatorii prolaps rectal intern rectocel proctite tumori

leziuni anale stenoze fisuri prolaps

leziuni neurologice cerebrale:

tumori cerebrale accidente vasculare cerebrale

medulare: scleroz\ multipl\ traumatisme medulare tumori lombo-sacrate

periferice: neurofibromatoz\ neoplazie endocrin\ neuropatii paraneoplazice

281


boli endocrine: hipotiroidism hiperparatiroidism feocromocitom tumori secretante deglucagon

S Boli metabolice diabet zaharat neuropatie

acidoz\

amiloidoz\ uremie hipercalcemie hiperparatiroidism hipopotasemie

S Medicamentoas\ antialgice majore antiacide (s\ruri de calciu) anticolinergice anticonvulsivante antidepresive triciclice diuretice bismut antiparkinsoniene ganglioplegice fier antihipertensive deriva]i IMAO laxative `n exces psihotrope

S Boli psihice depresie demen]\ senil\

Tratament: lubrefiante, laxative, stimulante, clisme, evacuatorii, regim alimentar

Colon iritabilCauze: leziuni aterosclerotice

stres psihoemo]ionalIncontinen]a fecal\Cauze:

282

IV. APARAT DIGESTIV

S leziuni ano-rectale: fistule prolaps traumatisme rectale interven]ii chirurgicale

S disfunc]ii musculare: sc\derea complian]ei rectale:

proctite inflamatorii proctite radiculare ischemie rectal\ fecaloame tumori ano-rectale lezarea sfincterului anal

S boli neuro-psihice: demen]\ senil\ leziuni medulare tumori cerebrale accidente vasculare cerebrale supradozare (sedative, hipnotice) polineuropatie diabetic

toxic\

\

sc\derea reflexului de defeca]ieS alte cauze:

diaree sever\ infarct miocardic acut alergie (marea anafilaxie) hipoparatiroidismIschemia intestinal\

S acut\: hemoragie, necroz\, tromboz\ embolii infarct intestinal infarct miocardic acut cu [oc hipotensiune brutal\ chirurgie cardiac\

S cronic\: colita ischemic\Angiodisplazia colic\ este malforma]ia arteriovenoas\ a

colonului [i o cauz\ frecvent\ de hemoragie inferioar\.S Ectazii vasculare (la cei cu stenoz\ aortic\ calcificat\ =

sindrom Heyde)

283


Tratament: electrocoagulare, fotocoagulare, laserterapie, rezec]ie chirur-gical\

Diverticuloz\ colic\ - localizat\ frecvent la nivelul sigmoidului

S poate duce la hemoragie diverticular\ [i diverticuliteRectocolita ulcerohemoragic\ [i boala Crohn pot

debuta [i la vârstniciS risc de transformare neoplazic\

Cancerul recto-colicS are o localizare frecvent\ la vârstniciS risc: regim s\rac `n fibre alimentare

colecistectomiza]i polipoz\ colonic\ boala Crohn [i rectocolit\ ulcero-hemoragic\.

284

enteropat-4

Documents

Transcript of enteropat-4