EnterovirusuriNote de curs Dr. Ramona Stoicescustoicescu.ramona@gmail.com

ENTEROVIRUSURILEFac parte din familia PicornaviridaeFamilia Picornaviridae include 2 grupuri importante:A. EnterovirusuriB. Rhinovirusuri

Enterovirusuri 1. V. poliomielitei2. V. Coxackie3. ECHO virusuri4. V. hepatitei A

Virusul poliomieliteiBoala= poliomielitaProprieti importante: Gazdele: oamenii i primatele (gorile, maimue)Limitare datorit legrii proteinei capsidei virale de un receptor ce se gsete doar pe membranele celulare ale primatelor

Virus mic ARN, 20-30 nm

Poliovirus

3 tipuri antigenice (serologice)Bazate pe existena determinanilor antigenici proteici de la nivelul capsidei

Transmitere Transmitere: cale fecal-oralSe multiplic la nivelul:Orofaringelui Tractului intestinal

Epidemiologie: Poate apare pe tot globul dar cu inciden variabil

Poliomielita. Istoric.Prima epidemie polio Vermon 1894 123 cazuriSuedia 1905: 1200 cazuriCercettorii de la Rockfeller center studiaz boala,Simon Flexner i petrece viaa profesional pentru nelegerea bolii i gsirea tratamentului

RooseveltNational Foundation for Infantile Paralysis in 1938 John Enders arat c virusul polio poate fi cultivat n piele, muchi i rinichi nu numai n esutul nervos al maimuelor Implicatiile descoperirii sale sunt enorme: deschide calea competiiei cercetrii i descoperirii vaccinului...

Istoric

Aspectul spitalelor, corpuri micute, incapabile sa respire, epidemia din Boston 1950

Copiii folositi experimentaln masPe copiii voluntari : disperarea parintilor de a se gasi o modalitate de a preveni boala.1935, William H. Park and Maurice Brodie de la New York University Medical School conduc primul studiu prin testare uman prin administrarea vaccinului omorat (inactivat)

In 1954, National Foundation

100,000 cazuri de polio, s-au strns $66.9 milioaneTestele Park-Broder: nici un copil nu a contractat polio (de fapt supraveghere slab)Kolmer testeaz vaccinul viu produs de el pe 23 copii apoi face experimente n mas pe 10,000 tineri cu rezultate dezastruoase.Cel puin cteva zeci de copii au facut polio paralitic i 9 au decedatThe Kolmer fiasco a oprit testarea pe om a vaccinurilor polio peste un deceniu.

Procesul Koprowski1950 urmatorul studiu Hilary Koprowski vaccin viu pe 20 copii cu retard mental si epilepsie. Copiii declarai voluntari dar nu exist evidene asupra consimtamantului prinilor.

Procesul KoprowskiNu a adusa prejudicii voluntarilor dar a deschis o controversa asupra cecetarilor legate de polio bazat pe considerente etice.Aprarea: gsirea vaccinului impotriva variolei, rabiei i febrei galbene nu ar fi fost posibile fr riscuri similare

The National Foundation a susinut ambii cercettori, Jonas Salk, primul care a dezvoltat vaccinul inactivat ( omort) pentru vaccinarea n mas i Albert Sabin, primul care a introdus vaccinul viu 2 femei cercetatori Dorothy Horstmann de la Yale University i Isabel Morgan de la Johns Hopkins University au adus contribuii semnificative Horstmann a documentat c virusul circul n snge nainte sa ajung la nivelul SNCMorgan a vaccinat cu succes maimue cu virus inactivat cu ani nainte de experimentele lui

CompetiiaThe National Foundation a promovat abordarea colegial dar unii cercetatori au incercat s submineze eforturile celorlai.Documentele personale au aratat efortul su de a comunica cu persoane influente din domeniul medical i alte domenii pentru a-l discreta pe Salk si vaccinul sau.Sabin i-a manifestat ngrijorarea c vaccinul nu ar fi eficient i ar putea fi chiar periculos daca tulpina aleas de Salk nu ar fi complet distrus n timpul preparrii vaccinului

SalkThe National Foundation l-a sprijinit pe Salk i a facut presiuni ca s introduc vaccinul pe piaIn 1954, Salk a organizat cel mai mare experiment medical pe oameni, imuniznd peste 2 milioane de copiiTestarea a fost un succes i Salk a devenit cercettorul numrul I al Americii.

SalkSuccesul lui Salk a fost diminuat de o epidemie de polio produs de prepararea necorespunztoare a vaccinului pentru distribuie n mas de ctre Cutter Laboratories n 1955. S-a dovedit ulterior ca Salk si oficialitatile guvernamentale au cunoscut condiiile de procesare i obinere a vaccinului la Cutter dar nu au facut nimic pentru a mpiedica producerea Registrele arata ca acest fapt a scazut ncrederea public i imunizarea a fost intrerupt ntreaga var ce a urmat

Efectele reziduale ale poliomieliteiAtt Salk cat si Sabin au cultivat poliovirus pentru vaccin n culturi celulare de rinichi de maimu.Nu tiau ce virusuri simiene ar putea crete n esuturi, credeau ca formaldehida ar omori toi germenii

De la producerea si desfacerea vaccinului s-au descoperit peste 40 de virusuri simiene diferite, inclusiv cel care cauzeaza tumori al hamsteri si au determinat unii cercetatori sa avertizeze asupra pericolului cancerului la oameni.

In 2003, the National Institutes of Health a decretat ca studiile ntreprinse in Asia, Europa si U.S.A. nu au adus argumente care sa arate pericolul vaccinului asupra oamenilor..........................

Recent outbreaks of polio in parts of Africa and Asia have raised fears that polio is spreading once again, said Oshinsky. And in the United States, several hundred thousand polio survivors are struggling with after-effects of the disease.A condition dubbed Post-Polio Syndrome (PPS) is believed to affect 25 to 50 percent of polio victims. It tends to appear anywhere from 10 to 40 years after polio and causes a further weakening of the muscles that were affected by the original bout. Doctors have been unable to find a cure for PPS to date.

Incidenta globalaEstimata la 350,000 cazuri in 1988 1300 cazuri in 2007

Patogenie si imunitateReplicare in orofaringe (I) si in intestinul subtire (II) in special in tesutul limfoid.Virusul trece in SNGE i apoi ajunge la nivelul SNC.Se poate transmite retrograd de a lungul axonilor nervilor

PatogenieIn SNC v.polio se replica preferenial n NEURONII MOTORI localizai n COARNELE ANTERIOARE ale mduvei.Prin moartea acestor celule rezult PARALIZIA MUSCHILOR inervai de aceti neuroni.

! Virusul poate afecta si celule ale Cortexului ducand la poliomielita bulbara, cu paralizie respiratorie (situatie deosebit de rara)

ImunitateLa indivizii afectati raspunsul imun consta n elaborarea de anticorpi de tip IgA ( intestinal) i IgG (umoral) mpotriva serotipului specific.Imunitatea este specific de TIP i dureaz TOATA VIAA

Clinic: manifestari variabile. Forme cliniceInfectii inaparente, asimptomatice ( 1% simptomatici!!!)Poliomielita abortivaPoliomielita neparaliticaPoliomielitia paralitica

Incubatia 10-14 zileViremie~ 5 zileSNC~ 5 zile

Forma abortiva ( evolutie scurta): nu e o forma grava: cefalee, febra, dureri de gat, greata, varsaturiMajoritatea pacientilor isi revin spontan

Poliomielita neparaliticaSe manifesta ca o meningita aseptica cu febra, cefalee, redoarea cefeiDe obicei se rezolva spontan

Poliomielita paraliticaApare paralizia flasca, uneori poate apare paralizia centrilor respiratoriPot apare si spasme musculare dureroaseLezarea nervilor motori este permanenta dar pot apare recuperari ale functiei musculare ( prin preluarea controlului de catre alte celule nervoase)

Sindromul postparaliticPoate apare la cativa ani de la boala acuta prin deteriorarea functiei reziduale

Preedintele Franklin D. Roosevelt 1921 la 39 ani se imbolnaveste de poliomielita

Diagnostic de laboratorPrin izolarea virusului in culturi celulare si observarea efectului citopaticVirusul se poate gasi in exudatul faringian, materii fecale, LCR.

Dg. Serologic : Cresterea titrului de anticorpi.

TratamentNu exista terapie antiviralaTerapie simptomatica si suport respirator ( daca e cazul)Fizioterapie pentru recuperare musculara

Prevenire 1. vaccinul inactivat ( omorat) Salk- injectabil2. Vaccin viu atenuat Sabin oral; de preferat pentru ca se adm mai usor si induce si IgA secretorii in tractul gastronitestinalPoate produce ca r adv. la fenomenul de reversie cu aparitia bolii.Administrare la 2,4,6,18 luni cu rapel la scoala.

Albert Sabin (1906-1993)

Jonas Salk (1914-1995)

Vaccinul inactivat Salk este vaccinul inactivat prin formalin pentru administrare intramusculara (IPV))Dezvoltat de Jonas Salk si a primit licenta de folosire in 1995Alcatuit din doza injectabila a celor 3 tipuri de v polio omorat.IPV potenta mare, puritate mareEste sigur si eficientFolosirea IPV n Suedia i Finlanda a eliminat practic polio paralitica in aceste tari.Dezavantaj: nu induce formarea de Ac locali IgA ce mediaza imunitatea la polio in intestin.

Vaccinul atenuat Sabin, sau vaccinul poli oral (Oral Polio Vaccine (OPV))produs de Albert Sabin. Licenta 1962OPV prezinta urmatoarele avantaje fata IPV: (1) indice imunitate durabila, asemanatoare celei ce urmeaza infectiei naturale(2) indice formarea de IgA deci asigura imunitatea locala fata de reinfectie-la nivelul faringelui si intestinului (3) este ieftin si permite imunizarea in masa fara necesarul unui echpament scump steril.

OPV eficient: scaderea dramatica a bolii in Europa si America de nordTulpinile vaccinului insa isi pot restabili virulenta, in special tipul 3, producand imbolnavirea celor vaccinai ( recent) Se estimeaza ca vaccinul a produs poliomielita la un procent de 1/2.4 milioane de vaccinari.Majoritatea cazurilor de poli paralitica din tarile dezvoltate sunt asocitae cu vaccinarea (mai frecvent decta cu virusul salbatic)

OPV licenta in 1962 1. Poate infecta pe cei din jur pe cei nevaccinati,cu care persoana vaccinata intra in contact si le confera o anumita imunitate2.vaccinul oral actioneaza in intestin Si confera imunitate reducand raspandirea tipului salbaticVaccinul injectat actionand prin sange imunizeaza individul dar nu reduce capacitatea sa de a raspandi virusul salbatic.3. Vaccinul viu mai ieftin decat cel inactivat

4. vaccinul oral mai usor de administrat, pacientii mai complianti si fac toate seriile de vaccin.

IVP Salk a redus incidenta polio foarte mult fata de 1950, Sabin e considerat superior pentru motivele enuntate si a devenit tratamentul standard. Vaccinul inactivat Salk produce imunitate dar nu mpiedic rspandirea virusului.

Dezavantaj OPV: poate provoca poliomielita1/2.5 mil. ( nu exista acest risc la IPV)

USA dupa eradicarea polio, CDC oprirea vaccinarii cu OPV in 2000, dar e inca folosit acolo unde polio reprezint risc epidemicCele doau vaccinuri au eliminat polio din majoritatea tarilor lumii si au redus incidenta de la sute de mii la 1000 de cazuri pe an in 2001.

USA

se recomanda IPVIPV sau IPV + DTaP si vaccin anti HepB la 2, 4, 6, 18 luni.Rapel . IPV ( fara combinatie cu alte vaccinuri) Adultii tineri nevaccinati prima doza IPV ( neasociat) oricand.A doua doza dupa 2 luni, a 3a doza la 6 12 luni dupa a doua doza.Adultii care calatoresc in zone cu polio, primesc 3 doze de IPV la 4 saptamani.

Orthomyxovirusuri

ORTHOMIXOVIRUSURI = VIRUSURILE GRIPALEGenul Orthomyxovirusuri reprezentat de 3 specii: A, B, CVirusurile tip A produc periodic pandemiiVirusurile A si B produc epidemii locale i regionalen rile cu clim temperat se produc mbolnviri de regula n sezonul receUltimii 100 ani epidemii cu rata mare de mortalitate, cea mai grav pandemia 1918 cu peste 20 milioane mori

Structura v. gripaleForma sferic 80-120 nm diametru, dar pot apare i forme filamentoaseNucleocapsida: genom: 1 lan ARN compus din 8 segmente care conin 10 gene

Structura v. gripaleARN ul este asociat cu antigenele A, B sau C= antigene stabile i sunt folosite la diferenierea serologic a celor 3 tipuri de virusuri gripaleLanul ARN este asociat i cu ARN-polimeraza

V. gripal ME

Gripa spaniol: a afectat adulii tineri 20-30 ani

Structura v gripalAnvelopa: dublu nveli lipidic i 2 glicoproteine de suprafa ce pot suferi variaii geneticeCele 2 glicoproteine sunt: hemaglutinina i neuraminidazaHemaglutinina: se cunosc 15 tipuri antigenice (de obicei oamenii sunt infectai cu tipurile H1, H2, H3)Neuraminidaza: 9 tipuri antigenice

Clasificarea virusurilor gripale n tipul A, B, CAre la baza variaia antigenului nuceloproteinicn tipurile A i B hemaglutinina i neuraminidaza sufer variaii antigenice, care stau la baza apariiei unor noi tulpiniTipul C este stabil dpdv antigenic

MultiplicareaSe ataaz de celulele gazda prin intermediul HAHA se leaga de glicolipidele sau glicoproteinele ce conin acid N acetil neuraminic (=receptorul pentru adsorbia virusului)Virusul e ncorporat prin pinocitoza n endozomiReplicarea ARN depinde de ADN ul celulei gazd

Patogeneza gripeiTransmitere prin picaturile Flugge prin strnut, tuseVirusurile inhalate ajung n tractul respirator inferior (traheobronic)Neuraminidaza actioneaza pe acidul N acetil neuraminic din mucus producand lichefierea luiLichefierea mucusului+ transportul mucociliar ajuta la diseminarea infeciei

Patogeneza gripeiInfecia celulelor mucoasei determin distugerea celulelor i descuamarea mucoasei superficialeEdem i infiltrare cu celule mononucleare Acompaniat de tuse neproductiva durere n gt, rinoree apoasSimptome sistemice: febra, mialgii, stare prostraie (interferon)

Patogeneza gripein secreiile respiratorii 3-8 zile n cazurile necomplicateCantitati maxime in timpul fazei critice a bolii, apoi scad in 1-4 zile paralel cu vindecarea infectieiUneori: extinderea infectiei in interstiiul pulmonar: pneumonie intesrtitiala cu edem si hemoragie pulmonara la pacientii cu afectiuni cardiace sau pulmonare preexistente

Patogeneza gripeiPneumonia virala: severa cu mortalitate mareSuprainfecie bacteriana (pneumococ, Haemophilus, stafilococ, bacterii Gram negative)

Sistemele de aprare ale gazdeiInterferonul Anticorpii locali i limfocitele TAnticorpii serici sunt tardiv detectabili n ser n perioada vindecarii sau convalescenei

Sistemele de aprare ale gazdeiPrincipalul mecanism de aparare n reinfecie este mediat de anticorpiIgG predomin in secreiile respiratorii inferioareDeriv din ser (corelaie intre anticorpii din ser i rezistena la grip)IgA predomin n secreiile respiratorii superioare

Sistemele de aprare ale gazdeiAnticorpii specifici anti-hemaglutinina sunt capabili sa previna infectia ( titru suficient)

Titrui scazute pot duce la scaderea severitatii infectieiImunitatea obtinuta postvaccinal dureaza mai multi aniRecurenta este cauzata de tulpini diferite antigenic

EpidemiologieAnualIn fiecare iarna exista imbolnviri produse de virusurile gripale A i B, dar epidemia e produsa de o singura variantaIn aparitia factorilor ce duc la aparitia epidemiilor: populatia susceptibila la tulpinile circulante

Gripa reapare din cauza alterarii antigenelor de suprafata si generarea de tulpni rezistente la imunitatea existenta2 tipuri epidemii, cele anuale cauzate de tipurile A si BPandemiile severe: tipul A

Manifestri cliniceAfectiune febrila a cailor respiratorii superioare si inferioareTuse, mialgii, astenie, fatigabilitate, traheitaFebra inalta precedata de frisoaneTuse neproductiva caracteristica, stranut, rinoree, obstructie nazalaUneoir: fotofobi,e greturi, varsaturi,Diaree, dureri abdominaleSimptomele sistemice: interferonSimptome locale: distrugerea celulelor epiteliale

Manifestri cliniceComplicatii: pneumonie interstitialaCu mortalitate crescutaPneumonie bacteriana prin suprainfectie

TratamentSimptomatic: izolare, fluide, decongestionante, antihistaminice, analgeziceTratament si profilaxie cu Amantadina, Rimantadina, Oseltamivir

Control / profilaxieVaccinuri virale inactivateVirusuri cultivate pe oua de gaina embrionate inactivate cu formol si purificateAdm.intramuscular toamna Vaccinul contine antigene ale tulpinilor A si B care se asteapta a fi prevalente in comunitate in timpul ierniiEficienta vaccinului: 50-90% (varstnici redus)

DiagnosticClinic: debut brutal cu febra, cefalee, mialgii, astenie, tuse seaca si corizaDg definitiv: detectia virusului sau a unui titru crescut de anticorpi ce apare intre faza acuta si convalesecenta

Diagnostic laboratorVirusul gripal izolat din secretii prin cultivare pe culturi celulare sau ou embrionat de gaina; cresterea virala este detectat prin hemadsorbtieDetectia titrului de ac antigripali: prin RFC, HAI, IDFlurescenta directaRT-PCR

PCR PipelineSeeplex 18-Plex Respiratory Test detecteaza 11 virusuri respiratorii ARN, 2 ADN si % bacterii care produc infectii respiratorii.Seeplex RV12 ACE detecteaza simultan 12 virusuri respiratoriiSeeplex RV5 ACE screening rapid pentru cele mai frecvente inf. virale respiratorii.

The FDA-cleared xTAG Respiratory Viral Panel from Luminex detects and identifies 12 viruses and viral subtypes.