referat.ro

Foaie de observatie. Endocrinologie

ANAMNEZA1. Date generale

Numele i prenumele Cemrtan Natalia

Etatea 60 ani

Studiile studii medii, contabilitate

Profesiunea la moment pensionera

Domiciliul s.Chitelnia , raionul Teleneti

Data internrii 12.09.2007

Diagnosticul de trimitere: Diabet zaharat tip II forma grav. Micro-macroangiopatie diabetica.

Encefalopolineuropatie gr.II-III . Angioretinopatie diabetica. Nefropatie

diabetica.

Diagnosticul la internare: Diabet zaharat tip II forma grav.

Diagnosticul clinic: Diabet zaharat tip II, forma grav compensata. Angiopolineuropatie diabetic.

2. Acuze la intenare

Pacientua la internare (12.09.2007) prezenta urmtoarele acuze:

xerostomie

scderea acuitii vizuale

cefalee intensitate moderat

astenie general

dureri n muchii membrelor inferioare

parestezii n membrele inferioare

periodic dureri in regiunea hipocondrului drept

meteorism

La momentul curaiei pacienta (14.09) prezenta urmtoarele acuze: cefalee de intensitate slab, dureri i parestezii n membrele inferioare.

3. Istoricul actualei boli ( anamnesis morbi )

Pacienta se consider bolnav de diabet timp de 10 ani(anul 1997), cnd pentru prima dat s-a depistat hiperglicemia (glucoza 17 mmol/l). Pacienta nu prezenta nici o acuz de tipul : polidipsie, poliurie, polifagie. Pierdere in greutate nu s-a inregistrat. A fost prescris insulinoterapia. Dupa urmarea unui tratament cu insulin, nivelul gilcemiei constituia 5,0 mmol/l.

Anual, pacientua urma examenul medical profilactic unde solicita i explorarea glicemiei sangvine. Episoade de hiperglicemie nu s-au depistat.

n luna martie a.2001 pacientul s-a adresat la medicul endocrinolog a SR Teleneti cu urmtoarele acuze: polidipsie( aproximativ 3l/zi), prurit cutanat, pierdere ponderal pn la 11 kg (de la 75 pn la 60 kg.), astenie general, scderea acuitii vizuale. S-a determinat hiperglicemia 14 mmol/l. Bolnavua a fost ndreptata la SCR serviciul de endocrinologie cu scop de diagnostic i tratament. Pacienta a fost investigata si a fost stabilit diagnosticul : Diabet zaharat tip II forma grav. Pacienta a urmat tratament n staionar timp de 1,5 luni.

Tratamentul primit

Schema de tratament urmat timp de ultimii ani :

Din 2001-2005 a urmat insulin Humulin : 8:00 20 UA + 19:00 10 UA ( n total 30 UA ).

Din anul 2005 a urmat Protofan : 8:00 20 UA + 12:00 10 UA + 20:00 10 UA ( n total 40 U.A.)

Pacienta urmeaz tratamentul prescris fr abateri. Periodic s-a internat n staionar serviciul de endocrinologie a SCR (n 2001, 2005,2007) cu scop de investigaii i corecia tratamentului administrat.

n prezent s-a internat cu scop de investigaii i corecia tratamentului administrat, ct i pentru obine documentaia necesar pentru a fi prezentat la comisia de expertiz medical a vitalitii.

4.Istoricul vieii bolnavei ( anamnesis vitae )

a) Date biografice

Este al doilea copil n familie. i-a nceput studiile la vrsta de 7 ani. n copilrie a corespuns grupului de vrst conform dezvoltrii fizice. Alimentaia suficient n cantitate, la domiciliu de 3 ori pe zi. Este cstorit, mam a 3 copii.

b) Antecedente patologice

Boli sexual-transmisibile neag. Contact cu bolnavi de tuberculoz neag.

d) Antecedente eredo-colaterale

Din spusele pacientului mama sa a fost bolnav de diabet. Copii sunt sntoi.

e) Anamneza alergologic

Alergie la medicamente, vaccinuri, alimente, polen, ali alergeni neag.

f) Deprinderi duntoare

Nu fumeaz, nu consum alcool sau droguri. Nu consum cafea sau ceai tare n cantiti mari.

DATE OBIECTIVE

STAREA PREZENT A BOLNAVEI ( STATUS PRAESENS )

1.Inspecia general

Starea general a bolnavei este satisfctoare; contiina clar. Poziia bolnavei n pat este activ; expresia feei obinuit. Tip constituional normostenic ( unghiul epigastral = 90 ); dezvoltarea fizic normal. Tegumentele curate, de culoare roz-pal. Se determin rubeoza facial. Umiditatea i turgorul pielii normale. Prul cu luciul pstrat, unghiile normale, cu luciul pstrat, puls capilar nu se determin. esutul celulo-adipos subcutanat dezvoltat normal (grosimea plicii -3 cm. In spatiul inghinal). Capul este proporional, puncte dureroase nu se determin. Gtul este proporional. Glanda tiroid vizual i palpator nu se deterimn, pulsaia venelor jugulare nu se determin. Ganglionii limfatici ( sternocleidomastoidieni, supraclaviculari, infraclaviculari, axilari ) palpator nu se determin, snt nedureroi. Muchii snt bine dezvoltai, tonusul este normal, puterea muchilor normal, senzaii dureroase lipsesc. esutul osos oasele snt proporionale, fr deformaii, percutor puncte dureroase nu se determin. n articulaii mobilitatea deplin, fr dureri; deformaii, crepitaii nu se determin.

2.Sistemul respirator

Acuze

Bolnava nu prezint plngeri. Lipsesc secreiile nazale, dureri n regiunea bazei nasului i a sinusurilor paranazale. Bolnava nu tuete, nu are dureri toracice sau dispnee.

Inspecia

Aripile nasului nu particip n actul de respiraie, respiraia nazal este puin ngreunat. Vocea este neshimbat. Toracele de conformaie normal, fr deformaii globale, scapulae alatae nu snt prezente. Retracii parietale nu se determin. Fosele supra- i infra- claviculare uniforme pe ambele hemitorace, retracia sau proeminena lor nu se determin. Ambele hemitorace particip simetric i uniform i n actul respirator. Tipul respiraiei este abdominal. Micrile respiratorii snt ritmice, frecvena micrilor respiratori ieste 20/min.

Palpaia

Elasticitatea toracelui este pstrat. Vibraiile vocale snt uniforme pe ariile simetrice ale toracelui.

Percuia

Percuia comparativ

La percuie sunet clar pulmonar pe ntreaga arie pulmonar.

Percuia topografic

1. Limitele pulmonare apexieneDreaptaStnga

a) anterioare4 cm superior de clavicul4 cm superior de clavicul

b) posterioareProcesus spinosus C 7Procesus spinosus C 7

2. Aria cmpului Krnig5 cm5 cm

Limitele pulmonare inferioare dup liniile topografice clasiceDreaptaStnga

a) parasternalSpaiul intercostal 6

b) medioclavicularMarginea superioar a coastei 6

c) axilar anterioarMarginea superioar a coastei 7Marginea inferioar a costei 7

d) axilar medieMarginea superioar a coastei 8Marginea inferioar a costei 8

e) axilar posterioarMarginea superioar a coastei 9Marginea inferioar a costei 9

f) scapularMarginea superioar a coastei 10Marginea inferioar a costei 10

g) paravertebral La nivelul vertebrei Th 11La nivelul vertebrei Th 11

Mobilitatea bazei pulmonare pe linia axilar medie7 cm7 cm

Auscultaia

Frecvena respiraiei 20/min, corelaia inspir:expir este 1:3. Pe toat aria pulmonar se determin respiraie vezicular. La nivelul bifurcaiei traheii, deasupra traheii i laringelui se auscult respiraie tubar. Zgomote respiratorii patologice raluri, crepitaii, frotaie pleural nu se auscult.

3. Sistemul cardio-vascular

Acuze

Bolnava nu prezint acuze specifice afeciunilor cardiovasculare ( dispnee, tuse, hemoptizie, dureri precordiale, palpitaii, edeme pe gambe).

Inspecia tegumentele roz-pale, fr semne de cianoz. Se determin rubeoza facial- ce denot neuropatia vegetativ sau microangiopatia vaselor subcutanate.

La inspecia vaselor gtului nu se determin pulsaie patologic a arterelor carotide, turgescena venelor jugulare sau puls venos pozitiv.

La inspecia regiunii precordiale nu se determin bombare sau retracie. ocul apexian i pulsaie n epigastru nu se determin. Edeme nu prezint.

Palpaia cordului

La palpaie ocul apexian situat n spaiul intercostal stng 5, cu 1,5 cm medial de linia medioclavicular. Suprafaa ocului apexian aproximativ 2 cm, nlimea, puterea i rezistena n norm. ocul cardiac nu se determin. Freamt sistolic i diastolic la palpaie nu se determin.

Percuia

Determinarea matitii relative a cordului: limita dreapt se afl n spaiul intercostal 4 din dreapta cu 1 cm lateral de marginea sternului; limita stng se afl n spaiul intercostal 5 stng cu 1,5 cm medial de linia medioclavicular; limita superioar se afl pe linia parasternal stng, la nivelul coastei 3. Dimensiunile pediculului vascular n spaiul intercostal 2 constituie 5 cm. Dimensiunea transversal a cordului constituie 12 cm. Configuraia cordului este normal.

Auscultaia

Zgomote cardiace ritmice atenuate. Modificri de ritm, dedublri nu se determin.

Zgomote supraadugate nu se auscult. Sufluri sistolice sau diastolice nu se auscult. FCC 78 bti/min.

Investigarea vaselor sangvine

La palpare se determin pulsul pe arterele radiale, femurale, poplitee, dorsalis pedis i tibialis posterior. La palparea vaselor nu se determin simptomul " gtului de gsc ". Pe artera radial puls ritmic, plin, tensiunea i amplituda n norm, identic la ambele mini, cu frecvena 78/min, deficit de puls nu se determin. Pe artera dorsalis pedis puls ritmic, tensiunea i amplituda joas, identic la ambele picioare. Puls capilar lipsete. Pe arterele femurale nu se auscult zgomotul dublu Traube i suflul dublu Vinogradov Durosier. Pe arterele carotide nu se auscult suflu. La examinarea venelor membrelor inferioare nu se determin dilatarea varicoas, palpator segmente dure i/sau dureroase nu se determin.

Tensiunea arterial: braul stng 130/90 mm Hg

braul drept 130/90 mm Hg

4. Sistemul digestiv

Acuze

Dureri in regiunea epigastrica cit i in alte regiuni ale abdomenului nu prezint.

Apetitul este bun, cantitatea de lichide consumat nictimeral normal, deglutiia liber. Scaunul este n mediu o dat n 24 ore, masele fecale de culoare cafenie, consisten obinuit.

Inspecia

Cavitatea bucal fr miros fetid, mucoasa de culoare roz, fr ulceraii. Limba de culoare roz, umed, fr adipozitai sau ulceraii. Gingiile de culoare roz, fr ulceraii sau poriuni necrotizate, hemoragii. Vlul palatin de culoare roz, fr ulceraii, tonsilele palatine roz, nu snt hiperemiate fr adipoziti. Forma abdomenului obinuit, abdomenul este simetric, particip n actul de respiraie. Colaterale venoase ( capul meduzei ) i cicatrici nu se determin.

Palpaia

Palpaia superficial

Abdomenul este suplu, indolor. Protecie muscular i hernii ( ale liniei albe,

umbilicale, inghinale ) nu se determin.

Palpaia profund dup Obrazov Strajesco

Colonul sigmoid la palpare cilindric, moale, mobil, cu suprafaa neted, dureros. Cecul cilindric, indolor, moale, cu suprafa neted. Sectorul teminal al ileonului cilindric, indolor, moale, cu suprafa neted. Colonul ascendent cilindric, indolor, moale, cu suprafa neted, puin mobil. Colonul descendent cilindric, indolor, moale, cu suprafa neted, puin mobil.

Percuia

La percuie se determin sunet timpanic n toate regiunile abdomenului. n cavitatea abdominal nu se determin lichid liber sau ncapsulat.

Auscultaia

La auscultaie se determin garguimentul intestinal. Frotaie peritoneal nu se auscult.

Pancreasul

Palpator nu se determin.

SplinaInspecia

La inspecie nu se determin proeminen n hipocondrul stng.

Palpaia

Splina nu se palpeaz.

Ficatul i vezica biliar

Acuze

Nu prezint.

Inspecia

Proeminen sau pulsaie n rebordul costal drept i hipocondrul drept nu se determin.

Percuia

Dimensiunile ficatului dup Curlov: ntre punctul 1 i 2 9 cm; ntre punctul 3 i 4 8 cm; ntre punctul 3 i 5 7 cm.

Palpaia

Ficatul la marginea rebordului costal, cu suprafaa neted, consistena moale, puin dureros.

Auscultaia

La auscultaie suflu nu se detrmin.

5. Sistemul uro-genital

Plngerile

Dureri n regiunea lombar lipsesc. Edeme ale feei i pleoapelor lipsesc. Miciunea liber, indolor. Diureza nocturn: o dat, de dou ori pe noapte.

Inspecia

Edeme ale feei i pleoapelor nu snt. La inspecia regiunii lombare eritem i tumefiere nu se determin.

Palpaia

La palpaia bimanual rinichii nu se determin, senzaii dureroase lipsesc.

Percuia

Simptomul Giordani negativ bilateral.

Auscultaia

Suflu nu se determin.

6. Sistemul hematopoietic

La percuia oaselor plate stern, coaste puncte dureroase nu se determin.

7. Sistemul endocrin

Inspecia

esutul celulo-adipos subcutanat este repartizat uniform, hiperpigmentaii, hipertrihoz sau cderea prului nu se determin.

Inspecia glandei tiroide

La inspecie nu se determin deformri ale laringelui, deglutiia este liber.

Palpaia

Palpator glanda tiroid nu se determin.

Auscultaia

Deasupra tiroidei sufluri nu se determin. Hipofiza nu prezint modificri patologice

Glanda tiroid la palpare nu prezint modificri patologice

Glandele suprarenale nu prezint simptomatologie clinic

Glanda pancreatic prezint modificri funcionale, cu tablou clinic de pancreatit cronic recidivant.

8. Sistemul nervos Starea psihic este normal, dispoziia bun. Pacienta este bine orientat spaiotemporal. Rspunde adecvat la ntrebri. Reacia fotomotorie direct i reciproc normal. Pacientul Dureri pe parcursul nervilor, spasme, parestezii nu se determin. n poziia Romberg reacia motorie normal, tremorul minilor nu se determin.Diagnosticul prezumtiv

Din datele obinute din acuzele bolnavei avem: xerostomie, scderea acuitii vizuale, cefalee de intensitate moderat, astenie general, dureri n muchii membrelor inferioare, parestezii n membrele inferioare, periodic dureri in regiunea hipocondrului drept si meteorism.

La inspecie s-a determinat: pulsaia vascular pe membrele inferioare este sczut, tlpile picioarelor sunt reci. Se determin rubeoza facial- ce denot neuropatia vegetativ sau microangiopatia vaselor subcutanate.

Din datele obinute din anamneza bolii putem stabili c este vorba de o patologie endocrinologic i chiar diabet zaharat. Din datele obinute din anamneza vieii pacientei putem stabili c diabetul zaharat a avut ca factori declanatori-lucrul pacientei greu si stresant. Factorul genetic este si el prezent mama fiind bolnav i ea de diabet. Plus la aceasta apcienta este supraponderal 75 de kg la o talie de 155 cm (In norma greutatea sa ar trebui sa fie 50 kg) si duce un mod sedentar de viata.

Primele simptome au aparut in a.1997, fiind reprezentate de polidipsie( aproximativ 3l/zi), prurit cutanat, pierdere ponderal pn la 11 kg, astenie general, scderea acuitii vizuale. S-a determinat hiperglicemia 14 mmol/l.

Presupunem urmatorul diagnostic: Diabet zaharat tip II forma grav.

Planul examinrii ulterioare a bolnavei

Se cere efectuarea urmtoarelor investigaii:

1. Analiza general a sngelui

2. Analiza general a urinei

3. Glicemia de 3 ori

4. Hemoglobina glicozilat

5. Analiza biochimic a sngelui

6. ECG

7. USG organelor cavitatii abdominale

8. Microradiografia cutiei toracice

9. Reovazografia membrelor inferioareSe recomand consultaia urmtorilor specialiti:10. Consultaia neurologului

11. Consultaia oftalmologului

Rezultatele examinrii de laborator i instrumentale

1. Analiza general a sngelui:

Parametrul Norma (SI)13.09.05

Hemoglobina130-160 g/l154

Eritrocite4,0 - 5,0 *10**12 /l5,31

Indice cromatic0,85-1,050,87

Leucocite4,0 - 9,0 *10**9 /l5,0

Neutrofile nesegmentate1-6%6

Neutrofile segmentate47-72%63

Eosinofile0,5-5%1

Limfocite19-37%26

Monocite3-11%4

VSH 2-10 mm/h10

Hematocritul0,40-0,48

2. Analiza general a urinei:

Norme SI13.09.05

Cantitatea200 ml

CuloareaCuloarea paiuluiCuloarea paiului

Densitatea1015-10301020

TransparenaTransparenttransparent

ReactiaAcidaacida

Proteine0-0,002 0/000

Glucoza00

Celule epiteliale

plate

renale0-3 / camp

nu se depisteaza1-2/ camp

Leucocite0-3 /camp 0

Eritrocite0-2 /camp 0-1

4. Analiza biochimic a sngelui:

Norma (SI)13.09.05

Proteina generale64 83 g/l

Bilirubina totala8,5-20,5 mcmol/l10,8

Bilirubina conjugata2,52

Bilirubina libera7,56

AlAT0,1-0,68 mmol/l/h0,23

AsAT0,1-0,45 mmol/l/h0,20

Triglicereide sangvine1,6 mmol/l

Norma (SI)13.09.0514.09.0516.09.05

Glicemia3,3-5,5 mmol/l6,7 mmol/l

(14:00- 4,4 mmol/l)6,6 mmol/l

6,2 mmol/l

(14:00-6,8 mmol/l)

5. ECG

Voltajul pstrat, ritm sinusal.

FCC 75/min

PQ 0,16 s.

QRS 0,06 s.

QT 0,41 s.

Axul electric al cordului - orizontal.

6. USG organelor cavitatii abdominale:

Concluzie: Parenchimului ficatului omogen. Steatoza hepatica nu se determina. Schimbari difuze in parenchimul pancreasului nu sint. Deformarea si dilatarea sistemului calice- bazinet a ambilor rinichi se determina moderat.

7.Microradiografia cutiei toracice:

Plmnii sunt transpareni. Cordul ventricolul stng este dilatat. Aorta e alungit.

8. Reovazografia membrelor inferioare:

Se determin debit pulsativ sczut, pronunat la ambele membre inferioare. IR a membrului inferior drept 0,25 ; IR a membrului inferior stng 0,25

9.Consultaia neurologului:

Diagnostic: Encefalopolineuropatie diabetic. Sindrom neurastenic. Tulburri senzitive vegetative. Polineuropatie. Se recomand:

Sol. Pentilini 2% -5 ml + sol.NaCl 0,9% - 200 ml.

Sol. Piracetam 20% - 5,0 ml. i.v. N10

Comprimate Xanax 0,25 x 2ori pe zi

10.Consultaia oftalmologului examenul fundului de ochi:Concluzie: Ateroscleroza vaselor retiniene.

Diagnosticul diferencial intre diabetul zaharat tip I si tip II

Criterii distinctiveDiabet zaharat tip I , insulinodependentDiabet zaharat tip II , insulinoindependent

AnamnezaPot preceda afectiuni virotice, traume psiho-emoionalePot preceda supraalimentaie, sedentarism

SexulPreponderent brbaiPreponderent femei

DebutulAcutLent

Vrsta catre debutul boliiPn la 35 ani (copii, adolescenti)Dup 35-40 ani

Masa corporalMicsorataMarit

Manifestri clinico-biologicePronunate. Prezente simptomele majore.Decurge frust, asimptomatic. Simptome minore.

Evoluia boliiLabilStabil

Incidente cetoaceticeFrecventeRare

Angiopatia diabeticSe instaleaz la civa ani de la debutul boliiSe poate constata uneori ctre debutul bolii

InsulinemiaMult micsorataNormala sau marita

Peptida CNivel micsoratFara modificari

Starea morfofunctional a pancreasuluiMicorarea numeric i degradarea structural a celulelor beta cu dispariia insulineiCelulele beta sunt deobicei intacte i contin suficient insulin

Anticorpii antiinsulari sau/i antiinsuliniciPrezeni aproape n toate cazurileDe obicei lipsesc

Factorii geneticiAsociere cu HLA-DR3, -DR4,-B8, -B15, -DRW3, -DRW4Fr asocieri particulare

Ar foarte informativ daca s-ar explora nivelul peptidei C si insulinemia.

Argumentarea diagnosticului clinic

Din datele obinute din acuzele bolnavei avem: xerostomie, scderea acuitii vizuale, cefalee de intensitate moderat, astenie general, dureri n muchii membrelor inferioare, parestezii n membrele inferioare, periodic dureri in regiunea hipocondrului drept si meteorism.

La inspecie s-a determinat: pulsaia vascular pe membrele inferioare este sczut, tlpile picioarelor sunt reci. Se determin rubeoza facial- ce denot neuropatia vegetativ sau microangiopatia vaselor subcutanate.

Din datele obinute din anamneza bolii putem stabili c este vorba de o patologie endocrinologic i chiar diabet zaharat. Din datele obinute din anamneza vieii pacientei putem stabili c diabetul zaharat a avut ca factori declanatori locul de munca. Factorul genetic este si el prezent mama fiind bolnav i ea de diabet. Plus la aceasta apcientul este supraponderal 75 de kg la o talie de 155 cm (ideal greutatea sa ar trebui sa constituie 50 kg) si duce un mod sedentar de viata.

Primele simptome au aparut in a.1997, fiind reprezentate de polidipsie( aproximativ 3l/zi), prurit cutanat, pierdere ponderal pn la 11 kg, astenie general, scderea acuitii vizuale. S-a determinat hiperglicemia 14 mmol/l.

Din datele obinute din tratementul primit putem concluziona c tratamentul cu insulin era eficient deoarece glucoza n snge se meninea la 5,5-7,0 mmol/l ceea ce demonstraz o hiperglicemie usor crescut constant.

Din datele obinute din investigaiile clinice i paraclinice avem : n analiza urinii : densitate crescut, aglucozurie, epiteliu de tranziie 0-2 n c/v, leucocite 0 n c/v i eritrocite 1-2 n c/v, n snge glucoza 6,8 mmol/l, n reovazografie avem : debit pulsativ sczut, pronunat la ambele membre inferioare. IR a membrului inferior drept 0,25, IR a membrului inferior stng 0,25.

Hiperglicemia pina la 7,0 mmol/l, aglucozuria, prezenta complicatiilor cronice ( angiopoatia diabetica a membrelor inferioare, polineuropatia, retinopatia diabetica) ne sugereaza urmatorul diagnostic: Diabet zaharat tip II forma grav compensata. Angiopolineuropatie diabetica.

III. Indicaiile tratamentului i zilnicele

Tratament:

Se administreaz:

1. Insulin Protofan :

8:00 12 UA

22:00 8 UA

2. Insulina Actrapid:

8:00 6 UA

14:00 6 UA

18:00 8 UA

3. Sol. Pentilini - 5ml

NaCl 200ml n perfuzie i/v

4. Sol. Piracetam 20% - 5 ml i/v

5. Sol. Thiogamma 600mg

NaCl 200ml n perfuzie i/v

6. Sol. Eufilina 2,4% - 5ml

NaCl 500ml n perfuzie i/v

7. Sol. Vit C 5% 2 ml i/v

8. Sol.Riboxina 2% - 5 ml i/v

Cursus morbi

14.09.05

Starea generala a bolnavei este satisfctoare. Contiina clar. Poziia n pat activ. Acuz cefalee de intensitate slab. Persista dureri in membrele inferioare.

Obiectiv: Tegumentele palide. Turgorul pielii este pstrat. La auscultaia plmnilor murmur vezicular. Zgomote cardiace diminuate. TA= 130/90 mm Hg. Frecvena respiratorie 19 resp/min. Puls = 76 b/min. Glucoza = 6,6 . Abdomenul linistit. Actele fiziologice fara particularitati. Tratamentul conform indicatiilor.

16.09.05

Starea generala a bolnavului cu amelioare in dinamica. Contiina clar. Poziia n pat activ. Acuz cefalee usoara. Noaptea pacienta s-a odihnit bine, durerile in membrele inferioare au diminuat.

Obiectiv: Tegumentele palide. Turgorul pielii este pstrat. La auscultaia plmnilor murmur vezicular. Zgomote cardiace diminuate. TA= 130/90 mm Hg. Frecvena respiratorie 19 resp/min. Puls = 68 b/min. Glucoza = 6,2 . Abdomenul linistit. Actele fiziologice in norma. Tratamentul conform indicatiilor.

18.09.05

Starea general a pacientei n dinamic pozitiv. Contiina clar. Poziia n pat activ. Acuze nu prezinta.

Obiectiv: Tegumentele roz - pale. Turgorul pielii este pstrat. La auscultaia plmnilor murmur vezicular. Zgomote cardiace diminuate. TA= 130/90 mm Hg. Frecvena respiratorie 20 resp/min. Puls = 75 b/min. Abdomenul linistit. Actele fiziologice in norma. Tratamentul conform indicatiilor.

Epicriz Pacienta Cemrtan Natalia, 58 ani, domiciliata s.Chitelnia , raionul Teleneti, n prezent pensioner si invalida de gradul II, a fost internata la 12.09.2007 n SCR secia Endocrinologie, cu urmtorul diagnostic: Diabet zaharat tip II forma grav. Micro-macroangiopatie diabetica. Encefalopolineuropatie gr.II-III . Angioretinopatie diabetica. Nefropatie diabetica.

Din acuzele bolnavei prezenta: xerostomie, scderea acuitii vizuale, cefalee de intensitate moderat, astenie general, dureri n muchii membrelor inferioare, parestezii n membrele inferioare, periodic dureri in regiunea hipocondrului drept si meteorism. La inspecie s-a determinat: rubeoza faciala, la palpatia - pulsaia vascular pe membrele inferioare este sczut, tlpile picioarelor sunt reci.

Din datele obinute din anamneza bolii putem stabili c este vorba de o patologie endocrinologic i chiar diabet zaharat. Din datele obinute din anamneza vieii pacientului putem stabili c diabetul zaharat a avut ca factori declanatori locul de munca. Factorul genetic este si el prezent mama fiind bolnav i ea de diabet.

Primele simptome au aparut in a.1997, fiind reprezentate de polidipsie( aproximativ 3l/zi), prurit cutanat, pierdere ponderal pn la 11 kg, astenie general, scderea acuitii vizuale. S-a determinat hiperglicemia 14 mmol/l.

S-a stabilit diagnosticul: Diabet zaharat tip II, forma grav compensata. Angiopolineuropatie diabetic.

Din investigaiile efectuate:

Analiza general a sngelui : Hb 154 g/l, Er 5,31 x 10/l, IC 0,87, Leuc 5,0 x 10/l, Nes 6 %, Seg 63 %, Eoz 1%, Limf 26 %, Mon 4 %, VSH 10 mm/or.

Analiza general a urinei : Culoarea galben, Transparena tulbure, Densitatea 1020, Reacia acid, Proteina negativ, Glucoza negativa , Epiteliu plat unic n c/v, Epiteliu de tranziie 0-1-2 n c/v, Leucocite 0-1 n c/v, Eritrocite 1-2 n c/v.

ECG : Este ritm sinusal cu fregvena de 75 contracii pe min. Axul electric al cordului - orizontal.

Reovazografia : se determin debit pulsativ sczut, pronunat la ambele membre inferioare. IR a membrului inferior drept 0,25, IR a membrului inferior stng 0,25.

Tratamentul primit n spital :

1. Insulin Protofan :

8:00 12 UA

22:00 8 UA

9. Insulina Actrapid:

8:00 6 UA

14:00 6 UA

18:00 8 UA

10. Sol. Pentilini - 5ml

NaCl 200ml n perfuzie i/v

11. Sol. Piracetam 20% - 5 ml i/v

12. Sol. Thiogamma 600mg

NaCl 200ml n perfuzie i/v

13. Sol. Eufilina 2,4% - 5ml

NaCl 500ml n perfuzie i/v

14. Sol. Vit C 5% 2 ml i/v

15. Sol.Riboxina 2% - 5 ml i/v

Recomandatii

Luand in vedere faptul ca pacienta este supraponderal 75 kg ( masa ideala conform formulei este de 50 kg, iar conform tabelului este de 60 kg) sunt necesare unele recomandatii dietetice.

Normalizarea masei corporale restabileste sensibilitatea pentru insulina , micsoreaza glicemia, si uneori normalizeaza toleranta la glucoza.

Pacienta manifesta o activitate fizica usoara (in calitate de contabil). Necesarul caloric al pacientei trebuie sa constituie 25 kcal/kg * 60 kg = 2100 kcal.

Se recomanda alcatuirea unei diete in care sa se respecte raportul fiziologic glucide: proteine: lipide precum 50%:25-30%:15%.

Se recomanda excluderea glucidelor usor asimilabie din dieta ( precum zahar, torte, bomboane, inghetata, struguri s.a.) Se recomanda painea neagra, cartofii, crupe( de hrisca , de ovas). Se recomanda utilizarea edulcorantelor naturale( xilitol, fructoza, sorbitol)

Utilizarea grasimilor vegetale cu reducerea consumului celor de provenienta animala.

Consumul de produse ce contin fibre de celuloza (varza, sfecla, morcov, tarite, pomusoare, zmeura) pina la 30-40 gr. zilnic inainte de mese.

Prognostic

Pentu via : pozitiv

Pentru sntate: la respectarea tuturor indicaiilor medicale este bun.

Pentru munc: se permit munci care nu suprasolicit organismul fizic.

PAGE 12