ENDOCARDITELE

Boli inflamatorii evolutive ale endocardului, afectând în principal endocardul valvular.

Se cunosc:- endocarditele bacteriene-endocardite nebacteriene

PProces inflamator endocardic care apare în cadrul unor roces inflamator endocardic care apare în cadrul unor infecții generale cu diverși germeni. Se caracterizează infecții generale cu diverși germeni. Se caracterizează prin manifestări de septicemie, embolii periferice și prin manifestări de septicemie, embolii periferice și leziuni ulcerovegetante ale endocardului valvulat leziuni ulcerovegetante ale endocardului valvulat parietal.parietal.

ENDOCARDITA BACTERIANĂENDOCARDITA BACTERIANĂ

Există două principale forme clinice, evolutive:Există două principale forme clinice, evolutive:

- - endocardita bacteriană subacută endocardita bacteriană subacută (endocardita (endocardita lentă), cu evoluție îndelungată, patogenic lentă), cu evoluție îndelungată, patogenic secundară, deoarece grefa septică se constituie secundară, deoarece grefa septică se constituie pe un endocard anterior lezat (valvulopatie pe un endocard anterior lezat (valvulopatie dobândită sau congenitală).dobândită sau congenitală).

-  -  endocardita bacteriană acută endocardita bacteriană acută (endocardita (endocardita malignă acută) cu evoluție rapidă, patogenic malignă acută) cu evoluție rapidă, patogenic primitivă, deoarece grefa septică se constituie pe primitivă, deoarece grefa septică se constituie pe un endocard anterior normalun endocard anterior normal

PatogeniePatogenie:: Str. viridans Str. viridans (aproximativ 75%), (aproximativ 75%), enterococul, enterococul, stafilococul alb sau auriu, stafilococul alb sau auriu, gonococul, gonococul, pneumococulpneumococul..

febră febră neregulată, neregulată,

astenie, astenie, paloare, paloare, anorexieanorexie transpirațiitranspirații

SIMPTOMATOLOGIESIMPTOMATOLOGIE

În perioada de stare se întâlnesc:În perioada de stare se întâlnesc:

- - semne generale toxiinfecțioasesemne generale toxiinfecțioase: : febra neregulată, cu frisoane și transpirații, febra neregulată, cu frisoane și transpirații, astenie marcată, astenie marcată, anorexie cu pierdere în greutate, anorexie cu pierdere în greutate, splină moderat mărită și dureroasă, splină moderat mărită și dureroasă, dureri musculare și articulare;dureri musculare și articulare;

- - simptome cardiacesimptome cardiace: : semnele leziunii valvulare pe care s-a grefat semnele leziunii valvulare pe care s-a grefat

boala; boala; uneori, semne de atingereuneori, semne de atingere miocardică (galop, miocardică (galop,

tulburari de ritm) sau coronariană (crize de angor tulburari de ritm) sau coronariană (crize de angor sau infarct miocardic), sau infarct miocardic),

hipotensiune arterială și agravare sau instalarea hipotensiune arterială și agravare sau instalarea insuficienței cardiace;insuficienței cardiace;

- - manifestări cutanatemanifestări cutanate: :

paliditate de un galben-murdar, paliditate de un galben-murdar, peteșii, peteșii, erupții hemoragice pe membre, erupții hemoragice pe membre, nodozități mici și dureroase roșii-violacee nodozități mici și dureroase roșii-violacee

care apar în pulpa degetelor (noduli Osler), care apar în pulpa degetelor (noduli Osler), hipocratism digital;hipocratism digital;

-  -  semne de embolie semne de embolie în arterele membrelor (durere, paloare, în arterele membrelor (durere, paloare,

hipotermie și dispariția pulsului), hipotermie și dispariția pulsului), în arterele cerebrale (hemiplegie), în arterele cerebrale (hemiplegie), în artera pulmonară (infarct pulmonar) în artera pulmonară (infarct pulmonar) etc.;etc.;

- - semne renale semne renale embolii renale (coli violente și hematurie) embolii renale (coli violente și hematurie) leziuni de glomerulonefrită (hematurie, leziuni de glomerulonefrită (hematurie,

albuminuriealbuminurie).).

EEndocardită lentă ndocardită lentă (subacută)(subacută)

-- are ca agent etiologic are ca agent etiologic Str. viridansStr. viridans (2/3 din cazuri) (2/3 din cazuri) și, mai rar (1/3) și, mai rar (1/3) enterococulenterococul, , stafilococul albstafilococul alb, , hemofilulhemofilul;;

-- ddebutul și evoluția sunt insidioase; ebutul și evoluția sunt insidioase;

netratată,evoluează letal în săptămâni sau luni. netratată,evoluează letal în săptămâni sau luni.

- r- răspunde bine la antibioterapie (90%), leziunile ăspunde bine la antibioterapie (90%), leziunile reziduale fiind minime. reziduale fiind minime.

- pot apărea recăderi sau accidente tardive embolice - pot apărea recăderi sau accidente tardive embolice (cerebrale sau în membre). (cerebrale sau în membre).

- profilaxia este posibilă prin intervenții chirurgicale- profilaxia este posibilă prin intervenții chirurgicale..

FORME CLINICEFORME CLINICE

Endocardită malignă acută Endocardită malignă acută

- - al cărei agent patogen, în 2/3 din cazuri este al cărei agent patogen, în 2/3 din cazuri este stafilococul auriu, iar într-o treime bacilii stafilococul auriu, iar într-o treime bacilii gramnegativi (colibacil, proteus, piocianic, gramnegativi (colibacil, proteus, piocianic, salmonele);salmonele);

- tabloul clinic este dominat de starea septică - tabloul clinic este dominat de starea septică dramatică cu embolii periferice, atingerea cordului dramatică cu embolii periferice, atingerea cordului exteriorizându-se discret; exteriorizându-se discret;

- sfârșitul este letal în 1 - 3 săptămâni;- sfârșitul este letal în 1 - 3 săptămâni;

- antibioterapia este inoperantă în 75% din cazuri.- antibioterapia este inoperantă în 75% din cazuri.

Endocardita reumo-septicEndocardita reumo-septic

- - care este o realitate clinică și constă în asocierea care este o realitate clinică și constă în asocierea endocarditei lente cu o endocardită reumatismală.endocarditei lente cu o endocardită reumatismală.

Endocardită cu hemocultură negativăEndocardită cu hemocultură negativă

– – afecțiune din ce în ce mai rară, care se datorește afecțiune din ce în ce mai rară, care se datorește tratamentelor îndelungate cu antibiotice și tratamentelor îndelungate cu antibiotice și nerespectării tehnicilor de recoltare a nerespectării tehnicilor de recoltare a hemoculturii.hemoculturii.

Hemocultura este examenul capital. Sângele se Hemocultura este examenul capital. Sângele se recoltează pe mai multe tipuri de medii de recoltează pe mai multe tipuri de medii de cultură, în apogeul febrei și după frison (în special cultură, în apogeul febrei și după frison (în special seara). Se recoltează mai multe hemoculturi (seara). Se recoltează mai multe hemoculturi (3 - 8 3 - 8 în primele 24 - 48 de oreîn primele 24 - 48 de ore), înainte ca bolnavul să fi ), înainte ca bolnavul să fi început tratamentul cu antibiotice. Dacă acesta a început tratamentul cu antibiotice. Dacă acesta a fost instituit, se sistează și se recolteaza fost instituit, se sistează și se recolteaza hemoculturi la 24 - 36 de ore de la suprimare. În hemoculturi la 24 - 36 de ore de la suprimare. În cazul unor hemoculturi negative, se practică cazul unor hemoculturi negative, se practică arterioculturi. Există și cazuri cu hemocultură arterioculturi. Există și cazuri cu hemocultură constant negativă cu prognostic sever.constant negativă cu prognostic sever.

EXAMEN DE LABORATOREXAMEN DE LABORATOR

ecografie cardiacecografie cardiacăă radiografie toracicăradiografie toracică tomografie tomografie

computerizatăcomputerizată RMNRMN

EXAMEN PARACLINICEXAMEN PARACLINIC

Astăzi, datorită antibioticelor, evoluția este mult Astăzi, datorită antibioticelor, evoluția este mult mai bună decât în trecut. Totuși, boala - chiar mai bună decât în trecut. Totuși, boala - chiar vindecată - afectează sever, în timp, starea vindecată - afectează sever, în timp, starea bolnavului datorită sechelelor renale (nefrită bolnavului datorită sechelelor renale (nefrită cronică), arteriale (hemiplegii, tromboze), cronică), arteriale (hemiplegii, tromboze), insuficiențelor cardiace și recidivelor.insuficiențelor cardiace și recidivelor.

PrognosticulPrognosticul este în general rezervat; mai grav este în general rezervat; mai grav la bătrâni, în formele cu hemoculturi negative, la bătrâni, în formele cu hemoculturi negative, cu leziuni renale severe sau embolii grave.cu leziuni renale severe sau embolii grave.

EVOLUȚIEEVOLUȚIE

Deoarece endocardita lentă se grefează de Deoarece endocardita lentă se grefează de obicei pe o cardiopatie valvulară sau obicei pe o cardiopatie valvulară sau congenitală, se recomandă ca asanarea congenitală, se recomandă ca asanarea focarelor de infecție (focarelor de infecție (extracții dentare, extracții dentare, amigdalectomie, intervenții uro-genitale și amigdalectomie, intervenții uro-genitale și investigațiile intracavitareinvestigațiile intracavitare) să se facă sub ) să se facă sub protecție de antibiotice: Penicilină, Ampicilină, protecție de antibiotice: Penicilină, Ampicilină, Eritromicină, după caz.Eritromicină, după caz.

PROFILAXIEPROFILAXIE

Tratamentul igieno-dietetic Tratamentul igieno-dietetic constă în constă în repaus la pat, repaus la pat, regim hipercaloric, regim hipercaloric, bogat în proteine și bogat în proteine și

vitamine (C și A), vitamine (C și A), dietă săracă în sare (în insuficiența dietă săracă în sare (în insuficiența

cardiacă).cardiacă).

TRATAMENTULTRATAMENTUL

Tratamentul etiolgic Tratamentul etiolgic se bazează pe antibiotice se bazează pe antibiotice alese după antibiogramă. Se asociază alese după antibiogramă. Se asociază

antibiotice bactericide: Penicilina G, (8 - 16 antibiotice bactericide: Penicilina G, (8 - 16 milioane u/zi), parenteral sau în perfuzie milioane u/zi), parenteral sau în perfuzie venoasă continuă, Oxacilină (6 g/zi), Meticilină venoasă continuă, Oxacilină (6 g/zi), Meticilină (8 g/zi), Cloxacilină (6 g/zi), Cefalotină (8 g/zi);(8 g/zi), Cloxacilină (6 g/zi), Cefalotină (8 g/zi);

cu Streptomicină (1-2 g/zi), Kanamicină sulfat cu Streptomicină (1-2 g/zi), Kanamicină sulfat (1 - 1,5 g/zi), Gentamycină (240 mg/zi), (1 - 1,5 g/zi), Gentamycină (240 mg/zi), Colistină (12 000 000 u/zi). Colistină (12 000 000 u/zi).

Se începe cu un tratament de atac timp de 2 - 3 Se începe cu un tratament de atac timp de 2 - 3 săptămâni. săptămâni.

De obicei se folosesc 2 antibiotice, dar în situații De obicei se folosesc 2 antibiotice, dar în situații grave, se asociază chiar 3. grave, se asociază chiar 3.

♦ ♦ pentru pentru Str. viridansStr. viridans, , stafilococul alb, stafilococul alb, streptococul (β-hemolitic, pneumococ, se streptococul (β-hemolitic, pneumococ, se asociază Penicilina G cu Streptomicină sau asociază Penicilina G cu Streptomicină sau Kanamicină sulfat Kanamicină sulfat

♦ ♦ pentru enterococ pentru enterococ - Ampicilină cu Gentamycină - Ampicilină cu Gentamycină (Kanamicină sulfat sau Streptomicină): (Kanamicină sulfat sau Streptomicină):

♦ ♦ pentru stafilococul auriu pentru stafilococul auriu - Oxacilină (Meticilină - Oxacilină (Meticilină sau Cloxacilină) cu Kanamicină sulfat (sau sau Cloxacilină) cu Kanamicină sulfat (sau Lincomicină). Lincomicină).

În cazul hemoculturilor negative se începe În cazul hemoculturilor negative se începe tratamentul cu Penicilină + Streptomicină.tratamentul cu Penicilină + Streptomicină.

- când poarta de intrare este rinofaringiană, se - când poarta de intrare este rinofaringiană, se administreaza Penicilină + Kanamicină sulfat; administreaza Penicilină + Kanamicină sulfat;

- când este biliară, urinară sau uterină - - când este biliară, urinară sau uterină - Ampicilina + Gentamycin;Ampicilina + Gentamycin;

- în formele grave din cursul septicemiilor cu - în formele grave din cursul septicemiilor cu germeni neidentificați se asociază Penicilina G + germeni neidentificați se asociază Penicilina G + Oxacilină + GentamycinOxacilină + Gentamycin

- când diagnosticul de endocardită este incert - când diagnosticul de endocardită este incert (reumatic sau bacterian?), se instituie timp de 7 (reumatic sau bacterian?), se instituie timp de 7 zile un tratament antireumatic. zile un tratament antireumatic.

- dacă nu se obțin rezultate, se consideră - dacă nu se obțin rezultate, se consideră endocardita ca fiind bacteriană și se aplică endocardita ca fiind bacteriană și se aplică tratamentul adecvattratamentul adecvat

- în formele reumo-septice, tratamentul este mixt - în formele reumo-septice, tratamentul este mixt (reumatismal și bacterian).(reumatismal și bacterian).