zrCURS NR.l (J;) I esteinterventiachirurgiealaprincare. se mobilitateaunei articulai articulatii cabuna functionare a ligamenteloraaltor parti moi care0controleaza.Neoarticulatiaobtinuta, nupoaterealizaperformantcleunei articuIatiinormaleesteeompatibilaeu0funetiebuna.Suntfoartecunoseute artroplastiaagenunchiului,aarticulatiilorinterfalangiene,aumarului,a glezneLincursurile ceurmeaza vor fitrecute in revista,suecint,elementelctehniceale principalelor protezc de de genunchi. ARTROPLASTIA SOLDULUI Esteinteresantsaparcurgempescurt evolutiaartroplastieidedistingmai muIte perioadc in evolutianicilor I.Artroplastia ellinterpozitie organica. II.Artropiastia cu interpozitie anorganicii. III. endoproteza cefaliey.1/IV.Artroplastia totala a --ARTROPLASTIA CD INTERPOZITIE ORGANICA DE pARTI MOl Este tipul eelmai simplu, acarei tehnica afost imaginata de NELATON in 1900. Tehnicaconstainabordulluxareacapuluifemuralimodelarealui instrmentala.ConcomitentseescaveazacotiIulpentruobtinereauneicongruenfe articulare convenabile.Pentru evitareablocariiprinanchiloza, s-auintrodus0 seriedemembranedeinterpozipe,cadeexemplutesutulmuscular(Nelaton),tesut adipos,membranaamniotica,gelatin acareinsaaufostrapidabandonatecafiind ineficiente.Mai frecvent utilizate au fostfascia lata, pieleacartilajui.'eII INJERfQZffIEPrimcletentativedeainterpunematerialeinc,rtc scopartropJasticdateazadinIsecolultreeut.Astfcls-auinecreatrandperandmatcrialeca:lemnul(1840),metaIul, parafina, sticia,bachclita ( Smith Petersen1923), eauciucul, polietilenul. { I Ulterior aceasta tehnica aprogresat prin contribufii ca: l.ArtroplaSIia prin cupii femuralii AfostimaginatadeSmithPetersenin1938prinfolosireauneicupemetalicedin vittalium.Acestmaterial,preferat Inprezentdatoritacalitatiilui,estecompusdin crom- cobalt cuprocentedetungsten,nichel molibden,combinatiecareconfera rezistenta mecanidila coroziune. Acesttipimplantsuferaeelmaiputinfenomenededegradare,coroziune rupere pentru careactiile de electrolizarezultate din contactul metaluluicu tesuturile viisunt practic inexistente. Cupa de interpozitie se introduce dupa0tehnica incare capul femuralcste modelat cudalta0frezaconcava, iar cotilul sesculpteaza dupa dimensiunile caplliui, cudalta frezaconvexa.Extremitatileosoaseramancongruente,iarcupaestemobilaatatpe cap catin cotil. Dupaconceptiaautorului,aceastacupatransforma0articulatiecudoua suprafete i'ntr-oarticulatiemaimobihicupatrusuprafete:intrecotil cupaareloc0ampHi de alunecare,iar larandullui femurulmodelat se vamobilizaCll in interiorulcupeLSmithPetersenconsideracainterpozitiacupeiaravearolulunui "meniscarticular"susceptibildeafavorizaaparitiaunuicartilajhialin.C::rcetarile ulterioareaudoveditcaintrecupa suprafetelearticularerespectiveapareun{esut fibros, urmarea hematomului organizat ce contine urme de cartilaj hialin. Complicatiile aplicarii acestei cupe au fost: -deplasarealuxatia postoperatorie acapului femural. -resorbtia colului femural. -protruzia cupei inbazin. -aparitia de osificari periarticulare secundare. prin cupa acetabuiara AceastametodaafostintrodusadeALBEEin1941propu"saprevina incovenientelecupeifemurale.MaicunoscutaesteprotezaluiURJST(1957) reprezentatadintr-unaliajdeotelcuclemente decobalt, crom-niehel,care seinfingea Incotil,euajutorula3pivotisituatipeconvex ita teaei.RezuItatclenuaufosttnSa concludcnte.Ulterior acest tipdeafostaplicat subalta formain ;;l.nsamlJlul protezei totale. \ \ \ \ 3.Artroplastia prin dublii cupii I ovariantamairecentaaacestorcupeproteticeeste"dublacupa",procedeu conceput deFREEMAN in1972.Cuplul protetic secompune dintr-ocupa de vitallium (sau protasuJ) aplicata pe capul femural,anumc modelat de chirurgdintr-o alta cupa dinpolietilena care se ineastreaza incotil.Incastrarea inpozitia ceruta poate finefixata sau fixata eu ciment aerilie.Aeeasta intervenfie aveaunele avantaje: permitea totalizarea protczei in caz de saerificiul os os este minim pastrandu':'se suprafata portanta aeaplllui femural tehniea operatorie estc simp Hi. ARTROPLASTIA CU ENDOPROTEZA CERVICOCEFALICA Prioritatea protezei cefalice apartine fratilor ROBERTJEAi'l JUDET (1946) care au confecponat-odin polimetacrilat de metil, substanta ehimicarelativ bine tolerata de organism. PrincipiulacesteioperatiiconsHIinrezectia-reconstrllcpealloplasticaacapului femuraI.Reconstructiallrmarearefacereacapuluifemural,bineadaptatcotilului a unui brat de parghie favorabil activitatii pelvitrohantericni. Procedeulacunoscutunsuccesrasunator s-agcneralizatrapid,avandrezuItate imediatesatisfiicatoare,stimuHindperfectionareametodei.Astfel,dupaprimuJmodel deproteza cervicocefalica,auaparutnumeroase variante, fUndcunoscutc astazipeste 100 de tipuri. Protezele de acril au fost rapid abandonate, din cauza unor accidente, ca degradarea intimpamaterialului instabilitateapivotuluiscurt incanalulmeduJar.Auaparut astfelprotezelemetalicecadeexemplu:protezacuZANOLI;proteza THOMPSON;protezaAUSTINMOORE(1950)- ceamaifolositainprezent.Motivele invocate pentru acest lucru au fost: buna to]erantarezistenta amatcrialului. posibilitateadeautoblocareincanalulmedularprinintroducereaunor fragmente de tesut spongios in "ferestrele" tijci femurale. sprijinulimportantalprotezeilaparteaintcrnaagatuluifemllraI,pccalcarul femurului. posibilitateamobilizarii mersul precoce,ellevitareaunor complicatiiinercntc chirurgiciIavarstnici. Capulprotezeiesteastfelconstruit seamanaaproximativcuconfiguraric anatomica,faptceasigurainplusegalitateamembrelor pcrmite0activitate muscularaabductorieaprcciabiHLEntuziasmu]pentm aceastametodaascazut,' 3 I intrucatcartilajulcotiloidiansedeterioreazaprinsolicitarilemarilacareeste supus.Esteyorbadenumita"cotiloidita"ceaparecuatatmaiprecocecucat pacientul este mai tanar. ARTROPLASTIA TOTALA A Ca urmare arezultatelor mediocreeecurilor dupa diferitele procedee de artroplastie, speranfele ortopezilor s-au indreptat spre un nou procedeuanume protezatotaladeaconstituit0veritabilarevolutieinchirurgiamaterializand urmatoarele obiective: redarea mobilitatii. redarea stabilitalii oldului. inlaturarea durerilor. Conceptia acestei operatii consta in inlocuirea articulafiei bolnave printr-un montaj artificial in care se petrec intre doua piese iDerte, ce nu provoaca 0 suferintacumseintamplaincazulcontactuluidirectprotezametalica-os.Dadi pieselesuntbinefIxate,durereaesteinmodcertsuprimata,favorizandastfel mobilitateaarticulara unmersapropiatdecelnormal.Problemadesign-uluiia materialelor constituienteautacutfacmereuobiectulanumeroase cercetaricHnice delaborator.Deasemenea,modulde. ancorarefermaaimplantuluiaramas nesatisIacator dar mereu perfectibil. 4 I --------------I ELEMENTE DE MICRO SI MACROPROTEZARE CURS NR. 2 HEMIARTROPLASTIA SOLDULUI CU PROTEM , CERVICO-CEFALICAeLLl' Hemiartroplastia estepraetieataduparezectiiIeeervieocefaliceimpusede diferiteafectiunialefraeturarecentaacoluluifemural,pseudartrozadecol femural, tumori ale capuluicolului femural etc. Primele rezeetii de capcol femuralau fostrealizate de WHITE in 1821, cu scopul eaprinexciziatesuturilorarticulareinfectatesasepoataoprievolutiaproceselor patologiec.Eraudecirezeetiidenecesitate dedrenaj.UIterioreaafosttransformata intr-una reconstruetiva extinsindicatiile.Primul specialistce apropus inlocuirea proteticaasegmentelorrczecateafostAUSTINMOORE, in1943, ]aunpacientcu0 tumora cn eelule gigante a extremitatii femurale superioare. Inanul1950A.MOORErealizeaziiprotezadevitalliumelltijafenestrata, care 0folosimastazi.In anii urmatori conceptiaprivind formaprotezei s- ---- aimbunatatit,mndintrodusealtetipurideendoprotezecepoarta numele autorilor lor:F.R.GOSSET;MERLED'AUBIGNE;G.NEFF;fratiiJUDET(1950); THOMPSON(1954);CATHCART. Fratii ,nJDET, de exmplu, au introdus 0proteza cu coadascurtafabricatadincimentacrilic.EascdeteriorainsaIaputintimpdupa insertia sade aceeaa fostabandonata.In 1954 THOMPSON aintrodus proteza careipoarta numele, ca 0modalitate de salvare, Iapacientii eupseudartroza de col femural ceaveauuncolfemuralscurtdatontaresorbtieiosoase.0coneeptieinteresantade constructie0intalnimIaproteza CATHCART alcareicapare 0formaeu douadiametre:d,iametrulceuatorial alcapuluiundiametruee corcspunde distantci dintrcvarfulcapului femural calcarulfemuruIui.SucccsuIprotezelor A.IVI00RETHOMPSON acondus insa la utilizarea lor pe scadi larga in practica clinica_ .A vantajele hemiartroplasticiar include urmatoarele: hemiartroplastia asigura 0mobilizare preeoce cu sprijin total al pacicntului. eliminariseul unor complieatii ea pseudartroza saufixarii osoase. Dezavantajele hemiartroplastiei ar fi: funetiaprotezat nu estc niciodata egaIa eu eeaa normal. aparitia eroziunilor la nivelul eavWitii aectabulare. ! 6) ! -------I Lcziunilecartilajuluiarticularalcavitatiiacctabulareseinstaleazaprecocc,iarla partea supero-internaacavitatii,inzonadehiperpresiune,tesutulos osajungesafie I denudat chiar dinprimele luni.in jurul zonei deosdenudate acetabulul prezinHi zone decartilajerodat fisurat,iar in dreptulspranceneiacetabularezonede proliferare Iosteocartilaginoasa.Dupa2-3anipotaparedatoritaeroziuniicontinueveritabile [protruzii acetabulare., Protezele A.MOORE THOMPSON difera prin proportia de capcol femural pe care0inlocuiesc.Inmodideal,ambeIeprotezetrebuieinserateastfelincatdistanta !dintremargineasuperioaraamiculuitrohanter acetabulsafieanatomic restabilita.Acestlucruvapermiterestabilreamecanismuluiabductor vapreveni mersuIProtezaA.MOOREesterecomandatalapacientiilacarese pastreaza1-2cm.dinco luifemuraldeasupramiculuiitrohanter.Pedealtaparte----- .-"--- """""THOMPSONutilizeazaprotezasa1apacientiicuuncolfemuralscurt.Deaceeael recomanda exciziacolului femurallabaza sa .In plus gulerul protezei A.MOORE este! I maitransversaldecatcelalprotezeiTHOMPSON,faptcedetermina capacitatii colului protezei deaprelua fortele de compresiune ce se lui. Verticalitateacoluluiprotezei THOMPSON tindesadetermine infundareaprotezei in canalul medular. I Unfactorcedeterminarezultatebunepetermenlungilreprezintaalcgereaunei I i proteze eudimensiunipotrivite acetabulului.Dacacapulprotezeiesteprea mare, vom avea un contact ecuatorial strans, fapt ce va determina 0mobilitate scazuta, insotita de durere.Dacadincontra,capulprotezeiestepreamic,vaapareuncontactpolar superior cu0presiune exagerata pe 0suprafata redusa. Aceasta va conduce laeroziuni,*'.---- - .----migrareaprotezeisupero"'medial,dureri.Deasemenea,dacagatulesteprcalung, reduccrea protezei poate fidificila, iar presiunea in acetabul va fi crescuta. Metodacia sicadefixareaacestorprotezeestenumitul44interference-fit", Acestaseobtineprinalezajulcavitatiimedulare,urmatdeintroducereaprotezeiin canalulmedular.MOOREacreatprotezasacu"fenestratii"lanivelu.tijeipentrua \produce un "autoblocaj" al tijei in canalul medular. EIsebazape faptulCllfenestratiile'----------,- - -.._-- ' osuluisacreascaprinele,produdind ast!el0rigiditateafixariiprotezei.fenestratiiledetermina 0stabilitate rotatoric, EFTEKHAR asubliniat ideea ca, proteza avandunmodulde elasticitatediferit decel al osului, nuvafiniciodatafixatarigidla os.Inplusfatadeexistenta"interference-fit"ului,gatulacestorprotezeestcastfcl \ '"'--CilllS"truit incat se sprijina pe calcarul femurului. 2 I - -ELEMENTE DE MICRO SI MACROPROTEZARE \ '\':"j'. CURSNR.3 HEMIARTROPLASTIA CU PROTEZA _j (ll'l.BIPOLARA.

(BATEMAN GILIBERTYauintrodusin1974protezabipolarainpracticaclinica. Considerataca0etapaintermediara intre proteza eervieocefalidi !?iprotezatotaBi de J'fI'"