Elaborarea metodică N 12 ( anul III, semestrul VI )Tema Sialodenitele cronice, etiopatogenia, forme clinice, diagnostic şi tratamentul. Sialodenitele specifice şi alergice.

1. Leziuni inflamatorii cronice ale glandelor salivare.

Reprezintă leziuni inflamatorii cronice ale glandelor salivare, cu etiologie şi patogenie insuficient studiată.Cel mai frecvent afectează glanda parotidă; mai rar – submandibulară, sublinguală şi glandele salivare mici ale mucoasei cavităţii bucale.S-a constatat, că pacienţii cu sialadenite cronice prezintă forţe scăzute de apărare a organismului, determinate genetic.Scăderea imunităţii crează condiţii favorabile de instalare a acestei boli;Un rol important au modificările structurale congenitale ale acinilor secretori şi ale canaliculelor glandelor salivare, care determină dezvoltarea a unei sau altei forme de sialadenită cronică

Sialadenitele cronice pot fi: nespecifice, specifice şi alergice. parenchimatoase şi interstiţiale.

După gradul de manifestare a semnelor patologice se deosebesc 3 faze de dezvoltare ale afecţiunii:

Iniţială; De manifestări clinice; Tardivă.

După evoluţia procesului: Activ ; Neactiv.

2. Etiopatogenie, anatomia patologică.

Etiologia şi patogenia. Nu este pe deplin elucidată. Cauze: modificări congenitale displazice ale porţiunilor terminale ale glandei, cu formarea unor cavităţi

“chistice”, ce contribuie la retenţia salivei şi dereglarea secreţiei salivare. Aceasta duce la pătrunderea infecţiei cavităţii bucale prin ductul Stenon şi dezvoltarea sialadenitei; microflora prezentă în ducturile glandei salivare;În anamneză – mai frecvent - boli ale sistemului respirator, TGI, SCV.

Anatomie patologică. Modificările morfopatologice se caracterizează prin apariţia proceselor atrofice în unităţile funcţionale ale glandei (acinii secretori), lărgirea ducturilor interlobari şi celor mai mari, proliferarea epiteliului interlobar şi infiltrarea limfoidă a stromei.

Sialadenita cronică interstiţială

Etiologia şi patogenia.Etiologia acestei forme de sialadenită este puţin studiată. Se consideră că modificările în glandele salivare

survin pe fondul unor afecţiuni generale ale organismului (DZ, HTA, afecţiunile TGI). Anatomie patologică.

Modificările morfopatologice se caracterizează prin creşterea evidentă a stromei, cu infiltrate masive imunolimfocitare periductare, care mai tîrziu începe să se hialinizeze, formînd viţe de ţesut conjunctiv fibros, iar în parenchim apar procese distrofice. Cu timpul se pot asocia modificări autoimune.

3. Forme clinice: - parotidita cronică simplă,- parotidita cronică recidivantă,- parotidita cronică parenchimatoasă,- parotidita cronică interstiţială.

Parotidita cronică simplă. Starea generală este nemodificată. Examenul exobucal evidenţiază o tumefiere parotidiană uni- sau bilaterală, cu suprafaţa netedă, de coloraţie

normală. Palparea este uşor dureroasă, consistenţa elastică sau renitentă. Subiectiv, pacientul relatează uscăciunea gurii, precum şi jenă dureroasă оn regiunea parotidiană.Examenul endobucal poate evidenţia o scădere a cantităţii de salivă la nivelul cavităţii bucale. Ostiumul canalului Stenon, care este uşor congestionat, prezintă o scurgere redusă de salivă vоscoasă, opalescentă, nepurulentă.

Parotidita cronică recidivantă. Se оntоlneşte atоt оn copilărie (cu o incidenţă maximă la 3-4 ani), cоt şi la vоrsta adultă. Apariţia sa la vоrsta adultă poate fi o continuare a evoluţiei din copilărie. Tumefacţiile parotidiene uni- sau bilaterale au o durată variabilă de la citeva zile la citevaluni . Aspectul lor clinic este similar cu cel prezentat оn parotidita cronică simplă Saliva este de asemenea redusă şi modificată. оntre perioadele de acutizare poate persista un oarecare grad de parotidomegalie, Examenul bacteriologic al salivei permite identificarea germenilor cauzali şi efectuarea anlibiogramei. Pentru ca rezultatele sa nu fie modificate de flora curentă a cavităţii bucale, saliva va fi recoltatala ostium sau prin cateterism pe un tub de polietilen.Sialografia efectuată cu substanţe de contraşi evidenţiaza la nivel glandular pete opace de dimensiuni variabile, situate de extremitatilecanaliculelor salivare, dоnd aspectul de pom inflorit, sau măr cu fructe, la care se adaugă dilatarea neregulată a canalului Stenon,

Evoluţia bolii este оndelungată, duce la modificări scleroase, Ireversibile ale glandei cu scăderea pоnă la dispariţie a capacităţii funcţionale glandulare.

Sialadenita cronică parenchimatoasă Poate fi unilaterală sau bilaterală (70% pacienţi). Etiologia şi patogenia. Nu este pe deplin elucidată. Cauze: modificări congenitale displazice ale porţiunilor terminale ale glandei, cu formarea unor cavităţi

“chistice”, ce contribuie la retenţia salivei şi dereglarea secreţiei salivare. Aceasta duce la pătrunderea infecţiei cavităţii bucale prin ductul Stenon şi dezvoltarea sialadenitei; microflora prezentă în ducturile glandei salivare;

În anamneză – mai frecvent - boli ale sistemului respirator, TGI, SCV. Anatomie patologică. Modificările morfopatologice se caracterizează prin apariţia proceselor atrofice în

unităţile funcţionale ale glandei (acinii secretori), lărgirea ducturilor interlobari şi celor mai mari, proliferarea epiteliului interlobar şi infiltrarea limfoidă a stromei.

Tabloul clinicI. Faza incipientă este asimptomatică, afecţiunea fiind diagnosticată întîmplător la examinarea bolnavului

sau la acutizarea procesului. Modificări exobucale nu se determină. Endobucal, din ductul glandei se elimină cantitatea obişnuită de secret seros.

Pe sialografie se determină mici cavităţi unice de 1-2mm, pierderea clarităţii desenului parenchimului, ducturile pe alocuri sunt întrerupte, însă au contur clar; ductul principal nu prezintă modificări.

Se determină evacuarea întîrziată a substanţei de contrast, care se reţine în porţiunile dilatate ale acinilor secretori.

II. Faza manifestărilor clinice. Bolnavii acuză senzaţii de tensiune în reg.glandei. Dimineaţa canitatea de salivă eliminată este mărită, cu

gust sărat, avînd în ea fulgi sau granule. Glanda ete mărită, tumefiată, de consistenţă ferm-elastică, cu sectoare îndurate.

Din duct se elimină secret seros cu incluziuni mucoase sau purulente. Pe sialografie se determină un număr mare de cavităţi cu d=2-3mm. Parenchimul şi ducturile de gr. III, IV

şi V nu se determină sau sunt întrerupte. Ducturile de gr.I sunt întrerupte, iar cel principal nu suferă modificări. Uneori se determină alternarea sectoarelor îngustate cu cele dilatate, avînd contururi clare.

III. Faza tardivă. Bolnavii acuză prezenţa tumefacţiei în reg. glandei afectate, senzaţie de tensiune şi durere uşoară în

regiunea parotidiană, eliminarea salivei cu caracter purulent, uneori senzaţie de uscăciune în cavitatea bucală.

Pe sialografie se determină prezenţa unor cavităţi mari, pînă la 5-10mm în diametru. Parenchimul glandei şi ducturile nu se determină sau pe alocuri se văd doar fragmente de ducturi deformate. Ductul principal poate fi dilatat uniform sau poate prezenta sectoare îngustate şi dilatate cu contururi neregulate.

Evoluţie. Sialadenita cronică parenchimatoasă în exacerbare evoluează cu intensificarea semnelor clinice, gradul de

manifestare a acestora fiind în dependenţă de activitatea procesului. În cazul evoluţiei inactive a procesului, bolnavii acuză dureri şi tumefacţie în regiunea glandei,

subfebrilitate. Tumefacţia difuză, fermă şi dureroasă la palpare, depăşeşte limitele glandei . Mucoasa

bucală este roz-pală, nemodificată, doar în reg.orificiului ductului glandei este hiperemiată. Masarea glandei determină eliminarea unei salive opace cu conţinut de fibrină sau puroi.

La pacienţii cu evoluţie activă a procesului se determină febră 38-39°C, leucocitoză, VSH↑. Este posibil formarea unui abces, cu limitarea deschiderii gurii, hiperemia pielii ce acoperă glanda şi apariţia fluctuenţei.

Diagnosticul pozitiv se stabileşte în baza rezultatelor examenului clinic, citologic,sialoscintigrafiei şi sialografiei.

Diagnosticul diferenţial se va face cu: Sialadenită cronică interstiţială; Sialodochită; Parotidită epidemică; Tumori ale glandelor salivare.

Pronostic. La 50% de pacienţi boala are o evoluţie favorabilă, soldîndu-se cu însănătoşire clinică. Pacienţii cu

predispoziţie ereditară trebuie supravegheaţi în dinamică. La alţii boala poate progresa prin instalarea sindromului Gougerot- Sjogren

Sialadenita cronică interstiţială

Etiologia şi patogenia.Etiologia acestei forme de sialadenită este puţin studiată. Se consideră că modificările în glandele salivare

survin pe fondul unor afecţiuni generale ale organismului (DZ, HTA, afecţiunile TGI). Anatomie patologică.

Modificările morfopatologice se caracterizează prin creşterea evidentă a stromei, cu infiltrate masive imunolimfocitare periductare, care mai tîrziu începe să se hialinizeze, formînd viţe de ţesut conjunctiv fibros, iar în parenchim apar procese distrofice. Cu timpul se pot asocia modificări autoimune.

Tabloul clinic.

Sialadenita cronică interstiţială se întîlneşte mai des la femei, la o vîrstă mai înaintată. Semnul caracteristic al bolii este tumefierea uniformă a glandelor, cu suprafaţă netedă, de consistenţa

aluatului, neaderente la ţesuturile subiacente. Tegumentele acoperitoare nu sunt modificate, deschiderea gurii este liberă, mucoasa cavităţii bucale roz-pală, fără modificări.

Se deosebesc 3 faze clinice ale afecţiunii.

I. Faza incipientă. Bolnavii acuză tensiune în reg. uneia sau ambelor glande, dureri în reg.occipitală, tumefierea periodică a

glandelor şi senzaţie de disconfort în urechi. De regulă se depistează întîmplător prin prezenţa unei tumefieri indolore, elastice, moi, ce nu depăşeşte

limitele glandei. Activitatea secretorie a glandei nu este modificată. Pe sialografie se determină o iregularitate a parenchimului glandei şi îngustarea ducturilor de gradul III, IV

şi V.II. Faza manifestărilor clinice.

Se constată prezenţa permanentă a unei tumefacţii nedureroase, de consistenţă ferm-elastică, în regiunea glandelor afectate.

Secreţia salivară nu este modificată sau scade pînă la limitele inferioare ale normei, caracterul salivei nu este modificat. În perioada de acutizarea secreţia se micşorează.

Pe sialografie se constată mărirea glandei salivare în volum, micşorarea densităţii parenchimului , îngustarea marcată a ducturilor de gradul III şi IV, oblitararea celor mici, însă contururile rămîn a fi lineare şi clare.

III. Faza tardivă. Pacienţii acuză slăbiciune generală, subfebrilitate, scăderea capacităţii de muncă, uneori hipoacuzie şi

xerostomie. Se constată o tumefacţie permanentă nedureroasă sau puţin dureroasă în reg. glandelor salivare, de

consistenţă dură. Cantitatea salivei este micşorată evident sau lipseşte complet. Pe sialografie parenchimul glandei nu se determină, toate ducturile, inclusiv cel principal sunt îngustate, pe

alocuri întrerupte, cu contururi neregulate.

Diagnostic pozitiv se bazează pe datele examenului clinic, examenului sialografic (îngustarea progresivă a lumenului ducturilor, care timp îndelungat îşi păstrează conturul clar şi net şi lipsa umplerii acinilor secretori),

sialoscintigrafiei (micşorarea cantităţii secreţiei salivare), ex.citologic (secretul glandei sărac în elemente celulare, lipsa celulelor substanţei interstiţiale).

Diagnosticul diferenţial se va face cu: sialadenită cronică parenchimatoasă; sialodochită; tumori ale glandelor salivare; parotidită epidemică.

Evoluţie. Sialadenita cronică interstiţială se caracterizează prin acutizări, mai frecvente în timpul răcirii vremii în

perioada toamnă-iarnă ori la acutizarea afecţiunii de sistem (Diabetului zaharat, etc.). Debutează prin alterarea stării generale, subfebrilitatea, tumefiere şi doloritate în regiunea glandei.

Pronosticul în caz de sialadenită interstiţială este favorabil. Bolnavii trebuie supravegheaţi de-a lungul anilor, în colaborare cu alţi specialişti (endocrinolog, reumatolog, imunolog, etc.).

4. Diagnosticul:- examenul bacteriologic, - sialografia,- scintigrafia,- examenul citologic.

Examenului sialografic (îngustarea progresivă a lumenului ducturilor, care timp îndelungat îşi păstrează conturul clar şi net şi lipsa umplerii acinilor secretori), sialoscintigrafiei (micşorarea cantităţii secreţiei salivare), ex.citologic (secretul glandei sărac în elemente celulare, lipsa celulelor substanţei interstiţiale).

Examenul bacteriologic al salivei permite identificarea germenilor cauzali şi efectuarea anlibiogramei. Pentru ca rezultatele sa nu fie modificate de flora curentă a cavităţii bucale, saliva va fi recoltatala ostium sau prin cateterism pe un tub de polietilen.Sialografia efectuată cu substanţe de contraşi evidenţiaza la nivel glandular pete opace de dimensiuni variabile, situate de extremitatile canaliculelor salivare, dоnd aspectul de pom inflorit, sau măr cu fructe, la care se adaugă dilatarea neregulată a canalului Stenon,

Scintigrafia glandelor salivareMetoda este atraumatica, nu necesita anestezie, iarinformatiile morfologice si functionale sunt complementarein special celor obtinute prin sialografie.Principiul metodei consta in faptul ca moleculele dintr-un anumit radiotrasor introdus intravenos se distribuie prinsistemul vascular al glandelor salivare in spatiul dedisttributie, radioactiv.Scintigrafic se poate constata daca parenchimulglandular este normal sau daca este modificat de diverseleziuni, in ultima eventualitate depistandu-se zone dehiperactivitate Trasorii (radioizotopii) folositi au anumite caracteristici,folosindu-se preferential 99m TC (potentat cu selenium-metionina), se mai folosesc Iod -123;-125;-131; sub forma deiodura de sodiu sau serum albumina iodata umana, Selenium-75 sub forma de selenium-metionina)Introdus pe cale venoasa, 99mTC, disociat in diversemedii, se localizeaza electiv in glandele tiroidiene si salivare( dar si in mucoasa naso-bucala si gastrica)In conditii patologice, scintigrafic, se constata:-interesarea globala a sistemul glandular ( sinfromulGougerot-Sjogren) determina absenta completa ahiperactivitatii glandelor salivare (coimparativ cutiroida)- absenta unei glande (functionala sau chirurgicala)realizeaza imagini scintigrafice asimetrice, iar aceastaasimetrie poate fi si rezultatul unei cauze extrinseci(neoformatie tumorala sau chistica)focare de hiper-sau hipoactivitate, intradlandulare sepot constat in procese tumorale cum sunt:adenolimfoane, tumori muco-epidermoide, carcinoame,tumori mixte, metastaze.Progresele tehnice ale aparturii si ale radiotrasorilormentin metoda in cadrul posibilitatilor moderne de explorarea glandelor salivare

Sialoadenita cronica– rezultatul uneiinflamatii acutenetratate care apare in infectiile datorate prezentei calculilor pe canalele salivare care determina obstructie si infectie Radiografic :- calculul apare ca o radioopacitate neomogena,rotunda sau alungita, fuziforma.Litiaza glandei submandibulare se evidentiaza prin incidente “ mandibula defilata”, ecografie Doppler color.

5. Diagnosticul diferenţial:- cu sialodenitele acute,- cu tumorile parotidiene,- cu afecţiuni degenerative.

- sialadenitele acute, оn care semnele locale şi generale si marcate, evoluţia rapidă;- tumorile parotidiene, au evoluţie lentă, оndelungată, pot afecta nervul facial;- afecţiunile degenerative ale glandelor salivare (sialoze), evoluează fără dureri, sau simptome inflamatorii, interesarea este multigladulară.

6. Tratamentul.

In scop profilactic se va face igiena cavităţii bucale şiasanarea ei, se administrează sialogoge şi dezinfectante salivare. Pentru permealizarea canalelor excretorii se utilizează instilaţii cu enzime proteolitio-antibiotice sau asocieri antibiotice + hidrocortizon. Pe plan general se indică antibiotice, vitaminoterapie A şi C, оn doze mari. Cоnd tratamentul mai sus menţionat nu dă rezultate, se recomandă suprimarea anatomic sau funcţională a glandei

în perioada de acutizare se efectuează ca şi la sialadenitele acute, dar în cazurile cînd apar modificările specifice pentru procesele inflamatorii cronice, se mai adaugă unele elemente speciale în tratament:

Permebilizarea canalelor excretorii prin injecţii intracanaliculare cu enzime proteolitice (tripsină, chimotripsină);

Administrarea intracanaliculară a antibioticelor (penicilina+streptomicină) sau hidrocortizon+antibiotice;

Pentru micşorarea proceselor de sclerozare a glandelor se recomandă, per os: sol. Iodid de K 2-10% (cîte 1 lingură de 3 ori pe zi, timp de 2-2,5 luni); Blocade cu novocaină, peste 2-3 zile, 10-12 şedinţe; Pirogenal i/m, peste fiecare 2-3 zile, 25 injecţii/curs; Galantamină sol.0,5%, cîte 1 ml s/c , 30 injecţii/curs; Comprese cu sol. 30% Dimexid, în regiunea glandei, de 2ori/zi, timp de 8-10 zile; Proceduri fizioterapeutice: terapie intracanaliculară cu raze UV; Galvanizarea regiunii

glandei; Roentgenoterapie 5-10 Gr, etc.

Metodele chirurgicale de tratament al sialadenitelor cronice sunt aplicate mai rar: în caz de ineficienţă a tratamentului conservativ; Acutizări frecvente a procesului inflamator (6-10 pe an), însoţite de abcedarea glandei, dereglări importante

a funcţiei acesteia, prezenţa stricturii sau atreziei ductului principal al glandei. În dependenţă de procesul patologic se efectuează: plastie în regiunea ostiumului ductului; rezecţie parţială sau totală a glandei cu menajarea ramurilor n.facial; Ligaturarea ductului glandei.

7. Sialodenitele cronice specifice, etiopatogenie, simptomatologie, diagnostic diferenţial.

1. Tuberculoză2. Sifilis 3. Actinomicoză4. Bartoneloză

Tuberculoză Etiologie – Mycobacterium tuberculosis.Patogenie – infectarea glandelor salivare este de cele mai multe ori secundară, pe cale hematogenă,însă nu este exclusă și infecția primară pe cale retrogradă prin arborele salivar sau limfatică de la leziunile orale/orofaringiene.Clinic – tumefacție parotidiană unilaterală, care evoluează lent către una dintre cele două forme clinice :

a) Forma circumscrisă – cu aspectul unui abces „rece”, care reprezintă în fapt adenita TBC intraparotidiană;b) Forma difuză – glanda parotidiană este hipertrofiată, indurată, nedureroasă,cu focare cazeoase mici și

diseminate; corespunde afectării difuze a parenchimului glandular.Ambele forme se asociază frecvent cu adenopatia TBC laterocervicalăși pot evolua spre fistulizare tegumentară.Diagnostic – complex : biopsia leziunii,ex.anatomo-patologic, consult pneumologic,radiografii toracice, teste IDR, serologice, microbiologice sau culturi specifice.

Tratament – specific medicamentos, rar chirurgical (în cazul adenopatiilor intraparotidiene ce nu raspund la tratament.)

Sifilisul - rar afectează glandele salivare, leziunile fiind de obicei de tip terțiar și în mod excepțional de tip secundar.

- parotidita sifilitică terțiară se prezintă sub 3 forme clinice:1) Parotidita difuză - leziunile sunt de obicei bilaterale, cu tumefierea lentă și progresivă a întregului

parenchim glandular; glandele au o consistență fermă sau dură și nu aderă de tegumente sau planurile profunde; sunt nedureroase,iar secreția salivară este aparent nemodificată; evoluează lent către atrofia parotidiană.

2) Goma sifilitică parotidiană – este o formă localizată, ce duce la apariția unor fistule salivare persistente;3) Forma pseudotumorală – afectare este în general unilaterală și debutează ca un nodul gomos, cu evoluție

lentă și progresivă, ajungînd să cuprindă întreg parenchimul glandular pe care îl transformă fibros; glanda este de consistență dură și este fixată de planurile superficiale și profunde; transformările fibroase depășesc anatomic glanda parotidă,infiltrînd țesuturile învecinate chiar și regiunea laterocervicală, creînd confuzii de diagnpstic cu tumorile maligne ale glandelor parotide.

Diagnostic – examen histopatologic corelat obligatoriu cu examene serologiceTratamentul – este numai medicamentos , antibioterapia de elecție fiind cu doze mari și pe termen relativ lung de penicilină G.

Actinomicoza Etiologie – bacterii gram-pozitive din specia Actynomices (în special A.israelli, A.viscosus, A.naeslundii, A.odontolyticus și A.mayerii). Clinic – se disting 2 forme :

I. Primară –tumefacție limitată, presiunea pe glandă este discret dureroasă și duce la eliminarea de salivă cu grăunți galbeni, specifici.

II. Secundară – semnele clinice sunt caracteristice unei parotidite , glanda fiind afectată prin extensia din periferie (tegument, ram mandibular). Astfel tabloul clinic este dominat de semnele clinice ale unei actinomicoze cervico-faciale sau osoase – tegumente infiltrate, dure, modificate în culoare cu leziuni multiple în diferite stadii evolutive (nodul, abces, fistulă), dînd aspectul de „tegument în stropitoare”.

Diagnostic - ex.histopatologic al țesuturilor recoltate din leziunile cutanate (în cazul formei secundare) sau prin ex.bacteriologic al secreției salivare (pentru forma primară)Tratament – specific actinomicozei, cu administrarea pe termen lung a unor doze mari de peniciline. Pentru formele secundare este necesar tratamentul chirurgical cu incizia și drenarea leziunilor cutanate

Bartoneloza (boala ghearelor de pisicăEste o infecție cauzată de bacterii gram-negative din specia Bartonelle hensalae. Se transmite prin zgîrietură sau mușcătură de pisică.Clinic se manifestă prin apariția unor papule sau pustule la locul de inoculare. Jumătate din pacienți prezintă o limfadenită granulomatoasă cervicală la 3 săptămîni de la inoculare. În mod specific sunt implicați ganglionii intraparotidieni, parenchimul glandular fiind afectat prin extensie directă. Apar astfel fenomene supurative parotidiene, precum și o simptomatologie generală asociată, cu febră, cefalee, curbatură, uneori (foarte rar) infecția induce o pareză facială tranzitorie.Diagnosticul – se stabilește pe baza următoarelor criterii : (1) contactul în antecedente cu o pisică și prezența leziunilor de grataj provocate de aceasta pe tegumente; (2) testul Hanger-Rose cutanat pozitiv; (3) eliminarea altor cauze de parotidită și adenopatie; (4) examenul histopatologic care relevă microorganismul cauzal.Boala ghearelor de pisică este de obicei autoeliminanată și se remite fără tratament în aproximativ 4 săptămîni. În cazurile severe, este necesară antibioterapia.