DZ.2 -2012
-
Upload
tabian-daniel -
Category
Documents
-
view
233 -
download
0
description
Transcript of DZ.2 -2012
1
CetoacidozaCetoacidoza
Patogenie: Patogenie: insulinopenie exces al h. de contrareglare deshidratare
CaracteristiciCaracteristici: : hiperglicemie acidoză cetoză
2
CetoacidozaCetoacidoza
F. precipitanţi:F. precipitanţi: infecţiile AVC, sdr. coronarian acut, abuzul de
alcool, pancreatita, traumatisme droguri (corticoterapie, tiazide, beta –
simpatomimetice) întreruperea insulinoterapiei, CSII niveluri crescute de atc. la insulină
3
Fiziopatologia comei acidocetozice diabetice
Deficit absolut de insulina Deficit in utilizarea glucozei – hiperglicemie
Diureza osmotica Deshidratare Diselectorlitemie - pierdere Na, K, fosfonati
Hormonii de contrareglare (glucagon, corticosteroizi, catecolamine)
cresc metabolizarea AG prin betaoxidare cu formarea de corpi cetonici
epuizarea compensarii acidozei (mecanisme renale, celulare, respiratorii)
acidoza metabolica
4
CetoacidozaCetoacidoza
Clinic: Clinic: anamneză posibilă (cel mai frecvent stare de
conştienţă păstrată) instalare: rapidă, sub 24 de ore simptome ale dezechilibrului metabolic iniţial: necaracteristice sau legate de cauza
instalării cetoacidozei greaţă, vărsături (! hematemeză),
disconfort/dureri abdominale, stare de slăbiciune, astenie, fatigabilitate, alterare variabilă a senzoriului
5
CetoacidozaCetoacidoza
Ex. obiectivEx. obiectiv nu susţine întotdeauna diagnosticulnu susţine întotdeauna diagnosticul
stare de deshidratare variabilă (cutaneo-mucoasa, hipotonia globilor oculari - mioza)
halenă acetonemică, respiraţie Küssmaul Tahicardie, hipoTA !! abdomenul acut chirurgical – necesită monitorizare
în dinamică normo/hipotermie (prog. negativ)
6
Explorarea pacientului cu cetoacidozăExplorarea pacientului cu cetoacidoză
Anamneză: rapidă şi relevantă (! cauzele anterioare)
Ex. obiectiv: semne de deshidratare, starea de conştienţă,
acidoza metabolică (resp. Kussmaul), hTA, hipotermia, staza gastrică, factori precipitanţi (pneumonie, pielonefrită).
Explorări biologice: glicemie, corpi cetonici – determinare rapidă, uree, creatinină, ionogramă, HLG cu FL, hemocultură
Parametrii Astrup
Rx cardio – pulmonar, urocult., culturi spută/fecale, EKG
Explorare în dinamică
7
Cetoacidoza Cetoacidoza
Dg. Dg. ppozitivozitiv glicemie > 250 mg/dl pH < 7,3 HCO3 < 18 mEq/l
8
CetoacidozaCetoacidoza
uşoară medie severă
glicemie> 250 mg/dl > 250 mg/dl > 250 mg/dl
pH arterial 7,3 – 7,25 7,24 – 7,00 < 6,9
bicarbonat (mEq/l) 18 - 15 15 - 10 < 10
cetonemie pozitivă pozitivă pozitivă
osmolalitate (mosm/kg) variabilă variabilă variabilă
alterarea senzoriului alert alert/somnolent stupor/comă
10
CetoacidozaCetoacidoza Diagnostic diferenţialDiagnostic diferenţial
Starile hiperosmolare starvare/ingestie crescută de acizi graşi
cetonemie uşor crescută, glicemie normală, glicozurie absentă, pH normal, osm normală
acidoza alcoolică pH scăzut variabil, HCO3 nu scade de obicei sub
18 mmol/l, glicemia nu creşte de obicei peste 250 mg/dl
(chiar hipoglicemie) acidoza lactică intoxicaţie cu salicilaţi, metanol
11
CetoacidozaCetoacidoza ComplicaţiiComplicaţii
edem cerebraledem cerebral sever, mortalitate 90%
SDRASDRA trombembolismtrombembolism
deshidratare hipervîscozitate status procoagulant
CIDCID
12
CetoacidozaCetoacidoza TratamentTratament – obiective: – obiective:
identificarea şi tratamentul factorului precipitant
reechilibrare metabolică insulinoterapie acido – bazică hidro - electrolitică
13
CetoacidozaCetoacidoza
hidratare - ! funcţia corduluihidratare - ! funcţia cordului NaCl 0,9% 1 – 1,5 l/prima oră (6-9L/zi) (150 mmol Na + 150 mmol Cl) ritmul ulterior – în funcţie de răspuns NaCl 0,45% - pentru nNa sau hNa ! starea de şoc hipovolemic/alte tipuri
de şoc ! supraîncărcarea volemică
14
CetoacidozaCetoacidoza Insulinoterapie – Insulinoterapie – numai insulină numai insulină
rapidărapidă iv – de preferat injectomat iniţial: bolus iv 0,15 u/kgc/h ulterior: 0,1 u/h (5 – 7 u/h la adult) ! glicemia se determină la fiecare oră scădere optimă: 50 – 75 mg/dl/h
verificarea stării de hidratare şi adaptarea dozei
15
Cetoacidoza Cetoacidoza în formele uşoare de cetoacidoză: iv/im/sc:
iniţial 0,4 – 0,6 u/kgc: ½ iv şi ½ im sau sc ulterior: 0,1 u/Kgc/h sc sau im se pot administra bolusuri iv
glicemie de 250 mg/dl: glucoză 5 – 10% normocorectată iniţial ulterior: corecţie în funcţie de răspuns nu se întrerupe insulinoterapia (0,05 – 0,1
u/kgc/h) administrarea sc: la reluarea toleranţei digestive
16
Cetoacidoza Cetoacidoza
KK deperditie ~ 5mEq/kg deperditie ~ 5mEq/kg ! diureză > 5,5 mmol/l: iniţial nu se administrează sol KCl < 3,3: abţinere iniţială de la insulinoterapie care
accentueaza hipoK-emia > 3,3 dar < 5,5: 20 – 40 mmol/l sol. KCl pe fiecare
litru de lichid administrat obiectiv: menţinerea unei concentraţii K= 4 – 5 mmol/l
sub controlul ionogramei BicarbonatBicarbonat
în formele severe, fără răspuns la măsurile anterioare r. adverse: hK, stimularea cetogenezei, inotrop
negativ, retenţie hidro -salină
17
Starea hiperosmolara
Fiziopatologie: Insulinopenie relativa:
productia hepatica de glucoza captarea periferica a glucozei induc diureza osmotica prin hiperglicemie
Aport inadecvat de lichide
deficit de insulina mai mic fata de cetoacidoza nivel mai scazut al h. de contrareglare deshidratare mai mare fata de cetoacidoza
18
Starea hiperosmolara
Factori precipitanti: infectii IMA AVC
Factori favorizanti: conditii sociale precare comorbiditati
19
Dg. pozitiv:
glicemie > 600 mg% osmolalitate > 320 mosm/kg
alterarea statusului mental
grad variabil de acidoza
Starea hiperosmolara
20
Starea hiperosmolara
Clinic:
deshidratare mai pronuntata absenta greturilor/varsaturilor/durerilor
abdominale/resp. Kussmaul
21
Starea hiperosmolara
Identificarea si tratarea factorului precipitant Rehidratare si reechilibrare electrolitica
! HiperNa 1-3 l sol. salina 0,9%/2-3 h (sol. salina 0,45%: 150 – 300 ml/h) la glicemie 250 mg%: glc 5%/sol NaCl 0,45% repletie K
Insulinoterapie – insulina cu actiune rapida: iv: 0,1 u/kgc im: 0,4 u/kgc
! monitorizare
22
Complicaţii: Complicaţii:
rabdomioliză netraumaticărabdomioliză netraumatică se poate complica cu IRA
trombembolismtrombembolism anticoagulare profilactică?
Starea hiperosmolara
23
HipoglicemiaHipoglicemia Definiţie:Definiţie:
glicemie sub 55 mg/dl, însoţită de simptomatologie caracteristică şi corectată prin aportul de HC
Clasificare:Clasificare:
Hipoglicemia severă sau coma hipoglicemică Hipoglicemiile uşoare sau medii
24
HipoglicemiaHipoglicemia SimptomeSimptome::
SN autonom palpitaţii, diaforeză, polipnee, anxietate,
foame, iritabilitate, paloare, tegumente umede şi reci, greaţă, angor, midriază
neuroglicopenie cefalee, astenie, fatigabilitate, confuzie,
amnezie, tulburări de comportament, tulburări de vedere, diplopie, cecitate corticală, hipotermie, parestezii, deficite neurologice focale, convulsii, comă, deces
26
Diagnostic diferenţialDiagnostic diferenţial
anxietate, atac de panică feocromocitom, hipertiroidie simp. menopauzei sdr. convulsiv, AIT, boli demielinizante,
sdr. cefaleii vasculare
HipoglicemiaHipoglicemia
27
Complicaţii Complicaţii
AVC IMA encefalopatia posthipoglicemică pînă
la decerebrare parţială sau totală hemoragii retiniene masive cu
cecitate
HipoglicemiaHipoglicemia
28
Acidoza lacticăAcidoza lactică
Definiţie: Definiţie: creştere patologică a lactatului plasmatic,
însoţită de acidoză.
Mecanism:Mecanism: hiperproducţia lactatului şi H: hipoxie
tisulară
clearance redus: şoc (alterarea Cl hepatic), alterarea gluconeogenezei în acidozele severe
ambele procese
29
Acidoza lacticăAcidoza lactică Cauze:Cauze: Tipul A (asociat cu hipoxie tisulară severă):
şoc, IC, asfixia, CO Tipul B:
afecţiuni sistemice: DZ, neo, hepatopatii, convulsii
droguri/toxine: biguanide, etanol, metanol, salicilaţi
erori metabolice congenitale anomalii ale florii microbiene intestinale
30
Acidoza lacticăAcidoza lactică Clinic:Clinic:
vărsături
dureri abdominale
respiraţie Kussmaul
alterare variabilă a stării de conştienţă
Paraclinic:Paraclinic: pH < 7,35 glicemie scăzută/normală/crescută lactat > 5 mmol/l
31
Acidoza lacticăAcidoza lactică TratamentTratament
bicarbonat ?bicarbonat ? hemodializăhemodializă
Prognostic sever, asociat cauzeiPrognostic sever, asociat cauzei
32
Obiective terapeutice
prevenirea simptomelor hiperglicemiei prevenirea complicaţiilor metabolice
acute prevenirea complicaţiilor cronice prevenirea decesului prematur
! boala cardio - vasculară
33
Educatia pacientului
automonitorizarea glicemiei preprandial “tinte” - <130mg/dL, 2ore
postprandial < 180mg/dL “tinta” HbA1C 6,5-7%
derminarea corpilor cetonici administrarea insulinei prevenirea si terapia hipoglicemiei “tinte” in terapia HTA “tinte” in terapia dislipidemiei
34
Tratamentul nefarmacologic
+ exercitiul fizic
35
Tratamentul nefarmacologic
DietaDieta
Stabilirea valorii calorice a ratiei Repaus la pat – 25Kcal/kg/zi Sedentar – 30 – 35kc/kg/zi Efort mediu – 35-40 Kcal/kg/zi Munca grea / 40-45Kcal/kg/zi
Stabilirea principiilor alimentare
36
Tratamentul nefarmacologic
DietaDieta HC (50 – 60%)
fructe, legume, cereale, lactate degresate îndulcitori:
calorici: sorbitol, xilitol, fructoză noncalorici: zaharina, aspartam, acesulfam
lipide (25 – 35%) colesterol: < 300 mg/zi dislipidemie: < 200 mg/zi
proteine (12 – 15%)
37
Antidiabeticele orale
38
Biguanide
MMecanismecanism de acţiune: de acţiune: Scaderea productiei hepatice de glu (glicogenoliza,
gluconeogeneza) Stimularea captarii musculare a glu (mediata de insulina) si
a captarii splanhnice Inhibitia lipolizei si scadrea nivelului AGL efecte extrapancreatice !!! Nu stimuleaza secretia de insulina!!! Monoterapia cu metformin nu produce hipoglicemie
Indicaţii:Indicaţii: Dz tip 2 însoţit de
supraponderalitate/obezitate
39
Biguanide
Contraindicaţii:Contraindicaţii:Disfunctie renală: metab 90% RCI absoluta la crea>1.4 mg/dl F;1.5 mg/dl BDisfunctie pulmonară, IC, alcoolism, vârsta
peste 75 ani! s. contrast – se întrerup cu 48 de ore
înainte
40
Biguanide
R. adverse:R. adverse: Indicaţii: Indicaţii:
DZ tip 2R. adverse:R. adverse:
Acidoza lactica rar, in prezenta factorilor precipitanti mai rar: tulb. gastro – intestinale/derm/hematol. Disguezia
Reprezentanţi:Reprezentanţi:
metformin (Meguan, Siofor)
buformin (Silubin, Diabiten)
41
Sulfonilureice
Reprezentanţi gen. 1(ef hgli ↓, doza ↑)
Tolbutamid,clorpropamid gen. 2 (ef hgli ↑ ↑, doza ↓)
Glibenclamid (gliburid), Glibenclamid micronizat (Maninil)
Gliclazid (Diaprel) Glipizid (Minidiab) Gliquidonă (Glurenorm)
gen. 3 (ef hgli ↑ ↑, doza ↓) Glimepirid (Amaryl) meglitinide
42
Sulfonilureice
Mecanism de acţiune: Mecanism de acţiune:
Pancreatic:Pancreatic:↑ ↑ secretia de insulina, Extrapancreatic: Potentarea actiunii insulinei asupra preluarii Glu la
nivel MS, tes adipos, celular, ↑sintezei glicogen H Scade gluconeogeneza hepatica Tes adipos:cresterea sint de glicogen si inhibarea
lipolizei
43
Sulfonilureice
Indicaţii: Indicaţii: DZ tip 2 <5-8 ani, glu<300 mg/dl
R. adverse:R. adverse: Hipoglicemie, mai ales la varstnici, IH, IR, malnutritie,
alcoolism Tulb hemato: AH, trombocitopenie Greata, discomfort abdominal Modificarea testelor hepatice Crestere in G Cefalee, vertij, astenie
44
Sulfonilureice
Contraindicaţii:Contraindicaţii: DZ tip 1 DZ secundar pancreatopatiilor sarcina intervenţiile chirurgicale majore sau traumatismele infecţiile severe antecedente de sensibilitate la sulfa – droguri sau
sulfonilureice pacienţi predispuşi la hipoglicemie severă ! disfuncţiile hepatice şi renale
45
Tiazolidindione
Mecanism de acţiune:Mecanism de acţiune: Cresterea insulino-Cresterea insulino-sensitivitatii in tesuturile tintasensitivitatii in tesuturile tinta (+) PPAR cresc captarea de NEFA şi periferică a
glucozei, reduc Tg şi producţia hepatică de glucoză
46
Tiazolidindione
Indicaţii: Indicaţii: DZ tip 2 monoterapie doar pioglitazona Contraindicaţii:Contraindicaţii: IC, disfuncţia hepatică, copii, sarcină, Alcoolism cronic IR severa; se pot administra la crea>2
mg/dl
47
R. adverse:R. adverse: creştere ponderală !! retenţie hidro – salină evenimente cardiovasculare (rosiglitazona)
Reprezentanţi:Reprezentanţi: rosiglitazona (AVANDIA) pioglitazona (ACTOS)
TZD
48
(-) glucozidază
Mecanism de acţiune: inhibă absorbţia dizaharidelor şi oligozaharidelor
R. adverse: gastro – intestinale: durere abdominală, flatulenţă, diaree
Contraindicaţii: bolile intestinale cronice maldig./malabs./formare excesivă
de gaze insuficienţa renală: nu la Cl cr<25 ml/min ciroza hepatică
Reprezentanţi: Acarboza (Glucobay) Miglitol (Glyset)
49
Alte medicamente in terapia DZ tip2
Inhibitori de 4 - dipeptidyl peptidaza Cresc degradarea glucagonului
Sitagliptin Cefalee, diaree, infectii respiratorii
Agonisti peptidici “glucagon-like” mimetici ai incretinei – cresc secretia de insulina
independenta de glucoza Exenatide
Greata, varsatura Analogi amylin
intarzie evacuarea gastrica, scad secretia de glucagon, reduc apetitul
Pramlintide Gereata, hipoglicemie
50
Algoritm terapeutic în DZ tip 2
1. Modificarea stilului de viaţă: dietă, exerciţiu fizic, stoparea
fumatului2. HBA1c > 7% - se adaugă ADO
Supraponderali/obezi: metformin/metformin + SU/TZD/meglitinide
BMI < 26 kg/m2: SU/meglitinide, SU/meglitinide + metformin/TZD
3. HBA1c > 7% - insulinoterapie ( ADO) necesarul de insulina 0.3-0,4U/Kg/zi
51
Insulinoterapia
52
Secreţia de insulinăSecreţia de insulină
53
Secreţia de insulinăSecreţia de insulină
ssecreţie bazală (24 h)ecreţie bazală (24 h) ssecreţie prandialăecreţie prandială sscopul tratamentului cu insulină:copul tratamentului cu insulină:
ssimularea pattern-ului secretorimularea pattern-ului secretor
54
Insulinoterapia Insulinoterapia
DZ tip 1 DZ tip 2
insuficienţa ADO (se pot asocia) IMA cetoacidoza/HHNS afecţiuni intercurente
DZ cu sarcina
55
PreparatePreparate Actiune imediata
Insulina de porc, Insulina sintetica –Insulin aspart, Actrapid, Humulin
Actiune intermediara NPH insulina Long acting insulina Insulina semilenta Monotard
Actiune lenta Insulina Ultralenta
Insuline mixte Mixtard, Humuluin M40-50% insulina baza , 2/3 din doza diminata, 1/3 seara
Insulinoterapia
56
Insulinoterapia
Insulina actiune rapida in adm sc administrare cu 15 min inainte de masa varf de actiune la 1 ora durata de actiune 5-6 ore
Insulina actiune intermediara – insulina lenta (Zinc insulina)
actiune la 1 ora varf de actiune la 6 ora durata de actiune 18-26 ore
Insulina actiune lenta – insulina ultralenta (Zinc insulina) durata de actiune 20-36 ore
57
Insulinoterapia
58
Mod de administrareMod de administrare Dimineata si seara in amestec (initial se
trage insulina rapida, apoi cea intermediara)
Dimineata: rapida+intermediara, seara – rapida, la culcare: intermediara
Dimeneata rapida, pranz – nimic, seara intermediara sau lenta
Dimeneata, pranz si seara – rapida,la culcare – lenta sau ultralenta – ceal mai folosita formula40-50% insulina baza , 2/3 din doza diminata, 1/3 seara
Insulinoterapia
59
Administrarea preparatelor insulinice
Nevoia de insulina 0,4 – 1U/kg/zi in DZ tip1 0,3 / 0,4U/kg/zi in DZ tip2
Efectele adverse Hipoglicemia Lipodistrofia Rezistenta la insulina Crampe musculare (hipoKemie)
60
Insulinoterapia
Căi de administrareCăi de administrare Subcutanat
intramuscular: intravenos:
numai insulinele rapide !!
61
62
63
ComplicaţiiComplicaţii
metabolice hipoglicemia creşterea ponderală edemul insulinic tulburări de refracţie
la locul de injectare r. alergice sistemice
Insulinoterapia
64
Sugestii pentru selectia terapiei in anomaliile glucometabolice
Hiperglicemie postprandiala Inhibitori de alfa glucozidaza, sulfoniluree cu act. scurta,
glinideinsulina cu act. scurta sau analogi de insulina
Hiperglicemie a jeune Biguanide, sulfoniluree cu act. lunga, glitazone, insulina cu
actiune lunga sau analogi de insulina Insulinorezistenta
Biguanide, glitazone, inhibitori de alfa glucozidaza sau analogi de insulina
Insulinodeficienta sulfoniluree, glinide, insulina