"DUREREA LOMBARA NESPECIFICA A ADULTULUI"GHID DE DIAGNOSTIC SI TRATAMENT

(versiune de lucru[1])M. Poterasu, R. Papuc, M.Soava, S.Mircescu, P.Serban, S. Georgescu-Mariutan,

S.NicolaeCentrul National de Studii pentru Medicina Familiei

I. INTRODUCERE

MOTIVATIA GHIDULUIØ Ce va contine si cui se adreseaza acest ghid ?

Elaborarea acestui ghid va prezenta în continul sau recomandari pentru medicii de familie, referitoare la principii de diagnostic si tratament, pe baza dovezilor clinice gasite în literatura de specialitate publicata în ultimii 20 de ani, privin durerea lombara nespecifica a adultului. Ghidul va contine si recomandari pentru pacienti. Ø Durerea lombara a adultului este o problema importanta de sanatate? (care este prevalenta durerii lombare la adult) 60-90% din totalul populatiei face cel putin un episod dureros lombar de-a lungul vietii ;15-20 % din populatia adulta prezinta dureri lombare la vîrste tinere ;50% dintre adultii angajati în diferite forme de activitate, prezinta simptome de durere lombara în fiecare an ;la adultii sub 45 de ani,durerea lombara este cea mai frecventa cauza de ITM ;în USA, în orice moment dat,1% din populatie are dureri lombare cronice si alt procent de 1% se afla în ITM. Ø Este durerea lombara o cauza frecventa de prezentare la medic, pentru consultatie ? Durerea lombara este al doilea simptom în ordinea frecventei pe care îl acuza pacientii veniti la consultatie la MF. În Olanda, MF se confrunta cu o incidenta de 30-40 la 1000 dintre pacientii lor în fiecare an.

În România, dintr-o studiu (42) realizat pe o perioada de 6 luni (1.11.2001-30.04.2002), folosind datele colectate de la 52 medici de familie cu 104.471 pacienti înscrisi pe liste, în cadrul programului «Retele de Dispensare Santinela MEDINET», s-au colectat urmatoarele date:în aceasta perioada au fost diagnosticate 3.172 afectiuni musculo-scheletale (7,7%), din totalul diagnosticelor;pe primul loc s-au situat dorsopatiile (41,4%), din care, 238 de cazuri (10%), cele fara iradiere;vârsta medie, 55 de ani, cu o incidenta mai mare în rândul femeilor (59,8%), comparativ cu barbatii (40,2%). Durerea lombara este primul simptom pentru care pacientii solicita consultatii la fizioterapie, ortopedie, neurochirurgie sau medicina muncii. Durerea lombara este a treia cauza de prezentare la neurochirurg.

Ø Care sunt costurile economice si sociale ale îngrijirilor medicale pentru durerea lombara nespecifica a adultilor?

Problemele legate de durerea lombara la adulti determina costuri economice si psihosociale substantiale. În afara costurilor economice medicale mari (servicii si

tratament), se mai adauga costurile sociale legate de plata concediilor de boala cu numar mare de zile de ITM. În USA, costurile cumulate datorate platii CM si a celor legate de absenta de la locul de munca pot fi de trei ori mai mari decât costurile directe ale tratamentului medical. Anual, 2% din totalul muncitorilor din USA necesita plati pentru CM datorat durerii lombare (estimativ într-un an, între 20-50 milioane $).Trebuie subliniate si costurile psiho-sociale individuale, ce nu pot fi cuantificate financiar (pierderea locului de munca, conflicte familiale,etc.) (1).

SCOPUL Ø Elaborarea acestui ghid ar ajuta MF si/sau pacientul?

Elaborarea, implementarea (raspândirea) si functionarea în practica MF a acestui ghid ar determina facilitarea si cresterea calitatii îngrijirilor medicale oferite de MF, ameliorarea consecintelor acestei boli, scaderea costurilor economice si psihosociale.Ghidul va oferi, de asemenea, informatii despre mecanismul de aparitie a durerii, evolutia acesteia, complicatii, mijloace terapeutice si actiuni preventive pentru pacienti, în scopul cointeresarii si responsabilizarii lor în propria lor vindecare.

DEFINITIEØ Ce întelegem prin durerea lombara a adultului?Durerea lombara este un sindrom clinic caracterizat prin durere localizata între

linia subscapulara (limita superioara) si zona coccigiana (limita inferioara) care determina impotenta functionala la activitatile curente (miscari, mers, activitati lucrative) ale pacientului, asociata sau nu, cu dureri iradiate în membrele inferioare (sciatica).

Ø Exista mai multe feluri de durere lombara?Dupa durata de evolutie, durerea lombara se clasifica în:

durere acuta, care dureaza <de 6 saptamâni; durere subacuta, cu durata de evolutie între 6 si 12 saptamâni, si durere cronica, care evoluiaza >12 saptamâni, sau are frecvente recurente.

Durerea lombara nespecifica, (90-95% din cazuri), este cea care nu apare în contextul altor afectiuni precum: traumatisme, tumori, procese(includem în aceasta categorie si durerea cu inflamatorii, sindroame radiculare, afectarea altor organe cu durerea referita în zona lombara.

Durerea lombara specifica reprezinta aproximativ 5% din cazuri. Cea mai mare parte dintre sindroamele lombare dureroase sunt legate de factorii de risc de la locul de munca Nu exista diferente de aparitie si evolutie a durerii lombare legate de sex, repartitia cazurilor fiind sensibil egala la cele doua sexe.

MECANISMUL DE PRODUCERE AL DURERII LOMBAREØ Este importanta conoasterea mecanismului de producere a durerii pentru

abordarea terapeutica a durerii lombare la adult?Durerea lombara poate fi cauzata de o miscare ce afecteaza unitatea stucturala a

coloanei vertebrale: muschii, tendoanele, nervii sau vertebrele propriu-zise ; 20 % dintre bolnavi recunosc în antecedente traumatisme ale coloanei vertebrale; la 50% durerile apar dupa un efort, expunere la frig, o miscare gresita sau, în urma unui traumatism indirect ;la 30% durerile survin fara o cauza evidenta.

Dupa mecanismul de producere deosebim :durerea somatica, datorata actiunii unor stimuli nocivi asupra structurilor scheletice si musculare profunde: muschi, tendoane, ligamente, fascii, periost. Este o durere cu

localizare vaga, de intensitate medie, difuza, cu debut treptat si cu durata de mai multe luni ;durerea radiculonervoasa, determinata de agresiunea directa asupra structurilor nervoase (radacini, nervi). Este o durere cu debut brusc, foarte intensa, însotita, sau nu, de tulburari senzitive si motorii.

Durerea lombara acuta apare brusc dupa un efort intens, dupa expunere la frig sau dupa o simpla miscare fortata de rotatie sau flexie. Durerea este intensa, exacerbându-se la cea mai mica miscare sau la efortul de tuse; ea imobilizeaza bolnavul la pat sau îl blocheaza în flexie. Cauza cea mai frecventa este entorsa disco-ligamentara, caracterizata prin distensia sau ruptura inelului fibros al discului intervertebral cu migrarea unui fragment de nucleu pulpos printr-o asemenea fisura si cu blocarea lui în spatiul subligamentar.

Lombalgia acuta poate evolua catre vindecare, se poate croniciza, sau poate prezenta episoade de recurenta.

Durerea lombara cronica, este o durere surda cu localizare mediana sau paravertabrala (unilaterala), iradiind uneori catre membrele inferioare, dar nu mai jos de genunchi. La unii pacienti durerea are aspect de redoare matinala disparând dupa câteva miscari dar, reaparând dupa mers îndelungat, ortostatism prelungit, transport de obiecte grele, sau lucrul cu coloana flectata.

Conditii de aparitie:artroza lombara: osteofitoza difuza, discartroza, artroza posterioara ;tulburarile de statica: scolioza, hiperlordoza;malformatii congenitale: anomalii tranzitionale, spina bifida, bloc vertebral;sechelele epifizitei Scheuermann.

Nevralgia sciatica este o algie radiculara consecutiva unei hernii intrarahidiene la nivelul discului intervertebral L4 - L5, sau L5 - S1 . Durerea poate avea un debut brusc, aparând dupa un efort de redresare a coloanei vertebrale sau, insidios, durerea accentuându-se progresiv si iradiind în mebrul inferior dupa un traiect diferit, în functie de radacina afectata (L5 sau S1) (2).

EpidemiologieØ Ce date epidemiologice sunt cunoscute? Durerea lombara a adultului este o problema importanta de sanatate? (care este

prevalenta durerii lombare la adult) ?60-90% din totalul populatiei face cel putin un episod dureros lombar de-a lungul vietii ;15-20 % din populatia adulta prezinta dureri lombare din adolescenta ;50% dintre adultii angajati in diferite forme de activitate prezinta, anual, episoade de durere lombara ;la adultii sub 45 de ani,durerea lombara este cea mai frecventa cauza de ITM ;în USA, 1% din populatie are dureri lombare cronice si 1% se afla în ITM.(3,4,5,6)

II. DIAGNOSTIC ANAMNEZA

Semnale de alarma pentru pacientul cu durere lombara :1. Vârsta peste 50 de ani, factor de risc pentru malignitate, fractura - tasare de

corp vertebral.2. Scadere în greutate fara cauze decelabile, factor de risc pentru malignitate.3. Durerea în repaus, asociaza semnificativ patologie spinala importanta.4. Antecedente de neoplazie cu orice localizare, factor de risc pentru leziunile

vertebrale metastatice.5. Febra peste 38° Celsius, mai mult de 48 de ore, fara cauze evidente,

antecedente de infectie urinara, infectii cutanate, tratamente imunosupresive, factori de risc pentru infectie (mielita, osteomielita spinala).

6. Deficit neuromotor progresiv sau, caz nou cu deficit neuromotor, factor de risc pentru leziune discala.

7. Deficit de control sfincterian, urinar si/sau intestinal, asociat cu anestezia perineala în sa, cu sau fara, deficit neuromotor progresiv, factori de risc pentru sindromul de coada de cal (retentia urinara este asociata semnificativ sindromului de coada de cal mai mult decît alte semne de disfunctie sfincteriana).

8. Iradierea durerii pe fata postero-laterala a membrului inferior, sub nivelul genunchiului caracteristicile mentionate, insotita de deficit neuromotor pasager care apare la efortul de mers, denumita si pseudoclaudicatie), factor de risc pentru hernia de disc lombar, stenoza de canal medular.

9. Antecedente traumatice recente (cadere de la înaltime, lovire, accident de circulatie, fenomenele dureroase rezultate în urma miscarilor de torsiune a coloanei, ridicarea de greutati, accidente casnice minore), nu sunt cosiderate semnale de alarma decât în prezenta factorilor favorizanti: osteoporoza, tratamente prelungite cu corticoizi.

10. Durere persistenta mai mult 6 saptamini de tratament conservator.11. Antecedente de abuz de alcool si/sau abuz de droguri, factori de risc

semnificativi pentru : infectii grave, traumatisme.12. Suspiciune clinica de spondilita anchilozanta:

o vîrsta primei aparitii sub 40 de ani ;o durere în decubit dorsal ;o durata mai mare de 3 luni.

Stabilirea acestor jaloane în demersul diagnostic, vine în ajutorul practicianului care poate lua decizii în recomandarea de investigatii ulterioare si/sau, trimiterea catre specialist în conditii de buna practica si cost eficienta.

În evaluarea semnelor de alarma, o mare importanta o are perceptia subiectului asupra durerii, care este influentata de conditiile favorizante, factori de natura psiho-sociala :o stressul ;o antecedente de tulburari anxioase si depresive ;o probleme în familie si /sau la locul de munca ;o simularea în vederea obtinerii unor avantaje materiale;o modul particular în care este perceputa durerea de catre pacient (7,8).

EXAMENUL FIZIC

Furnizeaza informatii suplimentare, utile în reconsiderarea prezentei semnalelor de alarma:

1. Aspectul general – emacierea, formatiuni tumorale decelabile la examenul fizic general, sugestive pentru patologie neoplazica.

2. Examinarea loco-regionala - deformarile coloanei vertebrale, modificari de consistenta la palparea regionala (împastare, contractura), sugestive pentru patologie specifica: infectie, neoplazie, posttraumatic (fractura).

3. Examinarea neurologica minimala – pune în evidenta deficitele neurologice ( senzitive si motorii ) si evolutia lor în timp :o testele de pareza ale ramurilor sciaticului(SLE – dorsiflexia plantei, SLI – mersul pe vîrfuri) ;o semnul Babinski;o reflexe osteo-tendinoase: achilean, rotulian;o testarea sensibilitatii tactile, nociceptive si proprioceptive, la nivelul membrelor inferioare.

Aceste semne pun în evidenta prezenta si/sau evolutivitatea (progresia) deficitului neurologic care impune luarea deciziei de trimitere la specialistul neurochirurg.

4. Testul de elongatie a sciaticului (semnul Lassegue), omo- si contralateral, sugestiv pentru hernia de disc lombar. Testul este considerat pozitiv atunci când, cu pacientul aflat în decubit dorsal, ridicarea pasiva a membrului inferior întins, sub 60 grd., provoaca durere pe fata posterioara a coapsei, care iradiaza pîna sub genunchi.Rezultatul negativ exclude hernia de disc în 95 % din cazuri. (9,10,11,12).

INVESTIGATII SUPLIMENTAREPentru cazurile în care unul dintre semnalele de alarma, mentionate, este prezent,

se recomanda efectuarea radiografiei coloanei lombare de fata si profil. În prezenta semnalelor de alarma sugestive, pentru patologia tumorala sau

infectioasa, sunt recomandate :o teste de laborator uzuale : VSH, hemoleucograma cu formula leucocitara ;o la rezultat negativ al radiografiei, investigatii imagistice avansate (RMN, scintigrafie osoasa, TC), în colaborare cu medicul specialist.

În prezenta semnalelor de alarma sugestive pentru hernia de disc si rezultate incerte sau negative la radiografia lombara, se pot recomanda investigatii imagistice avansate (RMN, scintigrafie osoasa, TC), în colaborare cu medicul specialist.(13)

CONSULTATIA DE CONTROLÎn absenta semnalelor de alarma, teste diagnostice suplimentare sau programarea

pacientului pentru reevaluare, nu sunt necesare în primele 4 saptamîni de la debut, însa, orice schimbare în evolutie, sau persistenta manifestarilor dupa aceasta perioada, reclama reevaluarea.

DIAGNOSTICUL DIFERENTIAL Trebuie sa excluda patologia din afara coloanei vertebrale lombare cu durere în

regiunea mentionata: afectiuni ale aparatului urinar, genitale, digestive, vasculare .LISTA DE CONTROL (CHECKLIST)

AnamnezaVîrsta peste 50_ sub 50_Antecedente neoplazie_

infectii_ cutanate_ urinare_ HIV/SIDA_ tratamente : imunosupresive _ cortizonice_ traumatisme recente : cadere de la înaltime_ lovire_ accidente de circulatie_ accidente minore la vîrstnici_Scadere în greutate (fara cauza decelabila)_Febra : peste 38_Durere : durata : mai mare de 6 spt._exacerbare : permanenta (în repaus) _ legata de miscare_ iradiere : fara_ la nivelul fesei/coapse_ sub niv. genunchiului_ fenomene de însotire : deficit neurologic (perceput de pacient)_ motor_ senzitiv _ control sfincterian_ retentie urinara_ alte_Conditii de munca si viata : alcoolism_ abuz de droguri_ factori psihosociali_ stress _ anxietate/depresie _ fumat_ probabilitatea simularii_Examenul fizicAspect general : normal_ emaciat_Locoregional : deformari_ formatiuni tumorale_ contractura_ împastare_ Deficit neurologic : nou aparut _ progresiv_ sechelar /constant în timp_ - motor : mers pe vârfuri dificil_ mers pe calcâie dificil_ Babinski_ achilean_ rotulian_ - senzitiv : tactil_ dureros_ proprioceptiv_ anestezie perineala_ Probe speciale de elongare a sciaticului (Lassegue) : omolateral_ contralateral_

III. EVOLUTIA NATURALA A BOLII

Ø Care este evoltia naturala a durerii lombare nespecifice?În general, prognosticul imediat al afectiunii este bun, chiar si fara un tratament

specific sau vizita la doctor, durerea poate trece.În 50% dintre cazuri se vindeca în decurs de o saptamâna.În 95% dintre cazuri se vindeca în mai putin de 3 luni.La 50-80% dintre pacienti, chiar cu forme moderate de durere lombara, apar

recurente pe parcursul unui an.Frecventa si severitatea recurentelor creste la pacientii care au prezentat în trecut

mai multe episoade de durere lombara si de durata mai lunga.Ø Care sunt factorii care pot influenta evolutia ?

o Factorii individuali ;o tratamentul ;o conditiile de munca ;o interactiunea factorilor mentionati – modelul bio-psiho-social (ex.: în cazul durerii cronice, este importanta cooperarea cu pacientii care suporta diferit durerea si stressul provocat de aceasta, în vederea prevenirii somatizarii durerii).

Ø Cum poate fi monitorizata evolutia ?o Scale de apreciere a durerii ;o repetarea examenului clinic (valoarea diagnostica a diferitelor elemente ale ex. clinic) ;o paraclinic. (14, 15, 16)

IV.ABORDAREA TERAPEUTICAØ Când, cui si cum se aplica îngrijirile medicale în durerea lombara ?În absenta factorilor agravanti (red flags), tratamentul este similar pentru

majoritatea pacientilor cu intoleranta la miscare sau unele activitati, intoleranta produsa de un episod acut de durere lombara.

Ø Exista posibilitatea ca durerea lombara sa se rezolve spontan sau cu tratament nemedicamentos ?

Pacientii trebuie lamuriti ca nu este vorba despre o problema grava si sa se astepte la o recuperare rapida, oferindu-le informatii clare despre problema aparuta, durerea lombara, sa fie ajutati în obtinerea confortului prin metode de control ale simptomelor si sa li se recomande modificarea activitatii (17, 18).

Ø Tratamentul în durerea lombara: metode, dovezi ale eficientei, indicatii.Cheia succesului, în aplicarea unui tratament contra durerii, este educatia si nu

aparitia unui nou medicament sau dispozitiv de înalta tehnicitate.Mijloacele existente ne pot ajuta sa ne desfasuram activitatea daca medicii si

asistentele sunt bine instruiti, gata sa risipeasca miturile si ideile preconcepute, asumându-si responsabilitatea de a oferi un bun control al durerii. Cel mai usor de spulberat mituri este atunci când exista dovezi !

A. În durerea lombara acuta, facem urmatoarele recomandari :1. Recomandarea de a ramâne activ (19, 20, 21):

Pacientii cu durere lombara acuta pot sa-si usureze suferinta mentinându-se în activitate,dar limitând sau evitând, o perioada de timp, activitatile specifice care duc la cresterea stress-ului mecanic asupra coloanei vertebrale (puterea recomandarii = B).Medicii vor recomanda, pacientilor cu durere lombara acuta, activitatile fizice care pot fi efectuate « în siguranta » si sa creasca progresiv activitatea fizica pe parcursul a mai multor zile sau saptamâni (puterea recomandarii = B).Medicii vor recomanda salariatilor din industrie sau celor care desfasoara activitati ce pot duce la aparitia durerii lombare sa nu întrerupa serviciul sau sa-si reia activitatea cât mai curând posibil, tinând cont de vârsta pacientilor, starea generala de sanatate si de cerintele fizice necesare desfasurarii activitatii(puterea recomandarii=C)Beneficii : recuperare rapida, cronicizare si recaderi reduse, scaderea nr. de zile de ITM.

2. Tratamentul antiinflamator si analgezic (22, 23) :· AINS (antiinflamatorii nesteroide) sunt eficiente pe durata scurta de timp în ameliorarea simptomatologiei dureroase (puterea recomandarii = B).· Toate tipurile de AINS au efecte similare (puterea recomandarii = A).AINS nu par sa fie mai eficiente decât paracetamolul (puterea recomandarii = C).AINS au efecte secundare gastro-intestinale (iritatia mucoasei, ulceratii, sângerari), daca sunt administrate timp îndelungat (puterea recomandarii = B).Medicii vor urma câtiva pasi necesari în recomandarile facute pacientilor, primul fiind prescrierea de paracetamol (acetaminophen), la intervale de timp regulate (puterea recomandarii = C).Al doilea pas în conduita de tratament il reprezinta administrarea de ibuprofen sau diclofenac, daca paracetamolul nu ofera un control adecvat al durerii (puterea recomandarii = B).Daca nu se obtin rezultate cu tratamentul anterior, se va recomanda o combinatie de paracetamol+codeina (650mg+60mg / 1000mg+60mg) (puterea recomandarii = B).

Beneficii : au efecte semnificative, administrate pe perioade scurte, usor mai eficiente fata de acetaminophen; toate AINS sunt la fel de eficiente si cu efecte secundare minime iar genericul ibuprofen este, probabil, cea mai buna alegere (efecte secundare minime si cost redus) ; paracetamolul este o alternativa rezonabila (cu eficienta usor mai redusa); adaugarea de codeina (60mg) a dus la cresterea semnificativa a efectului analgezic (comparativ cu paracetamolul simplu).

3. Inhibitorii de ciclooxigenaze (24):Sunt la fel de eficienti ca AINS, deoarece inhiba enzima ciclooxigenaza-2, care mediaza durerea (puterea recomandarii = B).Nu sunt la fel de daunatori ca AINS, deoarece nu inhiba enzima ciclooxigenaza-1, care este responsabila de ulceratiile gastro-intestinale produse de AINS (puterea recomandarii = B).Rofecoxib(50mg) sau Celecoxib(200mg), au acelasi efect ca si Ibuprofen(400mg), dupa sase ore de la administrarea dozei (puterea recomandarii = B).

4. Miorelaxante (18):Miorelaxantele sunt mai eficiente decât placebo (puterea recomandarii = A).Diferite tipuri de miorelaxante au efecte similare (puterea recomandarii = A).Medicii vor recomanda pacientilor asocierea unui miorelaxant (diazepam),numai pentru câteva zile (tinând cont si de efectele secundare: somnolenta si dependenta), în situatia în care tratamentul cu AINS si paracetamol sau paracetamol+codeina, nu ofera un control corespunzator al durerii (puterea recomandarii = B).

5. Repaosul la pat (21, 25, 26):· O revenire gradata la activitatile normale este mai eficienta decât repaosul prelungit la pat (puterea recomandarii = B).· Comparativ cu mentinerea activitatii, repaosul nu are efect,dimpotriva, poate duce la scaderea tonusului muscular, debilitatea organismului, favorizarea aparitiei recurentelor si a cronicizarii (puterea recomandarii = B).· Nu exista diferente între repaos si exercitii fizice usoare (puterea recomandarii = B).· Între repaosul de 2 zile si cel de 7 zile nu este nici o diferenta si poate avea efecte secundare nedorite (comparativ cu placebo) si nu este la fel de eficient, comparativ cu terapiile alternative (puterea recomandarii = B).· Majoritatea pacientilor cu durere lombara acuta nu vor primi recomandari cu repaos la pat.Repaosul de 2-4 zile poate fi o optiune pentru pacientii cu simptomatologie initiala severa,în principal cu iradiere în membrele inferioare (puterea recomandarii = B).· Repaosul la pat trebuie considerat ca o forma profund nefiziologica si hazardata de terapie; sa fie recomandat numai în cazuri bine determinate si cu discontinuitate; situatiile în care se recomanda repaosul si durata de timp,trebuie înca definite (puterea recomandarii = B).

6. Proceduri de fizioterapie si trapii neconventionale (27, 28, 29, 30):· Desi s-au efectuat multe studii, având ca tema proceduri de fizioterapie sau terapii neconventionale, comparativ cu placebo sau alte terapii,rezultatele obtinute au aratat ca acestea nu au efecte, semnificative statistic, în ameliorarea simptomatologiei din durerea lombara acuta (puterea recomandarii = B).

B. În durerea lombara cronica si recurenta, facem urmatoarele recomandari:

1. “Educarea spatelui” (back school) (31, 32):· “Scoala“spatelui se face cu ajutorul unui grup educational, prin oferirea de informatii despre anatomia si functionarea spatelui, mecanica si postura.Se învata exercitii izometrice pentru muschii abdominali si programe de activitati fizice.Aceste programe s-au dezvoltat în Suedia, iar continutul lor poate varia mult.· Programele de educare a spatelui îmbunatatesc capacitatea functionala si starea de sanatate a pacientilor cu durere lombara cronica (puterea recomandarii = B).· Este eficienta pentru angajatii cu durere lombara cronica sau recurenta (puterea recomandarii = B).· Este mult mai eficienta daca se asociaza cu un program comprehensiv de reabilitare(eficacitatea este crescuta când se asociaza cu tratamentul durerii si al disfunctiei fizice, precum si în educatie/complianta) (puterea recomandarii = A).

2. Tratamentul comportamental (33, 34, 35):· Are efect pozitiv moderat asupra intensitatii durerii si efect pozitiv scazut asupra statusului functional, comparativ cu absenta tratamentului (puterea recomandarii = A).· Asociat unui program terapeutic obisnuit, nu are efecte pozitive, pe termen scurt, asupra intensitatii durerii si a statusului functional (puterea recomandarii = B).· Principiile terapiei comportamentale sunt eficiente si ca tratament psihologic activ (puterea recomandarii = A).

3. Terapia prin exercitii fizice (36, 37, 38):· Exercitiile fizice, practicate cu regularitate, sunt arma cea mai puternica împotriva acuzelor lombare.Exercitiile fizice pot creste capacitatea aerobica, îmbunatatesc conditia fizica si ajuta la pierderea excesului de greutate care streseaza regiunea lombara.· Activitatea fizica este legata de o educatie scolara îndelungata, statut social ridicat si activitate sportiva regulata, de-a lungul anilor (puterea recomandarii = B).· Exercitiile fizice sunt eficiente în tratamentul durerii lombare cronice, crescând capacitatea aerobica, diminuând senzatia de durere si invaliditatea fizica (puterea recomandarii = B).· Exercitiile fizice destinate musculaturii abdominale si lombare pot duce la îmbunatatirea stabilitatii dinamice a trunchiului (puterea recomandarii = B).· Este mai eficienta decât terapiile uzuale (puterea recomandarii = A).· Combinarea exercitiilor fizice cu un program motivational, duce la cresterea compliantei, scade nivelul durerii si al invaliditatii pe termen lung (puterea recomandarii = B).

4. Proceduri de fizioterapie si trapii neconventionale (27, 28, 29, 30):Desi s-au efectuat multe studii, având ca tema proceduri de fizioterapie sau

terapii neconventionale, comparativ cu placebo sau alte terapii,rezultatele obtinute au aratat ca acestea nu au efecte, semnificative statistic, în ameliorarea simptomatologiei din durerea lombara acuta (puterea recomandarii = B).

Tabel Comparativ privind tratamentele eficiente în durerea lombara acuta si cronica nespecifica, în ordinea descrescatoare a dovezilor eficacitatii

Dovezi privind eficienta tratamentului

Durerea lombara acuta nespecifica

Durerea lombara cronica nespecifica

Dovezi clare ale eficientei tratamentului

Sfatuirea pacientilor de a ramâne activiAINS(vezi si efecte

“Scoala spatelui”(back school)Tratamente

secundare)Analgezice(vezi si efecte secundare)Miorelaxante(vezi si efecte secundare

comportamentaleTerapia prin exercitii fizicePrograme multidisciplinareAINS(vezi si efecte secundare)

Dovezi neclare (dovezi limitate,dovezi contradictorii sau lipsa dovezilor) ale eficientei tratamentului

Acupunctura“Scoala spatelui”Tratament comportamentalInfiltratii localeSuport lombarPrograme multidisciplinareMnipularea coloaneiTactiuneTENS (transelectrical nerve stimulation)

Mentinerea activitatiiAnalgezice (vezi si efecte secundare)Antidepresive (vezi si efecte secundare)Repaosul la patInfiltratii localeSuport lombarMiorelaxante (vezi si efecte secundare)Tratamente fizicaleManipularea coloaneiTENS

Dovezi ale ineficientei tratamentului

Repaosul la patTerapia prin exercitii

AcupuncturaTractiuni

V. INFORMATII PENTRU PACIENTI Ø Când va adresati medicului?În caz de durere lombara de intensitate mica/medie, nu este neaparata nevoie sa

va adresati MF, simptomele pot trece chiar si fara tratament. Daca simptomele sunt severe, nu trec în câteva zile, sau va împiedica activitatile cotidiene, este necesar sa mergeti la MF. Adresati-va imediat MF daca aveti probleme de control sfincterian (mictiuni, defecatii necontrolate) sau slabiciune accentuata a membrelor inferioare.

Ø Care sunt mijloacele terapeutice ?Sunt cele indicate de medic. Puteti opta, dupa discutia cu medicul dv. curant,

pentru tratament medicamentos sau alte mijloace terapeutice. Ø Când va puteti relua activitatea fizica?Daca simptomele sunt severe, MF va poate recomanda o perioada de 2- 3 zile de

repaos la pat. Este indicata întoarcerea precoce la activitatile cotidiene, o perioada mai lunga de clinostatism putând accentua slabirea muschilor lombari, îngreunând vindecarea.

Ø Care sunt mijloacele aflate la îndemâna pentru a te simti mai confortabil?Poarta haine confortabile si tocuri joase.Fii sigur ca suprafata ta de lucru este la o înaltime optima.Utilizeaza un scaun cu spatar.Daca trebuie sa stai asezat perioade mai lungi, tine talpile pe podea sau

odihneste-ti picioarele pe un suport.Daca trebuie sa stai în picioare periode lungi de timp, odihneste-ti, alternativ,

câte un picior pe un suport.

Daca trebuie sa conduci distante lungi, utilizeaza o perna la spate, opreste frecvent si fa câtiva pasi.

Daca ai probleme în timpul somnului, dormi pe spate cu o perna sub genunchi sau dormi pe o parte cu genunchii flectati si cu o perna pusa între ei.

Ø Ce exercitii fizice poate face pacientul?Este recomandata reluarea graduala a activitatilor curente.Este recomandata efectuarea graduala de exercitii fizice: mersul pe distante

scurte, înotul, utilizarea unei biciclete stationare.O data cu recuperarea capacitatii de efort este recomandabila activitatea fizica

regulata: exercitii pentru tonifierea musculaturii spatelui, abdomenului si exercitii aerobice.

Ø Ce poate face pacientul pentru prevenirea durerii lombare?Daca trebuie sa ridici ceva, chiar daca spatele tau, aparent, s-a vindecat, ai grija

sa tii bine lipite de corp obiectele pe care vrei sa le ridici. Este contraindicata ridicarea de greutati concomitent cu aplecarea sau rasucirea corpului.

Ø Ce trebuie sa stie pacientul la aparitia unui nou episod de durere lombara?Recurentele sunt frecvente. Daca actualul episod seamana cu cele anterioare, ai

toate sansele sa treaca repede si cvasitotal. Daca durerea este mai puternica, dureaza mai mult timp si apar noi simptome, este indicat sa te adresezi MF.(39)

BIBLIOGRAFIE SELECTIVA1. Maetzel A, Li L.:The economic burden of low back pain : a review of studies

published between 1996 and 2001[Best Pract Res Clin Rheumatol 2002 Jan; 16(1): 23-30].

2. van Roy P, Barbaix E, Clarijs JP, Mense S.:Anatomical background of low back pain:variabilty and degeneration of the lumbar spinal canal and intervertebral disc[PubMed-indexed for MEDLINE].

3. Kazuhiro Kaneda, Yasumasa Shirai and Masabumi Miyamoto: An epidemiological study on occupational low back pain among people who worck in construction[J Nippon Med Sch 2001; 68(4)].

4. M. Bovenzi, C.T.J.Hulshof: An update review of epidemiologic studies on the relationship between exposure to whole-body vibration and low back pain(1986-1997)[Int. Arch. Occup. Environ Health (1999) 72: 351-365].

5. M. Friedrich,T. Cermak, I. Heiller: Spinal troubles in sewage workers: epidemiological data and work disabilty due to low back pain[Int Arch Occup Environ Health (2000) 73: 245-254].

6. N. Ratti and K. Pilling: Back pain in the workplace[BJ of Rheumatology 1997;36: 260-264]

7. Tamar Pincus, A.Kim Burton, Steve Vogel, Andy P. Field: A systematic review of psichological factors as predictors of chronicity/disability in prospective cohorts of low back pain(Medline-SPINE 2002;27:E109-E120).

8. Carina O. Bildt Thorbjornsson, Lars Alfredsson, Kerstin Fredriksson, Max Koster,Hans Michelsen, Eva Vingard, Margareta Torgen, Asa Kilbom: Psychosocial and

physical risk factors associated with low back pain: a 24 year follow up among women and men in a broad range of occupations [Occup. Environ Med.1998; 55: 84-90].

9. Jacob T, Baras M, Zeev A, Epstein L.:Low back pain: reliability of a set of pain measurement tools[Arch Phys Med Rehabil 2001 Jun; 82(6):735-42].

10. Masahiro Inaoka,Yuji Yamazaki,Noborou Hosono, Koichi Tada, Kazuo Yonenobu: Radiographic analysis of lumbar spine for low back pain in the general population[Arch Orthop Trauma Surg(2000) 120: 380-385].

11. Maurits W van Tulder, Bart W Koes, Job FM Metsemakers and Lex M Bouter: Chronic low back pain in primary care: a prospectiv study on the management and course[Family Practice 1998;15: 126-132].

12. Jo Samanta, Julia Kendall, Ash Samanta: Chronic low back pain: 10-minute consultation [BMJ 2003; 326: 535].

13. W. Hollingworth, A.K.Dixon, C.J.Todd, M.I.Bell, N.M.Antoun, Q.Arafat, S.Girling, K.R.Karia, R.J.Laing: Self reported health status and magnetic resonance imaging findings in patients with low back pain[Eur. Spine J.(1998) 7:369-375].

14. Atlas SJ, Nardin RA.: Evaluation and treatment of low back pain: An evidence-based approach to clinical care [Muscle Nerve 27: 265-284, 2003].

15. Smedley J, Inskip H, Cooper C, Coggon D.: Natural history of low back pain.A longitudinal study in nurses.

16. Ferguson SA, Marras WS, Gupta P.: Longitudinal quantitative measures of the natural course of low back pain recovery.

17. J Coste, G Delecoeuillerie, A Cohen de Lara, J M LeParc, J B Paolaggi: Clinical course and prognostic factors in acute low back pain: an inception cohort study in primary care practice[BMJ 1994; 308: 577-580].

18. van Tulder MW, Koes BW, Bouter LM.: Conservative treatment of acute and chronic nonspecific low back pain: a systematic review of randomized controlled trials of the most common interventions [Spine, 1997; 22(18): 2128-2156].

19. Eva Schonstein and Dianna T. Kenny: Diagnoses and treatment recommendations on workers compensation medical certificates [MJA 2000; 173: 419-422].

20. Hilde G, Hagen KB, Jamtvedt G, Winnem M.: Advice to stay active as a single treatment for low back pain and sciatica (Cochrane Review) [The Cochrane Library,Issue 4, 2002].

21. Waddwl G, Feder G, Lewis M.: Systematic reviews of bed rest and advice to stay active for acute low back pain.[British Journal of General Practice 1997; 47: 647-652.].

22. NSAIDs and adverse effects [Bandolier Library-systematic review]23. Tulder MW van, Scholten RJPM, Koes BW, Deyo RA.: Non-steroidal anti-

inflamatory drugs for low back pain (Cochrane Review)[The Cochrane Library, Issue 3, 2002].

24. Ruoff G, Lema M.: Strategies in pain management: new and potential indications for COX-2 specific inhibitors.[J. Pain Symptom Manage 2003 Feb.;25(2 Suppl): S21-31].

25. Allen C,Glasziou P, Del Mar C.:Bed rest:a potentially harmful treatment needing more careful evaluation [Lancet 1999; 354:1229-33].

26. Hagen KB, Hilde G, Jamtvedt G, Winnem M: Bed rest for acute low back pain and sciatica [Cochrane Database Syst. Rev. 2000].

27. Milne S, Welch V, Brosseau L, Saginur M, Shea B, Tugwell P, Wells G.: Transcutaneous electrical nerve stimulation (TENS) for chronic low back pain [Cochrane Database Syst. Rev. 2001].

28. Friedrich M, Gittler G, Halberstadt Y, Cermak T, Heiller I.: Combined exercise and motivation program: effect on the compliance and level of disability of patient with chronic low back pain: a randomized controlled trial

29. van Tulder MW, Cherkin DC, Berman B, Lao L, Koes BW.: The effectiveness of acupuncture in the management of acute and chronic low back pain: a systematic review within the framework of the cochrane collaboration back review group.[ Spine, 1999;24(11):1113-23].

30. P. Jellena, S.M.A. Bierma-Zeinstra, M.N.M. van Poppel, R.M.D. Bernsen and B.W.Koes: Feasibility of lumbar supports for home care workers with low back pain[Occup.Med. vol.52 No.6, pp. 317-323,2002]

31. Tulder MW van, Esmail R, Bombardier C, Koes BW.: Back schools for non-specific low back pain(Cochrane review)[The Cochrane Library, Issue 3, 2002].

32. Koes BW, van Tulder MW, Vanderwindt DAWM, Bouter LM.: The efficacy of back schools: a review of randomized clinical trials.[Journal of Clinical Epidemiology, 1994; 47(8): 851-862.].

33. Tulder MW van, Ostelo RWJG, Vlaeyen JWS, Linton SJ, Morley SJ, Assendelft WJJ.: Behavioural treatment for chronic low back pain(Cochrane review)[The Cochrane Library, Issue 3, 2002.].

34. Morley S, Eccleston C, Williams A.: Systematic review and meta-analysis of randomized controlled trials of cognitive behaviour therapy and behaviour therapy for chronic pain in adults, excluding headache[Pain, 1999; 80: 1-13].

35.Goossens ME, Rutten-Van Molken MP, Kole-Snijders AM, Vlaeyen JW, Van Breukelen G, Leidl R.: Health economic assessment of behavioural rehabilitation in chronic low back pain: a randomised clinical trial

36. Hubley-Kozey CL, Vezina MJ: Muscle activation during exercises to improve trunk stability in men with low back pain[Arch. Phys. Med. Rehabil 2002 Aug.; 83(8): 1100-8].

37. Friederich M, Gittler G, Halberstadt Y, Cermak T, Heiller I.: Combined exercise and motivation program: effect on the compliance and level of disability of patient with chronic low back pain: a randomized controlled trial

38. Moffett JK, Torgerson D,Bell-Syer SB, Jackson D, Llewlyn-Phillips H, Farrin A, Barber J.: Randomized controlled trial of exercise for low back pain: clinical outcomes, costs,and preferences.[BMJ, 1999; 319(7205): 279-283].

39 Lawren H.Daltroy, Maura D. Iversen, Martin G. Larson, Robert Lew, Elizabeth Wright, James Ryan, Craig Zwerling, Anne H. Fossel, Matthew H. Liang: A controlled trial of an educational program to prevent low back injuries(Medline)The New England JM.

40. Ursoniu S, Marginean M. – Morbiditatea prin afectiuni musculo-scheletale în practica medicului de familie, Comunicare Yilele Academice Timisene, Timisoara, mai, 2003