Durerea abdominala

REVISTA ROMN DE PEDIATRIE VOL. LV, NR. 4, AN 2006 349

Prof. Dr. V. PopescuClinica de Pediatrie, Spitalul Clinic de copii Dr. Victor Gomoiu, Bucureti

DURERILE ABDOMINALE URGENE PEDIATRICE

REFERATE GENERALE 3

REZUMATDurerile abdominale i/sau simptomele gastrointestinale ca vrsturile i diareea sunt acuze principale, obinuit ntlnite la copilulcare se prezint, n urgen, n departamentul de terapie intensiv pediatric (emergency departments). Este rolul medicului pediatruintensivist de a diferenia boli benigne cum ar fi gastroenterita viral sau constipaia, cu evoluie autolimitat, de boli care constituieurgene chirurgicale amenintoare de via. Articolul trece n revist: abordarea general a copilului cu dureri abdominale(gastroenteritele; constipaia; apendicita acut; invaginaia intestinal; obstruciile intestinale; hernia strangulat; diverticulul Meckel);de asemenea sunt trecute n revist i unele entiti ntlnite la nou-nscut i sugar (colicile intestinale; stenoza hipertrofic de pilor;malrotaia cu volvulus a intestinului subire; enterocolita necrozant).Cuvinte cheie: Dureri abdominale; urgene pediatrice

ABSTRACTAbdominal pain, pediatric emergency

Abdominal pain and gastrointestinal symptoms, such as vomiting or diarrhea, are common chief complaints in young childrenpresenting in emergency departments. It is the emergency physicians role to differentiate between a self-limited process such asviral gastroenteritis or constipation and more life-threatening surgical emergencies. This article reviews: self-limited and more benigngastrointestinal conditions such as: viral gastroenteritis or constipation and emergency surgical conditions that may present such asappendicitis, intussusception or malrotation with volvulus, small bowel obstruction, incarcerated hernia, Meckels diverticulum.Key words: Abdominal pain; pediatric emergency

Durerile abdominale constituie unul dintre motivelede consultaii cele mai comune n pediatrie. Dac nmajoritatea cazurilor, banalitii clinice i corespunde,cel mai frecvent, evoluia benign, n unele cazuri eleevideniaz o afeciune a crei urgen n efectuareadiagnosticului i stabilirea conduitei terapeutice esteimperativ.

Rolul pediatrului intensivist (emergency pedia-trician) este de a diferenia boli benigne cum ar figastroenterita acut viral sau constipaia, cu evoluieautolimitat, de boli care constituie veritabile urgenechirurgicale, amenintoare de via.

O serie de afeciuni extra-abdominale, cum ar fipneumonia sau faringita (determinat de infecia strep-tococic), pot s se prezinte, de asemenea, cu dureriabdominale i trebuie luate n discuie (tabelul 1).

Lund n consideraie dificultile inerente exame-nului pediatric, nu este surprinztor c boli caapendicita acut, invaginaia intestinal sau malro-taia cu volvulus a intestinului subire continu sfie printre cele mai eluzive (neltoare) diagnosticepentru medicul pediatru intensivist (emergency pe-diatrician).

Articolul trece n revist: abordarea general acopilului cu dureri abdominale, cu discutarea unorentiti [gastroenterita; constipaia; apendicita; intusus-cepia (invaginaia intestinal); obstrucia intestinuluisubire; hernia strangulat; diverticulul Meckel]; de

asemenea sunt trecute n revist o serie de entiti n-tlnite la nou-nscut i sugar (colicile intestinale,stenoza hipertrofic de pilor, malrotaia cu volvulusal intestinului subire, enterocolita necrozant).

I. ABORDAREA GENERAL A UNUI COPILCU DURERI ABDOMINALE

Informaii importante pot fi, adesea, obinute chiarnainte de a vorbi cu pacientul sau de a examina copi-lul. De obicei, sugarii i copiii mici se tem de strini.Copiii mari pot asocia un mediu spitalicesc sau unom n halat alb cu imunizrile i durerea.

De aceea un rol foarte important n evaluarea copi-lului cu dureri abdominale l are anamneza (intero-gatoriul prinilor sau copiilor care colaboreaz).

Interogatoriul. Este o etap absolut fundamentalcare poate uneori s fie suficient pentru a pune ndiscuie diagnosticul.

Tabelul 1Cauze extra-abdominale de detres gastrointestinal

Epilepsia abdominalMigrena abdominalMuctura de pianjen (vduva neagr)Sindromul hemolitic-uremicPurpura Schnlein-HenochIngestia de diverse toxice (ex. fier)Faringita (n special indus de infecia streptococic)PneumoniaSepsis

350 REVISTA ROMN DE PEDIATRIE VOL. LV, NR. 4, AN 2006

Sunt o serie de date care trebuie precizate: la nceput, vrsta copilului care permite deja a

clasa cauzele; n fine: caracterul recent i acut al durerilor

abdominale; tipul de dureri i sediul lor exactsunt date uor de precizat la adolescent i maigreu de stabilit la sugar;

contextul digestiv i general este, de asemenea,esenial ca i contextul psihologic.

Examenul fizic. Acesta precizeaz existena saunu a unui meteorism abdominal, a unei boltiri locali-zate, a anselor intestinale dilatate, vizibile sub tegu-mente, eventual a undelor peristaltice.

La palpare se va cerceta o hepatomegalie sau o sple-nomegalie, mai ales o durere provocat, notndu-sedac exist o aprare a peretelui abdominal. Deasemenea, se poate constata o contractur abdominalgeneralizat, se poate palpa o tumor sau o mascrora li se poate aprecia consistena i contururile.Semnele peritoneale pot fi evideniate prin senzaiade aprare ce apare la palparea abdomenului. Agita-ia sau iptul copilului, n cursul manevrei de palparea abdomenului, ridic, de asemenea, suspiciunea deperitonit.

Examenul/tueul rectal nu este imperativ la un copilce se prezint cu dureri abdominale. Tueul rectal nueste demonstrat a fi util n diagnosticul apendicitei(McCollough and Sharieff, 2006). Totui, tueul rectaleste util n diagnosticul sngerrilor gastrointestinale,invaginaiei intestinale, abceselor rectale. Dac exame-nul rectal este necesar, acesta poate fi efectuat prinintroducerea parial n anus a degetului mic. Inspeciaorganelor genitale poate evidenia o hernie sau sem-nele unei torsiuni testiculare i constituie o importantparte a examenului clinic.

La fete o durere foarte acut, uneori nsoit de ostare sincopal, datele clinice tueul rectal n special i examenul radiologic permit diagnosticul unei tor-siuni a unui chist de ovar.

Un examen complet extra-abdominal este indicatla cei mai muli copii cu dureri abdominale. De exem-plu, insuficienta examinare a cavitii bucale poateconduce la o ignorare a diagnosticului de faringit,care poate fi asociat cu dureri abdominale. De aseme-nea pneumonia de lob inferior poate conduce la mi-marea unor dureri abdominale. Foarte particular esteexistena unei purpure, mai ales pe membrele infe-rioare, care asociat cu artralgii orienteaz spre o pur-pur reumatoid Schnlein-Henoch, mai ales dac seasociaz cu dureri abdominale, vrsturi, chiar he-matemez.

Mult mai rar este o pancreatit acut, care va ficonfirmat prin dozarea amilazemiei.

Asocierea durerilor abdominale cu diaree, deseorii febr, orienteaz ctre o gastro-enterit acut viral

sau bacterian, dar n condiiile n care durerile abdo-minale sunt pe prim plan, nu trebuie omis nici o afec-iune chirurgical, deoarece diareea nu trebuie s eli-mine a priori o hernie inghinal sau o apendicit acut(Navarro J, 1986). Examenul general trebuie s includo evaluare a strii de hidratare a pacientului. Semnelei simptomele clasice de deshidratare la sugar i copilulmic sunt: mucoase uscate, diminuarea lacrimilor, ochiinfundai n orbite i deprimarea fontanelei anterioare,prezena pliului cutanat persistent, prelungirea um-plerii patului capilar i scderea debitului urinar.

Pentru bolile chirurgicale discutate n acest articol,durerea este tipic ca acuz principal. Managementulunui copil cu dureri abdominale n cursul evaluriieste de o importan primordial. Utilizarea medica-iilor anti-durere la copiii cu dureri abdominale nu pares creasc riscul erorilor de diagnostic (Kim et al,2002). De fapt, adesea un examen fizic complet poatefi desvrit (perfect) i diagnosticul corect al pacien-tului cu dureri abdominale poate fi efectuat o dat cuprima examinare efectuat de un specialist pediatru.

A. Gastro-enterita

Gastro-enterita acut este cea mai comun boalinflamatorie gastrointestinal la copil. Cauza este frec-vent viral, i rotavirusul este cel mai frecvent virusn cauz. n USA, 200.000 de copii sunt spitalizai nfiecare an i 300-400 de decese sunt determinate deboala diareic. Costurile ngrijirilor de sntate suntestimate la 2 miliarde de dolari pe an. Rotavirusulconstituie cea mai semnificativ cauz a diareei severela copil, cu un vrf de inciden ntre vrsta de 4 i 23de luni. Un vaccin mpotriva infeciei cu rotavirusuriface parte din schema de rutin a vaccinrilor reco-mandate de Academia American de Pediatrie (AAP);cu toate acestea CDCP (Centrul de Control al bolilori de prevenie) nu mai recomand din 1999 acestvaccin deoarece un numr semnificativ de obstruciiintestinale i de invaginaie intestinal au aprut dupefectuarea primelor vaccinri.

n prezent o serie de studii sunt promitoare pentruun nou vaccin. Virusul Norwalk este responsabil depn la 40% din bolile diareice la copilul mare.

Campylobacter este cauza principal de diareebacterian n SUA.

1. Tablou clinic

Vrsturile preced, de obicei, diareea cu cel mult12-24 de ore. Un grad mic de febr poate sau nu sfie asociat cu gastro-enterita. Copiii care sunt uordeshidratai pot s nu prezinte manifestri cliniceevidente. Debitul urinar sczut poate fi un semn tardivde deshidratare. Copiii care sunt cu risc mrit de deshi-dratare sunt: cei sub vrsta de 12 luni; cei cu scaune

351REVISTA ROMN DE PEDIATRIE VOL. LV, NR. 4, AN 2006

frecvente (peste 8 pe zi); cei cu vrsturi frecvente(peste 2/zi); i cei care sunt sever malnutrii. Examenulabdomenului evideniaz de obicei un abdomenmoale, nedestins, cu sensibilitate nelocalizat (poatefi difuz, uor sensibil), i, de obicei, exist o minimsau chiar absena aprrii la palparea abdominal.n cazurile severe gastro-enterita poate determina unileus.

Diareea viral cu int intestinul subire determincrampe uoare abdominale i scaune diareice apoase,voluminoase.

Diareea bacterian cu int colonul determin du-reri abdominale uoare i scaune diareice mucoasede mic volum.

O cauz bacterian trebuie luat n consideraie laorice copil care are un istoric de cltorii, a fost expusla o epidemie ntr-o unitate de ngrijire, sau a avut/arefebr mare, are scaune sanguinolente i dureri abdomi-nale severe. Alte diagnostice ce pot fi luate n discuiecnd un copil prezint vrsturi sunt infeciile de tracturinar, apendicita, bolile genetice de metabolism sauvolvulusul, n special la sugari, ceto-acidoza diabetic,sindromul hemolitic-uremic (apariia bolii la copii estede obicei precedat de diaree).

Evaluarea deshidratrii poate fi bazat pe o cunos-cut scdere n greutate, ca urmare a unei afeciuni.Cnd se cunoate scderea n greutate, la fiecare sc-dere a 1 kg n greutate corespunde o pierdere de 1litru de lichide corporale.

Evaluarea deshidratrii se poate baza, de asemenea,pe manifestrile clinice. Procentul de deshidratare ba-zat pe manifestrile clinice (mucoase uscate, scdereadebitului urinar) poate varia de la caz la caz. Cndsemnele clinice de deshidratare sunt constatate la su-gari, acetia vor avea un procent mai mare de deshi-dratare dect la copiii mari (tabelul 2). Cu ct semneleclinice de deshidratare sunt mai mari, cu att mai mareva fi procentul de deshidratare (Gorelick, 1997; Du-ggan i colab, 1996).

2. Date de laborator i radiologice

Glicemia se recomand a fi efectuat dac vrs-turile sau durerile abdominale sunt prelungite sau aso-ciate cu poliurie i/sau polidipsie, pentru eliminareaunei acidocetoze diabetice.

Hipoglicemia la un copil alert nu este, n general,o problem (Lee i colab, 2000). Electroliii, n general,nu este necesar s fie determinai la copiii aparentsntoi care au semne de deshidratare uoar. AAP(Academia American de Pediatrie) nu recomandefectuarea electroliilor la fiecare copil; mai degrabAAP recomand determinarea electroliilor la copiicu gastro-enterit acut, cu un status mental alterat,semne clinice de hipernatremie sau hipokalemie,diaree sever, prelungit ( 48 ore), cu risc de hipoka-liemie, sugari cu vrsta de 6 luni i istoric neobinuit,suspicios. Nivelul bicarbonatului nu s-a demonstrat afi bine corelat cu gradul de deshidratare.

Pentru eliminarea unei infecii de tract urinar serecomand un examen de urin, n special la fetiecare se prezint numai cu dureri abdominale i vrs-turi. Un sugar mic care are vrsturi i semne clinicede deshidratare fr corpi cetonici n urin poate aveao boal genetic de metabolism.

Coproculturile, n general, nu sunt necesare la ceimai muli copii care prezint vrsturi i diaree. Cul-turile se vor lua n discuie n cazurile internate n spital,n bolile sistemice, istoric de cltorii n alte ri, expu-nere n uniti de ngrijire a copiilor, surse alimentaresau de ap discutabile, antibioterapie recent, scaunemucoase sau sanguinolente, copii imunodeprimai, nepidemii.

3. Management

Copiii cu semne clinice de deshidratare necesitrehidratare. Rehidratarea poate fi efectuat fie pe caleoral sau printr-un tub nazo-gastric sau pe cale intrave-noas. n cazul n care copilul are semne de deshidra-tare sever, status mental alterat sau evidena unui

Tabelul 2Semnele clinice i procentul de deshidratare*

DeshidratareVrsta i semnele clinice

Uoar Moderat Sever

Copil mareSugarSemne clinice Afectarea tegumentelor Turgor Mucoase Ochii Lacrimile Fontanela Sistemul nervos central Rata cardiac Debitul urinar

3% (30cc/kg)5% (50cc/kg)

NormalNormalUmedeNormaliPrezentePlat (neted)ConsolareRegulatNormal

6% (60cc/kg)5-10% (100cc/kg)

UscateDiminuatUscatenfundaiSczuteMoaleIritabilitateDiminuatSczut

9% (90cc/kg) 10%

Pliu persistentAbsentPergamentoaseAfundaiAbsenteDeprimatLetargie/obnubilareFoarte sczutAbsent

* Dup McCollough i Sharieff, 2006


ileus, se va face rehidratare pe cale intravenoas. ncazul n care copilul este capabil s fie rehidratat oral,atunci prinii vor fi instruii asupra tehnicii de rehidra-tare oral. Rehidratarea oral este foarte eficient, dareste mult mai laborioas pentru copii i prini (Atherly-John YC i colab, 2002). Cu toate acestea, cnd esteefectuat, prinii o prefer n comparaie cu rehidra-tarea intravenoas. Soluiile de rehidratare oral dispo-nibile, recomandate de World Health Organization(ex: Pedialyte sau Rehydralyte) conin cantiti optimede sodiu i glucoz (sodium plus 60-90 mEq, dextroz2,0%). Pe Internet pot fi gsite multe formule home-made (ap, sare, zahr-mixtur) pentru rehidratareoral. Cheia succesului rehidratrii orale la copiii carese prezint cu vrsturi este de a le oferi mici cantitila intervale repetate (ex: 5 cc pentru sugar i copilulmic, 15 cc pentru copilul mare la fiecare 2 minute). Osering sau un tub de alimentaie 5-7 ataat la o seringpoate fi utilizat n rehidratarea oral (McCollough iSharieff, 2006). Prinii pot picura soluia respectivlent n gura copilului sau prin nri n faringele poste-rior. Dac apar vrsturi, se ateapt 10-15 minute ise ncearc din nou. Copilul trebuie s primeasc fie50cc/kg, oral, n deshidratarea uoar moderatsau 100 cc/kg n deshidratarea moderat sever, la3-4 ore interval. Copiii care au pierderi de lichide,cum ar fi prin diaree continu, trebuie s primeascadiional 10 cc/kg pentru rehidratare.

Sugarii alimentai la sn pot fi rehidratai, folosin-du-se mai frecvent alimentarea la sn pe perioade maiscurte. O alt opiune pentru rehidratarea oral constn utilizarea de frozen rehydration popsicle, cum esteRevital-ICE. Plasarea unui tub naso-gastric este o calealternativ de rehidratare pentru copiii care refuz sprimeasc orice pe cale oral sau la cei la care nu sepoate stabili o linie intravenoas (Nagez i colab, 2002).Muli autori recomand o cantitate minim de 30-40cc/kg n cazurile de deshidratare uoar moderat,care corecteaz deshidratarea de 3-4%. Antiemeticelei antidiareicele nu sunt recomandate de AAP (1996).Prochlorperazine, promethazine i metoclopramide aufost demonstrate ca fiind cu oarecare beneficii, dar curisc crescut de sedare i o cretere a riscului de reaciedistonic la copii. Cu toate acestea n multe uniti deterapie intensiv, medicii pediatri le folosesc conside-rnd c este nepermis ca pacienii (copii) s aibgreuri i vrsturi n secia de terapie intensiv. Ondan-setron (Zofran), un antagonist al 5-hydroxytryptami-ne-3 receptor, care a fost utilizat ani de zile ca medica-ie mpotriva greei la copii, nu a fost studiat n seciilede terapie intensiv pentru copiii cu gastro-enterite(Reeves i colab, 2002; Ramsook i colab, 2002).

Literatura citeaz utilizarea a o multitudine de medi-camente antidiareice la copii, dar muli medici

intensiviti folosesc aceste medicamente la copii, altfelsntoi, care sunt presupui a avea diaree viral.

Culturi bacteriene vii ca Lactobacillus, n iaurt au fost utilizate n diareile infecioase i n prevenireadiareii asociate cu antibiotice (van Niel i colab, 2002).

Antibioticele nu sunt recomandate la cei mai mulicopii presupui a avea gastro-enterit acut viral (acu-te gastroenteritis = AGE). La copiii cu diaree bacte-rian confirmat, rolul antibioticelor n terapia infec-iilor cu Campylobacter jejuni, Escherichia coli iYersinia este neclar. Infecia cu Salmonella nontifoi-dic este autolimitat i poate prezenta o excreieprelungit cu terapie antibiotic. Totui, terapia cuantibiotice n infecia cu Salmonella este indicat lasugarii sub vrsta de 3 luni, care au un istoric de imuno-deficien sau hemoglobinopatie. Terapia cu anti-biotice nu trebuie iniiat n afar de cazul cnd infeciacu E. coli O/157:H7 a fost exclus deoarece acetipacieni pot dezvolta SHU (sindrom hemolitic-uremic)prin utilizarea empiric de antibiotice. Infeciile cuShigella pot fi tratate cu TMP (trimethoprim-sulfame-thoxazole), 8 mg/kg/zi, n 2 prize/zi sau cu eritromicin,40 mg/kg/zi, n 4 prize/zi, 5-7 zile. Eritromicina esteantibioticul de alegere pentru tratamentul infeciei cuCampylobacter. Giardia poate fi tratat cu metroni-dazol, 15 mg/kg/zi, n 3 prize/zi. Infecia cu Clostri-dium difficile poate fi tratat cu Vancomicin, pe caleoral, 50 mg/kg/zi, n 4 prize/zi sau cu metronidazol,timp de 7 zile.

Intolerana tranzitorie la lactoz se poate dezvolta,n special n cursul diareii acute virale determinate derotavirusuri, dar este tranzitorie. Muli copii revin laalimentaia cu produse de lapte sau formule de lapte.Ocazional, intolerana la lactoz persist i poate fi ocauz a continurii diareii post diaree acut viral.Dac diareea persist dup reintroducerea produselorde lapte i dac scaunele sunt acide i conin peste0,5% substane reductoare, trebuie luat n discuieutilizarea formulelor fr lactoz.

B. Constipaia

Constipaia se definete prin diminuarea frecveneinumrului de scaune, indiferent de volumul i consis-tena lor. Diagnosticul de constipaie difer cu vrstacopilului (Navarro J, 1986):

la sugarul la sn: sub 2 scaune/zi; la sugarul alimentat cu lapte de vac i/sau re-

gim variat: sub 3 scaune/sptmn; la copilul mare: sub 2 scaune/sptmn.Din nefericire, o definiie uniform a constipaiei

nu este prezent; astfel McCollough i Sharieff (2006)consider c cea mai bun definiie a constipaiei nupoate fi frecvena scaunelor, ci dificultatea sau durereala pasajul scaunelor voluminoase sau dure. Cei mai


muli copii prezint modelul de tip adult de a avean medie 1-2 scaune/zi de la vrsta de 4 ani.

1. Etiologie

Cele mai comune cauze serioase de constipaie lanou-nscut i sugar sunt: imperforaia anal, stenozaanal, sindromul dopului de meconiu (meconiumplug syndrome), ileusul meconial, boala Hirschs-prung, volvulusul, fisura anal, botulismul infantil,hipocalcemia, hipercalcemia i hipotiroidismul. Consti-paia la sugarul mare i copil este legat, n mod obi-nuit, de modificrile dietei, n special trecerea de lalaptele matern la diverse formule sau trecerea la ali-mente solide la sugar. Aportul inadecvat de lichideeste o alt cauz comun de constipaie. Copilul colarpoate prezenta constipaie determinat de dieta bogatn carbohidrai i de ovirea/ezitarea de a merge laWC nainte de a pleca la coal. Copilul care are reten-ie rectal i encopresis prezint murdrirea cu fecalea chiloilor i poate paradoxal s se spun c are diaree.O mas abdominal inferioar poate fi constatatla palpare i o retenie de fecale poate fi constatat laexaminarea rectului. Copilul mare poate prezenta du-reri abdominale, care pot fi n cadranul inferior drepti pot mima o apendicit.

2. Tablou clinic

O anamnez pertinent precizeaz vrsta, condiiilede apreciere ale constipaiei, existena sau nu a pier-derilor de fecale (ptarea/murdrirea cu fecale a chi-lotului), a unui veritabil encoprezis, vrsturile, tulbur-rile urinare, antecedentele familiale, mai ales obiceiurilealimentare i mediul psiho-afectiv al copilului.

Examenul clinic trebuie s aprecieze existena saunu a meteorismului abdominal, cercetarea de feca-loame, adesea frecvent palpabile, o coard (spasm)colic, hemoroizi, precizarea strii anusului i regiuniiperianale (fisuri, uneori prolaps rectal). Se va precizamai ales topografia anal prin determinarea distaneianus-furculia vaginal la fete, distana anus-scrot labiei, raportarea distanei de la furculia vaginal ide la scrot la coccis. Acest raport trebuie s fie < 0,34la fete i < 0,46 la biei (Hendren, 1978; Leape icolab; Reisner i colab, 1984). Tueul rectal trebuies aprecieze canalul anal (strmt sau nu, tonusul) istarea ampulei rectale (goal sau plin de materiifecale).

O radiografie simpl a abdomenului poate confir-ma n cazul n care, colonul prezint o cantitate sem-nificativ de materii fecale.

De asemenea, trebuie evaluat starea nutriional,se vor cerceta eventualele anomalii neuro-endocrine.

Testele de laborator nu sunt, de obicei, necesaren diagnosticul i managementul constipaiei la copil.

3. Management

Msurile dietetice, bine adaptate, sunt suficientepentru a determina n majoritatea cazurilor de consti-paie a copilului, o normalizare a tranzitului intestinal.

Aceste msuri vizeaz aportul crescut de ap, echi-librarea aportului de reziduuri (tre, legume fierte,prune etc.) fr a realiza un exces ce duce la o inflaiea bolului fecal, suprimnd n special carotele, chiarorezul din alimentaie.

Este, de asemenea, necesar de a se oferi un aportcorect n grsimi naturale utile (mai mult dect pre-scrierea de uleiuri minerale). Aceste msuri sunt com-pletate prin realizarea unui orar al meselor, o activi-tate fizic susinut i un mediu familial linitit.

Medicaia oral include: uleiul mineral, 1-4 ml/kg/doz, 1-2 ori/zi (este contraindicat la sugarii i copiiicu risc pentru aspiraie); lactuloza, 1-2 ml/kg/doz,1-2 ori/zi; soluia de lapte de magneziu, 1-3 ml/kg/doz, 1-2 ori/zi sau medicaii ce conin polietilen glicol(PEG) sau sorbitol, sena sau bisacodyl (Tolia i colab,1993). O soluie cu PEG fr electrolii (Mira Lax)poate fi amestecat cu orice butur lichid clar(Bishop, 2001); ea este preparat prin dizolvarea uneicapsule (17 g) de pudr n 8 oz (uncii) de lichid iadministrat la copil n doz de 10-14 ml/kg/zi, n 2prize/zi. Se recomand, de asemenea, evacuarea reten-iei stercorale cu ajutorul clismelor hipertone cu difos-fat de sodiu. Acestea pot s se asocieze cu hipocal-cemie acut i sever i stop cardiac la sugari (Reedyi colab, 1983). Clismele cu ap (prevzute cu robinet)au fost asociate cu hiponatremie acut, convulsii ideces (Ziskind A i Gellis SS, 1958). La copilul marei adolescent pot fi utilizate laptele de magneziu, uleiulmineral sau lactuloza. Docusate (Colace), 5-10 mg/kg/zi sau extractul de senna (Senokot), 5-10 ml/zi,pot fi folosite, n condiii de securitate, la copilul mare.

Terapia de ntreinere n constipaie este cel maiadecvat urmrit de un medic specialist n ngrijirileprimare. Managementul dietetic include: aport de lichi-de crescut i adaos de fibre i fructe ca prune, peresau stafide. Un extract de ovz (Maltsupex) sau siropKaro pot fi recomandate fr risc la sugari, n doz de1-2 lingurie de ceai de 2-4 ori/zi, adugate la formulade lapte, suc sau la alimentaie.

Un rol important l prezint msurile educaionaleprin: instruirea copilului pentru un bun control al defe-caiei, ce trebuie efectuat competent i cu perseveren(se ncepe la vrsta de 14-15 luni), prin dezvoltareaabilitii de abinere de la defecaie prin control cortical,care se realizeaz pe la vrsta de 2 ani; la precolar icolar se recomand folosirea toaletei la ore regulate,pe ct posibil la domiciliu, cu evitarea toaletelor insalu-bre din coli. Modificarea comportamentului cu recon-diionarea actului defecaiei are scopul de a restabili


un model normal al defecaiei. Copilul este ncurajats mearg la toalet de 3-4 ori pe zi, timp de aproxi-mativ 5 minute, la interval de 30 minute dup meseleprincipale, pentru a beneficia de reflexul gastro-colic.n cursul defecaiei se recomand o poziie adecvat(ghemuit squatting position), ce accentueaz unghiuldintre canalul anal i cel rectal.

C. Apendicita sugarului i copilului

1. Tablou clinic

Contrar unei noiuni clasice, apendicita nu este ex-cepional la sugar (2% n statistica lui C Nihoul Fkti D Pellerin, 1986) i este, n 85% din cazuri operatn stadiul de peritonit generalizat (50%) sau de plas-tron apendicular (35%).

Pentru explicarea procentului crescut de peritonitgeneralizat pledeaz o aprare imunitar mai puinbun la aceast vrst i/sau o dispoziie anatomicce nu favorizeaz cloazonarea supuraiei (marele epi-ploon puin dezvoltat, apendice proporional mai volu-minos la aceast vrst); de fapt, trebuie subliniat nplus c exist o dificultate de interpretare a semnelorclinice la sugar care face ca diagnosticul s rmnnecunoscut, elemente care sunt responsabile de gravi-tatea apendicitei la aceast vrst. Analiza unei impor-tante serii de cazuri duce la remarca c semnele cliniceconsiderate clasice sunt relative la sugar (diaree in-constant, febr care adesea este foarte crescut,hiperleucocitoz care este absent n 60% din cazuri).Din contr, semnele locale, cercetate cu grij, la nivelulfosei iliace drepte durere, aprare, mpstare consta-tat la tueul rectal* nu lipsesc) (Bertin P i colab,1973; Nihoul Fkt C, Pellerin D, 1981; Scholer icolab, 1998). Schimbri n temperatura tegumentelor,la nivelul ariei apendicelui, nu au fost demonstrate ndiagnosticul apendicitei (Emery i colab, 1994).

2. Diagnosticul radiologic

Radiologia abdominal fr preparare este evoca-toare: apendicita creaz un ileus al carrefour ileo-cecalcu dispariia pneumatizrii normale a ceco-colonuluidrept i excesul de pneumatizare al ultimelor anseintestinale unde au sediul unul sau dou niveluri lichi-diene. Atitudinea scoliotic antalgic, absena vizuali-zrii marginii externe a psoasului drept, dispariia vizi-bilitii normale a grsimii subperitoneale latero-colicdrept i mai ales existena unui stercolit ce se proiec-teaz n faa opacitii regiunii cecale nepneumatizatesunt elementele majore n favoarea diagnosticului deapendicit. Efectiv, la sugar, apendicita este rezultatulcel mai frecvent al unei suprainfecii locale, n amontede o obstrucie apendicular prin coprolit sau hiper-plazie limfoid obstructiv (Bertin i colab, 1973; De-frenne, 1973).

Clisma baritat a fost, de asemenea, utilizat cametod de diagnostic metoda Czeppa utilizn-du-se principiul c un apendice inflamat nu va fi eviden-iat de bariu, care nu poate ptrunde n lumenul apen-dicelui. Din nefericire 10%-30% din apendicii normalinu sunt vizualizai cu bariu, situaie ce creeaz un numrcrescut de rezultate fals-pozitive (Albiston, 2002).

Ecografia este considerat de muli experi ca testulimagistic de alegere la copii; aceast metod esteneinvaziv, rapid i se poate efectua la patul copilului.De asemenea, nu necesit substan de contrast, admi-nistrat pe cale oral, situaie avantajoas pentru pa-cienii care necesit intervenie chirurgical. De ase-menea dispenseaz pacientul de expunerea la radiaii.Apendicele normal este vizualizat uor la copil deoare-ce peretele abdominal la copil este mai diminuat cagrosime, n raport cu adultul. Un apendice inflamateste de obicei aperistaltic, dificil de a fi supus uneipresiuni i are dimensiuni = 6 mm n diametru. Esteimportant pentru ecografist s vizualizeze apendicelen ntregime, evitndu-se astfel o imagine fals-nega-tiv, innd seama c uneori numai poriunea distala apendicelui este inflamat. Experiena ultrasonogra-fic poate avea o sensibilitate de 85%-90% i specifici-tate de 95-100% n apendicita acut (Wong i colab,1994; Lessin i colab, 1999). Cu toate acestea, studiilenu au evideniat o ameliorare n evoluia msurilor cumar fi diminuarea laparotomiilor negative sau timpuluiprivind durata operaiei (Rice i colab, 1999; Roosevelti colab, 1998). Ultrasonografia Doppler Color creten prezent acurateea examinrii sonografice a apen-dicelui (Quillin i colab, 1995). Determinrile Dopplerdemonstreaz o cretere a fluxului sanguin n aria apen-dicelui inflamat (Quillin i colab, 1995).

n ultimii ani, CT-scan a devenit testul de alegerepentru chirurgul pediatru, cnd ultrasonografia esteinsuficient n stabilirea definitiv a diagnosticului (Fu-naki i colab, 1998). Se poate utiliza CT-scan frsubstan de contrast sau cu substan de contrast pecale i.v., oral i rectal. CT-scan ofer avantajele uneimari acuratee, capacitatea de a identifica diagnosticealternative i n unele studii demonstreaz o scdere aratei laparotomiilor negative (Rao i colab, 1999).Rezonana magnetic este superioar prin capacitateasa de diagnostic a apendicitei la copii, dar nu este ncdisponibil n practic (Hormann i colab, 1998).

Evaluarea diagnostic a scintigrafiei cu technetium99m-citrat a fost efectuat n cazuri echivoce de dureriabdominale la copii, sensibilitatea, specificitatea iacurateea acestei metode, totui, sunt inferioare celorobinute cu CT-scan (Turan i colab, 1999).

3. Diagnostic diferenial

Diagnosticul diferenial al apendicitei acute se facecu o serie de entiti:

* Unii autori recomand tueul rectal la sugarii la care se palpeaz o mas (situaie ntlnit la 30% din cazuri) (Rothrock i colab, 2000).


Limfadenita mezenteric. Hiperplazia limfoidapendicular ce se poate asocia cu o tumefacie aganglionilor mezenterici trebuie difereniat delimfadenita mezenteric pseudotumoral care sedatoreaz pasteurelozelor sau adenovirusurilor, icare realizeaz un tablou tipic i zgomotos de plas-tron apendicular. Aceasta entitate nu prezint totuievoluia supurat a apendicitei, dar identitateaclinic este similar, situaie care impune interven-ia chirurgical. Intervenia chirurgical evideniazns un apendice normal. Tabloul clinic de plastronapendicular creeaz o eroare grav prin aceea cdeseori se pune n discuie o tumor ganglionarileo-cecal care este diagnosticat eronat ca limfomnon-Hodgkin, care realizeaz o amputaie digesti-v ileo-cecal. Biopsia ganglionar i serodiagnos-ticele specifice permit diagnosticul corect de limfa-denit mezenteric, n cadrul unei pasteureloze sauadenoviroze, cu evoluie spontan spre vindecare.

O serie de febre eruptive, hepatite virale, pneumo-patii, frecvente la copil, comport un tablou abdo-minal evocnd apendicita; chirurgul pediatrutrebuie avertizat de prezena patologiei medicalecurente la aceasta vrst pentru a evita efectuareaunor intervenii chirurgicale inutile.

Diverticulul Meckel, cu tabloul de diverticulitinfecioas (rar n raport cu alte complicaii alediverticulului Meckel: ocluzie i hemoragie) reali-zeaz un tablou de apendicit. Cercetarea sa per-operatorie este un imperativ absolut n cursul oric-rei apendicectomii la sediul su definit embriologic pe marginea anti-mezenteric a segmentului anseiintestinului subire unde se termin artera mezen-teric superioar (i nu la o distan reglat nraport cu valvula Bauhin).

Uropatiile malformative drepte (megaureterul,hidronefroza prin anomalia jonciunii, refluxul ve-zico-ureteral, nefroblastomul cu hemoragie intratu-moral sau fisuraie) pot evoca apendicita prin se-diul durerii (multe din aceste afeciuni au suferito apendicectomie nainte ca diagnosticul lor s fiestabilit). Examenul unui copil ce acuz dureri abdo-minale trebuie s asocieze cercetarea minuioas asemnelor funcionale urinare, examenul sistematical urinei cu numrarea leucocitelor care poate fiobinut ntr-un interval scurt, iar la cea mai micndoial efectuarea unei ecografii renale.

4. Complicaiile apendicitei i apendicectomiei la copil

Persistena i/sau dezvoltarea unei peritonite gene-ralizate. Acesta este rezultatul cel mai frecvent, alunui tratament imperfect al unei supuraii peri-apendiculare considerate incorect ca localizat itratat printr-un drenaj inadecvat. Se realizeaz n

acest caz difuziunea procesului peritoneal ce areca punct de plecare un focar iniial sau neapreciereaextensiei purulente la ntreaga cavitate peritoneal.

Sindromul celei de a 5-a zi. Este vorba de o perito-nit post-operatorie ce se instaleaz brutal ntre a4-a i a 6-a zi dup o apendicectomie. Intervalulliber de 4-6 zile dup operaie este normal, cutranzitul intestinal restabilit i o curb termic nor-mal. Brutalitatea instalrii n cteva ore a alterriirapide a strii generale i tabloului clinic i radio-logic de peritonit impun reintervenia chirurgial.La nivelul bontului apendicular se evacueaz puroin cantitate mare, iar examenul bacteriologic punen eviden anaerobi (Ristella) n cele mai multecazuri (Nihoul Fkt i Pellerin, 1986). Patogeniasindromului zilei a 5-a rmne imprecis (bontulapendicular infectat, necroza ischemic cecal, su-prainfecia unui hematom prin defect al hemostazeimezo-apendicelui etc.) (Pellerin D. i colab, 1961).

Peritonita post-operatorie cu focare multiple. Secaracterizeaz prin difuziune purulent i multi-cloazonat n ansamblul cavitii abdominale subform de abcese mezenterice, pelvine, subhepatice,subfrenice (Harouchi i colab, 1976).Aceste complicaii ale apendicitei i apendicec-

tomiei aparin erei pre-antibiotice.

5. Management

Cnd suspiciunea de apendicit acut este mare,consultul cu un chirurg pediatru este justificat, ante-rior oricrei investigaii radiologice. Cu toate acestea,muli chirurgi vor solicita un studiu pentru un diagnos-tic precis, pentru a se evita probabilitatea unei laparo-tomii negative. Cnd diagnosticul de apendicit esteprecizat, pregtirea copilului pentru operaie devineesenial. De obicei aportul oral al acestor copii va filimitat n cursul zilei sau zilelor care preced operaiai o reechilibrare hidroelectrolitic va fi asigurat (deianomalii semnificative n acest sens nu sunt comunela copiii cu apendicit).

Dac exist semne clinice sau radiologice de perfo-raie, acoperirea cu antibiotice cu spectru pe gram-negativi i anaerobi trebuie iniiat n departamentulde terapie intensiv (Banani i colab, 1999). O seriede studii au demonstrat beneficiul terapiei cu antibio-tice n scderea complicaiilor infecioase la copiii cuapendicit neperforat, necomplicat (Soderquist-Elin-der i colab, 1995). Diagnosticul precoce al apendi-citei este cheia unei evoluii foarte bune. Orice copilcare a fost evaluat n secia de terapie intensiv cuacuze principale de dureri abdominale i s-a consi-derat c poate fi externat, dar la care diagnosticul deapendicit nu a fost eliminat, va fi revzut n departa-mentul de terapie intensiv n decurs de 8 ore pentru


o nou evaluare a diagnosticului (McCollough andSfarieff, 2006).

D. Invaginaia intestinal

1. Date generale: etiologie, fiziopatologie

Invaginaia intestinal este cea mai frecvent cauzde obstrucie intestinal n primii 2 ani de via. Estede 3 ori mai frecvent la biei dect la fete. De celemai multe ori cauza invaginaiei intestinale nu esteevident, dei polipii, diverticulul Meckel, purpuraSchnlein-Henoch, limfoamele, constipaia, paraziiiintestinali, corpii strini sau infeciile cu adenovirusurisau rotavirusuri sunt factori predispozani. Invaginaiaintestinal este relativ comun n fibroza chistic i,de obicei, este legat de materiile fecale retenionaten ileonul terminal i colon (Roy Claude i SilvermanA, 1980).

Invaginaia de obicei debuteaz proximal de valvaileocecal, astfel c invaginaia ileo-cecal este ceamai frecvent. Alte forme sunt: ileo-colic, ileal, colo-colic.

Invaginaia intestinal este o hernie a intestinuluin intestin, o hernie enteral; este un prolaps a uneipri a intestinului n lumenul poriunii de intestin carei urmeaz, cu realizarea unui telescopaj intestinal. nmajoritatea cazurilor este vorba de o invaginaie an-terograd i numai excepional se observ ptrundereaunui segment intestinal n segmentul precedent invaginaie retrograd. n cursul invaginaiei mezen-terul este tracionat nainte n lumenul distal i ntoar-cerea venoas este obstrucionat. Aceasta determinedem, sngerare a mucoasei, creterea presiunii n ariaafectat i eventual obstrucia fluxului arterial; ca ur-mare apare gangren i perforaie.

2. Tablou clinic

2.1. Faza iniial preocluziv

Triada clasic a bolii se caracterizeaz prin: dureriabdominale colicative, vrsturi i scaune mucoasesanguinolente; aceast triad este ntlnit n 20-40%din cazuri. Cel puin dou dintre aceste semne suntprezente la aproximativ 60% din cazuri. Vrsturile,de obicei precoce, sunt la nceput alimentare, excep-ional fecaloide; ele nu sunt necesar bilioase deoarecenivelul obstruciei este jos, n aria ileocecal. Durerilesub form de colici se instaleaz brusc: n plin sntatecopilul prezint colici intestinale violente, ncepe sipe, este extrem de agitat, palid, cu extremitile reci,uneori chiar cu o stare de colaps. Colicile dureazaproximativ 1-5 minute, dup care copilul se linitete,vrea s doarm, pentru ca dup 5-20 de minute crizelecolicative s reapar. Aceast alternan de dureri paro-xistice i perioade de acalmie este caracteristic.

Agitaia din cursul crizelor este considerabil: faa estecontractat, crispat, copilul prezint micri dezor-donate, tresriri violente, suferina este evident. Exis-t cazuri n care acest tablou clinic att de impresionanteste puin accentuat; n acest caz se va apela la prinipentru a ne descrie manifestrile colicative vzute deei la domiciliu, nainte de internarea n departamentulde terapie intensiv.

Iniial, starea general nu este modificat. Tempe-ratura este normal sau uor crescut. Pulsul este netaccelerat din momentul constituirii invaginaiei. He-moragia intestinal este un semn care nu lipsete(frecvena sa este de 97% din cazuri). Scaunele suntconstituite din mucoziti sanguinolente, izolate sauamestecate cu fecale (semnul lui Cruveilhier). Cndmucozitile sanguinolente nu sunt eliminate spontanprin anus, se pot pune n eviden prin tueul rectal(degetul este acoperit de aceste mucoziti sanguino-lente). Alteori hemoragia este mai accentuat: sngeleevacuat prin anus este lichid sau coagulat, n cantitatemare. Excepional, sngele este eliminat sub formde melen, cu aspect negricios, mai mult sau mai puindigerat, amestecat cu materii fecale i lambouri de esutgangrenos. Acest ultim caracter nu se observ dectntr-o perioad avansat a bolii, n momentul sfacelriitumorii de invaginaie. Ombrdane a formulat urm-toarea ecuaie: la un copil mic prezena de semne deocluzie intestinal + emisiune de snge prin anus esteegal cu invaginaie intestinal.

La palpare, abdomenul este suplu la nceput, apoibalonat. Uneori, dar foarte rar, se percepe tumora deinvaginaie sub forma unei mase destul de profun-de, alungit ca un crnat, mobil, neaderent la pe-reii abdominali, schimbndu-i forma sub degete,destul de dur, dar depresibil, pstoas, totui nu attde dur ca masele stercorale. Aceast tumor de in-vaginaie este situat, de obicei, n epigastru i n unghiulcolic drept i nu n fosa iliac dreapt, unde se gsetenumai n cazul formei ileo-colice sau ileale de invagi-naie. Nu rareori se poate descoperi un alt semn indi-rect: tergerea fosei iliace drepte sau semnul lui Dance,ca urmare a deplasrii cecului, care prsete fosa iliacdreapt. Acest simptom este mai frecvent i mai uorde evideniat dect crnatul de invaginaie.

2.2. Faza ocluziv

Semne funcionale. Invaginaia intestinal nu ntr-zie s duc la un sindrom grav de ocluzie intestinal.Constipaia devine absolut; gazele se opresc; hemora-gia persist. Durerile se menin, dar determin reaciimai puin violente, dect n prima faz, vrsturile serresc, sunt ns foarte fetide i, excepional, fecaloide.

Semne fizice. Balonarea considerabil a abdome-nului face imposibil palparea. Tueul rectal permitede multe ori s simim n acest moment capul de


invaginaie, mai mult sau mai puin sfacelat; iar dupexplorare, degetul revine acoperit de un lichid carerspndete un miros de gangren.

Semne generale. Starea general este profund alte-rat. Faciesul este peritoneal: trsturi ascuite, ochiincercnai i excavai, nas efilat. Temperatura coboari adesea exist hipotermie. Pulsul este rapid, incomp-tabil. Sfritul obinuit al unei invaginaii neoperate estemoartea, care se produce dup 4-6 zile, putnd fi gr-bit de o complicaie: peritonit, bronchopneumonie.

Vindecarea spontan este posibil, dar excepional.Ea se poate produce n 2 eventualiti: la nceput, prinreducerea spontan a tumorii de invaginaie, sau tardiv,prin eliminarea spontan a tumorii, dup ce s-a fcutsudura gtului tumorii la intestinul sntos.


Gastroenterita prezint tipic diaree care este o rele-van mai semnificativ dect n invaginaie i copilulare, de obicei, contaci n boala diareic. Prezena uneicantiti diferite de snge n scaun pune n discuiesuspiciunea mai multor entiti. Sngerarea n diver-ticulul Meckel, de obicei, este nedureroas, exceptndsituaia cnd diverticulul devine inflamat.

O hernie strangulat sau torsiunea testiculului i ova-rului pot, de asemenea, prezenta dureri abdominale ivrsturi cu apariie brusc. Inspecia organelor geni-tale, n special la sexul masculin, este vital. n torsiu-nea testiculului i ovarului examinarea rectului nu de-monstreaz prezena de hemoragii oculte sau evi-dente. Colica renal cu durere i vrsturi, n general,nu este vzut la copilul mic.

4. Date de laborator i alte investigaii

Niciun test de laborator nu confirm sau nu infir-m diagnosticul de invaginaie intestinal. Dac intes-tinul devine ischemic sau necrotic, poate fi prezentacidoza.

Tueul rectal. Tueul rectal permite descoperireatumorii de invaginaie i a sngerrii. Tueul trebuiefcut cu degetul gol sau acoperit cu o mnu subire;degetul vaselinat va fi introdus ncetior, cu mult bln-dee. Se poate simi capul de invaginaie al intestinului,asemntor unui col uterin. Cnd tumora de invaginaiea ajuns n partea stng a abdomenului; ea poate fipalpat bimanual. Degetul de mnu apare ptat cusnge curat sau negricios, cu mucoziti sau cu o sero-zitate sanguinolent. Semnul acesta poate precede scau-nul cu snge, aa c trebuie cutat metodic.

Date imagistice. Clisma baritat. Radiografia sim-pl. Din nefericire, filmele radiologice standard efec-tuate la nivelul abdomenului nu sunt nici sensibile,nici specifice pentru invaginaie (Smith i colab, 1992;Yang i colab, 1995). Radiografiile standard abdomi-

nale pot aprea normale. Deoarece boala progreseaz,o varietate de anomalii pot fi vzute, incluznd o masabdominal vizibil, o distribuie anormal a coninu-tului de gaze i fecale, niveluri hidro-aerice i anseleintestinului subire dilatate. Un semn int pe filonulstandard const n cercurile concentrice ale densitiigrsimii, similare cu o gogoa, vizibile pe parteadreapt a coloanei vertebrale. Acest semn este determi-nat de straturile de grsime peritoneal din jurul iinteriorul invaginaiei, ce alterneaz cu straturile mucoa-sei i peretelui muscular. Mai puin comun, masa deesut moale a invaginaiei (marginea principal) poatefi vzut proectat n interiorul colonului. Arii largide gaze cu capul/apexul (partea cea mai profund)segmentului herniat poate lua aspectul de semilun,dei i alte aspecte pot fi vzute. Uneori clisma baritatevideniaz aspecte de: amputaie, substana opacumple colonul descendent i o parte din colonul trans-vers, apoi se oprete brusc, realiznd aceast imaginede amputaie, care constituie un semn de alarm. nalte cazuri se realizeaz imaginea n cupul: masaopac ncepe s se angajeze circumferenial n jurulapexului ansei invaginate. Cnd bariul umple aproapecomplet teaca (cilindrul extern al invaginaiei formatdin intestinul receptor, corespunznd sacului herniar)i ptrunde pn n fundul anului circular care o deli-miteaz, se realizeaz imaginea lacunar. Cnd teacaeste complet umplut i incidena examinrii este oblicse observ imaginea caracteristic n cocard. Oinvaginaie complex poate realiza aspectul unei dublesemilune.

Vom fi satisfcui de rezultatele clismei baritate,cu o dubl condiie:

s fi vzut imaginea de invaginaie; aceast imagine s dispar i s se poat cons-

tata trecerea masiv a bariului n intestinul sub-ire (test sigur de dezinvaginare) (Rusescu A iPopescu V, 1957).

Ultrasonografia. Este utilizat n unele departa-mente de terapie intensiv pentru diagnosticul inva-ginaiei intestinale i pentru confirmarea dispariiei/reducerii invaginaiei dup tratament (Bhisitkul icolab, 1992). Datele ecografice n invaginaia intesti-nal includ semnul int (cercuri concentrice ale densi-tii grsimii, similare cu o gogoa), un cerc (inel)hipoecogenic unic cu centrul hiperecogenic i semnulde rinichi fals, arii hipo- i hiperecogene reprezen-tnd pereii edematoi ai invaginaiei i straturile mu-coasei comprimate. Fluxul Doppler poate fi utilizatpentru indentificarea ischemiei intestinale. Dac sem-nele de invaginaie nu sunt identificate prin ultraso-nografie, n cazurile n care diagnosticul este suspectatclinic, procedeul cu utilizarea clismei cu aer sau bariutrebuie s fie luat n considerare.


5. Management

Dou metode stau la dispoziia medicului care arede rezolvat o invaginaie intestinal la un sugar: clismabaritat (clasic) (Rusescu A i Popescu V, 1957) sausalin (Gonzalez-Spinola i colab, 1999) sau cu aer(Wang i colab, 1995) i metodele chirurgicale. Acestemetode se completeaz adesea, clisma baritat/salin/aeric reprezentnd de multe ori doar faza preopera-torie a tratamentului.

Clisma baritat a constituit gold standard att pentrudiagnosticul ct i pentru tratamentul invaginaiei intes-tinale timp de decade (Campbell, 1989).

Multe centre din SUA utilizeaz n prezent clismacu aer (Gu L i colab, 1988; Lui KW i colab, 2001).Aceast metod a fost prima dat introdus n Ame-rica cu ocazia meeting-ului Asociaiei Americane deChirurgie Pediatric, n 1985, cu prezentarea unei seriide 6396 pacieni tratai cu succes (Guo JZ i colab,1986). Clisma aeric (air enema) ofer o serie de avan-taje asupra clismei baritate. Aceast metod este uorde efectuat i n cele mai multe studii are o mai marerat de succes n reducerea invaginaiei intestinale.Clisma aeric prin ghidaj fluoroscopic elibereaz multmai puine radiaii dect studiul cu bariu i dac seutilizeaz ghidarea ultrasonografic nu exist nici oexpunere la radiaii. Limitarea expunerii la radiaii esteimportant cnd se lucreaz cu sugari, cunoscndu-sesusceptibilitatea organelor reproductive la aceastvrst; dac apare o perforaie n cursul acestei in-vestigaii, aerul este mult mai puin periculos n peri-toneu i pentru coninutul abdominal dect este bariul.

Vizualizarea integral a colonului pn la ileonulterminal este obligatorie pentru a exclude o invaginaieileo-colic. Invaginaia ileo-ileal poate fi mult maigreu de diagnosticat i mult mai greu de redus. Redu-cerea spontan a invaginaiei intestinale a fost raportat,dei, la un pacient cu simptome semnificative, inter-venia terapeutic nu trebuie ntrziat (Komecki icolab, 2000).

Nu la orice copil care are invaginaie intestinaltrebuie s se elimine obstrucia intestinal prin clism.Semnele clinice de peritonit, perforaie sau oc hipo-volemic sunt contraindicaii clare ale clismei. Acestesemne recomand explorarea chirurgical.

Contraindicaiile relative ale clismei includ: prelun-girea simptomatologiei ( 24 de ore), evidena ob-struciei cum ar fi prezena de niveluri hidro-aerice pefilmele radiologice abdominale i datele ultrasonogra-fice de ischemie intestinal sau de retenie de lichid.

Chiar la pacienii bine selectai, clisma poate deter-mina reducerea necrozei intestinale, perforaiei i septi-cemiei. Dup o reducere cu succes, copilul trebuieinut sub observaie. Un mic procent de pacieni (0,5%-15%) vor prezenta recurena invaginaiei, de obicei

n cursul a 24 de ore, uneori dup zile sau sptmni.Chiar dup reducerea prin laparotomie, rata de recu-ren este de 2%-5% (Ugwu i colab, 2000).

E. Obstrucia intestinului subire

1. Fiziopatologie

Obstrucia intestinului subire poate fi consecinaunor factori intrinseci, extrinseci sau luminali. Deicele mai comune cauze ale obstruciei intestinului sub-ire sunt aderenele, urmare a unor intervenii chirur-gicale anterioare i strangularea unei hernii (Vicarioi colab, 2000), invaginaia intestinal, apendicita,diverticulul Meckel, malrotaia cu volvulusul intesti-nului subire i tumorile, de asemenea, pot fi conside-rate ca posibile cauze. n asociere la hernia inghinal,herniile ombilicale, obturatoare i ale canalului femuralpot conduce, de asemenea, la obstrucia intestinuluisubire (Smith i colab, 1992).

2. Tablou clinic

Ocluzia intestinal acut se exteriorizeaz prin patrusimptome fundamentale: durerea, vrsturile, meteo-rismul i oprirea materiilor fecale i a gazelor. Primeletrei simptome nu sunt caracteristice i trebuie raportatela ansamblul tabloului clinic, iar ultimul, dei patogno-monic, nu trebuie ateptat, deoarece apare tardiv.

Meteorismul sau balonarea abdomenului apareprecoce. Abdomenul prezint o boltire localizat, cuform i sediu variabil, dup nivelul obstacolului.Meteorismul este schimbtor, datorit micrilor peri-staltice. n evoluie, meteorismul tinde s se generali-zeze, pstrnd totui o anumit topografie, specificoarecum sediului ocluziei.

La palpare se descoper dou semne importante:durerea i rezistena localizat, care corespund zoneimeteorizate, cel puin n primele faze ale evoluiei. njurul zonei meteorizate, peretele abominal este suplu.Contractura i durerea indic iritaia peritoneal i pre-zena lor sugereaz existena unei strangulri i a uneiperitonite consecutive. La percuie zona meteorizatapare timpanic sau chiar cu timbru metalic. ntr-ofaz avansat poate aprea o matitate pe flancuri, co-respunznd prezenei unui transudat n cavitatea perito-neal. Din cauza caracterului su precoce i constant,dovada ascultatorie a hiperperistaltismului este deosebitde semnificativ. Sunt caracteristice borborismele, carese aud cu maximum de intensitate n apogeul paroxis-mului dureros. Auscultaia cu stetoscopul servete nunumai la diagnosticul ileusului acut, ci, uneori, i laprecizarea sediului. n stadiul final al ocluziei i nileusul adinamic, abdomenul este tcut.

Cnd presiunea intraluminal devine mai maredect presiunea venoas i presiunea arterial, se


dezvolt ischemie n intestinul subire i poate fi vzuthematochezia. Ca i n cele mai multe urgene abdo-minale la copii, hematochezia este o manifestare tardi-v. Septicemia este o alt manifestare tardiv deoarecebacteriile din intestinul ischemic ptrund n snge.


Durerile abdominale i vrsturile pot fi vzute in alte afeciuni cum ar fi apendicita. n evoluie, oobstrucie intestinal va prezenta o distensie abdomi-nal mai mare, care este vzut i n alte entiti. Opri-rea materiilor fecale i gazelor constituie un semn foartevaloros, care apare de obicei n perioada de stare, pen-tru c segmentul intestinal situat distal fa de ocluziecontinu s se mai goleasc. Este important s reamin-tim c etiologia obstruciei intestinale trebuie s fierecunoscut ca i obstrucia nsi.

4. Teste de laborator

Niciun test de laborator nu face diagnosticul de ob-strucie intestinal. Nivelurile crescute ale ureei san-guine, creatininei i hematocritului pot semnificaprezena deshidratrii.

5. Diagnostic radiologic

Examenul radiologic efectuat pe gol (fr nici opregtire prealabil) poate fi de un real folos pentrudiagnostic. Apariia imaginilor gazoase, clare sau hidro-aerice este caracteristic pentru ocluzie. Aceste imaginihidro-aerice nu sunt patognomonice pentru ocluziepe plan exclusiv radiologic, deoarece se pot observan toate parezele intestinale de origine variat. Dinpunct de vedere clinic ns, asocierea lor cu o durereabdominal, aprut brusc, le confer o valoare diag-nostic indiscutabil.

Prin acest examen se poate preciza uneori i sediulocluziei: imagini hidro-aerice, multiple, independente,etajate ca tuburile de org, sunt caracteristice pentruocluziile intestinului subire (figura 1).

Alte studii. Studii n continuare cu ultrasonografie,CT-scan sau seriografie gastrointestinal sau clismbaritat trebuie s fie efectuate cnd exist suspiciuneaunei patologii subiacente (apendicit, volvulus al intes-tinului subire sau invaginaie intestinal).

6. Management

Cnd o obstrucie a intestinului subire este con-firmat radiologic se va efectua un consult chirurgicalde urgen. Morbiditatea i mortalitatea sunt crescutedac obstrucia intestinal nu este tratat n cursul a24 de ore (Brolin i colab, 1987). Pacientul va fi echi-librat hidro-electrolitic cu soluii saline administrate nbolus: un tub nazo-gastric trebuie plasat imediat pen-tru decompresiune gastric. Antibioticele cu spectrularg sunt indicate, n special, dac se suspecteaz operitonit (McCollough i Sharieff, 2006).

F. Hernia strangulat

1. Etiologie

Herniile inghinale apar la 1%-4% din populaie,mai frecvent la sexul masculin (6:1) i mai mult ndreapta (2:1). Prematurii sunt cu risc crescut pentruhernii (30%), iar 60% dintre herniile inghinale stran-gulate apar n cursul primului an de via. Herniileombilicale sunt, de asemenea, comun ntlnite la su-gari. Spre deosebire de herniile inghinale, herniileombilicale devin rar strangulate i, de obicei, se nchid fr intervenie chirurgical la vrsta de 1 an.

Alte situaii constituie factori de risc pentru herniileabdominale, acetia incluznd shunturile ventriculo-peritoneale, dializa peritoneal, sindromul Marfan, fi-broza chistic, mucopolizaharidozele i hipospadiasul(McCollough M i Sharieff GQ, 2006).

2. Tablou clinic

Herniile, de obicei, se prezint ca tumefacii asimp-tomatice la nivelul regiunii inghinale sau ombilicale,dure, sub tensiune, mate la percuie, opace la transilu-minaie, nereductibile. Primul semn de strangulare estedurerea, ce apare, n plin sntate, asociat cu agitaie,ipete, vrsturi (de obicei alimentare, uneori bilioase,mai trziu fecaloide). Oprirea materiilor fecale i ga-zelor nu este obligatorie, mai ales n primele ore aleocluziei. Copilul poate avea un scaun normal saudiaree. Oprirea gazelor este cu mult mai greu de apre-ciat, n special la sugar. Tubul digestiv se poate goliperfect la un sugar la care exist numai o ciupire late-ral a intestinului subire, cu sfacel intestinal. Confuziase mai poate produce i prin aceea c uneori apare ohemoragie intestinal, mai ales la sugarii de ctevasptmni, la care intestinul congestionat sngereazfoarte uor.

Figura 1Ocluzie intestinal.

Copil n vrst de1 lun. Imagini

hidroaerice multiplen tuburi de org

(colecie personal)



Exist multe entiti care pot mima o hernie inghi-nal, dar cea mai frecvent este hidrocelul. Hidroceluleste rezultatul acumulrii de lichid seros n tunica vagi-nal a testiculelor sau n anvelopele cordonului sper-matic. Hidrocelul poate fi palpat separat de testiculi;el apare de obicei n primele cteva luni de via idispare la vrsta de 1 an.

Diagnosticul diferenial se face, de asemenea, cu: adenita inghinal acut; chistul de cordon, ce se poate inflama i deveni

dureros, dar care nu se nsoete de fenomenede ocluzie;

hernia apendicular, rezultat al angajrii cecu-lui i apendicelui n sacul herniar;

diverticulul Meckel, care poate face parte, foarterar, din coninutul sacului herniar;

ectopiile testiculare asociate cu hernie inghino-scrotal;

orhita testiculului ectopic; torsiunea testiculului ectopic.Dac diagnosticul de hernie inghinal este nesi-

gur, ultrasonograma scrotal poate diferenia o hernieinghinal de un hidrocel.

4. Management

Dac semnele de strangulare nu sunt prezente, oreducere a herniei poate fi ncercat n departamentulde chirurgie pediatric. Reducerea herniei poate fiefectuat prin plasarea copilului n poziie Trendelen-burg, cu pungi de ghea n aria respectiv, i asociereacu o medicaie antialgic. Dac reducerea nu este posi-bil sau dac hernia este strangulat sau ischemic,consultul de urgen cu un chirurg pediatru este nece-sar. Herniile ombilicale rar devin strangulate i frecventse vor nchide, fr necesitatea unei intervenii chi-rurgicale.

G. Diverticulul Meckel

1. Date generale

Diverticulul Meckel este cea mai comun anomaliecongenital a intestinului subire. Diverticulul Meckeleste un rest al canalului omfalo-mezenteric (vitelin)care dispare, n mod normal n a 7-a sptmn degestaie. Pn la 60% din aceti diverticuli conin esutgastric heterotopic i mucoas heterotopic pancrea-tic, endometrial i duodenal (Kusamoto i colab,1992; Murali i colab, 1989). Manifestrile diverticu-lului Meckel sunt n mod obinuit descrise prin regulaa 2 s (Vicario i colab, 2000); el este prezent la aproxi-mativ 2% dintre pacienii afectai ce devin simpto-matici. 45% dintre pacienii simptomatici au vrstasub 2 ani (Wyllie R, 2004). Cea mai comun localizare

este la 40-100 cm de valva ileo-cecal, iar diverticulultipic este de 2 inci lungime.

2. Tablou clinic

Tabloul clinic al diverticulului Meckel se traduceprintr-o hemoragie intestinal abundent. Copilul aremai multe scaune sanguinolente, compuse din sngenegricios, cteodat rou, lichid sau coagulat, pur sauamestecat cu materii fecale. Aceste scaune difer com-plet de glerurile sanguinolente din invaginaia intesti-nal. Scaunele sanguinolente constituie semnul capitali frecvent unic al bolii, la nceput. Scaunele sunt nso-ite uneori i cteodat chiar precedate de dureri ab-dominale. Copilul ip, se agit, i flecteaz coapselepe abdomen i dac poate s vorbeasc spune c aredureri abdominale; aceste dureri pot lipsi uneori.

Examenul copilului este negativ. n unele cazurise poate nota o sensibilitate abdominal difuz. Scau-nele pot rmne sanguinolente mai multe zile i chiarmai multe sptmni. Abundena sau durata hemora-giei provoac apariia, mai mult sau mai puin rapid,a unei anemii, adesea foarte intens. Sngerrile nso-ite de durere sunt rezultatul unui esut gastric ectopicn diverticul sau n ileonul adiacent. Durerea abdomi-nal, distensia i vrsturile pot aprea dac obstrucias-a instalat i clinic, tabloul poate mima apendicita saudiverticulita. Diverticulul Meckel poate, de asemenea,s ulcereze i s perforeze, prezentndu-se ca o per-foraie intestinal sau acioneaz ca un element prin-cipal, determinnd invaginaie/intussuscepie intestinal.


Diagnosticul diferenial include ambele situaii: du-rere sau tablou clinic fr durere. Sngerarea rectalasociat cu durere abdominal poate fi determinat ide boala ulceroas peptic, invaginaia intestinal ivolvulusul intestinului subire. Diferenierea de ulcerulgastric sau duodenal este uneori foarte grea; examenulradiologic uneori i n special frecvena acestuia ex-trem de mic vor uura diagnosticul cu ulcerul di-verticulului Meckel (Rusescu A, Popescu V, 1957).Sngerarea rectal nedureroas poate fi cauzat depolipi, malformaii arterio-venoase i tumori.


Dei niciun test de laborator nu este specific diver-ticulului Meckel, copiilor cu sngerri gastrointestinaletrebuie s li se efectueze hemograma i testele de coa-gulare.

5. Diagnosticul radiologic

Filmele radiologice abdominale pot pune n evi-den semne de obstrucie ca: ansele intestinale dilatatesau o srcie/paucitate a gazelor intestinale. CT-scan


pentru evidenierea diverticulului Meckel necesit in-jectarea intravenoas de technetium pertechnetate.Acest test evideniaz prezena mucoasei gastrice nsau n apropierea diverticulului, care are afinitate pen-tru radionucleotid. CT-scan al diverticulului Meckelpoate detecta prezena mucoasei gastrice n interioruldiverticulului, cu o acuratee de peste 85% (St-Vil Di colab, 1991). Arteriografia mezenteric poate evi-denia sediul activ al sngerrii dac hemoragia esteabundent.

6. Management

Ca la orice pacient cu hemoragie activ, resusci-tarea lichidan este justificat, ncepndu-se cu admi-nistrarea n bolus a unei soluii saline, 20 ml/kg. Otransfuzie de snge poate fi necesar prin adminis-trarea de mas eritrocitar, 10 ml/kg. Un tub nazo-gastric trebuie instituit la pacientul care trebuie s nuaib nimic n gur. Terapia cu antibiotice trebuie ini-iat dac exist semne de peritonit. Consultul chirur-gical va fi obinut de urgen. Intervenia chirurgicalpoate consta n diverticulectomie sau o rezecie maiextensiv ce implic i un segment al intestinuluisubire, dac acesta prezint o ischemie ireversibil.

II. ABORDAREA UNUI NOU-NSCUTI SUGAR MIC CU DURERI ABDOMINALE

Nou-nscuii i sugarii n primele luni de via potprezenta o serie de afeciuni/simptome gastrointes-tinale. Colicile sugarului mic trebuie considerate undiagnostic de excludere (McCollough i Sharieff,2006). Stenoza hipertrofic de pilor este o entitate co-mun i corecia chirurgical nu este nevoie s fieefectuat imediat. Volvulusul determinat de malrotaiacongenital este o veritabil urgen chirurgical iconsultul cu un chirurg pediatru trebuie efectuatimediat ce diagnosticul s-a stabilit. Din fericire, entero-colita necrozant, o alt maladie gastrointestinal anou-nscuilor cu sechele severe, este de obicei din cen ce mai rar vzut n seciile de nou-nscui sau nunitile de terapie intensiv neonatal.

A. Colicile sugarului

Colicile abdominale apar, de obicei, n cursul celeide a doua sptmni de via i se caracterizeaz prinepisoade de iritabilitate exagerat nsoite de ipete, lacopii sntoi i corect hrnii i ngrijii.

n prezent, cauza colicilor rmne neclar, dar secrede c ar fi datorat creterii producerii de gazen intestinul sugarului mic i, posibil, unor cauzeneurologice sau psihologice. Ali autori consider co-licile ca o parte a distribuiei normale a iptului(McCollough i Sharieff, 2006).

Clinic, sugarul are un ipt special, ce trdeaz su-ferina abdominal, n timp ce i freac puternic picioa-rele; faciesul su exprim o suferin teribil. Copilulse agit, i flecteaz trunchiul, se culc pe o parte saun coco de puc, sau ncearc s-i ridice picioa-rele, elimin gaze, i se comport n mod mize-rabil timp de ore (McCollough i Sharieff, 2006).Episoadele dureroase pot dura minute sau ore, aparmai frecvent seara. Durata crizelor este definit ca fiindde 3 ore pe zi, 3 zile pe sptmn i cel puin 3 sp-tmni n total. Severitatea crizelor colicative poatecrete n jurul vrstei de 4-8 sptmni i dispar n jurulvrstei de 12 sptmni. Procesul de cretere i dezvol-tare rmne neschimbat i examenul obiectiv al copilu-lui este normal. Vrsturile, diareea, febra sau scderean greutate nu nsoesc colicile. La copilul cu ipeteinconsolabile, o serie de cauze trebuie luate n discu-ie (tabelul 3).

Prinii pot deveni neputincioi, copleii ifrustrai de faptul c nu-i pot ajuta copilul, care esteconsiderat ca un caz de child abuse. Diagnosticulse stabilete uor; din nefericire nu exist medicamentesau tratamente care s-i fi probat eficiena.

Medicaia anticolinergic ar putea fi util, dar seasociaz cu multe efecte adverse ca: tulburri respira-torii, sincope, convulsii i com; de aceea nu sunt reco-mandate la aceti copii. Simethicone nu i-a demon-strat eficiena, neinfluennd colicile. O serie deformule de tipul soy-or whey-based formulas nu i-audovedit eficiena (Wade S, 2001). Se descriu o seriede msuri educative care cuprind prezentarea situa-iilor de ipt normal, sugestii n legtur cu tehnicilede linitire a copilului, recomandri privind consolareai sporirea gradului de toleran a celor care se ocupde sugar.

Cnd episoadele colicative nu rspund la mane-vrele de legnare i consolare, cnd ncercrile de lini-tire a copilului sunt fr rezultat, insistena nu facedect s sporeasc oboseala i sentimentul de vinovieal prinilor i s creasc iritabilitatea copilului. Altetehnici terapeutice includ: plimbri n crucior sau cumaina, jucrii muzicale, comprese calde aplicate pe

Fisurile anale Abraziunile/rosturi ale corneei Scutece ude Intolerana la formule de lapte (bogate n lactoz) Fracturi Hematoame Hernii Infecii (ex: infecii ale tractului urinar, meningit) Invaginaie intestinal Otit medie Reacii la medicamente cum ar fi

decongestionantele

Tabelul 3Sugarul cu inconsolabile ipete cauze


abdomen. ncurajarea prinilor c aceste colici suntautolimitate, c ele vor disprea spre vrsta de 3 lunireprezint o alt alternativ terapeutic eficient.

B. Stenoza hipertrofic de pilor

1. Date generale (patofiziologie; etiologie)

Stenoza hipertrofic de pilor (Hypertrophic pyloricstenosis HPS) este o entitate caracterizat prin steno-zarea canalului piloric, determinat de hipertrofiamusculaturii canalului piloric. Cauza acestei afeciunirmne neclar, dar unii experi consider c HPS estedeterminat de Helicobacter pylori, aceeai bacteriece este cauza bolii ulceroase peptice. Aceast teoriese bazeaz pe o eviden non-specific, ca: distribuiasa temporal, apariia sezonier i gruparea familiala HPS* , alturi de manifestrile patologice infiltrateleucocitare i creterea incidenei observat n aso-ciere cu alimentaia cu biberonul (Paulozzi LJ, 2000).

2. Tablou clinic

HPS debuteaz n a 3-a a 5-a sptmn de via.Semnul clinic major este vrstura cronic. Vrsturileapar dup un interval liber, asimptomatic, se intensificprogresiv, sunt explozive, emise n jet, dup fiecaremas; sunt mai abundente dect cantitatea de lapteingerat (staz gastric precedent), au reacie acid,au coninut pur alimentar, nu conin niciodat bil,iar n cazuri grave conin hematin.

Pseudoconstipaia este consecutiv cantitii insu-ficiente de alimente care trece prin pilor; scaunele suntrare, puin abundente. Undele peristaltice gastrice (figu-ra 2) sunt mai evidente imediat dup ingestia de ali-mente; sunt spontane sau provocate (prin excitare meca-nic). Apar n regiunea gastric, avnd direcia de lacardie ctre pilor; abdomenul superior este destins.

Tumora piloric se palpeaz inconstant, puin dea-supra ombilicului, n afara i la dreapta liniei mediane.Este mobil, avnd form ovoid i mrimea uneimsline; uneori tumora se palpeaz sub ficat. Fiindsituat profund, este adesea mascat de ficat, care de-pete totdeauna rebordul costal. Este mai uor depalpat imediat dup ce sugarul a vrsat.

Scderea n greutate este la nceput lent, apoi seaccentueaz. Compararea greutii de la natere cu

greutatea curent este un element cheie n evaluareacopilului cu HPS. Dup prima sptmn de la natere,nou-nscutul sntos crete aproximativ cu 20-30 g(1 ounce) pe zi. Sugarul sntos normal care are regur-gitaii va continua s creasc n greutate normal. Suga-rul cu HPS va continua s fie nfometat, dar datoritvrsturilor repetate, poate rmne staionar sau chiars scad n greutate. Sugarul cu HPS poate, de aseme-nea, s devin constipat ca rezultat al deshidratrii ial scderii aportului. Boala poate antrena alcalozmetabolic (ionograma evideniaz hipocloremie icreterea rezervei alcaline), precum i hipopotasemie.Oliguria antreneaz reinerea de metabolii acizi, caretind s compenseze alcaloza.

Fizionomia sugarului cu HPS este caracteristic:expresie chinuit a feei, zbrcituri ale frunii, agitaiesau apatie. Ca urmare a inaniiei, scade rezistena lainfecii cutanate, sepsis.


Vrsturile prelungite n HPS determin pierdereade mari cantiti de secreii gastrice bogate n ioni deH + i Cl. Ca rezultat al deshidratrii, rinichii ncearcs conserve ionii de Na+ prin schimbul acestora cuionii de K+. Rezultatul este o pierdere att a ionilor deH+ ct i de K+. Ca o consecin, sugarul cu HPS vaprezenta iniial hipokalemie, hipocloremie, alcalozmetabolic (Smith i colab, 1999). Dac sugarul r-mne deshidratat pe o perioad lung, alcaloza poateeventual s se transforme n acidoz.

4. Examenul radiologic i ecografia

Semnele radiologice sunt caracteristice. Stomaculse examineaz imediat dup ingerarea pastei baritate,la 4 ore i la 24 de ore.

Se evideniaz: undele peristaltice, sindromul de hiperkinezie sau

sindromul de lupt piloric (contraciile apar ime-diat dup ingerarea bariului, sunt vizibile n specialpe marea curbur, traduc efortul stomacului de ampinge coninutul su prin pilorul stenozat, suntneeficiente, mult vreme netrecnd nimic prinpilorul stenozat i sunt urmate de o perioad derelaxare, perioadele de hiperkinezie alternnd cuperioadele de acalmie);

aspectul canalului piloric care este filiform (de 1-2 mm) i alungit (4-5 cm sau mai mult), rigid(aspestul de cioc al regiunii antrale) i scobit la bazabulbului, permite aprecierea dimensiunilor i im-portana stenozei; punerea n eviden a strm-torrii canalului piloric este semnul radiologic ma-jor (figurile 3, 4 i 5);

ritmul evacurii stomacului (n primele 5-30 deminute coninutul baritat nu trece prin pilor); dup

Figura 2Stenoz

hipertrofic depilor. Undeperistaltice

impresionante

* Copiii unei mame care a avut stenoz hipertrofic de pilor la vrsta de sugar sunt mai predispui s fac aceast afeciune. Exist o concordan maimare la gemenii monozigoi fa de dizigoi.


acest interval ncepe evacuarea lent i insufi-cient;

staza gastric (semn de mare valoare): dup 4 orermne n stomac o cantitate apreciabil de subs-tan opac mai mult de 20-30%;

modificarea formei stomacului (dilatare prepiloric,ce contrasteaz cu restul stomacului), contractat ilund aspect de stomac n cuvet; apare pn laurm o atonie prin epuizare (asistolie gastric).Examenul radiologic trebuie efectuat n decubit

lateral drept; imaginea este patugnomonic chiar ncazuri neclare din punct de vedere clinic.

Ecografia este realizat n decubitus lateral drept,dup ce copilul a but ap zaharat. Este vorba de unexamen n timp real care necesit dou tipuri de sec-iuni: unele n marele ax al pilorului, altele, transversaln raport cu pilorul (Kalifa G, 1986; Tunell WP iWilson DA, 1984). Pilorul este deplasat ctre dreapta;n seciune transversal, muchiul hipertrofiat apare

sub forma unui inel hipoecogen ce nconjoar mu-coasa central care apare ca un mic cerc ecogen; semsoar, pe aceast seciune, grosimea muchiului idiametrul transversal al pilorului. n seciune longitu-dinal oliva piloric apare ca o elips hipoecogen(corespunznd muchiului), cu un nucleu central eco-gen (corespunznd mucoasei).

Se poate afirma c exist o stenoz hipertrofic depilor cnd lungimea pilorului depete 14-16 mm idiametrul su transversal depete 13 mm (ceea cecorespunde unei grosimi musculare superioare a 4 mm).Avantajele ecografiei sunt numeroase: nu este nevoiede a goli stomacul i nici de a atepta (uneori multtimp) pasajul bariului prin pilor: imaginea ecograficeste indubitabil i reproductibil, spre deosebire detranzitul baritat gastro-duodenal ce necesit ateptarei sesizarea momentului n care bariul traverseaz pilo-rul. n prezent se consider c ecografia trebuie reali-zat n toate cazurile i de prim intenie, iar tranzituleso-gastro-duodenal nu va fi efectuat dect dac eco-grafia este ndoielnic sau demonstreaz prezenaunui pilor normal la un sugar care vars.

Ecografia determin grosimea peretelui piloric(normal 2 mm, n timp ce n HPS este 4 mm) ilungimea canalului piloric (normal 10 mm, iar nHPS este 14-16 mm). Ecografia are o sensibilitate io specificitate de 100% (Hernanz-Schulman i colab,1994; Nelson D i colab, 1994). Ecografia poate darezultate fals pozitive n spasmul piloric.

Endoscopia, de asemenea, poate fi util n diagnos-ticul HPS, dar nu este efectuat n mod obinuit (DeBacker A i colab, 1994).

5. Diagnosticul diferenial

Se iau n discuie toate cazurile de vrsturi cronicela sugar: atreziile congenitale de pilor sindromul Landerer-

Meyer, tradus prin hiperplazia mucoasei pilorice(foarte rar), n care vrsturile apar la cteva oredup natere;

stenoza congenital de duoden; malpoziiile cardio-tuberozitare (herniile hiatale); chalazia i achalazia esofagian; spasmul piloric (a se vedea tabelul 4); hipertensiunea intracranian; hiperplazia adrenal congenital (deficitul de 21-

hidroxilaz); pancreasul inelar; septicemia i infecia urinar cronic.

6. Evoluie i prognostic

Dac nu se stabilete diagnosticul precoce i boalaevolueaz fr tratament, sugarul se caectizeaz pro-gresiv i moare prin denutriie.

Figura 3Stenoz hipertrofic de pilor. Examen radiologic al

stomacului dup administrare de bariu, la un sugar nvrst de 45 de zile. Examen efectuat la 30 de minute dup

administrarea de bariu. Bariul este depozitat la fundulstomacului. Unde perisaltice minime. Pilorul este stenozat

i alungit, n poziie oblic. Bulbul duodenal este mic.

Figura 4Stenoz hipertrofic de pilor. Copiln vrst de 2 luni. Radiografia esteefectuat n decubit ventral la 1 or

de la administrarea bariului.Cavitatea gastric plin de bariu

este animat de contraciiperistaltice minime. Canalul piloric

este stenozat i alungit (coleciepersonal).

Figura 5Stenoz hipertrofic

de pilor. Copil nvrst de 1 lun i 3

sptmni. Radio-grafia este efectuatla 2 ore de la admi-

nistrarea bariului. Cavitatea gastric plin cu bariu. Undeperistaltice mari, cu torsiunea polului inferior al stomacului.Canalul piloric este stenozat i alungit (colecie personal).


7. Tratament

O dat diagnosticul de HPS efectuat se recomandconsultul cu un chirurg pediatru care indic piloro-miotomia extramucoas (Fredet-Ramsted). n prealabilsugarul va fi echilibrat hidro-electrolitic n departa-mentul de terapie intensiv.

Yamomoto i colab (1998) recomand terapia anti-colinergic respectiv atropina pe cale i.v. iniial, urmatde administrarea oral, timp de mai multe sptmni(de obicei pn la vrsta de 3 luni a sugarului); n acestfel s-a evitat intervenia chirurgical n unele cazuri(Lin i colab, 1995); cu toate acestea intervenia chirur-gical rmne n HPS terapia standard n USA i ncele mai multe ri.

C. Apendicita nou-nscutului

Rar (0,3% din apendicitele din cursul perioadeicopilriei), apendicita nou-nscutului se traduce prin-tr-un tablou de gastro-enterit febril care evolueazspre formarea unei mase n fosa iliac dreapt. Diag-nosticul nu este pus n mod obinuit naintea acestuistadiu i pacienii sunt prezentai la chirurg dup spt-mni de la debutul afeciunii; la intervenia chirurgical,apendicele este uneori gsit necrozat, absent sau sepa-rat de cecul cicatrizat (N-Srouji M, Buck BE, 1978).

Apendicita herniar (inghinal) este observat nu-mai la prematur. Poate fi vorba de o ischemie a apen-dicelui a crui baz este strangulat n inelul inghinal;tabloul clinic este acela al unei strangulri herniare cuocluzie; apendicele evolueaz total n afara cavitiiabdominale, care rmne suplu cu un tranzit intestinalconservat; este tabloul unei tumefacii scrotale inflama-torii care impune diagnosticul de apendicit la prema-tur (N-Srougi M, Buck BE, 1978; Puri P ODonnel B,1978).

Perforaia apendicular cu peritonit generalizateste rar la nou-nscut, situaie aproape totdeauna des-coperit n cursul interveniei; ea poate fi revelatoare

a unei maladii Hirschsprung n forma sa colic extins(este vorba n acest caz de o perforaie diastatic lanivelul megacolonului, n amonte de zona aganglio-nar) (Martin LV i colab, 1967); aceasta poate fimartorul unei forme localizate de enteropatie vascu-lar (enterocolit ulcero-necrozant), situaie n care,n general, exist alte zone de ischemie pe zona termi-nal a intestinului subire. n aceste dou situaii, trata-mentul cauzei trebuie asociat apendicectomiei.

D. Malrotaia (anomalia de rotaie)cu volvulusul intestinului

Malrotaia congenital a poriunii medii a tubuluidigestiv (intestinul subire) este frecvent cauz de vol-vulus n perioada neonatal.

1. Studiul anatomo-patologic

Anomalii de rotaie i de fixare/acolarede mezenterLa embrionul de mai puin de 10 sptmni, tubul

digestiv este exteriorizat n cavitatea amniotic prinintermediul orificiului ombilical; proiectat n afara cavi-tii abdominale, intestinul se alungete considerabil,n special n teritoriul vascularizat de artera mezen-teric superioar (intestinul subire i colonul drept).n cursul reintegrrii tubului digestiv n cavitateaabdominal (i dup aceea) se va realiza rotaia (nsens anti-orar) apoi acolarea acestui segment intesti-nal foarte lung. Stomacul, primul i al doilea segmental duodenului, vascularizate de trunchiul celiac, pre-zint doar o rotaie de 90 ctre stnga (plasndu-se nplan frontal, n timp ce erau n plan sagital); de ase-menea, colonul stng, vascularizat de artera mezen-teric inferioar, prezint o rotaie parial de mai puinde 90, ctre stnga, plasnd mezenterul adiacentntr-un plan frontal; rectul nu sufer rotaie. Numaisegmentele 3 i 4 ale duodenului, intestinul subire icolonul drept vor participa la o rotaie de 270 n sens

Pilorospasm Stenoza hipertrofic de pilorVrsturi de la natere Vrsturi dup un interval de 2-3 sptmni de la natereVrsturi frecvente Vrsturi mai rareVrsturi n cantitate redus Vrsturi n cantitate mare, n gaiserCantitatea de lapte vrsat mai mic dect cantitateaingerat/supt

Cantitatea de lapte vrsat deseori mai mare dectcantitatea supt

Constipaie, uneori i diaree Aproape totdeauna constipaieNumrul miciunilor redus (aproximativ 10) Numrul miciunilor mult redus (aproximativ 6)Tegumentele nu sunt palide Paloare sever, tegumentele zbrcite, fruntea ncreitPeristaltismul stomacului se vede rar Peristaltismul stomacului se vede frecvent, cu aspect de

ceas de nisipCopil agitat Copil linititGreutatea staionar sau care scade moderat Scdere marcat n greutateGreutatea la internare mai mare dect la natere Greutatea la internare mai mic dect la natereAlternana de faze de deschidere i de nchidere a pilorului(sindromul totului sau nimic Barret)

Sindromul de lupt (alternana perioadelor de lupt cuperioade de atonie)

Tabelul 4Diagnosticul diferenial dintre pilorospasm i stenoza hipertrofic de pilor


anti-orar, care va aduce al 4-lea segment al duodenuluin situaia de a fi ncruciat prin spatele pedicululuimezenteric superior i colonul drept, care va fi ncru-ciat prin partea anterioar, nainte de a se fixa n fosailiac dreapt. O oprire a rotaiei la 90 (figura 6a)realizeaz aspectul de mezenter comun necomplicat:jejunul i ileonul ocup partea dreapt a abdomenului,n continuitate direct cu al doilea segment al duode-nului, fr genunchiul inferior; nu exist cadrul duode-nal, nici unghiul duodeno-jejunal; artera mezenteric,n centrul mezenterului comun 90, necomplicat, nupre-ncrucieaz duodenul; ramurile care nasc dinpartea/marginea dreapt merg ctre intestinul subire,cele din marginea stng ctre colonul drept (de fapt,n mod corect colonul ascendent). Aceast situaienu prezint obstacol al tranzitului intestinal, dar apen-dicele este n stnga (Bill, 1982).

O oprire a rotaiei la un stadiu mai avansat (figura6b), cel mai frecvent dup 180 de rotaie, definetemalrotaia: cecul este n poziie pseuduodenal i obrid de origine epiploic ancoreaz la regiunea hepa-to-vezicular, comprimnd faa anterioar a segmen-tului al 2-lea al duodenului (brida Ladd). Duodenulpoate amorsa translaia sa retro-mezenteric, dar aceasttranslaie rmne incomplet i nu exist unghiul duo-deno-jejunal fix. n plus, poriunea iniial a jejunuluii jonciunea ileo-cecal sunt n contact una cu alta,reunite printr-un pedicul vascular foarte ngust: acestedate/condiii favorizeaz volvulusul total al intestinuluisubire i al primilor centimetri din cec (volvulus zis deans ombilical primitiv), complicaie ce poate fi detemut dac se las s evolueze ischemia mezentericcare este consecina (figura 6c). Orice anomalie ce

conduce la neintegrarea tubului digestiv n cavitateaabdominal a embrionului (omfalocel, hernia cupoleidiafragmatice) sau la o exteriorizare antenatal a intesti-nului (laparoschizis) mpiedic rotaia i acolrilenormale ale mezenterului. Astfel se explic frecvenacrescut a dispoziiilor cunoscute sub denumirea demezenter comun (figurile 6 a, b, c). Anomaliile prin exces de acolare peritoneal

Este vorba de o cauz rar, dar indeniabil de oclu-zie postnatal. n acest caz, o reintegrare intestinalnormal urmat de o rotaie normal a duodenului icolonului, este complicat printr-un exces de acolareperitoneal normal (figura 7).

Exist dou sedii elective: regiunea cistico-duo-deno-jejunal unde un feutrage strmt/riguros/ntinsretract i comprim al doilea segment al duodenuluii colonul drept, cum ar fi prelungirea dreapt a mare-lui epiplon ngroat i hipertrofiat i unghiul lui Treitz,la nivelul cruia un feutrage patologic fixeaz jonc-iunea duodeno-jejunal pe rachis exagernd acolareanormal a muchiului Treitz. Patogenia este necu-noscut. Volvulus primitiv postnatal al intestinului subire

Este vorba de un accident rar cu mecanism neex-plicat. La un nou-nscut la care s-a stabilit un tranzitmeconial normal, fr anomalie mezenteric, survinebrusc un volvulus al totalitaii intestinului subire, dejapneumatizat prin aerul nghiit dup natere; nicio cauzdeclanatoare nu este constatat; ischemia mezentericacut cu necroz total a intestinului este rapid i ineluc-tabil, n absena interveniei chirurgicale de urgen(Pellerin D, Bertin O, 1972).

2. Diagnostic, tratament, prognostic

Mezenterul comun necomplicatn mezenterul comun malrotaia 90 numit

mezenterul comun necomplicat nu exist acci-dente de temut. Totui, apendicele este situat la stngai constituie o decepie n cursul unei intervenii chirur-gicale pentru apendicectomie, efectuat pe cale clasicn dreapta de McBurney; aceast eventualitate justificablaia sistematic a apendicelui n toate cazurile ncare se constat un mezenter comun.

n malrotaia tip 80, dou complicaii pot s sevad: brida Ladd i volvulusul. Mezenterul comun cu ocluzie prin brida Ladd

Tabloul clinic este cel al unei ocluzii incomplete asegmentului al doilea al duodenului prin compresiuneextrinsec relevat prin vrsturi bilioase cu conser-varea unui tranzit parial la un nou-nscut sau sugar.Imaginea radiologic (fr preparare, apoi dup injec-tarea unui produs opac hidrosolubil prin sond na-zogastric) demonstreaz: retrodilataia genunchiuluisuperior al duodenului i al stomacului cu prezena n

Figura 6a. Mezenter comun. Malrotaie 90;

b. Malrotaie 180 cu brid Ladd;c. Malrotaie 180 cu volvulus al intestinului subire.

Figura 7Exces de acolare(fixare) peritoneal

a b c


fiecare din cele dou sedii a unei imagini hidroaericei defileul produsului opac ctre segmentul al 3-leaal duodenului (Jolley i colab, 1985); nu exist genun-chiul inferior i nici unghiul Treitz; n totalitate intesti-nul subire este situat la dreapta liniei mediane i esteinutil de a completa imagistica printr-o clism baritat,tiindu-se c la sugar, cecul poate fi mobil, fr spoat demonstra prezena unui mezenter comun. Lacopilul mai mare, endoscopia va confirma aspectulnormal al duodenului i natura extrinsec a compresiu-nii. Intervenia chirurgical secioneaz feutrajulpreduodenal i readuce intestinul n poziia de mezen-ter necomplicat 90; apendicectomia va fi efectuatsistematic. Mezenter comun cu volvulus intestinal

Volvulusul survenit pe mezenter comun estemanifestarea patologic major a malrotaiei. Poatesurveni n cursul vieii fetale i nu se evideniaz dectdup natere printr-o ocluzie neonatal datorit atre-ziilor cicatriceale. Volvulusul poate surveni i n pe-rioada perinatal sub forma unui tablou de ocluzieduodenal (sediul este la piciorul volvulusului) acutsau subacut; poate surveni dup natere, cu tabloude volvulus acut i total al intestinului subire, amenin-tor de necroz intestinal complet i ntins (Neisi colab, 1983).

Diagnosticul trebuie evocat la un nou-nscut sausugar, pn atunci indemn de orice tulburare digestiv,la care survine un tablou de ocluzie acut complicatcu stare de oc i hemoragie intestinal. Acelai tabloupoate fi observat mai rar la copilul mai mare. Gravitateaacestei complicaii este datorat ntinderii zonei ische-mice, care cuprinde tot intestinul subire i, n unelecazuri i colonul drept i conduce la situaii de nece-sitate pentru efectuarea unei rezecii intestinale subto-tale cu dependena pacienilor de nutriia parenteralexclusiv.

Gravitatea acestei complicaii justific tratamentulchirurgical al malrotaiei intestinale de fiecare dat cndaceasta este evideniat printr-un examen radiologic.

Tratamentul const n suprimarea schiei de rota-ie i punerea n dispozitiv a mezenterului comun90, necomplicat. Ocluziile prin exces de acolare peritoneal

Ocluziile prin exces de acolare peritoneal se ma-nifest n sptmnile care urmeaz naterii printr-oobstrucie intestinal incomplet cu evoluie capricioa-s; sediul obstruciei este duodenal sau jejunal;diagnosticul diferenial cu ocluziile funcionale alenou-nscutului, n particular pseudo-obstruciile cro-nice prin adinamie intestinal este dificil. Interveniachirurgical are ca obiectiv liberarea de adereneleanormale a duodeno-jejunului, ce permite reluarealent a tranzitului (Pellerin D, 1963).

Volvulusul primitiv postnatal al intestinului subireAccidentul survine la un nou-nscut normal, fr

risc de enteropatie vascular. Meconiul a fost eliminatnormal i alimentaia instituit fr incidente. Intervalulliber este de 6-17 zile naintea survenirii sindromuluide ocluzie acut a intestinului subire cu semne deischemie intestinal acut (hemoragii intestinale, co-laps brutal). Semnele radiologice asociaz pe cele deocluzie ale intestinului subire cu semne de hemope-ritoneu (ngroarea spaiilor situate ntre ansele intes-tinale, chiar opacitate abdominal total) (Pellerin D,Bertin P, 1972). Intervenia chirurgical trebuie s fieimediat cu reanimare per-operatorie; atitudinea tera-peutic este dificil; exist o infarctizare a cvasitotali-tii anselor intestinului subire, care persist dupdetorsiune. Gravitatea rezeciei subtotale a intestinuluisubire poate conduce la o ncercare de conservare,urmat dup mai multe ore, de o reintervenie n spe-rana de a putea recupera civa centimetri din intesti-nul subire al crei revascularizaii a fost asigurat. nciuda posibilitilor de supravieuire pe care le oferalimentaia parenteral total i a speranei transplan-trii de organe, volvulusul intestinului subire, fie ceste primitiv sau pe un mezenter comun constituieun accident de gravitate imediat i secundar, detemut (Nihoul-Fkt C, Pellerin D, 1986).

E. Enterocolita necrozant1. Cauze

Enterocolita necrozant (EN) este observat, nmod tipic, n unitile de terapie intensiv de pediatrie,n principal la sugarul prematur n primele ctevasptmni de via. Mai rar, EN este ntlnit i la suga-rul nscut la termen, de obicei n primele 10 zile dupnatere. Cauza EN este necunoscut, dar un istoric deepisoade hipoxice la natere i ali factori de stressneonatal sunt asociate cu acest diagnostic (KliegmanR i colab, 2001).

2. Fiziopatologie

Manifestrile patologice ale EN constau n prezenaunui segment intestinal necrotic cu acumulare de aern submucoas (Rusescu A, i colab, 1961, 1962).Necroza poate evolua la perforaie, sepsis i deces.Ileonul distal i colonul proximal sunt cele mai frec-vent afectate. Clostridium spp, E. coli, Staphyloco-ccus epidermidis i rotavirusurile sunt patogenii celmai frecvent ntlnii.

3. Tablou clinic i paraclinic

Sugarii cu EN se prezint cu letargie, iritabilitate,scderea aportului oral, meteorism abdominal, scaunecu snge. Simptomele variaz de la manifestri mode-rate ca gravitate cu hemoragii oculte n scaun la


manifestri severe cu tablou de sepsis, ocluzie intes-tinal, peritonit. Radiografia abdominal evideniaz:pneumatoz intestinal, datorit prezenei de aer nperetele intestinal.

BIBLIOGRAFIE

1. Albiston E The role of radiological imaging in the diagnosis ofacute appendicitis. Can J Gastroenterol, 2002, 16(7), 451-463.

2. American Academy of Pediatrics. Subcommittee on AcuteGastroenteritis Practice parameter: the managemet of acutegastroenteritis in young children. Pediatrics, 1996, 97(3), 424- 435.

3. Atherly-John YC, Cunningham SJ, Crain EF A randomized trialof oral vs intravenous rehydration in a pediatric emergencydepartment. Arch Peds Adol Med, 2002, 156, 1240-1243.

4. Banani SA, Talei A Can oral metronidazole substitute parenteraldrug therapy in acute appendicitis? A new policy in the managementof simple or complicated appendicitis with localized peritonitis: arandomized controlled clinical trial. Ann Surg, 1999, 65(5), 411- 416.

5. Bertin P, Tovar J, Pellerin D Lappendicite avant trois ans. proposde 77 observations en 12 ans. Rev Pdiatr, 1973, 9, 3, 121-128.

6. Bhisitkul DM, Listernick R, Shkolnik A et al Clinical applicationof ultrasonography in the diagnosis of intussusception. J Pediatr

Durerea abdominala

Documents

Transcript of Durerea abdominala