SPITALUL JUDETEAN DE URGENTA TIRGOVISTE

SPITALUL

SECTIA ORTOPEDIE

DOSAR DE INGRIJIRE

DATE DE IDENTIFICARE

Numele: . N Prenumele: C

Varsta: 37ani Sex: M

Domiciliul: Raciu

Strada: Principala

Judetul: Dambovita

DATE DESPRE SPITALIZARE

Data internarii: Anul: 2010 Luna: XI Ziua: 13 Ora: 15:40

Data iesirii: Anul: 2010 Luna: XI Ziua: 16 Ora: 13:00

Motivele internarii: impotenta functionala, durere violenta la nivelul gleznei stangi, deformarea regiuni.

Diagnostic la internare: LUXATIE SUBASTRAGALIANA

SITUATIA MATERIALA SI SOCIALASituatia familiala: casatorit Nr.copii: 2

Situatia sociala: buna Profesia: sofer

Conditii de locuit: mediu rural, locuinta 7 camere

PERSOANE CU CARE SE IA LEGATURA

N.M.-sotie, Adresa: com Raciu; jud.Dambovita; Tel: 0725654***

ANTECEDENTE

Heredo-colaterale: fara importanta

PERSONALE: fara importanta

Factori de risc legati de modul de viata: nu exista

EXTRAS DIN EXAMENUL MEDICAL LA INTERNARE

Pacient in varsta de 37 de ani, se prezinta la camera de garda, dupa ce a cazut de pe o scara de la o inaltime de 2 m, acuznd durere violenta la nivelul gleznei stangi. Pacientul prezinta impotenta functionala si deformarea regiunii. La examenul clinic se constata:

Tegumente si mucoase - palide, transpirate

Tesut celular subcutanat- normal

Sistem limfoganglionar- nepalpabil

Sistem osteo-articular- durere si impotenta functionala,pozitie vicioasa,edem.

Sistem muscular- integru

Aparatul respirator- torace normal conformat, miscari respiratorii simetrice, amplitudine normala, sonoritate pulmonara prezenta.

Aparatul cardio-vascular - soc apexian in spatiul V intercostal stang, zgomote cardiace ritmice.

Aparatul digestiv - abdomen suplu,nedureros spontan si la palpare. Ficat in limite normale, splina nepalpabila.

Aparatul urogenital - mictiuni fiziologice,logi renale libere

S.N.C. si organe de simt- orientat temporo-spatial.

PRESCRIPTII MEDICALE

Tratament: reducerea ortopedica, imobilizare in aprat gipsat, analgezice

Examinari: Radiografie glezna stanga fata si profil, Radiografie picior stang fata, EKG.

- Analize de laborator:Hemograma;Biochimie;VSH;Calcemie

Regim: normal-bogat in proteine si calciu.

OBSERVARE INITIALA

Situatia la internare: Inaltime : 180cm

Greutate : 75kg

T.A. : 120/60mmHg

Puls : 70b/min

Temperatura : 36,5gr

Respiratie : 25r/min

Vaz : bun

Auz : bun

NEVOI FUNDAMENTALE

1. A respira: usoara polipnee

2. A manca,a bea: apetit prezent

3. A elimina: eliminari normale

4. A se misca: impotenta functionala membru inferior stg

5.A dormi,a se odihni: somn agitat

6. A se imbrca a se dezbraca: se imbraca si dezbraca cu ajutor

7. A-si mentine temperatura in limite normale: afebril

8. A fi curat,a-si proteja tegumentele: necesita putin ajutor

9. A evita pericolele: anxietate

10. A comunica: poate comunica normal

11. A-si practica religia: nu este interesat

12. A se recreea: se recreeaza citind

13. A fi util: colaboreaza cu echipa medicala

14. A invata sa-si mentina sanatatea: nu este necunoscator dar vrea sa invete mai mult

Alergic la: nu este alergic

ASPECTE PSIHOLOGICE

Starea de constienta: prezenta

Comportament: normal, intelegator

Mod de internare: singur

Particularitati: ii place fotbalul.

ASPECTE SOCIOLOGICE

Mod de viata: de familie

Mediul(habitat): Rural da

Ocupatie: sofer

Particularitati: -

Probleme sociale: nu sunt

INTERPRETAREA DATELOR

Nevoile fundamentale sunt partial satisfacute, dupa 2 zile pacientul devine independent din punct de vedere al nevoii de a se imbraca, a se dezbraca; a fi curat, a se misca.

POSIBILITATI DE EVOLUTIEVindecare: da

Stabilizare, ameliorare:

Agravare:

Deces:

OBIECTIVE DE INGRIJIREOBIECTIVE GLOBALE:

- pacientul sa fie echilibrat psihic;

- sa prezinte confort fizic;

- sa efectueze educatie pt sanatate.

OBIECTIVE SPECIFICE:

- pacientul sa prezinte tegumente normal colorate;

- sa devina autonom in satisfacerea nevoilor fundamentale;

- sa prezinte F.V. in limite normale;

- sa evit aparitia complicatiilor.

COMPORTAMENT ASTEPTAT , IN CE INTERVAL

- in 1-2 zile sa devina independent in satisfacera nevoilor fundamentale.EPICRIZA . RECOMANDARI EXTERNARE Pacient in varsta de 37 de ani, se prezinta la camera de garda pentru durere violenta la glezna stanga si impotenta functionala. La examenul radiologic se stabileste diagnosticul de: Luxatie Subastragaliana. Se practica reducerea ortopedica a luxatiei cu imobilizarea membrului inferior stang in atela gipsata.

Examene clinice: WBC-8,31gr/dl; VSH-5mmm/h; ALT-22,7U/L; AST-29,0U/L; Glicemie-91mg/dl;

Tratament:

- Algocalmin la nevoie

- Profilaxie cu Clexan

Dupa scoaterea atelei gipsate:

- evita efortul intens;

- efectueaza kinetoterapie si electroterapie recuperatorie.

MOD DE EXTERNAREMod de extarnare: Singur : cu familia: da Altul:

Mijolc de transport: cu masina

PAGE 56