DOSAR DE INGRIJIRE

DATE DE IDENTIFICARE

Numele: T. Prenumele: GH.

Varsta: 40 ani Sex: M

Domiciliu: Tirgoviste

Str. Tudor Vladimirescu nr. 26 Jud. Dambovita

DATE DESPRE SPITALIZARE

Data internarii: Anul 2011 Luna III Ziua 12 Ora 8

Data iesirii: Anul 2011 Luna III Ziua 25 Ora 12

Motivele internarii: durere brat stg., impotenta functionala umar si cot stg., miscari

anormale cu crepitatii osoase 1/3 medie cot stg, escoriatii multiple la nivelul fetei,

cefalee, hematom fronto - parietal.

Diagnostic: POLITRAUMATISM PRIN ACCIDENT RUTIER

FRACTURA 1/3 MEDIE DIAFIZA HUMERUS STG.

SITUATIA FAMILIALA SI SOCIALA

Situatia familiala: casatorit Nr. copii: 2

Situatia sociala: buna Profesia: inginer

Conditii de locuit: bune, locuinta cu 3 camere si dependinte.

PERSOANE CU CARE SE IA LEGATURA

T. P. sotia Adresa: Tirgoviste Telefon 0245212***

ANTECEDENTE

Heredo-colaterale: fara importanta

Personale: neaga

Factori de risc legati de modul de viata: fumator

EXTRAS DIN EXAMENUL MEDICAL LA INTERNARE

Pacient in varsta de 40 ani, afirma ca in urma cu 1 ora a suferit un accident rutier,

dupa care acuaza durere brat stg., cu impotenta functionala umar si cot stg., miscari

anormale cot stg., escoriatii multiple la nivelul fetei, cefalee, hematom fronto-parietal.

Tegumente si mucoase – palide, transpirate, escoriatii la nivelul fetei;

Tesut celular subcutanat – normal reprezentat;

Sistem osteo-articular – subiectiv: durere si impotenta functionala

-obiectiv:, deformarea regiunii la nivelul cotului stg., miscari anormale cu crepitatii

osoase 1/3 medie cot stg., imposibilitatea miscarii cotului stg.; ax vasculo-nervos

periferic dureros;

Sistem muscular – integru;

Ap. Respirator – torace normal conformat, miscari respiratorii simetrice, amplitudine

normala. Sonoritate pulmonara normala, murmur vezicular prezent;

Ap. Cardio-vascular – soc apexian in spatiul V intercostal stg., zgomote cardiace

ritmice, nu se percep sufluri supraadaugate;

Ap digestiv – cavitate bucala normal conformata, dentitie prezenta, abdomen suplu,

ficat in limite normale, splina nepalpabila.

Ap. Uro-genital – mictiuni fiziologice, logi renale libere;

SNC – orientat temporo-spatial, ROT prezente.

PRESCRIPTII MEDICALE

Tratament: reducere prin osteosinteza cu Placa A.O. cu 6 suruburi, bandaj Desou

Examinari: HLG,VSH,TGP,TGO,Tymol,uree, creatinina

Regim: – normal bogat in vitamine si proteine.

OBSERVARE INITIALA

Situatia la internare: I: 180 cm. Gr.: 78 kg. TA 120/70 mmHg. P 86 p/min

T: 36,4 grC. R: 22 r/min Vaz: bun Auz: bun

NEVOI FUNDAMENTALE

1. A respira: CRS libere, usoara polipnee datorita anxietatii;

2. A manca, a bea: inapetenta datorita durerii;

3. A elimina: mictiuni fiziologice, tranzit prezent;

4. A se misca: impotenta functionala la nivelul membrului sup. stg.;

5. A dormi, a se odihni: insomnie din cauza durerii;

6. A se imbraca, a se dezbraca: nu poate utiliza mana stg.;

7. A-si mentine temperatura in limite normale:afebril T=36,4 grC ;

8. A fi curat, a ti proteja tegumentele: tegumente palide, escoriatii la nivelul fetei;

9. A evita pericolele: anxietate;

10. A comunica: comunicare eficienta;

11. A- ti practica religia – nu este interesat sa-si practice religia;

12. A te recreea: imposibilitate;

13. A fi util: imposibilitate;

14. A invata sa si mentina sanatatea: este interesat sa-si mentina sanatatea.

Alergic la :

ASPECTE PSIHOLOGICE

Stare de constienta: prezenta

Comportament: corespunzator varstei

Mod de internare: cu familia

Particularitati:

ASPECTE SOCIOLOGICE

Modul de viata: Singur De familie da Altul

Mediul: Rural Urban da

Ocupatii: inginer

Particularitati: -

Probleme sociale: - nu sunt

INTERPRETAREA DATELOR

Toate nevoile fundamentale sunt nesatisfacute. Nursa suplineste sau ajuta pacientul in

satisfacerea nevoilor.

POSIBILITATI DE EVOLUTIE

Vindecare: - da

Stabilizare, ameliorare:

Agravare: da, daca nu se intervine medical si ortopedic

Deces:

OBIECTIVE DE INGRIJIRE

A) OBIECTIVE GLOBALE:

- pacientul sa fie echilibrat psihic;

- sa prezinte tegumente si mucoase integre, curate.

- sa pregatesc preoperator pacientul;

- sa il ingrijesc postoperator;

B) OBIECTIVE SPECIFICE:

PREOPERATOR: - sa prezinte F.V.in limite normale

- sa recoltez sange pentru examene de laborator;

- sa insotesc pacientul la ex. radiologic

POSTOPERATOR: - sa supraveghez starea generala a pacientului;

- sa previn aparitia complicatiilor;

- sa administrez medicatia prescrisa;

- sa supraveghez si sa schimb pansamentul.

COMPORTAMENT ASTEPTAT, IN CE INTERVAL

- in 4 zile bolnavul sa dobandeasca minim de autonomie;

- sa se poata autoingriji in 10 zile;

- sa se externeze in 14 zile

EPICRIZA, RECOMANDARI LA EXTERNARE

Pacient in varsta de 40 ani este adus la camera de garda cu impotenta functionala,

durere vie brat stg. in urma radiografiei se intervine chirurgical in 14 III pentru reducere

prin osteosinteza placa A.O. cu 6 suruburi humerus stg.; postoperator sub tratament

antibiotic, anticuoagulant, antiinflamator si analgezic, evolutie favorabila. Se externeaza

cu urmatoarele recomandari:

- pastreaza imobilizare bandaj DESSOU brat stg. inca 1-2 saptamani;

- tratament antiinflamator cu Aulin 1cp/12ore;

- revine la control pentru extragere fire plaga operatorie dupa 7 zile

MODUL DE EXTERNARE

SINGUR CU FAMILIA - da ALTE SITUATII

MIJLOC DE TRANSPORT Cu masina

NUMELE: T.

PRENUMELE: GH.

ALIMENTE PERMISE: usor digerabile

ALIMENTE INTERZISE: flatulente

PREFERINTE ALIMENTARE: nu sunt

ALIMENTATIA

DATA REGIM ALIMENTAR OBSERVATII

12-25 III Alimentatie bogata in vitamine, proteine si

calciu.

Primeste: supa de legume si carne, piureuri,

carne fiarta sau fripta, fructe proaspete, lapte,

branza, smantana, ou.

Apetit prezent

NUMELE: T.

PRENUMELE: GH.

EXAMENE BIOLOGICE

DATA EXAMENE CERUTE

12-III Grup sanguin A II Rh +

HB – 14,3 gr/dl

L – 6000

T - 150000

VSH – 13 mm/h.

Glicemie – 111 mg/dl

Uree – 44 mg/dl

Creatinina – 0,79 mg/dl

Fibrinogen – 288 mg/dl

T.Q - 12,8”

TH – 36,5”

14-III Glicemie – 92 mg/dl

Proteine – 4,6 g/dl

Ionograma – Na+ 133 mEq/l

K+ 5,0 mEq/l

Ca++1,25 mEq/l

NUMELE: T.

PRENUMELE: GH.

TRATAMENT

DATA TRATAMENT EFECTUAT

12- III 1. Fragmin 5000 u.i. I f/12 ore

2. Algocalmin f. II la nevoie

3. Dexametazona f.II 1 F./12 ore

4. Augmentin 600 I cp/12 ore

14-21- III 1. Fragmin 5000 u.i. I f/12 ore

2. Oxacilina 6 gr 1,5 gr./6ore

3. Gentamicina 80mg/12ore

4. Algocalmin f.II la nevoie

5. Diazepam cp I seara

6. Ser fiziologic 1000 ml in PEV