Elevarea Sinusala Intr-o Singura Etapa Folosind Stabilizatori de Implant - Un Raport al Practicii ZilniceDr. Manfred Sontheimer

Obiectivul primar in cazurile in care este prezent doar un reziduu osos minim este de a obtine o stabilitate initiala inalta prin aplicarea atelei pentru implanturi

Procedurile contemporane de elevare sinusala sunt diferentiate in dependenta de tehnicile aplicate fie intr-o singura etapa sau in doua etape. Cand este prezent un reziduu osos de 4-5mm, augmentarea verticala poate fi efectuata si drept urmare se obtine de obicei o stabilitate initiala inalta a implanturilor. Totusi, folosirea unui stabilizator de implant elimina necesitatea unei proceduri in doua etape.

Folosirea unui stabilizator de elevare sinusala (sau stabilizator de implant) este noua si permite plasarea implantului intr-o etapa si elevarea sinusului chiar si in cazuri complexe. Obiectivul este:

1. De a aplica atela la implanturi in vederea obtinerii unei stabilitati initiale inalte in cazurile cand este prezent un reziduu osos minim (Fig.4 si imaginea de mai sus).

2. De a preveni devierea implanturilor, ex. in sinus (Fig. 6).

3. De a evita o a doua operatie.4. De a reduce durata tratamentului.

In anii 1970, Tatum si Boyne au creat o metoda de umplere partiala a sinusului si de plasare a implanturilor cu dimensiuni potrivite in regiunea posterioara de sus. La momentul actual aceasta este considerata drept o metoda standard in implantologia dentara. Totusi, daca deasupra sinusului ramane un reziduu osos mai mic de 5mm, este necesara aplicarea unei tehnici implantologice si de augmentare in doua etape. La inceputul anilor 1990, Cranin a demonstrat cum sa retii un implant cu o atela Leibinger -

chiar daca o stabilizare initiala nu a fost obtinuta.Vollmer si Valentin au creat un sistem de fixare folosind mini atele osteosintetice pentru aplicarea longitudinala a acestora (Fig.7) si l-au prezentat in 1997. In acelasi an, Ristic a prezentat o tehnica de fixare a implanturilor folosind mini atele perforate. Wirthmann a demonstrat o tehnica de fixarea transversala pentru implanturi folosind mini atele perforate si in 1998 Lang a aplicat pentru a obtine un patent pentru SIS Stabilizator de Implant Sinusal care seamana mult cu o mini atela osteosintetica. Aceasta cerere a fost retrasa insa o noua cerere de patent cu aceeasi denumire se examineaza curent (Fig.8).

Figurile 1 (stanga) si 2 (dreapta): Elevarea sinusala intr-o singura etapa presupune augmentarea sinusului folosind proceduri clasice si obtinand o stabilitate initiala pentru implanturile in osul rezidual.

Figura 3: Daca este prezent un reziduu osos

insuficient, se foloseste o procedura in doua etape.Figura 4: O atela

Restabilirea anatomica a regiunii posterioareA fost demonstrat ca implanturile pot fi plasate in regiunea incisivilor laterali si caninilor si pana la al doilea molar pentru montarea puntii fixate pentru maxilar (Fig. 9). Doar implanturile auxiliare trebuie folosite pentru inlocuirea incisivilor centrali si, din motive anatomice/estetice, nici un implant obisnuit nu trebuie plasat in aceasta regiune pentru ca puntea anterioara poate cauza dificultati fonetice.Presupunand ca incisivii centrali si laterali nu au fost inlocuiti cu implanturi, tehnicianul poate crea un design al puntii astfel incat sa fie estetic-functionala si sa intruneasca necesitatile igienice (Fig. 10 si 19).Importanta implanturilor dentare individuale in regiunea posterioara este reprezentata in Figura 11, modificata in corespundere cu Rangert et al.Combinand elevarea sinusala cu aplicarea atelei face posibila plasarea implanturilor intr-o singura etapa direct pana in regiunea molara, cu puntea mentinuta optimal in centrul masticarii.Evaluarea statistica a marimilor dentare a demonstrat ca in medie ambii premolari impreuna ocupa aprox. un spatiu de 13mm.O largime totala de 16-17mm ar fi neobisnuita pentru doi premolari.Considerand ca spatiul dintre implanturi ar trebui sa fie de aprox. 3mm si distanta dintre

dintii naturali si implanturi de aprox. 2mm (Saadoun 1999), distanta ideala dintre centrele implanturilor este de 6.5mm, fapt ce corespunde cu dimensiunile mini atelei perforate (Fig.12).

Figura 6: Nu permiteti ca implanturile sa devieze, ex. in sinus.

Figura 7: Acest sistem de fixare foloseste mini atele osteosintetice pentru aplicarea longitudinala a acestora.

Figura 8: SIS Stabilizator de Implant Sinusal

In dependenta de dimensiunile maxilarului, implanturile cu dimensiuni mari (Fig.13) sau mai multe implanturi cu dimensiuni mai mici in diametru pot fi plasate pentru ca, spre exemplu, aria suprafetei a doua implanturi cu diametrul de 3.5mm si lungimea de 14mm este aproximativ aceeasi ca si pentru un implant cu diametrul de 5mm si lungimea de 14mm.Tinand cont de faptul ca maxilarul deseori are latimea de 5-6mm sau mai putin, rezultate mai bune s-au obtinut prin inlocuirea primului molar cu doua implanturi cu un diametru de, spre exemplu, 3.5mm astfel incat aplicarea atelei pe os sa nu mai fie necesara pentru a largi maxilarul.Plasarea implanturilor cu un volum mare in sinus, a cauzat ca materialul folosit la augmentare sa fie resorbit mai rapid, fapt probabil datorat circulatiei sangvine neadecvate si alimentatiei zonei augmentate. Experiente pozitive au fost efectuate la plasarea implanturilor de 3.5mm ( Tiolox Implants, Pforzheim, Germania) si aschierii acestora (Fig.14).

Aplicarea atelei permite implanturilor sa fie plasate intr-o singura etapa direct pana in regiunea molara, pentru a mentine optimal puntea in centrul masticarii.

Figura 9: Aceasta procedura a fost demonstrata la restabilirea zonelor superioare cu punte fixa: Inlocuirea cu implanturi a incisivilor si caninilor, pana la molarii II.

Stabilizatorul de Implant SinusalStabilizatorul (cu o densitate de 0.6mm) are trei perforatii mari si patru mici si a fost creat drept o mini atela osteosintetica pentru sistemul Pitt-easy (Oraltonics, Bremen, Germania).La fel ca si in cazul altor atele osteosintetice prefabricate, aceasta are sapte perforatii. Perforatiile pentru premolari sunt la 8mm distanta intre centrele acestora, iar pentru molari la 10mm distanta. Micile perforatii dintre acestea sunt pentru mentirea aschiilor cu ajutorul unor micro suruburi (aprox. 1.4mm).Un burgiu cu tub de ghidare poate fi folosit la perforatiile largi (aprox. 3.2mm in diametru) pentru a se asigura ca burghiul este bine centrat (Fig.15).Totusi, tubul de ghidare nu s-a potrivit cu versiunea achizitionata de noi - diametrele acestora nu au fost compatibile. In corespundere cu intstructiunile, stabilizatorul de implant sinusal poate fi folosit la sistemele de implant Oraltonics, Nobel Biocare, 3i si Friadent . Sunt contraindicate sistemele Bonefit (ITI/DStraumann) si IMZ (versiunea veche).Indicatiile de baza sunt pentru restabilirile posterioare superioare si cazurile cu capatul liber, unde pot fi plasate si stabilizate maximum doua implanturi pentru premolarii mari si unul pentru molarii I.La tratarea cazurilor cu dantura anterioara residuala, fixarea cu micro suruburi cu maner trebuie inlaturata. Pentru ca atela nu este destul de densa, ea poate fi indoita usor insa in acelasi timp ea este destul de instabila. Aceasta permite ca atela sa fie sucita, insa nu indoita transversal pentru a fi adaptata curburii muchiei alveolare.Separand atela in regiunea marii perforari si indoirea sa ulterioara conform recomandarilor, ar putea fragiliza sistemul.

Implanturile pot fi retinute in stabilizator cu ajutorul unor suruburi originale de reabilitare - perforatia de 3.2mm nu este destul de congruenta cu diametrul surubului de reabilitare (de regula aprox. 2.3mm).

Implantul poate fi fixat sigur numai la atela ingusta exercitand o presiune considerabila pentru a compensa toleranta la aproape 1mm in perforatie (Fig. 16 si 17).

Folosirea unor atele osteosintetice conventionale permite un grad de flexibilitate destul de larg comparativ in varietatea de tratamente.

Atelele osteosinteticeUtilizarea mini atelelor osteosintetice conventionale pentru un grad de flexibilitate mai larg in varietatea de tratamente (Fig.18).Distanta de 6.5mm dintre centrele perforatiilor in mini atelele perforate standard permite ca implanturile cu dimensiunile de 3.5mm sa fie folosite ideal in regiunea premolara.Tinand cont de faptul ca aceste atele pot avea pana la 16 gauri, ele pot fi folosite pentru stabilizarea unor zone extinse direct pana la regiunea tuberositatii (7-8 implanturi) (Fig.19). Exista si atele cu o densitate de 0.6mm la necesitate.Perforatiile in aceste atele au un diametru de 2.3mm. Acestea se fixeaza usor cu suruburi osoase cu un diametru de 2.0mm sau cu suruburi de urgenta de 2.3mm (Fig.20 si 21).Surubul de urgenta face posibila reutilizarea oricarei cavitati care a fost gaurita destul de larg. Aceasta este folositor indeosebi la crearea unei retentii mai ferme in regiunea tuberositatii spongioase decat atunci cand se folosesc micro suruburi.

Criterii similare se aplica la suruburile osoase si la implanturi: Diametrul lor, design-ul filetului si suprafata ariei influenteaza stabilitatea.

Mini atelele perforate pot fi indoite la orice dimensiuni si adaptate la forma specifica a maxilarului cu ajutorul unor clesti speciali sau intrumente pentru indoire (Fig.22). Figura 23 prezinta o comparare cu SIS (maxilar, stanga).Atelele pot fi individualizate prin taiere sau sudare cu laser.Suruburile de restabilire corespund exact diametrului cavitatilor de 2.3mm si mentin

atelele ferm in loc. Diametrul de 2.3mm poate fi marit pana la 2.8-2.9mm pentru a acomoda un hexagon extern (ex. sistemul Triolox). Burghiul cu tub ghidat este necesar doar in cazuri exceptionale. Folosind sistemul Tiolox, zonele pilot pot fi perforate imediat cu un diametru de 2.8mm, un tub cu lungimea de 10mm si primul implant sau suruburi osoase

Figura 10: Aceasta punte are un aspect foarte estetic si igiena este mentinuta usor.

Figura 11: Importanta dintilor/implanturilor individuale in regiunea posterioara (mod.acc.Rangert).

Figura 12: Distanta ideala de la centru la centru pentru premolari este de 6.5mm - ce corespunde cu o mini aschie perforata strandard.

Figura 13: Daca maxilarul este suficient de larga, implanturile cu un volum mare pot fi folosite pentru molari.

folosite pentru a mentine atela in loc (Fig.24 si 25) inainte de a continua cu intrumentele obisnuite.Cel mai potrivit este de a folosi implanturi cilindrice sau implanturi cu gat cilindric la atela, extraoral sau anterior plasarii (Fig.22).

Aceste implanturi pot fi presate in falca folosind virful ghidat al primului implant (Fig.26 si 27). Introducand implanturile cu fileturi extinse pana la gat, rade si mareste cavitatea osoasa pregatita.

Stabilizatorul de implant sinusal (Lang) este indicat pentru interventii mai putin extinse (1-3 implanturi, premolari mari) unde osul rezidual are o inaltime de 3-4mm si implanturile sunt plasate in sinus.

ConcluzieStabilizatorul de implant sinusal (Lang) este indicat pentru interventii mai putin extinse (1-3 implanturi, premolari mari) unde osul rezidual are o inaltime de 3-4mm si implanturile sunt plasate in sinus.Faptul ca aceasta atela este indicata pentru folosire la trei implanturi, ca perforatiile sunt prea departate una de alta in cazul premolarilor mai mici (8/10mm) si ca este imposibil de a fi

indoita si adaptata transversal, constituie dezavantaje ale acesteia (Fig.28). Tinand cont de faptul ca atela nu este destul de densa, osul rezidual ar trebui sa aiba o inaltime de 3-4mm pentru a permite o stabilizare initiala a implantului deasupra osului.Atelele osteosintetice conventionale se adapteaza mai bine circumstantelor specifice, chiar si in cazurile cand este prezent un reziduu osos minim (0-1mm). Acestea pot fi indoite in orice directie.

Tehnica de impingere (Fig.26) permite ca implanturile sa fie plasate optimal.

Tinand cont de faptul ca atela are 16 perforatii, numarul implanturilor care pot fi fixate impreuna este limitat doar de dimensiunile procesului alveolar.Atelele curbate (atelele orbitale) sunt posibile. Marimile perforatiilor pot fi adaptate cu 0.1mm pentru a acomoda suruburile de reabilitare sau hexagonurile externe cu diametre mai mari de 2.3mm.Pentru a se asigura ca atelele sunt retinute adecvat, diametrul suruburilor osoase cu lacate hexagonale nu ar trebui sa fie mai mici de 2-2.3mm.O mini atela cu 16 gauri poate fi separata pentru a realiza pana la 3 proceduri de elevare sinusala stabilizata.

Procedura clinicaA fost demonstrat ca implanturile Tiolox pot fi folosite cu succes cu o atela in cazul elevarii sinusale intr-o singura etapa. Gatul implantului cu invelis de hidroxilapatit face posibila o osteointegrare rapida.Tehnica de impingere (Fig.26) permite ca implanturile sa fie plasate optimal.Implanturile suple promoveaza o aprovizionare vasculara la materialul pentru augmentare in vederea asigurarii unei osificari rapide si calitative.

Introducerea implanturilor filetate (ex. SteriOss) rade zona implantului osos astfel largind osul local mai slab si facandu-l sa se marunteasca.

Pe de alta parte, este dificil de a pozitiona aceste implanturi cand este prezent un os rezidual minim si de a le insuruba intr-o atela daca stabilitatea initiala nu a fost obtinuta.

Concluzii FinalePe parcursul ultimilor ani, stabilizatorii de implanturi sinusale au sporit si redus procedurile de elevare sinusala in cazurile in care inaltimea osului rezidual cauza dificultati.Acestia previn devierile implanturilor. Folosirea atelelor osteosintetice conventionale asigura o flexibilitate adecvata - in special la restabiliri implantologice de lunga durata - si sunt mai convenabile financiar.

Implanturile cilindirce fara filet sunt indicate in cazul aestei tehnici (Figurile 29 si 30).

Dr. Manfred SontheimerLandsberger Strae 31D - 86946 Issing

Titluri de la acelasi autor

Figura 14: Plasarea unui implant Tiolox folosind o atela.

Figura 15: Tubul ghidat pentru perforarea centrului zonei pilot.

Figurile 16 si 17: Presiune inalta trebuie aplicata pentru a fixa implantul in atela.

F i g u r a 18(dreapta): Stanga: Mini a t e l e p e r f o r a t e s t r a n d a r d . D r e a p t a : sistemul SIS.

Figura 19: Mini atele osteosintetice conventionale permit o varietate larga de tratamente.

Figurile 20 si 21: Atela de 1.0mm ofera stabilitate (aprox. 1mm densitate, diametrul perforatiei - aprox.2.3mm). Este mentinuta cu un surub osos cu diametrul de 2.0mm sau un surub de urgenta de 2.3mm.

Figura 22: Implanturi cilindrice cu sectiuni cervicale fara filet sunt fixate in atela

extraoral. Figura 23: Comparatie cu SIS (stanga sus)

Figurile 24 si 25: Sistemul Tiolox presupune perforarea zonelor pilot imediat dupa

fixarea atelei la primul implant, sau cu

suruburi osoase.

Figurile 26 si 27: Implanturile sunt presate in falca.

Figurile 29 si 30: Implanturi cu sectiuni cervicale cilindrice fara filet.

Figura 28: Dezavantajele stabilizatorului de implant sinusal sunt ca acesta poate fi folosit doar la stabilizarea a trei implanturi, perforatiile sunt mult prea departe pentru premolari mici si acesta nu poate fi indoit sau adaptat transversal.