Distrofiile

Definiţie:

Distrofiile sunt procese patologice determinate de tulburări ale

metabolismului general sau local (cu interesarea anumitor substanţe sau

grupuri de substanţe) care afectează troficitatea celulară şi tisulară.

Distrofiile sunt leziuni patologice elementare care reprezintă

expresia morfopatologică a alterărilor metabolice survenite la nivel

celular şi/sau tisular.

Pot apare practic în orice afecţiune, fie congenitală, fie dobândită,

datorită perturbărilor metabolice care apar indiferent de cauza

procesului patologic.

Leziunile distrofice pe care le pune în evidenţă examenul

histopatologic (coloraţii uzuale şi coloraţii histochimice) reprezintă stadii

tardive ale alterărilor metabolice; în faza lor iniţială alterările metabolice

sunt prea fine pentru a fi evidenţiate în mocroscopia optică. De aceea,

studiul amănunţit al distrofiilor este în general dificil, necesitând nu numai

metode histopatologice curente ci şi metode imunohistochimice şi mai

ales de microscopie electronică; microscopia electronică evidenţiază

alterări ale oragnitelor celulare; membrană, matrix-ul citoplasmatic,

mitocondrii, reticul endoplasmic, ribozomi, complex Golgi etc.

Clasificare:

Distrofiile se clasifică după natura substanţei chimice al cărei

metabolism este alterat:

- distrofii proteice- distrofii lipidice- distrofii glucidice- distrofii ale substanţelor minerale- distrofii ale pigmenţilor

1. Distrofiile proteice

Definiţie:

Distrofiile proteice sunt leziuni celulare sau interstiţiale determinate

de alterarea metabolismului proteic.

Clasificare:

Distrofiile proteice se clasifică după sediul alterării metabolice:

1.1. distrofii proteice celulare (parenchimatoase)1.1.1. distrofii hidroprotidice1.1.2. distrofia hialină intracelulară1.1.3. degenerescenţa Zencker

1.2. distrofii proteice ale substanţei intercelulare (ale stromei)1.2.1. distrofia (degenerescenţa) hialină (hialinoza)1.2.2. distrofia (degenerescenţa) fibrinoidă1.2.3. amiloidoza

1.1. distrofii proteice celulare (parenchimatoase)

1.1.1.distrofii hidroprotidice

Distrofiile hidroprotidice sunt distrofii proteice în care se produce

modificarea stării coloide a proteinelor citoplasmatice precum şi alterări

ale organitelor celulare datorită tulburării metabolismului celular al apei şi

ionilor.

Tulburările metabolismului celular al apei şi ionilor apar în diferite

stări patologice care alterează funcţia de permeabilitate selectivă şi de

transport activ al membranei plasmatice, ducând astfel la variaţii ale

hidratării celulare.

Cele mai importante modificări implicate în tulburările

metabolismului celular al apei şi ionilor sunt:

scăderea cantităţii de ATP (transportul ionilor de Na+ şi K+ prin

2

membrană este un proces activ care necesită consum de ATP),

pierderea pemeabilităţii selective membranare (alterarea structurii

membranei celulare),

creşterea Na+ extracelular şi modificările de pH ale mediului

extracelular.

Consecinţele acestor tulburări sunt diferite în fucţie de intensitatea

metabolismului celular şi funcţia celulelor. Cele mai afectate sunt celulele

care în mod normal îndeplinesc o funcţie de transport ionic, cum ar fi

celulele tubulare renale, celulele musculare cardiace, hepatocitele etc (în

general celule cu un metabolism foarte activ).

Cel mai frecvent întâlnită în practică este scăderea ATP (hipoxie,

insuficienţa aportului de factori nutritivi, unele toxice de natură biologică

sau chimică, hiperfuncţia celulară etc). In celulă pătrund sodiu şi calciu,

în timp ce potasiul şi magneziul părăsesc celula. Modificarea

concentraţiei ionice intra şi extracelulare este urmată de modificarea

presiunilor osmotice şi, corespunzător, o pătrundere masivă de apă

intracelular - gonflare celulară. De asemenea, alterările sistemului

intracelular de membrane şi pompe ionice vor duce la modificări de

volum ale compartimentelor celulare (de exemplu condensarea

mitocondriilor şi creşterea volumului ergastoplasmei). Dacă procesul

continuă, apar tulburări majore ale permeabilităţii membranare;

moleculele mari, inclusiv enzimele, vor difuza din celulă spre mediul

extracelular. Acest proces are loc şi între compartimentele intracelulare.

Modificările structurale, evidenţiate cu ajutorul microscopului

electronic, constau în condensarea cromatinei nucleare, dilatarea

reticulului endoplasmatic şi condensarea compartimentului intern al

mitocondriilor. În scurt timp mitocondriile se balonizează. Până în acest

stadiu modificările sunt reversibile.

3

Cauzele distrofiilor hidroprotidice:

- infecţii acute- intoxicaţii- arsuri- inaniţie

Mecanismul apariţiei leziunilor distrofice hidroprotidice în aceste

circumstanţe nu este bine elucidat; se apreciază că un rol important l-ar

avea anoxia care însoţeşte starea de şoc din aceste afecţiuni sau o

deviere a utilizării ATP-ului de la transportul activ transmembranar către

procesele interne de sinteză proteică care au loc în stările patologice

respective.

În funcţie de gradul afectării se descriu mai multe tipuri de distrofii

hidroprotidice citoplasmatice:

intumescenţa clară intumescenţa tulbure (distrofia granulară) degenerescenţa granulară distrofia vacuolară

Toate aceste modificări sunt reversibile.

1.1.1.1. Intumescenţa clară (hidrops, edem celular)

Exemplul tipic de intumescenţă clară este cazul nefrozei osmotice;

celulele sunt mărite de volum iar citoplasmele sunt transparente, clare;

nucleii sunt de asemenea măriţi de volum cu cromatina dezorganizată.

1.1.1.2. Intumescenţa tulbure

Intumescenţa tulbure a fost descrisă în special la organele

parenchimatoase (cord, ficat, rinichi).

Modificările vizibile la examenul cu ochiul liber permit diagnosticul

de probabilitate: organele sunt mărite de volum şi greutate, capsula este

4

subţiată, sub tensiune, consistenţă scăzută şi friabilitate mărită;

caracteristic este aspectul opac şi umed, parenchimul părând să se

omogenizeze (aspect de „carne fiartă” vizibil prin transparenţa capsulei

sau pe suprafaţa de secţiune).

Examenul microscopic permite diagnosticul de certitudine: celulele

sunt mărite de volum, rotunjite, cu citoplasmă fin sau grosolan granulară;

tinctorialitatea (colorabilitatea) citoplasmei este mai intensă datorită

aglomerării de granulaţii. Granulaţiile din citoplasmă nu au caractere

histochimice speciale; se dizolvă sub acţiunea unor soluţii slab acide sau

alcaline.

La examenul cu microscopul optic se observă alterări structurale,

cea mai importantă fiind balonizarea mitocondrială. Mitocondriile sunt

organite a căror funcţie principală este aceea de a transforma energia

legăturilor covalente dintr-o mare varietate de substraturi în energia de

legare a grupărilor fosfat din ATP; electronomicroscopic, mitocondriile

prezintă o membrană dublă (între foiţele căreia se delimitează

compartimentul mitocondrial extern); membrana internă delimitează

matricea mitocondrială (compartimentul mitocondrial intern) şi se

invaginează spre interior, formând numeroase cute (criste mitocondriale).

Balonizarea mitocondrială este o modificare structurală care constă în

ştergerea până la dispariţie a cristelor mitocondriale; matricea devine

transparentă, mitocondria transformându-se într-o veziculă delimitată de

o membrană; fiziopatologic, modificările corespund blocării totale sau

parţiale a respiraţiei, consecinţa imediată fiind privarea membranei

celulare de energia necesară trasportului activ al ionilor şi menţinerii

integrităţii structurale.

În acest stadiu, leziunea este reversibilă – dacă dispare factorul

care a indus modificările, celulele revin la normal.

5

1.1.1.3. Degenerescenţa granulară

În stadii mai avansate – degenerescenţă granulară – leziunile nu

mai sunt reversibile. Se produce comasarea şi contopirea granulelor

protidice (granulaţiile intracitoplasmatice sunt vizibile – încărcare

hipergranulară); granulaţiile sunt persistente la acţiunea soluţiilor slab

acide sau alcaline (diagnostic diferenţial cu distrofia granulară), evoluţia

leziunii este către citopicnoză. Distrofia granulară trebuie diferenţiată de

modificările care se produc în celule în cazul alterărilor cadaverice

incipiente.

1.1.1.4. Distrofia ( degenerescenţa) vacuolară

Distrofia (degenerescenţa) vacuolară se asciază frecvent cu

intumescenţa tulbure sau celelalte forme ale distrofiilor hidroprotidice şi

poate precede instalarea altor distrofii (de exemplu distrofiile lipidice).

Celulele sunt mărite de volum, tumefiate, citoplasma este clară,

palidă, cu puţine granulaţii intracitoplasmatice şi cu numeroase vacuole

mari, uneori acestea putând masca nucleul - practic celula capătă un

aspect spumos şi reticular.

Examenul electrono-microscopic evidenţiază balonizare foarte

importantă a mitocondriilor, cu dispariţia totală a cristelor şi membranei

interne, evetual fragmentarea cristelor, mitocondria transformându-se

într-o veziculă cu numeroase vezicule mici în interior (rezultate din

balonizarea cristelor fragmentate). Aceste leziuni, ireversibile, au fost

puse în evidenţă în celulele hepatice şi renale după intoxicaţii cu

tetraclorură de carbon, hepatectomie parţială, dietă insuficientă şi

dezechilibrată. Leziunile pot fi reversibile, dacă alterarea complexului

nucleo-citoplasmatic nu este prea intensă.

6

1.1.2.distrofia hialină intracelulară

Definiţie:

Distrofia hialină (degenerescenţa hialină) intracelulară este o

distrofie din grupul ditrofiilor proteice care se caracterizează prin

acumularea în celule a unui material nestructurat numit hialin. Hialinul

apare sub forma unor teritorii omogene, acidofile, uşor refringente, care

se colorează histochimic de aceeaşi manieră cu proteinele. Studiile

efectuate cu ajutorul microscopiei electronice permit descrierea a mai

multe tipuri de hialinizare intracelulară.

1.1.2.1. Hialinizarea hialoplasmică

Constă în acumularea de proteine la nivelul substanţei

fundamentale a citoplasmei, fără a avea vreo relaţie cu sistemele

membranare. Este descrisă la nivelul hepatocitelor la alcoolici, sub forma

unor picături neregulate sau ca o reţea perinucleară. Depozitele de acest

gen poartă numele de hialin Mallory; este alcătuit în principal din

citokeratine. În microscopia electronică, corpii Mallory apar ca aglomerări

de filamente intermediare, dense, cu limite imprecis trasate, nedelimitate

de membrane. La pacienţii cu sindrom Cushing celulele bazofile

hipofizare pot căpăta un aspect omogen, sticlos - celule Crooke (material

de asemenea cu aspect fibrilar în microscopia electronică). Acelaşi tip de

depozite citoplasmatice apare şi în macrofagele alveolare pulmonare în

azbestoză.

1.1.2.2. Hialinizarea mitocondrială

În hepatocitele alcoolicilor se acumulează picături hialine la nivelul

mitocondriilor - megamitocondrii cu diametrul de ordinul unei hematii.

Fenomene similare se întâlnesc uneori la nivelul celulelor tubulare

renale.

7

Expresia electrono-microscopică a acestor modificări este

reprezentată de condensare mitocondrială cu creşterea densităţii şi

balonizarea cristelor mitocondriale; uneori pot fi identificate incluzii

cristaline intramitocondriale. Megamitocondriile se caracterizează printr-o

dimensiune anormal de mare şi aberaţii de formă.

1.1.2.3. Hialinizarea intraergastoplasmică

Cea mai bine reprezentată este cea care apare la plasmocite în

stări de hiperimunizare. În reticulul ergastoplasmic se acumulează mase

globulare de proteine (corpii Russel) - agregate rotund-ovalare de

material amorf neomogen ca densitate electronică formate din acumulări

de imunoglobuline în reticulul endoplasmic.

1.1.2.4. Hialinizarea lizozomală

Este cea mai frecventă formă de degenerescenţă hialină

intracelulară şi se întâlneşte în stări patologice foarte diverse. Se poate

datora acumulării de proteine plasmatice resorbite de celule sau unor

fenomene de autofagie. Acumularea de proteine plasmatice a fost

descrisă la nivelul hepatocitelor, celulelor corticosuprarenale şi mai ales

în celulele tubulare renale de la nivelul tubului contort proximal care

resorb proteinele plasmatice filtrate în exces în urină în condiţiile

existenţei unei tulburări a permeabilităţii glomerulare. Vacuole autofagice

se întâlnesc şi în celulele parenchimatoase (ficat, rinichi, sistem nervos)

plasate în condiţii nefavorabile: hipoxie, intoxicaţii.

Aspectul ultrastructural este reprezentat de granule de densităţi

electronice variate, de obicei cu aspect omogen, delimitate de

membrane.

8

1.1.3. degenerescenţa Zencker

Definiţie:

Degenerescenţa Zenker (distrofia ceroasă) este o leziune a

ţesutului muscular striat care constă într-o degenerecenţă a fibrelor

musculare cu interesarea tuturor elelmentelor structurale ale acestora:

miofibrile (inclusiv miofilamente), sarcoplasma, nucleii.

Degenerescenţa Zenker apare la nivelul muşchilor striaţi (drepţi

abdominali, diafragm) în stări infecţioase grave (febra tifoidă,

pneumonie).

Macroscopic, ţesutul muscular este palid, foarte moale şi friabil cu

aspect ceros, apar rupturi ale fibrelor musculare însoţite de mici puncte

hemoragice.

Microscopic, la microscopul optic se observă fragmente sau

porţiuni de fibre musculare care şi-au pierdut striaţiile; sarcoplasma are

aspect nestructurat, amorf. Nucleii se modifică progresiv şi dispar. Este

adesea vorba mai degrabă de o necroză decât de o degenerescenţă.

1.2. distrofii proteice ale substanţei intercelulare (ale stromei)

Definiţie:

Distrofiile proteice ale substanţei intercelulare sunt acele procese

patologice în care se produce o degradare structurală a componentelor

substanţei fundamentale (se modifică raportul structural dintre fibre şi

substanţa fundamentală, componenta fibrilară colagenică fiind alterată);

la aceasta se asociază acumularea la nivelul său a unor substanţe

proteice anormale.

Substanţa intercelulară este o componentă a ţesutului conjunctiv şi

a ţesuturilor derivate din acesta; este formată din:

- componenta fibrilară

9

- substanţa fundamentală

a. componenta fibrilară este reprezentată de colagen care este

alcătuit din:

- fibre colagenice propriu-zise- fibre de reticulină- fibre de elastină.

b. substanţa fundamentală ocupă spaţiul dintre fibre, este amorfă şi

din punct de vedere chimic este formată din substanţe care, după

originea lor, se împart în:

- constituenţi chimici de origine tisulară (din ţesutul conjunctiv)- constituenţi chimici de origine plasmatică- constituenţi chimici cu origine dublă, plasmatică şi tisulară

Constituenţi chimici de origine tisulară (din ţesutul conjunctiv) sunt:

- acid hialuronic- condroitin sulfaţi A, B, C- condroitin- keratosulfaţi

- heparitin-sulfat (mucopolizaharidele acide)

- mucoproteine- proteine (colagen solubil)

Constituenţi chimici de origine plasmatică:

- albumine- globuline- fibrinogen

- vitamine- hormoni- ioni

Constituenţi chimici cu origine dublă, plasmatică şi tisulară:

- imunoglobuline- enzime

- metaboliţi- apă

Proporţiile dintre aceşti compuşi variază cu ţesutul, starea

funcţională şi cu condiţiile patologice. Substanţa intercelulară reprezintă

unul dintre principalii intermediari ai schimburilor intercelulare ca şi a

10

schimburilor dintre celulă şi mediul celular, factorii agresivi ai mediului

acţionând asupra funcţiei celulei prin intermediul substanţei intercelulare.

Substanţa intercelulară1 Componenta

fibrilarăFibre de colagen propriu-ziseFibre de reticulinăFibre de elastină

2 Substanţa fundamentală

Constituenţi chimici de origine tisulară (din ţesutul conjunctiv)

acid hialuroniccondroitin sulfaţi A, B, Ccondroitinkeratosulfaţiheparitin-sulfat (mucopolizaharidele acide)mucoproteineproteine (colagen solubil)

Constituenţi chimici de origine plasmatică

albumineglobulinefibrinogenvitaminehormoniioni

Constituenţi chimici cu origine dublă, tisulară şi plasmatică

imunoglobulineenzimemetaboliţiapă

1.2.1.distrofia (degenerescenţa) hialină (hialinoza)

Definiţie:

Distrofia hialină este o distrofie proteică a substanţei

intercelulare caracterizată printr-o alterare structurală a fibrelor

colagenice care îşi pierd individualitatea, se omogenizează şi formează

cu substanţa fundamentală o masă unică denumită hialin. Această

substanţă se depune (acumulează) în ţesutul conjunctiv. Compoziţia

chimică şi modul de formare ale hialinului nu sunt bine cunoscute; la

constituirea materialului descris par să contribuie componente ale

membranelor bazale şi unele proteine plasmatice exsudate.

11

Localizări: Hialinul se poate forma:

la nivelul ovarului – corpii albicans;

la nivelul capsulei splenice, de regulă în legătură cu vârsta;

la nivelul seroaselor - în aderenţele pleurale şi peritoneale care se

formează după inflamaţiile acestora;

la nivelul leiomioamelor uterine care suferă frecvent fenomene de

degenerescenţă hialină;

în pereţii arteriolelor – se depune iniţial subendotelial, ulterior, când

depozitul de hialin se măreşte, înglobează şi înlocuieşte celulele

musculare netede, în final apare atrofia tunicii medii, peretele se

îngroaşă şi lumenul se îngustează – arterioloscleroză.

Macroscopic când depozitul de hialin este în cantitate mai mare

este vizibil la examenul cu ochiul liber: se prezintă ca o masă omogenă,

albicioasă, translucidă, nestructurată, asemănătoare cartilajului hialin.

Are consistenţă dură.

Microscopic se prezintă ca o masă omogenă, astructurată, care

se colorează cu eozină (este eozinofilă sau acidofilă) şi cu fucsină acidă

(PAS pozitiv).

1.2.2.distrofia (degenerescenţa) fibrinoidă

Definiţie:

Distrofia (degenerescenţa) fibrinoidă denumită şi necroză fibrinoidă

este procesul patologic caracterizat printr-o alterare structurală a

substanţei intercelulare a ţesutului conjunctiv care interesează cele două

componente ale sale: substanţa fundamentală şi fibrele colagenice.

12

Mecanism de producere: se presupune că leziunile iniţiale apar în

substanţa fundamentală unde se produce o hiperhidratare (umflare).

Ulterior, are loc o degradare progresivă şi în etape a fibrelor colagenice.

Acestea se edemaţiază – îşi măresc volumul şi se fragmentează

grosolan, fragmentele descompunându-se în fibrile care în final se

dizolvă. În interstiţiu se depune o substanţă extrem de eozinofilă, cu

aspect similar fibrinei – fibrinoid. Fibrinoidul are aceleaşi caracteristici de

tinctorialitate ca şi fibrina: se colorează în roşu cu eozină şi în galben cu

picrofucsina Van Gieson. Microscopia electronică şi imunofluorescenţa

relevă faptul că la formarea leziunilor de degenerescenţă fibrinoidă

participă în mare măsură fibrina exsudată.

Unii autori consideră că degenerescenţa fibrinoidă este legată de

alterările fibrelor colagene sub influenţa modificărilor locale de pH, deşi

aspecte similare apar şi în zone unde fibrele colagene sunt mai rare; alţii

susţin că la baza acestor modificări stau alterările substanţei

fundamentale - mucopolizaharidele ar precipita sub acţiunea proteinelor

bazice eliberate de ţesuturile lezate.

Clasificare: Sunt descrise două tipuri de degenerescenţă fibrinoidă:

degenerescenţa fibrinoidă în care la formarea fibrinoidului participă

fibrinogenul şi fibrina,

degenerescenţa fibrinoidă în care la formarea fibrinoidului participă

gama-globulinele.

Localizare: Degenerescenţa fibrinoidă face parte din tabloul lezional al

bolilor cu componentă imună: febra reumatismală, artrita reumatoidă,

lupusul eritematos diseminat etc. Degenerescenţa fibrinoidă în care la

formarea fibrinoidului participă fibrina a fost întâlnită în purpura

trombocitopenică; degenerescenţa fibrinoidă în care la formarea

13

fibrinoidului participă gama-globulinele este întâlnită în febra

reumatismală, lupusul eritematos diseminat, panarterita nodoasă,

glomerulonefrite.

Alte circumstanţe în care apare degenerescenţă fibrinoidă sunt

reprezentate de afecţiuni vasculare: în pertele arterelor musculare în

hipertensiunea arterială malignă sau în placentă în cazul hipertensiunii

arteriale de sarcină.

Degenerescenţa fibrinoidă poate apare şi în planşeul ulcerelor

gastrice, reprezentând semn de activitate al procesului ulceros.

Examen microscopic:

Degenerescenţa fibrinoidă a fost intens studiată în cazul

reumatismului poliarticular acut. În ţesutul conjunctiv al valvelor cardiace

sau al miocardului, precum şi în tesuturile periarticulare apar leziuni de

distrofie fibrinoidă constând în modificări la nivelul substanţei

fundamentale şi al fibrelor colagene; în cazuri deosebit de severe, când

ţesuturile în care îşi are sediul leziunea suferă o distrucţie completă, se

poate vorbi de necroză fibrinoidă. Teritoriile cu degenerescenţă fibrinoidă

se prezintă ca zone nestructurate cu aspect omogen, fin granular,

colorate în roşu atât în coloraţii H-E, cât şi PAS.

Leziunile sunt ireversibile; teritoriile de necroză fibrinoidă

evoluează până la scleroză rezultând leziuni cicatriciale restrânse sau

întinse; afectarea funcţiei organului afectat este variabilă, în funcţie de

gradul de întindere al teritoriilor de fibroză cicatricială.

14

1.2.3.amiloidoza

Definiţie:

Amiloidoza (distrofia amiloidă) este o distrofie de tip proteic

caracterizată prin acumulare şi depozitare în interstiţiile ţesutului

conjunctiv, la nivelul membranelor bazale ale endoteliilor şi epiteliilor a

unor proteine anormale cu caractere tinctoriale particulare, denumite

generic amiloid.

Depunerile pot fi atât de mari încât să ducă la impietarea majoră a

funcţiei organului respectiv - deces prin insuficienţa renală, de exemplu.

Structura amiloidului:

Amiloidul este o substanţă de natură glicoproteică. Histochimic

este metacromatic cu violetul metil sau violetul de genţiană, se colorează

cu Roşu de Congo şi polarizează lumina după această colorare; devine

fluorescent după tratarea cu tioflavină T. Microscopia electronică relevă

faptul că amiloidul este alcătuit din fibrile dispersate, dispuse neregulat.

Structura fibrilară permite persistenţa schimburilor nutritive în organele

afectate şi, în plus, permite absorbţia a diferite substanţe, fapt care îi

conferă o mare variabilitate chimica. Din punct de vedere chimic,

amiloidul este alcătuit din fibrile proteice (95%) şi o glicoproteină

(componenta P 5%). Sunt descrise 15 forme distincte de amiloid din

punct de vedere al componentei biochimice, cele mai frecvente fiind tipul

care conţine lanţuri de tip kappa şi lambda din imunoglobuline (tipul AL -

amyloid light chain) şi tipul care conţine o proteină sintetizată de ficat,

fără structură imunoglobulinică (tipul AA - amyloid asociated). Alte forme

mai rare de amiloidoză presupun depunerea de beta2microglobulină,

beta2amiloid proteină, transtiretină, procalcitonină, keratine.

Componenta P are structură similară cu proteina C reactivă; datorită

prezenţei sale amiloidul se colorează cu PAS.

15

Structura electrono-microscopică este similară, indiferent de tipul

de amiloidoză: structuri fibrilare de lungime variată, neramificate,

bifilamentoase, de aproximativ 7.5-15 nm diametru.

Clasificare:

După localizare amiloidozele se pot clasifica în amiloidoze

sistemice şi amiloidoze localizate (afectează un singur organ).

În cadrul amiloidozelor sistemice se disting amiloidoze ereditare,

amiloidoze primare şi amiloidoze secundare.

1.2.3.1. Amiloidozele ereditare

Amiloidozele ereditare (familiale) sunt rare; transmiterea lor se face

autozomal dominant sau recesiv. Febra mediteraneană familială este o

maladie transmisă autosomal recesiv şi se caracterizează prin episoade

febrile şi poliserozite. Fibrilele de amiloid sunt de tip AA. Polineuropatia

amiloidozică familială se transmite autozomal dominant; în cadrul acestei

maladii se descriu depuneri de amiloid alcătuit dintr-o variantă de

transtiretină la nivelul nervilor periferici.

1.2.3.2. Amiloidozele primare

Amiloidozele primare sunt la ora actuală cele mai frecvente forme

de amiloidoză şi sunt datorate în principal gamapatiilor monoclonale.

Asfel 5 până la 15% din pacienţii cu mielom multiplu dezvoltă amiloidoză.

Amiloidoza primară este caracterizată prin depunerea de amiloid AL, cel

mai frecvent lanţuri uşoare lambda VI. Majoritatea pacientilor cu mielom

multiplu şi amiloidoză au proteine Bence-Jones în urină sau în ser, dar

prezenţa acestora NU înseamnă obligatoriu că pacientul respectiv va

dezvolta amiloidoză. Depunerile de amiloid sunt localizate la nivelul

miocardului, limbii, tubului digestiv, pereţii arterelor. Splina, ficatul şi

16

rinichii, deşi consideraţi sediul de elecţie al amiloidozei secundare, sunt

de asemenea foarte frecvent afectate. Mai rar sunt semnalate depozite

în pereţii arborelui traheo-bronsic sau parenchimul pulmonar. Masele de

amiloid sunt uneori înconjurate de celule gigante de corp străin şi

limfocite.

1.2.3.3. Amiloidozele secundare

Amiloidozele secundare sunt caracterizate de depuneri de tipul AA

mai ales la nivelul splinei, ficatului şi rinichilor. În trecut, datorită

frecvenţei foarte mari a tuberculozei şi a infecţiilor cronice, frecvenţa

acesteia era extrem de crescută; de fapt amiloidoza secundară era de

departe cea mai frecventă formă de amiloidoză. În prezent, datorită

tratamentului antituberculos şi introducerii antibioterapiei în tratamentul

osteomielitei cronice şi al bronşiectaziilor, incidenţa amiloidozei

secundare a scăzut considerabil. Amiloidoza secundară poate apare şi

în cadrul periarteritei nodoase, lupusului eritematos diseminat,

dermatomiozitei, rectocolitei ulcero-hemoragice, bolii Hodgkin, tumorilor

maligne (în special cele digestive), etc.

Depunerea de amiloid la nivel hepatic determină creşterea

volumului şi consistenţei organului. Ficatul devine cenuşiu, uşor

translucid. Amiloidul se depune la început între endoteliul sinusoidelor şi

celulele hepatice. Datorită îngreunării aportului de substanţe nutritive şi

oxigen, hepatocitele degenerează.

La nivel renal amiloidul se depune la nivelul pereţilor arteriolelor

mici, în special ai arteriolelor aferente, precum şi la nivelul glomerulilor,

între endoteliu şi membrana bazală a capilarelor. Dacă procesul este

suficient de extins funcţia renala este grav afectată, în final putându-se

ajunge la insuficienţă renală. Uneori se poate instala un sindrom nefrotic.

Splina amiloidozică este voluminoasă, dură, elastică. La nivel

17

splenic amiloidul se depune sub formă nodulară, mai ales la nivelul

arterelor penicilate din corpusculii Malpighi (splina sagu) sau difuz, la

nivelul pulpei roşii (splina şuncă).

1.2.3.4. Amiloidozele localizate

Amiloidozele localizate pot afecta diverse organe (faringe, pulmoni,

vezică urinară, salpinge, tiroidă, cord, sistem nervos etc) unde formează

noduli circumscrişi care, uneori, pot simula veritabile tumori. Depunerea

de amiloid în cordul vârstnicilor (amiloidoza cardiacă senilă), la nivelul

ventriculilor (depunere de transtiretină) sau la nivelul atriilor (depozite de

hormon natriuretic atrial) poate avea manifestări clinice variate, de la

manifestări minime, chiar asimptomatice, până la insuficienţă cardiacă.

De asemenea, unele tumori depun amiloid; este cazul carcinoamelor

medulare tiroidiene, feocromocitoamelor, tumorilor insulelor pancreatice

etc.

2. Distrofii lipidice (grase)

Definiţie:

Distrofiile lipidice (grase) sunt leziuni celulare şi tisulare

determinate de tulburări ale metabolismului lipidelor.

Tipuri de lipide din organism:

Lipidele sunt substanţe organice, insolubile în apă şi solubile în

solvenţi organici de tipul eterului, benzenului, cloroformului (solvenţi

nemiscibili cu apa). După structura lor, lipidele sunt clasificate după cum

urmează:

- lipide nesaponificabile:

- terpene

18

- sterine (colesterol şi esteri de colesterol)

- prostaglandine

- lipide saponificabile:

- acilgliceroli (includ trigliceridele = grăsimi neutre)

- lipide complexe:

fosfatide (dublu esteri ai acidului fosforic: acizi fosfatidici,

lecitine, cefaline, inositofosfatine, actilfosfatide şi

sfingomieline)

cerebrozide (esteri în care componenta alcoolică este

alcătuită din N-acilsfingozină, galactoză, glucoză)

gangliozide (esteri în care componenta alcoolică este

alcătuită din N-acilsfingozină, hexoze, hexozamină, acid

neuramic)

Toate lipidele, atât cele simple cât şi cele complexe, pot forma

macromolecule de tipul lipoproteinelor şi glicolipidelor cu proprietăţi fizice

şi chimice speciale (rezultate prin asocierea proprietăţilor fizice şi chimice

ale componentelor lor), fapt care le permite desfăşurarea unor funcţii

biologice speciale.

După localizare, grăsimile din organismul uman se împart în:

grăsimi de constituţie = grăsimile care intră în componenţa unor celule

(de exemplu muşchi, teacă de mielină, corp galben ovarian); nu sunt

vizibile prin reacţii histochimice pentru grăsimi decât în condiţii

patologice, când cantitatea lor este crescută

grăsimi de depozit = grăsimea care se acumulează în mod normal în

anumite regiuni (ţesut subcutanat, mezenter, epiploon); se pun în

evidenţă prin reacţii histochimice pentru grăsimi; sunt alcătuite din

trigliceride

19

Clasificarea distrofiilor lipidice:

- distrofii ale trigliceridelor: steatoza

- distrofii ale colesterolului: ateromatoza, hipercolesterolemia esenţială,

depozitările localizate de colesterol

- distrofii ale lipidelor complexe: distrofii sistematizate (tezaurismoze)

2.1. steatoza

Definiţie:

Steatoza este distrofia lipidică în care este alterat metabolismul

trigliceridelor.

Clasificare:

După gradul de alterare morfofuncţională al celulelor şi ţesuturilor

afectate:

steatoza simplă (infiltrarea grasă) – se produce o acumulare

(depozitare, infiltrare) de trigliceride în celulele şi ţesuturi care nu deţin

un rol fiziologic în stocarea acestor substanţe, fără afectarea integrităţii

morfofunţionale a celulelor: leziunea este reversibilă

degenerescenţa grasă – preznţa trigliceridelor acumulate se asociază

cu leziuni grave nucleo-citoplasmatice care compromit vitalitatea

celulelor: leziunea este ireversibilă

După gradul de extindere, steatoza poate fi:

- de organ (localizată)

- regională (lipomatoză)

- generalizată (obezitate)

- plasmatică (steatoza din hiperlipidemiile plasmatice).

2.1.1. steatoza de organ (localizată)

Afectează mai ales ficatul, inima şi rinichii.

20

Cauze şi mecanisme de producere:

A. aport crescut (hiperlipidemiile)

B. tulburări metabolice

a. tulburări oxidative: sunt determinate de acţiunea unor substanţe

toxice sau condiţii toxiinfecţioase; toxicele (fosfor, alcool, cloroform,

metalele grele: arsenic, bismut, argint, fosfor, mercur, talium etc)

sau toxinele bacteriene (de pildă exotoxina difterică) acţionează

asupra enzimelor mitocondriale, blocând procesele oxidative şi

împiedicând astfel arderea grăsimilor; trigliceridele se acumulează

în celula afectată.

b. Insuficienţa sau lipsa oxigenului (hipoxia sau anoxia) conduc la

metabolizarea incompletă a grăsimilor (afectarea oxidării acizilor

graşi) care se vor acumula în citoplasmă în hepatocite; dacă

anoxia continuă, se poate extinde la nivel miocardic şi tubular

renal; deficitul de oxigenare al celulelor şi ţesuturilor apare în

circumstanţe patologice variate:

- anemie primară (pernicioasă Biermer) sau secundară

- tulburări de hemodinamică (insuficienţă cardiacă şi stază

hepatică consecutivă)

- tulburări de ventilaţie pulmonară determinate de fibroză

interstiţială pulmonară, leziuni tuberculoase întinse etc.

c. tulburări ale metabolismului glucidic - insuficienţa de glucide

utilizabile poate determina steatoză datorită strânsei corelări între

metabolismul lipidelor şi cel al glucidelor ("lipidele ard la focul

glucidelor"). Situaţia este întâlnită la diabetici şi în inaniţie.

d. deficitul factorilor lipotropi necesari sintezei fosfolipidelor la nivel

hepatic; în lipsa acestora hepatocitele acumulează trigliceride, fapt

tradus microscopic prin steatoză. Situaţii de acest gen se întâlnesc

21

în alcoolism, în kwashiorkor, inaniţie, dieta neechilibrată.

2.1.1.1. steatoza hepatică

Cea mai frecventă formă de steatoză este cea hepatică.

Cauzele steatozei hepatice:

- intoxicaţii cronice cu alcool,

- intoxicaţii cu fosfor, cloroform, arsenic,

- toxiinfecţiile,

- anemiile,

- anoxia,

- infecţie cu virus hepatitic C,

- sindromul Reye.

Steatoza hepatică se poate prezenta sub două forme:

steatoza simplă (infiltrarea grasă)

steatoza degenerativă.

Steatoza simplă (infiltrarea grasă)

Aspectul macroscopic depinde de intensitatea infiltrării grase:

dacă este redusă, nu modifică aspectul organului. Pe măsură de

grăsimile se acumulează progresiv, ficatul prezintă următoarele

modificări:

- este difuz mărit de volum, greutatea este mai mare decât cea

normală, în cazuri extreme putând să ajungă până la 5-6 kg

- ţesutul hepatic are culoare galbenă

- consistenţa este redusă, friabilitatea mărită; consistenţa ficatului poate

fi mărită în cazuri de ciroză grasă

Microscopic, steatoza apare în reticulul endoplasmatic prin

formarea de incluzii denumite lipozomi. La microscopul optic se constată

prezenţa intracitoplasmatică, în jurul nucleului, de vacuole de diferite

22

dimensiuni; dacă acumulările citoplasmatice sunt apreciabile, vacuolele

se unesc şi apar vezicule mari care deplasează nucleul la periferia

celulei – hepatocitul seamănă cu o celulă din ţesutul adipos.

Histopatologic, acumularea de trigliceride pe preparatele prelucrate

uzual (fixare cu formol, deshidratare şi includere în parafină) se

evidenţiază indirect prin prezenţa unor vacuole optic vide, cu limite precis

trasate, datorită dizolvării trigliceridelor în solvenţii folosiţi în cursul

prelucrării. Dacă se efectuează secţiuni la gheaţă, trigliceridele pot fi

evidenţiate prin folosirea de coloranţi liposolubili (Sudan III – grăsimile se

colorează în galben - portocaliu, Scharlach – portocaliu, negru Sudan –

negru, roşu ulei O – roşu).

Steatoza poate afecta zona din jurul venulei centrolobulare (zona

acinară 3), zona periportală (zona acinară 1) sau zona intermediară

(zona acinară 2). În funcţie de tipul şi gradul afectării, steatoza poate

cuprinde întreg lobulul (steatoză panacinară). În funcţie de dimesiunile

vacuolelor lipidice, steatoza poate fi macrovacuolară, mediovacuolară

sau microvacuolară.

Prototipul steatozei hepatice este reprezentat de steatoza hepatică

alcoolică, de regulă macrovacuolară, în care afectarea debutează

pericentrolobular şi se extinde, de obicei înglobând zonele acinare 2 şi 1.

Lipidele sunt uşor de mobilizat, întreruperea consumului de alcool

putând fi urmată de dispariţia vacuolelor în ordinea apariţiei lor (mai întâi

din zona acinară trei şi ulterior din zona intermediară 2 sau periportală 1

- dacă procesul a fost extins panacinar). Trebuie remarcată asocierea cu

fibroză în jurul venulei centrolobulare şi perihepatocitară datorată iritării

celulelor Ito care încep să depună colagen. De asemenea, în afectarea

hepatică alcoolică pot apare modificări intrahepatocitare de tipul

megamitocondriilor (incluzii intracitoplasmatice intens eozinofile de 2-10

23

microni diametru) sau al corpilor Mallory (distrofii de tip protidic).

În steatoza hepatică din staza sangvină se realizează aspectul

caracteristic de ficat în cocardă, rezultat din asocierea leziunilor de

steatoză anoxică cu staza sangvină; se produce lezarea inegală şi

diferită a celor trei zone principale ale lobulului hepatic (centrolobulară,

mediolobulară şi periportală). Macroscopic, se observă alternanţa a trei

zone diferit colorate: cianotice (zona centrală a lobulului), gălbui (zona

mediolobulară), brune (zona periportală, periferică).

Microscopic, zona centrolobulară prezintă stază sanguină intensă,

celulele hepatice din această zonă fiind atrofiate prin compresiune;

modificări distrofice de tipul steatozei sunt reduse deoarece celulele

hepatice de la acest nivel sunt acomodate la un oarecare grad de

hipoxie (datorată stagnării sângelui); în zona mediolobulară celulele

hepatice prezintă steatoză importantă (aceasta se explică prin activitatea

lor metabolică şi oxidativă mare care le face deosebit de sensibile la

hipoxie); în zona periportală celulele hepatice nu prezintă modificări

deoarece aportul de oxigen, la acest nivel, este normal.

Steatoza hepatică din infecţiile cu virus hepatitic C este de

regulă minimă, macrovacuolară sau macro-mediovacuolară, cu

distribuţie caracteristică „în ploaie” – repartiţie neuniformă dar difuză în

toate cele trei zone ale lobulului.

Sindromul Reye este o maladie rară caracterizată prin steatoză

hepatică şi encefalopatie. Majoritatea pacienţilor afectaţi sunt copii sub

patru ani, foarte rar afectează adulţii. Sindromul apare în urma unei

infecţii virale a căilor aeriene superioare cauzate de virusul gripal B,

virusuri paragripale, varicelă sau infecţii virale digestive. Microscopic, la

24

nivel hepatic, se constată steatoză microveziculară, marcată, difuză; la

nivelul encefalului se constată edem. De asemenea, la nivel renal,

miocardic şi la nivelul musculaturii scheletice apare steatoză

microveziculară. Prognosticul este rezervat, maladia putând fi fatală –

pacienţii prezintă insuficienţă hepatică acută.

Steatoza degenerativă

Steatoza degenerativă este faza ireversibilă a procesului paologic

în care se produce necroza celulelor hepatice.

Prin ruptura hepatocitelor cu depozite lipidice apar mici focare de

lipogranulom prin acumulare focală de limfocite şi macrofage centrate de

o picătură lipidică (steatohepatită). În cazul steatohepatitei alcoolice,

dacă aportul de alcool continuă, procesul patologic poate continua până

la apariţia cirozei hepatice; dezvoltarea cirozei nu este neapărat

precedată de steatoză şi/sau steatohepatită - prezenţa cirozei poate fi

semnalată ca prim semn al afectării hepatice. De asemenea, pe lângă

cantitatea de alcool ingurgitată zilnic, o altă serie de factori cum ar fi

sexul, capacitatea de metabolizare gastrică !?! a etanolului,

predispoziţia genetică influenţează “şansele” de dezvoltare a cirozei la

persoanele consumatoare de alcool în mod regulat (“nu face ciroză

[alcoolică] cine vrea, ci cine poate”).

2.1.1.2. steatoza (infiltrarea grasă) miocardică

Mai rar, steatoza poate fi observată la nivel renal sau cardiac.

Steatoza miocardică propriu-zisă reprezintă infiltrarea grasă a

celulelor musculare cardiace.

Cauze:

- hipoxiile prelungite (de exemplu în anemiile grave),

- difteria (sub acţiunea toxinei difterice, unde leziunile interesează tot

25

miocardul).

Macroscopic, miocardul are aspect tigrat care rezultă din

alternanţa zonelor de infiltrare grasă cu zonele de fibre miocardice

rămase normale.

Microscopic, în fibrele miocardice (care în mod normal nu au

grăsime vizibilă), se observă vacuole mici de grăsime (steatoză

microvacuolară). La nivel miocardic, steatoza se asociază frecvent cu

distrofiile hidroprotidice.

2.1.1.3. steatoza renală

Steatoza renală este de regulă asociată celei hepatcie, fiind

determinată de aceleaşi cauze.

Macroscopic:

- rinichii sunt măriţi de volum, cu capsula destinsă şi culoarea galbenă;

- se decapsulează uşor, lăsând o suprafaţă netedă şi lucioasă;

- pe secţiune, contrastul dintre corticală şi medulară este mai evident.

Microscopic leziunile de steatoză afectează mai frecvent celulele

epiteliului contort proximal; când infiltrarea grasă este mai intensă, sunt

interesate şi epiteliile porţiunilor distale ale nefronilor precum şi tubii

colectori. Infiltrarea grasă apare sub formă de vacuole mici situate în

centrul celulelor epiteliale, la început între nucleu şi porţiunea bazală a

celulei, ulterior ocupând toată celula.

2.1.2. steatozele regionale

Steatozele regionale reprezintă creşterea cantităţii de grăsime de

la nivelul unui organ sau ţesut sau regiune a corpului; se mai numeşte şi

lipomatoză.

Lipomatoze de organ: lipomatoza cordului, psuedohipertrofia

lipomatoasă a muşchilor scheletici etc. Lipomatoza cardiacă este o

26

infiltraţie grasă care începe la nivelul epicardului şi poate continua în

grosimea miocardului dar fără interesarea propriu-zisă a fibrelor

miocardice. Acestea sunt dislocate de grăsimea infiltrată interstiţial fapt

care duce la apriţia de tulburări de irigaţie, precum şi o jenă în activitatea

de contraţie a inimii.

Lipomatoze regionale: a regiunii gâtului şi cefei (boala Madelung),

a toracelui.

2.1.3. steatoza generalizată

Steatoza generalizată este denumită şi obezitate şi reprezintă

creşterea cantităţii de grăsime la nivelul întrgului corp: creşte greutatea

corporală, diametrele şi circumferinţa corpului şi a părţilor sale.

Atât în steatozele regionale cât şi în cea generalizată, grăsimile se

acumulează în cantitate mare în celulele adipoase; acestea au în mod

normal funcţia de depozit pentru trigliceride, însă în aceste tipuri de

steatoze, cantitatea de grăsimi depozitată este excedentară.

Cauzele lipomatozei şi obezităţii:

- ingestia excesivă de grăsimi şi hidrocarbonate;

- modificarea factorilor care condiţionează utilizarea grăsimilor proprii:

disfuncţii endocrine (hipotiroidie).

2.1.4 Steatoza din hiperlipidemiile plasmatice

Majoritatea lipidelor provenite din alimentaţie sunt trigliceride (din

clasa acilglicerolilor). Sunt hidrolizate sub actiunea lipazelor pancreatică

şi intestinală până la nivelul de glicerol şi acizi grasi. Glicerolul este

foarte rapid absorbit. Acizii graşi cu catenă scurtă traversează ca atare

mucoasa intestinală şi ajung în sângele portal. Acizii graşi cu catenă

lungă sunt emulsionaţi de către sărurile biliare, împreună cu care

formează complexe absorbite la polul apical al enterocitelor. La polul

27

bazal al celulelor complexele sunt disociate, sărurile biliare trec în

capilarele sangvine ale vilozităţilor ajungând apoi în ficat, iar acizii graşi

sunt combinaţi cu glicerol sintetizat local. Trigliceridele formate sunt

eliberate în spaţiile interstiţiale unde intră în componenţa chilomicronilor.

Chilomicronii difuzează către lumenul limfaticelor, ajung în canalul toracic

şi, de aici, în sânge. Din sânge, chilomicronii trec în ţesuturi fie prin

hidroliză sub acţiunea unei lipoprotein-lipaze tisulare, fie prin intermediul

celulelor sistemului reticulo-histiocitar.

Odată ajunşi în celule, acizii graşi fie sunt degradaţi (substrat

energetic), fie sunt utilizaţi pentru sinteza de noi lipide. În acelaşi timp,

prin hidroliza lipidelor de depozit, sunt eliberaţi de asemenea acizi graşi.

Studiile izotopice relevă un timp de înjumătăţire al acizilor graşi circulanţi

de 2-3 minute şi un timpul de înjumătăţire al lipidelelor de depozit de 8

zile. Mobilizarea lipidelor de depozit este favorizată de factori foarte

diferiţi: STH, ACTH, adrenalina, alcoolul, etc.

La nivelul ficatului are loc sinteza de lipoproteine, forme complexe

de transport a lipidelor în plasmă; lipoproteinele excretate de ficat conţin

fosfolipide sintetizate în hepatocite plecând de la acizii graşi liberi sau

esterificaţi care ajung aici aduşi de sângele portal, cu intervenţia unor

factori lipotropi de tipul colinei şi metioninei. Lipoproteinele sunt compuse

din proteine, fosfolipide, colesterol şi trigliceride. În funcţie de densitate,

lipoproteinele plasmatice sunt clasificate în patru categorii: chilomicroni,

lipoproteine cu densitate foarte mică - very low density lipoproteins

VLDL, lipoproteine cu densitate mică - low density lipoproteins LDL,

lipoproteine cu densitate mare - high density lipoproteins HDL.

Cele mai voluminoase sunt chilomicronii care se formează în

enterocite în urma absorbţiei grăsimilor plasmatice; în esenţă conţin

trigliceride. VLDL, următoarele în ordinea mărimii, conţin în principal

(aproximativ jumătate din conţinutul lor) trigliceride; conţin cel mai mare

28

procent de colesterol liber dintre toate lipoproteinele plasmatice. LDL

conţin mult colesterol esterificat şi de asemenea o mare cantitate de

fosfolipide. HDL sunt cele mai mici lipoproteine, jumătate din conţinutul

lor este reprezentat de proteine.

Hiperlipemiile sunt clasificate după schema lui Fredrikson în cinci

categorii.

Creşterea trigliceridelor plasmatice apare la tipurile I, IV, V. Tipul

I este foarte rar şi se caracterizează prin creşterea chilomicronilor

datorită absenţei congenitale a lipoprotein-lipazei necesare scindării

acestora. Tipul IV corespunde creşterii de VLDL datorită sintezei

crescute la nivel hepatic. Se descriu două forme, una primitivă şi una,

mai frecventă, secundară unor tulburări ca diabetul zaharat, alimentaţia

hiperglucidică, alcoolismul, insuficienţa renală cronică, administrarea de

corticosteroizi, estrogeni şi contraceptive orale. Mecanismul patogenic

are la bază creşterea aportului de acizi graşi la nivel hepatic. Tipul V

este, ca şi tipul I, legat de un deficit de lipoprotein-lipază, deficitul fiind

însă dobândit. Nivelurile chilomicronilor şi VLDL sunt crescute. Deficitul

enzimatic este secundar unui diabet moderat ca severitate, hipotiroidiei,

administrării de contraceptive orale sau apare în unele disglobulinemii.

2.1. distrofii ale colesterolului:

În această categorie sunt incluse:

- ateromatoza

- hipercolesterolemia esenţială

- depozitările localizate de colesterol

2.2.1. ateromatoza

Ateroscleroza este o afecţiune degenerativă a arterelor mari şi

mijlocii caracterizată prin alterarea structurii peretelui vascular prin

29

apariţia plăcilor de aterom.

2.2.2. hipercolesterolemia esenţială

Colesterolul provine din două surse principale: aportul alimentar şi

sinteza endogenă. Colesterolul ingerat sau obţinut prin hidroliza

colesteridelor este absorbit la nivel intestinal cu ajutorul sărurilor biliare,

este esterificat în enterocite şi apoi excretat intrând în componenţa

chilomicronilor. Sinteza endogenă are loc în principal la nivelul ficatului

dar şi al pielii şi al unor glande endocrine (suprarenale, testicule, ovare).

Cele două surse de colesterol sunt interdependente în oarecare măsură

- reducerea aportului alimentar duce la creşterea sintezei endogene.

Ficatul excretă o parte din colesterol în sânge sub forma de lipoproteine,

iar cealaltă parte în bilă sub formă de colesterol liber şi acizi biliari. Din

lumenul intestinal o parte a colesterolului şi acizilor biliari aduşi de bilă

este resorbită (ciclu enterohepatic).

Colesterolul plasmatic creşte în tipul IIa de hiperlipidemie, în care

LDL este crescut. Sunt descrise două forme congenitale (una transmisă

autozomal dominant, cealaltă poligenică manifestată doar în condiţiile

unei diete bogate în colesterol şi acizi graşi saturaţi) şi una dobândită, în

hipotiroidie, icter mecanic şi sindromul nefrotic.

Hiperlipidemiile mixte sunt reprezentate de tipul IIb (cresc VLDL

şi LDL) sau tipul III ( LDL anormale).

2.2.3.depozitările localizate de colesterol

2.2.3.1. xantoamele

Depunerile localizate de colesterol dau naştere xantoamelor

(acumulări de histiocite cu citoplasmă spumoasă datorită acumulării de

picături fine de lipide). Uneori xantoamele includ şi celule plurinucleate

încărcate lipidic, înconjurate de o reacţie inflamatorie şi fibroză.

30

Xantoamele sunt localizate la nivel dermic (în pleoape – xantelasma, la

nivelul pliurilor şi punctelor de presiune) şi în ţesuturile profunde

(tendoane, periost).

2.2.3.2. alte tipuri de depuneri localizate de colesterol

Depunerile localizate de colesterol pot avea loc la nivelul pereţilor

abceselor unde lipidele provenite din piocite sunt fagocitate de

histiocitele prezente în focarul inflamator.

Macrofage spumoase pot apare, de asemenea, în focarele

inflamatorii cronice din alveole (pneumonie xantomatoasă) sau în cazul

infarctului cerebral unde lipidele provenite din degradarea mielinei sunt

fagocitate de histiocite şi de nevroglii.

În nefroza lipoidică, celulele tubulare renale se încarcă cu picături

de lipide, în special esteri de colesterol, ca o consecinţă a creşterii

permeabilităţii glomerulare care permite filtrarea de colesterol în spaţiul

subcapsular.

Lipodistrofia intestinală (boala Whipple) se caracterizează prin

acumularea la nivelul mucoasei şi submucoasei intestinale, în ganglionii

mezenterici şi în alte viscere de grăsimi neutre, lipide nesaturate, cristale

de colesterol şi de acizi graşi.

2.3. distrofii ale lipidelor complexe: distrofii sistematizate

(tezaurismoze lipidice)

Distrofiile lipidice sistematizate (tezaurismozele lipidice, bolile de

stocaj lizozomal a lipidelor complexe) sunt caracterizate printr-o

acumulare (tezaurizare) de substanţe lipidice complexe în citoplasma

celulelor reticulo-histiocitare din diferite organe.

Tezaurismozele pot apare consecutiv afectării oricărui metabolism,

însă cele mai frecvente sunt tezaurismozele lipidice şi

31

mucopolizaharidice. Afectarea, chiar parţială, a unei gene poate fi

răspunzătoare de un deficit enzimatic precis şi izolat. De cele mai multe

ori insuficienţa enzimatică este compensată de o cale metabolică

paralelă aşa încât funcţiile celulare nu sunt grav perturbate, afecţiunea

rămănând subclinică. Uneori deficitul enzimatic nu se manifestă decât în

condiţii particulare, cum ar fi ingestia anumitor alimente (favism la

ingestia de bob - o specie de fasole - la deficienţii de glucozo-6-fosfat

dehidrogenază, galactozemie la copii incapabili de a transforma

galactoza-1-fosfat în glucoza-1-fosfat, fenilcetonurie la deficienţii de

fenilalanin hidroxilază). Deficienţele care nu pot fi compensate pe o cale

metabolică de suplinire eficientă şi nici prin respectarea unui regim

alimentar adecvat duc la modificări patologice mai grave, mai ales dacă

este afectat metabolismul substanţelor indispensabile funcţionării

organismului.

Dacă în cursul unei secvenţe metabolice X -> Y lipseşte enzima

care controlează această transformare, putem asista la trei variante:

- se acumulează substanţa X

- diminuă până la dispariţie substanţa Y

- apare o nouă substanţă Z prin transformarea X -> Z dacă este posibil

Tezaurismoza apare în cazul primei variante: incapacitatea

metabolizării substanţei X şi acumularea ei consecutivă în celulele care

ar fi trebui să se ocupe cu metabolizarea ei.

Dacă tulburarea metabolică afectează o enzimă de la capătul unui

lanţ metabolic nu avem de a face cu o tezaurismoză - de exemplu

albinismul produs prin lipsa melaninei.

Clasificare: în funcţie de cauza care duce la acumularea de

substanţe lipidice, tezaurismozele lipidice pot fi:

- primare

32

- secundare

Distrofiile sistematizate primare se prezintă ca boli congenitale,

transmise ereditar autosomal recesiv; sunt datorate unei deficienţe a

echipamentului enzimatic lizozomal, fapt care duce la acumularea

substratului enzimei respective în lizozomii secundari ai celulelor

sistemului reticulo-endotelial. Cele mai cunoscute sunt boala Gaucher şi

Niemann-Pick.

Distrofiile sistematizate secundare apar în cursul unor boli ca

hepatitele cronice, diabetul zaharat, hipotiroidia etc.

2.3.1. Boala Gaucher

Boala Gaucher se caracterizează prin acumulare

intracitoplasmatică în celulele sistemului reticulo-endotelial de

glucocerebrozid, fiind provocată de lipsa de beta-glucozidază din

lizozomi (glucocerebrozidele sunt produşi de catabolism ai glucolipidelor

membranare).

Boala Gaucher se manifestă în general în copilărie, dar există şi

forme care debutează la adulti. Se transmite autozomal recesiv.

Sunt descrise trei forme clinice :

- Tipul I: forma adultă (noncerebrală) – reprezintă 80% din cazuri; se

caracterizează prin afectare predominant splenică – splenomegalie

gigantă (chiar până la 10 kg) cu hipersplenism (pancitopenie sau numai

trombocitopenie) – şi scheltică – fracturi patologice; sunt prezente şi

hepatomegalie şi adenopatii, însă acestea nu domină tabloul clinic.

Activitatea plasmatică a glucocerebrozidazei este mult scăzută faţă de

normal dar niciodată absentă. Prognosticul este în general bun, decesul

pacienţilor apare la vârste mai mici decât media de viaţă a populaţiei,

fără însă a se înregistra diferenţe seminificative.

33

- Tipul II: forma infantilă (cerebrală acută) – se caracterizează prin

asocierea la afectarea hepatică, splenică, limfoganglionară etc a afectării

SNC; modificările SNC sunt progresive – convulsii, deteriorare mentală

progresivă. Nu se înregistrează activitate plasmatică a

glucocerebrozidazei.

- Tipul III: forma intermediară – prezintă afectare sistemică de tip I la

care se asociază afecatre SNC progresivă cu debut în a 2-a a 3-a

decadă de viaţă. Activitatea plasmatică a glucocerebrozidazei este mai

scăzută decât în tipul I de boală însă este încă decelabilă.

Diagnosticul se realizează prin decelarea activităţii

glucocerebrozidazei în leucocite şi fibroblaştii cutanaţi (de regulă pe

culturi de celule); prenatal se poate determina activitatea

glucocerebrozidazei în culturi de fibroblaşti fetali (se efectuează

amniocenteză, se realizează biopsie de vilozităţi coriale, se efectuează

cultură din fibroblaşti fetali).

Microscopic se evidenţiază, la nivelul tuturor organelor afectate.

acumulare de celule Gaucher (celule de 100 microni diametru cu

citoplasmă clară, fibrilară – aspect de “hârtie încreţită” datorită

supraîncărcării cu glucocerebrozide) ; citoplasma celulelor este PAS

pozitivă; la examenul electrono-microscopic în celulele Gaucher se

identifică numeroşi lizozomi, alungiţi.

2.3.2. Boala Niemann-Pick

Boala Niemann-Pick (sfingomielinoza) îmbracă forme clinice

diferite, în funcţie de momentul apariţiei şi al deficitului enzimatic. Se

transmite autozomal recesiv, este relativ rară. Se caracterizează prin

acumulare lizozomală de sfingomielină şi colesterol.

Din punct de vedere biochimic, se descriu două categorii de

afecţiuni :

34

- tipul A şi B care se datorează deficitului de sfingomielinază lizozomală

- tipul C şi D care presupune un defect de esterificare şi transport al

colesterolului intracelular dar nivelul de sfingomielinază este normal.

Varianta A este cea mai frecventă (80% din cazurile de boală

Niemann-Pick); decesul pacientului survine până la atingerea vârstei de

doi ani. Se caracterizează prin hepatosplenomegalie importantă,

poliadenopatii, atrofie cerebrală, deformări osoase şi întârzierea

dezvoltării staturoponderale. Microscopic se constată prezenţa de celule

mari, cu diametru de 90 de microni, cu unul sau mai mulţi nuclei, cu

citoplasmă spumoasă; celulele sunt încărcate cu sfingomielină şi cu alţi

compuşi lipidici, mai ales esteri de colesterol. Vacuolele

intracitoplasmatice se colorează cu coloranţi pentru grăsimi (în special

negru Sudan şi roşu ulei O) pe secţiuni efectuate la gheaţă.

Electronomicroscopic, celulele prezintă numeroşi llizozomi cu incluzii

lamelate concentrice, uneori cu lamele paralele palisadate (corpi tigraţi).

2.3.3.Boala Tay Sachs

Boala Tay Sachs (idioţia familială amaurotică) este o gangliozidoză

caracterizată prin acumularea în celulele sistemului reticulohistiocitar de

gangliozide GM2 tip 1 (lipide complexe din categoria sfingolipidozelor).

Apare în situaţia unui deficit de hexosaminidază A. este o afecţiune

genetică cu transmitere autozomal recesivă.

Copii sunt normali la naştere. Primele simptome apar la vârsta de 6

luni: incoordonare musculară, falciditate, tulburări mentale, orbire şi

demenţă. Decesul survine după 2-3 ani de viaţă.

Diagnosticul antenatal este posibil prin determinarea activităţii

hexosaminidazei A în culturile de fibroblaşti fetali (amniocenteză cu

biopsie de vilozităţi coriale).

Macroscopic, encefalul este mărit (chiar cu 50% faţă de normal).

35

La nivel retinian se observă o pată cireşie retiniană (datorită accentuării

culorii normale a maculei vasculare retiniene datorită palorii restului

ţesutului retinian care s-a încărcat cu gangliozide).

Microscopic, neuronii din nucleii bazali, trunchiul cerebral,

măduva spinării, sistemul nervos vegetativ şi retină sunt balonizaţi prin

prezenţa intracitoplasmatică de vacuole pozitive pentru negru Sudan şi

roşu ulei (secţiuni la gheaţă). Electronomicroscopic se observă numeroşi

lizozomi dilataţi conţinând un material dispus „în foi de ceapă”. Ulterior

neuronii sunt distruşi, local se aglomerează şi proliferaeză microgliile.

Fagocitele din SNC sunt de asemenea încărcate cu gangliozide.

3. Distrofiile glucidice

Definiţie:

Distrofiile glucidice sunt determinate de tulburări ale

metabolismului glucidic care pot avea o origine hormonală (diabetul

zaharat) sau enzimatică (boala Van Gierke, boala Pompe etc.).

Clasificare: Distrofiile glucidice se împart (după tipul substanţei

implicate) în:

- distrofii ale glicogenului

- distrofii ale mucopolizaharidelor.

3.1. distrofiile glicogenului

Distrofiile glicogenului se clasifică în două grupe:

- distrofii prin minus de glicogen

- distrofii prin exces de glicogen (în care se produce supraîncărcarea

celulară cu glicogen) = glicogenoze.

36

3.1.1.distrofiile prin minus de glicogen

Distrofiile prin minus de glicogen se observă în ficat în cazul stărilor

hipoxice sau în denutriţiile grave. În miocard, în condiţii de hipoxie,

cantitatea de glicogen creşte.

3.1.2.distrofiile prin exces de glicogen (glicogenozele)

În glicogenoze are loc o supraîncărcare a celulelor cu glicogen.

După origine, ele se clasifică în două categorii:

- glicogenoze hormonale (din care face parte glicogenoza diabetică)

- glicogenoze enzimatice (din care fac parte boala Gierke şi boala

Pompe).

3.1.2.1. Glicogenoza diabetică

Apare în diabetul zaharat în care secreţia pancreatică de insulină

este insuficientă ca urmare a unor leziuni glandulare care restrâng

ţesutul insular secretant de insulină. În consecinţă, creşte nivelul

glucozei sangvine (hiperglicemie) şi a cantităţii de glucoză eliminată prin

urină (glicozurie). Insulina influenţează atât activitatea fosfokinazei cât şi

a sistemelor membranare de transport al glucozei, secreţia sa

insuficientă având un rol deosebit în apariţia hiperglicemiei şi glicozuriei.

Acest defect de metabolizare a glucozei are drept consecinţă

acumularea în celule a unor cantităţi mărite de glicogen.

Organele cele mai afectate de depozitările excesive de glicogen

sunt ficatul şi rinichiul.

În ficat, glicogenul se acumulează în cantităţi imense în hepatocite.

În rinichi, glicogenul se depozitează preferenţial în celulele tubilor

contorţi şi excretori.

Supraîncărcarea cu glicogen se mai produce şi în celulele beta-

insulare pancreatice care au mai rămas în structura insulelor

37

Langerhans.

În afară de glicogenoză, în diabetul zaharat există şi alte modificări

patologice:

- se dezvoltă leziuni de arterioscleroză care sunt disproporţionate

faţă de vârstă

- în rinichi apare un tip particular de distrofie hialină a membranei

bazale glomerulare (glomeruloscleroză)

- procese inflamatorii cu diferite localizări

- vindecare defectuoasă a plăgilor deoarece ţesutul de granulaţie se

formează greu.

3.1.2.2. Glicogenozele enzimatice

Au fost descrise zece entităţi de la I la X, manifestările lor

depinzând de organele afectate.

Boala van Gierke (glicogenoza de tip I)

Este o glicogenoză determinată de o anomalie biochimică de

origine genetică (cu transmitere autozomal recesivă). Este provocată de

absenţa din celule a glucozo-6-fosfatazei care defosforilează glucoza-6-

fosfat eliberând glucoză. Lipsa posibilităţii mobilizării glicogenului duce la

apariţia hipoglicemiei şi la acumularea de glicogen în cantităţi foarte mari

în ficat şi rinichi. Volumul ficatului creşte foarte mult, glicogenul

acumulându-se atât în hepatocite (în citoplasmă şi în nucleu), cât şi în

celulele Kupffer. Rinichii cresc de asemenea în volum, dar într-o măsură

mai mică, pe seama aceleiaşi supraîncărcări glicogenice a nefrocitelor şi

a celulelor epiteliale ale tubilor colectori. Prezenţa glicogenului în celule

se pune în evidenţă prin coloraţia Best.

38

Boala Pompe (glicogenoza de tip II)

Este o maladie genetică determinată de un defect biochimic care

constă în absenţa alfa-1,4-glucozidazei lizozomale (maltaza acidă),

enzimă care în mod normal hidrolizează şi mobilizează glicogenul.

Acumularea excesivă a glicogenului se produce mai ales în celulele

musculare striate de tip scleletic şi cardiac (glicogenoză cardio-

musculară); celulele acumulează excesiv şi mucopolizaharide.

Boala este gravă; debutează la naştere, manifestându-se încă din

primele luni de viaţă prin hipotonie musculară, cardiomegalie şi tulburări

respiratorii; supravieţuirea este de câteva luni, decesul survenind rapid

consecutiv decompensării cardiopulmonare.

Boala McArdle (glicogenoza de tip V)

Se manifestă insidios la adolescenţi sau la adulţii tineri prin crampe

şi slăbiciune musculară tranzitorie în condiţiile unui efort fizic prelungit.

Se datorează absenţei fosforilazei musculare necesare transformării

glicogenului in glucoză-1-fosfat. Glicogenul se acumulează în cantităţi

relativ moderate în sarcoplasma fibrelor musculare striate; uneori se

asociază cu tulburări ale metabolismului mioglobinei şi respectiv de

episoade mioglobinurice.

Boala Hers (glicogenoza de tip VI)

Este datorată deficitului de fosforilază la nivelul ficatului. Se

manifestă prin hepatomegalie moderată datorită acumulării de glicogen

în citoplasma hepatocitelor.

3.2. distrofiile mucopolizaharidelor (mucopolizaharidoze)

Acest grup de afecţiuni reuneşte entităţi caracterizate prin

39

acumularea de polizaharide cu greutate moleculară mare

(condroitinsulfat, acid hialuronic, dermatan sulfat etc) atât în celulele

organelor parenchimatoase cât şi în cele nervoase. Sunt determinate de

tulburări ale metabolismului mucopolizaharidelor care au la origine un

defect genetic: absenţa unei enzime lizozomale care degradează un

substrat mucopolizaharidic).

Boala Hurler

Este o afecţiune în care se acumulează condroitin sulfat B şi

heparitin sulfat. Are transmitere autozomal recesivă se manifestă de la

vârste foarte tinere prin întârziere în dezvoltarea psihomotorie,

hepatosplenomegalie, nanism dizarmonic, deformări ale cutiei craniene

(cap în "burlan"). Moartea survine precoce.

Boala Hunter

Constă în acumularea de dermatan-sulfat şi heparitin-sulfat. Se

transmite recesiv, legat de sex şi se manifestă prin nanism.

Oligofrenia polidistrofică

Este o afecţiune cu transmitere autozomal recesivă în care se

acumulează heparitin-sulfat; se manifestă prin întârziere mintală severă.

Osteocondrodistrofia Morquio

Se caracterizează prin nanism şi leziuni sclelezice. Prin urină se

elimină kerato-sulfat.

Boala Scheie (nanismul polidistrofic)

Este o afecţiune cu transmitere autozomal recesivă în care se

40

acumulează dermatan-sulfat.

4. Distrofiile substanţelor minerale

Sunt determinate de tulburări care survin în dinamica substanţelor

minerale în organism:

- modificarea cantităţii substanţelor minerale în dietă

- alterarea absorbţiei, transportului, depozitării sau eliminărilor.

Substanţele minerale cărora le poate fi perturbat metabolismul

sunt: calciul, fosforul, magneziul, sodiul, potasiul, clorul, sulful, fierul,

cuprul, cobaltul, manganul şi zincul.

Se consideră distrofii minerale acele procese patologice în care

modificările metabolismului mineral determină în organism alterări

morfologice nete.

4.1. tulburările metabolismului calciului

Menţinerea unei calcemii normale (8.5-11.5 mg/100 ml) este

condiţia obligatorie pentru asigurarea următoarelor funcţii indispensabile

organismului:

- excitabilitatea neuromusculară

- coagularea sângelui (prin rolul pe care îl are în conversia

protrombină – trombină)

- mineralizarea normală a scheletului; calciul de la nivel osos

intervine în menţinerea calcemiei normale.

Controlul absorbţiei şi metabolismului calciului este realizat de

vitamina D (D3 naturală sau D2 sintetică) şi de hormoni, în special

parathormonul şi calcitonina.

Parathormonul determină scăderea fosforemiei şi creşterea

calcemiei. La nivel osos stimulează activitatea osteoclastelor,

41

determinând resorbţia matricii osoase şi eliberarea sărurilor minerale. La

nivel renal creşte eliminarea urinară a fosfaţilor, prin scăderea resorbţiei

lor tubulare. La nivel intestinal favorizează resorbţia calciului, ca şi

vitamina D. Scăderea nivelului plasmatic al calciului determină prin

feedback negativ creşterea secreţiei de parathormon.

Calcitonina are efect opus parathormonului; nivelul calciului

sangvin scade datorită efectului de diminuare a resorbţiei osoase pe

care îl are calcitonina.

Vitamina D există în natură sub mai multe forme, cele care prezintă

importanţă pentru om fiind vitamina D2 (calciferol) şi vitamina D3 (7-D

hidrocolesterolul activat). Ambele forme derivă din precursori activaţi prin

reacţii fotochimice. Cea mai importantă acţiune a vitaminei D se

manifestă la nivelul intestinului, favorizând absorbţia calciului şi fosfaţilor.

Clasificarea tulburărilor metabolismului calciului:

- tulburări caracterizate prin reducerea calciului total fără hiper sau

hipocalcemie

- tulburări caracterizate prin hipercalcemie

- tulburări însoţite de hipocalcemie

- depozitarea tisulară de calciu fără hipercalcemie

4.1.1.tulburări caracterizate prin reducerea calciului total fără

hiper sau hipocalcemie

Din acest grup fac parte:

- rahitismul- steatorea- osteoporoza- sindromul Cushing

4.1.1.1. Rahitismul

42

Este o distrofie osoasă caracterizată prin tulburări ale procesul de

osteogeneză, în care alterarea principală constă într-o insuficientă

mineralizare a matricei osteoide urmată de formarea în exces de osteoid

la nivelul oaselor. Este determinat de o deficienţă de vitamină D

(deficienţă de transformare a provitaminei D în vitamina activă).

Principalele modificări care survin în rahitism sunt:

depozitarea insuficientă de calciu la nivelul cartilajului în osificarea

encondrală

maturarea insuficientă a celulelor cartilaginoase, urmată de o

dezvoltare excesivă a cartilajelor

persistenţa de mase neregulate de cartilaj, unele din acestea

pătrunzând până la nivelul cavităţii medulare

depunerea de matrice osteoidă pe cartilajul care persistă cu formarea

unor joncţiuni osteocondrale neregulate

creşterea anormală a capilarelor şi a numărului de fibroblaşti în

zonele dezorganizate ale carilajelor de conjugare

îndoiri, compresiuni şi microfracturi ale ţesutului osos şi cartilaginos,

urmate de deformări scleletice

Modificări anatomice ale scheletului:

Sunt consecinţa modificărilor descrise mai sus şi a solicitărilor la

care este supus scheletul copilului la diferite vârste.

La copilul în primul rând an de viaţă se constată:

bosele frontale proeminente

fontanele lărgite

craniotabes (consistenţă elastică a craniului)

mătănii costale (îngroşări ale articulaţiilor condrocostale care se

produc prin creşterea de volum a cartilajului şi a ţesutului osos)

43

depresiunea sternului

La copilul mai mare:

lordoză lombară exagerată

modificări pelviene

deformări ale oaselor lungi

La adult, deficienţa vitaminei D determină osteomalacia.

Osteomalacia poate fi consecinţa unui aport alimentar scăzut sau a

unei insuficiente expuneri la soare a adultului; de asemenea poate

surveni în steatoree, icter mecanic sau alte condiţii în care, deşi există

un aport alimentar suficient, absorbţia intestinală este deficitară.

Hiperactivitatea paratiroidiană consecutivă scăderii nivelului calcic

determină o decalcifiere extinsă cu resorbţie osteoclazică la nivel osos.

Scheletul este puternic afectat de influenţele mecanice pe care le

suportă. Oasele se deformează progresiv, se curbează, pot apare

fracturi spontane. Diagnosticul nu este atât de evident ca în cazul

rahitismului deoarece deformările osoase mari se dezvoltă rar din cauza

terminării procesului de creştere osoasă. Modificările cele mai importante

sunt rarefacţia osoasă vizibilă radiologic şi incidenţa crescută a fracturilor

la aceşti bolnavi.

4.1.1.2. Steatoreea

Steatoreea este o formă de diaree în care se produce o pierdere

mare de electroliţi şi calciu din cauza absorbţiei deficitare a acizilor graşi.

Apar modificări caracteristice absorbţiei deficitare a calciului,

corespunzătoare vârstei bolnavului.

4.1.1.3. Osteoporoza

Osteoporoza este un proces patologic caracterizat printr-o

demineralizare a scheletului în care procesele de mobilizare a calciului

44

din depozitele ososase şi remanierea consecutivă a matricii osoase NU

sunt compensate de procesele formative (de mineralizare a matricii

osoase). Se presupune că, pe măsura înaintării în vârstă, fibrele

colagenice ale osului pierd capacitatea de a reţine calciul.

4.1.1.4. Sindromul Cushing

Sindromul Cushing se însoţeşte de o demineralizare a scheletului

fără existenţa concomitentă a unei hipocalcemii.

4.1.2.tulburări de metabolism cu hipercalcemie

Apar în următoarele stări patologice:

4.1.2.1. hiperparatiroidism

Se manifestă prin demineralizarea scheletului urmată de fracturi

spontane şi deformări. În funcţie de origine hiperparatiroidia poate fi

primitivă şi secundară.

Hiperparatiroidia primitivă

Exemplul caracteristic de hiperparatiroidie primitivă este maladia

von Recklinghausen (osteita fibrochistică generalizată). Hipersecreţia se

datorează prezenţei unui adenom paratiroidian, ablaţia acestuia fiind

urmată de vindecarea afecţiunii. Altă circumstanţă în care poate apare

hiperparatiroidie primitivă poate fi cancerul paratiroidian. La nivel

scheletic, se constată prezenţa de leziuni de decalcifiere cu deformări

osoase şi uneori fracturi spontane. Osul compact se transformă în os de

tip spongios, a cărui activitate osteoclazică este considerabil stimulată,

iar spaţiile medulare sunt fibrozate. Alături de plajele de resorbţie şi de

scleroză se constată frecvent formarea de os nou, ca rezultat al

eforturilor de refacere ale organismului. Eforturile osteoblastice eşuează

deoarece duc la elaborarea unei substanţe osteoide puţin şi neregulat

45

calcifiate. De asemenea la nivel osos se constată prezenţa de chisturi

care conţin un material brun hemoragic. Creşterea calcemiei are drept

consecinţă precipitarea sărurilor de calciu la nivelul a diferite ţesuturi cum

ar fi pulmonii, rinichii, stomacul, pereţii arterelor (calcificări metastatice).

Calcificările la nivel renal pot avea drept consecinţă tulburări urinare

grave, analoage celor din nefropatiile cronice.

Hiperparatiroidia secundară

Hiperparatiroidia secundară se caracterizează prin hiperplazia

paratiroidelor, cu secreţie excesivă de parathormon, ca răspuns la

tulburări ale metabolismului mineral. Aceste situatii survin prin scăderea

calcemiei ca în hipovitaminoza D (scade absorbţia intestinală a calciului,

scade calciul sangvin, creşte secreţia de parathormon, în consecinţă

calcemia se normalizează pe seama demineralizării oaselor) şi unele

tulburări renale (creşte excreţia de calciu şi consecutiv scade calcemia),

Mult mai frecvente sunt tulburările renale care induc hiperparatiroidie

secundară prin scăderea eliminării de fosfaţi între care sunt incluse

pielonefrita cronică, glomerulonefritele cronice, polichistoza renală,

hipoplazia renală, cistinuria. Scăderea nivelului de fosfat din urină are

drept consecinţă creşterea fosfatemiei şi scăderea calcemiei; în final

secreţia paratiroidiană este stimulată. Leziunile osoase care apar se pot

suprapune peste cele din hiperparatiroidia primitivă dacă afecţiunea

evoluează suficient de mult timp. Dacă afecţiunea survine în copilărie

apar anomalii ale osificării encondrale, cu hipertrofia cartilajului de

creştere şi întârzieri ale creşterii care pot ajunge până la nanism (nanism

renal).

4.1.2.2. intoxicaţia cu vitamina D – se produce prin supradozaj sau

din cauza unei sensibilităţi particulare a copilului

46

4.1.2.3. neoplasme – neoplasmele cu metastaze osoase produc

mobilizarea calciului din oase şi hipercalcemie

4.1.2.4. sindromul lapte – alcalii – la bolanvii trataţi pentru ulcer cu

medicaţie antiacidă se produce hipercalcemie prin aport

crescut de calciu alimentar (dieta antiacidă) cât şi prin

alcaloza medicamentoasă.

Consecinţele hipercalcemiei:

În toate stările patologice menţionate se produc calcificări

metastatice (depozite de calciu în ţesuturi indemne de leziuni

preexistente).

Cele mai afectate structuri (datorită gradului mai mare de

alcalinitate pe care îl au aceste ţesuturi) sunt :

- epiteliul tubular al rinichiului

- septurile alveolare pulmonare

- mucoasa gastrică

Alte organe care pot fi afectate sunt miocardul, ficatul, glanda

tiroidă, sistemului nervos central şi vasele.

Macroscopic – calcificarea metastatică se poate identifica la

palapare sub forma unor induraţii grunjoase, uneori este vizibilă sub

forma unor granulaţii albicioase.

Microscopic – în coloraţiile uzuale, depozitele calcare au aspect

amorf şi sunt puternic bazofile.

4.1.3.tulburări de metabolism cu hipocalcemie

Apar în următoarele stări patologice:

hipoparatiroidism

boli renale cu retenţie de fosfaţi

47

forme grave de rahitism

steatoree cu evoluţie îndelungată.

Clinic, hipocalcemia se manifestă prin fenomene de tetanie.

Morfologic nu există alterări tipice.

4.1.4.depozitarea tisulară de calciu fără hipercalcemie

(calcificările distrofice)

În funcţie de tipul de ţesut în care are loc depozitarea de calciu şi

de extensia procesului discutăm de :

calcificare

calcinoză

Calcificarea poate apare sub două forme:

calcificarea metastatică (apare întotdeauna drept consecinţă a unei

hipercalcemii – vezi 4.1.2)

calcificarea distrofică (apare în circumstanţele unui nivel plasmatic

normal al calciului – calcemie normală; de asemenea metabolismul

calciului în organism este normal).

4.1.4.1. calcificarea distrofică

Depozitarea tisulară de calciu fără existenţa unei hipercalcemii

care să o determine este posibilă atunci când local există modificări care

oferă suportul pentru acumularea sărurilor de calciu.

Calcificările distrofice survin în ţesuturi în prealabil devitalizate sau

necrozate – calcificările de la nivelul epiteliului renal necrozat în cursul

nefritelor toxice mercurice, calcificările ganglionilor mezenterici sau

mediastinali cu necroze cazeoase tuberculoase, calcificările plăcilor

aterosclerotice, calcificările intratumorale (în zonele centrale, anoxice ale

tumorilor – de exemplu leiomiomul), calcificările de la nivelul paraziţilor

48

ajunşi în ţesuturi şi omorâţi de sistemul imun al organismului.

Factorii care favorizează precipitarea sărurilor de calciu în

ţesuturile necrozate sunt reprezentaţi de alcalinitatea relativă a ţesutului

respectiv şi de conţinutul ridicat în lipide; ar mai putea fi implicat şi nivelul

crescut al fosfatului datorită eliberării de fosfataze din celulele afectate.

Macroscopic – depozitele de calciu sunt albicioase sau cenuşii,

de consistenţă dură.

Microscopic – se observă depozite amorfe, granulare, intens

bazofile. Uneori în focarele de calcificare apare ţesut osos, procesul

având la bază transformarea fibroblaştilor din ţesutul respectiv în

osteoblaşti.

4.1.4.2. Calcinoza

Calcinoza este o afecţiune foarte rară în care are loc depozitarea

sărurilor de calciu predominant în piele şi ţesuturile subcutanate (în

contexul unei calcemii şi fosfatemii normale). Este descrisă o formă

circumscrisă şi una difuză, în aceasta din urmă apărând depozite şi la

nivelul muşchilor, tendoanelor şi nervilor. Afecţiunea este uneori asociată

cu sclerodermia.

4.2. tulburările metabolismului cuprului

Cea mai importantă dereglare a metabolismului cuprului se

produce în cadrul degenerecenţei hepato-lenticulare. Degenerescenţa

hepato-lenticulară (boala Wilson) este o maladie ereditară cu transmitere

autozomal recesivă în care, datorită unei anomalii genetice localizate la

nivelul cromozomului 13, este afectată mobilizarea cuprului din lizozomii

hepatocitari (în mod normal, cuprul absorbit de la nivelul stomacului şi

duodenului este captat de hepatocite, înglobat în ceruloplasmină şi

49

resecretat în plasmă; de aici, după un timp, ceruloplasmina este din nou

captată de hepatocite, degradată lizozomal iar cuprul este eliminat în

principal biliar, şi într-o mai mică măsură, urinar). Acumularea de cupru

în hepatocite duce la inhibarea enzimelor hepatocitare şi alterarea

citoscheletului - formare de corpi Mallory. Concomitent, scade sinteza

alfa2 globulinei din componenţa ceruloplasminei (scade nivelul plasmatic

de ceruloplasmină).

Clinic se caracterizează prin ciroză hepatică în care se evidenţiază

cantităţi crescute de cupru şi tulburări neurologice grave datorate

afectării ganglionilor bazali şi cortexului cerebral. La nivelul limbului

cornean se remarcă prezenţa unui inel cenuşiu-verzui (inelul Kayser-

Fleischer) datorat depunerii de cupru în membrana Descemet. Rareori

maladia asociază insuficienţă hepatică fulminantă.

Microscopic, la nivel hepatic, se evidenţiază mai multe tipuri de

leziuni, în funcţie de stadiul afecţiunii:

în faza prehepatitică: la nivel hepatocitar se constată steatoză

moderată, microveziculară, depozite de lipofuscină mai abundente decât

normal şi prezenţa nuclei glicogenaţi într-o proporţie mai mare decât cea

corespunzătoare vârstei (trebuie de reţinut faptul că, în marea majoritate

a cazurilor pacienţii sunt copii, la care prezenţa nucleilor glicogenaţi este

frecventă şi în condiţii normale); spaţiile porte sunt discret lărgite prin

uşoară fibroză cu extensie septală, intraparenchimatoasă. De obicei, în

această fază, nu se constată prezenţa de infiltrat inflamator. Evidenţierea

cuprului intracitoplasmatică este dificilă datorită distribuţiei sale difuze –

determinarea cantităţii de cupru per gram de ţesut hepatic relevă valori

crescute dar evidenţierea histochimică (chiar prin metode sensibile –

cum ar fi coloraţia cu rodanină) poate da greş.

în faza hepatitică; hepatită cronică cu activitate necroinflamatorie de

obicei uşoară cu grade variate de fibroză; la nivel hepatocitar se

50

evidenţiază leziuni distrofice hidroprotidice mergând până la

degenerescenţă balonizantă, corpi Mallory, steatoză, zone de citoplasmă

densă eozinofilică, nuclei glicogenaţi. În această fază, poate fi

evidenţiată prezenţa intrahepatocitară de cupru (cuprul se acumulează în

lizozomi) şi proteină asociată cuprului.

în faza cirotică: ciroză hepatică activă cu steatoză, corpi Mallory şi

nuclei glicogenaţi; este posibilă identificarea cuprului şi a proteinei

asociate. Prezenţa constantă a colestazei poate duce la confuzii

diagnostice, mai ales în contextul în care în colestaza cronică de diferite

etiologii asistăm la prezenţa în exces a cuprului intrahepatocitar (datorită

afectării excreţiei biliare a acestuia).

Diagnosticul precoce şi tratamentul, precum şi investigarea rudelor

pacientului pentru depistarea eventualelor anomalii şi prevenirea

instalării modificărilor hepatice şi neurologice sunt deosebit de

importante pentru evitarea evoluţiei naturale nefavorabile a bolii.

4.3. tulburările metabolismului sodiului, potasiului, clorului etc

Nu generează alterări morfologice tipice; ele au însă o deosebit de

mare importanţă clinică cu repercusiuni deosebit de grave asupra stării

de sănătate a pacientului.

5. Distrofiile pigmenţilor

Distrofiile pigmenţilor sunt determinate de acumularea în exces în

organism de substanţe pigmentare.

Pigmenţii sunt substanţe colorate, unii reprezentând constituenţi

celulari normali (de exemplu melanina) (melas = negru) în timp ce alţii

apar în condiţii patologice.

Pigmenţii se clasifică în pigmenţi exogeni şi endogeni;

corespunzător, distrofiile pigmentare se clasifică după originea

51

substanţelor pigmentare în două clase:

- distrofii produse de pigmenţi exogeni

- distrofii produse de pigmenţi endogeni.

5.1. distrofii produse de pigmenţi exogeni

5.1.1.antracoza

Cel mai frecvent pigment exogen este praful de cărbune care se

acumulează prin respiraţie în macrofagele pulmonare şi care este apoi

transportat prin limfatice în limfoganglionii traheobronşici. Afecţiunea

rezultată prin inhalarea prafului de cărbune poartă numele de antracoză.

5.1.2.sideroza

Sideroza reprezintă acumularea pulberilor de fier în pulmon.

5.1.3.tatuajul

Tatuajul este o formă de pigmentare localizată. Pigmenţii inoculaţi

sunt fagocitaţi de către macrofagele din derm unde persistă toată viaţa.

5.2. distrofii produse de pigmenţi endogeni

Distrofii produse de pigmenţi endogeni sunt:

- distrofii ale derivaţilor hemoglobinici

- distrofii ale melanine

- distrofii ale lipofuscinei.

5.2.1.distrofii ale derivaţilor hemoglobinici

Distrofiile pigmentare ale derivaţilor hemoglobinici sunt distrofiile

determinate de acumularea în celule sau în spaţiile interstiţiale a

52

pigmenţilor în exces. Principalele substanţe derivate din hemoglobină

care se pot acumula sunt:

- hemosiderina

- bilirubina

- hematoidina

- hematoporfirina

- hematina

Aceste distrofii sunt legate de activitatea lizozomală a celulelor

sistemului reticulohistiocitar.

5.2.1.1. Hemosiderina

Hemosiderina este un pigment brun-gălbui, insolubil în apă şi în

solvenţii organici obişnuiţi. Conţine fier greu mobilizabil sub formă de

feritină asociată unui suport organic format din proteine. Conţine ioni

ferici activi chimic care dau reacţia albastrului de Prusia după tratare cu

ferocianură de potasiu şi acid clorhidric (reacţia Perls). La microscopul

optic, în coloraţii uzuale pigmentul hemosiderinic apare sub formă de

granule brun-gălbui-aurii; la coloraţia Perls, granulele de hemosiderină

sunt albastre.

Hemosiderina se formează prin scindarea hemoglobinei în celulele

sistemului reticuloendotelial. Creşterea cantităţii de hemosiderină apare

în situaţii diverse: hemoragii intratisulare sau extravazare de hematii

(hemoglobina eliberată este degradată până la hematoidină, iar fierul

eliberat este inclus în hemosiderină), staza pulmonară prelungită cu

hemosideroza pulmonară consecutivă (în alveole se găsesc macrofage

încărcate cu hemosiderină - "celule cardiace"), anemii hemolitice (se

supraîncarcă histiocitele din măduva osoasă, splină, ficat), la pacienţii cu

transfuzii repetate care nu primesc chelatori de fier, etc. Este descrisă şi

supraîncărcarea cu fier idiopatică.

53

În condiţii patologice hemosiderina se acumulează atât intracelular

cât şi extracelular. Creşterea cantităţii de hemosiderină peste limitele

normale poartă numele de hemosideroză. Hemosiderozele pot fi:

- localizate (apar în urma hematoamelor, în staza prelungită –

hemosideroza pulmonară la cardiaci, în infarctele hemoragice)

- generalizate (apar în urma creşterii absorbţiei fierului din alimente, în

utilizări defectuoase a fierului, în anemii hemolitice, în transfuzii)

Hemosiderina care rezultă în exces se acumulează mai ales în

organele în care activitatea fagocitară este maximă:

- splină – pigmentul este fagocitat de celulele reticulohistiocitare ale

sinusurilor din pulpa roşie

- ficat – pigmentul este fagocitat de celulele Kupffer şi hepatocite

- pulmon – în hemosideroza idiopatică (afecţiune care apare la copii şi

tineri, apare după hemoragii pulmonare repetate)

Macroscopic, în hemosideroză, indiferent de formă, organele

afectate au culoare ruginie.

Microscopic, hemosiderina apare sub formă de granule de

pigment intracitoplasmatic (brun-gălbui în coloraţii uzuale, albastru în

coloraţia Perls). Celulele care îl conţin se numesc siderofage. Când

stocajul este masiv are loc dezintegrarea celulelor cu depozitarea

extracelulară a pigmentului.

Hemosiderina prezentă în celule sau în spaţiile interstiţiale are

acţiune iritantă: declanşează proliferarea ţesutului conjunctiv şi formarea

de noduli fibroşi care înglobează depozitele de pigment (noduli

siderotici). Astfel de noduli fibroşi se pot găsi în splina afectată de

hemosideroză.

Hemocromatoza reprezintă afecţiunea care asociază

54

hemosideroza generalizată cu ciroza hepatică. Din acest grup de

afecţiuni fac parte:

- hemocromatoza familială

- ciroza hepatică cu exces de fier

- boli hepatice asociate anemiilor hemolitice (talasemie, siclemie –

anemie cu hematii „în seceră”, sferocitoză)

- boli hepatice asociate cu transfuzii

Hemocromatoza poate fi primară sau secundară.

Hemocromatoza primară

Hemocromatoza primară, idiopatică este probabil de origine

genetică; pacienţii prezintă o absorbţie crescută de fier la nivel intestinal.

Se caracterizează prin ciroză pigmentară, diabet şi pigmentare cutanată

(asocierea acestor leziuni justifică denumirea de „diabet bronzat” care

mai este conferită hemocromatozei primare).

Patogenia afecţiunii implică următoarele fenomene:

- modificări ale secreţiei gastrice şi pancreatice care duc la creşterea

absorbţiei de fier

- modificări ale absorbţiei celulare

- acumularea crescută a fierului în ficat

- transportul anormal al fierului în plasmă (permiţând trecerea în

cantitate crescută a acestuia în celule)

Anatomopatologic, leziunile cele mai importante se găsesc în ficat,

pancreas, splină, ganglioni limfatici, glande endocrine.

Macroscopic, ficatul prezintă noduli bruni cu diametrul de câţiva

milimetri – până la 1 cm, înconjuraţi de benzi de fibroză, realizând

aspectul de ciroză pigmentară. Pancreasul este de culoare brună, splina

şi ganglionii limfatici au culoare ruginie.

55

Microscopic, în citoplasma hepatocitelor se găsesc granulaţii

gălbui-brune de hemosiderină; se pot găsi şi granule de lipofuscină

(pigment de uzură). În final se ajunge la ciroza hepatică, la care este

frapant conţinutul extrem de mare de fier din hepatocite, celulele Kupffer

şi din benzile de fibroză care izolează nodulii.

La nivel pancreatic apar depozite masive de hemosiderină în

celulele acinilor pancreatici şi insulele Langerhans, interstiţial se observă

importantă fibroză. Ulterior, distrugerea insulelor Langerhans duce la

instalarea diabetului zaharat.

Hemocromatoza secundară

Hemocromatoza secundară se întâlneşte în toate situaţiile în care

există premizele dezvoltării hemosiderozei generalizate - anemii

hemolitice, transfuzii, consum exagerat de fier, malnutriţii cronice, boli

cronice pancreatice etc.

În toate cazurile are loc o resorbţie crescută a fierului în intestin,

asociată cu leziuni hepatice.

5.2.1.2. Hematina

Hematina este un compus chimic cu structură chimică incomplet

precizată. Apare ca produs de degradare al hemoglobinei în cursul

hemolizei intravasculare din crizele hemolitice majore posttransfuzionale,

sau în urma acţiunii unor baze sau acizi puternici; de asemenea,

pigmentul care se acumulează în histiocite în malarie are structură

similară. Datorită faptului că în acest pigment fierul este înglobat într-un

complex organic, hematina este negativă la reacţia Perls.

5.2.1.3. Bilirubina

Bilirubina se formează prin catabolismul hemoglobinei; în mod

56

normal, acesta debutează prin deschiderea nucleului porfirinic printr-o

reacţie de oxidare. Se formeaza verdoglobina care conţine fier feric uşor

detaşabil. Pierderea fierului (care va fi înglobat în hemosiderină) şi a

globinei duc la formarea de biliverdină, pe care biliverdin-reductaza o

transformă în bilirubină. Tot acest lanţ de reacţii metabolic se petrece de

regulă în celulele sistemului reticulohistiocitar (mai frecvent din splină).

Bilirubina trece în sânge sub forma ei neconjugată, legată de albumine;

de aici este preluată de hepatocite, conjugată şi eliminată în bilă.

Maladia caracterizată prin creşterea nivelului de bilirubină în sânge

peste valorile normale (peste 1 mg/dl bilirubină totală) poartă numele de

icter. Sindromul icteric se caracterizează prin colorarea, de intensitate

variabilă, a tegumentelor, mucoaselor, seroaselor şi viscerelor datorită

impregnării cu bilirubină. Metabolismul bilirubinei poate fi perturbat la mai

multe niveluri. În funcţie de nivelul la care a avut loc disfuncţia se descriu

mai multe tipuri de ictere:

ictere prehepatice

ictere hepatocelulare

ictere obstructive.

5.2. 1.3.1 Icterele prehepatice

Între icterele prehepatice se încadrează icterele hemolitice,

datorate sintezei unei cantităţi prea mari de bilirubină care depăşeşte

capacitatea de preluare şi conjugare hepatică. Nivelurile de bilirubină

neconjugată şi conjugată sunt crescute; la nou-născuţi, la care bariera

hemato-encefalică nu este suficient de bine edificată, bilirubina

neconjugată, solubilă în lipide, se "dizolvă" în substanţa cenuşie

cerebrală, în special la nivelul nucleilor cenuşii de la baza creierului,

determinând alterarea metabolismului oxidativ şi reducerea populaţiei

57

neuronale. Urina şi fecalele sunt intens colorate. Urobilinogenul este

crescut atât în fecale cât şi în urină, conţinutul în bilirubină al bilei este de

asemenea crescut (favorizând apariţia de calculi bilirubinici), în urină nu

se evidenţiază prezenţa de pigmenţi sau săruri biliare.

5.2.1.3.2 Icterele hepatocelulare

Icterele hepatocelulare sunt consecinţa incapacităţii hepatocitelor

de a conjuga bilirubina rezultată din metabolizarea hemoglobinei. Acest

lucru poate fi datorat unor insuficienţe enzimatice congenitale (sindromul

Dubin-Johnson, sindromul Rotor, sindromul Gilbert, sindromul Criegler-

Najjar etc) sau afectării hepatocitelor din maladiile virale, intoxicaţii etc.

Tabloul biochimic al acestui grup de afecţiuni nu este atât de

uniform ca în cazul categoriei icterelor prehepatice; în funcţie de nivelul

la care a fost perturbat metabolismul bilirubinei, pot apare creşteri ale

bilirubinei indirecte (dacă au fost afectate etapele de captare hepatică –

sindromul Gilbert, administrare de substanţe colecistografice sau

conjugare – sindromul Crigler-Najjar, afectare hepatocelulară în cadrul

hepatitelor, administrare de cloramfenicol) sau directe (perturbări ale

excreţiei – sindromul Rotor, Dubin-Johnson, colestaze intrahepatice în

sarcină, medicamentoase, necroză hepatocelulară în hepatite, ciroză

etc).

Sindromul Gilbert este o formă de icter congenital în care sunt

afectate etapele de captare şi conjugare hepatocitară a bilirubinei

neconjugate; activitatea bilirubin UDP-glucuroniltransferazei. Se

transmite autozomal dominant cu penetraţie incompletă. Diagnosticul

este de obicei stabilit ca sechelă a unui proces hepatitic care s-a

vindecat, sau în urma administrării de medicamente care impietează într-

o oarecare măsură metabolismul bilirubinei. Se manifestă prin icter, nu

58

apare prurit, hiperbilirubinemia este de tip indirect, nu atinge valori mari

(maximum 3 mg/dl). La administrarea de fenobarbital icterul diminuă.

Histopatologic se evidenţiază cantităţi reduse de depozite de lipofuscină

şi hemosiderină; diagnosticul de certitudine este obţinut prin dozarea

activităţii bilirubin UDP-glucuroniltransferazei în ţesutul hepatic.

Sindromul Crigler-Najjar se caracterizează de asemenea prin

creşteri ale bilirubinei indirecte; au fost descrise două forme, în funcţie de

gradul de afectare al bilirubin UDP-glucuroniltransferazei – absenţa

completă a enzimei defineşte tipul I de boală, reducerea activităţii ei

apare în tipul II. Examenul microscopic relevă discretă colestază;

diagnosticul implică, la fel ca în sindromul Gilbert, dozarea activităţii

bilirubin UDP-glucuroniltransferazei în ţesutul hepatic.

Sindromul Dubin-Johnson (afecţiune genetică cu transmitere

autozomal recesivă) presupune un deficit al excreţiei bilirubinei

conjugate în sânge asociat unui defect al metabolismului

coproporfirinelor; biochimic, nivelurile de bilirubină totală şi directă sunt

crescute iar în urină se constată creşterea coproporfirinei I (90% din

totalul coproporfirinelor urinare) în contextul unei cantităţi normale de

coproporfirine totale. Excreţia de bromsulfatftaleină (BSP) este

caracteristică (creşterea secundară a BSP la o oră). Fragmentele

hepatice extrase la puncţie sunt negre. Histopatologic se evidenţiază

prezenţa unui pigment negru în hepatocitele din zona acinară trei;

structura acestui pigment este necunoscută – are caracteristici de

colorabilitate comune cu melanina şi lipofuscina dar nu are aceeaşi

structură. În rest, poate fi prezent un proces inflamator portal de

intensitate mininmă şi discretă fibroză.

Sindromul Rotor se transmite autozomal recesiv şi este similar

sindromului Dubin-Johnson. Spre deosebire de acesta, ficatul are

culoare normală iar testul la BSP este normal.

59

5.2.1.3.3 Icterele obstructive

Icterele obstructive sunt datorate impedimentului de evacuare al

bilei în urma unui obstacol pe căile biliare intra- sau extrahepatice. Se

asociază cu prurit. În sânge creşte mult nivelul bilirubinei conjugate.

Microscopic, în ficat, în funcţie de tipul şi durata obstrucţiei, se remarcă

prezenţa de proliferare neocanaliculară periportală, pigment biliar

intrahepatocitar, cu leziuni distrofice variate mergând până la

degenerescenţă balonizantă reticulară (“feathery degeneration”),

prezenţa în hepatocite de depozite fine de cupru şi creşterea proteinei

asociate cuprului, trombi în canaliculele biliare; prezenţa de trombi biliari

în canalele Hering şi eventual în ductele biliare portale NU este

caracteristică unui sindrom colestatic necomplicat - prezenţa lor, deşi

nepatognomonică, este întâlnită în sepsis, şoc toxic şi deshidratare.

Evoluţia în timp a unui icter obstructiv poate ajunge până la ciroza biliară.

Deşi diagnosticul etiologic al unei afecţiuni hepatice de natură

biliară NU este unul histopatologic, ar trebui totuşi amintite anumite

elemente sugestive pentru o etiologie sau alta:

leziuni ductale floride în ciroza biliară primitivă (anticorpi

antimitocondriali serici prezenţi)

fibroză concentrică densă “în foi de ceapă” în jurul ductelor biliare din

spaţiile porte şi/sau prezenţa de pastile fibroase cicatriciale care

marchează locul fostelor ducte biliare (“pietrele funerare” ale ductelor

bilare) în colangita sclerozantă primitivă (diagnosticul se pune în

principal colangiografic).

falsă proliferare ductală la periferia spaţiilor porte (ductele biliare se

alungesc, devin tortuoase, iar la secţionare se observă mai multe

lumene, de diferite dimensiuni – aparenţă proliferativă) în obstrucţia

60

ductelor biliare mari (litiazică, compresivă etc)

prezenţa de infiltrat inflamator polimorf, bogat în neutrofile localizate

în jurul, în peretele şi în lumenul ductelor biliare.

malformaţii ale plăcii ductale în anomaliile congenitale ale arborelui

biliar intra sau extrahepatic.

5.2.1.4. Porfiria

Porfiria cuprinde un grup de boli metabolice caracterizate prin

acumularea de hematoporfirină, pigment care este prezent în mod

normal în organism şi se elimină prin urină în cantitate mică.

O manifestare particulară importantă în cadrul porfiriei este porfiria

hepatică. Manifestările clinice ale porfiriilor sunt nervoase cu interesare

atât motorie cât şi senzorială.

6. Distrofiile purinice

Din acest grup de distrofii face parte guta (gutta = picătură).

Acidul uric reprezintă produsul final al metabolismului purinic; acidul uric

se elimină prin urină. Creşterea acidului uric (hiperuricemia) reprezintă

trăsătura caracteristică a acestui grup de boli denumită gută.

În acest grup sunt descrise:

- guta primară idiopatică

- guta secundară.

61

6.1. Guta primară

Guta primară reprezintă 90-95% din cazurile de gută; este o boală

familială cu predominanţă masculină. Patogenia hiperuricemiei este

neclară. Se atribuie un rol important modificării activităţii

aminotransferazei, enzimă implicată în sinteza acidului uric.

6.2. Guta secundară

Guta secundară reprezintă o complicaţie a unor boli (exemplu

leucemii, limfoame) caracterizate printr-un catabolism mărit al acizilor

nucleici, mai ales după distrugeri celulare prin medicamente citotoxice

antineoplazice care duc la hiperuricemie.

Morfopatologic, hiperuricemia determină precipitarea uraţilor în

ţesuturi. Depozitele uratice se găsesc în special la nivelul cartilajelor

articulare (genunchi, degete), în cartilajul urechii, tendoane, ligamente.

Aceste depozite uratice pot apare sub forma unor noduli denumiţi tofi

gutoşi.

Microscopic, toful gutos este format dintr-o masă nodulară

centrală de necroză, bogată în lipide, în jurul căreia se dispun cristalele

de acid uric. În jurul acestor cristale se observă o reacţie inflamatorie

cronică cu macrofage, limfocite, fibroblaste şi celule gigante de corp

străin.

62