DISTOCIILE

Travaliul normal se caracterizeaza prin cresterea frecventei, intensitatii si duratei

contractiilor uterine avand ca razultat stergerea si dilatatia progresiva a colului, coborarea

prezentatiei in excavatia pelvina.

Termenul de distocie a fost introdus pentru a caracteriza toate anomaliile de

travaliu, care pot avea urmatoarele cauze, izolat sau in combinatie:

anomalii ale contractilitatii uterine;

anomalii de prezentatie, pozitie sau dezvoltare a fatului;

anomalii de canal dur;

anomalii de canal moale.

Distocia dinamica

Distocia dinamica defineste un travaliu anormal datorat perturbarii activitatii

contractile uterine. Cum calitatea dinamicii uterine poate fi cel mai bine apreciata prin

fenomenele nasterii: dilatatia colului si coborarea prezentatiei, Friedman a introdus inca

din anii ’60 partograma ca metoda de supraveghere a nasterii, aceasta constand in

inscrierea grafica a progresiunii dilatatiei si coborarii prezentatiei raportate la timp.

Curba Friedman consta in inregistrarea grafica pe ordonata a dilatatiei colului si a

situatiei prezentatiei fata de planul spinelor sciatice, iar pe abscisa a timpului nasterii in

ore, obtinandu-se un aspect sigmoid al curbei pentru primele doua perioade ale nasterii:

de dilatatie a colului si de expulzie a fatului.

Pentru prima perioada a nasterii se disting doua faze: o faza latenta si o faza

activa de progresiune a dilatatiei. Faza latenta incepe odata cu instalarea unor contractii

uterine regulate, chiar daca au o frecventa si intensitate mai reduse, se caracterizeaza

printr-o dilatatie lenta a colului si se incheie la 3-4 cm dilatatie. Aceasta faza dureaza in

medie 8 ore, cu o limita de 20 de ore pentru primipare si de 14 ore pentru multipare. Faza

activa incepe la o dilatatie a colului de 3-4 cm, se caracterizeaza prin contractii uterine

1

sustinute si o accelerare a dilatatiei si se incheie la o dilatatie de 8-9 cm, dupa care

dilatatia devine un proces pasiv rezultat din retractia colului pe prezentatie. Faza activa

cuprinde trei faze: faza de acceleratie, faza de panta maxima, faza de deceleratie si se

caracterizeaza printr-un ritm al dilatarii colului de 1.2 cm/h la primipare si de 1.5 cm/h la

multipare.

In perioada a-II-a a nasterii, coborarea prezentatiei in excavatia pelvina descrie o

curba hiperbolica si este exprimata in cm masurati de la punctul cel mai decliv al

prezentatiei pana la planul spinelor sciatice. Distanta se noteaza cu plus sau minus, dupa

cum punctul cel mai decliv se afla daesupra sau dedesubtul planului spinelor sciatice,

considerat nivelul zero (-5 se foloseste pentru prezentatia fixata, +5 pentru prezentatia

coborata pe planseul perineal). Coborarea se face cu o progresiune minima de 1-2 cm/h in

faza latenta si pana la sfarsitul perioadei de dilatatie, urmand ca in perioada a-II-a a

nasterii sa inregistreze o progresiune rapida de 3.3 cm/h pentru nulipare si 6.6 cm/h

pentru multipare.

Etiopatogenie

Distociile de dinamica apar secundar unor factori care afecteaza: contractilitatea

uterina, mobilul fetal si pelvisul matern.

1. Contractilitatea uterina poate fi modificata in sensul unei dinamici insuficiente:

hipokinezie, hipotonie sau in sensul unei dinamici excesive: hiperkinezie, hipertonie.

Hipokinezia se caracterizeaza prin scaderea frecventei (< 2 contractii in 10 min) si

intensitatii (<25 mm Hg) contractiilor uterine.Hipotonia se caracterizeaza printr-un tonus

uterin bazal sub 25 mm Hg. Activitatea uterina, care se calculeaza ca produsul dintre

intensitatea si frecventa contractiilor si se exprime in unitati Montevideo, este si ea

scazuta ( 50-100 U.M.). Dinamica uterina insuficienta poate fi:

- primitiva in – deficiente intrinseci ale musculaturii uterine ( fibroame,

adenomioza, hipoplazie);

- pregatire neuro-hormonala insuficienta a fibrei miometriale

(infectii cronice);

2

- modificari ale factorilor biologici care contribuie la declansarea

nasterii;

- afectiuni materne: DZ, obezitate, hipertiroidie, disgravidie

- secundara in - epuizarea musculaturii uterine in travalii prelungite

- ruperea intempestiva a membranelor

- sedare excesiva sau anestezie regionala

Hiperkinezia se caracterizeaza prin frecventa (> 6 contractii in 10 min) si

intensitate crescute (> 70 mmHg ) ale contractiilor uterine, iar hipertonia se traduce

printr-un tonus bazal mai mare de 35 mm Hg. Activitatea uterina in acest caz este peste

250 U.M. Cauzele dinamicii uterine excesive sunt:

- viciatii ale bazinului;

- prezentatii patologice;

- exces de volum fetal general sau localizat;

- tumori praevia;

- administrarea in exces a preparatelor ocitocice.

Mai sunt descrise si disfunctii de tip diskinezie care se caracterizeaza printr-o

dinamica uterina neregulata, rezultatul modificarii originii si modului de propagare a

undei contractile: originea contractiei in centri ectopici (centrul normal se afla la nivelul

unuia din coarnele uterine), asincronism intre centrii de origine ai undei contractile,

inversare triplului gradient cu predominenta segmentului inferior asupra fundului uterin.

Cauzele diskineziei sunt:

- malformatii uterine;

- col aglutinat;

- aderente anormale ale membranelor la polul inferior al oului;

- modificari ale reactivitatii SNC.

2. Mobilul fetal. Cauzele fetale care pot conduce la distocii de dinamica sunt:

- prezentatia distocica sau cu potential distocic;

- varietatea de pozitie;

- macrosomia fetala;

- anomaliile fetale ( hidrocefalia, ascita fetala, tumori).

3

3. Pelvisul matern conduce la distocii dinamice in conditiile unui bazin patologic

sau ale existentei unei disproportii intre diametrele craniului fetal si cele ale pelvisului

matern.Despre distociile legate de canalul dur vom vorbi in capitolul urmator.

Prelungirea fazei latente se caracterizeaza prin contractii uterine persistente, care cresc

in durata si intensitate, insa cu modificari minore ale colului uterin, fara a produce

stergerea si dilatatia acestuia.

Cauzele acestei anomalii sunt: colul “necopt” la nulipare sau falsul travaliu la

multipare, care se caracterizeaza prin contractii uterine neregulate care devin tot mai rare

si mai putin intense in cursul unei perioade de 2 ore de observatie

Diagnostic – se considera prelungire a fazei latente cand la un interval de 8 ore de

la prezentarea in sala de nasteri nu se realizeaza o dilatatie a colului de 3-4 cm.

Diagnosticul este dificil deoarece nu dispunem de criterii obiective ale inceputului de

travaliu in conditiile in care includem in acesta si faza de latenta, iar diagnosticul

diferential cu un fals travaliu este dificil si se realizeaza in general retrospectiv.

Conduita terapeutica – pot fi aplicate doua atitudini terapeutice:

expectativa si sedarea pacientei cu Mialgin 50-100 mg im; dupa un somn de 4-5

ore parturienta se va trezi in plina faza activa;

administrarea perfuziei ocitocice in cazurile cu membrane rupte sau in conditiile

in care dupa sedare persista o dinamica insuficienta.

Ruperea artificiala a membranelor nu este recomandata in aceasta faza a nasterii.

Aceasta anomalie de travaliu nu prezinta riscuri materne sau fetale, 75% din

parturiente vor putea naste pe cale naturala.

Anomaliile fazei active constau in prelungirea fazei active, cand ritmul de dilatatie al

colului este sub 1.2 cm/ora la primipare, respectiv 1.5 cm/ora la multipare, iar ritmul de

coborare al prezentatiei este sub 2 cm/ora si oprirea secundara a dilatatiei pentru o

perioada de cel putin doua ore, asociata cu lipsa coborarii prezentatiei intr-un interval de

o ora.

4

Aceste anomalii de cele mai multe ori se asociaza si au drept cauze: disproportiile

cefalo-pelvice, prezentatiile distocice, contractiile uterine hipotone, anestezia loco-

regionala.

Diagnostic – pentru a stabili diagnosticul de anomalie de dilatatie este necesar ca

parturienta sa se afle in faza activa a primei perioade a nasterii, la o dilatatie de cel putin

3-4 cm, iar examinarile sa se faca la interval de o ora timp de 2-3 ore. Dupa recunoasterea

distociei de dilatatie, este foarte importanta excluderea unei eventuale disproportii feto-

pelvine (DFP), care impune rezolvarea prin operatie cezariana. Diagnosticul DFP se

bazeaza pe semne indirecte si pe o serie de manevre ce apreciaza compatibilitatea craniu-

bazin, care vor fi prezentate la capitolul Distociile de canal dur. O DFP relativa se

diagnosticheaza prin efectuarea probei de nastere.

Conduita terapeutica- implica doua atitudini:

expectativa – pe considerentul ca stimularea uterina ar putea duce la un deficit de

oxigenare fetala;

proba de nastere – consta in observarea pe o perioada de 4 ore a dilatatiei colului

si progresiunii prezentatiei in conditiile stimularii dinamicii uterine prin perfuzie

ocitocica si ruperea artificiala a membranelor. Despre proba de nastere, conditiile

de efectuare si criteriile de pozitivitate vom discuta in capitolul Distociile de

canal dur.

Prognostic – in cazul acestei anomalii aproximativ 40% din parturiente vor

necesita operatia cezariana, iar 20% o aplicatie de forceps pentru terminarea nasterii.

Distocia de dilatatie aparuta la primipare sau inainte de o dilatatie a colului de 6 cm are

un prognostic mai nefavorabil.

Anomaliile perioadei a-II-a a nasterii

Perioada a-II-a a nasterii reprezinta intervalul cuprins intre dilatarea completa a

colului si expulzia fatului. Se accepta ca durata maxima a acestei perioade un interval de

doua ore, cu o medie de 20 minute pentru multipare si de 50 minute pentru primipare, cu

o prelungire la 3 ore in cazul utilizarii anesteziei peridurale. Anomaliile acestei perioade

constau in:

prelungirea coborarii prezentatiei – la un ritm de 1 cm/ora la primipare si de 2

cm/ora lamultipare, fata de ritmul normal de 3.3-6.6 c/ora;

5

oprirea coborarii prezentatiei – lipsa progresiunii prezentatiei inregistrata intre

doua consultatii la interval de o ora;

lipsa angajarii si coborarii prezentatiei – in interval de o ora de la realizarea

dilatatiei complete. Se asociaza frecvent cu prelungirea perioadei de dilatatie si cu

oprirea secundara a dilatatiei.

Cauzele implicate constau in peste 50% din cazuri in DFP, care devin evidente in

aceasta perioada a nasterii daca nu au fost diagnosticate anterior, prezentatiile distocice,

varietatile de pozitie posterioare si transverse, anestezia peridurala.

Diagnostic – este dificil deoarece aprecierea coborararii prezentatiei este mai

putin precisa decat a dilatatia colului, iar bosa serosangvinolenta poate sa dea o falsa

impresie a coborarii. Pentru diagnostic se foloseste palparea abdominala care evalueaza

situatia craniului fata de simfiza si examinarea vaginala la care raportare se face fata de

planul spinelor sciatice, considerat nivelul 0 la care craniul este angajat (-5 se foloseste

pentru craniul mobil la stramtoarea superioara, +5 pentru craniul coborat pe planseul

perineal). Pentru diagnosticul DFP se folosesc manevra Farabeuf (in cazul craniului

mobil la stramtoarea superioara, intre prezentatie si curbura sacrului se interpun trei

degete ale examinatorului), manevra Hillis-Muller, care determina gradul de coborare al

craniului fetal in timpul unui efort expulziv, ajutat de exprimarea manuala a fundului

uterin. Manevra este considerata negativa daca craniul coboara cu mai putin de 1 cm si se

asociaza cu o incidenta ridicata a operatiei cezariene si a anomaliilor de expulzie.

Conduita terapeutica – este dictata de prezenta sau absenta DFP. Prezenta DFP

reclama operatia cezariana. Absenta DFP indica alte cauze: dinamica insuficienta care va

fi corectata prin perfuzie ocitocica; rezistenta crescuta a perineului, caz in care se va

practica epiziotomia; anestezia peridurala care va fi diminuata. In ceea ce priveste

interventiile obstetricale:aplicatia de forceps sau vacuum, acestea sunt indicate pe un

craniu coborat, pentru terminarea rapida a nasterii in caz de suferinta fetala sau materna.

Prognostic – aproximativ 65% din parturientele cu aceasta anomalie, excluzand

DFP, vor naste pe cale naturala. Prognosticul matern si fetal sunt rezervate prin:

hemoragia in lehuzia imediata, scoruri Apgar mici, cresterea incidentei distociei de

umeri.

6

Travaliul precipitat este definit ca o progresiune rapida a dilatatiei colului, mai mare de

5 cm/ora la primipare, respectiv 10 cm/ora la multipare, sau un travaliu care se termina in

mai putin de trei ore.

Etiologia nu este clara, insa intr-un numar limitat de cazuri poate fi implicata

stimularea ocitocica a contractilitatii uterine.

Dianosticul se stabileste in general retrospectiv.

Conduita terapeutica se refera doar la situatiile cand diagnosticul a fost stabilit

ante-partum. Consta in intreruperea perfuziei ocitocice si administrarea de tocolitice

intravenos: beta-simpatomimetice (Ritodrine), relaxante ale musculaturii netede (Sulfat

de magneziu).

Prognosticul de nastere este rezervat datorita rupturilor de canal moale ce pot

interveni sau a riscului de hemoragie in lehuzia imediata prin hipotonoie uterina.

Prognosticul fetal este si el afectat de hipoxia consecutiva unei dinamici uterine sustinute.

Diagnosticul paraclinic al distociilor dinamice se bazeaza pe o serie de metode

instrumentale care completeaza datele obtinute prin tocometrie manuala.

Metode electrice. Electrohisterografia este utilizata in cercetare, evidentiaza

anomaliile de peace-maker (unde contractile cu origini ectopice) sau anomalii de

propagare a undei contractile.

Metode mecanice: tocografia externa, tocografia interna, tocografia

intramiometriala.

Tocografia externa ( unifocala si plurifocala) utilizeaza un receptor

(tocodinamometru) fixat cu o banda elastica pe peretele abdominal si care transforma

fenomenul mecanic (modificarea formei si a situatiei peretelui anterior al uterului) in

fenomen electric. Ofera date despre frecventa contractiilor uterine; datele despre

intensitatea contractiei si despre tonusul bazal sunt mai putin precise. Inregistrarile pot fi

facute pe parcursul evolutiei sarcinii (metoda de monitorizare a activitatii contractile

uterine la pacientele cu risc de nastere prematura) si in travaliu.

Tocografia interna poate fi utilizata numai in timpul nasterii, oferind date mai

corecte despre intensitate si tonus. Captorul de presiune, sub forma unui cateter din

material plastic, poate fi plasat extraamniotic (cand membranele sunt intacte) sau

7

intaamniotic (membranele fiind rupte). Este preferata prima varianta pentru ca riscul

septic este mult mai mic.

Tocografia intramiometriala este utilizata in cercetare (dificil de aplicat in

clinica).

Monitorizarea travaliului este completata de studiul unor parametri fetali

(fonocardiograma, electrocardiograma, masurarea pH-ului din scalpul fetal).

Aspecte ale inregistrarilor grafice. Pe abscisa este marcat timpul, iar pe ordonata

este inscrisa valoarea presiunii. Linia situata la distanta minima de ordonata reprezinta

tonusul bazal; pe aceasta linie sunt grevate inscrieri ondulatorii, reprezentand contractiile

uterine. Aspectele patologice inregistrate se refera la tonusul bazal, frecventa, intensitate,

durata, ritmicitate.

Forme etiologice particulare de distocie de dinamica

Polihidramniosul determina supradistensia uterului, cu falsa senzatie de

hipertonie. In realitate, dinamica este insuficienta, cu travalii prelungite si risc de

hemoragie in lehuzia imediata.

Apoplexia utero-placentara este caracterizata de valori ale tonusului bazal de 3-4

ori mai mari decat cele normale (uterul tetanizat sau “uterul de lemn”). Pe acest fond se

inregistreaza contractii inaparente clinic.

In sarcina prelungita apar diskineziile corporeale, dilatatia evolueaza lent,

travaliul se prelungeste, fiind inca o sursa de suferinta pentru fatul postmatur.

In prezentatia pelvina, distocia apare mai ales cand membranele se rup prematur

sau precoce. Dinamica uterina este neregulata, dilatatia poate trena sau stagna, colul fiind

solicitat mai putin eficient de catre pelvisul fetal.

Sarcina gemelara determina supradistensie, cu insuficienta dinamica consecutiva,

dilatatie stagnanta. In lehuzia imediata apare riscul de hemoragie.

Uterul cicatricial prezinta alterari functionale (excitabilitate, contractilitate,

conductibilitate) cu influenta negativa asupra dilatatiei (adesea stationara), cu atat mai

evidente cu cat membranele s-au rupt prematur sau precoce.

Anomalii prin contracturi localizate

8

Distocia Demelin se caracterizeaza prin aparitia unor “inele de contractie” in

dreptul unei depresiuni de la nivelul suprafetei fetale, fiind mai frecventa in prezentatia

pelvina. Durerea este permanenta, cu iradiere lombo-sacrata, dilatatie stationara, absenta

relaxarii uterine intre contractii. De obicei, cedeaza la antispastice; in caz contrar se

efectueaza operatia cezariana.

Distocia Shickele este consecinta unei diskinezii corporeale, cu formarea unui inel

cervical. In intervalul dintre contractii colul uterin este foarte rigid, regiunea cervicala

fiind foarte dureroasa. In general, aceasta distocie cedeaza la antispastice.

Distocia de canal dur

Definitie – reprezinta modificari patologice ale bazinului mic osos care determina

dificultati in desfasurarea normala a nasterii.

Frecventa bazinelor viciate a scazut mult in ultima perioada, ajungand la o cifra

de 2% datorita profilaxiei active a principalelor maladii ce determina acesta conditie:

rahitismul, poliomielita, tuberculoza.

Clasificarea bazinelor patologice:

1. Clasificare morfologica:

Bazine simetrice:

a. Bazinul in general stramtat – toate diametrele sunt micsorate fata de normal,

insa in mod proportional: rahitism, acondroplazie;

b. Bazinul turtit antero-posterior – diametrul antero-posterior al stramtorii

superioare este micsorat;

c. Bazinul in general stramtat si turtit antero-posterior: rahitism;

d. Bazinul turtit transversal - diametrul transvers al stramtorii superioare este

micsorat;

e. Bazinul canalicular – dimensiunile stramtorii superioare sunt micsorate, iar

sacrul este drept;

9

f. Bazinul “in palnie” – dimensiunile stramtorii superioare sunt marite, iar cele ale

stramtorii inferioare micsorate: boli ale coloanei vertebrale;

g. Bazinul in forma de inima sau trefla: osteomalacie

Bazine asimetrice – doar unul din diametrele oblice ale stramtorii

superioare este micsorat datorita unei patologii unilaterale a canalului dur, coloanei

vertebrale sau membrelor inferioare.

2. Clasificarea dimensionala:

Bazinul stramtat limita: diametrul util este intre 9- 10,5 cm;

Bazinul stramtat gradul I: diametrul util este intre 7-9 cm;

Bazinul stramtat gradul II: diametrul util este mai mic de 7 cm.

3. Clasificarea etiologica – este cea mai completa deoarece se refera la forma si

dimensiunile bazinului, iar in plus explica si modul de aparitie al patologiei.

Astfel, canalul dur patologic este influentat de urmatoarele categorii de boli:

a. Boli care intereseaza intreg sistemul osos:

Rahitismul – determina o demineralizare osoasa cu inmuierea si deformarea

oaselor bazinului. Rezulta un bazin in general stramtat si turtit antero-posterior. Gradul de

afectare depinde de varsta la care s-a instalat boala, precocitatea si corectitudinea

tratamentului.

Nanismul – de cauza endocrina sau acondroplazica, determina un bazin in general

stramtat, dar cu o forma normala.

Osteomalacia – intalnita la femeile cu nasteri la intervale apropiate, determina

inmuierea oaselor bazinului care ia forma de trefla datorita presiunii si contrapresiunii

exercitate de coloana vertebrala si de cele doua oase femurale.

b. Boli care intereseaza oasele bazinului:

Boli congenitale:

- Atrofia unei aripioare sacrate va determina un bazin oblic-ovalar: bazinul Naegele;

- Atrofia ambelor aripioare sacrate cu sinostoza sacro-iliaca bilaterala va determina un

bazin atrofic: bazinul Robert;

- Lipsa de unire a oaselor pubiene va determina bazinul despicat anterior: bazinul

Litzman;

10

Boli inflamatorii – artritele si osteitele localizate la nivelul articulatiilor sacro-

iliace determina bazine asimetrice.

Boli tumorale: osteosarcomul sau fibromul osos, pot evolua spre excavatia

pelvina determinand obstructia partiala sau totala a acesteia.

Traumatisme: fracturile oaselor coxale prin consolidari vicioase pot micsora

dimensiunile canalului dur.

c. Boli care intereseaza coloana vertebrala:

Cifoza, de origine tuberculoasa sau rahitica, afecteaza canalul dur cu cat este mai

joasa( la nivelul coloanei lombare), deoarece cea inalta (la nivelul coloanei cervicale sau

toracale) este insotita de lordoza lombara compensatorie. Determina bazinul “in palnie”

prin presiunea coloanei vertebrale pe jumatatea posterioara a sacrului, cu deplasarea

promontoriului inapoi si impingerea spre inainte a varfului sacrului.

Lordoza lombara consecutiva cifozei toracale sau rahitismului va determina

micsorarea diametrului antero-posterior al stramtorii superioare si augmentarea aceluias

diametru al stramtorii inferioare prin transmiterea presiunii coloanei vertebrale asupra

jumatatii anterioare a bazei sacrului.

Scolioza congenitala sau dobandita determina un bazin asimetric prin inegalitatea

presiunii membrelor inferioare asupra centurii pelvine. Rezulta o inegalitate a diametrelor

stramtorii superioare, cu redresarea liniei nenumite de aceeasi parte cu convexitatea

coloanei vertebrale.

Spondilolizem, de origine tuberculoasa – cifoza atinge ultima vertebra lombara,

coloana vertebrala este basculata inainte si acopera aria stramtorii superioare.

Spondilolistezis – alunecarea ultimei vertebre lombare pe prima sacrata.

d. Boli care intereseaza membrele inferioare. Forma si dimensiunile bazinului se

modifica odata cu contrapresiunea exercitata de femur la nivelul cavitatii cotiloide. Va

rezulta un bazin asimetric, de schiopatare, cu redresarea liniei nenumite de partea

membrului sanatos si atrofia bazinului de partea bolnava. Afectiunile care determina

aceste modificari sunt:

- luxatia congenitala de sold bilaterala, care determina un bazin turtit transversal sau

unilaterala, care determina un bazin asimetric;

11

- poliomielita care determina un bazin asimetric si hemiatrofic prin scurtarea unui

membru inferior;

- artroza coxo-femurala uni sau bilaterala;

- piciorul stramb congenital necorectat;

- modificari aparute dupa traumatisme sau interventii chirurgicale.

Diagnostic:

Anamneza poate decela antecedente personale patologice cum ar fi

rahitismul,tuberculoza, poliomielita, traumatisme ale coloanei vertebrale, bazinului sau

membrelor inferioare. Pot fi decelate forme fruste de rahitism daca femeia declara:

alaptare artificiala, mers tardiv. Alte date importante sunt: pubertatea tardiva ce poate

traduce dezechilibre endocrine, antecedente obstetricale (travalii prelungite, aplicatii de

forceps).

Inspectia furnizeaza informatii asupra taliei (talia sub 1,50 m presupune un

bazin in general stramtat), conformatiei coloanei vertebrale, bazinului si membrelor

inferioare, date asupra mersului (un mers schiopatat orienteaza spre un bazin asimetric).

Palparea segmentelor osoase poate decela deformari. Palparea obstetricala ne

da informatii asupra volumului fetal, asupra prezentatiei si a relatiei acesteia cu canalul

dur.

EVD combinat cu palparea abdominala constata o prezentatie inalta, mobila

sau distocica.

Pelvimetria externa – poate stabili o relatie intre dimensiunile externe si

interne ale canalului dur.

Pelvimetria interna – masoara diametrele interne ale canalului dur si stabileste

o serie de semne directe ale unui bazin patologic.

Semne directe:

diametrul util mai mic de 9 cm;

aplatizarea sacrului;

spine sciatice proeminente;

palparea intregului contur al stramtorii superioare (in mod normal se palpeaza

simfiza pubiana, crestele pectineale si patrimea anterioara a liniilor nenumite);

12

diametrul biischiadic mai mic de 10 cm (acesta se masoara prin pelvimetrie

externa).

Semne indirecte ce indica o disproportie cefalo-pelvica:

palpeul mensurator Pinard se practica in travaliu, pe membrane rupte si consta in

aplicarea unei maini cu degetele in extensie pe simfiza, iar cealalta mana pe parietalul

anterior al fatului. Vorbim de o distocie daca mana aplicata pe capul fatului se afla in

acelasi plan sau deasupra simfizei;

edemul colului;

craniul nu se angajeaza;

aparitia bosei serosangvinolente;

suprapunerea oaselor craniului;

deflectarea craniului (cu palparea marii fontanele);

asinclitismul (sutura sagitala nu se afla la mijlocul distantei dintre simfiza si

promontoriu)

manevra Hillis-Muller negativa.

Pelvigrafia radiologica ofera date mai precise decat cele obtinute prin examen

clinic, insa este putin utilizata datorita riscului iradierii. In prezent este indicata in

prezentatiile pelvine sau in anomalii ale bazinului. Recent au fost introduse in practica

obstetricala computer-tomografia si rezonanta magnetica nucleara cu un risc mai scazut

al iradierii, o acuratete mai mare a masuratorilor si o buna apreciere a distociilor de canal

moale in cazul RMN, insa cu utilizare redusa datorita costurilor ridicate. Ecografia

permite masurarea unor parametri fetali importanti in desfasurarea nasterii: diametrul

biparietal, circumferinta craniana, circumferinta abdominala.

Prognosticul atat matern, cat si fetal sunt rezervate

Cel matern prin:

- leziuni ale canalului moale ce pot ajunge la necroze prin compresiunea prelungita

exercitata de prezentatie, cu formare de fistule vezico-vaginale, recto-vaginale ;

- ruptura prematura sau precoce de membrane deoarece prezentatia fiind sus situata, forta

contractiilor uterine se va exercita direct pe membrane;

- distocii de dilatatie datorita unei proaste adaptari a fatului la bazinul osos;

13

- tulburari de dinamica uterina care pot duce la sindromul de preruptura sau chiar ruptura

uterina;

- corioamniotita datorita ruperii membranelor.

Prognosticul fetal este rezervat prin:

- infectie fetala intrapartum;

- bosa serosangvinolenta;

- suprapunerea oaselor craniului, fracturi ale oaselor craniului in urma aplicatiei de

forceps urmate de hemoragii intracraniene si leziuni cerebrale;

- procidenta de cordon.

Conduita terapeutica

Cand distocia de canal dur se asociaza cu prezentatii patologice: cefalice

deflectate, pelvina, transversa sau cu un fat macrosom se practica operatia cezariana la

declansarea nasterii.

In cazul prezentatiei craniene cu feti de dimensiuni normale, conduita este

individualizata in functie de clasificarea dimensionala a bazinelor:

in bazinele stamtate gradul II fatul viu sau mort este extras prin operatie

cezariana;

in bazinele stramtate gradul I se indica operatia cezariana pentru fatul viu si

embriotomia pentru fatul mort;

in bazinele stramtate limita se indica proba de nastere.

Proba de nastere este un test clinic, dinamic, care urmareste sa stabileasca

daca este posibila nasterea pe cale naturala fara riscuri pentru mama sau fat. Proba clasica

(de nastere) era indicata numai in cazurile cu bazin stramtat limita si fat de dimensiuni

normale in prezentatie craniana. Proba moderna (de travaliu) este indicata si celorlalte

tipuri de prezentatii care au mecanism de nastere, insa in conditiile unui canal dur normal

dimensionat. Durata probei de nastere variaza de la caz la caz, intre 2-4 ore.

Proba de nastere se incepe in timpul primei perioade a nasterii, respectandu-se

urmatoarele conditii:

colul uterin sa fie dilatat 3-4 cm;

14

membranele sa fie rupte spontan sau artificial. In prezentatia pelvina membranele

trebuiesc pastrate intacte. Daca s-au rupt proba poate fi totusi continuata;

dinamica uterina normala sau corectata medicamentos cu ajutorul perfuziei

ocitocice;

stare materna si fetala in parametri normali.

Pe parcursul desfasurarii probei de nastere se vor urmari aceeasi parametri ca

si in cazul nasterii naturale: starea mamei, starea fatului si evolutia nasterii. Modificarea

oricarui parametru impune terminarea nasterii prin operatie cezariana.

Contraindicatiile efectuarii probei de nastere: uterul cicatricial, primipara in

varsta, col cicatricial, sarcina obtinuta dupa tratament pentru infertilitate, sarcina

gemelara, anomalii ale anexelor fetale, membrane rupte de mai mult de 24 de ore, sarcina

supramaturata, afectiuni materne (cardiopatii, DZ, preeclampsie), malformatii fetale

grave.

Criteriile de pozitivitate sunt:

in prezentatia craniana: angajarea craniului;

in prezentatia pelvina: dilatarea colului. In cazul acestei prezentatii proba de

nastere mai poarta numele si de proba colului;

in prezentatiile cefalice deflectate: flexia si rotatia anterioara.

Proba de nastere pozitiva va fi urmata de asistarea nasterii pe cale naturala, iar

o proba de nastere negativa va indica operatia cezariana.

15

16