DISLIPIDEMII

DISLIPIDEMIILipoproteinele Asocieri moleculare dintre diferite componente lipidice sanguine (TG, colesterol, fosfolipide, AG) i proteinele circulanteConstituite din: - partea transportat: AG esterificai sub form de TG i esteri de colesterol - transportorul: apoproteineRolul apoproteinelor: - structural - funcional: legarea de receptori activarea sau inhibarea unor enzime (LPL, LCAT)Dislipidemii Definitie = cresterea concentratiei plasmatice a lipoproteinelor.Una sau mai multe categorii de lipoproteine se pot acumula in snge datorit produciei excesive sau eliberrii crescute n circulaie sau datorit unui clearance sczut.3Importana dislipidemiilorImpactul epidemiologic - boli populaionale - n Romnia: 55% din populaia ntre 20 i 60 ani

Impactul biologic: risc cardio-vascular risc de pancreatit acut

Impactul economicDislipidemii Valori normale:

Colesterol total: 150-200mg/dlLDL-colesterol 100 mg/dlTG =50- 150 mg/dlHDL-colesterol >40 mg/dl la barbati >50 mg/dl la femei

5LipoproteineChilomicroni: transporta trigliceridele si colesterolul exogen de la intestin spre circulatia sanguina VLDL = very low density lipoproteins - transporta lipidele endogene spre tesuturi IDL = intermediate density lipoproteins-transporta trigliceride si colesterol esterificat spre tesuturiLDL = low density lipoproteins - forma majora de colesterol esterificatHDL = high density lipoproteins = transporta colesterolul de la tesuturi (artere) spre ficat6Lamarche B, et al. Diabetes Med. 1999; 25:199-211.Tribble DL, et al. Atherosclerosis. 1992; 93:189-199.Anber V, et al., Atherosclerosis. 1996; 124: 261-271 Particulele LDL mici i denseSe asociaz cu un risc coronarian tripluAterogenicitatea lor este atribuit:-Afinitii lor mai reduse pentru receptorul LDL: au o remanen crescut n circulaie-Abilitii lor de a ptrunde mai repede n peretele arterial-Susceptibilitii lor crescute la oxidare-Aderenei lor mai crescute fa de proteoglicanii din peretele arterial7LDL particles that are smaller and denser than normal LDL particles have been associated with a threefold increase in the risk of CHD.1 This increased risk is caused by their ability to enter blood vessel walls faster than normal LDL particles. In addition, they are more susceptible to oxidative damage2 and they have a lower binding affinity for the LDL receptor than the intermediate or light forms of LDL.3 The small, dense LDL phenotype rarely occurs as an isolated disorder. It is most frequently accompanied by hypertriglyceridemia, reduced HDL cholesterol levels, abdominal obesity, insulin resistance, and a series of other metabolic alterations predictive of an impaired endothelial function and increased susceptibility to thrombosis.1 Whether the small, dense LDL phenotype should be considered an independent CHD risk factor remains to be clearly established.

References1. Lamarche B, et al. Diabetes Med. 1999;25:199-211.2. Tribble DL, et al. Atherosclerosis. 1992;93:189-199.3. Nigon F, et al. J Lipid Res. 1993:13:1741-1753. Clasificarea hiperlipoproteinemiilor Tipul Afectarea lipoproteicaClasificarea actualaIChilomicroni Hipertrigliceridemie II ALDLHipercolesterolemie II BLDL+ VLDLHiperlipidemie mixta IIIIDLHiperlipidemie mixtaIVVLDLHipertrigliceridemie VVLDL +chilomicroniHipertrigliceridemie 8TRATAMENTSTATINEINHIBITORI AI ABSORBTIEI DE COLESTEROLFIBRATIACID NICOTINICRESINE OMEGA-3 ACIDSTATINEMecanism de actiune: -inhibitor de HMG-CoA-reductase -scaderea LDL si VLDL, Tg -cresterea moderata a HDL -stabilitatea placii ateromatoase - efect antitrombotic si antiinflamator ATORVASTATIN; SIMVASTATINE; FLUVASTATINE; LOVASTATINE; PRAVASTATINE ROSUVASTATINE Efecte secundare: -cresterea transaminazelor -miopatieContraindicatii: -hepatita cronica sau acuta -miopatie -boala renala cronica -sarcina, alaptareFibratiMecanism de actiune:Stimuleaza receptorii nucleari (PPAR): -scade sinteza si accelereaza eliminarea de trigliceride -creste catabolismul LDL,VLDL -scade hiperlipemia post-prandialaEfecte secundare: -creste transaminazele ,tulburari digestive Contraindicatii: -boala hepatica -insuficienta renala -litiaza biliara - sarcina, alaptare Fenofibrate, bezafibrate,gemfibrosil

Acidul NicotinicMecanism de actiune: -inhiba eliberarea de FFA din tesutul adipos: -scade sinteza hepatica de VLDL si TG - nu distruge ApoA1Contraindicatii: -boala hepatica cronica -sarcina -guta severa, -asociere cu vasodilatatoare perifericeInhibitori ai absorbtiei de colesterolEZETIMIBEMecanism de actiune: - inhibarea selectiva a absorbtiei de colesterol in intestin -creste clearance-ul plasmatic al colesteroluluiContraindicatii: -sarcina -alaptare

WHO report, 2007

PESTA 1 BILION DE SUPRAPONDERALI

PESTE 300 MILIOANE DE OBEZIOBEZITATEA ASTAZI15Ultimele comunicari ale Organizatiei Mondiale a Sanatatii au aratat ca astazi, in lume, sunt peste 1 miliard de supraponderali si peste 300 milioane de obeziSusceptibilitateIndividuala si biologicaDieta si activitate fizicaREGLAREA BALANEI ENERGETICEgrasimiglucideproteineActivitate fizicaTEFMBAPORTCONSUMG

N

G16DUPA KOPELMAN ET COFACTORI DECLANATORI AI OBEZITIITraumatisme psihoafectiveTraumatisme fizice (mai ales cele craniene)Imobilizarea prelungitSchimbarea modului de viaOprirea brusc a sportuluiTabagismulMedicamentePubertatea, sarcina, perimenopauzContext psihologic

Tulburri ale comportamentului alimentarTulburrile ritmului alimentar- absena micului dejun- masa de sear predomin cu 2/3 din raia ingerat- consumuri extraprandiale mai frecvente la obezi- prize alimentare rapide, incontiente

Pulsiunile alimentare- binge-eating consumul unor mari cantiti de alimente ntr-un interval redus de timp- night-eating consumul a cel puin 50% din aportul caloric total al unei zile dup masa de sear

Indici de obezitate/clasificarea obezitatiiCircumferinta abdominala:B 104 cmF88cmCalculul greutatii ideale:Lorentz :GI=T-100-(T-150)cmMLI:GI=50+0,75(T-150)+ (v-20)/4WHO: BMI=KG/MSUBPONDERAL:40

20PRINCIPALELE COMORBIDITI ALE OBEZITII I RISCUL DE MORBIDITATE I MORTALITATE

Comorbiditi ce induc morbiditate ntr-o msur mai mare dect mortalitateArtrozeLitiaz biliarDisfuncie vezicalProbleme psihologiceNivelul sczut al activitii fiziceComorbiditi ce determin indirect mortalitate, mai ales prin boal cardiovascular Apneea obstructiv de somnDiabetul zaharatDislipidemiaHipertensiunea arterialBoala tromboembolicComorbiditi ce determin direct mortalitateBoala cardiovascularCancere favorizate de obezitate (colon, uter, ovar, vezic biliar)Beneficiile medicale n cazul reducerii moderate (5-10%) a greutii corporaleO scdere a greutii corporale cu 5-10% reduce riscurile asociate obezitii i ofer beneficii clinice dovedite reducerea cu > 20% a mortalitii generale reducerea cu > 30% a mortalitii la diabetici (corelat cu obezitatea) reducerea cu > 40% a mortalitii din cancer (corelat cu obezitatea) creterea toleranei la exerciiu cu 33% reducerea riscului apariiei diabetului cu 50% scderea LDL colesterol cu 15% scderea trigliceridelor cu 30% creterea fraciunii protective, HDL colesterol, cu 8%Adaptat dup Lean M. : Clinical handbook of Weight Management, Martin Dunitz, London, 199822Iar daca va intrebati cat de sanatosi pot deveni pacientii dumneavoastra care pierd 5-10% din greutatea initiala, iata cateva cifre...

Ganditi-va ce inseamna 5% din greutatea unui pacient de 100 kg! Doar 5 kg, care odata pierdute aduc beneficii uriase pentru sanatatea pacientului dumneavoastra.

Managementul obezitatii=scadere ponderala+ mentinerea greutatii si reducerea factorilor de risc ManagementulcomportamentuluiDietaActivitate fizicaTratament farmacologic si chirurgical23Strategii de management a comportamentului alimentar Self-monitoringControlul comportamentului alimentarStabilirea unor tinte realisteManagementul stress-ului, prevenirea recaderii24OBIECTIVE

Scdere ponderal 5-10% din greutatea iniialMeninerea noii greuti pentru o perioad de cel puin 6-9 luni, urmat de o nou scdere ponderal pn la atingerea greutii propuseScderea riscului de apariie a complicaiilor i tratamentul acestoraRestabilirea echilibrului psihosomatic alterat, aderena la tratamentCorectarea greelilor terapeutice anterioareTratamentul tulburrilor de comportament alimentar TRATAMENTUL DIETETIC N OBEZITATESfaturi dietetice5-6 mese/zi, 2500-3000 ml lichide/zi, sare 2-3g/zi Reducerea consumului caloric: inlocuirea alimentelor cu continut caloric ridicat-cresterea consumului de alimente cu continut crescut in fibre, cereale integrale (paine~100 g/zi)-fructe si legume cu volum mare si index glicemic mic-proteine animale din: carne slaba, branzeturi si lactate cu < 1% grasimi-scaderea consumului de grasimi (saturate)-grasimi max. 20-30 ml ulei si 10-15 g untMicsorarea portiilor alimentare

26TRATAMENTUL OBEZITII N FUNCIE DE IMC

Tratament farmacologicMedicamente care actioneaza:Pe tractul gastrointestinal (pancreatic lipase inhibitors)

ORLISTAT:Inhiba lipaza pancreatica si gastricaScade hidroliza Tg ingerate

Hiperuricemii Definitie: grup de afectiuni caracterizate prin cresterea concentratiei plasmatice a acidului uric si a sarurilor lui(>6mg/dl la femei si 7mg/dl la barbati), cu depozitare in tesuturi

Clasificare etiopatogenicaMecanisme:Productia de ac.uric=din oxidarea purinelor exo si endogeneDeficit de eliminare a ac. uric si uratilorClasificare etiopatogenicaA.Cresterea productiei de ac. uric:1. PrimareIdiopaticeDefecte genetice2.SecundareCresterea sintezei de novo a purinelor - glicogenoza tipI(deficit de G-6-P) -sdr. Lesch-Nyhan(deficit complet de hipoxantin-fosforibozil-transferaza)Cresterea turn-overului acizilor nucleiciClasificare etiopatogenicaB. Reducerea eliminarilor renale 1.Primare 2.Secundare: -IRC saturnism alcool boli endocrine medicamenteForme cliniceAtacul acut de guta: -noaptea, dupa abuzuri alimentare -dureri violente la nivel articular+semne inflamatorii

Guta cronicArtrit cronic gutoasa si tofii gutosi -localizare tisulara:cartilaje, sinovile,tesuturi moiNefropatia gutoasaLitiaza renala urica

Tratament Dieta lacto-fructo-vegetariana, continut scazut de purine, 2-3 l lichide/ziAtacul acut: colchicina tb 1mg, 1 tb la 2 h,pina la remiterea simptomelor sau doza maxima 6 mg/zi,apoi 2-3 tb/zi, 7 zile AINS glucocorticoizi(eventual intraarticular)Tratament Guta cronicaCresterea excretiei urinare de acid uric: -Probenecid 2x250mg/zi,max 3 g/zi -Sulfinpirazona 2x250 mg/ziInhibitori ai xantin-oxidazei(excretie urinara de ac. uric.700mg/24 h): -Allopurinol 200-600 mg/ziIMC (kg/m2)Co-morbiditiTratament

> 27Da sau nu

Educaie privind schimbarea stilului de via

> 30NuEducaie i program de modificare a obiceiurilor

> 30Da

Educaie, program de modificare a obiceiurilor i medicamente

> 35

Da sau nuMedicamente indicate; alte intervenii agresive cum ar fi dietele hipocalorice

> 40DaToate cele enumerate anterior i metode chirurgicale