Digestiv Radio

8/6/2019 Digestiv Radio

1/26

DIGESTIV

TEHNICI DE EXAMINARE Explorri radiologice

- explorri radiologice standard- angiografia

Explorri imagisticeecografia

- tomografia computerizat (CT)- imagistica prin rezonan magnetic (IRM)- explorarea scintigrafic

Explorri radiologice Explorri radiologice standard

- fr substan de contrast- cu substan de contrast

- examen eso-gastro-duodenal- examenul intestinului subire- irigografie

Radiografia abdominal pe golOfer informaii privind:

- schelet osos- opaciti renale; opacitatea hepatic/ splenic- diafragm- existena unor opaciti/ hipertransparene patologice- existena imaginilor de tip hidroaeric

Tehnic:- n ortostatism/ decubite cu raza orizontal

Poze: pneumoperitoneu; calcificari pancreatice

Substane de contrast utilizate pentru opacifierea lumenelor digestive

Suspensia de BaSO4- substan neutr, inodor, insipid- concentraie: 1/5 1/3

Substane iodate hidrosolubile- Gastrografin

NU SUBSTANTE IODATE INJECTABILE i.v.difuzeaz prin peretele tubului digestiv !

Contrastul negativ (poiuni gazogene) utilizat concomitent cu cel pozitiv- examen n dublu contrast Evidenierea de leziuni mici (de la nivelul mucoasei)

Administrarea contrastului:- anterograd (oral)- pe sond- retrograd (clism baritat)

Examene cu substan de contrastScopul examenului radiologic: evidenierea de1. Modificri funcionale:

-

de umplere- tonus- Kinetic- evacuare- secreie


2/26

2. Modificri organice- poziie- dimensiune- contur- mucoas

Examenul eso-gastro-duodenal Radioscopia: modificri funcionale/ morfologice Radiografia: analiza modificrilor descoperiteradioscopic;document medical Etape de examinare:

- n strat subire (relieful mucoasei)- semirepleie (asocierea compresiei dozate)- repleie complet (forma, poziia, dimensiuni, mod de evacuare)

Poziii i incidene:- ortostatism / fa+O.A.D+O.A.S.- decubit dorsal / fa+O.A.D+O.A.S.- decubit ventral / fa+O.A.D+O.A.S.

Examenul intestinului subire Tehnici:

- administrare de subst. de contrast per os- fracionat Pansdorff- o singur dat impune urmrire fluoroscopic

- administrare de subst. de contrast pe sond enteral- date morfologice informaii superioare- iradiere redus / timp mai scurt

Poziii i incidene: - ortostatism, DD, DV

Examenul intestinului gros

Tehnic:- Explorare retrograd- Etape:

- repleie complet- dup evacuare- insuflaie

Poziii i incidene- DD, DV, oblice evitarea suprapunerilor

Poze: Irigografie (clism baritat): repleie

EXPLORARI RADIOLOGICEAngiografia

tehnic complementar de explorare explorare invaziv iradiant evideniaz patologie vascular cu sau fr legtur cu afeciunea digestiv evideniaz tipul de vascularizaie a leziunii n majoritatea cazurilor este nlocuit de un examen angio-CT sau angio-RM Rol: diagnostic i terapeutic

EXPLORARI IMAGISTICEEcografia Metode

- transparietal- endoscopic (ecoendoscopia)

Exploreaz organele parenchimatoase


3/26

Deceleaz formaiuni intraabdominale Deceleaz adenopatii Poate studia peretele segmentului (mai ales echoendoscopia)

Computer tomografia (CT) Evideniaz toate modificrile segmentului Spaiul celulo-grsos din jurul organului Informaii privind organele intra-/ extraperitoneale Informaii despre peritoneu i spaiu extraperitoneal Existena adenopatiilor Patologie abdominal asociat Nu este examen de prim intenie !

Contrast endolumenal negativ (negru)Apa- gratuit- fr nocivitate- hipodensitate ideal n contrast cu peretele lumenului digestiv ncrcat postinjectare de PCINILaptele 3-4%

- tranzit ncetinit- distensie superioar- o mai bun difereniere ntre lumen i perete; ntre - cadrul duodenal i pancreas- nu este necesar asocierea unui spasmoltic- nu are efect colecistokinetic

Contrast endolumenal pozitiv (alb)Gastrografin (CT: 20-30 ml G la 1 litru de ap)- contrast superior: detecia leziunilor- departajarea anse-colecii- evidenierea perforaiilor i traiectelor fistuloase

- analiza caracterului complet al ocluziei

Poze: Limfom gastric

Imagistica prin rezonan magnetic Anten adaptat; decubit dorsal, feed in; compensare respiratorie +/- linie venoas +/- ap administrat cu 30 i 10 minute nainte de examinare asociat cu un antispastic (Buscopan)

Examinare nativ T1 i T2 Explorare cu contrast paramagnetic n mod dinamic n faze multiple Explorare vascular 3D FSPGR: emergenele aortei abdominale, sistemul port, sistemul cav inferior.

Colangiopancreatografie-RM (CPRM)

Tipuri de contrast pentru opacifieri digestive n IRM Apa Gastrografinul Sulfatul de Bariu Magnevist enteral

ANATOMIE RADIOLOGICStructura histologic a tubului digestiv

- Seroas- organele intraperitoneale peritoneu

- Muscular- bi- / tristratificat


4/26

- fibre longitudinale, oblice, circulare- Submucoas

- sediul structuri vasculare, limfatice, nervoase- Mucoas

- intens plicaturat- pliul determinat i de muscular

Esofag

Conduct musculo-membranos; lungime: 25 cm; calibru:2-3 cm 4 poriuni: cervical, toracal, diafragmatic, abdominal Localizare, raporturi Strmtori esofagiene:

- faringo-esofagian (gura Killian)-C6- aortic (crosa Ao)- bronic (bronhia stg.)- diafragmatic (T10)

Pliuri longitudinale (2-4 pliuri) Aspect radiologic: tehnici, repleie/ dublu contrast

Poriune cervical: ntre faringe i apertura toracic superioarPoriune toracal: ntre apertura toracic sup i diafragm; 3 pri

- superioar: supraaortic- mijlocie: interaorticobronic- inferioar: retrocardiac

Poriune diafragmaticPoriune abdominal: ntre diafragm i cardie; unghiul His

Stomac Capacitate: 1200-1500ml Intraperitoneal, etaj supramezocolic; ocup cea mai mare parte a epigastrului i hipocondrul stg.

Form variabil; litera J Poriune vertical (fornix i corp); poriune orizontal (antru, canal piloric); unghiul gastric Fa ventral/ dorsal; curbura mic/ mare Cardia: T10-T11 Pilor centreaz baza bulbului duodenal Pliuri diferite n funcie de regiune Peristaltic: 3-4 unde peristaltice Aspect radiologic: tehnici, repleie, dublu contrast


5/26

Ortostatism:- stomac n form de J-n repleie, antrul i poriunea vertical plin cu substan de contrast- menisc orizontal la limita lichid-aer

Decubit dorsal:- stomac, cu poriunea vertical scurtat- fornix plin cu substan de contrast- antru plin cu aer- se poate examina n dublu contrast

Decubit ventral:- fornix umplut parial cu aer medial- aerul difuzeaz spre mica curbur- poriunea vertical scurtat-antru plin cu S.C.

Duoden Prima poriune a intestinului subire; este fix i acoperit de peritoneul parietal posterior; cuprins ntre

pilor i unghiul Treitz. Bulb duodenal- intraperitoneal; pliuri longitudinale D2, D3, D4-extraperitoneale; pliuri transversale (teanc de farfurii suprapuse/ acordeon) Aspect radiologic: tehnici, repleie, dublu contrast

Jejun i ileon

Lungime:5-6m; calibru:3-4cm n segm. sup.i 2-3cm n segm.inf. Jejun:

- 3/5 din intestinul subire, n partea superioar stg a abdomenului- dispoziie orizontal primele anse- pliuri transversale, cu valvule conivente aspect de frunze de ferig

Ileon:


6/26

- dispoziie vertical, n partea inferioar dreapt a abdomenului- pliuri longitudinale- ultima ans ileal 2-3 cm; valva Bauhin

Intraperitoneal, inserat la peretele abdominal posterior prin mezenterFiecare ans are o margine mezenteric (concav) i una liber (convex)Autoplastica mucoasei intestinale

Intestin gros

Lungime cca 1,6m; calibru- variabil Calibru 3- 3,5 cm sigmoidul distal

7cm transvers

Cec, ascendent, transvers, descendent, sigmoid, rect Doar transversul este intraperitoneal

Prezint tenii i haustraii mai puin cecul i o poriune a sigmoidului Mucoas plici semicirculare

n dublu contrast lizereu de siguran

*metoda Fisher=examinare in dublu contrast?

MODIFICARI RADIOLOGICE ELEMENTARE Modificri radiologice funcionale Modificri radiologice morfologice Sunt n diferite combinaii de obicei modificrile morfologice le determin pe cele funcionale

MODIFICARI RADIOLOGICE ELEMENTARE FUNCTIONALE Modificri de tonus Modificri ale peristalticii Modificri ale secreiei Modificri de tranzit


7/26

- modificri de umplere- modificri de evacuare

1. Modificri ale tonusului Cauze - generale

- locale Tipuri de modificri:

- hipertonia- hipotonia

- atonia- spasm

2. Modificri ale peristalticii (poze: contractii tertiare esofagiene) tipuri de modificri:

- hiperkinezia- hipokinezia- akinezia

undele peristaltice se caracterizeaz prin:- amplitudine- frecven- viteza de propagare

3. Modificri de secreie Secreia depinde de:

- factori generali- factori locali- momentul examinrii

Tipuri de modificri:- hipersecreia- staza

Mucina determin nemiscibilitatea subst. de contrast cu lichidul de secreie

4. Modificri de tranzit Timpul de tranzit variaz n funcie de segment Cauze:

- factori generali- factori locali

Tulburri de tranzit:- de umplere: au de cele mai multe ori substrat morfologic- de evacuare: accelerat / ncetinit

MODIFICARI RADIOLOGICE ELEMENTARE MORFOLOGICE Modificri de poziie Modificri de mobilitate Modificri de dimensiune Modificri de contur Modificri de form Modificri ale reliefului de mucoas

1. Modificri de poziie

Ptoza: deplasare caudal a segmentului; poate fi parial (cascad) sau total

Ascensiunea: deplasarea cranial a segmentului

mpingerea:procese de vecintate care deplaseaz segmentul n orice direcie

Traciunea: procese fibroase retractile din jurul segmentului


8/26

Torsiunea: deplasarea segmentului n jurul axului su(volvulus)

HGTH (hernie gastrica transhiatala)-de alunecare-prin brahiesofag

2. MODIFICARI DE MOBILITATE

Se refer la mobilizarea unui organ considerat fix sau la modificarea indicelui de mobilitate a unui organconsiderat mobil la diverse manevre.

Diminuarea mobilitii- cauze:

- extrinseci- intrinseci

Apariia mobilitii- cauze:

- anomalii congenitale de dezvoltare- intervenii chirurgicale

3. MODIFICARI DE DIMENSIUNE Substrat fizopatologic:

- modificri morfologice proprii- procese patologice de vecintate- disfuncii neurovegetative

Creterea lungimii: dolicosegmente Reducerea lungimii: brahisegmente Creterea calibrului: megasegmente

Reducerea calibrului: stenoze

STENOZE BENIGNE Numr: unice sau multiple Lungime: de obicei mare Sunt axiale: afectare circumferenial a peretelui Contur: regulat/ fin neregulat, ulceraii Calibru se reduce progresiv: aspect de plnie Pliuri modificate dar nu se ntrerup la nivelul stenozei

STENOZE MALIGNE Numr: unice, rar multiple Lungime: de obicei scurte Sunt excentrice/ rar axiale, n tumorile infiltrative Contur: neregulat Calibru: se reduce brusc+/- pinteni maligni Pliuri: terse, ntrerupte Semiton, rigiditate: semne de malignitate

4. MODIFICARI DE CONTUR

Conturul reprezint conturul mucoasei segmentului explorat n repleie

indirect ofer informaii asupra celorlalte straturi ale peretelui segmentului explorat

informaii complete asupra mucoasei: obligatoriu explorare n dublu contrast


9/26

Aspectul conturului depinde i de dispoziia fibrelor din tunica muscular responsabile de dispoziiapliurilor de mucoas

Tipuri: Amprenta Neregulariti Ancoa Incizura ntreruperea de contur Rgiditatea Plusuri de umplere (imagini adiionale) Minusuri de umplere (lacune)

Amprenta Traduce o compresiune extrinsec. Afecteaz o poriune a conturului. Nu ntrerupe conturul l deplaseaz. Pliurile nu sunt ntrerupte.

Neregulariti Procese parietale retractile sau tumori infiltrative. Procese de vecintate. Afecteaz doar o poriune a conturului. Poate asocia mobilitate i motilitate redus.

Ancoa Denivelri de contur retractile, rotunjite. Unice sau multiple.

Grade de profunzime diferite. Afecteaz o poriune de contur. Trebuie difereniate de unda peristaltic.

ntrerupere de contur Proces tumoral cu dezvoltare endolumenal pe un perete. Asociaz ntotdeauna imagini lacunare. Asociaz modificri de motilitate.

Rigiditatea

Modificare morfologic cu rsunet funcional. Traduce infiltraia muscularei. Segment de contur rectiliniu, lipsit de motilitate. Poate determina modificri de form.

Plusuri de umplere Proeminene opace care ies din conturul lumenului, dar n legtur cu acesta. Tipuri de imagini adiionale:

- diverticul- spicul- nia

Diverticuli

Mucoasa angajat prin efracia muscularei. Tipuri:

a. de pulsiune


10/26

- form rotund-ovalar- prezint colet n el se vizualizeaz pliuri- contur regulat

b. de traciune- form triunghiular- baz larg de implantare

Spiculi

Defecte ale mucoasei de 1-2mm, triunghiulare Reprezint mici ulceraii determinate de procese inflamatorii Se evideniaz mai ales n strat subire De obicei multipli Cel mai frecvent ntlnii n bolile inflamatorii a colonului (RCUH, boala Crohn)

Nia

Reprezint existena unei ulceraii de suprafa i profunzime variabil la nivelul peretelui sau ntr-omas tumoral cu dezvoltare endofitic.

Niele pot fi:

1)Nia benign Numr: de obicei unic. Form variabil, mai des triunghiular. Localizare cel mai frecvent pe mica curbur vertical gastric i la nivelul bulbului duodenal. Proemin din conturul lumenului. Adncimea mai mare ca suprafaa. Versanii regulai, fundusul neregulat/ters. Transparen inelar n jur: edem perilezional. Nu ntrerupe pliurile: pliurile converg spre ni. n interior nu prezint pliuri.

2)Nia malign Numr: de obicei multiple. Form: variabil. Localizare: cel mai frecvent regiunea antral, totdeauna ntr-o lacun. ncastrat n conturul organului. Adncimea mai mic ca suprafaa. Versani neregulai, fundusul neregulat/ters. Tansparen inelar la periferie: infiltraie. ntrerupe pliurile. Asociaz alte semne de malignitate: rigiditate, lacun, semiton, pinten malign.

Lacuna Traduce existena unei formaiuni endolumenale. Unic sau multiple. Dezvoltare intralumenal central sau excentric. Dimensiuni variabile. Pot prezenta ulceraii.1)Lacuna benign Numr: unic sau multiple Form: rotund/rotund-ovalar Dimensiuni: variabile Contur: regulat Poate prezenta pedicul Nu ntrerupe pliurile


11/26

Poate prezenta ulceraie central inel cu pecete.Ex: Varice esofagiene

Tumor ulcerat intestin subire Polipoz colonic

2)Lacuna malign Numr: unic, rar multiple. Form: rotund/rotund-ovalar, neregulat.

Dimensiuni: variabile. Contur: neregulat, parial ters. ntrerupe pliurile. Poate prezenta ulceraii. Asociaz semne de malignitate: pintene, semiton.Ex:Tumor eso-gastric

5. MODIFICARI DE FORMA Consecina modificrilor de dimensiuni i contur. Determin creteri sau reduceri segmentare sau totale a organului cavitar, nsoite de deformare.

Asociaz i modificri funcionale.

Ex:Stenoza postcaustic esofagianBulb ulceros cronicRCUH

6. MODIFICARI ALE RELIEFULUI DE MUCOASA

nglobeaz toate alteraiile de dimensiuni, contururi, orientare a pliurilor de mucoas. Traduc afectri ale mucoasei dar i a straturilor subiacente. Tipuri:

- hipertrofia pliurilor- atrofia pliurilor- ntreruperea pliurilor- convergena pliurilor- dezorganizarea pliurilor- dispariia pliurilor

Ex:Gastrit MenetrierPliuri hipertrofice pseudotumoraleGastroduodenit

Sindroame n patologia tubului digestiv Anomalii de dezvoltare i de dimensiune 1. Esofag

- atrezia esofagian- duplicaia esofagian- brahiesofagul- atonia esofagian- megaesofagul- diverticulii

2. Intestin subire- mezenterul comun

- diverticulul Meckel3. Colon- situs inversus- mezenterul comun- ptoza- sindrom Chilaiditi


12/26

- dolicocolonul/ megadolicocolonulPoze:HGTH. Brahiesofag

Megaesofag . AchalazieDiverticul jejunal

Sindromul inflamator- modificri funcionale- modificri organice

- Esofagite- Gastrite- Enterite- PancolitePoze:Gastrit. Ulcer bulbar duodenal

Modificri radiologice elementare n coliteEnterita regional(Boala Crohn)

Enterita TBC

- Localizare ileal i lanivelul cecului- Localizri pe srite- Perei groi,

contururi neregulate- Pliuri n piatr de

pavaj/ terse- Traiecte

fistuloase/abcese nbuton de cma

- Localizare ileonterminal i cec- Dilataii urmate de

stenoze- Contururi neregulate- Pliuri de mucoas

terse- Fistule

Modificri radiologice RCUH B Crohn

- Topografie- Interesare rectal- Leziuni continue- Leziuni pe srite- Ulceraii- Mucoas N ntre leziuni- Aspect de piatr de pavaj- Stenoze-Fistule

- Strict colonic- ntotdeauna- ntotdeauna- Niciodat- Totdeauna- Niciodat-Niciodat- Rar, scurte- Niciodat

- Orice segment- Rar- Rar- Frecvent- Frecvent- Frecvent- Caracteristic- Frecvent, lungi-Caracteristic

B Crohn=Colita ischemica?

Sindromul tumoral benign Caracterele stenozelor benigne

numr : unice, multiple lungime: de obicei mare axiale: afectare circumferenial a peretelui contur: regulat/ neregulat calibru reducere progresiv n plnie pliuri: modificate dar nentrerupte la nivelul stenozei


13/26

Caracterele lacunelor benigne numr: unice, multiple form: rotund, rotund-ovalar dimensiuni: variabile contur: regulat poate prezenta pedicul nu ntrerupe pliurile poate prezenta ulceraie central: inel cu pecete

Poze:Stenoz benign esofagian postcausticLacun ulcerat central

Sindromul tumoral malign Caracterele stenozelor maligne

numr: unice, multiple lungime: scurte sunt excentrice, rar axiale

contur: neregulat calibru: se reduce brusc- pinteni maligni alte semne: semiton, rigiditate

Caracterele lacunelor maligne numr: unice, multiple form: variabil dimensiuni: variabile contur: neregulat poate fi ulcerat: ni n lacun

pliuri ntrerupte, semiton, pinteni maligniPoze:Tumor malign eso-gastric

Lacun malign fornixStenoz malign colon descendentLacun malign colon ascendent

Explorarea radioimagistic a ficatului, cilor biliare pancreasului i splinei

Metode radioimagistice Diagnostice

- Radiografia abdominal simpl

- Ecografia- Computertomografia(CT)- Imagistica prin rezonan magnetic (IRM)/ colangiopancreatografiaRM (CPRM)

- Colangiografia percutanat (transhepatic)- Colangiopancreatografia endoscopic retrograd (ERCP)- Colangiografie peroperatorie- Fistulografia

- Portografia CT- Colangio-CT- Angiografia- Radioscopia(cale de abord puncii/catetere)- Tranzitul baritat (deplasri/varice/ulceraii)- Duodenografia hipoton


14/26

- Ecoendoscopia- Scintigrafia

Terapeutice- Drenajul percutanat al coleciilor fluide hepatice, peripancreatice- Drenaj biliar extern- Protezri biliare- Proceduri intervenionale arteriale

Explorarea imagistic: simplucomplex Metoda princeps de diagnostic s fie:

- cea mai la ndemn- cea mai purttoare de informaii- cea mai puin iradiant- cea mai ieftin- nsoit de posibilitatea unui tratament activ

Radiografia abdominal simpl Decubit dorsal/ decubit lateral (drept). Hepatomegalie/splenomegalie Calcificri Prezena de gaz Imagini mixte de tip hidroaeric (examinare n ortostatism).

Aspect normalMarginile ficatului sunt vizibile pe radiografia abdominal simpl: superioardelimitat prin intermediul diafragmului de plmn, inferioar n raport cu stomacul, colonul drept i duodenul;marginea extern: grsimea perihepatic

Calcificri hepatice/CBIH/VB/ spleniceA. Infecioase: granuloame (TBC, histoplasmoz, bruceloz)-stelate /ovalare; chist hidatic hepatic:calcificri curbilinii, inelare; abcese piogene vechi: calcificri polimorfe.

B. Vasculare:anevrism arter splenic; tromboz de ven port; hematom.C. Biliare i VB: calculi calcificai CBIH; ascarizi; calculi micti intraveziculari biliari (30%); vezicula de

porelan.D. n tumori benigne:hemangiom cavernos; adenom hepatic chist congenital de coledoc.E. n tumori maligne primitive: carcinom fibrolamelar; carcinom hepatocelular; colangiocarcinom

intrahepatic.F. n metastaze: neoplasme productoare de mucin: carcinom de colon /stomac; carcinom ovarian

(calcificri psamomatoase).

Calcificri pancreatice1. Pancreatit cronic.

- Pancreatit alcoolic- Pseudochistul pancreatic.

2. Tumori- Tumori chistice- Adenocarcinom- Tumori endocrine maligne- Hemangiomul i limfangiomul cavernos- Metastaze din cancerul colonic

3. Hemoragie intraparenchimatoas4. Infarct/ abces5. Hiperparatiroidism6. Fibroz chistic


15/26

!! CT metoda de elecie n bilanul calcificrilor hepatice, pancreatice, splenice.

Poze:Chist hidatic calcificatOpaciti nodulare de intensitate supracostal conglomerate subfrenic drept: material

radioopac de chemoembolizareCalculi micti VB

Prezena de gaz Intraparenchimatos: abces hepatic, chist hidatic fisurat, caviti restante, tumori necrozate.Rg abd. simpl: n general imagine mixt cu nivel hidroaeric.

Biliar: anastomoze biliodigestive; fistule spontaneAerobilieRg. abd. simpl: imagini hipertransparente pe traiectul ipotetic al cilor biliare mari i/ sau a CBP.

Portal: semn de infarct intestinal; pancreatit necrotico-hemoragic; abces abdominalPneumoportieRg.abd.simpl: imagini hipertransparente lineare n periferia opacitii hepatice; pneumatoz perete

intestinal!!!CT: detecteaz cantiti mici de aer: imagini aerice lineare n periferia ficatului; aer n VMS, VMI;

aer n vv mezenterice mici i n peretele lumenelor digestive.Diagnostic diferenial: pneumobilia: aer n CB mai ales n poriunea centrohilar i n CBIH stg.

Poze:Imagine mixt cu nivel orizontal hidroaeric subfrenic dreapt: abcesHipertransparene lineare arcuate pe locul ipotetic de proiecie al VBAbces hepaticColecistit emfizematoasAcumulare hipertransparent voluminoas subfrenic dreaptAcumulare mixt subfrenic dreapt i subcapsular hepaticAerobilie

Ecografia Metoda diagnostic prim intenie

- diagnostic pozitiv i diferenial- orientare spre o alt metod de explorare- puncie biposie tumori

Avantaje- accesibilitate- cost sczut- repetabilitate monitorizare

Sensibilitate diagnostic limitat pentru

- leziunile hepatice i pancreatice mici, leziuni de CBP distal- litiaza pe ci biliare nedilatate Operator i pacient dependent !! Metod terapeutic: aspiraie/ drenaj colecii, abcese hepatice/ pancreatice; tratament percutanat (CHH,

tumori) ecoghidat.

- Explorare subcostal/ intercostal (sonde cu frecven de 3,5-5 MHz)

- Normal: ficatul este ecogen, cu ecostructur omogen.pancreasul > ecogenitate ficat> rinichiul

- Ecografia Doppler color: sensul de deplasare a sngelui i vitezele medii de flux.- Tehnica Doppler pulsat: msurarea vitezelor de flux i a debitelor sanguine.- Angio-power Doppler: vascularizaia intratumoral- Ecografia cu subst de contrast cuplat cu modul Doppler: aprecierea vascularizaie intratumorale;

detecia metastazelor hepatice.


16/26

- Ecografia intraoperatorie- Ecoendoscopia

Computertomografia (CT)Bolnav jeun.

- CT abdominal nativ- CT cu produi de contrast iodai nonionici (PCI) n mod spiral n faze multiple (arterial; portal

i parenchimatoas)

- Administrarea de ap/ contrast oral (500 ml) cu 30 min nainte de examinare.

Densitatea spontan normal a parenchimului hepatic: 50-70 UHDensitatea ficatului este cu 7-12 UH mai mare dect a splinei. O diferen de densitate mai mare de 20

UH ntre ficat i splineste considerata patologic.

- CT: metod diagnostic de elecie n detecia i caracterizarea majoritii proceselor focalizatehepatice, pancreatice i splenice. Puncii biopsie diagnostic n diferite procese focalizate

- CT: metod terapeutic aspiraie/ drenaj colecii, abcese hepatice/ pancreatice; tratament

percutanat (CHH, tumori).

- Colangio-CT: achiziia spiral post colangiografie transparietal.

Poze:CT nativ i cu PCI iv:Nativ; Faz precoce: contrast maxim n aort; Faz tardiv: contrast n VCIi vv hepatice

Colangio-CT post colangiografie transhepatic: Opacifierea CBIH cu contrast iodatImagistica prin Rezonana Magnetic

Evaluare neinvaziv a:- parenchimului hepatic i pancreatic- arborelui biliar;;- structurilor vasculare intra/ extrahepatice

Detecia i caracterizarea leziunilor hepatice, de CB, pancreatice, splenice. Caracterizarea RM include: - aspectul morfologic (form, contur,

structur, dimensiune, modificri de vecintate); - apreciereacomponentelor lezionale (ap, grsime, snge, Fe, proteine)

- comportarea la administrarea contrastului paramagnetic (precoce/ tardiv)- funcia celular: utilizarea de contrast specific hepatocitar i pentru celulele Kupffer.

IRM indicat n cazurile n care CT este neconcludent.

Poze:T1 nativ; T1 cu contrast paramagnetic

Colangiopancreatografia prin rezonan magnetic (CPRM)CPRM:

Inlocuiete tehnicile de opaciefiere clasic (colangiocolecistografia iv, colecistografia oral). Confirm sindromul obstructiv Diagnostic etiologic - stenoz malign/benign, litiaz, etc Rsunetul proceselor focalizate sau difuze asupra arborelui biliar. Punerea n eviden a lichidelor staionare (chiste) sau lent circulante (urin, bil, suc pancreatic,

suc digestiv, LCR) prin utilizarea de secvene ponderate T2- Lichidelehipersemnal T2 (albe);- Viscerele, fluidele circulantehiposemnal T2 (negre)

Colangiografia percutanat (transhepatic-CTH)


17/26

Injectarea de substan de contrast iodat hidrosolubil direct n arborele biliar intrahepatic (reperajfluoroscopic/ecografic).

CTH are indicaie n special n bilanul icterelor obstructive de CBP proximal sau n cazurile n careERCP nu se poate realiza.

CTH ofer o alternativ diagnostic si terapeutic (drenaje biliare externe/interne).

ERCP (colangiopancreatografia retrograd endoscopic) Pe cale endoscopicprin cateterizare paplilei i opacifierea CBP, a CBIH i a Wirsungului cu contrast

iodat. ERCP este o metod diagnostic i terapeutic (drenaj biliar endoscopic, extragerea calculilor

coledocieni, dilatarea stenozelor biliare sau papilosfincterotomia endoscopic).

Colangiografia peroperatorie Colangiografia transhepatic preoperatorie: puncionarea ficatului sau unei CBIH mari n timpul

interveniei; este destinat studiului CB pe segmente. Colangiografia intraoperatorie: util pentru precizarea eventualilor calculi n CB. Colangiografia pe tub Kher: injectarea de contrast iodat pe tubul n T instalat n CBP. Indicaii: litiaza

restant pe CBP, stenoze postoperatorii precoci, fistule biliare.

AngiografiaArteriografia. PortografiaArteriografia: studiul circulaiei arteriale prin abord retrograd transfemural.Indicaii diagnostice restrnse:

- tumori hipervascularizate;- pseudoanevrisme/ anevrisme de arter hepatic / splenic;- bilan pretransplant hepatic (variante anatomice);- hemobilia; traumatismele.

Utilizat actualmente n scop terapeutic prin cateterizare selectiva trunchiului celiac i AMS;- chemoembolizarea tumorilor primitive hepatice (hepatom)

- injectarea de citostatice supraselectiv n artera hepatic. Portografia indirect: ncrcarea cu contrast a circulaiei porte prin injectarea PCI fie n

trunchiul celiac, n AMS sau n AMI. Portografia directpe cale transhepatic, transsplenic, transjugular, transombilical, transparietal

abdominal. Cea mai utilizat este splenoportografia.

Ficat: elemente de anatomie secional Organ intraperitoneal ce ocup loja subfrenic dreapt. Suprafa superioar delimitat de diafragm; este fixat prin ligamentele peritoneale. Suprafa inferioar - visceral - hilul hepatic: artera

hepatic, vena port i CBP. Vena port (VP) este structura de referin; la dreapta i anterior- canalulhepatic comun; la stnga artera hepatic. - foseta veziculei biliare

- VCI: contact intim cu lobul caudat. Lobulaia i segmentaia hepatic: 2 lobi i 8 segmente, fiecare segment prezint flux arterial i venos,

precum i flux biliar.- Separaia ntre LS i LD - plan ce trece prin vena hepatic medie i vena cava inferioar care

corespunde axului fosetei veziculare.- Ficatul drept conine segmentele V, VI, VII si VIII, iar cel stng conine segmentele II, III i IV.


18/26

Cile biliare - Ci biliare intra- i extrahepatice. - Distribuia cilor biliare intrahepatice se suprapune distribuiei venei porte. - Fiecrui pedicul venos segmentar i sunt acolate unul sau dou canale biliare ce se dirijeaz ctre hilul

hepatic pentru a forma ductul hepatic drept i stng.CB. VB

CB intrahepatice n mod normal nu sunt vizibile eco i CT. CBP msoar 3-6 mm la nivelul hilului hepatic i sub 9 mm la nivelul pancreasului. VB: peretele vezicular este net, regulat nu depaseste n grosime 2mm; - un diametru mai mare de 5-6 cm este considerat patologic; - densitatea bilei

veziculare este n mod normal cuprins ntre 0-20 UH.Poze:Anastomoz bilio-digestiv

Pancreasul


19/26

Capul pancreatic organ extraperitoneal dispus n inelul duodenal; blocul DD-pancreaticconstituie o entitate radiologic i chirurgical; coledocul; confluentul splenomezentericIstmul pancreatic leag capul de corp.Corpul pancreasului, orientat orizontal, rapoarte cu aortaCoada pancreasului, anterior de rinichiul stg. i suprarenala stg, intr n raport cu splina.Irigat de ramuri din art. mezenteric superioar i art. splenic.

Poze:CT cu PCI iv:Pancreasul se vizualizeaz cel mai bine la pacienii graiT1 cu contrast paramagnetic

Splina Componenta principal a SRE. Localizare: hipocondrul stng ntre diafragm i polul superior gastric; intraperitoneal. Embriologic: dezvoltare multifocalspline accesorii. Form particular, dimensiuni greu cuantificabile.

Legat de stomac prin ligamentul gastrosplenic prin care trece artera splenic i ramuri gastroepiploice. Conexiunea cu peretele abdominal: prin ligamentul gastrorenal. Ambele ligamente: ci de derivaie poteniale n anastomozele portocave. CT/IRM: aspect tipic al ncrcrii cu contrast iv- tigrat n faz precoce cu omogenizare tardiv.

N: diamterul transvers sub 5 cm; diametrul cranio-caudal sub 13 cm

Noiuni de semiologia elementar n patologia hepato-biliar, pancreatic i splenicFICAT

Patologia focal tumoral- benign: component solid- hemangiom, hiperplazie nodular focal, adenom;

chistic: chiste biliare/ polichistoz hepatic;component lipomatoas: lipom, angiomiolipom

- malign primitiv: hepatocarcinom, colangiocarcinom- malign secundar: metastazele Patologie focal infecioas- abces piogen- echinococoz- abcese fungice/ parazitare Patologie vascular- tromboza portal- ischemia arterial- infarctul hepatic

- patologia vv hepatice- sdr.Budd-Chiari Patologia difuz- steatoz- hemocromatoza- ciroz hepatic

Semiologie ecografic


20/26

Grsimea, structurile ligamentare, pereii vaselor: hiperecogene Lichidiene pure (bil, urin, snge circulant): transonice sau anecogene; Lichidele cu vscozitate mai mare sunt hipoecogene; la interfaa cu o alt structur apare fenomenul de

ntrire posterioar. Structurile osoase, calcificrile: imagini hiperecogene nsoite de fenomenul de atenuare i de conul de

umbr posterioar Ecogenitatea unei leziuni intraparenchimatoase se apreciaz n raport cu parenchimul sntos din jur.

Leziuni hiperecogene: tumori (hemangiom, lipom),steatoz. Leziuni hipoecogene: tumori, chiste

infectate,hemoragice,abcese. Leziuni ecogene: decelabile prin modificrile indirecte: efect de mas (deplasri, compresia

structurilor vasculare), modificarea contururilor (deformri).Poze:Hiperecogen:Hemangiom

Izoecogen/ halou hipoecogen:Tumor hepatic: CHCHipoecogen/ Hiperecogen:Chist hidatic cu vezicule fiice

Hipoecogene/ ecogen periferic:Abcese hepaticeCreterea ecogenitii hepatice1. Steatoz

2. CirozDescreterea ecogenitii hepatice

1. Hepatit2. Infiltraii tumorale: limfom, leucemie

Leziuni hepatice cu con de umbr1. Calcificri2. Aer n: cile biliare/ vena port

Elemente de semiologie CT

Detecia leziunii

Hipodens Hiperdens Izodens

- Leziuni chistice- Tumori- Necroz- Edem- Grsime:-20/-100UH- Aer: -1000UH

- snge: 60-80 UH (hematoame,MAV, anevrisme)- calcificri: >100UH- tumori

- snge pe cale de degradare(z 10- z 20)- esut tumoral

Importana semnelorindirecte: edem, efect demas.

Dup injectare PCI iv:- esut tumoral iodofil- Vas cu snge circulant normal sau patologic (anevrism, angiom)

Elemente de semiologie eco, CT, IRM Descrierea leziunii

Structur: omogen, heterogen Contururi, form, dimensiuni Localizare Topografie: superficial, profund Modificri de vecintate- efect de mas asupra structurilor adiacente.

Prezena/ absena edemului perilezional Unic/multipl


21/26

Leziuni hepatice hipodenseA. Nonneoplazice

1. Chist hepatic2. Boal polichistic hepatic3. Abcese4. Chist hidatic hepatic5. Hematom vechi

6. Steatoza focal

B. Neoplazice1. Tumori benigne ( hemangiom, adenom, chistadenom, hamartom, lipom limfangiom)2. Tumori primitive maligne (hepatom, colangiocarcinom, chistadenocarcinom)3. Metastaze (varianta chistic n ADK ovar/ carcinom gastric)

Tumori benigne hepatice cu densitate fluid Chistul simplu hepatic:

imagine circumscris de form rotund /ovalar, cu contur net ; densitate fluid (0-20UH), omogen neiodofil; peretele chistului este foarte subire, uneori invizibil.

Boal polichistic hepatic: mai mult de 10 chiste hepatice.

Tumori benigne hepaticecu densitate solid Hemangiomul

CT spontan: leziune hipodens (densitate apropiata de cea a sngelui circulant).CT cu PCI iv: aspect caracteristic la examinarea n mod spiral n faze multiple.

- priz de contrast precoce, intens n periferie sub forma unor bulgri iodofili.

- n timp, ncrcarea hemangiomului progreseaz de la periferie spre centru.- examinarea CT tardiv: umplerea total a leziunii cu contrast cu persistenaintralezional a PCI n cantitate superioar i timp mai ndelungat fa de parenchimul hepatic

Tumori benigne hepatice cu densitate solidHiperplazia nodular focal (HNF)

- CT spontan: leziune izodens cu parenchimul hepatic ce poate conine o imagine de cicatricecentrala hipodens.

- CT cu PCI iv precoce : priz de contrast fugace- CT cu PCI n faz portal; leziune izodens cu parenchimul hepatic- Examinarea CT tardiv : retenia PCI la nivelul cicatricei

Tumori benigne hepatice cu densitate negativLipomul i angiomiolipomul

Examinarea CT nativ: leziune cu coninut lipomatos cu densiti negative: - 20 / -80 UH.

Tumori hepatice maligne primitive1. Cu originea n hepatocit

Carcinomul hepatocelular (CHC)- Cea mai frecvent tumor hepatic primar.- 85% din CHC apar pe un ficat cirotic .- Exist dou forme de CHC:

- nodular (90% din cazuri)- unic sau multipl- difuz (10% din cazuri).

- CT spontan: frecvent leziune hipodens, cu structur omogen sau heterogen; trar izodens; tumorilevoluminoase aspect neomogen- necroz, calcificri, coninut lipomatos, snge).


22/26

- CTS cu PCI iv n faze multiple: iodofilie intens precoce n zonele tisulare; timp portal: invaziavascular (port, vv hepatice, VCI; tardiv: evidenierea capsulei.

2. cu originea n cile biliareColangiocarcinomul intrahepatic

- mas unic de dimensiuni mari,- noduli tumorali multiplii conflueni- tumor infiltrativ

CT nativ: mas hipodens cu contur neregulat; mici calcificri posibileCT cu PCI iv: n faz arterial i portal exist o iodofilie moderat periferic mimnd un inel gros, frdiferene ntre cele dou faze.

- dilataia de ci biliare intrahepatice periferice prezent n 20-60% c.- retracie capsular i atrofia lobului hepatic afectat.- compresia sau obstrucia structurilor portale intrahepatice

Tumori hepatice maligne secundareMetastazele- CT reprezint metoda cea mai sensibil de diagnostic curent aldeterminrilor secundare hepatice (sensibilitate cuprins ntre 65

i 90%) dependent de pacient i de tipul tumorii primare i ospecificitate de 81-98%.- Semiologia CT a metastazelor hepatice variaz funcie de natura lor.- CT nativ: marea majoritate sunt hipodense, unele izodense. Metastaze calcificate: n cancerul

colorectal, renal, gastrinom,sn,ovar.Meta hemoragice n melanom,Metastazele chistice: n cancerele mucosecretante ale tubului digestiv sau n cele ovariene.

- Administrarea de contrast nu amelioreaz diagnosticul dect n 5% dincazuri.

Poze:Metastaze hepatice izo/ hipodense spontan, iodofile precoceFicatul infecios1. Abcesele hepatice

Abcesele hepatice cu germeni piogeni (E coli, anaerobi) : aspectul CT al abcesului depinde de stadiulsu evolutiv. Caracterul septic: prezena bulelor de gaz

Abcesele micotice (candidoza, criptococoza, aspergiloza) apar la imunodeprimai; sunt mici i multiple.Diagnosticul de certitudine: puncie biopsie intralezional.

Abcesele n parazitoze: abcesul amibian (Entamoeba hystolitica) nu are perete propriu i nici bule degaz.

2. Parazitozele hepatice

Chistul hidatic (Echinococcus granulosus) descoperit ntmpltor n urma unui examen ecografic de rutin sauunei explorri CT.- Aspectul CT al chistului hidatic variaz cu stadiul su evolutiv.- Criterii diagnostice CT de certitudine:

- calcificri parietale- prezena veziculelor fiice- membrana proliger decolat

Leziuni hepatice difuze: Ciroza hepatic. Steatoza, Hemocromatoza Ciroza hepatic :

stadiul terminal al numeroaselor forme de hepatopatii cronice

aspecte morfologice variate n cazuri particulare exist modificri de densitate hepatic: steatoz/ hemocromatoz. CT semne variate, niciunul nu este specific.

- hepatmegalie la niv LS sau a lobului caudat;- contururi hepatice deformate / boselate ce corespund nodulilor de regenerare;:- incizuri adanci;


23/26

- semne de hipertensiune portal (HTP): ascit, SM, creterea calibrului venei splenice,trunchiului de port, cile venoase de derivaie,varicele esofagiene, repermeabilizarea venei ombilicale.

Rolul esenial al CT este de a evidenia grefarea la nivelul ficatuluicirotic a carcinomului hepatocelular.

Creterea coeficientului de atenuare hepaticDepozite anormale de substane cu numr atomic mare. Densitatea ficat mai mare de 90-100 UH.

A. Fiera. difuz: hemocromatoz b. focal:noduli de regenerare siderotici.B. Cupru- boal Wilson: degenerscen hepatolenticular- depozite de Cu n ficat i n nucleii bazali.C. Iod- amiodaron (antiaritmic cu 37% iod n compoziie)D. Aur- terapia cu aur coloidal n artrita reumatoidE. ThorotrastF. Depozite proteice masive

G. Depozite de glicogenH. Pigmeni biliari n icterele obstructive cronice.

Scderea generalizat a coeficientului de atenuare hepatic1. Steatoz hepatic: infiltraie lipomatoas difuz sau focal n parenchimul hepatic; uneori densitatea

parenchimului hepatic prezint valori negative; vasele sanguine devin hiperdense fa de parenchimul hepatichipodens.2. Sindrom Budd-Chiari: obstrucia vv hepatice i/ sau a VCI.3. Ficatul cardiac4. Amiloidoza

Traumatismele hepatice!! CT: metoda de elecie n bilanul traumatismelor abdominale.

-Hematom intraparenchimatos/ subcapsular: aspectul depinde de vechimea sngerrii (hiperdensprecoce; heterogen n std subacut; hipodens tardiv)- Fractura- Laceraia: aspect heterogen hipo/hiperdens

IRM Opereaz cu noiunea de semnal . Fa de un parenchim de referin o leziune poate fi n hiposemnal (gri

nchis spre negru), hipersemnal (spre alb) sau izosemnal (semne indirecte: amprentri, deformri devase, deformarea contururilor).

Necroza: hiposemnal T1/ hipersemnal T2 Calcificrile: hiposemnal T1 i T2 Sngele n stadiul subacut: hipersemnal T1 i T2 Melanina: hipersemnal T1/ hiposemnal T2 Grsimea hipersemnal T1/ hipersemnal T2exist secvene care terg semnalul grsimii. Hemosiderina (sngele degradat): hipposemnal T1 i T2exist secvene care amplific hiposemnalul

hemosiderinei Aerul: hiposemnal T1 i T2 Lichidele pure: izosemnal T1 i T2 cu LCR (negre n T1/albe n T2) IRM este mai sensibil dect CT n: - caracterizarea leziunilor

chistice de mici dimensiuni sau a chistelor complicate.- caracterizarea nodulilor dezvoltai pe ficat cirotic- n afirmarea metastazelor de mici dimensiuni (utilizarea de contrast specific celular)

CT i IRM sunt complementare


24/26

Poze:CHC pe ficat ciroticAbces hepatic. Litiaz multipl de CBP

Ci biliare. Vezicula biliar Patologia congenital

- boal Caroli, chist de coledoc, coledococel;- atrezii/hipoplazii de CB intra-/extrahepatice.

Patologia dobndit

- benign (litiaz, inflamaii, ischemii)- malign (colangiocarcinom CBP, adenocarcinom VB, ADK periampulare) Aspecte postoperatorii

- stenoze CBP- recidive tumorale- fistule biliare

Algoritmul de explorarea CBIH, VB i CBP Ecografia

examen iniial sistematic uneori suficient diagnostic pozitiv alegerea strategiei de explorare suplimentar

Colangio-IRM Inlocuiete tehnicile de opaciefiere clasice Confirm sdindromul obstructiv Diagnostic etiologic: stenoza malign/benign, litiaza CBIH/CBP

CT spiral Explorare canalar si parenchimatoas leziuni tumorale

Ecoendoscopie: cazuri complexe ERCP i CTH: aproape exclusiv n scop terapeutic

Ecografia metoda de prim intenie patologia VB avnd randamentul diagnostic maxim n diagnosticul litiazeiVB.

Non vizualizarea colecistului n ecografie1. Status postcolecistectomie2. Mascat de grilajul costal3. Anomalii de poziie ( poz.subcostal/ intrahepatic)4. Carcinom VB5. Perforaie VB6. Absen congenital7. VB contractat postprandrial

Material ecogen n colecist i n CB- Calculi- Aer

- Snge- Tumori- Parazii

Poze:Litiaz CBIH; Litiaz VB;Tumor CBP; Tumor carrefour biliarAcumulrile mici aerice sunt cel mai bine evideniate CT:Colecistit emfizematoasCT vizualizeaz calculii de CB ( hiperdeni si cu coninut calcar) ntr-un % ce variaz ntre 75 i

88%: Litiaz biliar intra-/extrahepatic (CBIH i CBP) i VB

Colangiopancreatografia-MR

CPRM evideniaz calculul sub forma unei imagini rotunde sau poliedrice n hiposemnal (negru)accentuat T2, total obstructiv sau nconjurat de lichid biliar.

Aerul, sngele, o mic leziune tumoral sau sludgeul, din calea biliar pot mima calculi. Diagnosticul pneumobiliei (cnd este n cantitate suficient) este realizat pe seciunile sagitale prin

dispunerea aerului anterior si apariia unui nivel hidroaeric aer-bil.


25/26

Diferenierea tumor-calcul se face sup injectarea iv de contrast paramagnetic ( creterea semnaluluitumoral postinjectare i aspect nemodificat al calculului).

Poze:Litiaz multipl CBP i VBCPRM: metoda diagnostic de elecie n litiaza de CBP: Litiaz biliar CBP recidivant

Sdr postcolecistectomie

Patologie tumoral CBP

IRM cuplat cu CPRM reprezint metoda de elecie n bilanul preterapeutic al tumorilor de CBP

Poze:Tumor Klatskin: echo, CTH, CPRMTumor vegetant CBP

Pancreas Anomalii congenitale Pancreatite acute/ cronice Tumorile pancreatice (ADK pancreatic) Tumorile secundare (metastaze; determinrile limfomatoase-LMNH).

Ecografia: metoda diagnostic de prim intenie.CT: metoda diagnostic de elecie n bilanul preterapeutic.Pancreasul prezint o iodofilie accentuat precoce cu splare rapid- necesitatea examinrii n mod spiral nfaze multiple, faza arterial fiind esenial.IRM: are indicaie n patologia de tip tumoral n situaiile n care CT este neconcludent i n diagnosticulformelor fruste de pancreatit cronic.

Poze: Pancreatit acut cu multiple fuzee unele parial cloazonateChist pancreaticPseudochist pancreaticPancreatit cronic calcificat

CT semne de certitudine:- calcificri pancreatice;- dilataie moniliform de Wirsung- chiste pancreatice

Tumorile maligne pancreatice

Tumor rezecabil: 8- 15% din cazuri Extensie:65% din cazuri prezint tumori invazive i metastaze la distan21% prezint invazie ganglionar14% tumor localizat neinvaziv

Metastaze:- ficat: cele mai frecvente; sunt mici, multiple- adenopatii regionale- determinri peritoneale- alte determinri: plmn, pleur, oase Invazia vascular: stadiu depit chirurgical.

Splina Splenomegalia i HTP Infarctul splenic Abcesul splenic

Patologie tumoral: limfoame, metastaze Malign: limfoame, sarcoame, metastaze Benign: hemangioame, limfangioame Pseudotumori chistice/ inflamatorii (granuloamele)

Ruptura spontan a splinei Traumatismele splenice


26/26

Poze: ADK pancreatic; Determinri tumorale splenice; Splenomegalie. HTP; Meta splenice; Infarctsplenic; Fractur. Hematom subcapsular splenic

Digestiv Radio

Documents

Transcript of Digestiv Radio