APARATUL DIGESTIV anatomie ,fiziologie Aparatul digestiv este format din tubul digestiv si glandele anexe. 1. Tubul digestiv incepe cu orificiul bucal si continua pana la orificiul anal.Tubul digestiv este alcatuit din urmatoarele segmente:

-cavitatea bucala;

-faringele;

-esofagul;

-stomacul;

-intestinul subtire;

-intestinul gros.

1. cavitatea bucala contine organe specializate limba si dintii;

Limba are rol in masticatie ,deglutitie/ inghitire, supt( la sugari), in limbajul articulat si este si un organ gustativ.

2. faringele reprezinta locul unde se incruciseaza calea digestiva cu calea respiratorie; Realizeaza legatura intre fosele nazale si laringe, precum si intre cavitatea bucala si esofag.

3. esofagul (circa 25 cm) strabate cutia toracica si muschiul diafragm, deschizandu-se in stomac prin orificiul cardia. Face legatura intre faringe si stomac.

4. stomacul ,segmentul cel mai dilatat al tubului digestiv, situat in stnga cavitatii abdominale, sub muschiul diafragm; Are forma literei J, prezinta doua fete (anterioara si posterioara) si doua margini/ curburi( marea si mica curbura).

Comunica cu duodenul prin orificiul piloric.5. intestinul subtire segmentul cel mai lung, circa 4-6 m. Este cuprins intre stomac si intestinul gros si este format din: duoden (partea fixa);

jejunul si ileonul/ jejuno-ileonul ( partea mobila), care formeaza bucle(anse) intestinale;

Duodenul are forma de potcoava, care cuprinde in concavitatea sa capul pancreasului. In duoden se deschid canalul coledoc si canalul principal al pancreasului.

Mucoasa contine glande care secreta sucul intestinal, cu rol in digestia principiilor alimentari care ajung la acest nivel.

Jejunul si ileonul se intind pana valvula ileo-cecala; Mucoasa prezinta un numar de vilozitati intestinale, care maresc suprafata de absorbtie a principilor alimentari.

6. intestinul gros, cu o lungime de circa 1,7 m si un calibru superior fata de intestinul subtire. Este alcatuit din urmatoarele segmente:

-cecum= segment situat sub valvula ileo-cecala si terminat intr-un fund de sac, prezentand apendicele vermiform( forma de vierme);

-colonul este format din segmente( colon ascendent, transvers, descendent, sigmoid).

-rectul= ultima parte a intestinului gros, se termina cu canalul anal care se deschide prin anus.

Mucoasa intestinului gros nu mai prezinta vilozitati.

Prin intestinul gros se elimina resturile nedigerate si produsii toxici de putrefactie sub forma de materii fecale.

2. Glandele anexe

Acestea isi varsa produsii de secretie prin canale speciale in segmente ale tubului digestiv. Aceste glande sunt:- glandele salivare: secreta saliva pe care o elimina prin canale in cavitatea bucala; Exista trei tipuri de glande salivare: glandele parotide, glandele sublinguale si glandele submaxilare.

ficatul: cea mai voluminoasa glanda din corp (circa 1,5 kg), situat in partea dreapta a cavitatii abdominale, sub muschiul diafragm. Este alcatuit din patru lobi: drept, stang, anterior si posterior. Ficatul prezinta o fata superioara, diafragmatica, si una inferioara, viscerala. Fata inferioara a ficatului prezinta doua santuri longitudinale. La partea anterioara a santului longitudinal drept se afla vezica biliara.Canalul hepatic comun rezulta prin unirea celor doua canale drept si stang si se continua in canalul coledoc, care se deschide in duoden, impreuna cu canalul pancreatic principal( Wirsung), orificiu prevazut cu sfincterul Oddi. Din calea biliara principala se deschide canalul cistic, prin care bila( produsa de hepatocite) ajunge in perioadele interdigestive in vezicula biliara.

- pancreasul - situat in spatele stomacului; Este alcatuit din: - cap, situat in potcoava duodenala;

- corp; - coada.Este o glanda mixta, partea exocrina secreta sucul pancreatic care este colectat in doua canale mari: principal Wirsung, care se deschide in duoden, impreuna cu coledocul(prin orificiul Oddi), si un canal excretor secundar Santorini, care se deschide in canalul Wirsung sau direct in duoden.

Atat bila cat si sucul pancreatic ajung prin canale in duoden.

In afara secretiei acinoase exocrine ,pancreasul indeplineste un important rol endocrin.

Ca structuri secretoare de hormoni pancreatici, insulele Langerhans, in numar de 20-30 de insule/mm3, insumeaza aproximativ l milion, reprezentand doar l-2% din greutatea intregului pancreas. Ele contin sase tipuri de celule, concentrate in regiunea capului pancreatic, din care primele patru (alfa, beta, gamma si delta) asigura functia endocrina a pancreasului.

Celulele alfa, voluminoase, constituie 20-25% din totalul insulelor si sunt sediul proceselor de secretie a glucagonului. Celulele beta sunt mai mici, dar mai numeroase (65% din insule), si secreta insulina. La randul lor, celulele delta negranulate par a indeplini rol de elemente secretoare de somatostatin. Dintre celelalte tipuri de celule, care nu depasessc 5%, celulele gamma contin urme de gastrina, iar celulele PP secreta polipeptidul pancreatic (PP).

3. Digestia

Digestia incepe in cavitatea bucala cu transformari:- mecanice (taierea, maruntirea, inmuierea cu saliva) -masticatia.;- fizice (dizolvarea unor substante in saliva: sare, zahar);- chimice: amilaza/ ptialina (enzima din saliva) descompune amidonul in produsi glucidici putin mai simpli, cu gust dulce.Rezultatul digestiei bucale este formarea bolului alimentar. Digestia gastrica.

Stomacul depoziteaza temporar hrana si, prin amestecarea ei cu sucul gastric, rezulta o masa pastoasa numita chim gastric. Sucul gastric contine: apa, acid clorhidric, enzime si mucus. Acidul clorhidric impiedica alterarea alimentelor si activeaza enzimele gastrice. Mucusul protejeaza mucoasa stomacului impotriva aciditatii severe si chiar impotriva actiunii enzimelor proprii. Hrana ajunsa in stomac este transformata chimic de doua categorii de enzime: proteaze si lipaze, dupa schema:Proteine----------proteaze(favorizate de mediul acid)--------proteine mai simple

Lipide(din lape , frisca)--------------lipaze-------------------------lipide mai simple

In cantitati mici, chimul gastric trece prin orificiul piloric in duoden. Digestia intestinala este rezultatul actiunii: bilei si sucului pancreatic ajunse in duoden de la ficat si pancreas, prin canale speciale;

sucului intestinal produs de glandele mucoasei intestinale.

1. Bila contine apa si pigmenti biliari care ii dau culoarea verzuie; este depozitata in pauzele dintre mese in vezica biliara; mai contine saruri biliare care emulsioneaza lipidele facandu-le mai usor de descompus de catre lipazele intestinale. Bila nu contine enzime.

2. Sucul pancreatic este ca si bila, alcalin, si astfel neutralizeaza aciditatea ridicata a chimului gastric, protejand mucoasa intestinala.

Sucul intestinal contine si el apa, proteaze, lipaze si unele enzime care ataca treptat glucidele rezultate in urma actiunii amilazei pancreatice. Toate acestea continua actiunea enzimelor din sucurile gastric si pancreatic pana la obtinerea produsilor finali ai digestiei: nutrimentele.

Resturile nedigerate sunt preluate de intestinul gros si supuse unor transformari la care participa bacteriile prezente aici. Acestea: - sintetizeaza vitamine (grupul B si vitamina K);- fermenteaza resturile cu degajare de gaze;

- realizeaza procesul de putrefactie din care rezulta substante urat mirositoare.La nivelul intestinului gros are loc si absorbtia apei.Materiile fecale vor fi eliminate prin orificiul anal in procesul de defecatie.

4. Absorbtia

Transformarile mecanice si fizice usureaza procesele chimice de descompunera alimentelor in nutrimente.Ele pot strabate mucoasa intestinala si trece in sange sau limfa prin procesul de absorbtie. O data cu nutrimentele sunt absorbite: apa, substantele minerale si vitaminele din alimente. Ele trec in circulatie ca atare, fara a fi transformate.Apa, sarurile minerale, unele vitamine care se dizolva in apa (hidrosolubile), aminoacizii, glucoza, glicerina, si o mica parte dintre acizii grasi sunt preluati de sange si prin vena porta ajung la ficat. Ficatul nu are doar rolul de a secreta bila. In celulele sale, o parte dintre nutrimente sunt utilizate fie pentru nevoile sale proprii, fie pentru folosul intregului organism.De exemplu, ficatul depoziteaza surplusul de glucoza din sange sub forma de glicogen, ca material energetic de rezerva. Cand nevoile de energie ale organismului cresc, el elibereaza in sange glucoza, prin descompunerea glicogenului. Prin limfa sunt transportati cea mai mare parte a acizilor grasi in combinatie cu glicerina, precum si unele vitamine liposolubile. Substantele preluate prin limfa ajung si ele, in final, tot in sange.

Aminoacizii sunt folositi de organism pentru nevoile sale de crestere. Acizii grasi si glucoza sunt folosite pentru acoperirea necesitatilor energetice (prin ardere) sau se depun in diferite tesuturi ca rezerve de material energetic (tesut gras si glicogen).

EDUCAIA PENTRU SNTATE A POPULAIEI- MSURI DE PREVENIRE A BOLILOR DIGESTIVE:1.Msuri de profilaxie primar

-vizeaz reducerea numrului de cazuri noi de mbolnvire si const n:

- dispensarizarea persoanelor cu risc crescut, persoane cu teren ulceros (descendeni din familii, n care unul sau ambii prini au ulcer gastroduodenal).

- dispensarizarea persoanelor cu simptome nespecifice.

- educarea populaiei privind igiena buco-dentar (dentiie bun, care s asigure masticaia).

- educarea populaiei privind igiena alimentar:

-alimentaie echilibrat cantitativ i calitativ;

-pregtirea alimentelor - fr excese de condimente, fierbini sau reci;

-orarul alimentaiei - mese regulate;

-igiena psihonervoas - servirea mesei n condiii de relaxare nervoas, ambian plcut.

- educarea populaiei privind abandonarea obiceiurilor duntoare:

- alcoolismul, fumatul care favorizeaz apariia bolii stomacului, ficatului.

2.Profilaxia secundar- urmrete, prin msurile luate, ca n evoluia bolilor digestive deja existente s nu apar complicaii grave. Se realizeaz prin dispensarizarea bolnavilor digestivi (bolnavi cu ulcer gastric sau duodenal, hepatit cronic).3.Profilaxia teriar- se realizeaz prin aciuni destinate diminurii incapacitilor cronice de reeducare a invaliditilor funcionale ale bolnavilor (gastrectomie, gastrostomie, anus iliac).SEMIOLOGIA APARATULUI DIGESTIV

Tubul digestiv ncepe la nivelul buzelor, fiind constituit din cavitate bucal, faringe, esofag, stomac, intestin subire, colon i rect. Se adaug organele anexe, la fel de importante: glande salivare, ficat i ci biliare, splin i pancreas.

Anamneza n bolile tubului digestiv are o importan covritoare, determinnd luarea unor decizii de investigaii n vederea fixrii diagnosticului. Examenul clinic atent, efectuat cu rbdare poate fi de un real folos.

CULEGEREA DATELOR

1.1. Anamneza- interviu Trebuie efectuat atent, dnd importana cuvenit datelor pe care le relateaz pacientul. Ea cuprinde:

Date personale: vrsta pacientului, poate uneori s fie corelat cu anumite boli digestive (ulcerul gastro-duodenal la 30- 40 ani, cancerul de colon n jur de 50 ani sau dup 65 ani);

Sexul: ciroza biliar primitiv apare mai ales la femei (35-60 ani); ulcerul duodenal este mai frecvent la brbai;

Profesia pacientului: mese neregulate, munci stresante, eforturi prelungite, fr repaus postprandial, expunerea la noxe;

AHC: inciden crescut familial a litiazei biliare, a ulcerului gastro-duodenal, sindroame ereditare prin deficit de glucurono-transferaz i creterea bilirubinei (sindrom Gilbert, Crigler-Najhar), polipoza colonic familial, etc.

APF: pot avea uneori semnificaie la femei multipare prin dezvoltarea unor ptoze viscerale, colite,etc.

APP: infecia cu virus B sau C, intervenii chirurgicale, transfuzii pot avea importan pentru hepatite cronice, ciroze hepatice; gastrectomii sau colectomii cu efect tardiv prin malabsorbie; consum de medicamente pentru alte boli, care pot fi toxice hepatice, etc.

Debutul bolii: este important de precizat modalitatea de debut, acut sau cronic, care au fost primele manifestri, dezgust fa de unele alimente, inapetena, pirozis, grea, vrsturi postprandiale, eructaii, balonri postprandiale, dureri abdominale legate sau nu de alimentaie, felul de alimentaie, etc.1.2. Simptomatologie clinic manifestari de dependenta a.Manifestri generale:

Febra: apare frecvent n bolile digestive infecioase, fiind uneori nsoit de frisoane, cum ar fi: angiocolite, colecistite acute, enterocolite acute, apendicita acut;

Subfebriliti: hepatitele acute, parazitoze intestinale, colecistite subacute sau cronice, hepatite cronice cu citoliz, perioade evolutive ale rectocolitei ulcerohemoragice (boala Crohn), etc.

Stri septice febrile: abcese hepatice i subfrenice, neoplasm de colon, hepatocarcinom primitiv.b. Facies modificarea lui n peritonite acute pn la cel hipocratic (obraji subi, nas ascuit, buze uscate, ochi nfundai n orbite); facies cirotic - cu coloraie icteric, hiperemie sau teleangiectazii ale obrajilor, buze i limb carminate, stelue vasculare; dispariia firelor de pr din treimea extern a sprncenelor; xantelasme n unghiul intern al ochilor la pacienii cu dislipidemie sau colestaze cronice, ciroza biliar primitiv, etc.

c. Scderea ponderal: apare la pacieni cu neoplasme digestive comsumptive sau la cei cu stri febrile prelungite, vrsturi sau diaree, anorexie prelungit. La aceti bolnavi poate apare i deshidratarea (pliu cutanat persistent, limb prjit). Trebuie menionat c pacienii obeji pot asocia boli precum: steatoza hepatic, litiaza biliar, pancreatite cronice, etc.

d. Starea general: este alterat n sindroame acute de tip: perforaii digestive, ocluzii intestinale, infarct mezenteric,etc.

e. Poziia antalgic: specific n criza de ulcer (flexia ventral cu apsarea minii pe abdomen sau poziia ghemuit); poziia culcat, nemicat cu respiraii superficiale, n peritonite acute, etc.

f. Paloarea: apare dup hemoragii digestive superioare fiind asociat cu anemii, hipotensiune, colaps; culoarea palid teroas apare la cei cu neoplazii digestive (gastrice, pancreatice), etc.

g. Icterul apare la pacienii cu hepatopatie cronic, ciroz hepatic, icter mecanic (diverse cauze: biliare, pancreatice, hepatice).

h .Modificri ale fanerelor: hipotricoza axilar i pubian n ciroza hepatic.

i.alte manifestari :

- regurgitatie reflux alimentar din stamac sau esofag,in cavitatea bucala ;este insotit de arsura retrosternala ;suvine frecvent in hiperaciditate gastrica

- eructatie evacuarea pe gura a gazelor din stomac sau din esofagul inferior;intalnita in aerofagie ,la persoanele care mananca repede

-pirozis arsura retrosternala care uneori inlocuieste durerea ;are caracter ritmic si periodic

( cauza fiind hiperaciditatea )

- meteorism acumularea gazelor in intestin;intalnita in colite ,colecistite,ciroza hepatica

- melena hemoragie digestiva superioara exteriorizata prin scaun,intalnita in ulcerul hemoragic ,ciroza hepatica cu varige esofagiene ( scaun negru lucios ca pacura)

- hemoragie la nivelul ultimei potriuni a tubului digestiv .Sangele este rosu si acopera scaunul

-diaree sau constipatie

diareea acuta de cauze infectioase ;cronica intalnita in colita ulceroasa ;perioadde alternante de diaree si constipatie in cancer de colon; constipatia determinata de repaus prelungit la pat ,procese stenozante ( cancer de colon),afectiuni anale (hemoroizi),ca efect secundar al unor medicamente Tenesme rectale

Greturi ,varsaturi in bolile digestive pot fi

Precoce dupa mese intalnite in ulcerul gastric

Tardive la 2-4 ore duap masa in ulcerul duodenal

Continut alimentar in gastrite,boala ulceroasa

Continut alimentar vechi alimente ingerate cu 24-48 ore inainte stenoza pilorica

Continut biliar dischinezii biliare

Continut sanguin hematemeza in complicatiile bolii ulceroase ,cancer gastricManifestri funcionale

1.Tulburri ale apetitului

Apetitul reprezint dorina de a ingera anumite alimente, reflex dobndit prin experiene anterioare, mai ales gustative.

Reglarea nervoas a acestui reflex se realizeaz la nivelul hipotalamusului, unde exist centrul foamei i al saietii prin legturi funcionale cu centrii corticali ai sistemului limbic i amigdalian. Necesitatea de alimentare este condiionat de valoarea calitativ i cantitativ a alimentelor precum i prin stimuli cu punct de plecare la nivelul stomacului (depinde de starea mucoasei gastrice, secreia de acid clorhidric, tonusul parietal gastric i duodenal). Factorul psihic este decisiv n reglarea apetitului.Aceste tulburri ale apetitului sunt: Inapetena lipsa sau diminuarea dorinei de a mnca; ea trebuie difereniat de saietatea precoce care apare n rezecii gastrice, hipotonie gastric, gastrit atrofic Anorexia absena foamei sau apetitului i poate fi: selectiv (doar pentru anumite alimente, tipic fiind anorexia pentru carne n neoplasmele gastrice); total (pentru toate alimentele, frecvent psihic); progresiv, n cancerul gastric; fals, datorit fricii de a produce durere la ingestia alimentelor (ulcer gastric sau duodenal, odinofagie); psihic cu refuz total al alimentelor (psihoze, tumori cerebrale).

Hiperorexia creterea apetitului, n perioade de convalescen dup unele boli, n eforturi mari, parazitoze intestinale, ulcer duodenal, hipertiroidism, diabet zaharat.

Polifagia nevoia de ingerare a unor cantiti mari de alimente n dorina de obinere a saietii: n diabet zaharat, afeciuni infecioase ale hipotalamusului.

Bulimia senzaia imperioas de a ingera cantiti mari de alimente care depesc nevoile organismului: n psihoze, leziuni frontale. Paraorexia reprezint pervertirea apetitului: pica (ingestia de produse nealimentare la gravide sau la oligofreni); geofagia (foamea de pmnt); malacia (dorina de a ingera alimente acide).

Disfagia senzatia pacientului de oprire a alimentelor ;cauze tumori,sticturi ale esofagului,spasm esofagian ,cancer esofagian.se asociaza cu cu dureri retrosternale ,leziuni ale mucoasei,regurgitatii,disfonie, scadere ponderala2.Durerea abdominal

Este unul din cele mai frecvente semne ale bolilor digestive fiind caracteristic aproape fiecrui organ. Ea poate fi de natur chimic-iritativ (perforaii) sau mecanic (volvulus, ocluzie).

A. Durere de origine abdominal

dat de organele cavitare digestive (esofag, stomac, duoden, intestin subire, colon, ci biliare, pancreas)

- dat de afeciuni peritoneale - peritonite- dat de boli vasculare: tromboza mezenteric, angor abdominal, anevrism de aort abdominal

- afeciuni care determin distensia capsulelor unor organe: perisplenit, perihepatit

B. Durere de cauze extraabdominale toracic: pleurezie bazal, pericardit, IMA de perete abdominal: miozite, zona zoster renourinar: litiaza renal, PNA i PNC genital: metro-anexite, chist ovarian torsionat, sarcin extrauterin

iradiere de la procese ale coloanei vertebrale i ale mduvei spinrii

dureri n afeciuni metabolice: uremie, porfirie, DZ, tetanie 3.Tulburari de salivatie

hipersalivatie ptialism sialoree. Saliva se revarsa in afara cavitatii bucale intalnita in stomatite si stenoza esofagiana

hiposalivatie asialie este cauzata de deshidratare,intoxicatie cu beladonaManifestri de independent: pacient constient, mobilitate pstrat, tegumente intacte si normal colorate, semne vitale (R, P , T.A., T0) in limite normale, absenta durerii, somn odihnitor, alimentatie adecvat, apetit normal, stare de constitutie normal corespunztoare vrstei si nltimii corporale, absenta eliminrilor patologice.Surse de dificultate

de ordin fizic (leziuni ale aparatului digestiv), de ordin psihologic (anxietate, stres), de ordin social (izolare, srcie), lipsa de cunostinte.

Probleme de dependenta:- alterarea nutritiei, - durere acuta/cronica,- postura inadecvata,- disconfort abdominal, - alterarea eliminrii digestive, - exces de volum lichidian, - risc nalt de sngerare, - modificarea tegumentelor si mucoaselor,- risc nalt de alterare a conceptului de sine. INVESTIGAII PARACLINICE IN BOLILE ESOFAGULUI I STOMACULUI

1. Examenul radiologic baritat este cel mai vechi procedeu folosit n vederea investigrii esofagului i stomacului, cu ajutorul unei substane de contrast. El are o sensibilitate inferioar endoscopiei dar este util n aprecierea leziunilor mai mari de la nivelul esofagului (cu past groas), de la nivelul stomacului, util n decelarea imaginilor lacunare sau tumorilor protruzive, a herniei hiatale (poziia n trendelenburg), a niei ulceroase sau a ulcerului cicatricial, a stenozei pilorice precum i evidenierea compresiunilor extrinseci.

Examenul baritat se poate efectua scopic, urmrind i motilitatea pereilor, peristaltica precum i grafic, n imagini seriate. Contrast radioopac :inodor ,insipid,nongranular,insolubil si neabsorbabil

Pregatirea pacientului post alimentar fara fumat ,medicatie susceptibla de a stimula secretia gastrica .

Tehnica

- administrarea orala a 200ml BaSO4 in suspensie apoasa sub control fluoroscopic

- Urmarirea conturului si pasajului esofagian(amprenta atriului drept,relief modificat de varice esofagiene)

- motilitatea si calitatea reliefului gastric

- permeabilitatea pilorului

- radiografii efectuate in diferite pozitii

- filme tardive -1-24 ore pentru estimarea evacuarii gastrice si tranzitului intestinal.

Studiul cu dublu contrast

Suspensie baritata consistenta urmata de o substanta solvita efervescenta (CO 2); evidentiere fidela si detaliata a reliefului mucos parietal.

Metoda infuziei contiue- administrarea pe sonda duodenala in infuzie continua a 500-100 ml suspensie de BaSO4;urmarirea tranzitului intestinal( jejun,ileon)

2. Endoscopia reprezint investigarea tractului digestiv cu ajutorul fibro i/sau videoendoscopului. Este cert mult mai eficient dect examenul baritat, avnd specificitate mare pentru poriunea eso-gastro-duodenal. Scop : permite evidenierea leziunilor mucoasei digestive cu acces direct pentru biopsie n vederea examenului histo-patologic, a lumenului, care poate fi obstruat din interior sau prin compresiune extrinsec. De asemenea permite urmrirea motilitii regionale i efectuarea unor manevre terapeutice prin endoscop (ligatur de varice esofagiene).Pregatirea pacientului

- post alimetar 6-8 ore preprocedural

- sedare preprocedura :gargara cu xilina /lidocaina +diazepam;midazolam 1-2 mg i.v.

+_ metoclopramid i.v.

+_atropina 1mg s.c.pentru reducerea secretiilor

+_glucagon pentru miorelaxare

Tehnica anestezie locala orofaringiana

- piesa bucala de protectie a endoscopului

- plasarea pacientului in decubit latral stang

- inghitirea progresiva a endoscopului sub control vizual

Ingrijiri postprocedura

- repaus alimentar complet inca 3-4 ore (efect anestezie disparut si prevenirea tulburarilor de deglutitie)

- sesizarea precoce a eventualelor semne sugestive de complicatii :perforatie digestiva durere ,distensie abdominala,febra

3.Ecoendoscopia reprezint asocierea la endoscop a unui transductor care permite i examenul ecografic n vederea examinrii leziunilor din grosimea peretelui.

4.Ecografia abdominal are valoare mai mic, permind doar evidenierea unor tumori mai mari la nivelul peretelui gastric sau prezena unei secreii gastrice crescute matinal (n ulcerul duodenal).

5.Tomografie computerizat (TC) este mai sensibil dect ecografia n evidenierea tumorilor gastrice dar i a adenopatiilor regionale.

6. Rezonana magnetic nuclear (RMN) este mai sensibil dect TC, dar nu poate preciza nici ea natura formaiunilor tumorale.

7.Eso-gastrograma reprezint nregistrarea electric a motilitii esofagului i stomacului util mai ales n tulburrile funcionale.

8.Examenul anatomo-patologic se efectueaz obligator prin intermediul endoscopului prin lavaj cu examen citologic i biopsie. Este obligatorie n neoplasmul gastric, limfomul gastric i infecia cu Helicobacter Pilory (HP).

9.Determinarea infeciei cu H.P.- n afara descrierii prin examen morfo-patologic, se pot decela i titra, anticorpii anti-HP din serul pacienilor.

10. Manometria i Ph-metria au valoare doar n tulburrile funcionale eso-gastro-duodenale i sunt rar folosite la noi.

Explorarea functionala gastroduodenala

Tubajul gastric Kay

Scop : determinarea cantitativa si calitativa a secretiei gastrice si identificarea sindromului de retentie gastrica- obstructie pilorica sau duodenala

Util in diagnosticul anemiei pernicioase Biermer si in diagnosticul neoplasmului gastric (celule maligne exfoliate )

Tehnica

Introducerea sondei Einhorn in duoden prin abord nazal/oral sub control radiologic al capatului distal radioopac (45- 50cm) Fixarea sondei cu leucoplast

Plasarea bolnavului in semidecubit ( decubit lateral stang )

Aspirarea intregii secretii gastrice bazale cu o seringa de 20 ml

Administrarea histaminei (fosforica 0,04 mg/kg corp )s.c .pentru stimularea secretiei gastrice sau analogi sintetici de histamina fara efecte secundare sistemice : histalog,pentagastrina

Administrarea unui antihistaminic i.m romergansau feniramin pentru prevenirea eventualelor reactii alergice ( tahicardie ,hipoTA,criza de astm bronsic )

Recoltarea secretiei gastrice stimulate din 15 in 15 minute timp de 2 ore ( normal 130-150 ml)

Determinarea volumului fiecarei probe ,a ph-ului si a aciditatii titrabile exprimata in mEq/%0 .normal HCL = 40-60 mEq/l

Examene citologice ,eventuale dozari enzimatice

Se penseaza sonda dupa ce s-a introdus o seringa cu aer si se extrage cu atentie

Observatii

Testele cu histalog,pentagastrina au efect stimulant mai mare dar costul ridicat le limiteaza utilizarea; determina efecte secundare sistemice mai reduse si nu necesita administrarea de antihistaminice

EXAMENE PARACLINICE- ABDOMEN

1.Puncia abdominal (paracenteza) se utilizeaz n scop de diagnostic sau terapeutic

Tehnica pacientul se afl n decubit dorsal, puncia efectundu-se pe linia care unete spina iliac anterosuperioar stng i ombilic, la unirea treimii medii cu cea extern; dup asepsia tegumentelor se face anestezia peretelui abdominal cu xilin 1%, dup care se introduce un ac ataat la un tub de plastic. Se recolteaz lichid pentru examen citologic, bacteriologic i pentru reacia Rivalta. Dup terminarea evacurii lichidului (care n revrsate abundente poate ajunge ntre 5 pn la maxim 10-12 litri) se retrage acul, masnd locul punciei pentru evitarea formrii traseelor fistuloase; se panseaz steril i bolnavul rmne cteva ore la pat.

2. Ecografia i eco- Doppler este metoda prin care se confirm:

Dimensiunea i forma organelor abdominale

Prezena ascitei

Prezena pneumoperitoneului

Formaiuni solide (sarcin, tumori, abcese); lichide (chiste, vezic urinar destins, colecist destins)

Stenoza piloric

Infarctul mezenteric

Anevrism de aort

Litiaza biliar

Litiaza renal

Ocluzia intestinalReprezinta o metoda imagistica ieftina,accesibila ,neinvaziva,nenociva,repetabila:mai putin utila in explorarea organelor cu lumen aeric.

Tehnici combinate:ecografia endoscopica

Pregatirea pacientului este identica cu cea necesara explorarii endoscopice a segmentului digestiv examinat.3. Examenul radiologic

Explorarea radiologic a abdomenului pe gol este deosebit de util n:

n ocluzia intestinal, ansele intestinale dilatate dau imagini hidroaerice n cuiburi de rndunic sau tuburi de org

n perforaia unui organ cavitar apare prezena aerului sub cupolele diafragmatice ca dou semilune n ortostatism sau dispuse periombilical n decubit dorsal

4.Tomografia computerizat i rezonana magnetic nuclear completeaz examenul radiologic i mai ales ecografia, putnd depista i preciza formaiuni abdominale care nu pot fi palpabile, precum i metastazele de organ.Contrast radioopac hidrosolubilresorbabil- gastrografin

Contrast radioopac iodat hidrosoubil neionic,hipoosmolar- omnipaque ,iopamiro.

Pregatirea identica cu cea necesara explorarii radiologice a segmentului digestiv interesat .5. Laparoscopia este o metod invaziv prin care, cu ajutorul laparoscopului se poate vizualiza suprafaa unor organe mai ales n vederea punciilor bioptice dirijate. De asemenea prin laparoscopie pot fi efectuate intervenii chirurgicale de tipul colecistectomiei, splenectomiei, etc.6. Rectosigmoidoscopia i colonoscopia sunt metode invazive care se utilizeaz n caz de suspiciune de tumori rectosigmoidiene, n acest caz completate cu biopsie.INVESTIGAII PARACLINICE N BOLILE INTESTINULUI

A. Examenul coprologic: ofer date asupra digestiei i absorbiei

Examenul macroscopic:

Cantitativ pe 24 h se elimin aprox. 150-300 mg . Consistena poate fi normal, dur, pietroas, lichid, semilichid variind n funcie de cantitatea de ap si de calitatea alimentelor.

Forma scaunului este cilindric n mod normal; patologic poate fi de form ovoidal, de dimensiuni variabile, compact, mase multilobate (dischineziile rectale) sau neformate, pstoase sau sub form de schibale (scaune ca fecalele de capr)

Culoarea normal este brun, n funcie de alimentaie poate fi mai nchis (alimentaie bogat in carne, fier, spanac, sfecl, afine, crbune medicinal) sau mai deschis in caz de alimentaie vegetal, de diaree, administrare de bariu sau lipsa secreiilor biliare)

Mirosul depinde de alimentaie, ntr-o alimentaie intens vegetarian mirosul este puternic, acid n procesele de fermentaie i putrid n putrefacie.

Aspectul general al scaunelor mai are n vedere i falsa diaree, lienteria i produsele patologice din scaun.

Falsa diaree: este de fapt o stare de constipaie, unde stagnarea materiilor fecale induce iritaie local ceea ce determin fenomene exudative care lichefiaz parial bolul fecal. n timpul defecaiei sunt eliminate fecale de consisten crescut apoi o mas lichid sau semilichid ceea ce se confund cu diareea. Scaunul recoltat n recipient are aspect heterogen cu coninut de mas solid i semilichid. Lienteria: reprezint eliminarea prin scaun de resturi alimentare insuficient digerate, scaunul este neomogen, cu fibre musculare nedigerate, amidon liber, fibre de celuloz i grsimi.

Produse patologice n scaun: snge, puroi, mucus, parazii, calculi biliari, corpi strini.Sngele n scaun poate fi:

rou nedigerat: n cancerul de colon, polipi, rectocolita ulcero-hemoragic (RUH)

snge digerat: n caz de ulcer gastric i duodenal, varice esofagiene (melena)

Puroiul poate s fie amestecat cu materiile fecale sau izolat. Apare n RUH, cancere infectate, dizenterie.

Mucusul este prezent n RUH, consumul crescut de celulozice, ce produc iritaie local.

Parazii: ascarizi, oxiuri, tenie, tricocefali.Examenul fizico - chimic:

Reacia se determin cu hrtie de turnesol:

acid: n inaniie, regim vegetarian, colopatie de fermentaie, icter mecanic alcalin: regim carnat, n colopatie de putrefacie.

Hemoragiile oculte se determin prin reacia Gregerson sau Hemocult. Cercetarea hemoragiilor oculte presupune ca bolnavul s se alimenteze 3 zile cu lapte, cartofi, finoase i ceai. Trebuie avut n vedere ca mncarea s nu conin preparate cu fier (carne), afine, mure i ca bolnavii s nu prezinte gingivite, stomatite, abcese dentare, carii dentare. Deasemenea trebuie excluse sngerrile de origine ano-rectal (hemoroizi, fisuri, polipoze). Acestea ar putea da o reacie fals pozitiv.

Examenul microscopic: pune n eviden existena resturilor alimentare (de origine animal, ca fibre musculare, grsimi, elemente ale esutului conjunctiv sau de origine vegetal (precum amidonul, celuloza), elemente celulare ca leucocite, eozinofile, mucus, parazii i oule acestora.

Examenul bacteriologic: recoltarea se face n recipiente sterile efectundu-se culturi pentru febra tifoid, salmoneloz, dizenterie bacilar.

B. Examenul radiologic Expansiunea endoscopiei a redus interesul pentru examenul radiologic al intestinului fr a-l nlocui ns.

Radiografia abdominal simpl evideniaz:

Nivele hidroaerice n ocluzia intestinal

Pneumoperitoneu n perforaia intestinal Examenul baritat( tranzit baritat peroral): se practic aproape exclusiv pentru examenul intestinului subire, de regul n continuarea celui gastro-duodenal. Se urmrete:

Viteza de tranzit a substanei de contrast

Repartiia ei

Calibrul intestinal, desenul mucoasei

Plusurile i minusurile de substan (plus n diverticuloz i minus n procese intraluminale). Detaliile se obin prin radiografii la intervale de 10-30 minute.Tranzitul intestinal cu dublu contrast

Cand bariul a opacifiat complet ileonul terminal si cecul se administreaza o substanta efervescenta ( al doilea contrast ,radioopac ) care produce 750-1000 cm3 de gaz. Pacientul este plasat in decubit lateral stang si Trendelemburg 9 facilitarea patrunderii gazului in duoden si intestinal subtire) cu examinarea ileonului la un interval de 5-10 min.

Irigografia i irigoscopia: Substana de contrast se introduce prin clism(clisma baritata) i se urmrete radiografic sau radioscopic progresiunea ei n colon.

Se urmrete: calibrul intestinal, plusurile i minusurile de substan diagnosticul aomaliilor morfologice si functionale ale intestinului gros .

Astfel se pot decela: ptoza de colon, dolicomegacolon, dilataii, stenozri prin bride, spasm colonic, tumori, diverticuliPregatirea pacientului

Golirea adecvata a intestinului gros prin suspendarea alimentatiei solide orale 24-48 ore si clisme evacuatorii repetate- 3-4/zi,2 zile

Folosirea laxativelor osmotice ( fortrans ,forlax-controversata de unii radiologi sub aspectul calitatii imaginilor in bolile inflamatorii cronice ale colonului)Tehnica suspensie apoasa 800-1000gBaSO4 administrata in clisma sub control fluoroscopic: durata 15 minute : clisma evacuatorie sau laxativ post procedural

C. Examenul endoscopic al intestinului

Examenul gastrofibroscopic include examinarea stomacului i a duodenului, intestinul subire explorndu-se cu enteroendoscopul. Calea de acces este att cea superioar ct i cea inferioar .Indicaii:

Hemoragii digestive superioare Tumori intestinale

Sindrom de malabsorbie

Enterite, limfoame intestinaleContraindicaii:

Stenoze intestinale superioare

Stare general alterat

Ischemie mezenteric Pregatirea pacientului dieta hidrica 24 ore ; clisma evacuatorii repetate 24 ore

Tehnica ;

pozitie genupectorala pe masa de examinare ,unghi de 45 grade

Cooperarea bolnavului este indispensabila pentru introducerea endoscopului prin canalul anal

Pregatirea sondei de biopsie si a electrocauterului introduse prin lumenul endoscopului

Excizia endoscopica a polipilor Colonoscopia: se realizeaz cu colonoscopul care exploreaz tot colonul. Rectul i sigmoidul se exploreaz cu rectosigmoidoscopul. Pregatirea pacientului

Bolnavul trebuie bine pregtit, prin regim alimentar(dieta hidrica ), clisme evacuatorii 24-48 ore, laxative ,purgaii . naintea efecturii manevrei se face o mic anestezie general, sau cel puin sub sedative( diazepam), antalgice i antispastice pentru a uura efectuarea manevrei i suferina bolnavului. Tehnica

Pacientul este plasat in decubit lateral cu genunchii flectati la piept

Disconfort indus prin manevrarea colonoscopului si introducerea aerului

Posibila rezectie endoscopica a polipilor cu hemostaza prin electrocauter

Accidente: perforatii , hemoragiiIndicaii:

Cancerul colonorectal

Polipi, diverticuloze, colite inflamatorii

Hemoragii digestive inferioare

Diareei cronice, constipaii cronice, anemii neelucidate

Supravegherea leziunilor neoplazice Endoscopia digestiva totala capsula videoendoscopica cu administrare orala de unica folosinta .D. Biopsia gastric, esofagian, intestinal, colonic, rectal se realizeaz prin manevra endoscopic sau prin manevra oarb. Prin manevra endoscopic se realizeaz biopsia esofagian, gastric i colonic. Intestinul subire se examineaz numai enteroendoscopic i radiologic, iar biopsia se face n mod orb.

Din fragmentul biopsiat se fac determinri :

Histochimice

Biochimice

Bacteriologice

n funcie de rezultatele obinute prin biopsie se poate monitoriza o leziune precanceroas. INVESTIGAII PARACLINICE IN BOLILE FICATULUI

A. EXPLORAREA FUNCIONAL HEPATIC

Pentru ca aceste teste s fie alterate sau pozitive se consider c este necesar ca alterarea s fie peste 50%, iar insuficiena funcional hepatic apare cnd reducerea rezervei funcionale este peste 80%.

a. EXPLORAREA FUNCIEI BILIO-EXCRETORIIBilirubina seric: Valori normale: Bilirubina total aprox. 1 mg.

Bilirubina conjugat sau direct (BD) = 0,1-0,2 mg %

Bilirubina neconjugat sau indirect (BI) = 0,8-0,9 mg%Hiperbilirubinemia este dat de:

producia n exces a pigmenilor biliari insuficiena captrii, conjugrii, excreiei refluxul din canaliculele biliare lezate sau hepatocite

Hiperbilirubinemie conjugat apare cnd exist hiperproducie ca n hemoliz sau n deficit de captare, conjugare sau excreie ca in sindroamele Gilbert, Crigler-Najjar, Dubin Johnson

Hiperbilirubinemie mixt, conjugat i neconjugat apare n hepatitele acute, cronice i ciroz

Bilirubina induce coloraia galben a tegumentelor cnd valorile bilirubinei totale depete 2-3 mg%.

Bilirubina urinar: este o bilirubin conjugat i apare n ictere hepatocelulare i n ictere obstructive

Urobilinogenul:

urobilinogenul se formeaz prin transformarea bilirubinei ajuns n intestin, apoi se resoarbe n circulaia portal ajungnd n ficat (ciclu entero-hepatic), de unde o mic parte trece n circulaia sistemic i se elimin prin urin

el crete n leziuni parenchimatoase hepatice (hepatite acute, cronice, ciroze)

n icter mecanic este absent, nemaiformndu-se n intestin din cauza lipsei bilirubinei

Colesterolul:Valoarea normal este sub 250 mg%, crete n colestaz intra i extrahepatici n ciroza biliar

Scderea lui este un element de prognostic rezervat

Enzimele de colestaz: Gamaglutamiltranspeptidaza sau gama GT VB = 6-24 UI la brbai i 5-12 la femei; este considerat un marker al consumatorilor de etanol i al afectrii hepatice

Fosfataza alcalin - este o enzim sintetizat n osteoblaste i crete n colestaza intra i extrahepatic, carcinomul primitiv hepatic, carcinomul vezicii biliare, metastaze hepatice i n steatoza hepatic

Leucinaminopeptidaza - crete n paralel cu fosfataza alcalin, este specific hepatic nefiind influenat de afeciunile osoase; n timpul sarcinii crete de 3-4 ori

5-nucleotidaza - crete n colestaz i cancerul hepatic

b.EXPLORAREA FUNCIEI DE SINTEZ HEPATIC, DETOXIFIERE I TRAVERSARE HEPATIC

Explorarea funciei de sintez (Sindromul hepatopriv)

Sinteza proteic: Albuminele se sintetizeaz la nivelul ficatului i reprezint 60% din proteinele plasmatice(3,7-5,5g), scderea lor sub 3 g reprezint un prognostic grav. normal raportul alb/glob>1.

Reducerea< 1 g% apare in cirozele hepatice, hepatitele cronice agresive cirogene i n hepatitele acute

Reducerea 1.

Coeficientul are un rol deosebit n diagnosticul diferenial al hepatopatiilor astfel:

ASAT/ALAT>1 = hepatopatie cronic

ASAT/ALAT