Generalitati

REGULI SI PRINCIPII UTILIZATE PENTRU STABILIREA DIAGNOSTICULUI IN ONCOLOGIEINDICATII TERAPEUTICE IN ONCOLOGIE

GeneralitatiDg

totalitatea metodelor care urmaresc stabilirea certitudinii prezentei

bolii

stabilirea cit mai corecta a extensiei reale a bolii

precizarea elementelor morfopatologice si biologice cu valoare

prognostica si de orientare terapeutica carecteristice fiecarei localizari

tumorale

DG DE CERTITUDINE-EX CITOLOGIC SI HISTOLOGIC

Initierea tratamentului specific fiecarei localizari tum numai dupa obtinerea dg de certitudine

Dg de malign bazat numai pe baza argumentelor clinice, radiologice, endoscopice, tomografice, etc =dg de probabilitate admis numai in anumite situatii (ex. imposibilitatea prelevarii suficiente de material pt ex microscopic)

A) ETAPELE DG

I) Etapa clinica=SUSPICIUNE/ORIENTARE DIAGN.II) etapa investigatiilor paraclinice=SUSTINEREA DIAGN.III) diagnosticul de certitudine=CONFIRMAREA MALIGNITATIIIV) EVALUAREA EXTENHSIEI REALE A BOLII

V) EVALUAREA STATUSULUI CLINICOBIOLOGIC AL

PACIENTULUINU ESTE OBLIGATORIE RESPECTAREA CRONOLOGIEI 1)ETAPA CLINICA=SUSPICIUNE/ORIENTARE A DIAGN.DG DE SINDROMI contact cu pacientul

semne de malignitate semne directe si indirecte

-cresc suspiciunea pt o anumita localizare tum. -orienteaza investigatiile spre zonele susceptibile de a fi interesate

Semne directe Expresia unei formatiuni tum care poate corespunde

tum primare evidenta, palpabila in stadii avansate

-localizari superficiale (gl. mamara, tegum, testicule,

parti moi)

adenopatia tum.-motivul principal de consultatie pt 60-70% pacientii cu limfoame maligne (LCV,

mediastinale), cc. cap si git (LCV), cc mamar

(axilar) , cc pulmonare (SCV)lipsa de sensibilitate , lipsa durerii la nivelul TP/adenopatiei in

fazele incipiente-linistire=incorectSemne indirecte mai frecv decit semnele directe

alarmante pt pacient prin persistenta si jena pe care o produc scurgeri anormale cu aspect hemoragic, seros, puriform la nivelul

vaginului (femei in postmenop-cc endometru), rect (cc. colorectal), fose

nazale (cc RF), mamelon (cc mamar)

semne de compresiune -mediastinala-sdr de compres VCS (cc pulm)

-intracraniana-sdr de HIC (tu cerebrale)

-abdominala-tulburari de tranzit, polakiurie,

nicturie, icter mecanic

semne neurologice-paralizii, nevralgii, tulburari sfincteriene, dureri de tip sciatic, paralizii faciale

sdr paraneoplazice-degete hipocratice-cc pulm.

flebite migratorii-cc pelvine

acanthosis nigrans-cc gastric, ORL

erythema gyratum repens-cc mamar, pulmonar

se generale nespecifice-scadere in greutate, febra, transpiratii prof,

prurit, anorexie

se biologice-VSHcrescut, anemie, trombocitopenie Anamneza factorii de risc (cresc probabilitatea unui cancer)

virsta, sex, antecedente familiale, antecedente personale fiziologice si patologice, alimentatie , mod de viata (alcool, fumat), conditii profesionale (coloranti-cc vezica urinara), conditii hormonale (cc col uterin-deb precoce viata sexuala, parteneri multipli, nr > sarcini si la virste tinere) , mediu inconjurator (ag fizici, chimici, biologici) ex tusea la o persoana tinara sanatoasa nefumatoare sugereaza o afectiune virala acuta respiratorie , iar tusea persistenta la un barbat virstnic de 60 ani cu istoric de fumator de circa 40 ani poate sugera un cc pulm avansat existenta unor stari precanceroase

conditii precc-stari clinice, histologice, sau biologice care au tendinta

crescuta de evolutie spre cc

xeroderma pigmentosum, polipoza rectocolica

familiala, disgenezia lez precc=precursori tum dezv in urma actiunii unor fact cancerigeni

exo/endogeni eritroplazii ale CADS, CDIS mamar,

rectocolita ulceroasa grupe de risc Barbat >50 ani, fumator, tusitor predispozitie spre cc pulm. dar

necesar aparitia de modificari de metaplazie pavimentoasa a

mucoasei bronsice pt aparitia cc pulm

femeie in postmenopauza cu antecedente de cicluri anovulatorii +

triada clinica (DZ, obezitate, HTA) predispozitie spre cc endometru

dar necesar aparitia de modificari de displazie endometriala pt

aparitia cc endometru

Examenul clinic (fizic)-f. important concura la stabilirea dg pozitiv si stadial presupune inspectia tegumentelor, palp reg gangl., inspectia cavitatii orale, exam sini, testicule, TR, ex ginecologic.

precizeaza sediul si numarul leziunilor, dimensiunile, consistenta, limitele si raporturile cu structurile vecine.

sustine dg la caz sdt I si acurateta creste in cazul lez avansate

localizari tu dg numai prin ex clinic:

ex ginecologic (cc col uterin)

ex ORL (cc amigdalian, baza limba-asp. sugestiv: lez burjonata, ulcerata , infiltrativa pers) TR (cc prostata)

evidentierea unor elem suplimentare de suspiciune investigatii suplimentare

disfonie ex ORL:paralizie coarda vocala datorita unei form mediastinalenecesar CT torace +Bcv

tulb mictionale-TR: prostata dura , neregulatanecesar punctie biopsie

limitele ex clinic decelarea faze infraclinice DIAGN. DE SINDROM

Imp.-situatii de urgenta = necesitatea stabilirii unui dg orientativ in

vederea initierii terapiei 1) Exemplu practic

Barbat>50 ani, fumator, se prezinta pt dispnee la eforturi 60 ani se prezinta pt aparitia unui nodul la nivelul glandei mamare stingi

Obiectiv

palparea form tu la nivelul gl. mamare stingi + adenopatie axilara stinga

DIAGN. DE SINDROM

1) formatiune gl. mamara stinga

2) adenopatie axilara stinga

Greseli de dg (erori)-33% cauza medicala

subdiagnosticare (mai grave)

supradiagnosticare

II) EXPLORARI PARACLINICE ELEMENTE DE SUSTINERE A DGEfectuate in ordinea importantei informatiilor aduse-cronologicNumai investigatii specifice localizarii respective

Teste de laborator

Uzuale: HL- scad Hg=anemie, crest leucocite=infectie/leucemie

PFH, PFR toleranta pacientului de a metaboliza sau tolera

chimioterapia (saruri platina-toxicitate renala-creatinina

antracicline-toxicitate cardiaca, hepatica-BR) Specifice(marker tu)

CA15.3-cc mamar, ACE-cc colorectal, CA125-cc ovarian

PSA, fosfataza acida prostatica-cc prostata

Alfa fetoproteina si antigenul oncofetal pancreatic-hepatom si cc pancreatic

Cc BP microcelular- sdr paraneoplazice cu secretia de h. ectopici: ADH, ACTH, PTH

betaHCG-cc testicular, cc placentare

fosfataza acida serica, LDH, TA-metastaze hepatice

Metode imagistice

RadiologiaRgrafie pulm-tu ce ocupa o parte din spatiul ce contine normal aer opacitate cu caracter retractil

Rgrafie osoasa-tu determ distructie osoasa

Rgrafii cu s.c.-modificari de umplere sau evacuare in tu digestive

Urografia-modificari ale tractului urinar

Mamografia-cc mamar: opacitate cu aspect stelatUltrasonografia (ecografia)

diferentiere tu/adenopatie pe baza diferentelor de densitate dintre acestea si tes normale

Tomografia computerizata

detectarea tum din zone inaccesibile: creier, maduva spinarii, reg. retroperitoneala

ex cc pulm.-CT superior bronhoscopiei, Rgrafiei necesar ex CT torace + abdomen superior (suprarenale)

Rezonanta magnetica nucleara

Explorari radioizotopice

decelarea TP (tiroida, pancreas, rinichi) zone hiper/hipofixante (zona rece/lacunara in cc tiroidian)

metastaze osoase (scintigrafia super. Rgrafiei , dar poate da rez fals poz in cazul infectiilor osoase benigne)

Tehnici endoscopice-descrierea macroscopica a leziunii si permite prelevarea de material pt ex citologic/histologic explorarea cai aeriene (nas, git, trahee, bronhii-bronhoscopie), tub digestiv (gastro, colono, recto-scopii), vezica urinara (cistoscopie)

colposcopia-cc col uterin

laparascopia-explorarea peritoneului si a cavitatii abdominale

(laparascopie exploratorie-dg si stad cc ovarian)

III) DIAGNOSTIC DE CERTITUDINE

CITOLOGIA EXFOLIATIVAStudiul celulelor descuamate fiziologic din stratul superf al epiteliilor, si acumularea lor in sucul gastric, urina, secretii bronsice, fund de sac vaginal posteriorMetoda screening de dg precoce al cc dar si de diagnostic.

EXAMENUL CITOLOGIC

al lichidului pleural (cc pulm), ascita (cc ovarian), secretii mamelonare (cc mamar)citologie prin punctie aspirativa din tu solide sau ganglioni (cc mamar)

EXAMENUL HISTOLOGIC

Biopsie incizionala obtinerea fragm tu

Biopsie excizionala ablatia tu din tesutul sanatos (cc mamar, melanom malign, sarcoame de tes moi)

minim invaziva si cu acurateta crescuta

singura metoda care ofera certitudinea malignitatii

ofera date cu imp prognostica si terapeutica (tip histologic, RH, markeri biologici si imunologici, grd de malign, invazia limf., vasc., neuronala, activitate mitotica)

Exemplu practicCc mamar

CLI (lobi gl mamare), CDI (canale galactofere), sarcom (tesut conjunctiv dintre ducte), melanom (melanocite de la nivelul ductelor),

limfomul gl mamare

DG PRECOCE

1) adresabilitatea pacientului catre medic la aparitia unor simptome sau semne directe sau indirecte2) medicul trebuie sa aiba in vedere si posibilitatea existentei unuicancer activitatea sa fiind orientata spre depistarea cit mai precoce a acestei afectiuni

3) localizarea tum si evolutia naturala a bolii care pot influenta diagn mai ales in sensul descoperirii tardive a neoplaziei

Dg in cancer este guvernat de 2 mari principii:

certirudinea dg

precocitatea dg de certirudine

IV) EVALUAREA EXTENSIEI REALA A BOLIIBazata pe 3 cai de extindere- locala

ganglionara (limfatica)

metastatica (hematogena)

a) EXTENSIA LOCALA (EXTENSIA ANATOMICA)

Stabilirea volumului tum + extensia la organele vecine

Cc esofagian extensia la arborele traheobronsic

Cc col uterin-extensia la parametre, vagin

Investigatii specifice fiecarei localizari

Ex clinic-indispensabil

Inspectia si palparea leziunii cc col uterin : EV (vol tu),TV (ext. la vagin)

TR ((infiltrarea parametriala)

-cc prostata-TR: extensia locala

Descrierea cu max precizie a fiecarei leziuni, cu precizarea

localizarii anatomice, dimensiuni, contur, consistenta, aspect

macroscopic, relatia cu structurile invecinate, mobilitate-

schema anatomica a leziunii

Ex. ParacliniceIMAGISTICE:

Radiografii simple-cc mamar (mamografie), tu osoase, cc pulm.

Radiografii cu substanta de contrast-cc colon (tranzit baritat), cc col

uterin (urografie iv)

CT si RMN-tu cerebrale, tu parti moi, rinichi, pancreas

Ecografie-cc prostata, hepatic, ovar

Scintigrafie-cerebrala (tumora, metastaze cerebrale)

-osoasa (tumora, metastaze osoase)

-tiroidiana (tum tiroidiana)

ENDOSCOPICE

Avantaj-vizualizare directa a leziunilor+posibilitatea biopsiei

Toate tu ORL, aparat digestiv (esofag, stomac, colon, rect)

Aparat respirator(fibroscopia bronsica)

Tu ginecologice (colposcopie, histeroscopie)

Tu urologice (cistoscopie)

b) BILANTUL EXTENSIEI GANGLIONARE

Efectuat sistematic

Ariile ganglionare explorate difera in functie de TP

Ex clinic palparea regiunilor ganglionare superficiale: cervicale, axilare,

inghinale, supraclaviculare

palparea gangl. LA voluminosi -cc col uterin ,

limfoame, tu testiculare

TR-palp. adenopatiilor pelvine iliace, hipogastrice

cc col uterin, cc. prostata

descrierea exacta a numarului, localizarii, dimensiunii,

mobilitatii-schema anatomica a adenopatiilor

Ex paraclinice: imagisticeRadiografie standard-vizualizarea ggl mediastinali , hilari pulmonari

Ecografia-ggl LA, adenopatii iliace, ggl hil hepatic

CT-ggl mediastinali , ggl abdominali

Chirurgia

In absenta ggl palpabili chirurgia de principiu explor extens. ggl

-chirurgia ggl asociata chirurgiei de excizie a TP

-chirurgia ggl izolata de principiu (limfadenect axilara in cc mamar)

c) BILANTUL EXTENSIEI METASTATICE

Ex clinic rar evidentiaza metastaze cu ocazia bilantului initial

(hepatomegalie, metastaze cutanate)

Ex paraclinice selectionate in functie de

organul explorat fiabilitate (sensibilitate, specificitate)

metastaze pulmonare Rgrafie toracica examinare de baza

-CT torace-mai sensibil

-punctia sub control scopic-confirmare HP

metastaze hepatice-ex de baza: ecografie abdominala, GGT, FA, TA

-CT-permite o mai buna vizualizare a topografiei

leziunilor

-scintigrafie-val limitata fata de celelalte exam

-confirmare HP-punctie sub ecografie,laparascopieMetastaze cerebrale-scintigrafie cerebrala-cel mai des utilizata

CT-cea mai sensibila

EEG-pozitiva in peste 2/3 din metast cerebrale

Punctie lombara + ex citologic al LCR

(dg meningitei carcinomatoase in LNH)

MARKERI BIOLOGICI TUMORALI

Bilantul extensiei locale

metastatice (val>>>)

Reflecta prezenta masei tum sau extensia importanta locala,

regionala, sau metastatica

Indicatii ideal in dg precoce al cc

-fact de progn (reflecta vol tu)

-evalurea eficacitatii tratam.

-monitorizare postterapeutica

nu exista niciun marker cu specificitate sau sensibilitate care sa

determine cu siguranta dg precoce al unui cc sau resuteValoarea markerilor tum trebuie apreciata in functie de

tehnica de dozare

sensibilitate, specificitate

evolutia in timp (dozare la diferite intervale

FORMULARE DIAGN DUPA STABILIREA EXTENSIEI REALE

(localggl regionaliggl la distantametast la distanta)

Ex neoplasm bronhopulmonar lob superior sting (cc epidermoid) TxN3Mx std IIIB

N- se poate stabilii N3=ggl SCV stg

T-nu exista suficiente examinari pt aprecierea extensiei reale a tum

se ia in considerare stadiul cel mai mic

V) EVALUAREA STATUSULUICLINICOBIOLOGIC AL PACIENTULUI

APRECIEREA DIAGNOSTICULUI DE EVOLUTIVITATE SAU AGRESIVITATE A BOLII

Valoare prognostica

Comportament diferit al tumorilor cu extindere anatomica identica potential biologic evolutiv (ritm de crestere) diferit

Bazata pe: anamneza (cresterea in dimensiuni a unei tu palpabile)

ex clinic (semne inflamatorii nespecifice-mastita carcinomatoasa)

date obiective (masuratori directe sau imagistice a unei tu palpabile)

ex de laborator (val initiale si evolutia lor)

REACTIVITATEA BOLNAVULUI

Rol in determinarea prognosticului

conduitei terapeutice-curative/paliative

Bazat pe : curba ponderala

Indice de performanta:

0

scala Zubrod 1: 10%G, astenie severa, mers pe jos

sever, igiena personala moderat-sever, lucru

sever

scala Karnofsky: 100%, 90%.......0=decesIP=uneori mai important decit stad bolii/tipul histologic (cc pulm) in

stabilirea indicatiei terapeutice

prezenta sau absenta altor comorbiditati explorarea functiilor respiratorii, renale, hepatice in vederea

stabilirii conduitei terapeutice

STADIALIZAREA

Stabilirea extinderii anatomice cu includerea bolnavului intr-un grup pt care tratamentul si prognosticul sint similare

Obiective:

stabilirea conduitei terapeutice

valoare prognostica

limbaj comun pt evaluarea rezultatelor terapeutice

dezvoltarea cercetarii prin comparea rezultatelor diferitelor trialuri clinice , precum si a eficacitatii diferitelor metode terapeutice

metode de stadializare

clinica-neinvaziva

-bazata pe minimum de investigatii clinice si paraclinice

obligatorii specifice localizarii respective

-indicat in localizari accesibile-cap, git, sin

Chirurgicala-bazata pe informatii obtinute prin proceduri

chirurgicale

-indicat in localizari inaccesibile-ovar, stomac, colon

Ex HP corect si complect tip histol -fact progn.

-grd de malign >std

(G3-sarcoame)

Sistemul de stadializare anatomica TNM

Categoria T (TP)-dimensiune (cm), extindere in supraf., prof.

invaziei, nr struct invecinate afectate

Categoria N (extinderea ggl)- dimensiuni (cm), numar, consistenta,

mobilitate, topografie, distributie

(ipsilateral, contralateral, bilateral)

Categoria M ((extensia la distanta)

prezenta sau absenta, localizare, numar Reguli generale de stadializare

1) toate cazurile trebuie conf histopatologic2) categoriile T,N,M odata stabilite nu se mai modifica indiferent de

evolutia ulterioara a afectiunii

3) in evaluarea clinica a pacientului se folosesc informatii diferite pt

determinarea corecta a fiecarui stadiu al clasificarii , pt fiecare

localizare primara

4) pt toate localizarile ex minim necesare pt evaluarea categoriilor

T,N,M sint bine stabilite si sint obligatorii

5) dupa definirea categoriilor T,N,M acestea pot fi grupate pe stadii

clinice cu acelasi prognostic si aceiasi indicatie terapeutica

6) clasificarea TNM prezinta o importanta deeosebita pentru scopurile raportarii si evaluarii afectiunii maligne

7)daca exista o indoiala asupra categoriei corecte TNM trebuie

aleasa categoria si implicit si stadiul cel mai putin avansat pt a nu

falsifica rezultatele terapiei

8)folosirea unui factor de certitudine C este optionala

9)statusul de performanta al gazdei se codifica cu litera H (host)

10)clasificarea postoperatorie si histologica pTNM completeaza

categoria clinica TNM si se refera la cazurile la care a fost

posibila interventia chirurgicala cu intentie de radicalitate

11) categoriile T:x=nu poate fi evaluata

O= nu se evidentiaza TP

Is=cc in situ

1,2,3,4cresterea progresiva in vol., extensia in

suprafata, invazia in prof.

12) categoriile Nx=ggl regionali nu pot fi evaluati clinic

O=nu se constata invazie ggl

1,2,3,4=modificari ggl=reflectate in numar,

dimensiune, consistenta, invazie capsulara,

fixare la tes/struct anat din jurul ggl multipli

ipsi/contra/bilaterali

13) categoriile M x=nu au fost evaluate

0=fara meta la distanta

1=prez meta la dist cu specificarea localizarii

Prin consens in majoritatea localizarilor

Stadiul o=carcinom in situ

I=tu de volum mic, fara adenopatii sau metastaze

II=tu cu extensie locala + ggl minima

III=tu cu extensie locala + ggl importanta

IV=metastaza

subdivizare a stadiilor-pt unele localizari evidentierea

diferentelor de progn in cadrul aceleiasi grupari stadiale

ex. Cc col uterin : stad I-IV subdivizate in A si B

ameliorare continua a sistemelor de stadializare -identificarea de noi fact de progn.

-individualizarea tratamentelor EXEMPLU PRACTIC diagnostic completNeoplasm bronhopulmonar lob superior sting (cc. epidermoid) T4N3M0 std IIIBNeoplasm al glandei mamare stingi CSE (ex citologic+) T2N1M0 std IIB tratat chimioterapic neoadjuvant (4FEC)-RP, operat radical MRMM (CDI), pT2N1M0 std IIB tratat chimioterapic adjuvant (4FEC), iradiat extern, in curs de hormonoterapie adjuvanta

Incorect pT2N0M0 std IIA

Diagn de localizare anatomica (de organ-BP)

de sublocalizare in cadrul organului (lob super)

anatomopatologic (ex citologic +RHP:CDI) de evolutivitate

INDICATII TERAPEUTICE

CURATIVE=VINDECARE 100% (CIS)

CU INTENTIE DE CURATIVITATE=VINDECARE 99%

1) TUM LOCALIZATE

a) Dimensiuni mici T1,2- CH/RT

histologie, localizare, sechele postterapeutice

CH: tu limitate accesibile cu posibilitatea obtinerii MR

(cc cutanate, melamoame maligne, SPM)

RTE: ac indicatii ca CH (cc vezica, prostata)

b) Dimensiuni mici/medii - CH+RTE

CH necesar sa inlature centrul tu (hipoxie =radiorezistenta)

AV: ameliorarea CL

mentinerea configuratiei anatomice si functionale cu evitarea CH mutilante-cc mamar-sector+LA+ RTE

-cc rectal- coborirea lim de rezectie (cel tu mai sus situate sint distruse prin RTE) - SPM

2) TUM LOCALIZATE DAR CU FACT. DE RISC pt RL/MD

CH

-postoperator (RHP) + ex biochimice si imunologice-decelarea FR=orientarea trat adjuvant RTE/chimiterapie/ HT in functie de riscul resutei si rasp la trat

3) TUM AVANSATE LOCOREGIONAL- SCADERE VOL TU

4 c. CHIMIOTERAPIE NEOADJUVANTA :

RP urmata de CH + trat ADJUV.

BS/BEV-chimioterapie de linia II

RT-CT : 40-50 Gy: RP urmata la 4-6 sapt de CH

BS/BEV-RT-CT exclusiva

Bazele clinice ale trat multidisciplinar

-cresterea control local imp. pt vindecare/chiar in lipsa vindecarii pt

efectul paliativ=ameliorarea calitatii vietii

-scaderea riscului de metastazare-impune chimioterapia neo/

adjuv/concomitenta pt eradicarea

micrometastazelor

-impune RTE pt distrugerea sanctuare

farmacologice: irad profilactica pe

cutia craniana in cc BP microcelular

-conservarea functionalitatii si a integritatii anatomice a organului cu

evitarea CH mutilante

Bazele biologice ale trat multidisciplinar

Modificarea curbei de supravietuire celulara

Cooperare

spatiala RTE: tt LR+sanctuare farmacologice

-chimioterapia:eradicarea metast + tt LR

temporala- RTE-scad vol tu crest aport sangvin=crest eficacitatii CT

-chimioterapia- crest aport oxigen=Rsensibilitate

Toxicitate selectiva

pe celulele hipoxice (f cc Rrezistente S, G1-cisplatin, TXT, camptotecan)

in functie de fazele ciclului celular: Rsensibile=G2, M Rrezist=S,G1

Cresterea apoptozei pe cai complementare cu cresterea mortii celulare

4)TUM GENERALIZATE

a) afectiuni hematologice maligne-RT-CT secventiala

de electie chimioterapia (RT=vol > cu imposibilitatea patrunderii

suficiente a CT)

b)tum solide metastatice

-meta prezente la dg TP=[prog. cel mai nefavorabil]

chimiosensibile: cc RF, testicular, coriocc

HT in tu hormonosensibile: sin, prostata, endometru-meta dupa dg TP-progn. in functie de controlul TP +ILB

meta concomitent cu TP=lipsa rasp la trat-chimioterapie de l. II

meta unica dupa ILB> =CH+RTE+CT (progn favorabil-meta

pulm, cerebrale, hepatice)-meta cu punct de plecare neprecizat

depistarea punct de plecare dupa un minim de investigatii

-cc Hdependente: sin, prostata, endometruFormele asimptomatice-temporizarea tratament

Formele simptomatice-tratamente paliative