Curs 4 Dermatologie

Curs 4 Dermatologie

Dermatoze virale

-afeciune cutanat cu inciden crescut

-nu dau epidemii

-nu sunt grave, dar au caracter recurent

Etiologie:

A. dezoxiribovirusuri (ADN):

1. papova virusuri-> v. Papiloma (verucile)

2. herpesvirusuri: v. Herpes simplex, VZV, CMV, EBV

3. poxvirusuri: v. Vaccinei , v. Paravaccinei, v. Moluscum contagiosum, v. Ectimei contagiosum

4. parvovirusuri-> determin eritem infecios la nivelul feei

B. ribovirusuri (ARN):

1. picornavirusuri: Coxackie, Echovirusuri

2. rhabdovirusuri: virusul stomatitei veziculoase

Clasificare:

1. propriu-zise:

epidermoviroze:

forme hiperplazice: HPV (papiloma virus uman)

forme eritemato-scuamoase: Pitiriazis rozat Gibert (virusul herpetic 7)

forme degenerative: Moluscum contagiosum

forme exudative: nodulii mulgtorilor/v. paravaccinei, ectima contagiosum, exantemul veziculos cu stomatit, herpangiom,

epidermo neuroviroze: herpes, VZV

2. determinri cutanate n cadrul febrelor eruptive, altor viroze:

rujeol, rubeol, varicel

adenoviroze

eritem infecios (parvoviros)

exantem subit/rozeola infantum (virus hepatic)

3. dermatoze cu posibil etiologie viral:

sindromul Gianotti - Crosti= acroeritem papulos infantil, se asociaz cu virus Ebstein-Barr, Coxackie, Atg HBs

afte

eritem polimorf

Patogeneza:

1. inoculare cutanat direct-> multiplicare viral:

a. hiperplazie a keratinocitelor->veruci

b. degenerescena keratinocitelor->moluscum contagiosum

c. infecie inaparent clinic (celula epitelial modificat dar fr expresie clinic-> ex. v. Papiloma)

2. infecie latent: v. Herpes, v. Herpes zoster (se realizeaz o primoinfecie, dispar leziunile dar virusul persist n organism n ganglionii nervilor senzitivi-> n condiii favorabile se reactiveaz)

3. infecie sistemic: febre eruptive (rujeol, rubeol)

-aprare antiviral: Atc specifici, Ig A, imunitate celular, LyT; cei cu deficit de IgA (atopici) fac mai uor infecii cu virusuri

-riscul de oncogenez: HPV 16, 18, 31, 32

-efect teratogen: CMV, v. Rubeolei

Verucile

-VPV: peste 60 de subtipuri: infecie persistent, forme de risc pentru cancerul genital (HPV 16, 18, 31, 32)

-epidemiologie:

inciden (n continu cretere)

infeciozitate (foarte mare)

transmitere: direct, indirect, iatrogen, traumatisme

-exist tropism pentru:

regiunea genital-> cele oncogene

palme, plante-> 2, 4 , 7, 8

laringian

-clasificare:

1. Veruci plane, juvenile

apare la copii, adultul tnr

localizare mai frecvent la nivelul feei, pe dosul minilor

papule:

foarte mici: 2-3 mm n diametru

puin supradenivelate (suprafa plan)

culoarea pielii-> n timp devin brune, glbui

izolate

poate apare fenomenul Kobner (inducerea altor leziuni prin traumatisme)

diagnostic diferenial:

hidradenoame, siringoame-> tumori benigne de glande salivare

xantoame, xantelasma

mastocitoza-> apariia de infiltrate cu mastocite n anumite zone-> macul brun la grataj-> aspect de traumatizare (eritematoase)

tratament:

aplicare de substane citotoxice:

5-fluoro uracil nglobat n colodium: Verrumal

Podofilina (sol 30%) n soluie de eter sau alcool

Podofilatoxin (Condyline); ultimele dou se aplic strict pe leziune o dat pe zi, 3 zile consecutiv, 4 zile pauz

Trepinoin (Retin A)

aplicare de substane keratolitice:

acid salicilic 15%

acid lactic 15%

- criocauterizare (zpad carbonic, azot lichid); electrocauterizare

2. Veruci vulgare

localizare: mini, plante, genunchi (rar), coate (rar)

frecvent la copii i tineri, rar la aduli

proeminene (diametru de 1cm) cu suprafaa neregulat, verucoas, culoare alb-glbuie sau brun, izolate, grupate sau confluente= veruc mozaicat, numr variabil(1,2-> zeci)

tipuri:

filiforme: pe marginea liber a pleoapei

digitate: baz larg cu prelungiri

plantare: nu sunt aa de proeminente, se dezvolt endofitic i sunt dureroase

mozaicate

diagnostic diferenial:

keratoze seboreice la vrstnici (fa, trunchi)

TBC verucoas-> leziuni la mini, picioare, gambe; !!sunt placarde verucoase

carcinom spinocelular verucos: vrstnici, diametru de 2-3 cm, suprafa foarte rugoas, baz infiltrativ

fibrom cutanat

clavusul (se pstreaz anurile pielii)

tratament:

electrocauterizare

criocauterizare (cu azot lichid, zpad carbonic)

cheratolitice: acid salicilic, acid lactic

imunoterapie topic

podofilina-> eficien sczut

3. Veruci genitale: condiloame acuminate

excrescene conopidiforme (mm-> zeci de cm) cu aspect tumoral

suprainfecia mugurilor-> secreii fetide

de culoarea pielii sau roz-roie

localizare genital/perigenital:

femei:

vulvare

intravaginal

perianal

intraanal

!!!la femei prezena lor reprezint un factor de risc pentru cancerul de col

brbai:

an balanoprepuial

perianal

intrameatal

perimeatal

intraanal

-prezena celulelor infecioase n celulele colului-> displazie-> carcinom

diagnostic diferenial:

sifilide hipertrofice: genital/perigenital, suprafa neted (condiloma lata)

limfangioame-> dilataii i proliferri de vase limfatice

cc spinocelular

reacii de sensibilizare la halogeni

tratament:

electrocauterizare

crioterapie

fotocoagulare laser

podofilina

podofilatoxin (Condyline)

Imiquimod 5%

Efudix

DNCB (dinitro-clor-benzen) unguent

infiltraii cu Bleomicin

interferon

retinoizi aromatici

vaccin

4. Veruci seboreice/Keratoze seboreice

suprafa rugoas, neregulat

culoare brun, acoperite de keratin

diametru de 2-3mm->1 cm

localizare: trunchi, n iruri paralele cu pliurile cutanate, fa (frunte, regiunea temporal, regiunea cervical)

mai frecvent la vrstnici, rar aduli

caracter familial A-D

semnul Lesser-Trelat-> apariia a numeroase leziuni n interval scurt, la persoane tinere (paraneoplazice)

diagnostic diferenial:

nevi melanocitari verucoi

melanomul: suprafa neted, sngereaz uor, periferie neregulat

carcinomul bazocelular pigmentar

tratament:

criocauterizare: azot lichid, zpad carbonic

electrocauterizarea n anestezie local

Moluscum contagiosum

virusul moluscum: copii, transmitere direct sau indirect (apa de piscin)

leziuni papuloase: roz-glbui, centru ombilicat, suprafa lucioas, diametru de 0,5-1cm (de regul 2-5 mm)

localizare: fa, perigenital

coninutul are aspect pseudocalcaros ce se evacueaz prin chiuretarea leziunilor (degenerescena celulelor infectate)

diagnostic diferenial:

varicela-> leziuni veziculoase

cheratoacantom

xantoame

veruci vulgare la debut

noduli scabioi (scabie)

tratament:

chiuretarea leziunilor

badijonare cu soluii iodate

Herpes simplex

epidermoneuroviroze

caracteristici:

neurotrope

dermotrope

viscerotrope

infecie latent

etiologie:

HSV 1-> leziuni la nivelul extremitii cefalice

HSV 2-> leziuni genitale

transmitere:

sexual

vertical-> intrapartum

forme clinice:

primoinfecia:

e zgomotoas: sensibilitate, durere, adenopatie

forme:

cutanat: ptrunderea transcutanat la nivelul soluiilor de continuitate

angina herpetic

gingivo-stomatita

kerato-conjunctivita

vulvo-vaginita

herpes neonatal

herpes recurent: dup o perioad de prodrom-> hiperestezie, prurit, durere-> apoi erupia: buchet de vezicule pe fond eritematos care au coninut clar-> tulbure-> eroziuni-> se epitelizeaz n 7-10 zile; la acestea se adaug adenopatia satelit inflamatorie dureroas

topografie:

primoinfecia: cavitate bucal, fa, nazolabial, margine palpebral

herpes recurent: anal, perianal, penian, vulvar, vaginal

complicaii:

datorit expunerii la soare-> herpes extins

eczema herpeticum la persoane atopice sau imunodeprimate

impetiginizare= suprainfecie microbian (stafilococ/streptococ-> apar cruste glbui ce trebuie decapate)

nevralgie postherpetic

eritem polimorf

-recurenele se produc n prezena factorilor favorizani:

-expunerea la soare, frig, intemperii

-menstruaia

diagnostic paraclinic:

citologia-> se recolteaz cu ansa: secreie-> frotiu-> celule balonizate

imunofluorescen

izolarea virusului-> culturi

serologie-> doar la primoinfecie

diagnostic diferenial:

eczem: debut cu prurit, nu durere, zemuire masiv

zona zoster: cnd nu e n band

afte: rotunde (n herpes eroziune policiclic)

eritem polimorf

impetigo= infecii streptococice

tratament:

topic

Acyclovir unguent-> eficien slab

sol. de Zn2SO4 0,05% nu influeneaz recidivele

Novastin-> produs vegetal

tratament general cu Acyclovir:

primoinfecia reversibil, imunodeprimai (SIDA, TBC), atopie,

e eficient dac se ncepe n primele ore, 5 doze/zi, 2-4g/zi;tratament 7 zile

tratament supresiv: minim 800mg/zi (Zovirax sau Euvirox), minim 6 luni, mai mult de 6 recurene pe an

preparate: Valaciclovir, Famciclovir

vaccinul antiherpetic d complicaii

Ig antiherpetice specifice

Herpes zoster/Zona zoster

etiologie: VZV

condiii de reactivare:

intervenii neuro-chirurgicale

imunodepresie: TBC, SIDA, afeciuni renale grave, tumori

intervenii stomatologice

prodrom-> cteva zile:

stare general alterat

subfebriliti

dureri n teritoriul unde va aprea erupia (durere n band)

traiect n band cu buchete de vezicule pe traiectul unui nerv senzitiv

dispunere unilateral, plus adenopatie inflamatorie

vezicule-> pustule->eroziuni cu contur policiclic acoperite de cruste glbui; uneori crustele sunt hematice; epitelizarea -> 14 zile-> rmn depigmentare local(=leucodermie)

durerea se accentueaz cu evoluia, se poate menine dup vindecarea leziunilor

localizare:

intercostal 55-60%

cervicobrahial

zona trigeminal: ramura oftalmic, periocular, ocular (cheratit, uveit), frontal, +/- parez de oculomotor, ptoz palpebral/tranzitorie

lombosacrat

femurocutanat

nervul facial: pavilion auricular, +/- hipoacuzie, tulburri de echilibru, durere (=triada Ramsey-Hunt)

la vrstnici poate fi expresie paraneoplazic

complicaii:

zoster necrotic

forme hemoragice

complicaii: motorii, cardiace (tulburri de ritm)

encefalit

zoster generalizat la cei cu SIDA

algii postzonatoase

diagnostic diferenial:

herpes-> dac erupia e restrns

IMA, colic renal, biliar

eczem, afte

tratament:

acyclovir (Zovirax, Euvirox) 5 doze/zi, 2-4 g/zi, n primele ore de la infecie

AINS

Antialgice

Doxepin

!!! Corticoterapia este indicat doar n formele grave (otic, etc), n doze medii sub protecie de antivirale (Acyclovir)

-local: antiseptice, decaparea crustelor

Dermatoze alergice

Mecanism patogenetic:

-pielea:

-sistemul imun acioneaz asemntor altor organe=> reacie ntre un antigen din piele (transepidermic sau pe cale sanguin) cu celulele Langherhans sau cu macrofagul

-celulele Langherhans proceseaz i prezint antigenul limfocitelor T helper la nivel cutanat sau ganglionar, n prezena obligatorie a atg. MHC cls.II=> IL1 care activeaz limfocitele T helper

-se produce o stimulare specific a limfocitelor T helper=> se elibereaz IL2 care la nivelul ganglionilor limfatici stimuleaz clonarea limfocitelor T helper sensibilizate la antigenul respectiv=> rspuns imun primar;IL 5-> chemotaxia eozinofilelor

-la un nou contact cu antigenul respectiv vor intra n aciune limfocitele T cu memorie, restante de la rspunsul iniial. Limfocitele T cu memorie determin proliferarea limfocitelor T helper. Rspunsul imun secundar se dezvolt ntr-un interval de timp mai mic dect cel primar.

Clasificarea antigenilor:

-dup calea de ptrundere:

-pneumoalergeni:

praf de cas= acarieni (Dermatofagoides pteronissimum)

polenuri

mucegaiuri

prafuri industriale

fin

scuame de animale

-alergeni alimentari (trofoalergeni):

proteine animale: pete, miel

proteine de ou: ovalbumina

proteine de lapte: lactoglobina (mai ales la persoane atopice)

nuci, arahide, cacao, scoici

fructe roii (cpuni, zmeur, fragi, tomate)

banane, ananas (conine nichel), kiwi

conserve alimentare

arome din alimente

-bioalergeni:

infecii bacteriene

infecii virale

infecii fungice

parazii intestinali/cutanai

-alergeni medicamentoi:

produse cortizonice

acid acetil salicilic

sulfamide

anestezice (n special novocaina)

fenolftaleina din purgative (ciocolax)

codeina

antibiotice (penicilina)

-mecanism: sensibilizare de grup-> sulfonamide, sulfoniluree dau sensibilizare ncruciat cu anestezicele (Xilocain, Bupivacain)

-medicamentele au rol de hapten=> pentru a declana reacie alergic au nevoie de proteine=> antigen complet

-antigene complete: seruri, vaccinuri, tratamente hormonale

-alergeni de contact-> substane care au resturi de metale:Cr, Ni, Co

sensibilizare

contact cu ciment

materiale de piele

bijuterii (Co, Ni)

detergeni

coloranii: parafenildiamina (pentru pr), din haine, materiale sintetice

cauciuc (prin aditivii din compoziie)

spray-uri

-substane endogene-> n urma distruciei celulare=> autoantigene

Testarea cutanat (pentru identificarea alergenului)

-nu ntotdeauna are valoare diagnostic de 100%

-metode:

test epicutan= patch test (prin alipire):

hipersensibilizare ntrziat (dermatita de contact, eczema de contact)

Cr, Ni, Co, colorani, cauciuc

substana se nglobeaz n vaselin. Se aplic pe o hrtie de filtru rondele de aluminiu. Se aplic pe tegument (antebra) i se fixeaz cu un leucoplast. Se las 48-72 h, apoi se ridic plasturele=> se citete eritemul i papula. Poate apare o reacie i la plasture

martor negativ-> vaselina pur

test prin scarificare (zgriere); prick-test (nepare)

hipersensibilizare imediat:

urticarie

dermatita atopic (eczema atopic)

medicamente, alimente, alergeni de mediu (praf, polen)

martor negativ serul fiziologic, martor pozitiv histamina

pe tegumentul indemn se aplic o pictur din soluia care conine alergenul. Prin pictur se aplic un ac perpendicular sau oblic i se neap tegumentul, nepare epidermic, fr sngerare. Se las 20-30 de minute, se terge pictura, se citete eritemul ( 2-3 mm) i edemul.

testare prin intradermoreacii (alergenii ptrund la nivel papilar)

sensibilizare ntrziat i imediat tardiv

alergeni microbieni, tuberculina, micotici, medicamentoi

la medicamente:

clinic pozitiv n antecedente

sensibilizare imediat tardiv

prick test negativ

IDR(+)

citirea 48-72 h

pentru unele medicamente :

IDR poate fi agresiv (oc anafilactic)-> cu msuri de precauie (linie venoas)

prick test (+)

Tipul urticarian:

1. Urticaria:

dermatoz alergic caracterizat prin plci eritemato-edematoase cu debut brusc tranzitorii i pruriginoase

i schimb forma, localizarea

mecanism:

i. hipersensibilitate tip I:

IgE (sintetizate de plasmocite) se aglomereaz la nivel cutanat sau alte organe i se fixeaz pe suprafaa mastocitului i bazofilului prin captul Fc. Antigenul ce ajunge n tegument realizeaz legarea la dou molecule de IgE vecine pe capetele libere Fab=> momentul declanator al reaciei inflamatorii locale-> degranularea mastocitului=> eliberarea unor mediatori vasoactivi:

preformai:

histamina

heparina

factor chemotactic neutrofilic i eozinofilic

sintetizai de novo:

metabolii ai acidului arahidonic

factori activi plachetari

limfocite T

prostaglandine

tromboxani

-eliberarea de interleukine i citokine=> aflux celular (eozinofile, leucocite,etc)=> vasodilataie cutanat-> eritem, edem (extravazarea lichidului interstiial)=>prurit => reacie acut inflamatorie defensiv

ii. urticarie prin efect farmacologic direct

degranulare mastocitar direct sub aciunea unor substane:

medicamente:

acid acetil salicilic

morfina

opiacee

codeina

polimixina

plante:

urzica

tuya

iii. reacie de tip III:

colagenoze=> urticarie (LES, dermatomiozit)

-clinic

leziunea apare brusc n cteva minute (plci, placarde), cu forme neregulate, eritematoase, edematoase

uneori au culoare alb, de porelan (predomin edemul)

de aproximativ civa milimetri pn la zeci de cm (placarde)

localizare-> oriunde pe suprafaa corpului, excepie extremitatea cefalic

leziuni tranzitorii-> se modific ca form i dimensiuni; ntotdeauna sunt intens pruriginoase. Gratarea leziunilor determin apariia de noi leziuni (degranularea mastocitelor)

digestiv: grea, vrsturi, diaree (edem intestinal)

renal: oligurie (n momentul debutului leziunii), poliurie (la retragerea leziunii)

artralgii, febr, cefalee

modificarea strii generale

- forme de urticarie:

urticaria rubra-> leziuni intens roii

urticaria hemoragic-> extravazarea hematiilor

urticaria buloas

-urticarie acut-> evolueaz 4-6 sptmni, cronic-> evolueaz mai mult de 6 sptmni

2. Edem angioneurotic= edem Quincke

form de urticarie profund

debut foarte rapid

evoluie acut, uneori supraacut

clinic:

edeme eritematoase la nivelul zonelor cu esut conjunctiv lax abundent (pleoape, obrajii, buze, regiunea genital-> scrot, labii)

manifestri edematoase la nivelul mucoaselor=> +/- disfagie, +/-edem glotic (disfonie)-> asfixie fr tratament, edem meningean (-> crize comiiale)

urgen medico-chirurgical

e grav dac e postmedicamentos sau post neptur de insect-> necesit traheostomie

Forme patogenetice de urticarie sau edem angioneurotic:

1) urticarii de hipersensibilizare-> regula celor 8I:

inhalai

instilai (medicamente picurate n nas, ochi)

ingerai (alimente, medicamente, buturi)

injectai

infecia

infestaia (parazii)

neptura de insect

inserai (medicamente, materiale artificiale introduse n organism)

2) urticarii fizice:

la frig: mai frecvent la persoanele cu crioglobulinemie ( expunerea la frig -> afectarea mai ales la nivelul feei i minilor)

solar:

sensibilitate tegumentar la radiaiile UV

n cursul expunerii la radiaiile UV la nceputul sezonului cu soare se produce o desensibilizare n timp

se recomand o desensibilizare nainte de nceputul sezonului cald

la cldur: n contact cu obiecte fierbini

factice sau dermografisme: gratarea tegumentului=> linii eritemato-edematoase aprute n 15-20 secunde i dureaz uneori zeci de minute; reactivitate cutanat la traumatisme

la presiune:

centur

bretele

pe talp sau fese

necesit corticoterapie

colinergic:

condiii ce determin creterea temperaturii organismului ( efort fizic, bi fierbini, buturi fierbini)

leziuni papuloase

alte manifestri: tahipnee, tahicardie, anxietate

la vibraii: extremitatea superioar-> mini (muncitori ce lucreaz cu aparate care produc vibraii)

acvagen: contactul cu apa

-observaii: aerogen+frig-> risc de oc anafilactic (imersie brutal n ap rece) sau edem faringian i glotic (consum de ngheat)

3) urticarie sau edem angioneurotic ereditar sau familial-> deficit de inhibitor de C1 esteraz (mecanism de tip III)-> activare a complementului=> urticarie n diverse situaii

4) urticarie farmacologic:

medicamente

alimente: citrice (suprafaa de contact), fructe de mare

crioglobuline

mentol

5) urticarie de contact (ex. la urzic):

IgE

efect farmacologic direct

Cauze endogene de urticarie:

infecia

colagenoze

hipertiroidism, hipotiroidism (rar)

diabet zaharat

sarcin

parazitoze intestinale

afeciuni maligne, paraneoplazice: carcinoame, limfoame

-dg. pozitiv-> leziuni tipice, etiologie

-dg. diferenial:

mastocitoza-> infiltrat cu mastocite=> pete eritematoase sau brune, uneori tumorale. Prin grataj=> leziuni asemntoare urticariei

erizipel: febr, fenomene inflamatorii locale

neptura de insecte=> eritem (fr o urticarie generalizat)

eritem polimorf

Tratamentul urticariei

-specific:

ndeprtarea cauzei

desensibilizare specific: se administreaz Ig care sunt specifice unui anumit alergen (ex:Ig la praf de cas). Se administreaz n doze progresiv crescnde intradermic (0,1-1 ml)

indicaii-> tratament nespecific ineficient

-nespecific: desensibilizare nespecific

medicamente antihistaminice:

antihistaminice de sintez:

acioneaz la nivel tisular

blocarea receptorilor H1 sau H2 la nivel tisular=> reduc permeabilitatea tisular

antihistaminice anti receptori H1:

generaia I (au efect sedativ):

Hidroxizin

Clorfenilamina

Clorfenoxamina

Tavecin

Ciproheptadin (Peridol)

-prezint ca efecte adverse: uscciunea gurii, somnolen, interaciune cu alcoolul

generaia a II-a (nu traverseaz bariera hematoencefalic=> nu au efect sedativ):

Claritine

Kestine

inhibitori ai sintezei histaminei la nivelul mastocitului i bazofilului:

Glucocorticoizi:

Indicaii: fenomene severe i rapid extensive, urticaria la presiune i neptur de insecte, urticaria postmedicamentoas

HHC 100-150 mg i.v , administrat la 6-8 h; se continu cu Prednison cteva zile (2-3 zile)

!!neindicat corticoterapia n urticaria cronic

substane care inhib eliberarea histaminei: adrenergice

Indicaii: edem angioneurotic, oc anafilactic, cele ce nu rspund la medicaia prezentat anterior

Adrenalina 1: 0,1-0,5 ml sc, se repet la 15-20 de minute dac nu se amelioreaz simptomatologia

Efedrin

Cromoglicat de Na

Ketotifen

PAGE 4