6. Hepatitele Cronice Virale - VHC

download 6. Hepatitele Cronice Virale - VHC

of 39

Transcript of 6. Hepatitele Cronice Virale - VHC

  • 7/30/2019 6. Hepatitele Cronice Virale - VHC

    1/39

    Calea Plevnei nr. 136, sector 1, Bucureti 010242Tel/Fax 021 316 2339; E-mail: [email protected]

  • 7/30/2019 6. Hepatitele Cronice Virale - VHC

    2/39

  • 7/30/2019 6. Hepatitele Cronice Virale - VHC

    3/39

  • 7/30/2019 6. Hepatitele Cronice Virale - VHC

    4/39

    Statele Unite3-4 milioane

    Americi12-15 milioane

    Europa de Vest5 milioane

    Europa de Est10 milioane

    Africa30-40 milioane

    Australia200.000

    Asia de sud-est30-35 milioane

    Orientulndeprtat60 milioane

    World Health Organization. Weekly epidemiological record. 1999;74:421-428.

    170-200milioane

  • 7/30/2019 6. Hepatitele Cronice Virale - VHC

    5/39

    0

    1.0

    2.0

    3.0

    4.0

    5.0

    < 11 11-19 20-29 30-39 40-49 50-59 60-69 70

    Grupe de varsta

    AcantiVH

    C+(%)

    Alter MJ, et al. N Eng J Med. 1999;341:556-562.

  • 7/30/2019 6. Hepatitele Cronice Virale - VHC

    6/39

    Virus ARN familia Flaviviridae Genom cu aproximativ 10.000 nucleotide

    proteine structurale si nestructurale

    Replicare rapida

    Ampla variabilitate nucleotidica sub presiuneimunologica diversitate genetica 6 genotipuri

  • 7/30/2019 6. Hepatitele Cronice Virale - VHC

    7/39

    Lipide de anvelopa

    Proteine de capsida

    Acid nucleic

    Glicoproteina de anvelopa E2

    Glicoproteina de anvelopa E1

    Available at www.hepcprimer.com.

  • 7/30/2019 6. Hepatitele Cronice Virale - VHC

    8/39

  • 7/30/2019 6. Hepatitele Cronice Virale - VHC

    9/39

    Clinic Biochimic

    Serologic

    Histopatologic

  • 7/30/2019 6. Hepatitele Cronice Virale - VHC

    10/39

    Manifestari clinice - nespecifice Astenie fizica, fatigabilitate Durere hipocondrul dr

    Greata, inapetenta

    Artralgii, mialgii

    Prurit

  • 7/30/2019 6. Hepatitele Cronice Virale - VHC

    11/39

    Manifestari extrahepatice mediate de complexe imune10-20% Poliarterita nodoasa

    Glomerulonefrita

    Crioglobulinemie mixta esentiala

    Anemie aplastica Porfirie cutanata tardiva, lichen plan

    Artrite seronegative

    Keratoconjunctivita sicca

    Fibromialgie

    Examen clinic hepatomegalie moderata

  • 7/30/2019 6. Hepatitele Cronice Virale - VHC

    12/39

    Simptomatic37%

    Ciroza7%

    56%Asimptomatic

    0

    20

    40

    60

    80

    100

    Oboseala

    Pacienti%

    80

    Unpublished data from MCV Hepatitis Program, 1995.

  • 7/30/2019 6. Hepatitele Cronice Virale - VHC

    13/39

    Clinic Biochimic

    Serologic

    Histopatologic

  • 7/30/2019 6. Hepatitele Cronice Virale - VHC

    14/39

    Teste enzimatice ALT

    Indicatori nespecifici ai inflamatiei

    Fara corelatie cu modificarile histologice, ARN VHC

  • 7/30/2019 6. Hepatitele Cronice Virale - VHC

    15/39

    *Pacieni cu niveluri ale ALT masurate de 4 ori n 25 de lni de follow-up (n = 1042).

    42 43

    15

    0

    20

    40

    60

    80

    100

    ALT persistent

    normal

    ALT intermitent

    crescute

    ALT persistent

    crescute

    Pacienti*cuin

    fectieVHC(%)

    Inglesby TV, et al. Hepatology. 1999;29:590-596.

  • 7/30/2019 6. Hepatitele Cronice Virale - VHC

    16/39

    Severitatea bolii Raspuns la tratament

    AST/ALT

    Bilirubina

    Albumina

    INR

    Nr. trombocitelor

    Modificari histologice

    ALT

    HCV RNA

    HCV genotype

    Modificari histologice

  • 7/30/2019 6. Hepatitele Cronice Virale - VHC

    17/39

    Clinic

    Biochimic

    Serologic

    Histopatologic

  • 7/30/2019 6. Hepatitele Cronice Virale - VHC

    18/39

    Teste serologice: detectia Ac anti-VHC (a 3-a generatie EIA)

    detecteaz o mixtur de anticorpi ndreptai mpotriva mai multor epitopi ai

    proteinelor virale structurale (c-100-3, c22-3, c33c, c1-1) i non-structurale (NS3,

    NS5)

    acuratete ~95%

    nu e criteriu de infectie activa

    Teste moleculare:

    Calitative: confirma replicarea virala

    Cantitative (real-time PCR) (limita de detectie: 10-50 UI/ml)

    Identificarea genotipului

  • 7/30/2019 6. Hepatitele Cronice Virale - VHC

    19/39

    Identificarea pacientilor cu infectie virala

    Expunerea anterioara la virusul hepatitic

    Infectie activa

    Infectie inactiva

    Infectie vindecata

    Aprecierea raspunsului la tratament

    Inainte / in timpul / dupa tratament

  • 7/30/2019 6. Hepatitele Cronice Virale - VHC

    20/39

    Fals pozitiv

    Boli autoimune

    Vindecare spontana

    Fals negativ

    HIV pozitiv

    transplantati

    IRC in program de dializa

  • 7/30/2019 6. Hepatitele Cronice Virale - VHC

    21/39

    Confirmarea infectiei HCV

    ALT persistent normal

    Fara factori de risc

    Ac anti HCV pozitiv

    Ac antinucleari Inaintea initierii tratamentului

    Aprecierea eficacitatii terapeutice

    Predictia eventualitatii raspunsului inainte si in timpul

    tratamentului

    Confirmarea raspunsului terapeutic

  • 7/30/2019 6. Hepatitele Cronice Virale - VHC

    22/39

    Clinic

    Biochimic

    Serologic

    Histopatologic

  • 7/30/2019 6. Hepatitele Cronice Virale - VHC

    23/39

    confirmarea diagnosticului

    evaluarea severitatii (A, F)

    consideratii prognostice

    evaluarea raspunsului terapeutic

    excluderea altor afectiuni

  • 7/30/2019 6. Hepatitele Cronice Virale - VHC

    24/39

    Indicatii pentru screening

    persoanele la care s-a administrat sange/derivate de sange

    inainte de 1991

    hemofilici

    dializati cronic

    copiii nascuti din mame HCV+

    consumatorii de droguri (IV)

    donatorii de organe, tesuturi si lichide biologice

  • 7/30/2019 6. Hepatitele Cronice Virale - VHC

    25/39

    toi pacienii cu Ac anti HCV + sau ARN VHC + suntconsiderai potenial infectani

    este interzis donarea de organe etc. pentru transplant

    modificarea practicilor sexuale

    vaccinare anti hepatit A i B

    igien personal i intracomunitar riguroas

    evitarea alcoolului

  • 7/30/2019 6. Hepatitele Cronice Virale - VHC

    26/39

  • 7/30/2019 6. Hepatitele Cronice Virale - VHC

    27/39

    Produs Denumire (productor) Doze

    Interferon alfa-2a Roferon-A (Roche) 3 MU TIW, SC

    Interferon alfa-2b Intron A (Schering-Plough) 3 MU TIW, SC

    Interferon alfacon-1 Infergen (InterMune) 9 g TIW, SC15 g TIW, SC

    Peginterferon alfa-2a Pegasys (Roche) 180 g QW, SC

    Peginterferon alfa-2b Peg-Intron (Schering-Plough) 1.01.5 g/kg QW, SC

    Ribavirin*Copegus (Roche)Rebetol (Schering-Plough)

    0.81.2 g/day, PO

    0.81.2 g/day, PO

    * Ribavirina nu este aprobat n monoterapie, ci n asociere cu IFN.

    Pawlotsky JM, et al. Hepatology. 2004;39:554-567.

  • 7/30/2019 6. Hepatitele Cronice Virale - VHC

    28/39

    0

    1

    2

    3

    4

    5

    6

    7

    8

    -6 0 6 12 18 24 30 36 42 48 54 60 66 72 78

    Sptmni

    ARNHCV(

    IU/mL)

    Scdere 2 log10

    Limita detecieiSVR

    Peginterferon/Ribavirin

  • 7/30/2019 6. Hepatitele Cronice Virale - VHC

    29/39

    0

    1

    2

    3

    4

    5

    6

    7

    8

    -6 0 6 12 18 24 30 36 42 48 54 60 66 72 78

    Sptmni

    ARNHCV(

    IU/mL)

    Scdere 2 log10

    Limita detecieiSVR

    Peginterferon/Ribavirin

    Recdere

  • 7/30/2019 6. Hepatitele Cronice Virale - VHC

    30/39

    0

    1

    2

    3

    4

    5

    6

    7

    8

    -6 0 6 12 18 24 30 36 42 48 54 60 66 72 78

    Sptmni

    ARNHCV(

    IU/mL)

    Scdere 2 log10

    Limita detecieiSVR

    Peginterferon/Ribavirin

    Recdere

    Rspuns nul

  • 7/30/2019 6. Hepatitele Cronice Virale - VHC

    31/39

    0

    1

    2

    3

    4

    5

    6

    7

    8

    -6 0 6 12 18 24 30 36 42 48 54 60 66 72 78

    Sptmni

    ARNHCV(

    IU/mL)

    Scdere 2 log10

    Limita detecieiSVR

    Peginterferon/Ribavirin

    Recdere

    Rspuns nul

    Rspuns viral parial

  • 7/30/2019 6. Hepatitele Cronice Virale - VHC

    32/39

    0

    1

    2

    3

    4

    5

    6

    7

    8

    -6 0 6 12 18 24 30 36 42 48 54 60 66 72 78

    Sptmni

    ARNHCV(

    IU/mL)

    Scdere 2 log10

    Limita detecieiSVR

    Peginterferon/Ribavirin

    Recdere

    Rspuns nul

    RVP

    Breakthrough

  • 7/30/2019 6. Hepatitele Cronice Virale - VHC

    33/39

    Factori predictivi ai raspunsului terapeutic

    durata scurt a bolii

    vrsta tnr (< 45 ani)

    sexul feminin

    absena cirozei/nivel minim de fibroz hepatic nivel redus de ARN VHC (< 2 mil UI/ml)

    genotip 2 sau 3 i numr mare de quasispecii

    depozite hepatice reduse de fier

  • 7/30/2019 6. Hepatitele Cronice Virale - VHC

    34/39

    Multiple tipuri celulare

    Limfocite B

    Activitate imunoreglatoare

    Proliferare, difereniere, activarea diferitelor tipuri

    celulare masiv implicate n rspunsul imun

    Celule NK

    Limfocite T

    Celule dendritice

    Muchi

    Fibroblati

    Antifibrotic

    Activitate antiviralMultiple tipuri celulare

    Adipocite

    IFN /

    Antiangiogenic

    Activitate antiproliferativ

    Stark GR, et al.Annu Rev Biochem. 1998;67:227-264.

    Theofilopoulos AN, et al.Annu Rev Immunol. 2005;23:307-335.Brierley M, et al.J Interferon Cytokine Res. 2002;22:835-845.

  • 7/30/2019 6. Hepatitele Cronice Virale - VHC

    35/39

    IFN 3 MU x 3/spt + RBV 1000-1200 mg/zi, 48 sptmni

    IFN pegylat 2a (Pegasys) 180 g/spt + RBV 800-1200

    mg/zi

    IFN pegylat 2b (PegIntron) 1,5 g/kgc/spt + RBV 800-

    1200 mg/zi (> 10,6 mg/kgc/zi) 48 spt

  • 7/30/2019 6. Hepatitele Cronice Virale - VHC

    36/39

    La initierea tratamentului: identificarea genotipului si

    incarcaturii virale doza + durata tratamentului

    Hb, L, Tr/saptamanal L1, apoi bilunar/lunar ajustarea

    dozelor in caz de citopenie

    monitorizarea ALT ARN VHC 12 saptamani recent 4 saptamani

    ARN VHC / EOT

    ARN VHC la 6 luni (RVS)

    monitorizare clinica: status emotional, functia tiroidiana,autoAC, contraceptie etc

  • 7/30/2019 6. Hepatitele Cronice Virale - VHC

    37/39

    Reducerea dozei(135/90/45 mg)

    ntrerupereatratamentului

    Neutrofile (nivel absolut) < 750 /mmc < 500 /mmc

    Trombocite< 50.000 /mmc pn

    la 25.000 /mmc< 25.000 /mmc

  • 7/30/2019 6. Hepatitele Cronice Virale - VHC

    38/39

    Simptome flu-like

    Cefalee

    Oboseala

    Mialgii / artralgii

    Febra

    Afectare neuropsihiatrica Depresie

    Labilitate emotionala

    Alopecie

    Tiroidita

    Greata

    Diaree

    Reactie locala

    Modificari laborator

    Neutropenie

    Anemie

    Thrombocitopenia

  • 7/30/2019 6. Hepatitele Cronice Virale - VHC

    39/39

    Anemie hemolitica

    Teratogenicitate

    Dispnee / tuse

    Prurit / rash

    Insomnie Anorexie