6. Hepatitele Cronice Virale - VHC
-
Upload
anda-madalina-zaharia -
Category
Documents
-
view
227 -
download
0
Transcript of 6. Hepatitele Cronice Virale - VHC
-
7/30/2019 6. Hepatitele Cronice Virale - VHC
1/39
Calea Plevnei nr. 136, sector 1, Bucureti 010242Tel/Fax 021 316 2339; E-mail: [email protected]
-
7/30/2019 6. Hepatitele Cronice Virale - VHC
2/39
-
7/30/2019 6. Hepatitele Cronice Virale - VHC
3/39
-
7/30/2019 6. Hepatitele Cronice Virale - VHC
4/39
Statele Unite3-4 milioane
Americi12-15 milioane
Europa de Vest5 milioane
Europa de Est10 milioane
Africa30-40 milioane
Australia200.000
Asia de sud-est30-35 milioane
Orientulndeprtat60 milioane
World Health Organization. Weekly epidemiological record. 1999;74:421-428.
170-200milioane
-
7/30/2019 6. Hepatitele Cronice Virale - VHC
5/39
0
1.0
2.0
3.0
4.0
5.0
< 11 11-19 20-29 30-39 40-49 50-59 60-69 70
Grupe de varsta
AcantiVH
C+(%)
Alter MJ, et al. N Eng J Med. 1999;341:556-562.
-
7/30/2019 6. Hepatitele Cronice Virale - VHC
6/39
Virus ARN familia Flaviviridae Genom cu aproximativ 10.000 nucleotide
proteine structurale si nestructurale
Replicare rapida
Ampla variabilitate nucleotidica sub presiuneimunologica diversitate genetica 6 genotipuri
-
7/30/2019 6. Hepatitele Cronice Virale - VHC
7/39
Lipide de anvelopa
Proteine de capsida
Acid nucleic
Glicoproteina de anvelopa E2
Glicoproteina de anvelopa E1
Available at www.hepcprimer.com.
-
7/30/2019 6. Hepatitele Cronice Virale - VHC
8/39
-
7/30/2019 6. Hepatitele Cronice Virale - VHC
9/39
Clinic Biochimic
Serologic
Histopatologic
-
7/30/2019 6. Hepatitele Cronice Virale - VHC
10/39
Manifestari clinice - nespecifice Astenie fizica, fatigabilitate Durere hipocondrul dr
Greata, inapetenta
Artralgii, mialgii
Prurit
-
7/30/2019 6. Hepatitele Cronice Virale - VHC
11/39
Manifestari extrahepatice mediate de complexe imune10-20% Poliarterita nodoasa
Glomerulonefrita
Crioglobulinemie mixta esentiala
Anemie aplastica Porfirie cutanata tardiva, lichen plan
Artrite seronegative
Keratoconjunctivita sicca
Fibromialgie
Examen clinic hepatomegalie moderata
-
7/30/2019 6. Hepatitele Cronice Virale - VHC
12/39
Simptomatic37%
Ciroza7%
56%Asimptomatic
0
20
40
60
80
100
Oboseala
Pacienti%
80
Unpublished data from MCV Hepatitis Program, 1995.
-
7/30/2019 6. Hepatitele Cronice Virale - VHC
13/39
Clinic Biochimic
Serologic
Histopatologic
-
7/30/2019 6. Hepatitele Cronice Virale - VHC
14/39
Teste enzimatice ALT
Indicatori nespecifici ai inflamatiei
Fara corelatie cu modificarile histologice, ARN VHC
-
7/30/2019 6. Hepatitele Cronice Virale - VHC
15/39
*Pacieni cu niveluri ale ALT masurate de 4 ori n 25 de lni de follow-up (n = 1042).
42 43
15
0
20
40
60
80
100
ALT persistent
normal
ALT intermitent
crescute
ALT persistent
crescute
Pacienti*cuin
fectieVHC(%)
Inglesby TV, et al. Hepatology. 1999;29:590-596.
-
7/30/2019 6. Hepatitele Cronice Virale - VHC
16/39
Severitatea bolii Raspuns la tratament
AST/ALT
Bilirubina
Albumina
INR
Nr. trombocitelor
Modificari histologice
ALT
HCV RNA
HCV genotype
Modificari histologice
-
7/30/2019 6. Hepatitele Cronice Virale - VHC
17/39
Clinic
Biochimic
Serologic
Histopatologic
-
7/30/2019 6. Hepatitele Cronice Virale - VHC
18/39
Teste serologice: detectia Ac anti-VHC (a 3-a generatie EIA)
detecteaz o mixtur de anticorpi ndreptai mpotriva mai multor epitopi ai
proteinelor virale structurale (c-100-3, c22-3, c33c, c1-1) i non-structurale (NS3,
NS5)
acuratete ~95%
nu e criteriu de infectie activa
Teste moleculare:
Calitative: confirma replicarea virala
Cantitative (real-time PCR) (limita de detectie: 10-50 UI/ml)
Identificarea genotipului
-
7/30/2019 6. Hepatitele Cronice Virale - VHC
19/39
Identificarea pacientilor cu infectie virala
Expunerea anterioara la virusul hepatitic
Infectie activa
Infectie inactiva
Infectie vindecata
Aprecierea raspunsului la tratament
Inainte / in timpul / dupa tratament
-
7/30/2019 6. Hepatitele Cronice Virale - VHC
20/39
Fals pozitiv
Boli autoimune
Vindecare spontana
Fals negativ
HIV pozitiv
transplantati
IRC in program de dializa
-
7/30/2019 6. Hepatitele Cronice Virale - VHC
21/39
Confirmarea infectiei HCV
ALT persistent normal
Fara factori de risc
Ac anti HCV pozitiv
Ac antinucleari Inaintea initierii tratamentului
Aprecierea eficacitatii terapeutice
Predictia eventualitatii raspunsului inainte si in timpul
tratamentului
Confirmarea raspunsului terapeutic
-
7/30/2019 6. Hepatitele Cronice Virale - VHC
22/39
Clinic
Biochimic
Serologic
Histopatologic
-
7/30/2019 6. Hepatitele Cronice Virale - VHC
23/39
confirmarea diagnosticului
evaluarea severitatii (A, F)
consideratii prognostice
evaluarea raspunsului terapeutic
excluderea altor afectiuni
-
7/30/2019 6. Hepatitele Cronice Virale - VHC
24/39
Indicatii pentru screening
persoanele la care s-a administrat sange/derivate de sange
inainte de 1991
hemofilici
dializati cronic
copiii nascuti din mame HCV+
consumatorii de droguri (IV)
donatorii de organe, tesuturi si lichide biologice
-
7/30/2019 6. Hepatitele Cronice Virale - VHC
25/39
toi pacienii cu Ac anti HCV + sau ARN VHC + suntconsiderai potenial infectani
este interzis donarea de organe etc. pentru transplant
modificarea practicilor sexuale
vaccinare anti hepatit A i B
igien personal i intracomunitar riguroas
evitarea alcoolului
-
7/30/2019 6. Hepatitele Cronice Virale - VHC
26/39
-
7/30/2019 6. Hepatitele Cronice Virale - VHC
27/39
Produs Denumire (productor) Doze
Interferon alfa-2a Roferon-A (Roche) 3 MU TIW, SC
Interferon alfa-2b Intron A (Schering-Plough) 3 MU TIW, SC
Interferon alfacon-1 Infergen (InterMune) 9 g TIW, SC15 g TIW, SC
Peginterferon alfa-2a Pegasys (Roche) 180 g QW, SC
Peginterferon alfa-2b Peg-Intron (Schering-Plough) 1.01.5 g/kg QW, SC
Ribavirin*Copegus (Roche)Rebetol (Schering-Plough)
0.81.2 g/day, PO
0.81.2 g/day, PO
* Ribavirina nu este aprobat n monoterapie, ci n asociere cu IFN.
Pawlotsky JM, et al. Hepatology. 2004;39:554-567.
-
7/30/2019 6. Hepatitele Cronice Virale - VHC
28/39
0
1
2
3
4
5
6
7
8
-6 0 6 12 18 24 30 36 42 48 54 60 66 72 78
Sptmni
ARNHCV(
IU/mL)
Scdere 2 log10
Limita detecieiSVR
Peginterferon/Ribavirin
-
7/30/2019 6. Hepatitele Cronice Virale - VHC
29/39
0
1
2
3
4
5
6
7
8
-6 0 6 12 18 24 30 36 42 48 54 60 66 72 78
Sptmni
ARNHCV(
IU/mL)
Scdere 2 log10
Limita detecieiSVR
Peginterferon/Ribavirin
Recdere
-
7/30/2019 6. Hepatitele Cronice Virale - VHC
30/39
0
1
2
3
4
5
6
7
8
-6 0 6 12 18 24 30 36 42 48 54 60 66 72 78
Sptmni
ARNHCV(
IU/mL)
Scdere 2 log10
Limita detecieiSVR
Peginterferon/Ribavirin
Recdere
Rspuns nul
-
7/30/2019 6. Hepatitele Cronice Virale - VHC
31/39
0
1
2
3
4
5
6
7
8
-6 0 6 12 18 24 30 36 42 48 54 60 66 72 78
Sptmni
ARNHCV(
IU/mL)
Scdere 2 log10
Limita detecieiSVR
Peginterferon/Ribavirin
Recdere
Rspuns nul
Rspuns viral parial
-
7/30/2019 6. Hepatitele Cronice Virale - VHC
32/39
0
1
2
3
4
5
6
7
8
-6 0 6 12 18 24 30 36 42 48 54 60 66 72 78
Sptmni
ARNHCV(
IU/mL)
Scdere 2 log10
Limita detecieiSVR
Peginterferon/Ribavirin
Recdere
Rspuns nul
RVP
Breakthrough
-
7/30/2019 6. Hepatitele Cronice Virale - VHC
33/39
Factori predictivi ai raspunsului terapeutic
durata scurt a bolii
vrsta tnr (< 45 ani)
sexul feminin
absena cirozei/nivel minim de fibroz hepatic nivel redus de ARN VHC (< 2 mil UI/ml)
genotip 2 sau 3 i numr mare de quasispecii
depozite hepatice reduse de fier
-
7/30/2019 6. Hepatitele Cronice Virale - VHC
34/39
Multiple tipuri celulare
Limfocite B
Activitate imunoreglatoare
Proliferare, difereniere, activarea diferitelor tipuri
celulare masiv implicate n rspunsul imun
Celule NK
Limfocite T
Celule dendritice
Muchi
Fibroblati
Antifibrotic
Activitate antiviralMultiple tipuri celulare
Adipocite
IFN /
Antiangiogenic
Activitate antiproliferativ
Stark GR, et al.Annu Rev Biochem. 1998;67:227-264.
Theofilopoulos AN, et al.Annu Rev Immunol. 2005;23:307-335.Brierley M, et al.J Interferon Cytokine Res. 2002;22:835-845.
-
7/30/2019 6. Hepatitele Cronice Virale - VHC
35/39
IFN 3 MU x 3/spt + RBV 1000-1200 mg/zi, 48 sptmni
IFN pegylat 2a (Pegasys) 180 g/spt + RBV 800-1200
mg/zi
IFN pegylat 2b (PegIntron) 1,5 g/kgc/spt + RBV 800-
1200 mg/zi (> 10,6 mg/kgc/zi) 48 spt
-
7/30/2019 6. Hepatitele Cronice Virale - VHC
36/39
La initierea tratamentului: identificarea genotipului si
incarcaturii virale doza + durata tratamentului
Hb, L, Tr/saptamanal L1, apoi bilunar/lunar ajustarea
dozelor in caz de citopenie
monitorizarea ALT ARN VHC 12 saptamani recent 4 saptamani
ARN VHC / EOT
ARN VHC la 6 luni (RVS)
monitorizare clinica: status emotional, functia tiroidiana,autoAC, contraceptie etc
-
7/30/2019 6. Hepatitele Cronice Virale - VHC
37/39
Reducerea dozei(135/90/45 mg)
ntrerupereatratamentului
Neutrofile (nivel absolut) < 750 /mmc < 500 /mmc
Trombocite< 50.000 /mmc pn
la 25.000 /mmc< 25.000 /mmc
-
7/30/2019 6. Hepatitele Cronice Virale - VHC
38/39
Simptome flu-like
Cefalee
Oboseala
Mialgii / artralgii
Febra
Afectare neuropsihiatrica Depresie
Labilitate emotionala
Alopecie
Tiroidita
Greata
Diaree
Reactie locala
Modificari laborator
Neutropenie
Anemie
Thrombocitopenia
-
7/30/2019 6. Hepatitele Cronice Virale - VHC
39/39
Anemie hemolitica
Teratogenicitate
Dispnee / tuse
Prurit / rash
Insomnie Anorexie