DEGERATURILE

Clinica de Chirurgie Generala Elias

Definitie : modificarile morfo-functionale evolutive locale produse

prin frig la nivelul zonelor expuse si extremitatilor: picior, mana, fata, nas, ureche.

Etiopatogenie

gradientul termic ; durata expunerii; suprafata expusa;

conductibilitatea mediului - Apa are o putere de racire de 25 ori mai mare ca aerul

- viteza vantului: Sc considera ca o temperatura de -6°C combinata cu un vant de 70km/h echivaleaza cu o temperatura de -35°C.

Factori favorizanti • factori intrinseci (biologici): • varsta: susceptibilitate crescuta la varstele extreme (copii,

batrani); • rasa neagra • antrenamentul individual (rezistenta crescuta la alpinisti, schiori); • tarele organice asociate: afectiuni cardio-vasculare, boli vasculare periferice, sindroame postrombotice, denutritia, alcoolismul, fumatul • starea psihica: stres, surmenaj, oboseala, apatie (cresc incidenta leziunilor prin frig);

• expunerea la frig in antecedente face ca leziunile sa se instaleze mai rapid si de intensitate mai mare.

Factori favorizanti (2)

• factori extrinseci:

• imbracamintea neadecvata, prea stramta (jeneaza circulatia), hainele umede; • conditii care ingreuneaza circulatia locala, la nivelul extremitatilor (ortostatism prelungit, calatorie cu gambele atarnate); • consumul de alcool, prin vasodilatatia periferica creste pierderea de caldura; iar starea de betie favorizeaza expunerea inconstienta la frig.

Fiziopatologie (1)

Agresiunea prin frig determina la nivelul tesuturilor:

leziuni celulare indirecte (prin afectarea microcirculatiei):

• vasoconstrictie periferica intensa • Ia reincaizire, hiperpermeabilitatea vasculara si leziunile endoteliale determina sindrom de reperfuzie:

• incetinirea circulatiei la nivelul capilarelor si venulelor (“sludge”); • staza circulatorie; • edem si tromboze; • leziuni necrotice ischemice tisulare.

Fiziopatologie (2)

leziuni celulare directe (apar la temperaturi mai scazute):

• formarea de crislale de gheata intracelular (inghetare rapida) sau extracelular (inghetare Ienta); • deshidratarea celulara si modi ficarea concentratiei electrolitilor intracelulari; • denaturarea complexelor lipo-proteice; • inhibarea metabolismului celular (enzime, sinteza ADN,

mitocondrii, aparat Golgi).

Semne clinice

In functie de profunzimea leziunilor si aspectul tegumentelor dupa reincalzire, degeraturile pot fi de 4 grade:

• Degeratura de gradul I (degeratura edematoasa)

• Degeratura de gradul II (flictenulara)

• Degeratura de gradul III (necroza tegumentara)

• Degeratura de gradul IV (gangrena uscata sau umeda)

Gradele degeraturi

Degeratura la nivelul piciorului gradul 1

Degeraturi la nivelul maini gradul 2

Degeratura la nivelul mainii gradul 3

Degeratura la nivelul piciorului gradul 3

Degeratura la nivelul piciorului gradul 4

Degeraturi la nivelul nasului

Forme clinice particulare (1)

• “Piciorul de transee” Leziunile de degeratura apar prin expunerea piciorulul la temperaturi nu

foarte scazute dar in conditii de umiditate crescuta. Semne clinice: subiectiv: anestezie dureroasa, cu parestezii si dureri la mobilizarea picioruluiobiectiv: tegumente edematiate, palide sau eritematoase la nivelul degetelor si

antepiciorului. Evolutie:

- progresia leziunilor, cu aparitia de flictene si ulceratii atone sau, mai rar, catre gangrena urneda; - suprainfectia, cu gangrena gazoasa, artrita supurata a articulatiilor metatarso-falangiene sau manifestari sistemice: ascensiuni febrile, astenie, inapetenta, metastaze septice.

Forme clinice particulare (2)

• Eritemul pernio (degeratura benigna) Factori favorizanti: - expunere prelungita Ia frig; - tulburari endocrine (insuficiente tiroidiene, ovariene, suprarenaliene); - carente vitarninice; - instabilitate vasculara periferica (acrocianoza); Semne clinice: - initial, vasoconstrictie locala dureroasa, la nivelul-zonelor expuse; - subiectiv:

• cauzalgii cu caracter de crampa sau de arsura. - obiectiv:

• localizare electiva Ia nivelul fetei dorsale a mainii, marginilor laterale ale degetelor, picioare sau calcaie; • leziunea de degeratura: rotunda sau ovalara, cu margini mai mult sau mai putin conturate; • tegumentele lucioase, edematoase, rosii-violacee; degetele ingrosate (ca niste “carnaciori”), mana deformata, prin infiltratia edematoasa a tesuturilor secundara tulburarilor circulatorii locale

Vindecare lenta, cu persistenta tulburarilor de sensibilitate locala, de tip hiper sau anestezie.

Complicatiile degeraturilor:

1. infectioase: - tesuturile necrozate si mediul proteic si nearat al flictenelor sunt medii de cultura favorabile dezvoltarii germenilor, inclusiv anaerobi sau Clostridium tetanii; locale:

• abcese, celulite, limfangite, adenoflegmoane; • gangrena gazoasa cu anaerobi; • tetanosul;

generale:

• septicernii

• determinari septice secundare (infectii pleuropulmonare, endocardite, abcese cerebrale, etc);

2. vasculare: sindroame de ischemie periferica, arterite obliterante 3. distrofice: - edem cronic, modificari de culoare (eritrocianoza), hiperhidroza ; - retractii musculare si tendinoase; 4. nervoase: nevralgii, cauzalgii, sensibilitate crescuta la frig 5. degenerarea maligna, la nivelul cicatricilor vicioase rezultate dupa vindecarea degeraturilor profunde.

Tratamentul degeraturilor (1)

• Masuri de profilaxie: extrinseci: utilizarea unui echipament de protectie adecvat,

intrinseci: odihna, dieta alimentara echilibrata, vitamine.

• Tratamentul curativ:

Tratamentul general:

- profilaxia infectilor (vaccinare antitetanica, antibioterapie parenterala); -combaterea socului, daca este cazul;

-analgezice (im, iv), daca simptomatologia dureroasa e importanta; -tratamentul tulburarilor de la nivelul microcirculatiei:

vasodilatatatoare (papaverina, pentoxifilin) anticoagulante (heparina, trombostop), antiagregante plachetare (aspirina, dextran ) -infiltratii cu xilina la nivelul simpaticului cervical, lombar;

-fizioterapie hiperemianta si antiinflamatorie (US, UV, IR); -oxigenoterapia, initial hiperbara (scade riscul gangrenei gazoase) -perfuzii cu solutii incalzite (glucoza, vitamine B1, B6, vasodilatatoare, sedative), pentru combaterea hipotermiei sistemice asociate;

Tratamentul degeraturilor (2)

• Tratamentul local:

- incaizirea rapida prin imersie in apa la 40-42°C a extremitatilor afectate pana cand acestea devin enitematoase (aprox. 30 mm); - profilaxia infectiilor: toaleta plagii, badijonaj cu solutii antiseptice, pansament steril; ridicarea flictenelor, asistarea delimitarii si eliminarii escarelor; - incizii de decompresiune, in cazul leziunilor constrictive; - incizia si debridarea colectiilor purulente; - amputatiile si excizia escarelor escarelor , se fac numai dupa incheierea fazei acute si delimitarea clara a zonelor de necroza (2-3 luni)

- acoperirea plagilor se face cu grefe de piele libera despicata; - tratamentul sechelelor: simpatectomii preganglionare lombare sau cervicale, grefe de piele, plastii de tendoane si muschi.

HIPOTERMIA SISTEMICA

Definitie :Reprezinta scaderea temperaturii centrale a organismului sub 35° C.

Organismul uman prezinta 2 compartimente:

1. central (cap, gat, torace, abdomen), avand un regim homeoterm, cu temperatura medie de 37°C;

2. periferic (tegumente, hipoderm, muschi, reteaua vascu1ara) cu regim poichiloterm si rol de invelis protector.

Mecanismele de reglare a homeostaziei termice centrale:

- reducerea pierderilor de caldura prin vasoconstrictie periferica;

- intensificarea termogenezei prin cresterea metabolismului bazal;

Semne clinice Reactia organismului uman este impartita in doua faze:

1. Faza reactiva (temperatura centrala 37-33°C):

- intensificarea metabolismului energetic bazal, hipercatecolaminemie - clinic:

• tremor, agitatie psiho-motorie; • tahicardie, tahipnee, cresterea TA; • vasoconstrictie periferica, racirea extremitatilor cu de cca 10°C.

2. Faza areactiva (de hipotermie paralitica, temperatura centrala 33-34 °C ):

- deprimarea tuturor functiilor vitale: cerebrala, candiaca, respiratorie, renala, metabolism bazal ; - clinic:

• bradicardie, hTA, bradipnee; • somnolenta, hiporeactivitate.

3. Coma hipotermica (28-30°C): - “moartea alba” se produce prin fibrilatie ventriculara si stop cardiac

Tratamentul hipotermiei (1)

Tratament prespitalicesc:

• Evaluarea temperaturii corporeale se va face prin termometrizare intrarectala, temperatura axilara si orala nefiind un parametru eficient pentru monitorizare

• Se va evita intotdeauna masajul si mobilizarea activa sau pasiva a bolnavului

• Se indeparteaza hainele reci sau ude

• Resuscitarea cardio-respiratorie se recomanda doar in cazul stopului cardiac

Tratamentul hipotermiei (2)

Tratament intraspitalicesc:

• Monitorizarea functiei cardio-respitatorii, tratarea aritmiilor cardiace, resuscitare sau defibrilarc daca este cazul

• Cateter venos central si periferic • Sondaj vezical • Reincaizirea bolnavulni , care se poate face prin: - incaizirea rapida prin imersie in apa la 40-45°C (cea mai frecvent practicata); - diferite metode de reincalzire interna:

‣ infuzia de solutii calde pe cateter venos central; ‣ dializa peritoneala cu solutii calde ‣ inhalarea de gaze calde; ‣ toracotomie cu incaizire directa a mediastinului cu ser cald

• vasodilatatoare si antiagregante • oxigenoterapia • tratamentul complicatiilor