Definiţie: tumoare benigna formata din tesut

muscular neted de tip miometrial si din tesut conjunctiv.

În dependenta de raportul stroma / parenchim aceasta

tumoare avea în trecut diferite denumiri:

leiomiom

fibromiom

miofibrom

fibrom

Miom

Incidenta:

Ocupa al II–lea loc dintre maladii ginecologice

< 30 de ani (3%);

> 20% la femeile peste 35 de ani;

Fiind în majoritatea cazurilor asimptomatic la debut,

diagnosticul se face de regulă după 40 de ani, de cele

mai multe ori accidental.

25% rasa caucaziana

50% rasa negroida

Rata de malignizare:

0.1% in virsta reproductiva

1.7% dupa 60 de ani

Etiopatogenie, concepţii

Etiologia fibromului uterin este necunoscută:

Fibromul este o tumoră benignă, hormono-

dependentă, mai precis estrogeno-dependentă,

realitate demonstrată de faptul că o dată cu

instalarea menopauzei şi încetarea producţiei de

estrogeni ovarieni, fibroamele scad de volum.

Majoritatea autorilor afirmă existenţa unui

dezechilibru hormonal care duce la o

hiperestrogenie relativă, cu manifestări tisulare

locale, ţesutul tumorii fiind mult mai bogat în

receptori estrogenici şi mai sărac în receptori de

progesteron decât miometrul învecinat.

Afectarea sistemului hipotalamus-hipofiză-suprarenale-

ovar-uter (dereglarea secreţiei ciclice şi corelaţiei dintre

FSH şi LH; dereglarea metabolismului, ritmului şi

nivelului de excreţie a estrogenilor, corelarea calitativă

între diferite fracţii ale estrogenelor cu predominarea

fracţiei active - estronă, estradiol)

Modificările primare şi secundare din miometru:

Primare - apar la 1/3 din paciente – fond ereditar agravat

cu dereglări hormonale în perioada pubertară şi

postpubertară, sterilitate primară, infantilism genital.

Secundare – 65%cazuri – schimbări secundare ale

miometrului la femeile ce au suferit anterior maladii ale

sistemului reproductiv.

Concepţia vasculară – vasul, ţesutul perivascular,

musculatura netedă au origine comună – mezoblastul.

Prezenţa maladiilor somatice ce duc la dereglarea

metabolismului hormonilor steroizi în ficat.

Anatomie patologică

Masa tumorală a fibromului este formată din:

-ţesut muscular neted, miometrial, dispus în cercuri

concentrice sau spiralat,

-ţesut conjunctiv,

-vase sanguine,

-limfatice,

-filete nervoase;

Nodulul fibromatos are la periferie o condensare

conjunctivă care formează o capsulă, care permite

enucleerea tumorii.

Vascularizaţia tumorii este săracă în profunzime şi

bogată la periferie, situaţie care permite

degenerescenţa tumorii.

Factori favorizanti:

predispoziţie familiala;

Lipsa naşterilor şi lactaţiei până la vârsta de 30 de ani

Avorturi

Contracepţie neadecvată, de lungă durată

Procese inflamatorii cronice, subacute şi acute a

organelor genitale

Stresuri

Iradiere ultravioletă

Formarea chistului şi chistomului ovarian

hiperestrogenemie:

tumorile cresc în sarcina datorita excesului de hormoni si

nu se dezvoltă în menopauză

alţi factori favorizanti: obezitate; HTA,DZ.

CLASIFICARE:

Localizarea anatomica:

de regulă corporala (96%)

cervicala (3%),

1% istmica;

Raportate la structura peretelui uterin

intramurale 60 ～ 70%

submucoase 10 ～ 15%

subseroase 20%

Sunt mai rar tumori unice, prezentându-se frecvent

multinodulare.

În evoluţia către cavitatea uterină sau peritoneală,

tumorile pot fi:

cu bază largă,

sesile,

pediculate;

!!! Fibroamele pediculate subseroase se pot torsiona,

obligând la intervenţii de urgenţă;

!!! Cele endouterine, dacă lungimea pediculului permite, pot

fi expulzate din cavitate prin col (născute sau acuşate).

Forme atipice:

Retrocervicală

Retroperitoneală

Antecervicală

Subperitoneală

Paracervicală

Intraligamentară

Forme de degenerescenţă

Fibromatoasă

Septico-necrotică

Grăsoasă

Sarcomatoasă

Calcificată

Chistică

DIAGNOSTIC

1. SIMPTOMATOLOGIE

hemoragie – metroragie, menoragii,

menometroragii – mai ales înlocalizarile submucoase;

durere in sfera pelvigenitala;

dismenoree;

leucoree;

compresiune pe organele vecine: polakiurie,

disurie, tenesme rectale.

2. EXAMEN CU VALVE

starea pereţilor vaginali

starea colului (închis, întredeschis sau deschis prin

existenţa unui fibrom acuşat în col care are o bază înaltă de

implantare la nivelul fundului uterin)

natura sângerării (din canalul cervical).

3. TACT VAGINAL (COMBINAT CU PALPAREA

ABDOMINALĂ)

tumoră uterină face corp comun cu uterul –

diagnostic diferential cu tumorile ovariene care nu fac corp

comun cu uterul şi între ele se uter există un şanţ de

delimitare

consistenţa: fermă (scăzută în tumorile cu

degenerare chistică sau cu necrobioza)

suprafaţa:

- netedă

- boselată (mai mulţi noduli)

mobilitate

- păstrată

- fixă

nedureroase la palpare sau dureroase când apar

complicaţiile.

4. PARACLINIC

a) histerometria – măsoară lungimea cavitatii uterine;

b) chiuretaj uterin fracţionat – în scop hemostatic şi

biopsic avantaje:

măsurarea lungimii cavităţii uterine (histerometria);

recoltarea fragmentelor de mucoasă endocervicală

pentru a exclude un cancer de endocol;

recoltarea fragmentelor endometriale din cavitatea

uterină pentru excluderea unui cancer de endometru

(fibroamele se pot asocia cancer endometrial).

c) ecografia

diferenţază fibroamele uterine de tumorile ovariene

fibroamele - tumori bine delimitate, heterogene cu

multiple ecouri

chistele seroase –sunt transonice, bine delimitate, fără

ecouri şi cu semn de „amplificare posterioară” prezentă

d) radiografia abdominală pe gol – evidenţează eventuale

formaţiuni calcare ale fibroamelor complicate;

e) urografia şi irigografia – pentru fibroamele mari ce

comprimă organele învecinate;

f) urocultura – infecţie urinară prin compresiune;

g) laparoscopie

în scop diagnostic – pentru diagnosticul diferenţial cu

tumorile ovariene

în scop terapeutic (histerectomie pe cale celioscopică)

h) frotiuri citovaginale – (PAP) şi colposcopia – obligatorii

în cazul fibroamelor asociate cu leziunile colului uterin.

5. DIAGNOSTIC DIFERENŢIAL

sarcina (în special la femeile cu viaţă sexuală

activă);

tumorile ovariene (pentru fibroamele subseroase

pediculate);

boala inflamatorie pelvină (anexitele

macrolezionale);

tumori vezicale, rectosigmoidiene, rinichi ectopic

pelvin;

6. FORME CLINICE

fibroame pelviene:

- localizate în pelvis (fibrom al ligamentului larg) =

compresie ureterală;

- inclavate în Douglas = fixe.

fibroame abdominale – uneori voluminoase (diagnostic

diferential cu sarcina; chistele de ovar voluminoase);

fibroamele subseroase pediculate – diagnostic

diferential cu tumorile ovariene;

fibroamele submucoase - se pot exterioriza prin col în

vagin şi care se însoţesc de sângerare rebelă la

tratament;

fibroame istmice – compresie ureterală;

G. E VOLUŢIE / COMPLICAŢII

1. hemoragia: uşoară, moderată, severă

2. necrobioza septică: febra, frisoane, hiperleucocitoză,

semne de abdomen acut (blocarea vascularizaţiei tumorale)

3. torsiunea unui fibrom pediculat: semne de abdomen

acut chirurgical cu: durere, greţuri, vărsături, contractură

musculară

4. degerenescenţa: edematoasă, chistică, calcară,

sarcomatoasă (tumoră fermă ce creşte foarte repede (rar))

5. compresiuni pe organele învecinate

6. infertilitate şi sterilitate

7. fibromul uterin asociat cu sarcina

a) riscuri:

Sarcină ectopică(fibrom al cornului uterin)

avort

naşere prematură placentăpraevia sau prezentaţi

distocice

b) complicaţile fibromului tip necrobioză

aseptice

septice

torsiune

boli tromboembolice

sâgerări importante înpost-partumul

TRATAMENT

1. MEDICAL

a) oprirea sângerării

hemostatice:

- fitomenadion

- adrenostazin

- calciu

uterotonice:

- ergomet

chiuretaj uterin fracţionat hemostatic urmat de

folosirea progestativelor de sinteză 3-6 luni

b) oprirea evoluţiei (creşterii)

tratament progestativ (antiestrogenic şi

antigonadotrope) tip:

- medroxiprogesteron acetat tb 10mg 2tb/zi din ziua a 15-a

pana in ziua 25 a ciclului menstrual

- linestrenol tb 5mg 2cmp/zi, duphaston tb 10mg 2tb/zi

analogi GnRH:

- induc o stare de hipoestrogenism asemanator nivelului din

menopauza

- reduc dimensiunile fibroamelor după 8-12 saptamani de la

debutul

administrarii

- reacţii adverse: valuri de căldura bufeuri, demineralizare

osoasa, stari

depresive, uscăciuni ale mucoasei vaginale

- preparate comerciale: Goserelina (Zoladex) 3,6mg implant

subcutanat

administrat din 4 in 4 saptamani; Leuprolerina (Enantone)

LP;

Triptorelina (Decapeptyl) 3,75 administrare intramusculara.

2. CHIRURGICAL

Indicaţii:

forme complicate cu hemoragii şi anemie secundară

rebele la tratament conservativ

necrobioză + torsiune

forme cu hiperplazie endometrială (adenomatoză

moderată, severă)

forme voluminoase abdominale cu comprimarea

organelor vecine

forme cu creştere rapidă (posibil risc de

degerenescenţă malignă)

Intervenţii conservatoare:

miomectomia – ablaţia formelor interstiţiale fără

interesarea endometrului (pentru femeile tinere ce nu au

terminat planificarea familială (mai doresc copii))

rezecţia histeroscopică a fibroamelor intracavitare şi a

polipilor mucoşi

ablaţia prin torsionare a pediculilor acuşaţi în col cu

baza mică de implantare, urmată de chiuretajul

hemostatic al bazei de implantare

Intervenţii radicale:

Histerectomie subtotală la femeile sub 40ani care nu

mai doresc copii: se efectuează în condiţiile unui col

„curat” din punct de vedere: clinic; citologic(ex. citologic

BabeşPapanicolaou); colposcopic. Femeile cu

histerectomie subtotală sunt dispensarizate şi urmărite

anual pentru prevenirea unui cancer de col pe bontul

restant

Histerectomie totală cu anexectomie bilaterală

pentru riscul de cancer ovarian sau bont restant.

Această intervenţie induce apariţia menopauzei

chirurgicale cu toate semnele şi simptomele cunoscute,

motiv pentru care se va institui terapia de substituţie

hormonală (vezi tratament menopauză).

Histerectomia se poate efectua pe cale:

abdominală

vaginală (la femei în vârstă cu prolaps genital total)

Laparoscopică

Histerectomia parţială include înlăturarea uterului până

la cervix

Histerectomia totală include înlăturarea uterului

împreună cu cervixul

Histerectomia radicală include şi înlăturarea vaginului