1 Kinetoterapia deficienelor fizice/Deficienele MS - Carmen erbescu

1

Deficienele centurii scapulare i a membrelor superioare

1. Umerii. Forma normal a umerilor este asigurat de poziia omoplatului, a claviculelor, relieful musculaturii laterale a gtului, forma musculaturii care mbrac articulaia scapulo humeral. Umerii pot fi largi, cu un diametru biacromial crescut, corespunznd unui torace bine dezvoltat, sau nguti cu diametrul biacromial mic. Bieii au diametrul biacromial mai mare cu 3 5 cm dect cel al fetelor. Poziia umerilor este divers, ea este consecina combinaiei a trei factori: mobilitatea articular crescut, insuficiena muscular i lipsa de control. n perioada de cretere umerii prezint cele mai frecvente deficiene datorit unei mari mobiliti articulare i a insuficienei musculare.

Umerii pot fi:

- largi sau nguti; - cobori (czui); - nali (ridicai, epoi); - addui n fa; - mpini napoi; - asimetrici prin ridicare sau coborre; - proiectai napoi sau nainte; - n epolet (fig. nr. 1).

Figura nr. 1 Diferite tipuri morfologice ale umerilor.

2 Kinetoterapia deficienelor fizice/Deficienele MS - Carmen erbescu

2

Aceste modificri pot fi simetrice sau asimetrice i exist o multitudine de posibiliti de combinaii a acestor poziii. Uneori aceste modificri de poziii i forme au la baz malformaii congenitale, afeciuni inflamatorii cronice (PSH), sechele posttraumatice. Inspecia poate cuprinde n regiunea umerilor diverse aspecte din cadrul malformaiilor congenitale. n boala Marie Saintorn (disostoza cleidocranian), unde reliefurile claviculelor lipsesc, iar feele laterale ale gtului se continu cu prile superioare ale toracelui, umerii sunt lsai n jos i nainte, aprnd mai reliefai dect n mod normal. Boala se caracterizeaz prin absena ereditar a claviculelor, brahicefalie i facies specific baz larg de implantare a ochilor i uoar exoftalmie. Se pot observa eventuale atrofii musculare, consecin a afeciunilor cronice inflamatorii PSH, ca i a sechelelor posttraumatice ale umrului. Atrofia apare foarte evident la acest segment deoarece muchiul deltoid (ca i cvadricepsul femural) prin lips de funcie i pierde rapid dimensiunile. Clavicula i acromionul se reliefeaz mai puternic sub tegumente, iar fosetele supra i subspinoase devin mai adncite de partea atrofiei. Pentru a deosebi atitudinile deficiente ale umrului de aceste deficiene patologice se execut urmtoarea prob funcional: abducia MS 90 sau mai mult. n cazul atitudinilor, poziiile defectuoase se corecteaz, n schimb n cazul deficienelor morfologice, acestea corecteaz parial sau rmn nemodificate.

2. Omoplatul prezint cele mai frecvente abateri de la normal. Din cercetri rezult c mai mult de 50% din colarii mici prezint deficiene ale omoplailor. Forma, dimensiunile i poziia omoplailor se modific permanent pe parcursul perioadei de cretere; la nceput sunt mai mici, mai puin reliefai i mai deprtai de coloana vertebral. Poziiile sau atitudinile defectuoase ale omoplailor se apreciaz n raport cu coloana vertebral sau cu toracele. a. Astfel, pot fi apropiai n mod egal sau inegal de coloana vertebral, n totalitate sau basculai, vrfurile fiind orientate spre exterior (deprtai sau apropiai; ridicai sau cobori; desprini sau lipii de torace; basculai n sus sau n afar; asimetrici - dup poziia umerilor i forma toracelui). Ei pot fi situai la acelai nivel sau unul mai sus i cellalt mai jos (fig. nr 2).

Figura nr. 2 Schia deviaiilor omoplailor (dup A. Ionescu): poziie normal, omoplai

abdui, omoplai asimetrici ca nlime, omoplai asimetrici ca deprtare de coloan.

b. n raport cu cutia toracic ei pot fi lipii sau desprini n totalitate - scapulae alatae (fig. nr. 3), sau numai vrfurile lor.

3 Kinetoterapia deficienelor fizice/Deficienele MS - Carmen erbescu

3

Figura nr. 3 Scapule alatae modul de msurare a scapulelor alatae (omoplai n aripioare), nsoit de proieciea anterioar a articulaiei gleno-humerale.

Dr. Sambucy propune cteva tipuri de posturi vicioase ale omoplailor de depistat (fig. nr. 4):

Figura nr. 4 Tipuri de posturi deficiente ale omoplailor:

1. Omoplatul purttorului de serviet, aceasta este inut mereu n aceeai mn de tnra elev care nu face nici un exerciiu fizic i tinde, cu timpul, s basculeze omoplatul; acesta se rsucete ca acele ceasului, iar vrful lui se apropie de coloana vertebral (rotaie intern).

2. Omoplatul celui care scrie; acesta se comport invers: cotul care este tot timpul apsat pentru a scrie, ridic umrul (asimetrici).

3. Omoplatul spatelui cifotic; dus nainte datorit absenei musculaturii care s l apropie de coloana vertebral (adductoare). El va face o micare dubl: se deplaseaz nainte i n sus.

4. Omoplai desprini; omoplatul este complet desprins i atrn fixat de articulaia umrului. Marginile spinale sunt mult ieite n afar. Se presupune c atitudinea general este foarte proast.

5. Omoplatul spatelui plan, este mai puin grav, se observ din cnd n cnd la subiectul slab. Omoplatul este la locul lui, dar desprins de jur mprejur. De obicei apar proeminente i apofizele spinoase ale coloanei vertebrale, spatele are o musculatur hipoton, fr esut adipos.

1 2 3 4 5

4 Kinetoterapia deficienelor fizice/Deficienele MS - Carmen erbescu

4

Mobilitatea omoplatului se cerceteaz o dat cu micrile umerilor i ale MS cu care alctuiesc o unitate funcional, micrile proprii omoplatului sunt limitate (fig. nr. 5, 6, 7, 8).

Figura nr. 5 A. Micrile omoplatului i aciunile musculare implicate de acestea1; B i C

Micrile omoplatului.

1 Calais-Germain, Blandine Anatomie pentru micare- Introducere n analiza tehnicilor corporale, Ed. Polirom,

2009

Basculare

posterioar Basculare

anterioar Rotaie

intern

Rotaie

extern

Rotaie superioar

Rotaie inferioar

Rotaie

superioar

Rotaie inferi-

oar

Protracie

Retracie

A B

C

5 Kinetoterapia deficienelor fizice/Deficienele MS - Carmen erbescu

5

A

6 Kinetoterapia deficienelor fizice/Deficienele MS - Carmen erbescu

6

Figura nr. 6 A i B Micrile centurii scapulare pe torace2

2 Idem

B

7 Kinetoterapia deficienelor fizice/Deficienele MS - Carmen erbescu

7

Figura nr. 7 Asimetria antero-posterioar a umerilor vzut de sus.

Figura nr. 8 Dezechilibrul umerilor : Un subiect normal are umerii la acelai nivel (A); Un subiect scoliotic poate prezenta dezechilibru al umerilor, cu axul occipito-fesier lateralizat

(B); Anumite scolioze combinate (cu 2 curburi inversate), pot fi echilibrate (C).

Cauzele acestor atitudini vicioase sunt, de obicei, de natur muscular, cum ar fi contractura trapezului sau a romboizilor sau sunt deficiene secundare, poziii compensatorii pentru deficiene situate la alte segmente

Protracia scapular nsoete postura deficient n care romboizii i fibrele descendente ale trapezului sunt alungite i slabe bilateral. Retracia scapulelor este mult mai puin frecvent i apare atunci cnd oamenii adopt postura militar: pieptul mpins nainte, umerii cobori i n

8 Kinetoterapia deficienelor fizice/Deficienele MS - Carmen erbescu

8

retropulsie. n acest caz romboizii pot fi scurtai de ambele pri. Cei care practic activiti sportive n care retracia predomin n ambele sau ntr-o parte a corpului (de ex. arunctori de suli, i trgtori cu arcul) pot prezenta scurtarea unilateral a romboizilor, de partea retraciei. Cei care practic n mod regulat activiti sportive care implic retracia bilateral a scapulelor cum ar fi crtorii, canotorii - pot avea hipertrofia romboizilor de ambele pri.

Ce se ntmpl cu marginea medial a scapulei atunci cnd ea se roteaz? Odat cu rotaia superioar, marginea medial i unghiul inferior sunt abduse de la coloan, alungind romboidul mare i scurtnd romboidul mic i ridictorul scapulei. Odat cu rotaia inferioar, marginea medial i unghiul inferior sunt adduse ctre coloan, scurtnd romboidul mare i alungind romboidul mic i ridictorul scapulei. Tabelul 1 face sumarul acestora. De notat c dinatul anterior a fost inclus n acest tabel pentru el se ataeaz la marginea medial scapulei pe partea anterioar a osului.

Atunci cnd se evalueaz regiunea umrului, lafel ca i orice alt regiune a corpului, trebuie s existe pruden n concluzionarea cu privire la sursa durerii de umr. Doar pentru c persoana are scapule n protracie i un humerus rotat intern, de exemplu, nu nseamn c durerile sale scapulare rezult din poziia anatomic a acestor structuri osoase. Exist alte posibile surse ale durerii. De exemplu, n 1995, Cloward raporta posibilitatea ca durerea scapular i a membrului superior s i aib originea la discurile cervicale.

Tabelul nr. 1 Schimbarea lungimii muchilor cu aciune asupra omoplatului, n funcie de poziia acestuia.

Deformaiile propriu zise ale omoplailor sunt mai rare, cea mai rar este ridicarea anormal a omoplatului. Teoria embriologic explic aceast malformaie astfel: n viaa intrauterin omoplatul se formeaz n regiunea cervical i ar trebui s coboare ncet la locul su n regiunea spatelui; din cauze puin cunoscute, se ntrzie coborrea lui i rmne fixat n partea lateral a gtului sau n dreptul primelor coaste. ntre omoplatul ridicat i regiunea cervical se gsesc puternice esuturi de natur cicatricial, fibroas, muscular i chiar osoas. Aceste

esuturi nu pot fi ntinse, deci coborrea omoplatului nu se poate face dect chirurgical. Semnele malformaiei sunt tipice: la natere de la mastoid la acromion se observ o cut de piele i esuturi n form de secer, n grosimea creia se gsete omoplatul i esuturile moi respective. Gtul pare scurtat i mult lit, umrul este ridicat, capul se nclin i coloana vertebral se ncurbeaz spre partea bolnav. MS de aceeai parte este atrofic, scurtat i ntr-o poziie asimetric fa de cel sntos. Micrile gtului i umrului sunt limitate. Pentru

Rotaie intern + abbducie (upward)

Rotaie extern + adducie (downward)

Poziia marginii

mediale

Marginea medial i unghiul inferior sunt abduse de la coloana vertebral

Marginea medial i unghiul inferior sunt adduse ctre coloana vertebral

Muchi alungii

Fibrele inferioare ale trapezului

Romboidul mare

Dinatul anterior

Fibrele superioare ale trapezului

Romboidul mic

Dinatul anterior

Muchi scurtai

Fibrele superioare ale trapezului

Romboidul mic

Dinatul anterior

Fibrele inferoare ale dinatului Romboidul mare

Dinatul anterior

9 Kinetoterapia deficienelor fizice/Deficienele MS - Carmen erbescu

9

corectarea acestei malformaii este nevoie s se asocieze tratamentul chirurgical cu cele funcionale pre i postoperator.

3. Claviculele fac legtura dintre omoplat i stern. Clavicula este socotit cheia atitudinii umrului homolateral. Claviculele au de obicei o poziie orizontal, dar pot fi nclinate oblic n sus i n afar, oblic n jos sau pot fi asimetrice.

4. Analiza deficienelor membrelor superioare (MS), se face prin: - analiza MS n ntregime: lungime, grosime, poziii, att separat ct i comparativ cu

segmentul simetric;

- analiza segmentar a acestora: brae, coate, antebrae, mini, degete. a. Aprecierea global. Lungimea MS este diferit cnd o raportm la nlimea corpului la diferite vrste. MS sunt scurte la copilul mic fa de lungimea corpului i, n special, a trunchiului, dar sunt mai lung dect MI. Lungimea lor se dubleaz n jurul vrstei de 4 ani, spre deosebire de MI, care se dubleaz ca lungime la 3 ani i se tripleaz la 12 ani. n poziia ortostatic, MS ajung cu vrful degetelor la mijlocul coapselor, ntinse sus ele depesc capul, iar ntinse lateral ne dau alonja sau anvergura care este cu aproximativ 5 cm mai mare dect talia la brbai i egal sau mai mic dect talia la femei. Grosimea MS se apreciaz la diferite niveluri ale braelor i antebraelor. Dac se constat inegaliti, asimetrii sau alte deficiene se pot compara aceste date obinute din msurtorile efectuate la cele dou MS. MS prezint, n general, mai puine deficiene globale, acestea sunt fie congenitale, fie secundare, fie posttraumatice i au o mai mic importan dect cele ale MI. Totui, ca atitudini vicioase secundare determinate de viciile de postur ale umerilor, omoplailor i trunchiului, amintim: unul sau ambele MS duse n fa (ca n atitudinea global cifotic) sau rmase n urm (ca n atitudinea global lordotic) n raport cu trunchiul. b. Aprecieri segmentare.

Braele pot fi inegale n lungime i grosime, pot prezenta atrofii sau aplazii (absena congenital sau dezvoltarea defectuoas a unei pri a organismului), cu sechele traumatice sau alte deformaii.

Coatele sunt meninute ntotdeauna n uoar flexie. La majoritatea fetelor cnd coatele i braele sunt ntinse nainte, coatele sunt n hiperextensie (deviaia n recurbat a cotului) i orientate n valg, adic antebraele i braele ntinse nainte formeaz un unghi deschis n afar (X). n mod normal, axa antebraului face cu cea a braului un unghi de 170, deschis n afar (fig. nr. ).

Figura nr. Valgul fiziologic al coatelor.

10 Kinetoterapia deficienelor fizice/Deficienele MS - Carmen erbescu

10

Amplitudinea acestui cubitus valgus fiziologic este mai accentuat la femei cu limite normale pn la 165. Cnd unghiul obtuz dintre cele dou axe este mai mic de 165, deviaia n valgus devine patologic. Cubitusul valgus patologic poate fi congenital, rahitic, posttraumatic sau postinflamator.

Poziia invers cu coatele n varus sau n parantez este mult mai rar i reprezint fie o sechel rahitic, fie una posttraumatic. Antebraele pot fi:

- inegale n lungime sau grosime; - ncurbate lateral sau deformate n supinaie sau pronaie. n rahitism, la extremitatea distal a antebraelor apar noduli sub form unor brri, datorit tumefierii epifizelor distale ale cubitusului i radiusului.

Minile pot avea o mobilitate redus prin contracturi, redori articulare sau anchiloze, dar pot avea i o mobilitate crescut n cazul paraliziilor flasce. Inspecia poate releva deviaia n flexie, extensie, mna strmb radial (din hemimelia radial parial sau total), mna atrofiat, deviat n afar, fixat la un antebra mai atrofic, mna strmb cubital (deviat nuntru din hemimelia cubital parial sau total).

Mna strmb poate fi determinat de: - malformaii congenitale; - afeciuni ortopedice i chirurgicale; - afeciuni neurologice; - tulburri neurovegetative. Mna poate fi apreciat din punct de vedere al formei, mrimii i poziiei. Se pot ntlni mini mari acronegaie sau mini mici acromicrie. Leziunile nervilor minii (radial, cubital, median) produc paralizii i atrofii, contracturi i deformri caracteristice (fig. nr. ). Figura nr. Schia paraliziei de nerv median i cubital. Degetele pot fi:

- deviate sau deformate; - mari (macrodactilie) sau mici; - atrofice sau hipertrofice; - egale sau inegale. Ele mai pot prezenta: retracii, contracturi, tulburri de mobilitate. Malformaiile mai frecvente ale degetelor sunt: - polidactilia degete supranumerare, fie datorit dedublrii unui deget, fie prin apariia

unui deget supranumerar lateral sau intercalar;

- sindactilia degete unite (sinostozate); - brahiodactilia degete mai scurte dect normal; - brahisindactilia degete unite i mai scurte; - brahimezofalangia degete mai scurte dect normal prin scurtarea anormal a falangei

medii, caracteristic la boala Down; - clinodactilia - devierea lateral a degetelor minii; - hiperfalangia - degete hipertrofiate ca n acromegalie. Forma minilor i raporturile lor fa de antebrae i brae sunt caracteristice n diverse boli nsoite de deficiene mintale. n acondroplazie subiecii sunt pitici, antebraele i gambele sunt scurte, braele i coapsele proporional mai scurte dect antebraele i gambele, minile i picioarele mici, n contrast cu lungimea normal a trunchiului i craniul este mare.

- n sindromul Turner apar polidactilie, sindactilie, hipodactilie. - n boala Down (mongoloizii) aspectul minii este i el caracteristic: mini mici, late,

cu degetele aparent de aceeai lungime, cu excepia policelui i a degetului mic, care

11 Kinetoterapia deficienelor fizice/Deficienele MS - Carmen erbescu

11

sunt mult mai scurte. n palm apare linia simian (ca la maimue) paralel cu linia rdcinilor celor 4 degete.

- n sindromul Patau ntlnim mna cu degete flectate. - n sindromul Edwards apare hipoplazia policelui i a unghiilor.