7/26/2019 Declaratie_pe_proprie_raspundere.doc

http://slidepdf.com/reader/full/declaratiepeproprieraspunderedoc 1/1

 Declaraţie pe propria răspundere

 

Subsemnatul/Subsemnata, ……………………………………………………………..…,

domiciliat(ă) în…………………………………………………………………………………….,

str. ………………………………………………….…………………….……………………….,

nr. ………, bl. …….., sc …..., ap. ……., jude ul/sectorul ………………………., legitimat(a) cuț

B.I./C.I., seria ………., nr. …………….……, CN …………………………………………….,

declar pe proprie răspundere că !oi renun"a la pensie pe perioada în care îmi !a #i recunoscută

calitatea de titular(ă) la unitatea de în!ă"ăm$nt…………………………………………………….

…………………………………………………………………………………………………….,

localitatea………………………………………………………………………………………….,

 jude"ul (sectorul) ………………………………………………………………………………..

%ntocmită într&un e'emplar, pe propria răspundere, cunosc$nd ca declara iile ine'acte suntț

 pedepsite con#orm legii.

  ata Semnătura,  ………………… ………………………...