Declaratie pe propria raspundere coasigurat

Declaratie pe propria raspundere coasiguratSubsemnatul/subsemnata .., domiciliat/domiciliata in localitatea ..........., str.........., nr, judetul/sectorul ., cod numeric personal ....., in vederea dobandirii calitatii de coasigurat, cunoscand ca falsul in declaratii se pedepseste conform legii penale, declar pe proprie raspundere ca nu realizez venituri proprii.Persoana asigurata care contribuie la intretinerea mea este ............, domiciliat/domiciliata in localitatea .............., str. .................... nr. ...., judetul/sectorul .........., cod numeric personal ... .Mentionez ca sunt inscris/inscrisa pe listele medicului de familie ....... care apartine de Casa de Sanatate ........ Ma oblig sa anunt persoana care contribuie la intretinerea mea in cazul in care vor interveni schimbari in situatia comunicata.Data ..

Semnatura,PAGE 1