cArAutq cRISTINA MTEAELACABINET INDTVIDUAL DE PSIHOLOGIE

COLEGIUL PSIHOLOGILOR DIN ROMAMA Cod ?nregistrare: 1FH0932

Jud. prahova. cod po$tal: 100547 Mobil: a720r24672

Nr. ............ ..../201.....

DECLARATIE

Subsemnatul(a) angajat la firma

. in funcfia de '...... posesor at B.I'IC'I' seria

nr. ....,...... CNP ....... eliberat de ........." la data de

Declar pe propria rlspundere cE nu am consumat b[uturi alcoolice inaintea testdrii psihologice 9i nu

resimt dweri fizice in momentul testdrii. Deasemenea declar cE nu suflr de boli psitice sau epilepsie.

Data exarrinirii, Semndftra

MEDIUL SOCIAL ACTUAL

CONDITII DEVIATA: SLABE N BUNE tr F. BLTNE f,

STAREA CIVILA : CASATORIT tr DIVOR'*AT tl I'NRINE CONSENSUALA I

NECASATOzuTT COPII: DAT NIJ T

STARE DE SANATATE

CONSUM ALCOOL: NICIODATA f NANEORI tr DE OBICEI N TOTDEATINA D

CONSUM CAFEA: NICIODATA T NENBORI I DE OBICEI N TOTDEAUNA f,

CONSUM TIGARI: MCIODATA N RAREORI I NS OBICEI D TOTPSATINA N