Cursuri Total!

8/3/2019 Cursuri Total!

1/65

TOXICOLOGIE CURS 1

Studiul in toxicatiilor acute:

- Etiologie- Diagnostic clinic si paraclinic- Antidotism- Tratament- Recuperare

Etiologie

- Substante chimice foarte diverse-Medicamentoase-Nemedicamentoase

- Intoxicatiile acute au caracter violent, pun viata in pericol- Toate substantele sunt toxice nu exista nici una care sa nu fie toxica numai doza difera un toxic

de un medicament (remediu)

Compusi implicati:

- alcool etilic, diazepam, morfinice, fenciclidina, marijuana, amitriptilina, aspirina, plante, hidantoine,hipnotice, amfetamine

Evaluare punct de vedere diagnostic

- dependent de droguri de abuz-intoxicatie cronica-cu supradozare intoxicatie acuta

- sindrom de intrerupereToxic si toxicitate - substantele chimice au proprietati agresive (agresivitate = toxicitate) fata de

organism

- Toxicitate-Cantitativa cantitatea ce produce moartea-Calitativa mecanism de producere, mecanismul efectelor toxice

CantitativDL 50 mg/kg, mmoli/kg (pentru exactitate), mg/m2 folosita mai ales la copii (pe suprafata corporala)


2/65

DML la om doza minima letala

-se determina prin extrapolare-din experienta chimica (nicotina =50 mg)

CL 50 = concentratie letala 50

CLt 50 = cat timp inhalezi pentru a ajunge sa preiei din atmosfera concentratia letala

Ppm = parti per milion sau g/m3

Caracter prin DL 50-e grosolana pentru ca nu da alte informatii despre mecanism

Caracteristicile substantelor toxice conform toxicitatii relative

Toxicitate DL 50

Supertoxice 5 mg/kg

Extrem de toxice 5 50 mg/kg

Foarte toxice 50 500 mg/kg

Moderat toxice 0,5 5 g/kg

Cu toxicitate redusa 5 15 g/kg

Practic netoxice > 15 g/kg

Cai de patrundere ale toxicelor in organism-orala 72,2 %-inhalatorie 5,1 %-oftalmic 5,3 %-cutanata 6,3 %-mai rar prin lezare (efractie) tisulara

- erori- acte criminale- incercari de suicid

Absorbtia

Transportul

-prin membrane biologice-la nivelul sangelui

Distributie

Metabolism

-Substante


3/65

- hidrosolubile nu se metabolizeaza de obicei- liposolubile se metabolizeaza

Toxicitatea unor substante este consecinta metabolizarii lor

Entitatile toxice sunt consecinta metabolizarii unor compusi:

-epoxizi-radicali liberi-compusi N hidroxilati-nitrozamine

Epoxizi - metaboliti ai:

- aflatoxina B1- benzen, brombenzen- furosemid- olefine

Radicalii liberi au e cu spin impar reactivitate chimica foarte mare generata de:

-tetraclorura de carbon-halotan-brom triclormetan

-paraquat-unele alimente-radiatii ionizante-inflamatii-procese patologice

Compusi N hidroxilati:

-paracetamol insuficienta hepatica acuta-uretan

Nitrozamine- tub digestiv-amine-nitriti


4/65

Metanol ptmetaboliza

acidformic

daformaldehi toxicitate retiniana

(tratament blocarea metabolizarii cu alcool etilic)

Paration metabolizare paraoxon (paralizie neuromusculara, insuficienta respiratorie)

Chimica: - simptomatologie

-data de interactiunea toxicului cu receptorul-nu toate substantele au receptor in organism- xenonul produce narcoza prin mecanism fizic (nu are receptor) clatratii structureaza apa

celulara

-receptor toxodinamic (prostigmina/neostigmina tratament miastenia gravis)

ReceptorSubstante Mecanism

Colinesteraze Compusi organofosforici Blocarea centrului esteraza

Citocrom oxidaza CianuriBlocarea transportului de e- la nivelul

lantului respirator

Grupari tiol enzimatice Metale grele Inactivarea gruparii tiolice

Hemoglobina CO, nitriti, nitratiFormare carboxihemoglobina,

methemoglobina

Acizi nucleici Alchilante, radiomimetice Blocarea sintezei acizilor nucleici

Receptori nicotinici Nicotina, curarizante Stimulare directa, blocare, paralizie

Lipide structurale ClC4

Radicali liberi

CURS 2

CONDUITA MEDICALA IN INTOXICATIILE ACUTE

Etape:

1. Stabilizarea-functii vitale, ventilatie corespunzatoare, hemodinamica corespunzatoare


5/65

- examene screening pentru identificarea masurii de prevenire a agravarii starii intoxicatului2. Evaluarea completa a pacientului:

-Istoric:- substanta toxica- doza, timpul scurs- simptomatologia

-examen fizic,-teste de laborator

- uzuale- specifice

3. Masuri de scadere a absortiei toxicului-decontaminare piele, ochi-voma, spalatura gastrica-carbune activat-purgative osmotice

4. Masuri pentru cresterea eliminarii toxicului-modificari ale pH ului

-plasmatic- urinar

-diureza fortata-hemodializa-hemoperfuzia-carbune activat in doze repetate-exsangvinotransfuzia-plasmafereza-hiperoxibarism

5. Antidot specific 5% din intoxicati-Naloxona 0,4-2 mg i.v. 10mg+ glucoza/dextroza 50%50 mlla toti intoxicatii cu deprimare SNC

+ vitamina B1100 mg(vitamina neurotropa) (Nalorfina-stim rec. k ,bloc rec. ) altrexona p.o.

-Antagonizeaza efectele endorfinelor impiedica aprofundarea comei6. Terapia de sustinere observatie7. Evaluarea psihiatricaStabilizarea:

- Abordarea si corectarea functilor vitale- cai aeriene; respiratie


6/65

- circulatie- deprimare SNC prin toxice

Prioritatea I

- cai aeriene; respiratia- ventilatia- oxigenarea

Obstructie

- congestia/edematierea mucoasei, secretii- deplasarea posterioara a limbii- corpi strainiInsuficienta ventilatorie prin:

- paralizia mm. respiratori (toxina botulinica, stricnina, venin de sarpe, tetanus,nicotina, COF)

- deprimare respiratorie (barbiturice, ADT, opiacee, etanol, metanol, etilenglicol, COF,

clonidina)

Simptome:

- cianoza, tahipnee, dispnee, disfonie, tiraj- diaforeza, alterarea starii mentale

Prioritatea II circulatia

- soc- constienta diminuata- tensiune arteriala scazuta- vasoconstrictie periferica- oligurie- acidoza metabolica

Mecanism modificarea de tip hipovolemic

- sindrom diareic (sdr. muscarinic COF/ intoxicatia cu ciuperci , colchicina)- hemoragii

- intoxicatii acute cu Fe (leziuni vasculare, hemoragii dig.)- compusi cu arsen - rupturi vasculare gastroenterite hemoragice

modificarea :


7/65

- presarcinii scade intoxicatii cu nitriti, nitrati, barbiturice(venodilatatie)

- postsarcinii creste intoxicatii cu droguri de abuz cocaina,amfetamine, adrenergice (vasoconstrictie)

modificarea fortei de contractilitate

- ADT (antidepresive triciclice), clonidina, barbiturice, neuroleptice

Prioritatea III stabilizarea SNC

- exista mici diferente fata de alte come- aspectul pupilei

- substante ce dau mioza- substante ce dau midriaza

- prezenta reflexului pupilar fotomotor element diferential fata de comele endogene(AVC- accident vascular cerebral) in cele exogene e pastrat

Prioritatea IV decontaminarea

1. Decontaminare externa- pentru cale de patrundere

- tegumentara se spala cu apa/ sol.salina izotona 0,9% din abundenta (ex: insecticide,NH3, caustice)

- oculara NH3, H2S, insecticide- se spala cu solutie salina izotona 4 6 litri

2. Decontaminarea interna- Ingestia de corozive, caustice produc leziuni de tip ulcerativ

- bazele necroza de lichefactie- acizii necroza de coagulare

- se administreaza lapte, apa diluam continutul gastricsingura situatie in care se dalapte 300 ml in celelalte situatii laptele creste absortia substantelorliposolubile

-

CI: reactie de neutralizare (reactia e exoterma 80%) cu solutii acide , respectivbazice

- Emeza administrare emetic- sirop de ipeca se poate repeta doza dupa 30 minute (doza 30 ml)- apomorfina

- s-a renuntat pentru ca da deprimare centrala- detergent lichid


8/65

- indicatii:- bolnav constient- se respecta intervalul de 6 ore din momentul ingestiei (dupa 6 ore nu mai exista

in stomac)

- CI:- Coma; ingestie de corozive si caustice- Epileptici; toxice cu potential convulsivant : ADT, stricnina,HIN, fenotiazine,

COF, opiacee, CO, cianuri ; toxice ce se absorb rapid si produc rapid coma

(ADT, cloralhidrat)

- HT intracraniana- Femei gravide, copii < 6 luni- Ioduri, cianuri, nitrat de argint, hidrocarburi slab absorbabile ( gazolina,

kerosen) cu risc de aspiratie - exceptie : daca HC e solvent pentru

metale/pesticide- Hemoragie, hematemeza- Efectulin 1530 minute

- Spalatura gastrica (protejare cai resp. cu sonda oro/nazotraheala)- Sonda

- nazogastrica- orogastrica se introduc 300 mlde ser fiziologic 0,9% cald, timp de 1 minut,

apoi lichidul se aspira; se repeta manevra pana ce aspiratul devine limpede

- CI:- corozive, caustice se poate patrunde printr-o zona ulcerata- hemoragie

- Sol. speciale: NaHCO3 1-4% in intoxicatia cu Fe

- Formarea de carbune activat- pulberi ce se administreaza oral sub forma de suspensie apoasa 1/4- se muleaza la nivelul vilozitatii intestinale; are proprietati de adsorbtie- al II lea mecanism tragerea toxicului deja absorbit inapoi in lumen (din capilar) -

exsorbtie enterocapilara

- doza 1 g/kgc- se administreaza 60 100g(in medie)- indicatii majoritatea intoxicatiilor medicamentoase: barbiturice, benzodiazepine,

ADT, digitalice, anxiolitice, salicilati, anticonvulsivante (fenitoina), teofilina, nadolol,

fenilbutazona

- ineficient in intoxicatii cu alcool, corozive, caustice, ierbicide, insecticide ,electroliti, hidrocarburi, glicoli, acid boric, cianuri, carbonati, metale ( Fe, Li )


9/65

Cresterea vitezei de eliminare din tubul digestiv:

- Purgative osmotice- Sulfatul deMg cel mai mare timp de latenta- Manitol, Sorbitol 70%240 ml, latenta 1,3 ore- Sulfat deMg solutie 10% 1520 g, latenta 17 ore- Citrat deMg 20 30 g,solutie 10% , latenta 4 ore- Sulfat de Na paracetamol

Cresterea eliminarii toxicului:

- Modificari ale pH ului plasmatic- substante cu caracter de electrolit slab (alcaline sau acide) care in mediu intern ionizeaza- fenobarbital, salicilati (se corecteaza acidoza metabolica pt. ca favorizeaza trecerea

intracelulara a salicilatilor neionizati)- Modificari ale pH ului urinar

- fractia neionizata se reabsoarbe- cresterea fractiei ionizate scaderea reabsortiei

- barbiturice , salicilati alcalinizarea pH ului urinar7,5 8: NaHCO3: 1-2mEq/kg

- acidifierea Ph ului urinar5,5- 6- cu clorura de amoniu 75mg/kg/h, p.o, i.v

- indicatii: fenciclidina, amfetamina, stricnina, chinidina- Diurezafortata

- administrare de diuretice- de ansa- osmotice

- inainte se incarca patul vascular cu fluide- cand toxicul se elimina urinar nemetabolizat, e hidrosolubil, legat slab de albuminele

plasmatice, distribuit preferential extracelular

- indicatii: barbiturice, bromuri, amfetamine, salicilati- Hemodializa

- toxice- slab legate de proteinele plasmatice- hidrosolubile- GM mica 50mg%, etilenglicol>50mg%, etanol>0,5g%)


10/65

- cloralhidrat, bromuri, alcool izopropilic, barbiturice cu durata lunga deactiune

- Hemoperfuzia- toxic adsorbabil pe carbune activat- salicilati, barbiturice cu durata scurta/medie de actiune, sedative hipnotice

nebarbiturice ( glutetimida, meprobamat), cloramfenicol, paraquat, COF

indirecti,HIN, paracetamol (sdr. hepatorenal)

- Administrareade carbune activatin doza repetata- Blocare circuit enterohepatic (daca substanta are circuit enterohepatic)- Ex: cloralhidrat, fenotiazine,fenitoina, digoxina, salicilati, digitoxina, ADT,

barbiturice, colchicina, hidrocarburi halogenate (DDT),HIN

- Hiperoxibarism-

administrare de O2 la presiune crescuta = 2,5

atm- de electie in intoxicatiile cu

- CO scade T1/2 al carboxiHb- Cianuri- H2S creste fractia de O2 dizolvat in plasma

- Exsangvinotransfuzia- intoxicatie cu Fe (capacitatea de chelare e depasita)- risc de hemoliza intravasculara la pacienti cu deficit de glucozo-6-

fosfatdehidrogenaza la administrare de albastru de metilen pt. antidotismul

methemoglobinemiei (albastru de metilen redus la leucometilen de

MetHbreductaza eritrocitara si reduce MetHb la Hb)

- Plasmafereza- Separa

- Plasma se indeparteaza 800 ml 1 l(se indeparteazatoxicele ce se leaga bine de proteinele plasmatice)

- Elementele figurate se reintroduc

Terapia de sustinere: supravietuire clinica

- monitorizare completa sisteme de alarma- frecventa cordului- tensiune arteriala


11/65

- EKG- numarul de respiratii- SatO2 (saturatie de O2)

- insuficienta respiratorie intubare orotraheala, ventilatie cu presiune respiratorie pozitiva(impiedica EPA)

- sindrom de aspiratie bronhopneumopatie rezistenta la antibioticoterapie- edem cerebral

- determina convulsii, letargie, cefalee, delir, coma- hiperventilatie- terapie hiperosmolara (manitol20%0,5-1 g/ kgc)- corticoizi- furosemid (incarcare cu fluide)

- convulsii diazepam: 5-10 mg/iv-

restabilirea echilibrului hidroelectrolitic si refacerea deficitului circulator- combatere

- hipotensiune arteriala solutii- cristaloide (glucoza 5%, NaCl 0,9%)- substituenti de plasma- vasopresoare (NA, dopamina,

dobutamina, metoxamina)

- hipertensiune arteriala- nitroprusiat 0,5-2g/kgc/minut- diuretice

- Hipotermia- toxica gravitate medie- scaderea potasiului aritmii cardiace lidocaina- solutii preincalzite

- Hipertermie- Racire activa comprese reci- Apare la substante adrenergice, anticolinergice, in hipertermie maligna, sindrom

neuroleptic malign :

- hipertonie musculara generalizata, creste temperatura la42

- constienta fluctuanta- rabdomioliza, diaforeza, paloare- IRA (mioglobinurie)

- Hiperpirexie


12/65

- Rehidratare, reechilibrare acido-bazica, electrolitica- oxigenoterapia- anticonvulsivant

- Sindromul neuroleptic malign- Dantrolen Na 1 mg/kgc- Benztropina

Evaluare psihiatrica:

- suicidul episodic- sindromul depresiv endogen- stres

- emotional- economic- fizic

- alcoolism- tratament psihiatric

Antidot mecanisme antidotice de mare specificitate

1. Antagonismul farmacodinamic competitiv (necompetitiv glucagon blocante adrenergice)- Atropina intoxicatii cu

- Anticolinesterazice- Muscarina

- Naloxona intoxicatii cu opiacee- NA (noradrenalina)

- Actioneaza pe receptorii 1 adrenergici- combate actiunea vasodilatatoare a fenotiazinelor (neuroleptice)

- Flumazenil/Anexate intoxicatie cu Benzodiazepine2. Neutralizare de tip antigen-anticorp

- Ac antidigitalici, Ac anti venin3. Chimic

- Precipitarea saruri de calciu intoxicatii cu acid oxalic, acid fluorhidric- Chelarea - deferoxamina Fe, EDTA Na2Ca Pb, Cd,Cu ,Zn

- Dimercaprol mercur,DMP/BAL - arsenic, D penicilamina Pb,Co,Hg,As,Bi- Reducerea albastru de metilen (MetHbreductaza) leucometilen reduceMetHb la Hb- Electrostatic : protamina sulfat heparina


13/65

4. Fizic: dilutie apa/lapte ingestie de corozive, caustice5. Fizico-chimice : adsorbtie carbune activat: fenobarbital6. Reactivare enzimatica pralidoxima, obidoxima/toxogonina COF7. Compensare deficit endogen glutation: donori de gr.SH=tiol (metionina,etiofor,N-

acetilcisteina,cisteamina)

-colinesteraze: preparate pure de colinesteraze COF

8. Blocarea genezei de metaboliti toxici etanol metanol, etilenglicol9. Geneza compusilor cu afinitati superioare pentru toxic compusi methemoglobinizanti (nitrati,

nitriti) intoxicatii cu HCN, cianuri, H2S

CURS 3

Diagnosticul intoxicatiilor acute

p Istoricul bolii- Intrebari scurte , tintite bolnavul are tendinta sa exagereze- Ce a luat ?- Cantitatea toxicului-

Intervalul din mimentul ingestiei drogului pana la prezentarea la medic- Simptome- Masuri terapeutice care s-au luat- De la bolnav sau apartinatori

p Examen fizic- Starea SNC starea de coma:

- Debutul rapid intoxicatie cu cianuri, CO, H2S, opiacee- Constienta fluctuanta glutetimida/meprobamat (hipnotice nebarbiturice), sdr.

neuroleptic malign

- Modificari pupilare prezenta reflexului pupilar fotomotor e pastrat incomele toxico-metabolice ( de cauza exogena)

p Diagnostic de laborator: probe biologice:- Urina (50 ml) se prelucreaza chimic (calitativ)


14/65

- Ulterior se injecteaza in gaz cromatograf- Se separa fiecare substanta in parte- In spectrometru de masa se determina diferitele substante

continute in proba respectiva

- Sange :- Alcoolemia calitativ- Metanol- Carboxihemoglobina (carboxiHb) cantitativ- Methemoglobina (MetHb) cantitativ- Activitatea pseudocolinesterazei intoxicatii cu inhibitori de colinesteraza- Pb, arsenic, Cu spectrometria cu absorbtie atomica

p Simptomatologie :1. Modificari hTA (Sdr. hemoragice, diareice), HTA (amfetamine, cocaina,

adrenergice)

2. htermie, Htermie3. Bradicardie blocanti, Ca blocanti, COF, opiacee, clonidina4. Tahicardie anticolinergice (ADT, fenotiazine, atropina, antihistaminice);

adrenergice (amfetamina, cocaina, efedrina, fenciclidina); etanol

5. Convulsii :- Manifestate prin edem cerebral- Potential convulsivant ADT,stricnina,HIN, COF, fenotiazine, opiacee

6. Mioza/midriaza7. Nistagmus etilenglicol, barbiturice, etanol, HIN8. Nevrita optica metanol ( hemoragie retiniana)9. Oftalmoplegie etilenglicol

10. Eritem , paloare, cianoza11. Atrofie, piodermite arsenic12. Rabdomioliza CO, Sdr. neuroleptic malign, metanol13. Nefrotoxicitate14. Hepatotoxicitate15. Bronhospasm blocanti, NH3, colinergice (anticolinesterazice, muscarina), fum16. Edem cerebral metanol (forme severe), etilenglicol (depunere oxalat Ca), barbiturice,

CO (forme severe), Fe, Arsen

17. Sechele: Etilenglicol, CO, Arsen

hTA


15/65

pIn majoritatea intoxicatiilor acutepAsociata sau nu cu hipoperfuzia tisulara :

- deprimarea constientei- vasoconstrictie periferica- acidoza metabolica- oligurie- Mecanism de producere a hipoperfuziei :

- Modificari ale presarcinii scade in caz de venodilatatie (nitriti, nitrati,opiacee)

- Modificari ale postsarcinii creste in vasoconstrictie periferica(amfetamine, cocaine, adrenergice)

pHipovolemie: Sdr. hemoragice sau/si diareice:- Diaree :COF, ciuperci (amanita muscaria),colchicina- Hemoragie: metale (Fe leziuni vasculare; Arsenic rupturi ale nervilor splahnici,

gastro-enterite splahnice)

pScaderea contractilitatii miocardului- ADT, neuroleptice- Barbiturice, clonidina, narcotice alte hipnotice, CO, etilenglicol (oxalat de Ca), As

pScaderea debitului cardiac (prin tahicardie-ADT, anticolinergice; bradicardie- COF, Ca blocante, blocante)

pTulburari de ritm, conditii cardiace:- neuroleptice,ADT, CO- Ca blocante, blocante- digitalice

pCompusi care genereaza convulsii- pragul la care apar convulsii (diferit de la individ la individ)- prag scazut genereaza convulsii- anticonvulsivante cresc pragul convulsivant- fenotiazine,ADT, opiacee, CO, cianuri, HIN, COF, salicilati, alcooli (metanol

fenitoina, etilenglicol),H2S, Pb, stricnina, oxigenoterapie hiperbara

pNeuropatii toxice


16/65

- senzoriale (As)- motorii (Pb)- mixte (deficit de B6) tuberculostatice:HIN, etambutol- nevrita optica metanol- leziuni ale nv. cranieni = neuropatia tardiva - COF

Mioza

1. Mecanism de tip central scade tonusul simpatic- agonisti

- 2 adrenergici (clonidina, metil DOPA)- - opiacee: morfina,heroina

- coma profunda prin benzodiazepine, barbiturice, etanol2. Mecanism pe receptori periferici

- 1 blocante periferice prazosin- fenotiazine (1 blocante?)- COF- stimulare muscarinica ciuperci

3. Mecanism cu stimulare ganglionara (nicotinica) nicotina4. Local pilocarpina

Caile reflexului pupilar fotomotor rezistente la toxic (exceptie: glutetimida, metanol-toxic,

cianuri-toxic si anticolinergice - atropina midriaza fixa)

Midriaza

5. Medicamentoasa- anticolinergice

atropina (midriaza fixa)

antihistaminice,

ADT (mec. anticolinergic)

- anticonvulsivante carbamazepina- adrenergice

cocaina

amfetamine

glutetimida (midriaza fixa)

efedrina; adrenalina

6. Toxica


17/65

- toxina botulinica- aconitina- CO (hemoragie peripupilara),HIN- Cianuri (midriaza fixa)- Metanol (midriaza fixa), etilenglicol- toluen- sdr. de intrerupere- encefalopatie (coma depasita)

Hepatotoxice

- hidrocarburi, CCl4, solventi, benzen, bromoform, cloroform, etanol- medicamentoase

- narcotice inhalate- antidiabetice orale- antituberculoaseHIN- paracetamol (acetaminofen)

Nefrotoxice

- industriale- hidrocarburi, CCl4- necroza tubulara acuta, solventi, metale grele, Pb, arsenic, Fe

- medicamentoase- captopril genereaza proteinurie- salicilati tub proximal- antinevralgice (paracetamol?) necroza papilara- sulfamide nefrita interstitiala- CO, metanol, sdr. neuroleptic malign: rabdomioliza mioglobinurieIRA

- penicilina, cefalosporine, aminoglicozide- methanol- etilenglicol (necroza tubulara acuta prin oxalat de Ca)- Pb (leziuni tubi proximali/ansa Henle, sdr. Fanconi)- Arsen (necroza acuta tubulara)- Edetat (lezare tubulara proximala)

Hipertermie

- cresterea temperaturii >39-40


18/65

- uzual: salicilati, streptomicina, antihistaminice, L dopa, metil dopa, fenitoina- ocazional: cimetidina, alopurinol, HIN, streptokinaza, rifampicina, cocainaMecanism:

- interferenta cu metab. oxidativ:- hormoni tiroidieni, salicilati- sevraj (sdr. de intrerupere)

- cresterea rigiditatii musculare = fenciclidina (halucinogen- rec. ), stricnina- hiperreactiv: amfetamina, cocaina, IMAO, ADT- impiedicarea transpiratiei: anticolinergice (ADT, fenotiazine, antihistaminice), cocaina- hipertermia maligna componenta ereditara musculara /idiosincrazie: hiperpirexie +

rigiditate

- halotan, eter, enfluran, metoxifluran +

- curarizante: leptocurare depolarizante (succinilcolina/ suxametoniu) si

pahicurare antidepolarizante (d tubocurarina)- sindrom neuroleptic malign:

- nu are legatura cu doza- neuroleptic fenotiazinic- contractura generalizata + hiperpirexie (42 C) + instabilitate vegetativa

(diaforeza, paloare) + constienta fluctuanta + IRA (rabdomioliza)

Hipotermie

- rezistenta vasculara periferica crescuta- index cardiac scazut- bradicardie cu unda J- etanol (hipotermie vasodilatatoare + afectarea centrului termoreglarii)- opiacee (deprimare centru termoreglator), barbiturice- fenotiazine (din homeoterm devine poikiloterm; hipotermie controlata )- CO (vasodilatatie cutanata)- hipoglicemiante (insulina)- coma grad 3, 4

Tulburari digestive:

- greturi, varsaturi, sindroame diareice, hemoragii- colchicina, COF, arsenic, Fe, ciuperci

Mirosuri specifice pentru un toxic:


19/65

- acetona- intoxicatie acuta etilica- cetoacidoza

- amoniacal stari uremice- migdale amare cianuri- oua alterate H2S, mercaptani- peste insuficienta hepatica- usturoi intoxicatia cu arsenic, COF- tutun nicotina

Compusi care coloreaza urina

- galben oranj fluorescenta- rosu oranj rifampicina- roz fenotiazine- rosu deferoxamina Fe (complex)- purpuriu fenacetina (paracetamol)

- L dopa, metil dopa maroniu- albastru de metil albastru- amitriptilina verzui- indometacina verde- negru compus cu fier (daca se administreaza deferoxamina urina se coloreaza in rosu;

se administreaza pana la limpezirea urinii)

Coma

Substante ce pot genera coma:

- deprimante SNC:- benzodiazepine (anxiolitice/ tranchilizante), barbiturice, opiacee, antihistaminice,

etanol, metanol, etilenglicol (prin metaboliti glicolat, glioxalat)ADT, fenotiazine

- salicilati

- compusi ce produc hipoxie:

- gaze inerte : CO2, metan, azot

- hipoxie celulara:

- de transport (CO, methemoglobinemie)

- citotoxica ( cianuri, H2S)

- edem pulmonar necardiogen : opiacee, salicilati (efect toxic pe endoteliul capilar

pulmonar), barbiturice, etilenglicol, EPA toxic la 300-500 ppm H2S


20/65

Scala Reed:

Gradul 0- coma superficiala/vigila- somnolenta accentuata

Gradul 1

- bolnavii nu mai raspund la stimuli verbali- pastreaza raspunsuri la durere, reflexe nealterate

Gradul 2

- nu raspunde la stimuli durerosi- pastreaza reflexele

Gradul 3

- reflexele scad- functiile vitale se pastreaza

Gradul 4

- coma profunda/depasita, areactiv, functii vitale tulburari majore

Gradul 3,4 masuri de terapie intensiva; insotite de hipotermie


21/65

Acidoza metabolica

- ingestie crescuta de acizi organici- productie endogena de acizi organici- excretie/pierderi alcaline

Anionic Gap (hiatus anionic)

[Na+] ([HCO3

-] + [Cl -]) = 12 mEq/l

> 12mEq/l acidoza metabolica prea scazuta [HCO3-]; scade [Cl]

Acizi organici

- acid formic (intoxicatii cu metanol)- acid lactic intoxicatii ce evolueaza cu stari convulsivante

- alcooli (metanol deprimare resp. mitocondriala, etilenglicol)-

salicilati, fenotiazine,A

DT

, opiacee, CO, COF, cianuri, stricnina- HIN, stari uremice, cetoacidozice

Acidoza lactica:

Compusi ce dau:

- hTA- convulsivanti- hepato/nefrotoxice- deprimare respiratorie

Hiatus osmolal

- diferenta dintre osmolaritatea masurata si osmolaritatea calculata- acumularea de substante osmolale trag apa din tesuturi- valoarea maxima: 10 mosm/ l

Osmolaritatea calculata: 2[Na+] +

18

glucoza+

8.2

BUN

alcooli ( etanol, metanol), manitol , glicerol

HIN, Fe, acetona, cloroform

Sindroame toxice


22/65

- colinergic

- muscarinic bronhospasm, bradicardie, hipersecretii ale glandelor exocrine: salivatie,lacrimatie, diaforeza, bronhoree, rinoree, diaree, emeza

- intoxicatii cu:- inhibitori de colinesteraza

- carbamati- COF

- Muscarina (intoxicatia cu ciuperci)- nicotinic

- HTA, tahicardie ulterior fasciculatii musculare, rigiditate, paraliziemusculatura striata musculatura respiratorie stop respirator

- A

nticolinergic

- Tegumente/mucoase uscate, hipertermie (impiedica transpiratia), eritem, sete, midriaza,retentie urinara, constipatie, delir, halucinatii

- anticolinergice, antihistaminice, ADT

- Narcotic (opioid)- Deprimare respiratorie centrala, bradipnee, mioza, hTA, colici abdominale, constipatie,

bradicardie

- morfina, heroina, codeina, pentazocina- Sindrom de intrerupere

- alcool, barbiturice, benzodiazepine, opiacee- midriaza, diaree, tahicardie, lacrimatie, hipertermie (interfera cu met. oxidativ)- agitatie marcata, anxietate, colici, halucinatii- insomnie, somn agitat, dureri musculare/ osoase, anorexie, deshidratare

- Sindrom simpato-mimetic

- cocaina, amfetamina, fenciclidina,- agitatie, frecventa motorie, tremor, hiperreflexie, hipertermie (hiperreactiv), convulsii,

tahicardie,HTA


23/65

CURS 4

SUBSTANTE CEACTIONEAZAASUPRA SNC

INTOXICATII CU BARBITURICE (HIPNOTICE)

pdeprimante SNCpanticonvulsivantepCorelate cu durata de actiune :

-Ultrascurta : tiopental-Scurta (3 ore) : pentobarbital, secobarbital, hexobarbital-Medie (3-6 ore) : amobarbital, apro/butabarbital-Lunga (6-12 ore) : fenobarbital

pDoza toxica = 5-10 xdoza hipnoticapDoze letale estimative:

-Fenobarbital : 6-10 g-Seco/pentobarbital : 2-3 g-Amo/butabarbital 2-3 g

pExcretie renala partial nemodificati:-Fenobarbital : 25-40 %-Aprobarbital : 7-18 %

pMecanism :-Sinapse inhibitorii G

ABA

faciliteaza efectele inhibitorii centrale ale GA

BA

(canalele de clor)-Transmisia noradrenergica scazuta-Deprimare respiratorie centrala-Vasodilatatie

p Clinic :


24/65

-deprimare- respiratorie- cardiaca (2-4 ore)

-Intoxicatia usoara , medie :- Dizartrie- Ataxie- Letargie- Nistagmus- Cefalee- Parestezii- Vertij- Confuzie- Asemanator cu intoxicatia cu etanol

-Tardiv:

- Insuficienta circulatorie- Edem pulmonar (hipoxic)- Edem cerebral

-Efecte SNC:- Coma (dupa stadializarea REED)

-Pupila :- Initial : miotica si reactiva (mecanism central- scade tonusul simpatic)- Tardiv : dilatatie pupilara (hipoxie severa)

-Stadiul 3, 4 REED hipotermie-Efecte cardio vasculare :

- Puls slab- Cianoza, piele rece si umeda- hTA

-Efecte renale :- Diureza scazuta

-Leziuni buloase 4-7% ( degete, maleole, genunchi)- Apar si in intoxicatiile cu CO, amitriptilina, metadona, nitrazepam

pDiagnostic :-Dozare nivel plasmatic, eliminare urinara

pTratament :-Barbituricele = acizi slabi


25/65

-Stabilizare respiratorie : oxigenoterapia-Cateter venos-Glucoza 50 ml50% + naloxona 0,4-2 mg10 mg+ 100 mgvit B1-Decontaminare digestiva :

- Carbune activat 1g/kgc (60-100 g)- Purgative osmotice- Carbune activat seriat 15-20 g la 2-4 ore T1/2 scade de la 110 ore la 19 ore- Diureza alcalina NaHCO3 1-2 mEq/kg( fenobarbital creste eliminarea de 5-10 x)- Hemodializa pentru barbiturice cu durata lunga de actiune- Hemoperfuzie pentru cele cu durata scurta , medie

-Antidot : 0-Sustinere coma = 2-3 zile pentru cele cu durata lunga

pSdr de intrerupere mai grav la cele cu durata scurtapComplicatii :

-hipoglicemie-pneumonie de aspiratie-edem pulmonar hipoxic-IR-hipotermie-infectii

Intoxicatia cu benzodiazepine (hipnotice nebarbiturice)

pBenzodiazepine anxiolitice/tranchilizante, hipnotice, anticonvulsivante, relaxeaza musculaturastriata

pClassificare T1/2-Durata ultrascurta (< 10 ore):

- Midazolam- Triazolam

-Scurta (24 ore) :- Lorazepam- Oxazepam- Alprazolam

-Lunga (>24 ore):


26/65

- Diazepam- Flurazepam- Clordiazepoxid- Clorazepam- Clorazepat

pAgonisti GABApSimptomatologie:

-Efecte deprimante intensitate (gravitate) medie-Uzuala:

- Sedare- Somnolenta- ca in intoxicatia cu etanol:

Diplopie

Dizartrie

Ataxie

Mioza (mecanism central- scade tonusul simpatic)

- Deprimarea functiei intelectuale-Sinergism cu alte deprimante SNC

- Coingestie deprimare respiratorie coma grad 2

pTratament :

-Decontaminare:- Emeza- Carbune activat- Purgative osmotice

-Antidot: = flumazenil (Anexate) (blocare specifica a receptorilor benzodiazepinici)- are T1/2 scurt =1-2 ore- doza :0,3 mg i.v. (se poate repeta la un minut) 2 mg maxim- reverseaza coma

-Sindrom de intrerupere la benzodiazepine (generat de administrarea de antagonisti)- Agitatie- Anxietate

Intoxicatii cu antidepresive ciclice (ADC)


27/65

pADC :-AD triciclice (ADT) :

- Amine tertiare :- Imipramina- Amitriptilina- Doxepina

- Amine secundare :- Nortriptilina

-AD tetraciclice :- Mianserina- Maprotilina

-AD dibenzoxazepine :- Amoxapina

-AD biciclice :- Zimeldina

-Trazodona

pDoze toxice :-1 g intoxicatii moderat severe->2g coma, deprimare respiratorie , tulburari cardiace, convulsii

pProprietati cu implicatii toxice:-Antihistaminice (blocheaza receptorul H1)-Blocheaza receptorii si serotoninergici-Blocheaza receptorii muscarinici central si periferic-Blocheaza recaptarea NA si serotoninei-Efecte stabilizante de membrana ( scade conducerea atrio-ventriculara, deprimare miocardica)

pClinic :-Exista o latenta de 4 ore dupa ingestie-In intoxicatiile severe deteriorare grava in 1-2 ore-Durata comei scurta (24 ore)-Acidoza ( agravarea tulburarilor cardiace)


28/65

pManifestari clinice: - leziuni buloase (amitriptilina)Cardio - vascular SNC Anticolinergice

Tahicardie sinusalaPQ, QRS crescut

Modificari ST, T

Tahicardie

hTA(blocaj adrenergic)

Bloc cardiac

Tahicardie ventriculara

Fibrilatie ventriculara

Stop cardiac

AgitatieDelir

Coreoatetoza

Rigiditate

Secuse musculare (mioclonii)

Sdr. extrapiramidal

Convulsii

Midriaza

Tulburari de vedere

Retentie urinara

Mucoase uscate

Tahicardie sinusala

Scaderea peristaltismului

Hiper/ hipotermie

(hiperreactiv, impiedicarea

transpiratiei)

pTratament :-Stabilizarea, monitorizarea cardiaca-Pentru alterarea statusului mintal O2, naloxona + glucoza + vitamina B1-Corectarea acidozei :

- Bicarbonat de sodiu scade cardiotoxicitatea- Administrat sistemic anuleaza bradicardia, ectopia ventriculara, tahicardiaventriculara, tulburarile de conducere, blocuri de conducere, hTA

- Doza initiala = 50 mlsolutie 8,4% (50 mEq), infuzie lenta 5minute- Se poate repeta la 10-15minute

-Pentru tulburari de conducere :- Fenitoina :

- 5-7 mg/kgcla adult lent i.v. < 40 mg /minut

- creste conducerea, contractilitatea- Lidocaina :

- Pentru tahicardia ventriculara-Pentru hTA:

- Solutii saline/cristaloide i.v. (Ringer lactat), substituenti de plasma/ plasma expanderi- Vasopresoare:

- NA, metoxamina

- Dobutamina, dopamina


29/65

-Pentru convulsii:- Diazepam i.v. 5-10 mg

-Decontaminare:- Nu emeza genereaza convulsii- Lavaj- Carbune activat (prin adsortia ADC)- Carbune activat seriat (scade T1/2 al ADC)

-Antidot = fizostigmina/ezerina (anticolinesterazic reversibil) 1-2 ng i.v. lent-Mecanisme active de eliminare eficienta scazuta-Tratament de intretinere:

- QRS:- >0.1 sec risc convulsii- >0.16sec tulburari grave de ritm

-

monitorizare EKG, electroliti, pH, TA

- observare minim 6 ore- hipo/hipertermie (hiperrectiv, impiedicarea transpiratiei)

Intoxicatii cu neuroleptice

pantipsihoticepClasificare : (d.p.d.v. structural)

-Fenotiazine :- Clorpromazina (neuroleptic tip sedativ), Proclorperazina- Tioridazina

- Neuroleptice majore -Tioxantene-Butirofenone

- Haloperidol ( neuroleptic tip incisiv)-Indoli-Dibenzoxazepine

pDoze toxice:-Clorpromazina : 2-5 g-Tioridazina : 1.5 8 g

pMecanisme toxice :-Blocare receptori D1, D2, H1, H2, 1, 2, muscarinici, serotoninici (5-HT)

pCardiotoxicitatea :


30/65

-Aritmii (efect stabilizant de membrana)-hTA (blocaj 1 adrenergic)

Efecte anticolinergice :

- tahicardie- sedare- intarzierea evacuarii stomacului

- efecte deprimante membranare (tip chinidina) scaderea contractilitatii, conducerii

- 1 blocare periferica => NA

- absenta la butirofenone, scazuta la clorpromazina, creste la tioridazinapNeurotoxicitatea :

-Deprimarea SRAA (somn, deprimare)-Deprimare hipotalamus :

- Vasodilatatie- hTA ortostatica- hipotermie

-Sdr. extrapiramidal (hiperkinezie, acatizie)pConvulsii :

-Scaderea pragului convulsivant (fenotiazine)pSdr. neuroleptic malign

-Necorelat cu doza/idiosincrazie-Reactii extrapiramidale severe:

-

Hipertonia musculaturii striate (rigiditate/contractura musculara)- Constienta fluctuanta- Instabilitate vegetativa: hiperpirexie (42 C), diaforeza, paloare- Rabdomioliza (IRA)

pSimptomatologie :-Deprimare :

- Letargie- Disartrie- Ataxie- Deprimare respiratorie rar (mai ales la coingestie)

-Comportament hiperkinetic (tioridazina) delir , convulsii-Cardio-vascular :

- hTA,- HTA paroxistica- PR, QT crescut, ST scazut


31/65

- QRS crescut tahicardie ventriculara moarte subita-Disfunctia controlului termic = din homeoterm devine poikiloterm (hipotermie frecvent)-Mioza (si in coma) prin rec. periferici (1 ?)-Simptome anticolinergice periferice :

- retentie urinara (glob vezical), ileus, sincopa- inrosirea si- uscarea tegumentului

-Reactii extrapiramidale :- Parkinsoniene (hiperton hipokinetic)- r. distonice: crize oculogire, extensia cefei, torticolis, protruzia limbii- acatizie- diskinezie tardiva (frecvent ireversibila)

pTratament :-Stabilizare :

- Glucoza 50 ml50%, B1 100 mg- Naloxona 0,4-2 mg i.v.- Prevenirea aspiratiei- Monitorizare cardiaca- Cateter venos

-hTA sol. cristaloide: Ringer lactat periferic, vasopresoare (NA)-Tulburari de ritm :

- Fenitoina 5-7 mg/kgc i.v., maxim 40 mg/minut- Lidocaina

-Bicarbonat de sodiu 50 mEq (50 ml 8,4% ) infuzie lenta 5minute (se poate repeta la 10-15minute)

-Decontaminare digestiva :- Emetic (ipeca) risc convulsii- Lavaj- Carbune activat

-Convulsii diazepam 5-10 mg i.v.-Hipertermia maligna Dantrolen Na 1 mg/kgc; Benztropina-Nu exista antidot

Intoxicatii cu opiacee

pNaturale :


32/65

-Opiu-Morfina-Codeina (Metilmorfina)

pSintetice:-Heroina-Hidromorfona, oximorfina-Petidina/Meperidina (Mialgin) midriaza-Metadona-Pentazocina (Fortral)-Propoxifen (Dextropropoxifen)-Tramadol (Tramal)

Simptome Mecanism Tratament

Pupile punctiforme

(exceptie meperidina midriaza)

Stimularea nucleului nervului III (PS

Edinger- Westphal) receptori

Coma Agonist receptori opioizi Naloxon

Deprimare respiratorie Deprimarea centrului respiratorNaloxon

Respiratie asistata

BradicardieTonus simpatic scazut

Tonus parasimpatic crescut

Naloxon

hTA Arteriolo si venodilatatie FluideNaloxon

HipotermieDeprimare centru

termoreglator

Edem pulmonar

Convulsii Efecte epileptogene

Naloxon

O2

Diazepam

pNaloxona : 0,4-2 mg 10 mg-+ 50 ml50% glucoza, vit B1 100 mg

Sindrom de intrerupere


33/65

pSimptome:-Intentionale pentru obtinerea drogului

- La 6-8 ore dupa intrerupere- Maxim 36-72 ore

-Neintentionale:- 8-12 ore :

- lacrimatie- rinoree- cascat- diaforeza

- mai mult de 24 ore ulterior stabile- somn agitat- trezire dezagreabila- midriaza- anorexie- agitatie- iritabilitate- tremor

- pentru morfina, heroina :- maxim 36-48 ore 72 ore- scade la 5-10 zile

- maxim:- insomnie- anorexie intensa- agitatie extrema- anxietate- lacrimatie- rinoree- depresie- greata, voma- spasm intestinal, diaree- tahicardie , HTA- dureri si crampe musculare- scaderea greutatii- deshidratare- cetoacidoza, tulburari acido-bazice

pTratament simptomatic:


34/65

-Insomnia :- Nitrazepam- Flurazepam- Cloralhidrat

-Anxietate :- Clordiazepoxid 10 mg x4 / zi

-Crampe digestive :- Propantelina- Preparate de belladona

-Greata :- Proclorperazina

-Prevenirea sdr. de abstinenta:- Clonidina 0.1 mg x3 / zi

-Preferabil intraspitalicesc

CURS 5

INTOXICATII ACUTE CUHIDROCARBURI, SOLVENTI

- benzen, toluen, xilen, kerosen, gazolina- Aspiratia vaporilor Pneumonie chimica (de aspiratie/ lipoida)- SNC Hipoxie, deprimare (betie benzenica), coma

Tratament:

-

Stabilizare insuficienta respiratorie- Respiratie asistata (IOT si ventilatie mecanica cu pres.+ intermitenta=permitand

expirul pasiv, folosind respiratorie a pacientului)

- PEEP (IOT si ventilatie cu presiune pozitiva la sfarsitul expiratiei)- Bronhodilatatoare

- Teofilina- 2 agonisti


35/65

- Decontaminare riscul aspiratiei- Ipeca la intoxicati constienti (risc aspiratie, convulsii)- Lavaj la pacienti inapti sa ingere Ipeca si dupa intubatie

- Tratament de sustinere- Echilibrare acido bazica, hidroelectrolitica

INTOXICARE CU CCl4

- Doza letala: 90 100 ml p.o. (variabil)Absorbtia:

- digestiva, pulmonara, piele (foarte liposolubila se depoziteaza in grasimi, ficat, rinichi)Eliminare:

- 50 80% pulmonar nemetabolizat, 4% pulmonar ca CO2- rest metab. radicali liberi (triclormetil) peroxidare lipide

- leziuni hepato-celulare hepatita supraacuta- leziuni renale (necroza acuta tubulara)

- etanol, metanol creste hepatoxicitatea CCl4Clinic:

- initial- deprimarea SNC- posibil efect letal prin deprimare respiratorie sau tulburari de ritm

- leziuni hepatice maxim la 3 zile- moarte prin insuficienta hepatica in 7 zile- cresterea enzimelor serice hepatice, cresterea timp protrombina., hepatomegalie, icter;- anurie in 3 zile

Tratament:

- stabilizare: imediat aritmie, deprimare respiratorie- decontaminare : Ipeca, lavaj, carbune activat, purgative saline in primele 4ore- cresterea eliminarii: hiperventilatie, hiperoxibarism la 2,5atm O2- Antidot N acetil cisteina

- P.o. 140 mg / kgC(doza de incarcare) initial; pe sonda endogastrica


36/65

- 70 mg / kgC /4 ore 3 zile doza de intretinere- i.v. 150 mg / kgC x2 /24 ore risc de accidente anafilactice

Tratament de intretinere:

- Urmarire 1 saptamana:- Hepatic- Renal

INTOXICATIE ACUTA CU ETANOL

- implicatii majore: medico sociale, medico legale, morbiditatea, mortalitatea- doza toxica = 5 8 g alcool pur / kg(adult); 3 g / kgla copil- nivelul concentratiei in sange (mg%) = 10)()/( )( vv kgGkglVD consumatpuralcooldemgDoza

VD = 0,6 l/kg(volum de distributie) se distribuie in apa totala a organismului,

penetreaza barierele biologice (inclusiv BHE)

- Cai de penetrare: digestiva, respiratorie- Absorbtia digestiva:

- 20% stomac- 80%intestin

- uzual absorbtia: 30 60 80 90%- alimentatia intarzie absorbtia la 4 6 ore

Eliminare:

- 5 10%- rinichi prin mec. de tip diuretic osmotic- pulmonar etanol nemodificat

- 90% metabolizare hepatica 100 125mg / kgc / ora (viteza de eliminare)- la adult, media metabolizarii: 7 10 g/ h concentratia plasmatica scade cu

15 20 mg % / ora

- cai de metabolizare:- alcool dehidrogenaza din citosol (acetaldehida ac. acetic acetilCoA CO2 +

H2O)

- enzime microzomale (oxidare)


37/65

- calea peroxidaza - catalaza

Mecanism:

- deprimant SNC:- scade SRAA- transport Na+ /amine transmembranar perturbat

Sensibilitate:

- lob frontal (gandirea, afectivitatea) mai sensibil decat lobul occipital (acuitatea vizuala) maisensibil decat cerebel (coordonatele motorii)

- actionand pe neuronii inhibitori (sensibilitate crescuta la etanol) Simptomatologiepseudoexcitatorie

STADII ALE INTOXICATIEI ETILICE

Concentratia in sange Stadiul Simptome

0,1 0,5 g SOBRIETATE

- fara efecte aparente- comportament aproximativ normal- modificari usoare teste specifice

0,3 1,2 g EUFORIE

(frontal)

- sociabilitate, logoree- creste autoincrederea, scad inhibitiile- scade atentia, scade judecata, scade performanta,

scade controlul

0,9 2,5 g EXCITATIE

(parietal)

- instabilitate emotionala- scad inhibitiile, pierderea judecatii critice- scade memoria, intelegerea- scade raspunsul senzorial- cresterea timpului de reactie, tulburari de

coordonare

1,8 3 g CONFUZIE

- dezorientare, confuzie mentala, ameteala- stari emotionale exagerate, diplopie(occipital)- scaderea sensibilitatii la durere


38/65

- tulburari de vorbire (dizartrie)- incoordonare motorie (ataxie)

2,7 4 g STUPOARE

- apatie, inertie generala- scaderea marcata a raspunsului la stimuli,

deprimarea coordonarii musculare, incapacitatea

de a sta sau de a merge (cerebel)

- voma, incontinenta, tulburari de constienta,somn, stupoare

3,5 5 g COMA

- abolirea constientei, coma, narcoza- deprimarea sau abolirea reflexelor- hipotermia (vasodilatatoare si afectarea

centrului termoreglarii)

- tulburari circulatorii, respiratorii- posibil moarte

Alte simptome:

- Hiatus osmolal: concentratie crescuta cu 0,005 g % osmol crescut cu 1 mOsm / l- Concentratii letale cresterea cu aproximativ 80 mOsm / l

- hipoglicemie (inhibarea gluconeogenezei hepatice)- deshidratare (efecte diuretice)

Tratament: -Hipoglicemieglucoza 50%50-100 ml i.v.

- Stabilizare = prevenirea aspiratiei, reechilibrare hidroelectrolitica- glucoza i.v. 50%50ml- naloxona 0,4-2 mg 10 mg- B1 (Tiamina) 100 mg

- Coma: respiratorie, circulatorie- Decontaminare particular: absorbtie rapida conditii de scadere a tranzitului intestinal

(alimente, coingestie medicamente)

- Carbune activat eficienta scazuta- Cresterea eliminarii:

- fructoza iv cresterea metabolizarii etanolului cu 25 %- nu creste glicemia


39/65

- are efecte adverse: voma, dureri abdominale, prurit, acidoza lactica- hemodializa creste eliminarea de 3 4 ori (la concentratie >0,5g%)- ANTIDOT: nu exista studii controlate vizand eficienta:

- Naloxona in coma etanolica:- eficienta variabila in functie de gradul de alcoolism- mai eficient la pacientii cu alcoolism cronic

- nu analeptice respiratorii (ex: Doxapirin, excitante SNC, stimuli respiratori; ininsuficienta respiratorie cronica cu hipoxie si hipercapnie)

Tratamente de sustinere:

- deprimare respiratorie- deficite de nutritie: B1, B6, Mg, vitamina K, C- corectarea deshidratarii, tulburari hidroelectrolitice, acido-bazice- sindromul de intrerupere:

- uzual benzodiazepine- blocante (Atenolol)

- halucinatii: Haloperidol, B1, B6- Delirium tremens:(se poate declansa la 3 14 zile de la intreruperea administrarii etanolului)

corectare tulburari hidroelectrolitice, tulburari ritm, hipoMg

- Pentru sedare: Diazepam cate 10 mg la 10 minute

INTOXICATII CUMETANOL

- doxa minima letala: 30 ml solutie 40 %- 10 ml solutie 40 % orbire

Eliminare: metabolizare

- 90 95% metabolizare p azadehidrogenalcool formaldehida acid formic(metaboliti toxici)

- viteza de metabolizare: metanol / etanol = 1/10Mecanism:

- acidul formic creste acidoza formica

CO2

Acid f


40/65

- deprimare respiratorie mitocondriala acidoza lactica- hipoxie produsa de formiati

- lactacidemie (acumulare de acid lactic) in intoxicatii severe

Clinic:

- SNC:- deprimant SNC, deprimant respirator

- cefalee, vertij, letargie, confuzie intoxicatie medie- coma, convulsii

- forme severe edem cerebral (relevat de convulsii)- Toxicitate oculara:

- Scaderea acuitatii vizuale, fotofobie cu senzatia de camp de zapada, vedere estompata(in ceata)

- Midriaza fixa, reducerea campului vizual- Edem retinian hiperemia discului optic nevrita optica

- Tract gastro intestinal:- Iritatie greata, voma, dureri abdominale- Pancreatita posibila (Amilazemie crescuta)

- Renal:- IRA (efect toxic direct)- IRA prin mioglobinurie (prin rabdomioliza)

Laborator:

- acidoza (hiatus anionic) + cresterea hiatus osmotic (asemanatoare intoxicatiei cu HIN)- Nivel sange:

20 mg % Asimptomatic

> 20 mg % Simptome SNC

100 mg % Simptome oculare

100 200 mg % Efect letal

50 mg% intoxicatie semnificativa

Tratament:


41/65

- Stabilizare:- Acidoza NaHCO3 50 mEq (50 ml 8,4%) infuzie lenta 5minute- dispnee, soc, bradicardie- evaluare respiratorie, circulatorie- monitorizare respiratorie

- administrare:glucoza 50%50 ml+ Naloxona 0,4-2 mg10 mg+ 100 mgB1

- Decontaminare:- primele 2 ore Ipeca- spalatura gastrica: pana la 4 ore(coma reduce motilitatea)- carbune activat ineficient

- Cresterea eliminarii:- Hemodializa eficienta pentru metanol si metaboliti

- Indicatii:>50 mg% metanol in sange- ANTIDOT ETANOL

- la C = 100 150 mg% etanol blocheaza geneza metaboliti (creste T1/2)- doza:

- solutie 10% iv 530 ml doza de saturatie- solutie 43% p.o. 125ml doza de saturatie

- in timpul dializei:- 228 ml / ora solutie 10% iv (bautori cronici)- 54 ml / ora solutie 43% p.o. (bautori cronici)

- Acid folic: 50 mg iv la 4 ore- Leucovorin (derivat de acid folic): 15mg la 6 ore- 4 Metil pirazol: 20 mg / kgC /24 ore

- inhiba alcool dehidrogenaza

Tratament de sustinere:

- corectarea acidozei:Bicarbonat de Na 50 mEq (50 ml 8,4%) in 5minute- corectarea

- hipoglicemiei- glucoza 50%50-100 ml- electrolitica, uree, amilaze

- monitorizarea nivelului % de metanol, etanol in sange- pentru convulsii: Fenitoina 5-7 mg/kgc i.v.40 mg/minut


42/65

INTOXICATII CU ETILEN GLICOL

- doza toxica: 100 mlla adult- absorbtie digestiva rapida

Eliminare:

- 20% urinar, nemodificat- < 1 % acid oxalic- metabolizare metaboliti toxici (mai toxici decat compusii de origine)

- glicolaldehida- glicolat- glioxalat ac. formic/ac. oxalic

- etanolul creste T1/2 al etilenglicolMecanism:

- acidoza: anionic gap (ac. glicolic, lactic, oxalic)- acid oxalic deprimare miocardica, necroza tubulara acuta prin precipitarea sub forma de

oxalat de Ca

- deprimarea SNC prin metaboliti (glicolaldehida, ac. glicolic, ac. glioxilic)Clinic:

Std. I : 1 12 ore postingestie = Deprimarea SNC:- nistagmus, oftalmoplegie- edem cerebral (depunere oxalat de Ca)- simpt. dig.(greata, voma), acidoza, coma, convulsii

Std. II : 12 24 ore = Simptomatologie cardio - pulmonara- tahicardie, tahipnee, hipertensiune arteriala usoara- insuficienta cardiaca congestiva (leziuni ale tesutului miocardic)- colaps

Std. III : 24 72 ore = Renal:


43/65

- oligurie, necroza acuta tubulara (prin precipitarea oxalatului de Ca nefrocalcinoza),insuficienta renala

- afectiunea renala se poate croniciza

Laborator:

- oxalat Ca in urina- hipocalcemie (QT >, mialgii)- hiatus anionic crescut (acizi organici crescuti)- hiatus osmotic posibil (50 mg % etilenglicol 10 mOsm)- nivelul sangvin etilenglicol prin gaz cromatografie- 50 mg% hemodializa

Tratament:

-

Stabilizare:- corectarea acidozei, depresia respiratorie- echilibrare hidroelectrolitica

- Decontaminare: primele ore:- Emeza, lavaj

- Cresterea eliminarii:- Hemodializa scaderea acidului oxalic, scade hiatus anionic

- Antidot: etanol (blocheaza metabolismul competitiv) iv, po (doza ca la metanol)- Piridoxina 50 mg im de 4 ori pe zi,2 zile- Tiamina - 100 mg im de 4 ori pe zi,2 zile

- Amandoua accelereaza metabolizarea metabolitilor- Nu acid folic, Leucovorin

- Cofactori pentru detoxifierea glioxalatului

Tratament de sustinere:

- balanta hidroelectrolitica, diureza- hipocalcemia Gluconat Ca 10%5-10 ml i.v.- acidoza Bicarbonat de sodiu iv 50 mEq (50 ml 8,4%)

CURS 6

Intoxicatii care genereaza hipoxie


44/65

CO

pSurse : combustie incompleta :-Motoare-Incendii-Sobe

pClorura de metilen in vivo COpCO:

-Neiritant-Inodor, incolor-Putin mai usor decat aerul (0.97)-Concentratia in atmosfera < 0.001% (10 ppm=g/m3) 1,94% COHb sange

pMecanism :-Afinitatea CO pentru Hb de 230-270 ori mai mare decat afinitatea O2-ului blocarea eliberarii

oxigenului la nivelul tesuturilor ( hipoxie) deficit de transport al O2-ului deplasarea curbei de

disociere a oxiHb la stanga (ca si alcaloza, hipotermia)

pT1/2 al COHb :-3-4 ore in aer atmosferic-30-40 minute atmosfera O2100%-15-20 minute O2 hiperbar (2.5atm)

CO atmosfera % COHb sange % Simptome

0.007 10 Fara efecte nete

Scurtarea respiratiei in efort

Senzatie de presiune craniana

Vasodilatatie cutanata => hipotermie

20 Scurtarea respiratiei in efort redus

Uneori cefalee

30 Cefalee, iritabilitate, fatigabilitate, tulburari de ratiune , vedere

estompata, greata , voma, alterarea dexteritatii motorii, sincopa

40-50 Cefalee, confuzie, colaps, convulsii,tahipnee, tahicardie


45/65

60-70 Inconstienta, convulsii, deprimare cardio-respiratorie, hTA

70-80 Insuficienta respiratorie, moarte la expunere prelungita

pSNC : Intoxicatii severe:-Edem cerebral-Necroza focala hemoragica-Venodilatatie, petesii-Infarcte perivasculare

- Foarte vulnerabile sunt :- Cortex- Nucleii bazali- Cerebel- Leziunile nu au specificitate (hipoxie)

-Dilatatie venoasa retiniana-Hemoragie peripupilara, midriaza toxica-Convulsii

pCardio-vascular :-Inotropism scazut-Ischemie miocardica:

- Dureri precordiale- Dispnee- Diaforeza- Greata

-Tulburari de conducere-Extrasistole ventriculare-Fibrilatie atriala

pPiele :-leziuni buloase asemanatoare cu cele produse de barbiturice, ADT (amitriptilina), metadona,

nitrazepam

-culoare visinie (cianoza)

pMuschi :


46/65

-Rabdomioliza IRA

pSechele SNC :-Neurologice si psihologice:

- Orbire- Dementa, apraxie- Dezorientare temporo-spatiala- Pierderea memoriei- Disfagie- Modificari de personalitate- Psihoze

pTratament:-Stabilizare :

- Evacuare din mediu- Ventilatie asistata (pana la COHb 15-20%) 100% O2- Cateter venos, monitorizare cardiaca

-Terapia hiperbara:- Creste net eliminarea CO- Controversata ( cost, complicatii, raspuns individual variat; sechele neurologice la 50 %din intoxicatiile severe cu sau fara terapie hiperbara)

- Indicatiile terapiei hiperbare:- COHb >40%- Coma, simptomatologie grava- Femei gravide cu >20% COHb- Cei cu perioada lunga de pierdere a cunostintei

-Sustinere :- Monitorizare cardio-respiratorie- Examen neurologic depistare edem cerebral- Corticoizi, manitol 20%0,5-1 g/kgc- Oxigenoterapia inceteaza cand COHb < 15-20%- O2 100% 4 ore (maxim)- Acidoza corectare dar nu foarte drastic (doar dc.ph < 7,15)deoarece favorizeazadisponibilizarea oxigenului spre tesuturi


47/65

Cianuri

p Surse :

Industriale , laboratoare chimice, plante Combustie:

Poliuretan , poliacrilonitril Matase, lana, tutun

Medicamente: Nitroprusiat

p Doze toxice : Inhalator :

100 ppm intr-o ora 300 ppm minute

Ingestie : 50 mg letal (HCN) KCN 200-300 mg

p Absorbtie rapidap Eliminare metabolicap CN + tiosulfat prodanaza Tiocianat + sulfat

Reactia e limitata de cantitatea de tiosulfatp Mecanism : lipsa cianozei, deficit de utilizare a O2-ului

Ionul cian blocheaza citocrom oxidaza p consecinta legarii de Fe3+ din citocromoxidaza siinhibarea fosforilarii oxidative p e blocat transferul de electroni de la citocrom a3 la oxigen

molecular organismul este inapt sa-si utilizeze oxigenul metabolismul devine anaerob

glucide lactacidemie

p Clinic : Hipoxie celulara p inrosire, cefalee, tahipnee p respiratie spasmodica, convulsii, coma,

opistotonus,midriaza fixa toxicap moare in cateva minute

Absenta cianozei!!! Tahicardie p bradicardie p stop cardiac SNC:


48/65

Efecte de debut : greata, voma, senzatie de sufocare, confuzie , anxietate, tahipnee pdeprimare respiratorie

Cardio-vascular :

La doze mari : tahicardiep

bradicardiep

tulburari de ritm , hTA

, colaps

p Diagnostic: Acidoza metabolica profunda, sange rosu venos, respiratie cu miros de migdale amare, coma cu

debut rapid ( ca si la CO, H2S, opiacee), absenta cianozei, tahipnee

p Tratament : Stabilizare :

Ventilatie asistata, O2 100% Plasare cateter venos Monitorizare cardiaca Determinarea pH sangvin

Antidotism : Methemoglobinizare

MetHb reactioneaza cu complexul CN-citocromoxidaza pMetHbCN+citocromoxidaza

MetHb CN +tiosulfat de Na prodanaza tiocianat + sulfit de Na +MetHb Nitrit de amil p prima urgenta perle de 0.2 ml, se inhaleaza 30 secunde Nitrit de Na 3% 10 ml (300 mg) i.v. lent Tiosulfat solutie 25%50 ml(12,5mg) i.v. lent se repeta la circa 1 ora Nitrit + tiosulfat p 50% din doze Hidroxicobalamina Cobalt EDTA (Kelocyanor)

Tratament de sustinere: Urmarire 2-3 zile MetHb 20% maxim Corectarea acidozei (pH < 7.15) Reechilibrarea hidroelectrolitica

Decontaminare : Spalatura gastrica , carbune activat in primele 2 ore dupa ingestie Metode de crestere a eliminarii : hiperoxibarism daca celelalte metode sunt

ineficiente; hemodializa, hemoperfuzia ineficienta


49/65

H2S

pSurse:-Descompunerea materiilor organice-Industriale

- Industria petroliera- Vopsele- Cauciuc- Apa grea

pH2S:-Incolor-Miros specific de oua alterate (prag olfactiv la conc. 0.02-0.3 ppm)-Concentratia maxima permisa (10 minute)


50/65

- Respiratoare autonome butelii de oxigen- Administrare de oxigen- Anticonvulsivante- Intubatie orotraheala (IOT)- Cresterea eliminarii posibila cu oxigenoterapie hiperbara

- Antidot :- Nitriti MetHb- MetHb + SH- SHMetHb- Nitrit de amil inhalare 30secunde la fiecare minut- Nitrit de Na 300 mg i.v. ( 10 mlsolutie 3% in 5 minute)- SHMetHb se detoxifica spontan in organism

- T

ratament de sustinere:- Reechilibrare hidro-electrolitica- Combatere EPA

Intoxicatia acuta cu Pb

pSurse :-Poluare

pAbsorbtie:-Digestiva :

- Adult 5-10%- Copii 40%

-Plamani 50-70% din doza inhalata (particule cu diametrul < 1m)-Piele : tetraetilul de Pb

pDistributie :-Circulatie : hematii T1/2 =35 zile-Tesuturi moi : T1/2 = 40 zile-Oase (depozit) T1/2 = 20-30 zile

pEliminare :predominant renal (70%) filtrare/ secretie tubularapMecanism toxicitatii:

-Blocarea gruparii SH (tiol) enzimatice (dehidraza ac. aminolevulinic, ferochelataza => cresteprotoporfirina, scade porfobilinogenul) si proteice efecte difuze

-Consecinte :


51/65

- Blocarea biosintezei Hem-ului anemie- Neuropatie periferica motorie (demielinizare segmentara a nv. periferici)- Encefalopatie la copii- Coma, convulsii- Tulburari neuropsihice- Leziuni tubilor proximali, ansaHenle- Sdr. Fanconi :

- Aminoacidurie- Fosfaturie- Acidoza tubulara renala- Glicozurie

pClinic : - artralgii-Digestiv:

- colici abdominale- constipatie

-SN:- neuropatie periferica motorie semnul caderii pumnului = afectarea extensorilor- encefalopatie la copii

- voma persistenta- ataxie- sufocare- convulsii

-Triada simptomatica:- Anemie, apatie, anorexie

-Tratament :- Antidot chelatori:

- Dimercaprol (DMP,BAL) in encefalopatia saturnemicaLeaga atat Pb intra cat si cel extracelularSe injecteaza i.m. profound, pana la Pb de 50-60g%12-24 mg/kg/zi in 3-6 prize i.m. 5-7 zileefecte adverse:

iritabilitate

anxietate

voma, greata

parestezii

lacrimatie, salivatie, diaforeza, conjunctivita, cefalee

- Ca EDTA Na2 leaga Pb-ul extracelular


52/65

Doze:Copii 50 mg/kg/zi i.m.

Adult 1,5g /ziinjectabil i.m.; solutii diluate, i.v. 0,2-0,5% durata 5zile

Se poate asocia cu BAL

Efecte adverse:- Renale (lezare tubulara proximala) reversibile

- D-penicilamina p.o. eficienta scazuta- Sustinere :

- Mentinerea fluxului urinar- Tratamentul encefalopatiei- Monitorizarea Pb-ului urinar si sangvin- Convulsii diazepam

Fe

pSursa uzuala : preparate medicamentoasepDoze toxice : >20 mg/kgcpDoze letale : 180-300 mg/kgcpAbsorbtia : transferina feritinapIn supradozaj: absorbtia masiva prin depasirea transportului saturabilp

Mecanism efecte:-Depind de capacitatea de transport a transferinei1. Fe liber leziuni vasculare2. eliberare de histamine, serotonina, feritina3. iritatie digestiva hemoragie gastrica si intestinala4. leziuni hepatice insuficienta hepatica5. sdr. hepato-renal6. cardio vascular : degenerescenta grasa a miocardului, permeabilitate capilara crescuta, hTA7. acidoza metabolica8. edem cerebral

pClinic 4 perioade:-Perioada initiala :

- iritatie gastro-intestinala- acidoza


53/65

- hemoragie digestiva (gastrita hemoragica)- 30 min-2 ore postingestie- voma- diaree- pot aparea fenomene nervoase (coma, letargie), cardio-vasculare (tahicardie, hTA)

-Perioada linistita :- 12 ore- aparenta stabilizare

-Perioada recurenta:- 12-24 ore- Gastro-intestinal:

-

Hematemeza- Melena- Perforatie digestiva

- SNC :- Letargie- Coma- Convulsii

- Cardio-vascular:- Colaps vaso-motor- Cianoza- Edem pulmonar

- Ficat / rinichi IHR, tulburari de coagulare, hipoglicemie- Metabolic: acidoza, hipoglicemie

-Perioada tardiva:- Obstructie pilorica- 4-6sapt.

pLaborator:-Fe normal 100g%-500-1000 g % intoxicatie marcata-peste 1000 g % letal

pTratament:-Decontaminare:


54/65

- Emeza- Lavaj gastric (sol. NaCl + bicarbonat de Na 1-4% : carbonat de Fe insolubil)- Solutie orala in intoxicatii severe 5-10 gDeferoxamina (Desferal)- Carbune activat nu adsoarbe Fe-ul dar adsoarbe complexulDeferoxamina Fe

-Eliminare:- Exsangvinotransfuzia foarte eficienta

-Antidot: obligatoriu cand Fe >500g%- Deferoxamina cheleaza Fe-ul labil intracelular sau circulant- Complex Deferoxamina-Fe se absoarbe mai putin digestiv- Excretie urinara (coloratie roz rosie) , stabil la ph fiziologic- Doze:

- 40-90 mg/kgc i.m. repetat, nu se depasesc 6 g /zi- Durata pana la disparitia coloratiei urinare

-Sustinere:

- Fluide- Pierderi sangvine

Arsen

pAs5+ < toxicitatea As3+pCel mai toxic complex AsH3 = gazarsina folosita in industria semiconductorilorp

155 ppm letal

p2 mg/ kg efecte letalepAs3+ liposolubilpDistributie :

- in sange legat de globulina se redistribuie in organe legat de gruparile proteice SH (tiol)-se depoziteaza in oase, par ( dupa 30 ore)

pEliminare:-renal in 4 zile aproape tot absorbit

pMecanism efecte toxice:-decuplarea fosforilarii oxidative - As5+ ( se substituie P anorganic)-legarea gruparii SH enzimatice - As3+ (ex: piruvat dehidrogenaza se acumuleaza acid piruvic

in sange)


55/65

pOrgane tinta:-Inima deprima contractilitatea, vasodilatatie, leziuni vasculare-Gastro-intestinal dilatatie vase splahnice, rupturi vasculare , sangerari-Rinichi necroza acuta tubulara, oligurie, proteinurie, hematurie-Piele eritem palmar, hiperkeratoza, hiperpigmentare, atrofie, piodermite-SNC resorbtia mielinei, neuropatie senzoriala, atrofie musculara-Hepatic degenerescenta grasa , necroza centrolobulara, ciroza-Anexe piele alopecie, unghii sfaramicioase

pClinic :-Gastrointestinal gastroenterita hemoragica 30 minute 2 ore

- Voma- Diaree sangvinolenta- Dureri abdominale- Arsuri esofagiene- Miros de usturoi respiratie si saliva

-Intoxicatie severa:- Deprimare cardio-circulatorie (lezare vasculara, deprimare miocardica), soc ( cianoza,piele rece si umeda, slabiciune, ameteala)

- Edem cerebral:-cefalee

-letargie

-delir

-coma

-convulsii

- Deces 24 ore-4 zile insuficienta circulatorie- Sechele ulterioare la supravietuire:

- Icter- IR, mioglobinurie- Neuropatie periferica

-Diagnostic clinic:- Dureri abdominale intense- Diaree sangvinolenta- Albuminurie- Miros de usturoi- Nivel crescut in par si absorbtie in urina expunere exogena

pTratament:


56/65

-Decontaminare:- Ipeca lavaj 4-6 ore postingestie- Carbune activat eficacitate relativa- Purgative eficacitate relativa- Arsenicul nu e usor dializabil

-Antidot:- Chelatori:

- Dimercaprol (BAL) toate expunerile la arsen , dc. As urinar > 20g% ,exceptieAsH3 inhalator = gazarsina

Doza:3-5mg/kg i.m la 4 ore 2 zile, apoi 3 mg/kg i.m. la 12 ore7 zile

Eficacitate pentru sdr. hematologic, nu si pentru sdr neurologic- Penicilamina mai bine tolerata

Oral 500 mg x4 /zi-Sustinere:

- Fluide electroliti- hTA fluide, vasopresoare- EKG- Edem pulmonar

-AsH3:- Gaz- Oxigen- Fluide- Exsangvinotransfuzia daca Hb libera > 1,5g%- Monitorizare potasemie- IR prin hemoglobinurie (hemoliza)- urina rosu inchis si mioglobinurie

CURS 7

Intoxicatii cu HIN

p Doze toxice = aproximativ 1,5gp 6 gtoxicitate severa si moarte


57/65

p 3 mg/ kgc la epileptici status epilepticusp eliminare completa ca metaboliti (acetilare lenta 27% sau rapida 11%) si nemodificat

p Mecanism : Hidrazona blocheaza piridoxinkinaza HIN blocheaza enzime piridoxal 5 fosfat dependente

(decarboxilaza ac. L-glutamic)

Scaderea sintezei GABA: Convulsii hipoxie acidoza metabolica Intermediar toxic legaturi covalente necroza centrolobulara Blocarea conversiei lactat piruvat prin blocarea NAD (HIN)

p Simptome: Tulburari grave respiratorii Oligurie anurie Hipertermie (ocazional) Tahicardie, cianoza, hTA, colaps Midriaza toxica, fotofobie, nistagmus Neuropatie mixta (deficit de B6)

p Laborator: Hiperglicemie, glicozurie, acetonurie, albuminurie, hiperlactacidemie Leucocitoza Hipo/hiper kaliemie

Transaminaze crescute Hiatus anionic si osmolal (asemanator cu metanolul)

p Tratament : Stabilizare :

Convulsii: Diazepam 5-10 mgrepetat Intubare endotraheala / respiratie asistata Piridoxina (g/gcu HIN) antidot

5ginitial repetat la 30 minute acidoza daca nu raspunde la diazepam , piridoxina, fluide bicarbonat i.v. bolus (de obicei

rezista la bicarbonat)

Decontaminare : Spalatura gastrica dupa intubare Carbune activat


58/65

Purgative osmotice Cresterea eliminarii:

Hemodializa Carbune activat seriat Hemoperfuzia

In sdr. Hepato-renal (IR) Antidot:

Piridoxina Sustinere :

Pneumonie de aspiratie PEEP intern hTA fluide hiperglicemie monitorizarea EKG, TA, respiratii, diureza, functia hepatica

Intoxicatii cu COF

pToxicitate acuta : insecticide-Diazium 25 g-Malation 60 g-Paration 10-300 mg

-

COF indirecti , foarte liposolubili- Oxidare microzomiala hepatica malaoxon, paraoxon, diazoxon supertoxice

pAbsorbtie rapida :-Piele-Digestiv severa-Respirator

pMecanism:-Blocare colinesteraze criza colinergica-Fara compensare GABA-ergica si DOPAMIN-ergica-Blocarea colinesterazelor>50% simptomatologie (fenomen cu prag)

pClinic :-Toxosindrom colinergic:


59/65

- Muscarinic - Respirator (wheezing, dispnee, tuse, rinoree, bronhoree, EPA)- Digestiv (greata, voma, crampe, diaree, tenesme, incontinenta)- Glande exocrine (salivare, lacrimare, sudoripare)- Cardio-vascular( bradicardie, hTA)- Pupile (mioza, vedere neclara)- Vezica urinara ( incontinenta)

- Nicotinic:- Muschi striati (fasciculatii, tremor, contractura, slabiciune la niv. mm.respiratori, paralizie)

- Ganglioni simpatici( paloare, tahicardie, HTA, Hglicemie)- SNC:

- Anxietate-

Cefalee- Tremor- Confuzie- Dizartrie- Ataxie- Coma- Absenta reflexelor- Respiratie Cheyne Stockes- Convulsii- Deprimare respiratorie- Hipotermie

pRefacerea colinesterazelor e lentapSimptomatologia persista 1 luna sau mai multpMioza: Dg. dif. cu opiacee, fenotiazine, colinergice, bromuri, fenciclidina, propoxifen=opiaceu,

pilocarpina

pMiros de usturoipDiagnostic :

-Expunerea latenta de ore-Sindrom muscarinic (preponderenta muscarinica- 90%)-Determinarea activitatii colinesterazei sangvine-Proba terapeutica la atropina ( 1 mg la 1 ml i.v.)-Toxidromul neurologic - la distanta ( >18 zile de la momentul ingestiei)


60/65

- Leziuni ale musculaturii scapulare (sdr. intermediar), leziuni ale nervilor cranieni(neuropatia tardiva) foarte greu reversibile

- 1 fiola atropina (1 mg la 1 ml=doza de proba) nu apar semne de atropinizare- rezista la doze foarte mari de atropina- se masoara activitatea pseudocolinesterazei

- se recolteaza 10 mlsange centrifugare plasma reactie cineticacolorimetrica

- la normali : activitate intre 4-8 U /ml- simptomatologie bine definita : < 2 U/ml

pTratament :-Stabilizarea respiratorie:

- Respiratie asistata- Oxigenoterapie- Monitorizare cardio-vasculara,- Reechilibrare hidroelectrolitica

-Decontaminare:- In primele 4-6 ore

- Emetic- Carbune activat- Decontaminarea pielii

-Eliminare:- Posibil hemoperfuzie COF indirecti

-Antidot :- Atropina :

- periferic - antagonizeaza competitiv sdr. muscarinic- pe SNC:antagonizeaza deprimarea centrului respirator, hipotermia- Terapeutic 2-4 mgla 15minute se administreaza pana la aparitia semnelor deatropinizare (tahicardie, uscare mucoase, uscare si inrosire piele, midriaza)

- Pralidoxima :- Dupa atropinizare- Dar nu >36 ore apare fenomen de imbatranire al enzimei fosforilate- Reactivator de colinesteraza- Antagonizarea efectelor nicotinice cerebrale: coma, tremor- 1-2 g i.v. lent se repeta 0,51 g la 1 ora

- Obidoxima/Toxogonina ( mai toxica) 0,250 gse administreaza maxim 1g/zi- Dupa atropinizare- Dar nu >36 ore apare fenomen de imbatranire al enzime fosforilate


61/65

- ATOX 1 fiola ( 1-2 ml) are atat proprietati antimuscarinice cat si anti nicotinice-Sustinere :

- Reechilibrare hidro-electrolitica- Convulsii diazepam- Refacere clinica zile

-Colinesteraza :- Liofilizata- Din plasma proaspata

Intoxicatia cu paracetamol

pDoze toxice: letala 13-25 gpAbsorbtie rapida 1-4 orepT1/2uzual = 2-3 orepIntoxicatie >4 ore; coma hepatica > 12 orepMetabolizare :90% paracetamol sulfo/glucuronoconjugare

-5%Intermediar toxic (microzomial ) , conjugare cu glutation, eliminare urinara glutation scadesub 30% legarea covalenta a intermediarului de enzime si proteine tiolice + favorizarea

peroxidarii

-Sensibilitate individuala inclusiv inductia enzimatica-Leziuni : necroza centrolobulara-Metabolizare renala intermediar toxic necroza tubilor renali-Necroza miocardica directa sau secundara

pStadii:-Stadiul I :

- Greturi- Varsaturi- Letargie- Anorexie

-Stadiul II falsa linistire

- Se instaleaza citoliza hepatica (transaminaze crescute)

-Stadiul III hepatic:- Encefalopatie hepatica progresiva:

Voma

Letargie


62/65

Coma

Hipoglicemie

- Posibilitatea aparitiei sdr. hepato-renal-Stadiul IV de recuperare

- Normalizarea testelor hepatice in circa 15 zile

pTratament :-Decontaminare :

- Emeza- Lavaj- Carbune activat- Purgative : sulfat de Na

-Hemodializa, hemoperfuzia in cazuri severe sdr. hepato-renal-Antidot :

- Refacere depozite de glutation- Administrare de glutation nu se practica nu penetreaza intracelular- Precursori de glutation :

- N acetilcisteinaPreferabil oral (i.v. risc de reactii anafilactice)140 mg/kgc incarcaredoza 70 mg/kgc/4 ore 3 zile

- AA esentiali : metionina, cisteinamina, etiofor-Sustinere :

- Monitorizare functie hepatica, renala transaminaze, protrombina- Combatere edem cerebral (manitol 20%0,5-1 g/kgc, restrictie fluide, furosemid 40-80mg, oxigenoterapie, corticoizi)

- Protectoare gastrice (Ranitidina)

Intoxicatia cu salicilati

p9 g :-hiperventilatie-hipertermie (uzual)-alcaloza respiratorie

p21 g :


63/65

-convulsii-deprimare respiratorie

p35 g :-moarte rapida

pMecanismul toxicitatii :-Stimularea centrului respirator, cresterea sensibilitatii centrului respirator la CO2 hiperventilatie

alcaloza respiratorie mecanism compensator renal eliminare Na, K, HCO

3,retinere H

acidoza metabolica

scade Ca ionizat

-Blocheaza fosforilarea oxidativa :- Cresterea consumului de oxigen tahicardie-

Cresterea metabolismului ( => hipertermie, hiperglicemie, tahicardie, deshidratare)

pSimptomatologie :-Iritatia mucoasei gastrice dureri epigastrice, greata, varsaturi, hematemeza (iritatia gastrica +

tulb. de coagulare)

-Tulburari:- Echilibrul acido-bazic- Echilibrul hidro-electrolitic- De ritm (hKaliemie)

-Blocheaza sinteza factorilor de coagulare dependenti de vitamina K-Efect toxic pe endoteliul capilar pulmonar EPA necardiogenDiagnostic:Met. Trinder cateva pic. clorura ferica la 1 ml urina=> culoare purpurie= salicilati

pTratament :-Stabilizare :

- Rehidratare glucoza 5% si sol. salina; - Corectare hKliemie: K10mEq /h (acidozapoate masca scaderea K-ului)

- Corectare pH/ alcalinizare urina la 7,5-8 1-2 mEq/kgNaHCO3- EPA necardiogen O2, IOT, PEEP- Tetanie : gluconat de Ca 10%( 510 ml i.v.)- Hipoglicemie cerebrala in ciuda Hiperglicemiei sistemice: 50 ml50%glucoza(dextroza?)

- Convulsii diazepam 5-10 mg i.v., evaluarea necesitatilor de hemodializa

Intoxicatia cu NH3


64/65

pSubstanta gazoasa, alcalin , iritant, miros caracteristicpMecanism :

-E foarte liposolubil-Efecte iritante alcaline necroza de lichefactie la concentratii inalte

pSimptomatologie:-30 ppm detectabil olfactiv-50 ppm iritatie oculara, nazala-> 1000 ppm disfunctie pulmonara severa-1500 ppm moarte

-Expunere moderata:- Cefalee- Tuse- Bronhospasm- Greata- Voma- Durere faringiana, retrosternala- Conjunctivita

-Sever:- Laringospasm-

Simptomatologie de obstructie a cailor aeriene superioare- Edem pulmonar

-Dupa expunere la concentratii mari :- Se mentine obstructia cailor aeriene- Bronhospasm- Obstructie bronsiolara

pTratament :-Evacuare din mediu-Decontaminare piele, ochi solutie salina izotona sau apa-Administrare O2 nemodificat-IOT, PEEP


65/65

-Bronhodilatatoare-Antibioterapie-Corticoizi sistemic controversat

Cursuri Total!

Documents

Transcript of Cursuri Total!