Cursuri Psihot Scurte 01 - Modificat

1

UNIVERSITATEA TITU MAIORESCU

Facultatea de Psihologie

Departamentul de învățământ la distanță

MODUL

PSIHOTERAPII

DE SCURTĂ DURATĂ

TUTOR: Conf. univ. dr. Odette Dimitriu

- 2013 -

2

CUPRINS

Cuprins Modul – Psihologie Clinica Nr.pg.

Introducere 3

Unitatea 1

Psihoterapia comportamentală 9

Unitatea 2

Psihoterapiile de relaxare 21

Unitatea 3

Psihoterapia cognitiv-comportamentală 34

Unitatea 4

Psihoterapia raţional-emotivă şi comportamentală 60

Unitatea 5

Psihoterapia multimodală 73

Unitatea 6

Utilizarea acceptării în terapia comportamentală integrativă de cuplu 102

Unitatea 7

Hipnoza permisivă 127

Unitatea 8

Psihoterapia scurtă strategică 159

Unitatea 9

Valorificarea timpului extraterapeutic prin intermediul temelor pentru acasa 199

Bibliografie 223

3

INTRODUCERE

1. Scopul şi obiectivele disciplinei

Materialul de studiu este adresat studenţilor din anul III de studiu ce

urmează cursurile ID ale Facultăţii de Psihologie .

Scopul cursului este acela de a prezenta conceptele de bază cu care

operează p s i h o t e r a p i i l e d e s c u r t ă d u r a t ă , precum şi

problematica principală a acestora.

Obiective generale

1. Familiarizarea cu conceptele şi problematica psihoterapiilor de scurtă

durată.

2. Analiza şi explorarea cadrului conceptual al acestui tip de psihoterapii.

Obiective specifice

1. Investigarea problematicii psihoterapiilor de scurtă durată

2. Evidenţierea principalelor strategii şi tehnici specifice psihoterapiilor

comportamentale

3. Particularităţi ale psihoterapiilor de relaxare

4. Prezentarea srategiilor şi tehnicilor specifice psihoterapiei cognitiv-

comportamenale

5. Evidenţierea principalelor strategii şi tehnici specifice psihoterapiei

raţional-emotive şi comportamentale

6. Abordarea eclectică specifică psihoterapiei multimodale

7. Prezentarea principiilor şi tehnicilor specifice psihoterapiei

comportamentale integrative de cuplu

8. Evidenţierea particularităţilor hipnozei permisive

9. Utilizarea psihoterapiei scurte strategice în practica clinică

10. Evidenţierea importanţei temelor pentru acasă (“homeworks”) în

contextul psihoterapiilor de scurtă durată

4

2. CERINŢE PRELIMINARE

Se impune ca studentul să-şi fi însuşit, cel puţin la nivel mediu,

conceptele de bază ale disciplinelor psihologie cognitivă, psihologia

personalităţii, psihologia dezvoltării, psihologie socială, psihologia sănătăţii,

psihanaliză si psihopatologie.

3. CONŢINUTUL MATERIALULUI DE STUDIU. ORGANIZAREA PE

UNITĂŢI DE STUDIU

Materialul de studiu cuprinde informaţii referitoare la obiectul de studiu

al disciplinei, precum şi despre principalele concepte ale psihoterapiilor de

scurtă durată.

Unitate de studiu 1

Psihoterapia comportamentală

Premisa fundamentală de la care porneşte psihoterapia

comportamentală este aceea că orice comportament, normal sau anormal,

este produsul a ceea ce a învăţat sau nu individul. Numeroşi autori au

dezvoltat principii şi teorii ale învăţării care au stabilit bazele terapiei

comportamentale. Psihoterapia comportamentală îşi propune o ameliorare

de suprafaţă a unei suferinţe cu rădăcini, de fapt, mult mai adânci (respectiv,

o dispariţie directă a simptomului).

Unitate de studiu 2

Psihoterapiile de relaxare

Psihoterapiile de relaxare tind să abordeze, într-o manieră sistemică,

tehnicile orientale tradiţionale, în sensul valorificării elementelor lor pozitive.

Fiecare autor din domeniu îşi propune să adapteze aceste tehnici nevoilor

practice, adăugând sau eliminând anumite elemente. Relaxarea face parte

din cadrul tehnicilor de terapie sugestivă. Sugestiile intervin atât în inducerea

şi adâncirea stării de relaxare, cât şi în terapia simptomatică, prin intermediul

sugestiilor “ţintite” care au drept scop înlăturarea simptomului.

5

Unitate de studiu 3

Psihoterapia cognitiv-comportamentala

Terapia cognitiv-comportamentală (Cognitive-Behavioral Therapy sau

CBT) sau modificarea cognitiv-comportamentală, tinde să integreze

preocupările abordărilor psihodinamice şi sistemice cu tehnicile terapiei

comportamentale. În această perspectivă, comportamentul este reciproc

determinat de gândurile, sentimentele, procesele fiziologice şi consecinţele

acestora asupra pacientului. Conform CBT, cogniţiile nu sunt considerate

drept cauza primară a unui comportament dezadaptativ. Acest punct de

vedere ar fi mult prea simplist, cogniţiile fiind doar o parte integrantă dintr-un

proces complex şi interactiv.

Unitate de studiu 4

Psihoterapia rational-emotivă şi comportamentală

Psihoterapia raţional-emotivă şi comportamentală este desprinsă din

psihoterapia cognitiv-comportamentală. Ea a fost propusă de A. Ellis îşi

stabileşte două obiective specifice: să ajute pacientul să-şi minimalizeze

perturbările sale emoţionale si să-şi actualizeze potenţialităţile latente pentru

a ajunge la un grad mai mare de autodesăvârşire.

Unitate de studiu 5

Psihoterapia multimodală

Poziţia multimodală afirmă că un tratament cuprinzător necesită o

corecţie a comportamentelor dezadaptative, a sentimentelor neplăcute, a

senzaţiilor neplăcute, a imaginilor intruzive, a credinţelor iraţionale, a relaţiilor

interpersonale tensionate şi a posibilului dezechilibru biochimic (A. Lazarus,

1987).

Unitate de studiu 6

Utilizarea acceptării în terapia comportamentală integrativă de

cuplu

Unele terapii comportamentale noi includ componente ale acceptării

ca fiind principalul ingredient al tratamentului, cum ar fi psihoterapia

acceptării sau a angajamentului. Altele includ acceptarea într-o manieră

6

implicită (terapia de activare comportamentală în tratamentul depresiei).

Toate aceste terapii individuale evidenţiază pe diferite planuri nevoia de a trăi

o experienţă emoţională, nu de a o evita, de a gestiona impulsurile

emoţionale şi comportamentale şi de a nu acţiona conform dispoziţiei, ci, mai

degrabă, conform unui plan sau unei valori asumate.

Unitate de studiu 7

Hipnoza permisivă

Principiile limbajului terapeutic ericksonian derivă din metodele

utilizate de Erickson în inducţia transei hipnotice. În inducţia transei, Erickson

imita stilul perceptiv şi comunicaţional al pacientului, preluând treptat

controlul, până când pacientul intra în transă hipnotică.

Unitate de studiu 8: Psihoterapia scurtă strategică

Din punctul de vedere al terapiei scurte strategice, G. Nardone şi P.

Watzlawick (2005) menţionează următoarele tehnici de comunicare

terapeutică: a învăţa limbajul pacientului, recadrarea (resemnificarea),

evitarea formulărilor negative, utilizarea paradoxului şi a pattern-urilor de

comunicare paradoxală, utilizarea rezistenţei pacienţilor la schimbare,

utilizarea metaforelor, anecdotelor, poveştilor şi prescrierea sarcinilor

comportamentale.

Unitate de studiu 9: Valorificarea timpului extraterapeutic prin

intermediul temelor pentru acasă

În urmă cu peste 70 de ani, specialiştii în psihoterapie

comportamentală au recunoscut importanţa şi eficacitatea utilizării timpului

din afara şedinţelor de terapie, în scopul îmbunătăţirii rezultatelor acestora.

Termenul “temă pentru acasă” se referă la orice sarcină încredinţată

pacientului pentru a fi efectuată în intervalul dintre şedinţele de terapie.

Sarcina poate fi comportamentală, automonitorizare, exerciţiu fizic,

observaţie, înregistrarea unei convorbiri extraterapeutice, citit.

7

4. RECOMANDĂRI DE STUDIU

Se impune ca studentul să parcurgă fiecare unitate de studiu

respectând timpul alocat calendarului disciplinei, modul de abordare a

testelor de autoevaluare şi a sarcinilor de învăţare.

Pentru însuşirea conceptelor de bază ale disciplinei şi înţelegerea

informaţiilor prezentate în fiecare unitate de studiu este obligatoriu ca

studentul să consulte bibliografia şi să respecte indicaţiile rubricii

« cunoştinţe preliminare ».

Fiecare unitate de studiu atinge următoarele aspecte: obiective,

cunoştinţe preliminarii, resurse necesare şi recomandări de studiu, durata

medie de parcurgere a unităţii, subiectele teoretice aferente acesteia, un

rezumat, cuvinte cheie, teste de autoevaluare şi concluzii.

Fiecare dintre aceste subpuncte sunt semnalizate în text prin

intermediul unor pictograme. În continuare, prezentăm un tabel cu

principalele pictograme utilizate in text:

OBIECTIVE

CUNOSTINTE PRELIMINARE

RESURSE BIBLIOGRAFICE

DURATA MEDIE DE PARCURGERE

A UNITATII DE STUDIU

EXPUNEREA TEORIEI AFERENTE

UNITATII DE STUDIU

REZUMAT

CUVINTE CHEIE

TESTE DE AUTOEVALUARE

CONCLUZII

8

5. RECOMANDĂRI DE EVALUARE

După parcurgerea fiecărei unităţi de studiu se impune rezolvarea

sarcinilor de învăţare, ce presupun studiu individual, dar şi a celor de

autoevaluare.

Activităţile de evaluare condiţionează nivelul nivelul de dobândire a

competenţelor specificate prin obiectivele disciplinei.

În ceea ce priveşte evaluarea finală, se va realiza printr-un examen

scris, planificat conform calendarului disciplinei.

6. TEST DE EVALUARE INIŢIALĂ

1) Identificaţi orientările teoretice reprezentative în psihologie.

2) Identificaţi principiile de bază ale următoarelor discipline: psihoterapie,

psihologie clinica, psihologia sănătaţii, psihiatrie.

9

UNITATEA 1

PSIHOTERAPIA COMPORTAMENTALĂ

Obiective p.10

Cunoștințe preliminarii p.10

Resurse necesare si recomandări de studiu p.10

Durată medie de parcurgere a unităţii p.10

1.Psihoterapia comportamentală

1.1 Obiectivele psihoterapiei comportamentale

1.2 Relaţia terapeutică în psihoterapia comportamentală

1.3 Tehnicile psihoterapiei comportamentale

1.3.1 Inhibiţia reciprocă (contra-condiţionarea)

1.3.2. Inhibiţia condiţionată (practica negativă)

1.3.3. Aversiunea condiţionată

1.3.4 Desensibilizara sistematică

1.3.5 Imersia sau inundarea

1.3.6. Traning-ul asertiv

p.11

p.11

p.11

p.12

p.13

p.13

p.13

p.14

p.15

p.16

Rezumat p.17

Cuvinte cheie p.19

Teste de autoevaluare p.20

Concluzii p.20

10

OBIECTIVE

La sfârşitul acestei prelegeri, studentul va putea :

să aibă o înţelegere mai largă a diferitelor aspecte ale problematicii

psihoterapiilor de orientare behavioristă;

să dobândească abilitatea de a folosi din punct de vedere teoretic

concepte şi tehnici ce ţin de acest tip de psihoterapie;

să coreleze dimensiunile teoretice cu cele practice ale psihoterapiilor

comportamentale.

CUNOSTINTE PRELIMINARII

Cunoştinţe în domeniul psihologiei personalităţii, psihologiei

dezvoltării, psihologiei sănătăţii şi psihoterapiei.

RESURSE NECESARE SI RECOMANDARI DE STUDIU

Resurse bibliografice obligatorii:

Dafinoiu, I., Vargha, J.L., Psihoterapii Scurte. Strategii, metode şi

tehnici, Editura Polirom, 2005, p. 288.

Gîrlaşu-Dimitriu, Odette, Empatia în psihoterapie, Editura Victor, 2004.

Gîrlaşu-Dimitriu, Odette, Tehnici Psihoterapeutice, Editura Victor,

2004.

Holdevici, Irina, Psihoterapii de scurtă durată, Editura Trei, 2011.

Manual de Diagnostic şi Statistică a Tulburărilor Mentale, ediţia a IV-a,

DSM IV-R, American Psychiatric Association, 2000.

DURATA MEDIE DE PARCURGERE A UNITATII DE STUDIU

2 ore

11

1. PSIHOTERAPIA COMPORTAMENTALA

1.1 Obiectivele psihoterapiei comportamentale



este produsul a ceea ce a învăţat sau nu individul. Pe baza lucrărilor lui

Watson (1913), creatorul teoriei behavioriste, numeroşi autori (Bandura,

1974; Kanfer şi Phillips, 1970; Mischel, 1975; Rotter, 1966) au dezvoltat

principii şi teorii ale învăţării care au stabilit bazele terapiei comportamentale.

Psihoterapia comportamentală îşi propune o ameliorare de suprafaţă

a unei suferinţe cu rădăcini, de fapt, mult mai adânci (respectiv, o dispariţie

directă a simptomului). Ne punem următoarele întrebări: În ce moment este

obligat psihoterapeutul care practică metoda comportamentală să

recomande pacienţilor o altă formă de psihoterapie şi un alt tip de ajutor (de

sondare a conflictelor mai vechi şi mai adânci)? Dacă nu face acest lucru,

înşeală oare pacientul şi/ sau pe sine însuşi?

Există un consens al autorilor terapiei comportamentale (Wolpe, 1969;

Mahoney, 1974; Stampfl şi Levis, 1967; Cautela şi Kearney, 1968; Dollard,

1974; Garfield şi Bergin, 1986) conform căruia simptomul este un răspuns

condiţionat la un stimul şi continuă să apară chiar şi atunci când acest

răspuns a devenit inadaptat pentru organism sau chiar dăunător. Din această

perspectivă, tulburările psihice sunt deprinderi învăţate sau răspunsuri

dobândite în mod involuntar, repetate şi întărite de stimuli specifici din mediu.

În vederea vindecării sale, pacientul va învăţa noi alternative

comportamentale care trebuie exersate atât în cadrul situaţiei terapeutice, cât

şi în afara ei. Acţiunea psihoterapiei comportamentale se va axa pe

reorientarea (recondiţionarea) conduitei, vizând doar aspectul fenomenal

(simptomele), a căror dispariţie atrage după sine vindecarea tulburării.

Cauzele, conflictele şi dinamica intrapsihică a subiectului sunt ignorate.

1.2 Relaţia terapeutică în psihoterapia comportamentală

Spre deosebire de terapiile analitice şi cele experienţiale care acordă

un rol important relaţiei psihoterapeutice, terapia comportamentală îşi

12

deplasează accentul pe tehnicile utilizate în cadrul creat de relaţia terapeut-

pacient. Relaţia terapeutică a fost oarecum ignorată şi considerată drept un

factor nespecific în psihoterapia comportamentală. Terapeuţii behaviorişti

timpurii erau văzuţi drept ”ingineri comportamentali” care utilizau tehnici

adecvate, singurele responsabile pentru succesul terapeutic înregistrat. În

această perspectivă, identitatea şi comportamentul terapeutului au fost

considerate irelevante.

Cu toate acestea, Wolpe (1958) remarcă faptul că pacienţii care au

înregistrat succes în terapie au stabilit o relaţie pozitivă cu terapeutul lor

înainte ca tehnica desensibilizării sistematice să fie aplicată. Dollard şi Miller

(1950) afirmau, într-o manieră tranşantă, că anxietatea pacientului poate fi

redusă în mare măsură dacă terapeutul nu adoptă o manieră autoritară şi

coercitivă, iar Martin (1971) a încercat, mai târziu, să îmbine terapia

comportamentală cu terapia rogersiană care acordă o importanţă deosebită

conduitei empatice a terapeutului. Din păcate, aceste observaţii au rămas în

mare parte ignorate de cecetătorii şi terapeuţii de orientare comportamentală.

Relaţia pacient-psihoterapeut în psihoterapiile de orientare

comportamentală poate fi privită în două moduri: catalizator şi componentă

terapeutică (Schaap, 1996). În acest sens, relaţia terapeutică poate avea un

impact pozitiv sau negativ asupra eficacităţii diferitelor strategii orientate în

direcţia schimbării terapeutice. Eficienţa psihoterapiei comportamentale

sporeşte în condiţiile în care activităţile terapeutice sunt cele mai potrivite, vin

în sprijinul nevoilor reale ale pacientului, iar psihoterapeutul creează, în mod

continuu, expectanţe pozitive cu privire la rezultatele terapiei. Rolurile de

catalizator şi de componentă terapeutică se influenţează în mod reciproc. În

măsura în care psihoterapeutul oferă un răspuns emoţional pozitiv, va deveni

pentru pacient o sursă mai puternică de întărire socială, un model mai

atractiv, potenţând procesul de modificare comportamentală a acestuia.

1.3 Tehnicile psihoterapiei comportamentale

Tehnicile psihoterapiei comportamentale se referă la: inhibiţia

reciprocă, inhibiţia condiţionată, aversiunea condiţionată, desensibilizarea

sistematică, imersia sau inundarea (stingerea comportamentelor nedorite),

training-ul asertiv.

13

1.3.1 Inhibiţia reciprocă (contra-condiţionarea)

Se bazează pe instalarea unui răspuns antagonist faţă de cel obişnuit,

la un stimul care generează răspunsuri inadaptate. Mai concret, această

tehnică permite declanşarea unor răspunsuri comportamentale antagoniste

anxietăţii. Răspunsul patologic va dispare, ajungându-se treptat la o

desensibilizare faţă de răspunsul (devenit) patologic, exprimat prin simptom.

De exemplu, se poate condiţiona un răspuns de relaxare şi calm la cei care,

în urma unui accident de maşină, dezvoltă o stare de fobie la folosirea

autovehiculului. Într-o atmosferă de securitate afectivă oferită de terapeut,

pacientul se exersează în condiţionarea relaxării, trecând pe la locul

accidentului.

Inhibiţia reciprocă se utilizează în special în situaţiile în care simptomul este

legat (sau evoluează) cu o stare anxioasă, urmărindu-se dobândirea unei

toleranţe tot mai mari la situaţiile anxiogene: fobii, obsesii, diverse disfuncţii

sexuale etc.

1.3.2 Inhibiţia condiţionată (practica negativă)

Se referă la aplicarea (în sens invers) a teoriei formării reflexelor

condiţionate, anulându-se, în acelaşi timp, legea întăririi reflexului prin

repetiţie. Din această perspectivă, repetarea excesivă a unei obişnuinţe de

răspuns nu duce la întărire, ci la însăşi stingerea răspunsului respectiv. Acest

fenomen se explică prin creşterea inhibiţiei reactive (de protecţie), având loc

o inhibiţie condiţionată. Se creează un dezgust condiţionat faţă de răspunsul

primar devenit simptom. Prin condiţionare excesivă se poate obţine un

răspuns invers, negativ faţă de cel primar condiţionat, dar mai puternic decât

acesta, pe care îl anulează. De exemplu, după manifestarea spontană a

balbismului, pacientul trebuie să se bâlbâie în mod voluntar, creându-se

astfel o inhibiţie condiţionată. Tehnica este frecvent utilizată în cazul ticurilor

şi balbismelor.

1.3.3 Aversiunea condiţionată

Modelele negative de comportament sunt înlăturate prin metoda

clasică a sancţiunilor. Tehnicile de aversiune au o mare varietate, cele mai

cunoscute fiind folosirea mijloacelor chimice (emetizante) şi fizice (curenţii

14

faradici). În acest sens, se urmăreşte obţinerea unui interval între stimul şi

apariţia răspunsului punitiv, pentru ca în intervalul astfel creat să se dezvolte

o aversiune şi o respingere faţă de obişnuinţa patologică (de pildă, probele de

aversiune din cazul dezintoxicării etilice sau soneria din decondiţionarea

enurezisului). Prin intermediul acestei tehnici, răspunsurile dezadaptative vor

fi stopate pentru o perioadă de timp şi va apare posibilitatea producerii unor

modificări în stilul de viaţă al subiectului. Modelele adaptative de

comportament vor fi încurajate şi vor avea tendinţa de a se autoîntări.

Tehnica aversivă se aplică în cazul toxicomaniilor, fobiilor, deviaţiilor sexuale

şi chiar a unor comportamente psihotice bizare. Conform cercetărilor actuale,

se constată că noile comportamente dezirabile induse prin aversiune

condiţionată, nu au tendinţa să se generalizeze şi la alte situaţii, ci doar strict

la cele asupra cărora s-a acţionat direct.

1.3.4 Desensibilizarea sistematică

Se referă la impactul progresiv al sugestiei terapeutului cu imaginea

mintală anxiogenă, până la stabilirea unei relaţii normale stimul-răspuns.

Termenul de “desensibilizare sistematică” aparţine lui Wolpe (1969). În cadrul

acestei tehnici, pacientul este învăţat să se comporte într-un mod care este

incomparabil cu apariţia anxietăţii, în prezenţa unor stimuli anxiogeni reali sau

imaginari.

Tehnica desensibilizării sistematice cuprinde următoarele etape:

Învăţarea relaxării

Din primele şedinţe, subiectul este învăţat să-şi stăpânească propriul

“simţ muscular” prin practicarea unor exerciţii din cadrul sistemului de

relaxare progresivă Jacobson (1938), care va fi prezentat în cadrul lucrării de

faţă. În scopul facilitării relaxării subiectului, se poate apela şi la alte tehnici

de relaxare, hipnoză, meditaţie sau medicamente.

Stabilirea ierarhiilor

De comun acord cu pacientul, terapeutul stabileşte o ierarhie a

situaţiilor generatoare de anxietate pentru subiect, în ordine descrescătoare,

de la situaţia cea mai anxiogenă până la cea mai puţin anxiogenă.

Procedeul desensibilizării

15

În timpul relaxării pacientului, terapeutul îi descrie acestuia situaţii

diverse, începând cu cele neutre şi ajungând progresiv la cele generatoare

de anxietate. Aflat în stare de relaxare, pacientul este solicitat să-şi

imagineze fiecare situaţie descrisă de terapeut. Şedinţa ia sfârşit în momentul

în care dispare anxietatea. Terapia continuă până în momentul în care

pacientul este capabil să rămână relaxat, în timp ce îşi reprezintă scene care

înainte îi trezeau o reacţie anxioasă intensă. Fireşte, durata terapiei se

scurtează dacă subiectul este susceptibil la hipnoză.

Desensibilizarea poate avea loc şi in vivo, pacientul fiind instruit să se

confrunte cu situaţii reale pe care şi le-a imaginat în timpul şedinţelor de

psihoterapie. Durata medie a unei şedinţe de desensibilizare este de 30 de

minute, şedinţele fiind bisăptămânale.

Tehnica desensibilizării sistematice are urmărtoarele aplicaţii: fobii

(agorafobie, claustrofobie etc), obsesii, disfuncţii sexuale (ejaculare precoce,

impotenţă, vagininsm, dispareunie, frigiditate), unele tulburpări

psihosomatice, înlăturarea dependenţelor (alcoolism, tabagism, bulimie

nervoasă).

După Wolpe (1969), tehnica se dovedeşte inutilizabilă: 1) la subiecţii

cu dificultăţi în însuşirea relaxării (în special, cei cu un grad de anxietate

ridicat); 2) în cazul unei inabilităţi imaginative a subiectului; 3) în cazul în care

ierarhiile stimulilor anxiogeni sunt irelevante.

Tehnica desensibilizării sistematice este bine acceptată de pacienţi,

pentru că aceştia sunt expuşi gradat şi simbolic la situaţii anxiogene. Ei deţin

controlul demersului terapeutic, putând încheia expunerea atunci când

anxietatea depăşeşte pragul lor de toleranţă (I. Holdevici, 2009).

1.3.5 Imersia sau inundarea (tehnica stingerii comportamentelor

nedorite)

Tehnica constă în confruntarea şi supunerea prelungită a pacientului la

stimulul condiţional anxiogen până la stingerea anxietăţii, fără intevenţia

relaxării. În practica psihoterapeutică sunt folosite două tehnici care se

bazează pe imersie şi anume: imersia în realitate (tehnica expunerii, flooding)

şi imersia în imaginaţie (terapia implozivă).

16

Confruntarea reală cu situaţiile anxiogene (flooding-ul) se utilizează în

general la subiecţi cu capacităţi imaginative limitate. Majoritatea autorilor

consideră că expunerea prelungită la stimuli anxiogeni in vivo se dovedeşte

superioară celei imaginative. Există însă subiecţi pentru care expunerea reală

la stimuli anxiogeni este prea dură.

În cursul terapiei implozive, subiectului i se cere să-şi imgineze situaţii

care îi produc anxietate, iar terapeutul manevrează astfel situaţia încât să

declanşeze o creştere masivă a anxietăţii. Securitatea afectivă asigurată de

terapeut determină ca stimulii anxiogeni să-şi piardă forţa, iar comportamentul

de evitare a situaţiei anxiogene să se stingă în timp.

Aceste tehnici de decondiţionare se folosesc, de obicei, pe durata

prezenţei comportamenului dezadaptativ. Se realizează în medie câte 5-20

şedinţe, cu o durată de 5-25 minute. Sunt indicate în tratamentul nevrozelor

cenestopate, depresiilor nevrotice, tulburărilor fobice, obsesiilor, tulburărilor

sexualităţii şi contraindicate în psihoze.

1.3.6 Training-ul asertiv

În esenţă, acest antrenament constă în antrenarea unor deprinderi şi

abilităţi de relaţionare în situaţiile interpersonale care îl inhibă pe pacient.

Acesta este învăţat să-şi exprime deschis şi adecvat gândurile şi

sentimentele. De altfel, comportamentul asertiv reprezintă calea de mijloc

între agresivitate şi supunere. Se referă la solicitarea propriilor drepturi sau

refuzul unor sarcini într-o manieră simplă, directă, deschisă, care nu

urmăreşte negarea sau manipularea celorlaţi. Prin intermediul tehnicii jocului

de rol, terapeutul îşi asumă rolul tipic al unei persoane sau clase de persoane

(de exemplu, figuri autoritare, membri ai sexului opus, vânzători etc.), iar

pacientul exersează tehnici interpersonale variate în care îşi asumă un rol

mai degrabă dominant şi activ decât unul pasiv şi submisiv. În final, pacientul

joacă aceste noi roluri în viaţa reală. Modificările care rezultă din practicarea

antrenamentului asertiv sunt privite ca procese de decondiţionare. Răspunsul

asertiv neutralizează anxietatea (răspuns condiţionat) generată de persoana

ameninţătoare. În acest mod, relaţia dintre stimul şi anxietatea condiţionată

este dizolvată.

17

REZUMAT



este produsul a ceea ce a învăţat sau nu individul.


a unei suferinţe cu rădăcini, de fapt, mult mai adânci (respectiv o dispariţie

directă a simptomului).

Există un consens al autorilor terapiei comportamentale conform

căruia simptomul este un răspuns condiţionat la un stimul şi continuă să

apară chiar şi atunci când acest răspuns a devenit inadaptat pentru organism

sau chiar dăunător. Din această perspectivă, tulburările psihice sunt

deprinderi învăţate sau răspunsuri dobândite în mod involuntar, repetate şi

întărite de stimuli specifici din mediu. În vederea vindecării sale, pacientul va

învăţa noi alternative comportamentale care trebuie exersate atât în cadrul

situaţiei terapeutice, cât şi în afara ei.

Terapia comportamentală îşi deplasează accentul pe tehnicile utilizate

în cadrul creat de relaţia terapeut-pacient. Relaţia pacient-psihoterapeut în

psihoterapiile de orientare comportamentală poate fi privită în două moduri:

catalizator şi componentă terapeutică.





Inhibiţia reciprocă (contra-condiţionarea) se bazează pe instalarea

unui răspuns antagonist faţă de cel obişnuit, la un stimul care

generează răspunsuri inadaptate. Mai concret, această tehnică

permite declanşarea unor răspunsuri comportamentale antagoniste

anxietăţii. Răspunsul patologic va dispare, ajungându-se treptat la o

desensibilizare faţă de răspunsul (devenit) patologic, exprimat prin

simptom.

18

Inhibiţia condiţionată (practica negativă) se referă la aplicarea (în sens

invers) a teoriei formării reflexelor condiţionate, anulându-se, în acelaşi

timp, legea întăririi reflexului prin repetiţie. Din această perspectivă,

repetarea excesivă a unei obişnuinţe de răspuns nu duce la întărire, ci

la însăşi stingerea răspunsului respectiv.

Aversiunea condiţionată presupune inlaturarea modelelor negative de

comportament prin metoda clasică a sancţiunilor. Tehnicile de

aversiune au o mare varietate, cele mai cunoscute fiind folosirea

mijloacelor chimice (emetizante) şi fizice (curenţii faradici).

Desensibilizarea sistematică se referă la impactul progresiv al

sugestiei terapeutului cu imaginea mintală anxiogenă, până la

stabilirea unei relaţii normale stimul-răspuns ; in cadrul acestei tehnici,

pacientul este învăţat să se comporte într-un mod care este

incomparabil cu apariţia anxietăţii, în prezenţa unor stimuli anxiogeni

reali sau imaginari.

Tehnica desensibilizării sistematice cuprinde următoarele etape:

Învăţarea relaxării - subiectul este învăţat să-şi stăpânească propriul “simţ

muscular” prin practicarea unor exerciţii din cadrul sistemului de relaxare

progresivă Jacobson (1938), care va fi prezentat în cadrul lucrării de faţă. În

scopul facilitării relaxării subiectului, se poate apela şi la alte tehnici de

relaxare, hipnoză, meditaţie sau medicamente.

Stabilirea ierarhiilor - de comun acord cu pacientul, terapeutul

stabileşte o ierarhie a situaţiilor generatoare de anxietate pentru subiect, în

ordine descrescătoare, de la situaţia cea mai anxiogenă până la cea mai

puţin anxiogenă.

Procedeul desensibilizării - in timpul relaxării pacientului, terapeutul îi

descrie acestuia situaţii diverse, începând cu cele neutre şi ajungând

progresiv la cele generatoare de anxietate. Aflat în stare de relaxare,

pacientul este solicitat să-şi imagineze fiecare situaţie descrisă de terapeut.

Tehnica desensibilizării sistematice are urmărtoarele aplicaţii: fobii

(agorafobie, claustrofobie etc), obsesii, disfuncţii sexuale (ejaculare precoce,

impotenţă, vagininsm, dispareunie, frigiditate), unele tulburpări

psihosomatice, înlăturarea dependenţelor (alcoolism, tabagism, bulimie

nervoasă).

19

Tehnica este bine acceptată de pacienţi, pentru că aceştia sunt expuşi

gradat şi simbolic la situaţii anxiogene. Ei deţin controlul demersului

terapeutic, putând încheia expunerea atunci când anxietatea depăşeşte

pragul lor de toleranţă

Imersia sau inundarea (tehnica stingerii comportamentelor nedorite)

constă în confruntarea şi supunerea prelungită a pacientului la stimulul

condiţional anxiogen până la stingerea anxietăţii, fără intevenţia

relaxării. În practica psihoterapeutică sunt folosite două tehnici care se

bazează pe imersie şi anume: imersia în realitate (tehnica expunerii,

flooding) şi imersia în imaginaţie (terapia implozivă).

Training-ul asertiv constă în antrenarea unor deprinderi şi abilităţi de

relaţionare în situaţiile interpersonale care îl inhibă pe pacient. Acesta

este învăţat să-şi exprime deschis şi adecvat gândurile şi sentimentele.

De altfel, comportamentul asertiv reprezintă calea de mijloc între

agresivitate şi supunere. Se referă la solicitarea propriilor drepturi sau

refuzul unor sarcini într-o manieră simplă, directă, deschisă, care nu

urmăreşte negarea sau manipularea celorlaţi.

CUVINTE CHEIE

psihoterapie comportamentală

stimul, răspuns condiţionat, comportament, deprindere învăţată

relaţia tepeutică - catalizator

relaţia terapeutică - componentă a terapiei

inhibiţia reciprocă/ contra-condiţionarea

inhibiţia condiţionată

aversiunea condiţionată

desensibilizarea sistematică

imersia/ inundarea

training-ul asertiv

20


Menţionaţi caracteristicile relaţiei terapeutice în psihoterapia

comportamentală (p. 11-12)

Descrieţi tehnica inhibiţiei reciproce (p. 12-13)

Descrieţi tehnica inhibiţiei condiţionate (p. 13)

Prezentaţi etapele desensibilizării sistematice (p. 14-15)

Descrieţi tehnica imersiei sau a stingerii comportamentelor nedorite (p.

15-16)

CONCLUZII



este produsul a ceea ce a învăţat sau nu individul.


a unei suferinţe cu rădăcini, de fapt, mult mai adânci (respectiv o dispariţie

directă a simptomului).

Tulburările psihice sunt deprinderi învăţate sau răspunsuri dobândite

în mod involuntar, repetate şi întărite de stimuli specifici din mediu. În

vederea vindecării sale, pacientul va învăţa noi alternative comportamentale

care trebuie exersate atât în cadrul situaţiei terapeutice, cât şi în afara ei.

Terapia comportamentală îşi deplasează accentul pe tehnicile utilizate

în cadrul creat de relaţia terapeut-pacient. Relaţia pacient-psihoterapeut în

psihoterapiile de orientare comportamentală poate fi privită în două moduri:

catalizator şi componentă terapeutică.





21

UNITATEA 2

PSIHOTERAPIILE DE RELAXARE

Obiective p. 22

Cunoştinţe preliminarii p. 22

Resurse necesare şi recomandări de studiu p. 22

Durată medie de parcurgere a unităţii p. 22

2.Psihoterapii de relaxare p. 23

2.1 Origini şi caracteristici generale p. 23

2.2 Metode de relaxare p. 25

2.2.1 Relaxarea analitică p. 25

2.2.2 Antrenamentul autogen p. 26

2.2.3 Hipnoza activă în trepte p. 27

2.2.4 Reeducarea psihotonă p. 28

2.2.5 Psihoterapia de sinteză şi reconstrucţie p. 29

2.2.6 Pedagogia relaxării sau eutonia p. 29

2.2.7 Sofrologia p. 31

Rezumat p. 32

Cuvinte cheie p. 32

Teste de autoevaluare p. 33

Concluzii p. 33

22

OBIECTIVE



psihoterapiilor de relaxare, a asemanarilor si deosebirilor dintre ele;


concepte şi tehnici ce ţin de acest tip de psihoterapii;


de relaxare


Cunoştinţe în domeniul psihologiei generale, psihologiei personalităţii,

psihopatologiei şi psihiatriei




David, D., Psihologie clinică şi Psihoterapie. Fundamente, Editura

Polirom, 2006.



2004.


Holdevici, Irina, Tratat de psihoterapie cognitiv-comportamentală,

Editura Trei, 2009.




2 ore

23

2. PSIHOTERAPIILE DE RELAXARE

De la debutul lor (începutul anilor 1920), psihoterapiile de relaxare tind

să abordeze, într-o manieră sistemică, tehnicile orientale tradiţionale, în

sensul valorificării elementelor lor pozitive. Fiecare autor îşi propune să

adapteze aceste tehnici nevoilor practice, adăugând sau eliminând anumite

elemente (Jacobson, 1934; Schultz, 1920; Kretschmer, 1963; Vitoz, 1960;

Caycedo, 1960).

Relaxarea face parte din cadrul tehnicilor de terapie sugestivă.

Sugestiile intervin atât în inducerea şi adâncirea stării de relaxare, cât şi în

terapia simptomatică, prin intermediul sugestiilor “ţintite” care au drept scop

înlăturarea simptomului. De asemenea, în starea de relaxare se pot realiza

tehnici de desensibilizare sistematică, precum şi diverse antrenamente

focalizate în direcţia optimizării performanţelor fizice şi psihice ale subiecţior.

În pofida slabei lor prezentări teoretice, metodele de relaxare prezintă

un interes actual ridicat. Acestea presupun un anumit antrenament şi o

tehnică prin care subiectul îşi autoreglează stările psihice şi capătă o serie de

abilităţi de a face faţă situaţiilor mai dificile ale existenţei.

2.1 Origini şi caracteristici generale

După I. Holdevici (1995), “relaxarea este o tehnică psihoterapeutică şi

autoformativă, fundamentată ştiinţific, care urmăreşte realizarea unei

decontracţii musculare şi nervoase, având ca efect un repaus cât mai

eficient, economisirea energiei fizice şi psihice, creşterea rezistenţei la stres

a organismului şi diminuarea efectelor negative ale stresului deja instalat”.

Din punct de vedere electroencefalografic, se produce în timpul

relaxarii o modificare a ritmului alfa, până la apariţia şi generalizarea ritmului

teta. De aceea, specialiştii tind să apropie starea de relaxare mai mult de

stările de concentrare decât de cele de somn sau de presomn.

Analizând starea în care se găseşte subiectul în timpul relaxării,

putem desprinde următoarele caracteristici generale ale acesteia:

limitarea motricităţii şi o lipsă a nevoii de a acţiona;

24

trăirea senzaţiei de greutate şi de căldură în membre;

orientarea selectivă a atenţiei spre imaginile sau formulele date de

terapeut şi scăderea interesului subiectului pentru stimulii exteriori

perturbatori;

trăirea unei stări de pasivitate în raport cu ambianţa;

instalarea unei stări de coloratură pozitivă, a unei stări de linişte,

destindere şi calm (aşa numita stare "post-nirvanică”).

În psihoterapia de relaxare, relaţia terapeutică este bazată pe o

convenţie de învăţare şi însuşire a relaxării. Terapeutul trasează obiectivele

şi sarcinile terapeutice (de comun acord cu pacientul), stabileşte programele

de relaxare şi durata lor. Psihoterapia de relaxare implică din partea

subiectului exerciţiu, practicarea sistematică şi regulată. Pe de altă parte,

terapeutul trebuie să fie cât mai persuasiv în administrarea sugestiilor

terapeutice. Foarte importantă este verbalizarea de către terapeut a efectelor

şi beneficiilor pe care le va obţine pacientul în urma relaxării (verbalizare

care are, la rândul său, un rol sugestiv şi autosugestiv).

Sugestiile utilizate în relaxare sau hipnoză trebuie să îndeplinească

următoarele condiţii (I. Holdevici, 1995, cit. din Jencks, 1977):

să fie acceptate de subiect

să concorde cu sistemul axiologic al subiectului

să servească obiectivului terapeutic propus

să fie individualizate în funcţie de problematica fiecărui subiect

să urmăreasă, pe cât posibil, ciclurile respiratorii

să nu fie prea lungi

să fie pozitive (subconştientul nu primeşte negaţii)

să fie plastice (să impresioneze)

să fie ritmice

să fie realiste şi simple

să fie convingătoare

Întărim faptul că fără o înţelegere empatică a problematicii pacientului

său, terapeutul nu va putea să formuleze sugestii terapeutice adecvate,

menite să determine schimbarea. Prin urmare, terapeutul trebuie să depună

un efort empatic dirijat, în vederea construirii unor formule sugestive

aducătoare de sănătate şi eficienţă.

25

2.2 Metode de relaxare

În continuare, ne propunem să realizăm o scurtă trecere în revistă a

principalelor metode de relaxare. Pentru început, dorim să facem precizarea

că actualmente, se întăreşte tot mai mult caracterul autoformativ al acestor

metode, deplasându-se accentul de la ideea heteroterapiei la cea a

autoterapiei. Cu alte cuvinte, metodele de relaxare au în centrul atenţiei

autoperfecţionarea şi profilaxia.

2.2.1 Relaxarea analitică

Metoda pleacă de la principiul conform căruia orice emoţie atrage după

sine modificări în sistemul muscular. Prin intermediul unui aparat denumit

electroneuromiograf, se realizează măsurarea potenţialelor electrice de

acţiune ale unui muşchi aflat în tensiune. E. Jacobson (1934) defineşte

relaxarea prin absenţa tuturor contracţiilor musculare care se traduce pe

electroneuromiograf printr-un potenţial de acţiune egal cu 0 (sau aproape de

0), oferind o perspectivă strict fiziologică asupra relaxării. Subiectul este

educat să atingă punctul 0 prin exerciţii de relaxare progresivă, până la

atingerea unei stări de calm şi de destindere generală.

După R. Abrezol (1990), metoda se realizează în trei timpi:

1. decubitus dorsal (culcat pe spate) - subiectul este învăţat să

producă tensiune în fiecare muşchi al corpului, tensiune care este

urmată apoi de relaxare;

2. aşezat (“relaxarea diferenţiată”) - subiectul învaţă care sunt

muşchii care pot rămâne destinşi, în timp ce alţii, din necesitate,

trebuie să fie solicitaţi în relizarea diferitelor sarcini (de exemplu,

conducarea maşinii); relaxarea diferenţiată este foarte utilă în ceea

ce priveşte economisirea energiei fizice şi psihice a individului;

3. studiul tensiunilor în relaţie cu emoţiile - subiectul este învăţat să

reducă şi să prevină tensiunile musculare, eliberându-se de

emoţiile generatoare de stres.

26

Dacă ne este frică (fenomen psihic), musculatura (fenomen fizic) tinde

să se contracte. Relaxarea muşchilor determină dispariţia stării de frică şi

instalarea calmului. Având în vedere strânsa legătură dintre tonusul muscular

şi stările afective, tehnicile de relaxare încearcă, prin scăderea tonusului

muscular să reducă şi gradul de încordare psihică.

Metoda lui Jacobson este indicată în afecţiunile neurologice cu

caracter spasmic, putând beneficia de relaxarea progresivă şi subiecţii cu un

coeficient intelectual mai scăzut. Această metodă de relaxare nu oferă

rezultate în cazul afecţiunilor psihice severe, datorită dificultăţilor de

concentrare a atenţiei specifice psihoticilor (C. Haumont, 1989).

2.2.2 Antrenamentul autogen

Antrenamentul autogen continuă să fie una din metodele

psihoterapeutice cu cea mai largă răspândire. Inspirat din tehnicile de

autohipnoză propuse de Oskar Vogt, această metodă de relaxare se

bazează pe o serie de exerciţii prin care se obţine o “deconcentrare

concentrativă” (J. H. Schultz, 1920) şi vizează sistemul muscular, respirator

şi abdominal. Însuşirea fiecărei serii de exerciţii permite trecerea la exerciţiul

următor. Regulile sunt foarte bine puse la punct, metoda fiind îndelung

studiată atât în laborator, cât şi experimental. Cheia succesului metodei

constă în adeziunea deplină la tratament a pacientului şi în stabilirea unei

relaţii autentice de comunicare cu terapeutul său.

Exerciţiile individuale durează între 3-12 minute, apreciindu-se că

timpul poate fi scurtat pe măsura însuşirii tehnicii. Intervalul dintre şedinţe

este variabil, acestea având loc de trei-patru ori pe zi în cazul pacienţilor

internaţi (Műller-Hegemann, 1966). Experieţa clinică ne indică faptul că se

pot realiza şedinţe bisăptămânale în condiţiile tratamentului ambulator.

Schultz recomandă ca relaxarea să se realizeze într-o cameră lipsită

de excitanţi senzoriali, cu luminozitate slabă şi confort termic, subiectul

putând adopta una din următoarele trei poziţii:

decubitus dorsal (culcat pe spate);

27

poziţia în fotoliu (capul sprijinit, membrele superioare aşezate confortabil

pe braţele fotoliului, cu coapsele uşor îndepărtate şi gambele în unghi

drept);

poziţia “birjarului” (aşezat pe scaun, coloana uşor aplecată din talie şi

braţele rezemate pe coapse).

În perioada de învăţare a tehnicii este indicată practicarea acesteia

sub îndrumarea unui psiholog sau medic. Subiecţii sunt instruiţi să lucreze şi

acasă, de două ori pe zi, câte 7-10 minute. După însuşirea temeinică a

tehnicii, se poate prelungi durata relaxării individuale până la 15 minute. În

absenţa terapeutului, este recomandabilă utilizarea unor casete audio cu

textul înregistrat.

Antrenamentul autogen cuprinde următoarele două cicluri de exerciţii:

a) Ciclul inferior (“mica psihoterapie”):

1) trăirea senzaţiei de greutate în mâini şi picioare

2) trăirea senzaţiei de căldură în mâini şi picioare

3) controlul bătăilor inimii

4) controlul respiraţiei

5) perceperea senzaţiei de vasodilataţie în zona plexului solar

6) perceperea senzaţiei de vasoconstricţie în zona frunţii

Schultz consideră că aceste exerciţii se însuşesc într-un interval de

şase până la zece săptămâni, subiectul reuşind să obţină, în urma practicării

lor, un calm interior şi o stare hipnotică. După aproximativ 1 an de exersare

şi stăpânire a tehnicii, se poate trece la ciclul superior, a cărui însuşire

completă durează aproximativ 3-6 ani.

b) Ciclul superior (“marea psihoterapie”):

1) concentrare pe culoarea preferată

2) concentrare pe culori impuse de terapeut

3) concentrare pe obiecte concrete

4) concentrare pe idei abstracte

5) trăirea “sentimentului propriu” (a stării afective preferate de

subiect)

6) interogarea propriului subconştient

28

De menţionat este faptul că realizarea exerciţiilor din cadrul ciclului

superior presupune o bună stăpânire a relaxării, precum şi o îndrumare

adecvată din partea psihologului/ medicului.

În privinţa indicaţiilor nosografice menţionăm că spaţiul de aplicare al

antrenamentului autogen este neobişnuit de variat. Kretschmer (1963) îl

recomandă atât în insomnii, în tulburările de ritm cardiac şi ale circulaţiei

sanguine, cât şi în toate afecţiunile psihosomatice. De asemenea, algiile de

origine diversă şi unele cazuri de alcoolism incipient pot fi influenţate

favorabil.

Experienţa clinică ne atestă faptul că antrenamentul autogen se poate

folosi cu succes în toate afecţiunile nevrotice, rezultate slabe fiind

înregistrate în cazul tulburărilor de personalitate şi al psihozelor. De

asemenea, nu este indicat personelor cu defecte intelectuale notabile

(demenţă sau oligofrenie), ori celor care nu au o motivaţie de vindecare

îndeajuns de puternică.

Antrenamentul autogen poate fi utilizat atât în psihoterapie, cât şi

preventiv, în pregătirea psihologică a sportivilor, în amortizarea rezonanţei

stărilor afective negative, în creşterea capacităţii de concentrare şi

autoreglare a stărilor psihice. În perioadele de efort îndelungat care impun o

mare mobilizare prosexică (conducerea anumitor aparate, activitate

concentrată), o deconectare de 5-20 de minute poate procura o senzaţie de

refacere şi înviorare exterioară. Cu alte cuvinte, antrenamentul autogen

poate constitui o bună metodă de “gimnastică a spiritului aplicată

concentrării”.

2.2.3 Hipnoza activă în trepte

“Hipnoza fracţionată” (Kretschmer) este dezvoltată tot mai mult astăzi

pe fundalul antrenamentului autogen, fiind apreciată ca o metodă de

psihoterapie cu largi perspective.

Diferenţa esenţială faţă de hipnoza clasică este aceea că se pune un

accent deosebit pe resursele pacientului susceptibile de a fi dezvoltate prin

exerciţii personale. În acest sens, această metodă limitează la maximum

influenţa heterogenă, realizându-se o veritabilă autohipnoză (Kretschmer)

29

Hipnoza activă în trepte presupune următoarele etape:

a) Investigarea profundă a personalităţii prin intermediul tehnicilor

proiective

b) Inducerea relaxării prin intermediul exerciţiilor de greutate şi căldură

din cadrul antrenamentului autogen

c) Inducerea hipnozei prin tehnica fixării privirii (subiectul priveşte

degetele terapeutului aflate la 20 cm în faţa lui);

d) Aplicarea terapeutică a hipnozei prin rostirea unor “fraze-cheie” menite

să înlăture simptomul;

e) Lichidarea relaţiilor cu terapeutul şi continuarea independentă a

practicării tehnicilor de relaxare.

Metoda are drept obiectiv obţinerea distanţei dintre manifestarea

patologică şi Eu-l pacientului. După conştientizarea tendinţei morbide, Eu-l

trebuie să obţină distanţarea, superioritatea şi indiferenţa.

“Concentrarea indiferenţei” faţă de orice simptom înlătură eventualele

riscuri pe care le are metoda Schultz la pacienţii fobici, anxioşi sau

cenestopaţi, cărora le accentuează excesiv atenţia asupra anumitor regiuni

din corp.

2.2.4 Reeducarea psihotonă

În cadrul acestei metode elaborate de Ajuriaguerra, terapeutul iniţiază

o convorbire preliminară cu pacientul în cadrul căreia se realizează

anamneza şi se explorează atitudinea acestuia cu privire la tulburarea pe

care o prezintă şi la tratament. De asemenea, terapeutul îl va preveni cu

privire la dificultăţile pe care le va întâmpina de-a lungul desfăşurării acestui

“antrenament psihifiziologic”, cum îl denumeşte autorul.

Într-o primă fază sunt însuşite exerciţiile de greutate şi căldură din

cadrul antrenamentului autogen Schultz. Subiectul este îndemnat tot timpul

să-şi descrie senzaţiile, verbalizarea deţinând un rol important în cadrul

acestui sistem de relaxare. Dacă apar senzaţii dezagreabile, se dă semnalul

unei rezistenţe inconştiente a pacientului cu privire la terapie, rezistenţă care

urmează a fi explorată de cei doi parteneri ai relaţiei. Autorul insistă asupra

necesităţii adoptării de către terapeut a unei atitudini pozitive faţă de pacient.

30

În fazele ulterioare sunt însuşite exerciţiile de respiraţie şi percepţia

bătăilor inimii. Treptat, pacientul este învăţat să-şi stăpânească tonusul

muscular şi să se controleze pe plan emoţional. Dacă la început aceste

exerciţii se realizează în cadrul terapeutic securizant, dar artificial, spre

finalul terapiei, acestea vor fi practicate în diverse situaţii concrete de viaţă.

2.2.5 Psihoterapia de sinteză şi reconstrucţie

Conform lui Vitoz, autorul acestui model de terapie, nevrozele şi

psihozele au ca origine nu inconştientul, ci o lipsă de control cerebral.

Noţiunea centrală a acestui sistem este cea de “receptivitate” şi se referă la

primirea “vibraţiilor lumii exterioare”. Receptivitatea se opune emisivităţii

(emiterii de gânduri) care defineşte conştiinţa adultă, în acest caz

receptivitatea trecând pe planul al doilea. Pacientul este învăţat să redevină

receptiv, lăsând deoparte interpretările senzoriale şi să privească lumea

exterioară aşa cum simţurile lui o percep cu adevărat. După C. Haumont

(1980), în psihoterapia de sinteză terapeutul nu trebuie să-l lase pe pacient

să transpună ideativ, să gândescă actul senzorial respectiv, ci să-l facă să

simtă cât mai viu şi mai autentic acel act senzorial.

Sistemul lui Vitoz are în vedere o reeducare a receptivităţii,

concentrării şi voinţei pacientului, cu scopul de a-i creea acestuia “obiceiul de

a trăi în prezent” (Vitoz, 1960).

Deşi insuficient de bine conturat cadrul teoretic al acestei metode,

psihoterapia de sinteză şi reconstrucţie se delimitează prin activismul

pacientului în relaţia sa cu terapeutul. Reeducarea este în întregime opera

pacientului implicat în procesul de vindecare.

2.2.6 Pedagogia relaxării sau eutonia

Eutonia este o metodă nondirectivă care nu utilizează sugestia,

dându-i posibilitatea fiecărui “elev” să-şi regăsească echilibrul său tonic.

Conform autorului acestui model (G. Alexander), reeducarea psihomotorie a

personalităţii trebuie să se facă cu un minimum de cheltuială energetică şi cu

“conştiinţa interiorităţii corpului şi spaţiului care-l înconjoară”. Principiile

metodei constau în conştientizarea şi dirijarea jocului optimal al tensiunilor

31

musculare, precum şi în studiul dinamic al mişcărilor, în vederea eficientizării

acestora.

Eutonia presupune următoarele etape: reeducarea simţului tactil, a

auzului şi văzului, destinderea sistemului muscular, exerciţii respiratorii,

mişcarea naturală.

2.2.7 Sofrologia

Sofrologia se referă la un ansamblu de metode prin care se produce o

modificare a stării conştiinţei, având ca efect realizarea unei stări de

seninătate, armonie şi echilibru. Starea sofronică se situează între somn şi

veghe şi poate avea diferite trepte, de la reverie la transă. Deosebirea

fundamentală faţă de hipnoză este aceea că, în oricare din treptele acestei

stări, se menţine o fantă conştientă (Caycedo).

Sofrologia este o ştiinţă şi metodă de studiere a conştiinţei, în scop

terapeutic şi profilactic. Din punctul de vedere al sofrologiei, conştiinţa umană

se delimitează în trei niveluri (nivelul vigil, nivelul sofroliminal, nivelul

somnului) şi trei stări (conştiinţa patologică, conştiinţa vigilă şi conştiinţa

sofronică). Dacă nivelul se referă la o modificare cantitativă a conştiinţei (în

direcţia clarităţii versus obnubilării), starea reprezintă o modificare de ordin

calitativ (R. Abrezol, 1990).

Nivelul sofroliminal se află între starea de veghe şi somn, fiind zona

care vehiculează temerile şi angoasele individului şi care-l determină să

treacă de la conştiinţa vigilă (obişnuită) la cea patologică.

Conştiinţa sofronică reprezintă o stare nouă de conştiinţă,

caracterizată printr-o “revigorare a structurilor”. Procesul de sofronizare

permite accesul la conştiinţa sofronică unde regăsim stările corespunzătoare

actelor de creaţie, diverse stări meditative. Nivelul sofroliminal poate fi atins

prin intermediul mai multor metode: trainingul autogen Schultz, hipnoza

medicală, ritmuri muzicale diverse (jazz, muzică indiană), ritmuri de dans

monoton (dans codificat), bioenergie, masaje, vibraţii japoneze.

În vederea sofronizării, terapeutul utilizează un mod verbal particular

caracterizat printr-un ton persuasiv, dar armonios, denumit “terpnos logos”.

Termenul este originar din Grecia antică, prin care Platon desemnează “o

32

stare de calm şi concentrare supremă a spiritului produsă la bolnavi, prin

acţiune verbală terpnos logos”. Sofrologia redă un loc important verbului în

contextul terapeutic contemporan şi studiază repercursiunile acestuia asupra

psihicului uman.

“Relaxarea dinamică” propusă de sofrologie cuprinde tehnici care

vizează exerciţii de relaxare musculară progresivă (H. Boon), relaxare

mintală, exerciţii de respiraţie, tehnici de focalizare a senzaţiei de căldură,

utilizate în combaterea durerii (P. Slocker).

REZUMAT

Psihoterapiile de relaxare reprezinta tehnici de terapie sugestiva, cu

origini in tehnicile orientale traditionale.



tehnică prin care subiectul îşi autoreglează stările psihice şi capătă o serie

de abilităţi de a face faţă situaţiilor mai dificile ale existenţei.

În psihoterapia de relaxare, relaţia terapeutică este bazată pe o

convenţie de învăţare şi însuşire a relaxării.

Ele abordeaza o gama variata de metode: relaxarea analitica,

antrenamentul autogen, reeducarea psihotona, psihoterapia de sinteza si

reconstructie, eutonia si sofrologia.

CUVINTE CHEIE

tehnici de terapie sugestiva

relaxare analitica

antrenament autogen

mica psihoterapie

marea psihoterapie

reeducare psihotonă

psihoterapie de sinteza şi reconstructie

33

pedagogia relaxarii / eutonia

sofrologie


1. Menţionaţi principalele caracteristici ale psihoterapiilor de relaxare (p.23-24)

2. Ce este relaxarea analitică? (p. 25)

3. În ce constă antrenamentul autogen? (p. 26-28)

4. La ce se referă reeducarea psihotonă? (p. 29-30)

5. În ce constă psihoterapia de sinteză şi reconstrucţie? (p. 30)

6. Ce este eutonia? (p. 31)

7. Oferiţi o definiţie sofrologiei (p. 31)

CONCLUZII

Psihoterapiile de relaxare reprezintă tehnici de terapie sugestivă, cu

origini în tehnicile orientale tradiţionale.



tehnică prin care subiectul îşi autoreglează stările psihice şi capătă o serie

de abilităţi de a face faţă situaţiilor mai dificile ale existenţei.

Ele abordează o gamă variată de metode: relaxarea analitică,

antrenamentul autogen, reeducarea psihotonă, psihoterapia de sinteza şi

reconstrucţie, eutonia şi sofrologia.

34

UNITATEA 3

PSIHOTERAPIA COGNITIV-COMPORTAMENTALĂ

Obiective p. 35



Durata medie de parcurgere a unităţii p. 35

3.Psihoterapia cognitiv-comportamentala p. 36

3.1 Scurtă introducere p. 36

3.2 Evenimente, procese şi structuri cognitive p. 36

3.3 Tehnici cognitiv-comportamentale p. 38

3.4 Psihoterapia cognitiv-comportamentală de cuplu p. 41

3.5 Strategii de negociere în relaţiile de cuplu p. 44

Rezumat p. 55

Cuvinte cheie p. 58


Concluzii p. 58

35

OBIECTIVE



psihoterapiei cognitiv-comportamentale;



să-şi însuşească strategiile şi tehnicile specifice psihoterapiei cognitiv-

comportamentale.



psihopatologiei şi psihiatriei



Polirom, 2006.



2004.



Editura Trei, 2009.




2 ore

36

3.PSIHOTERAPIA COGNITIV-COMPORTAMENTALA

3.1. Scurtă introducere

Conform curentului integrativ din psihoterapie, terapia cognitiv-

comportamentală (Cognitive-Behavioral Therapy sau CBT) sau modificarea

cognitiv-comportamentală, tinde să integreze preocupările abordărilor

psihodinamice şi sistemice cu tehnicile terapiei comportamentale,

În această perspectivă, comportamentul este reciproc determinat de

gândurile, sentimentele, procesele fiziologice şi consecinţele acestora asupra

pacientului (Bandura, 1978). Conform CBT, cogniţiile nu sunt considerate

drept cauza primară a unui comportament dezadaptativ. Acest punct de

vedere ar fi mult prea simplist, cogniţiile fiind doar o parte integrantă dintr-un

proces complex şi interactiv (Epstein, 1990; Greenberg şi Safran, 1987;

Guidano, 1988; Mahoney, 1988; Meichenbaum, 1990; Muran, 1991).

Gândurile noastre sunt în aceeaşi măsură influenţate de propriile

sentimente, aşa după cum sentimentele sunt influenţate de propriile noastre

gânduri. Cogniţia şi emoţia sunt privite ca două feţe ale aceleiaşi monede

(Ellis, 1955). Cogniţia, în toată complexitatea ei, nu este decât o verigă a

unui întreg lanţ cauzal.

3.2. Evenimente, procese şi structuri cognitive

Din perspectiva psihoterapiei cognitiv-comportamentale, S. D. Hollon

şi M. R. Kriss (1984) afirmă că putem analiza cogniţiile în termeni de

evenimente cognitive, procese cognitive şi structuri cognitive.

a. Evenimentele cognitive se referă la gândurile automate ale

individului, dialogul interior şi imaginile vehiculate. Comportamentul

individului este în cea mai mare parte a timpului automatizat sau

prescris. Există însă numeroase situaţii când automatismul

comportamentelor individuale este întrerupt, fiind astfel necesar ca

individul să ia o decizie în condiţii de incertitudine. În aceste momente

predomină aşa-numita „vorbire mintală internă”. Cognitiv-

comporamentaliştii consideră că natura şi conţinutul acestor gânduri

37

influenţează modul în care indivizii simt şi se comportă, astfel încât

evenimentele cognitive reprezintă o cale importatantă de cunoaştere

a cogniţiilor.

b. Procesele cognitive au fost descrise de psihologia socială,

psihologia cognitivă şi cea a dezvoltării în următorii termeni:

a. tendinţe de confirmare (Meichenbaum şi Gilmore, 1984).

Tendinţele de confirmare se referă la faptul că indivizii

promovează o anumită imagine despre sine şi despre lume şi

rareori caută să le infirme acest model.

b. euristicile mintale au în vedere aşa-numitele obişnuinţe mintale

(„mental habits”) la care apelează indivizii atunci când trebuie

să emită judecăţi în condiţii de incertitudine. Conform

psihoterapiei cognitiv-comportamentale, starea emoţională a

unui pacient (depresia, anxietatea) influenţează şi colorează

afectiv alegerea unor exemple euristice din experienţa trecută.

Cu alte cuvinte, propriile noastre emoţii ne influenţează

selectarea informaţiilor, obţinerea inferenţelor şi realizarea

atribuirilor.

c. metacogniţiile se referă atât la procesele autoreglatorii

executive în care se angajează o persoană, cât şi la modul în

care aceste procese reflectă persoana respectivă. Terapeutul

CB ajută pacientul să-şi dezvolte capacitatea de „a nota”, „a

prinde”, „a monitoriza” şi „a evalua” propriile sale gânduri,

sentimente şi comportamente. De fapt, aceste verbe tranzitive

metacognitive constituie trăsătura centrală a discursului social

al psihoterapiei cognitiv-comportamentale. Psihoterapeutul

încurajează în permanenţă pacientul să se implice în

asemenea activităţi autoreglatorii metacognitive. În plus,

terapeutul trebuie să se asigure că pacientul aprobă aceste

activităţi şi că face diverse autoatribuiri în privinţa modificărilor

comportamentale implementate de-a lungul desfăşurării

psihoterapiei.

c. În final, CBT subliniază rolul structurilor cognitive sau a schemelor

personale, concepte împrumutate din paradigma procesării

38

informaţiilor. Aceste structuri cognitive sprijină şi influenţează

construirea experienţei noastre curente şi conduce la organizarea

unor noi seturi de informaţii (Neimeyer şi Feixas, 1990). Cu alte

cuvinte, schemele personale sunt entităţi specific organizate care

cuprind cunoştinţele unui individ despre sine şi despre lume. Ele

acţionează ca nişte reguli tacite de organizare şi ghidare a setului

propriu de informaţii, influenţând modul în care indivizii estimează

evenimentele.

Acordându-se cea mai mare importanţă schemelor personale, sarcina

principală a terapeutului CB este aceea de a ajuta pacientul să înţeleagă

modul în care acesta îşi concepe şi îşi construieşte propria realitate. De

asemenea, terapeutul ajută pacientul să aprecieze cât de eronat îşi creează

uneori datele care îi confirmă propria sa concepţie despre sine şi despre

lume. De pildă, un pacient cu depresie cronică se îndepărtează adeseori de

ceilalţi, selectând reacţiile care îi confirmă convingerea că este respins,

asociată cu teama de a nu fi abandonat. Atunci când un depresiv spune:

“Nimeni nu mă place!”, această aserţiune conţine mai degrabă o descriere

veridică decât o eroare cognitivă. Ceea ce nu realizează este că el însuşi

contribuie la acest pattern interacţional. Într-o manieră colaborativă,

terapeutul va ajuta pacientul să descopere şi să-şi modifice pattern-ul de

relaţionare cu caracter autodefensiv.

3.3. Tehnici cognitiv-comportamentale

Tehnicile terapeutice cognitiv-comportamentale se orientează spre

identificarea gândurilor negative automate ale pacientului şi modificarea

acestor gânduri negative, precum şi a comportamentelor aferente. Prin

intermediul raţionalizării, terapeutul îi demonstrează pacientului relaţia dintre

gândire, sentiment şi comportament, plecând de la modelul cognitiv al

tulburărilor emoţionale (A. T. Beck, 1967). Acest model a fost conceput

pentru tratarea depresiei în principal, dar şi a anxietăţii generale, sociale, a

tulburărilor psihosomatice sau a durerilor cronice.

39

Modelul cognitiv al depresiei (A. T. Beck, 1967)

Experienţe timpurii

Formarea unor convingeri disfuncţionale

Incidentul critic (S-stimul)

Activarea convingerilor

Gânduri negative automate

Simptome depresive

somatic cognitiv afectiv motivaţional comportamental

În CBT se consideră că schimbarea rezultă din autocunoaştere, din

înţelegerea pattern-urilor comportamentale şi din efortul constant de a le

modifica. Adeseori, comportamentele şi gândurile disfuncţionale ale

pacienţilor derivă din sistemul lor iraţional de convingeri/ credinţe. Acest

sistem de credinţe este strâns legat de trăsături care ţin de competenţa

personală şi autostima individului şi se sintetizează în fraze de genul: “Sunt

nefericit!”, “Nu pot să mă bazez pe mine însumi!”, “Nimic nu pot să fac cum

trebuie!”, “Sunt condamnat la suferinţă!”

40

Terapeutul este considerat a fi în relaţia sa cu pacientul drept un

profesor, trainer, ghid, antrenor. Acesta din urmă îşi asumă un rol activ în

procesul de descoperire prin intermediul:

automonitorizărilor;

urmăririi gândurilor negative automate prin intermediul sarcinilor

pentru acasă;

raportării succeselor şi eşecurilor în procesul de derulare a terapiei.

Pacienţii utilizează frecvent scale de autoevaluare de tipul:

0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

Un accent deosebit de important este pus pe procesele de colaborare

şi de descoperire. Terapeutul cognitiv-comportamentalist are maximă valoare

atunci când pacientul său este cu un pas înaintea lui, oferind el însuşi

sugestii de însănătoşire pe care, în caz contrar, i le-ar furniza terapeutul.

Pentru ca pacientul să poată să-şi strângă datele necesare, terapeutul

formulează întrebări socratice despre cum ar putea să se comporte într-o

manieră mai eficientă. Dacă i se răspunde prin: “Nu ştiu!”, terapeutul va

replica: “Nici eu! Cum am putea afla?”. Acest “noi” colaborativ, de echipă,

este binevenit pentru a-l determina pe pacient să-şi asume responsabilitatea

propriei însănătoşiri şi pentru a deveni propriul său terapeut.

În vederea atingerii acestui obiectiv, psihoterapeutul nu este didactic,

ci acţionează mai degrabă ca un detectiv, în spiritul lui Peter Falk din rolul lui

Colombo. Cu alte cuvinte, terapeutul îl “înrolează” pe pacient în terapie, îl

“trage pe sfoară” şi îi deschide calea modificării comportamentale dezirabile,

în scopul unei adaptări mai eficiente la realitate. În acest climat terapeutic,

pacientul va iniţia experimente personale menite să-i probeze convingerile

iraţionale şi presupunerile sale tacite.

Acest proces de învăţare este înalt investit emoţional. Conform

autorilor cognitiv-comportamentalişti, emoţiile nu trebuie ignorate, deoarece

acestea ne ajută să înţelegem structurile cognitive ale pacienţilor. Aşa cum

Nu mă simt

deloc stresat

Mă simt moderat

stresat

Sunt extrem de

stresat

41

pentru Freud visele sunt „calea regală de acces la inconştient”, emoţiile

reprezintă pentru psihoterapia cognitiv-comportamentală „calea regală de

acces la schemele personale ale pacienţilor”.

O modalitate de evidenţiere a emoţiilor pacienţilor este reprezentată

de conceptul psihanalitic de transfer. Pacientul vine adeseori cu o anumită

experienţă emoţională, construită în trecut pe baza interacţiunilor cu

persoanele semnificative din viaţa sa. Într-o manieră exploratorie mai

degrabă decât una directivă, terapeutul CB analizează împreună cu pacientul

experienţa emoţională imediată a acestuia. În acest mod, sunt luaţi în

considerare factorii istorici care au contribuit la prezentul emoţional al

interacţiunii psihoterapeut-pacient. CBT nu adoptă o perspectivă anistorică,

dimpotrivă, ajută pacientul să înţeleagă modul în care a ajuns la

comportamentele sale actuale. El trebuie să înţeleagă că propriile convingeri

iraţionale au sens din perspectiva experienţei sale de viaţă, dar, la momentul

respectiv, sunt transferate negativ şi sunt extrem de generalizate.

În psihoterapia cognitiv-comportamentală, variabilele de relaţie sunt

considerate centrale atât în procesul terapeutic propriu-zis (care este, înainte

de toate, o interacţiune diadică), cât şi în cele mai multe dintre dificultăţile

curente ale pacienţilor (generate de problemele lor de relaţionare). În plus,

multe dintre dialogurile interne (sau credinţele iraţionale) ale pacienţilor sunt

compuse din mesaje venite din partea altor persoane sau din aprecieri ale

consecinţelor comportamentelor altora asupra lor. Astfel, sunt luate în

discuţie pattern-urile comportamentale recurente ale pacienţilor şi modul în

care aceste pattern-uri sunt reflectate, în mod constant, în relaţiile lor

interpersonale. Pentru ca pacienţii să devină conştienti de modul în care

aceste comportamente se reflectă în relaţia actuală cu terapeutul lor,

cognitiv-comportamentaliştii recurg adeseori la diverse tehnici împrumutate

din terapia gestalistă.

3.4. Psihoterapia cognitiv-comportamentală de cuplu

Ne propunem să prezentăm un model psihoterapeutic eclectic ce

reprezintă o combinaţie între tehnicile cognitiv-comportamentale şi tehnicile

terapeutice Gestalt (I.G. Fodor, 1987). Traning-ul asertiv al partenerilor de

42

cuplu se aplică în scopul „facilitării conştientizării interpersonale şi

personale.”

Există, din păcate, puţine aprecieri cu privire la strategiile de

negociere utilizate de terapeuţi în cazul unor pacienţi nevrotici care le

subminează în mod constant eforturile. De pildă, ne întrebăm ce putem face

în calitate de terapeut cu o pacientă supraponderală care mănâncă trei

batoane de ciocolată în taxi, după ce a cheltuit o sumă considerabilă de bani

pe şedinţa de terapie (şi în care tocmai a discutat cu terapeutul ei despre

punerea în practică a unui plan de reducere a caloriilor)? Ce anume o

motivează pe această pacientă să cheltuiască timp şi bani pe o şedinţă de

terapie, pentru ca apoi să mănânce imediat dulciuri în exces? Sau, oare cât

de des nu îi spunem unui pacient că lucrurile încep să se îmbunătăţească în

cazul său, în loc să explorăm mai în profunzime plângerile acestuia conform

cărora nimic nu s-a schimbat în bine în situaţia cu care se confruntă?

În vederea găsirii unui răspuns la aceste întrebări, I. G. Fodor (1987)

apreciază că terapeuţii cognitiv-comportamentalişti ar trebui să utilizeze în

mai mare măsură abordarea Gestalt, în scopul sporirii conştientizării

proceselor de interacţiune terapeut-pacient. În acest mod, terapeuţii îi vor

învăţa pe pacienţi să devină mai eficienţi în interacţiunile lor interpersonale.

Dacă terapia cognitiv-comportamentală nu prezintă un model propriu-zis de

analiză a interacţiunii terapeut-pacient, Gestalt-terapia studiază temeinic

aceste trăsături diadice şi oferă un model teoretic şi terapeutic care devine

relevant pentru terapia comportamentală.

Gestalt-terapia este o terapie bazată pe învăţare care se

concentrează pe experienţa prezentă şi pe sporirea conştientizării (Van De

Riet, Korb şi Gorrell, 1980; Perls, Hefferline şi Goodman, 1951). Ceea ce

Gestalt-terapia şi terapia comportamentală au în comun este conceperea

terapeutului drept educator. În moduri diferite, ambele orientări terapeutice

apreciază că rolul terapeutului este de a-l ajuta pe client să înveţe despre el

însuşi. Terapeuţii comportamentalişti prezintă tehnicile drept exerciţii de

învăţare menite să sprijine schimbarea. Gestalt-terapeuţii iniţiază

experimente menite să sporească experienţa emoţională a clienţilor.

Terapeuţii gestalt nu sunt în mod prioritar interesaţi de schimbare de dragul

43

schimbării. Mai degrabă, ei consideră că prin sporirea conştientizării,

responsivităţii şi autosuportului, clientul se va schimba (Beisser, 1970;

Harper, Bauer şi Kannarkat, 1976; Perls şi colab. 1951).

Simkin şi Yontef (1984) notează în acest sens următoarele: “Gestalt

terapia se concentrează pe proces (ce se întâmplă) mai degrabă decât pe

conţinut (ce se discută)… Procesul se concentrează pe interacţiunea dintre

terapeut şi client. Accentul se pune pe ceea ce este şi mai puţin pe ceea ce a

fost, poate fi sau ar putea fi”.

În cazul descris mai devreme, în care pacienta ingerează rapid trei

batoane de ciocolată în taxi (după încheierea şedinţei de terapie), terapeutul

comportamentalist poate încerca să o ajute să-şi îmbunătăţească tehnicile

de autocontrol. Terapeutul Gestalt, pe de altă parte, poate explora motivaţia

pacientei care a determinat-o să stea şi să lucreze timp de o oră cu

terapeutul său la stabilirea unui plan de reducere a caloriilor. O asemenea

muncă ar putea releva faptul că, în copilărie, pacienta supraponderală era

peste măsură certată de mama sa atunci când luau masa în familie. Ea se

conforma dietei atunci când era privită de ceilalţi membrii ai familiei, dar fura

bani din portofelul mamei şi îşi cumpăra ciocolată, pe care o mânca pe

ascuns atunci când nu era privită de nimeni.

Actuala interacţiune terapeut-pacient cu privire la dietă ar putea să

pornească tocmai de la această structură rebelă a pacientei. Nu este nevoie

de ani de psihanaliză pentru a obţine conştientizarea (I.G. Fodor, 1987)! O

terapie cognitiv-comportamentală combinată cu abordarea Gestalt ar putea

să pună în evidenţă modul în care pattern-urile alimentare anterioare ale

pacientei îi favorizează noncomplianţa la terapie. Un asemenea demers îi va

permite să devină conştientă de faptul că situaţia terapeutică actuală este

similară cu cea trăită în copilărie. După explorarea acestor pattern-uri,

sarcina terapeutică va fi aceea de a o învăţa pe pacientă să separe în mod

net situaţia actuală (de persoană adultă care a luat decizia de a urma o dietă,

beneficiind de sprijinul terapeutului în calitate de consultant), de situaţia din

copilărie (când mama pacientei era responsabilă de stabilirea dietei, iar ea

simboliza copilui rebel).

44

3.5. Strategii de negociere în relaţiile de cuplu

Vom supune atenţiei un program psihoterapeutic eclectic aplicabil în

negocierea cu relaţiile de cuplu şi care reprezintă o combinaţie între tehnicile

cognitiv-comportamentale şi tehnicile terapeutice Gestalt. Programul

terapeutic aparţine lui I. G. Fodor (1987) şi se referă în mod prioritar la

sporirea asertivităţii partenerilor de relaţie. Este compus din mai multe

secţiuni şi conţine următoarele seturi de întrebări:

Ce vreau de la relaţia mea actuală? Care sunt zonele de

nemulţumire, de insatisfacţie în relaţia pe care o am în momentul

de faţă? Ştiu clar ce anume îmi doresc de la partenerul meu?

Cum exprim ce anume vreau de la relaţia mea actuală? Am

deprinderile necesare de a-i comunica partenerului meu ce vreau

şi ce-mi doresc de la relaţia noastră?

Pot să apreciez dacă partenerul meu aude ceea ce îi spun? Este

partenerul meu capabil să raspundă nevoilor mele, să înţeleagă

situaţia din punctul meu de vedere? Este partenerul meu capabil

să se schimbe?

Sunt oare conştient de faptul că anumite comportamente ale mele

(pattern-uri comportamentale recurente) contribuie la apariţia unor

situaţi conflictuale în relaţia noastră? Cât de mult contribui eu

însumi la generarea acestor situaţii şi cât de mult contribuie

partenerul meu? Pot discuta cu partenerul meu despre aceste

situaţii conflictuale?

Care sunt dorinţele/ aşteptările mele prioritare de la această

relaţie şi care sunt cele secundare? Ce anume obţin de la o relaţie

care îmi împlineşte aceste dorinţe/ aşteptări? Oare nu aştept prea

mult? Oare nu mă concentrez prea mult pe ceea ce nu am în

relaţia noastră şi pierd din vedere tocmai ceea ce am în această

relaţie?

Care sunt trăsăturile unice şi specifice ale comportamentul sexual

masculin şi feminin?

Care sunt modelele de relaţionare din copilarie cu care vin în

actuala mea relaţie? Nu cumva am tendinţa de a mă comporta cu

45

partenerul meu în aceeaşi manieră în care mă comportam cu

mama/ tata/ alte persoane semnificative din trecutul meu?

În ce mod vreau ca partenerul meu să se schimbe? În ce mod

contribui eu însumi la incapacitatea partenerului meu de a se

schimba? Cum anume contribui eu însumi la crearea situaţiilor

noastre conflictuale (mă retrag în mine însumi, stau supărat,

izbucnesc în scandal etc.)?

Dacă decid că partenerul meu este incapabil să se schimbe, că

actuala mea relaţie nu îmi mai satisface dorinţele/ aşteptările mele

prioritare şi că nu există o soluţie de a repara situaţia, sunt capabil

să mă despart de partenerul meu?

Cum voi face faţă separării şi cum voi aborda conflictul legat de

ideea luării unei decizii corecte?

Pot să spun „La revedere”? Ce-mi mai doresc încă de la partenerul

meu?

Sunt capabil să fiu singur?

Cum voi proceda pentru a găsi o nouă relaţie?

Când voi întâlni o altă persoană, cum îmi voi da seama dacă va fi

capabilă să-mi împlinească dorinţele/ aşteptările? Oare nu voi

repeta vechile mele pattern-uri şi aşteptări în relaţiile mele

ulterioare?

Pentru exemplificare, redăm următorul caz menit să ilustreze aplicarea

propriu-zisă a acestui program psihoterapeutic eclectic (preluat din cazuistica

lui I. G. Fodor, 1987).

Richard este un bărbat de 40 de ani, uşor supraponderal şi cu un uşor

început de chelie. Apare în terapie în plină criză, este extrem de anxios,

nefericit şi acuză insomnie. Richard este căsătorit cu Debra de 8 ani de zile,

soţia acestuia fiind director artistic la o agenţie de publicitate. Debra i-a spus

că ar dori să se despartă de el. Richard lucrează multe ore pe zi într-o

companie financiară şi este coproprietarul unei mari firme de avocaţi. Îi este

greu să creadă că propria lui soţie consideră eşuată căsătoria lor. Mai mult,

evită să abordeze deschis această problemă cu ea şi îi cere terapeutului să-l

ajute s-o convingă pe Debra să rămână împreună. Richard nu crede că ar

46

putea să găsească o femeie mai frumoasă şi mai interesantă decât actuala

sa soţie.

1) Ce vreau de la actuala mea relaţie?

Prin intermediul exerciţiilor de conştientizare, Richard îşi dă seama că

nu ştie cu adevărat ce anume vrea de la relaţia sa. El este încă într-o stare

de şoc. Tot ce ştie este că vrea ca Debra să rămână cu el, dar nu ştie foarte

clar de ce. De asemenea, nu este foarte sigur dacă este atât de fericit cu ea.

În cadrul şedinţei de terapie, Richard a fost rugat să-şi reamintească

cel mai recent moment în care s-a simţit nefericit şi să-l experimenteze ca şi

cum s-ar întâmpla în momentul de faţă.

Pacientul: Este ora 8, vin de la serviciu şi de-abia aştept să petrec

câteva momente de relaxare cu Debra. Sunt obosit. Debra se pregăteşte să

se întâlnească cu prietena ei Lynn pentru o prezentare. Se simte foarte bine,

este plină de energie. Sunt gelos pe Debra pentru că are prietene foarte

apropiate, eu nu am nici un prieten bun. Îmi spune să pun nişte pui în

cuptorul cu microunde. Acum sunt fericit că a plecat. Cel puţin, voi avea puţin

răgaz. Apartamentul este liniştit. Mă simt iritat. Nu sunt prea sigur ce vreau

să fac. Încep să mănânc. Merg la frigider să mai iau câte ceva, deschid o

revistă … încep să mă întreb când se va întoarce. Realizez că îmi va fi greu

să mă obişnuiesc cu gândul că ea este plecată.

Terapeutul: Ceva de genul că dacă Debra este cu prietena ei, tu nu ai

nimic de făcut.

Pacientul: Devin nervos când nu am un plan dinainte stabilit pentru

momentul serii sau ceva la care să lucrez.

Terapeutul: Ce simţi?

Pacientul (privind cu teamă): Ca şi cum aş fi pierdut fără ea.

2) Cum exprim ceea ce vreau de la o relaţie?

Richard mărturiseşte că întotdeauna a vrut să-i facă pe plac soţiei

sale. Îi cumpăra diverse cadouri sau îi făcea surprize cumpărând bilete

pentru concerte, piese de teatru. Chiar şi atunci când lucra multe ore în

47

timpul săptămânii, ieşeau frecvent să se relaxeze, iar weekend-urile erau

mereu programate. În timpul anului făceau numeroase excursii în Europa

sau Mexic. În general, când călătoreau, mergeau împreună cu alte cupluri

sau grupuri de prieteni. Debra părea mult mai receptivă la dorinţele lui în

timpul acestor perioade de vacanţă. Vorbind despre Debra, Richard îşi dă

seama că nu ştie cu adevărat ce vrea soţia sa de la el şi de ce este ea atât

de nefericită, încât vrea să se despartă de el. Deşi crede că Debra a avut

unele probleme (a urmat şedinţe de psihanaliză de trei ori pe săptămână,

timp de trei ani), Richard mărturiseşte că niciodată nu au discutat despre

şedinţele ei de terapie.

Terapeutul propune un joc de rol în care cei doi retrăiesc o scenă pe

care Richard a trăit-o cu Debra în timp ce mergeau cu maşina spre munte, la

schi.

Pacientul: Sunt sigur că va fi zăpadă în acest weekend.

Terapeutul: (joacă rolul Debrei) Hmmm …

Pacientul: Probabil că ne vom întâlni cu familia S. în acest weekend,

copiii lor vor fi plecaţi.

Terapeutul (Debra): În regulă!

Pacientul: Ţi-am spus că am cumpărat bilete la noua piesă de teatru a

lui Neil Simon? Ţi-a plăcut foarte mult “Biloxi Blues”! Piesa asta ar putea să

fie şi mai bună.

Terapeutul: Ce se întâmplă? Îmi spui toate lucrurile acestea şi eu nu

îţi răspund.

Pacientul: Nu sunt sigur… Cred că mă simt obosit, istovit, nu mai am

putere pentru toate lucrurile astea.

Terapeutul: Acum îmi dau seama cât de greu îţi este să obţii un

răspuns din partea soţiei tale.

Pacientul: Se pare că trebuie să muncesc tot timpul cu ea şi nici

atunci nu ştiu dacă îi ofer ceea ce vrea cu adevărat. Ea doar stă acolo pe

bancheta din maşină. Ştii, este foarte deşteaptă, o intelectuală veritabilă, cu

toate astea nu discutăm niciodată prea mult. Aceste călătorii lungi sunt foarte

obositoare.

48

3) Pot să apreciez dacă partenerul meu aude ceea ce îi spun?

Richard şi Debra nu obişnuesc să discute despre relaţia lor. Mai mult,

Debra nu pare să fie conştientă de starea de nefericire a soţului ei. I s-a dat

drept sarcină terapeutică lui Richard să vorbească cu Debra despre starea

lui actuală de nefericire, de oboseală şi despre dorinţa lui de a lucra la

îmbunătăţirea relaţiei lor. Richard i-a cerut Debrei să se alăture unei terapii

de cuplu. Au iniţiat o primă discuţie despre această problemă, iar Debra i-a

spus că încă mai lucrează cu analistul ei, că este sigură că nu se mai poate

face nimic cu mariajul lor şi că vrea să divorţeze. Când Richard a insistat să-i

spună care sunt motivele despărţirii, Debra i-a reproşat că este insensibil, că

nu a încercat niciodată să o cunoască cu adevărat pentru a vedea ce anume

îşi doreşte şi că, de altfel, nici el nu-i spune ei ceea ce vrea cu adevărat de la

relaţia lor.

4) Care sunt pattern-urile recurente pe care le aduc în actuala

mea relaţie?

Richard mărturiseşte că a fost şocat de faptul că soţia sa i-a reproşat

că s-a îndepărtat în timp de ea şi că este incapabil să-şi exprime

sentimentele faţă de ea. El spune că este cunoscut drept un avocat puternic

şi cu foarte multă iniţiativă.

Terapeutul s-a decis să lucreze asupra pattern-ului de interacţiune al

pacientului său. Debra petrecea din ce în ce mai mult din timpul liber cu

prietenele sale şi vorbea despre o despărţire legală a lor în următoarele două

săptămâni. Richard dorea să discute cu ea despre o vacanţă în care să

încerce să lucreze asupra relaţiei lor. Richard relatează următoarea discuţie:

(Debra se îmbracă)

Pacientul: Ai o rochie frumoasă, îmi plac dungile gri din faţă, este o

rochie nouă?

Debra: Sunt în întârziere, prietena mea vine să mă ia la ora 9.

Pacientul: Unde mergeţi?

Debra (cu o voce iritată): Ştii, la conferinţa despre oamenii fără casă.

Încercăm să strângem nişte fonduri. Le-am făcut şi câteva postere.

49

Pacientul: Întra-adevăr, este o problemă cumplită, toţi acei oameni

care locuiesc pe străzi...

Terapeutul: Ce se întâmpla în timp ce vorbeai?

Pacientul: Mă închid tot mai mult în mine şi nu îndrăznesc să deschid

subiectul care ne presează, parcă aş merge pe nişte cioburi când vorbesc cu

ea.

Terapeutul: Observ că eşti oarecum evaziv în jocul de rol. Care sunt

sentimentele tale adevărate?

Pacientul: Sunt furios! Se îngrijorează de oamenii fără casă în timp ce

mariajul nostru se ruinează.

Terapeutul: Şi de ce nu-i spui lucrul acesta?

Pacientul: Ce rezolv? Atâta doar că ea se va enerva.

Următoarele şedinţe terapeutice au relevat faptul că Richard a vrut

întotdeauna să-i facă pe plac soţiei sale şi a muncit din greu să îi ofere ceea

ce credea el că Debra îşi doreşte. Mai mult, niciodată nu şi-a exprimat

propriile dorinţe şi nu şi-a manifestat în mod direct supărarea. Când devenea

conştient de starea sa de nemulţumire, se retrăgea în sine şi oferea

răspunsuri evazive. El spune că a muncit din greu să o câştige pe Debra şi

că întotdeauna i-a fost teamă să nu o piardă. Dacă la firma de avocatură

unde lucreză Richard se dovedeşte a fi o persoană asertivă şi cu multă

iniţiativă, nu aceleaşi deprinderi sunt cultivate în mariajul său.

Modul de interacţiune al lui Richard cu soţia sa pare a fi asemănător

cu cel în care interacţionează cu proprii săi părinţi. Provenit dintr-o familie de

condiţie modestă, Richard este primul fiu (mai are încă trei surori). A fost

întotdeauna considerat un băiat special. Tatăl este mult mai în vârstă decât

mama sa, o fire depresivă şi care a investit multe speranţe în unicul ei fiu.

Intrat în acest pattern, Richard a încercat tot timpul să fie pe măsura

aşteptărilor părinţilor săi.

5) Care sunt dorinţele mele prioritare şi care sunt cele secundare?

Deoarece Debra doreşte o despărţire legală de soţui ei, apare

problema legată de cum anume va proceda Richard mai departe, ce anume

l-ar putea face din nou fericit?

50

Pacientul: Toată viaţa am crezut că dacă muncesc mult, dacă am o

soţie atrăgătoare şi deşteaptă, dacă locuiesc într-un apartament confortabil,

dacă pot să-mi pun în practică proiectele legate de vacanţă, voi putea să fiu

fericit. Cred că m-am înşelat. Nu mai ştiu ce vreau cu adevărat şi ce anume

ar putea să mă facă fericit. Cred că niciodată nu o să încetez să mă gândesc

la acest lucru.

Terapeutul: Care a fost ultimul moment în care te-ai simţit foarte bine?

Pacientul: Acum aproape doi ani am mers cu barca spre Martha cu un

vecin. Debra şi soţia lui s-au dus într-o tabără de creaţie. A fost absolut

minunat, timp de zece zile nu am făcut altceva decât să vâslim. Era un

partener foarte comod şi nu a fost necesar să vorbesc prea mult cu el. Mă

bucuram de natură, stăteam la soare şi priveam seara stelele. A fost

minunat.

Terapetul: Aşadar, este foarte plăcut să te bucuri din plin de natură şi

să fii însoţit de o persoană care să te lase în pace.

Pacientul: Da… Ştii, am cunoscut o dată la schi o femeie. Debra nu

era cu mine. Avea un zâmbet foarte cald şi m-am îndrăgostit de ea doar

privind-o de-a lungul mesei. Părea că mă acceptă cu zâmbetul ei.

Terapeutul: Repetă această frază: Trebuie să muncesc din greu

pentru tot ceea ce vreau să obţin.

Pacientul: Trebuie să muncesc din greu pentru tot ceea ce vreau să

obţin. Da, asta este! Asta este istoria vieţii mele! Nimeni altcineva nu poate

să facă ceva pentru mine.

6) A spune : „La revedere!”

La două luni după ce Debra l-a părăsit, Richard a cerut ajutor

terapeutului pentru a putea să-şi accepte pierderea. S-a utilizat tehnica

Gestalt - “Spune: La revedere!” care aparţine lui Tobin (1971). Această

tehnică durează în mod obişnuit de la 2 la 4 şedinţe şi se desfăşoară pe o

perioadă de 2-4 săptămâni. Pacientul este încurajat să noteze într-un carnet

toate gândurile pe care le are cu privire la propria sa relaţie, având în vedere

următoarele:

1. aspectele pozitive ale relaţiei

51

2. aspectele negative ale relaţiei

3. afacerile neterminate („unfinished business”)

4. contactele viitoare

Aspectele pozitive ale relaţiei:

Richard a notat toate aspectele pozitive ale relaţiei sale cu Debra: ce

anume i-a plăcut la ea, ce i-a plăcut referitor la relaţia lor, ce îi lipseşte în

momentul de faţă, nemaifiind cu Debra. El a notat într-o listă lungă trăsăturile

pozitive ale Debrei: ea era “frumoasă, atrăgătoare, inteligentă, o artistă

talentată, cea mai interesantă femeie pe care a cunoscut-o vreodată. Aveau

foarte multe interese în comun, le plăcea să schieze, să meargă la teatru, la

galerii de artă, să călătorească, au petrecut aproape zece ani împreună şi au

o mulţime de amintiri. Viaţa sexuală era minunată, avea un corp foarte

frumos” etc. Richard a fost instruit de terapeut să abordeze toate aceste

aspecte pozitive ale relaţiei lor şi să-şi experimenteze suferinţa, vorbind

despre tot ceea ce a pierdut.

Aspectele negative ale relaţiei:

Richard a notat tot ceea ce nu-i lipseşte din relaţia cu Debra, ce nu i-a

plăcut la ea şi la relaţia lor. Lista aspectelor negative era mult mai scurtă

decât lista aspectelor pozitive. În timpul şedinţele de terapie, a fost încurajat

să intre în contact cu propria sa stare de supărare şi nefericire referitoare la

modul în care Debra s-a comportat cu el.

Pacientul: A fost întotdeauna nemulţumită de mine!

Terapeutul: Spune-mi mai multe despre acest lucru.

Pacientul: Orice aş fi făcut pentru ea, nu era de ajuns sau nu era bine.

Era ca şi cum niciodată nu aş fi putut să-i fiu pe plac.

Terapeutul: Ce simţi acum?

Pacientul: Sunt furios! Ea consideră că întreaga vină îmi aparţine. A

aşteptat ca totul să vină din partea mea, ca şi cum ea ar fi fost o prinţesă...

„Unfinished business”

52

Prin intermediul tehnicilor de conştientizare, Richard s-a concentrat pe

ce anume doreşte în continuare de la Debra, care sunt afacerile neterminate

din relaţia lor şi care le împiedică în continuare despărţirea.

Terapeutul: Ce te determină să continui relaţia cu Debra?

Pacientul: E ca şi cum nu voi mai găsi niciodată pe cineva ca ea, o

persoană aşa de frumoasă şi de interesantă. Parcă o aştept încă să se

întoarcă. Sunt furios pentru că nu va putea să vadă că noi doi am putea să

îmbunătăţim lucrurile.

În şedinţele ulterioare au fost explorate în profunzime toate aceste

regrete legate de despărţirea de soţia sa. Richard a început să se

concentreze pe ideea că nu va mai putea găsi o femeie atât de interesantă şi

deosebită ca Debra.

Terapeutul: Spune-mi mai multe despre faptul că nu vei mai putea

găsi niciodată o femeie ca ea.

Pacientul: Fără Debra, e ca şi cum n-aş putea face nimic. Mă simt

stângaci fără ea. Ea imprimă ritmul, fără ea, viaţa mea este anostă.

Terapeutul: Tu nu te consideri o persoană deosebită?

Pacientul: Am nevoie de o altă persoană care să mă facă să mă simt

bine, să strălucesc.

Terapeutul: Hai să încercăm să intrăm în contact cu propria ta

scânteie!

Exerciţiul de a spune: „La revedere!” prefigurează stabilirea modurilor

în care Richard va putea să se simtă mai interesant, mai viu emoţional, mai

scânteietor.

Contactele viitoare

Richard a fost încurajat să facă diverse speculaţii în legătură cu tipul

de relaţie pe care o va stabili cu Debra în viitor (nici un contact, o relaţie de

prietenie, a lua masa o dată pe an etc.). Richard era prea furios ca să-şi

dorească vreun contact cu Debra în situaţia de faţă. Uneori, pacienţii doresc

în aceste momente să ia legătura din nou cu partenerul lor şi au accese de

regrete cu privire la tot ceea ce au pierdut. De aceea, Richard a fost încurajat

să intre în contact cu aspectele negative ale relaţiei lor.

53

7) Sunt capabil să fiu singur?

În următoarele şedinte, terapia s-a concentrat pe aspectele legate de

viaţa profesională a lui Richard. El a fost încurajat să vorbească despre

plăcerea şi satisfacţia cu care lucrează în propria sa companie. În acest mod,

terapeutul poate virusa vechiul său pattern legat de faptul că, pentru a trăi un

sentiment de bucurie, trebuie să fie întotdeauna cu cineva alături de el.

În general, pacientul petrece puţin timp singur. Drept urmare, i s-a

administrat drept sarcină terapeutică să petreacă o seară şi apoi un weekend

singur şi să noteze cu atenţie ce anume experimentează în aceste momente.

S-a insistat pe modul în care învaţă să fie el însuşi, prin programarea unei

zile pe săptămână în care să-şi împlinească propriile dorinţe şi pe

accentuarea sentimentelor de plăcere şi satisfacţie pe care le încearcă în

viaţa profesională. Richard a depus atât de multe eforturi pentru a face pe

plac celor din jur său încât, în perioadele în care era doar cu el însuşi, îi era

foarte greu să se simtă bine şi nu ştia ce să facă.

La început, unele din sarcinile pentru acasă au fost îndeplinite doar

pentru a-l mulţumi pe terapeut. Richard era îngrijorat de situaţia în care

terapeutul ar putea să-l dezaprobe în vreun fel. Cu toate acestea, după

câteva luni de zile a descoperit că îi face plăcere să se concentreze pe sine

însuşi, că îi place să stea în linişte acasă şi să citească în pat. A început să

asculte muzică de cameră şi să meargă singur la concertele pe care şi le

dorea de mai multă vreme. De asemenea, a început să ia lecţii de pian, să

înoate în fiecare zi şi chiar şi-a programat o vacanţă.

8) Cum voi proceda pentru a găsi o nouă relaţie?

Deoarece Richard a început să se bucure din nou de viaţă, el a

devenit preocupat de căutarea unor relaţii noi. În cadrul terapiei, el relatează

că a mers la o petrecere şi că imediat a căutat cu privirea pe cea mai

frumoasă femeie din încăpere. A mers apoi la ea şi au început să discute.

Când ea nu s-a arătat interesată de el, a încercat să discute cu cea de-a

doua femeie frumoasă din încăpere, dar nici de data aceasta nu a avut

54

succes. Drept urmare, a plecat de la petrecere, simţindu-se trist şi fără

speranţă.

Terapeutul a propus diverse jocuri de rol care au avut drept scop

exersarea unor strategii de abordare a persoanelor de sex feminin,

concentrându-se pe învăţarea stabilirii unui bun contact cu acestea. După

mai multe săptămâni, Richard a cunoscut la o petrecere o tânără de care s-a

simţit atras şi cu care a putut să deschidă foarte repede o discuţie. Se pare

că şi ea îl plăcea pe Richard. El s-a simţit atât de bine la acea petrecere

încât nu a mai fost tentat să se uite la alte frumuseţi care intrau în încăpere.

În cadrul terapiei, Richard a exprimat un sentiment de teamă în legătură cu

faptul că poate fi atras de o persoană care nu este întru totul frumoasă.

Terapeutul a analizat împreună cu el diverse moduri de relaţionare cu

femeile (în afară de modalitatea de a adora, pur şi simplu, o femeie frumoasă

şi de a munci din greu pentru a o câştiga, aşa cum a procedat cu Debra).

Prin tehnica modelării, Richard a experimentat un mod onest şi autentic de a

vorbi şi de a se relaţiona cu cineva care îl acceptă întru totul ca persoană.

9) Cum evaluez dacă noul meu partener este capabil să-mi

împlinească dorinţele?

În general, într-o nouă relaţie, tindem să fim mai revendicativi decât

am fost în relaţiile trecute. După trauma separării şi o îndelungată căutare a

unei persoane care să se potrivească cât mai bine cu fostul partener, pot să

apară acum furtuni şi mai mari. De exemplu, aflat în această nouă relaţie,

Richard ar putea să aibă gânduri de genul: “Te-am ales pentru că nu a fost

necesar să muncesc din greu pentru a fi împreună. Tu m-ai acceptat şi acum

începi să devii critică la adresa mea”. Sau, ar putea să creadă că nu va mai

putea să fie vreodată fericit sau să obţină ceea ce îşi doreşte cu adevărat şi

astfel, să cadă în vechiul său pattern de persoană care se acomodează

oricărei situaţii. Deoarece a început o nouă relaţie, chiar dacă pacientul şi

terapeutul au căzut de acord să întrerupă terapia, Richard a fost încurajat să

revină la consultaţie, în vederea preîntâmpinării posibilităţii reapariţiei

vechilor sale pattern-uri comportamentale.

55

REZUMAT

Conform CBT, cogniţiile nu sunt considerate drept cauza primară a

unui comportament dezadaptativ. Acest punct de vedere ar fi mult prea

simplist, cogniţiile fiind doar o parte integrantă dintr-un proces complex şi

interactiv. Gândurile noastre sunt în aceeaşi măsură influenţate de propriile


gânduri. Cogniţia şi emoţia sunt privite ca două feţe ale aceleiaşi monede.

Putem analiza cogniţiile în termeni de evenimente cognitive, procese

cognitive şi structuri cognitive.

Evenimentele cognitive se referă la gândurile automate ale individului,

dialogul interior şi imaginile vehiculate. Cognitiv-comporamentaliştii

consideră că natura şi conţinutul acestor gânduri influenţează modul în care

indivizii simt şi se comportă, astfel încât evenimentele cognitive reprezintă o

cale importatantă de cunoaştere a cogniţiilor.

Procesele cognitive au fost descrise de psihologia socială, psihologia

cognitivă şi cea a dezvoltării în următorii termeni: tendinţe de confirmare,

euristici mintale si metacogniţii.

Structurile cognitive sau a schemele personale sunt concepte

împrumutate din paradigma procesării informaţiilor. Aceste structuri cognitive

sprijină şi influenţează construirea experienţei noastre curente şi conduc la

organizarea unor noi seturi de informaţii.



acestor gânduri negative, precum şi a comportamentelor aferente.




pacienţilor derivă din sistemul lor iraţional de convingeri / credinţe. Acest


personală şi autostima individului.

56




sugestii de însănătoşire pe care, în caz contrar, i le-ar furniza terapeutul. În

acest climat terapeutic, pacientul va iniţia experimente personale menite să-i

probeze convingerile iraţionale şi presupunerile sale tacite. Acest proces de

învăţare este înalt investit emoţional. Conform autorilor cognitiv-

comportamentalişti, emoţiile nu trebuie ignorate, deoarece acestea ne ajută

să înţelegem structurile cognitive ale pacienţilor.

Traning-ul asertiv al partenerilor de cuplu se aplică în scopul „facilitării

conştientizării interpersonale şi personale.”


concentrează pe experienţa prezentă şi pe sporirea conştientizării

Exista un program psihoterapeutic eclectic aplicabil în negocierea cu

relaţiile de cuplu şi el reprezintă o combinaţie între tehnicile cognitiv-

comportamentale şi tehnicile terapeutice Gestalt. Programul terapeutic

aparţine lui I. G. Fodor (1987) şi se referă în mod prioritar la sporirea

asertivităţii partenerilor de relaţie. Este compus din mai multe secţiuni şi

conţine următoarele seturi de întrebări:

Ce vreau de la relaţia mea actuală? Care sunt zonele de

nemulţumire, de insatisfacţie în relaţia pe care o am în momentul

de faţă? Ştiu clar ce anume îmi doresc de la partenerul meu?

Cum exprim ce anume vreau de la relaţia mea actuală? Am

deprinderile necesare de a-i comunica partenerului meu ce vreau

şi ce-mi doresc de la relaţia noastră?

Pot să apreciez dacă partenerul meu aude ceea ce îi spun? Este

partenerul meu capabil să raspundă nevoilor mele, să înţeleagă

situaţia din punctul meu de vedere? Este partenerul meu capabil

să se schimbe?

Sunt oare conştient de faptul că anumite comportamente ale mele

(pattern-uri comportamentale recurente) contribuie la apariţia unor

situaţi conflictuale în relaţia noastră? Cât de mult contribui eu

însumi la generarea acestor situaţii şi cât de mult contribuie

57

partenerul meu? Pot discuta cu partenerul meu despre aceste

situaţii conflictuale?

Care sunt dorinţele/ aşteptările mele prioritare de la această

relaţie şi care sunt cele secundare? Ce anume obţin de la o relaţie

care îmi împlineşte aceste dorinţe/ aşteptări? Oare nu aştept prea

mult? Oare nu mă concentrez prea mult pe ceea ce nu am în

relaţia noastră şi pierd din vedere tocmai ceea ce am în această

relaţie?

Care sunt trăsăturile unice şi specifice ale comportamentul sexual

masculin şi feminin?

Care sunt modelele de relaţionare din copilarie cu care vin în

actuala mea relaţie? Nu cumva am tendinţa de a mă comporta cu

partenerul meu în aceeaşi manieră în care mă comportam cu

mama/ tata/ alte persoane semnificative din trecutul meu?

În ce mod vreau ca partenerul meu să se schimbe? În ce mod

contribui eu însumi la incapacitatea partenerului meu de a se

schimba? Cum anume contribui eu însumi la crearea situaţiilor

noastre conflictuale (mă retrag în mine însumi, stau supărat,

izbucnesc în scandal etc.)?

Dacă decid că partenerul meu este incapabil să se schimbe, că

actuala mea relaţie nu îmi mai satisface dorinţele/ aşteptările mele

prioritare şi că nu există o soluţie de a repara situaţia, sunt capabil

să mă despart de partenerul meu?

Cum voi face faţă separării şi cum voi aborda conflictul legat de

ideea luării unei decizii corecte?

Pot să spun „La revedere”? Ce-mi mai doresc încă de la partenerul

meu?

Sunt capabil să fiu singur?

Cum voi proceda pentru a găsi o nouă relaţie?

Când voi întâlni o altă persoană, cum îmi voi da seama dacă va fi

capabilă să-mi împlinească dorinţele/ aşteptările? Oare nu voi

repeta vechile mele pattern-uri şi aşteptări în relaţiile mele

ulterioare?

58

CUVINTE CHEIE

psihoterapie cognitiv-comportamentala

evenimente cognitive

procese cognitive

o tendinte de confirmare

o euristici mintale

o metacognitii

structuri cognitive

tehnici cognitiv-comportamentale

modelul Beck

psihoterapia cognitiv-comportamentala de cuplu

gestalt terapia

strategii de negociere cu relatiile de cuplu

intrebarile principale ale strategiei de sporire a asertivitatii


1) Ce sunt evenimentele cognitive? (p. 36)

2) Ce sunt procesele cognitive? De cate tipuri sunt ele? (p. 37)

3) Ce sunt structurile cognitive? (p. 37)

4) Prezentati pe scurt modelul depresiei al lui Beck. (p. 39)

5) Ce este gestalt terapia? (p. 42)

6) Prezentati pe scurt intrebarile cheie ale strategiilor de sporire a

asertivitatii. (p. 46)

CONCLUZII

Conform CBT, cogniţiile nu sunt considerate drept cauza primară a

unui comportament dezadaptativ. Acest punct de vedere ar fi mult prea

59

simplist, cogniţiile fiind doar o parte integrantă dintr-un proces complex şi

interactiv. Gândurile noastre sunt în aceeaşi măsură influenţate de propriile


gânduri. Cogniţia şi emoţia sunt privite ca două feţe ale aceleiaşi monede.



acestor gânduri negative, precum şi a comportamentelor aferente.




pacienţilor derivă din sistemul lor iraţional de convingeri / credinţe. Acest


personală şi autostima individului.




sugestii de însănătoşire pe care, în caz contrar, i le-ar furniza terapeutul. În

acest climat terapeutic, pacientul va iniţia experimente personale menite să-i

probeze convingerile iraţionale şi presupunerile sale tacite. Acest proces de

învăţare este înalt investit emoţional. Conform autorilor cognitiv-

comportamentalişti, emoţiile nu trebuie ignorate, deoarece acestea ne ajută

să înţelegem structurile cognitive ale pacienţilor.

Traning-ul asertiv al partenerilor de cuplu se aplică în scopul „facilitării

conştientizării interpersonale şi personale.”


concentrează pe experienţa prezentă şi pe sporirea conştientizării

Exista un program psihoterapeutic eclectic aplicabil în negocierea cu

relaţiile de cuplu şi el reprezintă o combinaţie între tehnicile cognitiv-

comportamentale şi tehnicile terapeutice Gestalt. Programul terapeutic

aparţine lui I. G. Fodor (1987) şi se referă în mod prioritar la sporirea

asertivităţii partenerilor de relaţie. Este compus din mai multe secţiuni şi

conţine mai multe seturi de intrebari.

60

UNITATEA 4

PSIHOTERAPIA RAŢIONAL EMOTIVĂ ŞI COMPORTAMENTALĂ

Obiective p. 61




4. Psihoterapia raţional-emotivă şi comportamentală p. 62

4.1 Scurtă prezentare şi precizări terminologice p. 62

4.2 Sănătate psihică p. 63

4.3 ABC-ul relaţiilor interpersonale p. 65

4.4 Tehnici raţional-emotive şi comportamentale p. 67

Rezumat p. 55

Cuvinte cheie p. 58


Concluzii p. 58

61

OBIECTIVE



psihoterapiei rational emotive comportamentale;



să coreleze dimensiunile teoretice cu cele practice ale psihoterapiei

rational emotive comportamentale.



psihopatologiei şi psihiatrie




Dryden, W., DiGiuseppe, Ghid de Terapie Raţional-Emotivă şi

Comportamentală, Editura ASCR, 2003, p. 7.

Ellis, A., Overcoming Destructive Beliefs, Feelings, and Behaviors:

New Directions, for Rational Emotive Behavior Therapy, Prometheus

Books, 2001.


Editura Trei, 2009.


2 ore

62

4.PSIHOTERAPIA RAŢIONAL-EMOTIVĂ ŞI COMPORTAMENTALĂ

4.1. Scurta prezentare si precizari terminologice

Desprinsă din psihoterapia cognitiv-comportamentală, psihoterapia

raţional-emoţională (Rational Emotive Behavior Therapy sau REBT) propusă

de A. Ellis îşi stabileşte două obiective specifice:

să ajute pacientul să-şi minimalizeze perturbările sale emoţionale;

să-l ajute să-şi actualizeze potenţialităţile latente pentru a ajunge la

un grad mai mare de autodesăvârşire.

Albert Ellis oferă o perspectivă complexă, interactivă şi holistică

asupra personalităţii umane şi a tulburărilor ei. În acest context, sistemele de

credinţe ale oamenilor (Bs) cu privire la evenimentele activatoare din viaţa lor

(As) contribuie într-o mare măsură la diversele consecinţe emoţionale şi

comportamentale (Cs) şi, fiecare din aceste trei elemente, se influenţează şi

se includ reciproc. Mai mult, fiecare element în parte presupune elemente

integrative cognitive, emoţionale şi comportamentale.

Pentru o mai bună înţelegere a cadrului terminologic propus de A.

Ellis, se impun câteva precizări:

As - eveniment activator

iBs - credinţe şi opinii iraţionale

rBs - credinţe şi opinii raţionale

Cs - consecinţe emoţionale şi comportamentale

DAs - atitudini disfuncţionale

Ds – contraargumente („Disputing”) împotriva iBs

Es - noua filozofie eficientă propusă de RET („Effective New

Philosophy”)

Gs - scopurile, dorinţele şi valorile fundamentale umane („Goals”)

Din perspectiva REBT, un eveniment nefericit activator (As) contribuie, dar nu

produce perturbare psihică şi se manifestă la nivelul Cs (consecinţe

emoţionale şi comportamentale). De fapt, individul însuşi este cel care se

autoperturbă, datorită credinţelor şi opiniilor lui iraţionale (iBs) cu privire la As.

63

Numeroşi psihoterapeuţi au aderat la această teorie a perturbărilor

emoţionale, construind sistemul psihoterapiei cognitiv-comportamentale

(Beck, 1967; Glasser, 1965; Lazarus, 1971; Mahoney, 1977; Maultsby, 1984;

Meichenbaum, 1987; Seligman, 1991; Wessler şi Hankin, 1986).

4.2. Sanatatea psihica

Din punctul de vedere al REBT, sănătatea psihică se defineşte prin

următoarele caracteristici:

interesul pentru propria persoană;

interesul social - exersarea aşa-numitei „competenţe

interpersonale”;

autodirecţionarea - asumarea responsabilităţii propriei vieţi;

toleranţa - ne conferă dreptul de a greşi, fără a ne condamna ca

persoană (Ellis şi Harper, 1961) ;

acceptarea ambiguităţii şi a incertitudinii - a privi viaţa în termeni

de aventură, învăţare şi luptă, realitatea nefiind formată din

necesităţi absolute şi certitudini depline;

flexibilitate intelectuală - deschidere spre schimbare, fără

cantonare în idei dogmatice şi înguste;

gândire ştiinţifică - construirea de ipoteze despre cum am vrea să

fim noi înşine şi ceilalţi şi verificarea acestor ipoteze prin aplicarea

regulilor logicii şi a metodelor ştiinţifice;

angajarea - a avea un interes creativ major şi a fi implicat în ceea

ce faci determină o mai bună direcţionare a propriei vieţi (Ellis şi

Becker, 1982);

asumarea riscului - a fi capabil să te întrebi ce vrei să faci cu

adevărat în viaţă şi a încerca obţinerea acestui deziderat, de

fiecare dată asumându-ţi riscul înfrângerii/ insuccesului; a fi

aventuros, în limitele rezonabilului (nu nesăbuit!);

acceptarea de sine - a fi bucuros că exişti, că există posibilităţi

prezente şi viitoare de a te bucura; o acceptare deplină

necondiţionată a propriei persoane şi o asumare a „curajului de a

fi”; a evita să-ţi evaluezi propriul sine, propria fiinţă, propria esenţă

(Ellis, 1976);

64

hedonismul cu perspectiva îndelungată - a căuta atât plăcerile

momentului, cât şi pe cele ale viitorului; a nu fi obsedat de

gratificare imediată;

nonperfecţionismul şi nonutopismul - a căuta, dar niciodată a nu te

aştepta să dobândeşti bucuria deplină, fericirea totală sau

perfecţiunea; a nu te aştepta la o absenţă totală a tristeţii, temerii

sau ostilităţii în viaţă;

asumarea responsabilităţii propriilor tulburării emoţionale - a nu le

pune pe seama celorlaţi sau a condiţiilor sociale; a nu considera

că trebuie în mod absolut să fii acceptat; a nu te considera un om

bun atunci când reuşeşti şi un om rău atunci când nu reuşeşti.

Factorul Gs („Goals”) vizează scopurile, valorile şi dorinţele prin intermediul

cărora oamenii construiesc ABC-ul sănătăţii lor mintale şi al tulburărilor

emoţionale.

După Epstein (1990), scopurile de bază ale oamenilor se referă la:

dorinţa de a dobândi plăcere şi de a evita suferinţa;

dorinţa de a înţelege şi de a asimila datele experienţei şi

menţinerea stabilităţii şi integrităţii informaţiilor adunate;

dorinţa de relaţionare cu ceilalţi;

dorinţa de a avea un sistem propriu de integrare şi autoevaluare.

Aceste scopuri prefigurează contextul menit să afecteze modul în care

oamenii percep As şi lumea exterioară în general.

Teoria ABC a personalităţii se referă la faptul că dacă As este interpretat

drept susţinător al scopurilor proprii (Gs ), atunci As va acţiona explicit sau

implicit (la nivel inconştient) asupra factorilor Bs si Cs, într-o manieră

favorabilă. Persoana în cauză va gândi astfel: „E bine! Îmi place acest As!” şi

va experimenta consecinţa emoţională (a plăcerii sau a fericirii) şi consecinţa

comportamentală (prin încercarea de a repeta acel As).

În schimb, dacă As este perceput drept un factor de blocare sau sabotare a

scopurilor propuse (Gs), atunci As va acţiona explicit sau implicit (inconştient)

asupra Bs şi Cs ale subiectului, într-o manieră defavorabilă. Persoana va

gândi astfel (Bs): „Nu-i bine! Îmi displace acest As!” şi va experimenta

65

consecinţa emoţională (a frustrării şi nefericirii) şi comportamentală (prin

încercarea de a evita sau a elimina acel As).

4.3. ABC-ul relaţiilor interpersonale

Consecinţele emoţionale şi comportamentale a doi oameni (Cs)

influenţează în mare măsură evenimentul activator (As) al acestora (Ellis,

Yeager, Di Mattia şi Di Giuseppe, 1989). De pildă, dacă un bărbat îşi critică

soţia (As), ea poate să gândească în următorul mod: „Nu ar trebui să fie atât

de exigent! Ce pisălog!” şi poate reacţiona cu furie şi ostilitate la nivelul C. În

schimb, soţul acesteia ar putea privi ostilitatea soţiei sale drept un eveniment

activator negativ şi poate reacţiona la nivelul C prin depresie. Soţia poate

aprecia depresia lui ca pe un eveniment activator negativ şi reacţionează la

nivelul C prin vinovăţie. Etc!

Interacţiunea este reciprocă şi între As şi Bs. Criticile permanente ale soţului

la adresa anumitor acţiuni ale partenerei sale, o poate face pe aceasta din

urmă să creadă: „Mă urăşte!”, iar comentariul ei: „Mă urăşti, ticălosule!” îl

poate încuraja pe acesta să o critice şi mai des şi chiar să o lovească (C2 al

lui şi A2 al ei). Astfel încât soţia sa poate gândi: „Da, acum sunt sigură că mă

urăşte (B2 al ei) şi vreau să intentez divorţ (C2 al ei)!”

Interacţiunile a doi sau mai mulţi oameni cuprinşi într-un sistem familial sunt

deosebit de profunde şi complexe. În psihoterapia raţional-emotivă şi

comportamentală nu sunt vizate toate aceste interacţiuni, ci doar acele

gânduri, sentimente şi acţiuni care implică tacit cerinţe imperioase şi

absolutiste.

Reluând exemplul de mai sus, soţia criticată de partenerul ei (A1) îşi poate

spune raţional: „Nu-mi place că mă tratează în acest mod!” (B1), se simte tot

mai dezamăgită şi, în mod treptat, se va îndepărta sexual de el (C1). Dar, tot

la nivel raţional, ea poate spune: „Nu cred că este bine să mă îndepărtez

sexual de el” (B2) şi va avea păreri de rău (B2) în legătură cu modul în care

soţul se poarta faţă de ea (A2), dar şi în legătură cu modul în care ea

gândeşte: „Cred că am fost prea meschină faţă de el!” (B1) şi cu

îndepărtarea ei sexuală (C1). În termeni RET, persoana în cauză nu este

nevrotică (în gândire, simţire şi comportament).

66

Din contră, persoana respectivă ar putea să manifeste, referitor la atitudinea

critică a soţului ei (A1), cereri iraţionale de tipul: „El nu ar trebui să mă critice

în acest mod, e un ticălos!” (B1), continuând pe acest ton asaltul împotriva

soţului ei (C2). Cererile absolutiste, în locul preferinţei fireşti de a nu se

produce acest As, vor duce la sentimente şi comportamente de tip nevrotic

(C1). În plus, această personă se va perturba prin cerinţele sale dogmatice în

legătură cu A1, B1 şi C1 ale sale. Ea poate insista în următorul mod: (1) „Nu

trebuie să-mi las soţul să mă critice!” (A1); (2) „Nu trebuie să-mi consider

soţul un ticălos!” (B1); (3) „Nu trebuie să fiu furioasă şi să mă comport

agresiv faţă de el!” (C1). Cu astfel de cerinţe, persoana în cauză va dezvolta

un comportament dezadaptativ de tip nevrotic.

În acelaşi timp, soţul ar putea dezaproba ABC-urile partenerei sale de viaţă

şi, în mod raţional, ar dori sau ar prefera ca ea să nu-l mai considere atât de

critic (A), să nu-l mai considere un ticălos (B) şi să nu mai fie furioasă şi

agresivă (C) faţă de el. Sau, din contră, ar putea să pretindă faptul că ea nu

ar trebui să se poarte în acest mod, devenind la rândul său anxios, depresiv

şi furios, datorită ABC-urilor soţiei sale.

Din perspectiva lui A. Ellis (1989), dacă cei doi vor lua cunoştinţă fiecare în

parte de ABC-urile lor, vor aprecia mult mai realist dificultăţile întâmpinate în

viaţa de zi cu zi. Teoria şi practica psihoterapiei raţional-emotive şi

comportamentale consideră că cei doi vor înţelege mai bine aceste

perturbări, dacă vor ajunge să-şi clarifice preferinţele şi cerinţele lor şi ale

ABC-urilor lor cognitiv-emoţionale. Dacă Bs-ul lor cognitiv-emoţional este

preferenţial, probabil că nu vor întâmpina dificultăţi de relaţionare. Din contră,

dacă se exprimă în termeni de cerinţă absolutistă, atunci sunt posibile

perturbări în relaţie.

Din perspectiva psihoterapiei raţional-emoţionale, cogniţiile pot fi „reci”,

„calde” şi „fierbinţi”. În cazul mai sus menţionat, soţul are posibilitatea de a

alege între trei tipuri de cogniţii, în situaţia în care partenera sa manifestă

ostilitate faţă de el: (1) „Soţia mea este furioasă!” (cogniţie rece); (2) „Nu-mi

place ostilitatea ei, aş vrea să nu se mai poarte în acest mod cu mine. E

supărător!” (cogniţii-sentimente calde); (3) „Detest atacurile ei! Ea nu ar

trebui să mă atace! Nu este îndreptăţită să procedeze astfel! O urăsc!”

(cogniţii-sentimente fierbinţi).

67

În general, cogniţiile reci nu includ sentimente. Cogniţiile calde se referă la

evaluări ale cogniţiilor reci, evaluări care presupun sentimente de la slab

conturate până la puternice. Cogniţiile fierbinţi includ sentimente distincte, de

la sentimente puternice până la sentimente foarte puternice.

4.4. Tehnici raţional-emotive şi comportamentale

Încă de la prima şedinţă, pacientul va trebui să se dedice activităţii de

identificare a gândurilor sale iraţionale, după următorul model:

Modelul ABC în REBT (A. Ellis, 1992)

As Bs Cs

Evenimentul Credinţe şi Consecinţe emoţionale şi

Activator gânduri iraţionale comportamentale

(As) Descrie pe scurt evenimentul activator care te-a deranjat;

(Bs) Notează gândurile care ţi-au apărut atunci când te-ai confruntat

cu As;

(Cs) Notează emoţiile negative care au însoţit As (anxietate,

culpabilitate, depresie, mânie) şi comportamentele negative care conduc la

eşec, în raport cu As.

În privinţa modificării modului negativ de gândire, pacientului i se cere

să consulte diverse materiale din care învaţă cum să combată gândurile

negative.

Psihoterapeuţii specializaţi în psihoterapia raţional-emotivă şi

comportamentală adoptă un stil terapeutic activ şi directiv care rezultă din

principiile terapiei raţional-emoţionale. Adoptând o atitudine persuasivă,

terapeutul încearcă să îl determine pe pacient să-şi modifice gândurile

iraţionale şi atitudinile disfuncţionale. Terapia este un proces educaţional, iar

terapeutul este profesorul care dă teme de rezolvat pentru acasă elevului

(clientului) său.

68

Acest demers psihoterapeutic este eficient în rezolvarea sarcinilor

terapeutice atunci când sunt îndeplinite de psihoterapeut şi pacient

următoarele condiţii (după W. Dryden şi R. DiGiuseppe, 1990):

Condiţii necesare psihoterapeuţilor Condiţii necesare pacienţilor

- Stăpânesc bine tehnica REBT.

- Înţeleg în ce constau sarcinile

terapeutice pe care le au de

îndeplinit.

- Îi pregătesc suficient pe pacienţi

pentru a înţelege şi executa

respectivele sarcini terapeutice.

- Înţeleg în ce mod executarea

sarcinilor îi ajută să-şi atingă

obiectivele terapeutice.

- Aplică acele strategii terapeutice

care sunt congruente cu stilul de

învăţare al pacientului.

- Înţeleg faptul că schimbarea

comportamentului vine după

repetarea de un număr suficient de

mare de ori a sarcinilor terapeutice.

- Îşi plasează intervenţiile în mod

oportun şi aleg acele strategii care

se dovedesc eficiente în rezolvarea

cazului respectiv.

- Participă activ la alegerea

strategiei adecvate, terapeutul

propunându-i mai multe strategii

posibile.

În sinteză, atât psihoterapia raţional-emotivă şi comportamentală, cât

şi cea cognitiv-comportamentală includ o varietate de strategii

comportamentale. Conform lui A. Ellis (1986), există însă şi diferenţe între

acestea, datorate faptului că terapiile cognitiv-comportamentale acordă o mai

mare valoare empatiei şi căldurii personale a terapeutului decât REBT şi, pe

de altă parte, REBT supune sistematic discuţiei credinţele iraţionale care dau

naştere tulburărilor emoţionale şi comportamentale.

69

REZUMAT

Psihoterapia raţional-emoţională (Rational Emotive Behavior Therapy

sau REBT) propusă de A. Ellis îşi stabileşte două obiective specifice:




Pentru o mai bună înţelegere a cadrului terminologic propus de A.

Ellis, se impun câteva precizări:








Philosophy”)


Din punctul de vedere al REBT, sănătatea psihică se defineşte prin

următoarele caracteristici:

interesul pentru propria persoană;

interesul social;

autodirecţionarea;

toleranţa;

acceptarea ambiguităţii şi a incertitudinii ;

flexibilitate intelectuală;

gândire;

angajarea;

asumarea riscului;

acceptarea de sine;

hedonismul cu perspectiva îndelungată;

nonperfecţionismul şi nonutopismul;

70

asumarea responsabilităţii propriilor tulburării emoţionale.

Din perspectiva psihoterapiei raţional-emoţionale, cogniţiile pot fi

„reci”, „calde” şi „fierbinţi”.

Încă de la prima şedinţă, pacientul va trebui să se dedice activităţii de

identificare a gândurilor sale iraţionale, după următorul model:

Modelul ABC în REBT (A. Ellis, 1992)

As Bs Cs

Evenimentul Credinţe şi Consecinţe emoţionale şi

Activator gânduri iraţionale comportamentale

În privinţa modificării modului negativ de gândire, pacientului i se cere

să consulte diverse materiale din care învaţă cum să combată gândurile

negative.



principiile terapiei raţional-emoţionale.

În sinteză, atât psihoterapia raţional-emotivă şi comportamentală, cât şi cea

cognitiv-comportamentală includ o varietate de strategii comportamentale.

Conform lui A. Ellis (1986), există însă şi diferenţe între acestea, datorate

faptului că terapiile cognitiv-comportamentale acordă o mai mare valoare

empatiei şi căldurii personale a terapeutului decât REBT şi, pe de altă parte,

REBT supune sistematic discuţiei credinţele iraţionale care dau naştere

tulburărilor emoţionale şi comportamentale.

CUVINTE CHEIE

psihoterapie rational emotiva

eveniment activator

credinte si opinii irationale

credinte si opinii rationale

consecinte emotionale si comportamentale

71

atitudini disfunctionale

contraargumente

scopuri, dorinte, valori

sanatate psihica


1) Ce este psihoterapia rational emotiva? (p. 62)

2) Detaliati cadrul terminologic definit de Ellis. (p. 62)

3) Detaliati caracteristicile sanatatii psihice. (p. 63)

4) Detaliati modelul ABC in REBT. (p. 67)

CONCLUZII

Desprinsă din psihoterapia cognitiv-comportamentală, psihoterapia

raţional-emoţională (Rational Emotive Behavior Therapy sau REBT) propusă

de A. Ellis îşi stabileşte două obiective specifice:




Albert Ellis oferă o perspectivă complexă, interactivă şi holistică asupra

personalităţii umane şi a tulburărilor ei. Pentru o mai bună înţelegere a

cadrului terminologic propus de el, se impun câteva precizări:







72


Philosophy”)


Interacţiunile a doi sau mai mulţi oameni cuprinşi într-un sistem familial sunt

deosebit de profunde şi complexe. În psihoterapia raţional-emotivă şi

comportamentală nu sunt vizate toate aceste interacţiuni, ci doar acele

gânduri, sentimente şi acţiuni care implică tacit cerinţe imperioase şi

absolutiste.

Din perspectiva lui Ellis (1989), dacă cei doi vor lua cunoştinţă fiecare în

parte de ABC-urile lor, vor aprecia mult mai realist dificultăţile întâmpinate în

viaţa de zi cu zi. Teoria şi practica psihoterapiei raţional-emotive şi

comportamentale consideră că aceste persoane vor înţelege mai bine aceste

perturbări, dacă vor ajunge să-şi clarifice preferinţele şi cerinţele lor şi ale

ABC-urilor lor cognitiv-emoţionale.

Din perspectiva psihoterapiei raţional-emoţionale, cogniţiile pot fi „reci”,

„calde” şi „fierbinţi”.



principiile terapiei raţional-emoţionale. Adoptând o atitudine persuasivă,

terapeutul încearcă să îl determine pe pacient să-şi modifice gândurile

iraţionale şi atitudinile disfuncţionale. Terapia este un proces educaţional, iar

terapeutul este profesorul care dă teme de rezolvat pentru acasă elevului

(clientului) său.

73

UNITATEA 5

PSIHOTERAPIA MULTIMODALĂ

Obiective p. 74




5. Psihoterapia multimodală p. 75

5.1 Scurtă prezentare p. 75

5.2 Exemplificarea modelului teoretic p. 77

5.3 Tehnici psihoterapeutice utilizate p. 78

5.4 Prescrierea sarcinilor pentru acasă p. 78

5.5 Strategii cognitive în psihoterapia multimodală p.79

5.6 Strategii noncognitive şi noncomportamentale in

terapia multimodală p. 81

5.7 Chestionarul multimodal al istoriei de viaţă p. 82

Rezumat p. 98

Cuvinte cheie p.100


Concluzii p.101

74

OBIECTIVE



psihoterapiilor de relaxare, a asemanarilor si deosebirilor dintre ele;




de relaxare










2004.

Lazarus, A.A., The Practice of Multimodal Therapy, The John Hopkins

University Press, 1989.


2 ore

75

5.PSIHOTERAPIA MULTIMODALĂ

5.1. Scurtă prezentare

Mai puţin supusă atenţiei în câmpul psihoterapiei actuale româneşti,

terapia multimodală (A. A. Lazarus, 1981, 1989) reprezintă un demers

eclectic în care personalitatea umană este abordată în termenii a şapte

modalităţi interactive: comportament (B -”behavior”), afectivitate (A -„affect”),

senzaţii (S -”sensations”), imagerie (I -”images”), cogniţii (C -”cognitions”),

relaţii interpersonale (I -”interpersonal relationships”) şi funcţionare biologică

(D -”drugs, alchool, nutrition, exercise”), fiind simbolizate prin literele BASIC

I.D. Cadrul teoretic al terapiei multimodale provine din principiile teoriei

învăţării sociale, teoria sistemelor generale şi teoria comunicării.

“Poziţia multimodală afirmă că un tratament cuprinzător necesită o

corecţie a comportamentelor dezadaptative, a sentimentelor neplăcute, a

senzaţiilor neplăcute, a imaginilor intruzive, a credinţelor iraţionale, a relaţiilor

interpersonale tensionate şi a posibilului dezechilibru biochimic” (A. Lazarus,

1987). În măsura în care problemele interactive manifestate pe aceste

paliere sunt sistematic explorate, procesul de diagnosticare poate fi socotit

complet. De asemenea, în măsura în care intervenţiile terapeutice remediază

pattern-urile dezadaptative şi deficiente prezente, rezultatele tratamentului

vor fi mai benefice şi de durată mai lungă.

Construirea profilului celor şapte modalităţi interactive - BASIC I.D.

stabileşte o punte de legătură între evaluare şi psihoterapie. Pe baza acestor

modalităţi, se vor elabora ipoteze de lucru care pot fi modificate sau revizuite

pe parcursul derulării terapiei.

Adeseori, pacienţilor li se cere să-şi elaboreze ei înşişi profilul

modalităţilor interactive. Terapeutul şi pacientul vor realiza acest exerciţiu în

mod independent şi apoi vor compara datele. Este indicat să li se ofere

pacienţilor o scurtă explicaţie a fiecărui termen din BASIC ID, explicaţie

prezentată succint pe o foaie de hârtie şi care aduce următoarele precizări :

Comportament B (Behavior) - În general, se referă la

comportamentele direct observabile şi măsurabile: obiceiuri, gesturi,

76

răspunsuri, reacţii diverse. Realizaţi o listă a lor în care să specificaţi acele

comportamente pe care doriţi să le întăriţi/ optimizaţi şi cele la care doriţi să

renunţaţi. Cu ce aţi dori să începeţi?

Afectivitate A (Affect) - Se referă la emoţii, sentimente puternice,

dispoziţie de bază. Ce tipuri de emoţii trăiţi cel mai frecvent? Notaţi emoţiile

nedorite (anxietate, culpabilitate, furie, depresie). Notaţi la capitolul

comportament (B) ce tipuri de reacţii comportamentale adoptaţi atunci când

vă simţiţi într-un anumit mod.

Senzaţie S (Sensation) - Realizaţi o listă a senzaţiilor negative

(tensiune, ameţeală, durere, înroşire, transpiraţie, senzaţie de greu în

stomac). Dacă una din aceste senzaţii vă determină să acţionaţi sau să vă

simţiţi într-un anumit mod, completaţi-le la capitolul comportament (B) sau

afectivitate (A).

Imagerie I (Imagerie) - Notaţi orice vis supărător sau amintiri care vă

revin în memorie. Includeţi orice trăsătură negativă legată de propria voastră

persoană. Realizaţi o listă a reprezentărilor mintale din trecut, prezent sau

viitor care vă tulbură într-un mod sau altul. Dacă unele din aceste imagini

determină anumite comportamente, sentimente sau senzaţii neplăcute,

adăugaţi-le la capitolele B, A şi S.

Cogniţie C (Cognition) - Ce tip de idei, opinii, valori, atitudini stau în

calea fericirii voastre? Realizaţi o listă a gândurilor negative iraţionale pe

care le aveţi în legătură cu propria personă (de tipul: “Sunt un ratat!”, “Sunt

incapabil!”, “Ceilalţi nu mă plac!”). Notaţi modul în care aceste idei şi gânduri

vă influenţează propriul comportament (B), propriile sentimente (A), senzaţii

(S) şi imagini (I).

Relaţii interpersonale I (Interpersonal Relationships) - Notaţi orice

interacţiune negativă cu persoane semnificative din viaţa voastră (partener

de viaţă, prieteni, rude, şef etc.). Notaţi orice preocupare aveţi în legătură cu

modul în care vă tratează celelalte persoane. Încercaţi să surprindeţi modul

în care influenţează şi sunt influenţate modalităţile B, A, S, I şi C de relaţiile

voastre interpersonale.

Funcţionare biologică D (Drugs, Biology) - Realizaţi o listă a

medicamentelor pe care le luaţi, indiferent dacă sunt prescrise de doctor sau

77

nu. Includeţi problemele de sănătate pe care le aveţi, orice boli pe care le-aţi

avut sau de care suferiţi în continuare.

5.2. Exemplificarea modelului teoretic

Pentru exemplificare, Lazarus (1987) prezintă o listă de probleme

patologice interactive ale unui pacient anxios şi depresiv:

B Amânare, tărăgănare a lucrurilor;

Dezorganizare/ neglijenţă.

A Autocritică, vină, gelozie, teamă;

„Mă tem să nu fiu criticat şi respins de ceilalţi”.

S Tensiune îndeosebi în zona maxilarelor;

Dureri în zona spatelui;

„Mă simt obosit cea mai mare parte a timpului”.

I Imagini legate de singurătate;

„Mă imaginez eşuând pe diverse planuri”.

„Adeseori mă văd făcând lucruri prosteşti”.

C Dificultăţi în luarea deciziilor;

„Adeseori mă gândesc la lucrurilor negative”.

„Simt că nu merit să fiu fericit.”

„Mă consider mai puţin competent decât ceilalţi”.

I Suspicios şi lipsit de încredere în ceilalţi;

„Nu-mi exprim punctul de vedere atunci când mă

simt jignit”.

„Mă simt atât de dependent de părinţii mei”.

„Nu am nici un prieten bun sau apropiat”.

D Exerciţii fizice insuficiente;

78

„Fumez aproximativ două pachete de ţigări pe zi”.

„Utilizez Diazepam din când în când”.

5.3. Tehnici psihoterapeutice utilizate

B Desensibilizarea sistematică. Practica negativă.

Sancţiunea. Extincţia (ştergerea)

comportamentului nedorit.

A Acceptarea sentimentelor. Abreacţie.

S Reducerea tensiunii. Experimentarea plăcerii.

I Exerciţii de imaginaţie dirijată în care clientul face

faţă situaţiilor stresante. Modificări în imaginea de

sine.

C Sporirea conştientizării. Restructurare cognitivă.

I Acceptare nonevaluativă a celorlalţi. Modelare.

Training asertiv.

D Exerciţii fizice şi o mai bună alimentaţie. Încetarea

abuzului de medicamente.

5.4. Prescrierea sarcinilor pentru acasă

Esenţa unei terapii eficiente constă în capacitatea terapeutului de a-l

determina pe pacient să se angajeze în activităţi noi şi diferite, îndeosebi

între şedinţele de psihoterapie. Măsura în care pacientul se angajează în

aceste activităţi, stabileşte diferenţa dintre succes şi eşec în terapie. A. A.

Lazarus (1987) afirmă că “fără sarcini specifice pentru acasă (activităţi in

vivo) este puţin probabil să se producă modificări semnificative în tulburările

fobice, obsesivo-compulsive sau în disfuncţiile sexuale” (apud G. T. Wilson,

C. M. Franks, K. D. Brownell şi P. C. Kendall, 1984).

79

Din perspectiva psihoterapiei multimodale, psihoterapeutul trebuie să

ţină cont de următoarele cerinţe în prescrierea sarcinilor pentru acasă:

Fii explicit şi extrem de clar cu privire la sarcinile terapeutice pe

care vrei să le îndeplinească pacientul;

Specifică frecvenţa exactă, timpul de desfăşurare şi durata fiecărei

sarcini;

Stabileşte cât de pertinentă şi relevantă este sarcina terapeutică

pentru pacient;

Stabileşte dacă sarcina respectivă nu este considerată de pacient

ca fiind prea mare consumatoare de timp;

Asigură-te că sarcina cerută nu constituie o sursă de ameninţare

pentru pacient;

Începe cu sarcinile terapeutice care sunt uşor de îndeplinit;

Prezintă sarcinile pentru acasă mai degrabă ca sugestii decât sub

forma unor instrucţiuni sau comenzi.

5.5. Strategii cognitive în psihoterapia multimodală

Clinicienii care se limitează doar la procedurile comportamentale şi

care evită abordarea proceselor cognitive, vor afla curând că oamenii pot

submina cele mai bune planuri de întărire şi modelare a propriului

comportament, datorită propriei lor gândiri. Unele din cele mai frecvente erori

cognitive includ suprageneralizarea, gândirea dihotomică, perfecţionismul,

imperativele categorice, concluziile pripite, falsele atribuiri, “catastrofizarea”,

dorinţa excesivă de a fi aprobat. În măsura în care individul se angajează în

una sau mai multe din aceste cogniţii disfuncţionale, există posibilitatea

apariţiei unor comporamente deficitare şi a unor tulburări afective.

Următorul fragment de dialog este menit să ilustreze specificitatea

intervenţiilor cognitive în psihoterapia multimodală (A. A. Lazarus, 1987):

Pacientul: Când oamenii mă întâlnesc pentru prima oară, spun despre

mine că sunt o persoană blândă, amabilă, îngăduitoare, dar când ajung să

mă cunoască mai bine, descoperă că sunt un nesuferit.

Terapeutul: În ce constă faptul că eşti nesuferit?

80

Pacientul: Pot fi răutăcios. Devin invidios şi gelos când oamenii fac

lucruri mai bine decât mine. Am o limbă tare ascuţită. Pot să fiu îngăduitor şi

bun la inimă în general, dar cel adevărat din mine este cu totul diferit - sunt

un nesuferit şi un antipatic.

Terapeutul: În loc să văd o singură latură din tine, care este cea

antipatică, nesuferită, egoistă, plină de gelozie şi chiar ură, prefer să

consider că ai diferite faţete ale personalităţii şi că fiecare aspect este la fel

de real ca şi celălalt. Aşadar, latura ambilă, îngăduitoare, tolerantă din tine

este la fel de reală ca şi partea care ţine de latura ta egoistă şi antipatică.

Vreau să spun că în anumite situaţii, trăsăturile pozitive sunt scoase la

iveală, iar în alte circumstanţe, ies în evidenţă doar aspectele negative. Dar

fiecare sunt la fel de “reale”. Ce părere ai despre acest lucru?

Pacientul: Sunt aproape sigur că ştiu de ce am învăţat să mă displac

pe mine însumi. În copilărie, amândoi părinţii mă criticau foarte des: “Eşti

rău!”, “Eşti antipatic!”, “Eşti nesuferit!”. Aşa am fost crescut!.

Terapeutul: Aşadar, este timpul să-ţi schimbi propriul mod de gândire

şi să nu mai pui etichete. Dacă părinţii tăi ar fi înţeles regulile gândirii logice,

niciodată nu ţi-ar fi spus că eşti un copil rău. Ei ar fi specificat ce anume ai

făcut şi ar fi numit “rău” acel comportament al tău. Înţelegi această distincţie

fundamentală?

Pacientul: Da, dar instinctiv privesc lucrurile mai … nu-mi găsesc

cuvântul… Aha, am găsit un exemplu! Mi-am prins prietena cu o minciună şi,

în ce mă priveşte, acest lucru o face în faţa mea o persoană mincinoasă şi

nu vreau să am de-a face cu mincinoşi. Eşti de acord cu mine că dacă

cineva a spus o dată o minciună, vor mai urma şi altele?

Terapeutul: Aici sunt două aspecte diferite. Primul, depinde de

importanţa acestei minciuni şi de motivul din spatele ei. Al doilea, dacă

prietena ta spune minciuni 10% din timp, asta înseamnă că 90 % din timp

este cinstită.

Pacientul: Nu este ca atunci când spui că eşti doar un pic însărcinată?

Terapeutul: Totul sau nimic? Nicidecum. Spune-mi, dacă cineva este

20% din timp egoist şi 80% altruist, persoana respectivă este egoistă sau

nu?

Pacientul: Înţeleg unde baţi!

81

Terapeutul: Într-adevăr? Spune-mi!

Pacientul: Pui în balanţă pentru a vedea ce apare mai frecvent în

comportamentul cuiva.

Terapeutul: Stilul tău de gândire mă trimite cu gândul la următoarea

analogie. Ai în faţă un coş cu mere, alegi un măr putred din coş şi tragi

concluzia că tot coşul este plin cu mere putrede, în loc să cauţi mai departe

în el. Din punctul tău de vedere, mincinosul este o persoană care a spus o

dată o singură minciună. Dacă cineva dă dovadă de egoism într-o anumită

situaţie, concluzionezi că acea persoană este cu totul egoistă.

Pacientul: Dar în acest mod am fost crescut …

Terapeutul: Nu-ţi dezaprob modul tău de a fi. Nu contează dacă

motivul pentru care gândeşti astfel se datorează 100% părinţilor tăi care au

obişnuit să te critice. Hai să modificăm din acest moment modul tău de a

gândi. Vrei să închizi ochii şi să repeţi această frază de cinci-şase ori?

“Latura generaosă din mine este la fel de reală ca şi cea egoistă”. Vrei să

spui această frază cu voce tare şi apoi să te gândeşti la ea în linişte?

Pacientul (se conformează şi spune după o pauză): Sunt gata să

muncesc pentru a se întipări în mine!

Terapeutul: Într-adevăr, acest lucru necesită efort din partea ta. Îţi voi

da o listă cu tipurile de greşeli cele mai frecvente ale oamenilor în legătură cu

modul lor de a gândi. Aş vrea să o citeşti cu atenţie şi să-mi spui ce tipuri de

greşeli identifici în cazul tău. Vrei să faci acest lucru?

Pacientul: Desigur!

5.6. Strategii noncognitive şi noncomportamentale în terapia

multimodală

Din punctul de vedere al psihoterapiei multimodale, intervenţiile

noncognitive şi noncomportamentale oferă adeseori informaţii valoroase din

punct de vedere terapeutic. De pildă, este utilizată tehnica “scaunului liber”

care aparţine psihodramei şi terapiei gestaltiste, fiind considerată foarte utilă

în exersarea comportamentului asertiv al pacienţilor. De asemenea,

reflectarea rogersiană este folosită îndeosebi atunci când se are în vedere

exprimarea conflictelor şi sentimentelor ambivalente ale pacientului. Spre

82

deosebire de rogersieni, Lazarus nu consideră că empatia, căldura,

acceptarea pozitivă necondiţionată, autenticitatea manifestate de terapeut

faţă de pacient sunt condiţii necesare şi suficiente pentru a se produce

modificarea comportamentală a pacientului. “Atunci când clientul este ajutat

de psihoterapeut să-şi clarifice unele confuzii şi incertitudini prin intermediul

reflectării empatice şi acceptării, este timpul să se treacă la acţiune. În acest

moment, se revine la administrarea de sarcini pentru acasă şi la însuşirea

de către client a diverselor strategii de a face faţă situaţiilor (A. A. Lazarus,

1987).

Din perspectiva psihoterapiei multimodale, nu trebuie să subscrii la

teoriile unor şcoli terapeutice pentru a putea utiliza diverse tehnici

împrumutate din psihanaliza freudiană, gestalt-terapie sau terapia

rogersiană. Abordând o perspectivă eclectică, terapia multimodală consideră

o mare eroare ca terapeuţii să ignore acele tehnici care nu decurg din

modelul lor teoretic. Aceasta cu atât mai mult cu cât majoritatea psihologilor

sunt de acord că nu există o singură abordare, perspectivă sau teorie în

psihologie care să fie capabilă să explice orice se observă în

comportamentul uman.

Oricât de interesantă, plauzibilă şi atrăgătoare poate fi o teorie,

tehnicile şi nu teoriile sunt cele care se aplică oamenilor. Cu alte cuvinte,

studiul efectelor psihoterapiei este întotdeauna studiul efectelor tehnicilor

puse în acţiune.

În finalul discuţiei noastre cu privire la psihoterapia multimodală, vom

prezenta chestionarul multimodal al istoriei de viaţă conceput de A. Lazarus

(1987).

5.7. Chestionarul multimodal al istoriei de viata

Analiza problemelor actuale

Secţiunea de faţă vă va ajuta să descrieţi problemele actuale mai în

detaliu şi să vă identificaţi problemele pe care probabil că nu le-aţi observat

până în momentul de faţă. Acest lucru ne va permite să proiectăm un

program de psihoterapie care să corespundă nevoilor dvs. unice şi specifice.

83

Această secţiune este structurată pe 7 modalităţi interactive :

comportament, sentimente, senzaţii fizice, imagini, gânduri, relaţii

interpersonale şi factori biologici.

1. Comportament:

Subliniaţi următoarele tipuri de comportamente care vă sunt specifice :

alimentare excesivă tentative de suicid nu pot să-mi păstrez serviciul

consum de droguri compulsii insomnie

vomismente consum de tutun îmi asum multe riscuri

comportamente bizare retragere în sine leneş

consum de alcool ticuri nervoase probleme de

alimentaţie

muncesc prea mult dificultăţi de concentrare comportament agresiv

tărăganare a lucrurilor tulburări de somn accese de plâns

reacţii impulsive fobii izbucniri de furie

pierdere a controlului

Prezentaţi unele comportamente specifice, acţiuni sau deprinderi

actuale pe care doriţi să le

modificaţi…………………………………………………...............

Care sunt deprinderile şi abilităţile dvs. speciale de care sunteţi

mulţumiţi?

Ce anume vă place să faceţi mai

mult ?.......................................................

Ce anume vă place să faceţi mai puţin ?

…………………………………......

Ce anume aţi dori să începeţi să faceţi ?

…………………………………......

Ce anume aţi dori sa încetaţi să mai faceţi ?

………………………………....

Sunteţi genul de persoană care îşi găseşte tot timpul câte ceva de

făcut ?

Practicaţi în mod regulat exerciţii de relaxare, meditaţie, autohipnoză,

alte tehnici de autoreglare a stărilor

psihice ?................................................................

84

2. Sentimente

Subliniaţi următoarele sentimente care vă sunt specifice/ familiare :

supărat vinovat nefericit

enervat fericit plictisit

trist certăreţ agitat/ neliniştit

depresiv plin de regrete singur

anxios fără speranţă înverşunat

fricos plin de speranţă surescitat

în panică neajutorat optimist

plin de energie relaxat tensionat

invidios gelos altele:

Prezentaţi principalele cinci frici pe care le

aveţi:…………………………......

Ce sentimente vă place să trăiţi cel mai

adesea?.........................................

Ce sentimente v-aţi dori să le trăiţi cel mai puţin ?

………………………......

Ce sentimente pozitive aţi trăit în ultimul timp ?

……………………………...

Când (în ce situaţii) daţi frâu liber propriilor emoţii/

sentimente ?.................

Descrieţi o situaţie în care vă simţiţi calm şi

relaxat……………………….....

Vă rog să completaţi următoarele afirmaţii :

Dacă v-aş spune ce simt

acum……………………………………………........

Unul din lucrurile de care sunt mândru

este………………………………......

Unul din lucrurile de care mă simt vinovat

este………………………….........

Sunt cel mai fericit atunci

când………………………………………………...

85

Unul din lucrurile care mă întristează cel mai mult

este................................

Dacă nu m-aş mai teme să fiu eu însumi, aş

putea......................................

Devin nervos atunci

când..............................................................................

Dacă m-aş supăra pe dvs

............................................................................

Care sunt hobby-urile şi activităţile din timpul liber care vă plac şi pe

care le găsiţi

relaxante ?..................................................................................................

Vă relaxaţi cu dificultate în weekend-uri sau în timpul concediilor ?

(Dacă da, vă rugam să

explicaţi)…………………………………………………………….....

3. Senzaţii fizice

Subliniaţi următoarele senzaţii fizice pe care le aveţi cel mai adesea:

dureri de cap dureri de stomac probleme

dermatologice

ameţeală ticuri gură uscată

palpitaţii oboseală arsură/mâncărime a

pielii

spasme musculare nod în gât dureri de piept

tensiune dureri de spate palpitaţii

probleme sexuale tremor nu-mi place să fiu

atins

incapabil să mă relaxez stări de ameţeală pierderi de cunoştinţă

probleme intestinale ţiuit în urechi transpiraţie excesivă

furnicături privire înceţoşată probleme de vedere

amorţeală înroşire probleme de auz

Ce tipuri de senzaţii sunt în mod special:

86

plăcute/ agreabile pentru

dvs........................................................................

Ce tipuri de senzaţii sunt în mod special:

neplăcute/ dezagreabile pentru dvs.

………………………………………......

Pentru persoanele de sex feminin :

Istoria ciclului menstrual :

Vârsta la care s-a instalat menstruaţia

……..................................................

Eraţi informată cu privire la acest eveniment sau v-a luat oarecum pe

nepregătite?.......................................................................................................

......

Aveti un ciclu menstrual

regulat?..................................................................

Data ultimei menstruatii

................................................................................

Durata.........................................................

Aveţi dureri ?

................................................................................................

Vă afectează menstruaţia propria stare de

dispoziţie?.......................................

4. Imagini

Subliniaţi următoarele imagini care vă corespund :

imagini sexuale agreabile imagini sexuale dezagreabile

imagini legate de o copilărie nefericită imagini de singurătate

imagini de neajutorare imagini legate de

seducţie

imagini agresive imagini legate de dorinţa de a

fi iubit

Verificaţi care din următoarele situaţii vă aparţin:

Mă văd pe mine însumi :

fiind rănit răninindu-i pe ceilalţi

87

nefăcând faţă situaţiei fiind responsabil

reuşind eşuând

pierzăndu-mi controlul prins în capcană

fiind urmărit fiind ţinta ironiilor

vorbindu-se despre mine având o viaţă dezordonată

altele : .................................

Ce imagine apare pe ecranul dvs. mental cel mai

des ?......................................

Descrieţi o situaţie, o imagine mentală sau o fantezie foarte plăcută/

agreabilă din punctul dvs. de

vedere.......................................................................

Descrieţi o situaţie, o imagine mentală sau o fantezie foarte neplăcută/

dezagreabilă din punctul dvs. de

vedere.................................................................

Descrieţi imaginea unui loc foarte liniştit/

calm………………………….........

Cât de des visaţi urât, aveţi

coşmaruri ?.......................................................

5. Gânduri

Subliniaţi următoarele gânduri care vă sunt familiare :

Sunt lipsit de valoare, un „nimeni”, nefolositor celorlalţi şi/ sau neiubit.

Sunt neatractiv, incompetent, stupid şi/ sau nedorit de ceilalţi.

Viaţa este fără sens, goală ; nu aştept nimic de la viaţă.

Fac multe greşeli, nu pot să fac nimic bun/ corect.

Subliniaţi următoarele cuvinte care vă descriu cel mai bine din punctul

dvs. de vedere :

inteligent, încrezător, plin de valoare, ambiţios, sensibil, loial, demn de

încredere, plin de regrete, lipsit de valoare, un nimeni, inutil, rău, nebun,

degenerat din punct de vedere moral, circumspect, deviant, neatractiv,

neiubit, inadecvat, confuz, urât, stupid, naiv, onest, incompetent, am gânduri

oribile, conflictual, cu dificultăţi de concentrare, cu probleme de memorie,

88

atractiv, nu pot lua decizii, am gânduri suicidare, perseverent, cu simţul

umorului, muncitor.

Care sunt gândurile/ ideile dvs. cele mai iraţionale ?

........................................

Sunteţi neliniştit de gândurile care vă tot trec prin cap ?

………………………

În jurul fiecarui item, vă rugăm să încercuiţi numărul/ valoarea care

reflectă cel mai bine opiniile dvs. :

dezacord

total

dezacord

neutru

acord

acord

total

Nu trebuie să greşesc. 1 2 3 4 5

Trebuie să fiu bun în

orice întrerprind.

1 2 3 4 5

Când nu ştiu un

anumit lucru, pretind

că-l ştiu.

1 2 3 4 5

Nu trebuie să dezvălui

nimănui informaţii

personale.

1 2 3 4 5

Sunt o victimă a

circumstanţelor/

împrejurărilor

exterioare.

1 2 3 4 5

Viaţa mea este

controlată de forţe din

exterior.

1 2 3 4 5

Ceilalţi oameni sunt

mai fericiţi decât

mine.

1 2 3 4 5

89

Este foarte important

pentru mine să-i

mulţumesc pe ceilalţi

oameni.

1 2 3 4 5

Nu-mi place să-mi

asum riscuri.

1 2 3 4 5

Nu merit să fiu fericit. 1 2 3 4 5

Dacă îmi ignor

propriile probleme, ele

ar putea sa dispară.

1 2 3 4 5

Este responsabilitatea

mea să-i fac pe ceilalţi

fericiţi.

1 2 3 4 5

Trebuie să mă

străduiesc să fiu

perfect.

1 2 3 4 5

Există doar două

moduri de a face

lucrurile – unul corect

şi altul greşit.

1 2 3 4 5

Aşteptări privind psihoterapia :

În câteva cuvinte, cu ce credeţi că se ocupă psihoterapia?

..............................

Cât de mult timp credeţi că ar trebui să dureze psihoterapia în cazul

dvs. ?.....

Ce calităţi personale credeţi că ar trebui să deţină psihoterapeutul

ideal?........

Vă rugăm să completaţi următoarele afirmaţii :

Sunt o persoană

care.........................................................................................

90

Toată viaţa

mea..................................................................................................

Încă de când eram

copil.....................................................................................

E greu pentru mine să

admit..............................................................................

Unul din lucrurile pe care nu pot să le

iert.........................................................

Partea bună atunci când prezint anumite simptome

este...................................

Ce e mai puţin plăcut, pe măsură ce înaintez în vârstă este

.............................

Una din căile prin care aş putea să mă ajut singur, dar nu reuşesc este

………………………..........................................................................................

6. Relaţii interpersonale

A. Familia de origine

(1) Daca nu aţi fost crescut de parinţii dvs. naturali, cine v-a crescut şi în

ce perioadă de timp ?

……………………………………………………………….

(2) Oferiţi o scurtă descriere a personalităţii tatălui dvs. (sau a

substitutului de tată), precum şi a atitudinii pe care o are faţă de dvs.

(în trecut şi în

prezent)...................................................................................................

......

(3) Oferiţi o scurtă descriere a personalităţii mamei dvs. (sau a

substitutului de mamă ), precum şi a atitudinii pe care o are faţă de

dvs. (în trecut şi în

prezent)...................................................................................................

......

(4) În ce mod aţi fost pedepsit de parinţii dvs. în perioada copilariei

?...............

91

(5) Descrieţi, în câteva cuvinte, atmosfera caminului dvs. (casa în care aţi

crescut). Descrieţi relaţiile dintre părinti şi dintre

copii..................................

(6) Aveaţi încredere în părinţii

dvs.?...................................................................

(7) Vă înţelegeau parinţii

dvs.?...........................................................................

(8) V-aţi simţit iubit şi respectat de părinţii

dvs.?................................................

(9) Dacă aţi avut un părinte vitreg, ce vârstă aveaţi atunci când părintele

dvs. natural s-a

recăsătorit ?................................................................................

(10) A intervenit cineva (părinţi, rude, prieteni) în căsătoria dvs., în

alegerea profesiei

etc ?.....................................................................................................

(11)Cine este cea mai importantă persoană din viaţa

dvs. ?.............................

B. Prietenii

(1) Vă faceţi cu uşurinţă prieteni

?......................................................................

(2) Ţineţi la prietenii

dvs. ?.................................................................................

(3) Aţi fost vreodată intimidat sau tachinat de prietenii dvs.

?............................

(4) Vă rugăm să descrieţi pe scurt o relaţie care vă oferă :

(a) Bucurie………………………………………………………………………

……..

(b) Supărare………………………………………………………………………

…

(5) Vă rugăm să vă autoevaluaţi cât de relaxat/ confortabil vă simţiţi în

situaţii sociale diverse : foarte relaxat……………............relativ

92

confortabil……… relativ inconfortabil......................foarte anxios/

tensionat ............................

(6) În general, vă exprimaţi propriile gânduri, opinii şi dorinţe celorlalţi în

mod deschis ? Descrieţi acele persoane sau acele situaţii în care nu

puteţi să vă exprimaţi în mod deschis propriile gânduri şi sentimente.

……………….

(7) Stabileaţi cu uşurinţă întâlniri în perioada liceului ?.................... Vă

dădeaţi întâlniri ?.................Dar în perioada facultăţii ?

............................................

(8) Aveaţi unul sau mai mulţi prieteni cu care puteaţi să vă împărtăşiţi în

mod deschis propriile gânduri şi

sentimente ?......................................................

C. Căsătoria

Notă : În situţia în care nu sunteţi căsătorit(ă), completaţi întrebările de

mai jos referitoare la relaţia actuală de prietenie în care sunteţi

implicat(ă).

(1) De cât timp vă cunoaşteaţi soţul/ soţia înainte de

căsătorie ?......................

(2) De cât timp sunteti căsătorit ?

…………………………………………………

(3) Ce vârstă are soţul/ soţia

dvs. ?....................................................................

(4) Ce profesie are soţul/ soţia

dvs.?..................................................................

(5) Descrieţi în câteva cuvinte personalitatea soţului/ soţiei

dvs........................

(6) În ce domenii sunteţi compatibil cu soţul/ soţia

dvs.?...................................

(7) În ce domenii sunteţi

incompatibili?..............................................................

(8) Cum vă împăcaţi cu rudele dvs. (fraţi, cumnaţi

etc.) ?..................................

93

(9) Câţi copii aveţi ? .............Vă rugăm, notaţi numele, vârsta şi sexul

copiilor dvs.

....................................................................................................................

(10) Prezintă vreunul din copiii dvs. probleme speciale?

..................................

Pentru persoanele de sex feminin

(11) Ne puteţi oferi orice informaţie relevantă în legătură cu avorturile

suferite ?......................................................................................................

.......

D. Relaţiile sexuale

(1) Vă rugăm să descrieţi atitudinea părinţilor dvs. faţă de sex. Se

discutau în casa dvs. probleme referitoare la sex/

sexualitate ?.....................................

(2) Cum şi când aţi aflat pentru prima oară despre

sex ?...................................

(3) Când aţi devenit pentru prima oară conştient de propriile dvs.

impulsuri sexuale ?

………………………………………………………………………

(4) Aţi avut vreodată sentimente de vină sau stări de anxietate în legătură

cu sexul sau masturbarea ? Dacă da, vă rugăm să

explicaţi…………………...

(5) Ne puteti oferi orice informatie relevanta in legatura cu primele dvs.

experiente sexuale sau cu cele

ulterioare ?..................................................

(6) Sunteţi satisfăcut de viaţa dvs. sexuală actuală ? Dacă nu, vă rog să

explicaţi……………………………………………………………………

(7) Vă rugăm să notaţi orice problemă de natură sexuală care nu a fost

discutată în acest

capitol…………………………………………………………

E. Alte relaţii

94

(1) Există vreo problemă/ dificultate în relaţiile dvs. de natură

profesională ? Dacă da, vă rugăm să

specificaţi……………………………………………….

(2) Vă rugăm să completaţi următoarele afirmaţii :

(a) Unul din modurile prin care oamenii mă rănesc

este....................................

(b) V-aş putea uimi/ surprinde prin

....................................................................

(c) O mamă ar trebui să…………………………………………………………

(d) Un tată ar trebui

să........................................................................................

(e) Un prieten adevărat ar trebui

să....................................................................

(3) Vă rugăm să prezentaţi o scurtă descriere a dvs., aşa cum v-ar

descrie :

(a) Soţul/ soţia dvs. (dacă sunteţi

căsătorit).......................................................

(b) Cel mai bun prieten al

dvs.............................................................................

(c) O persoană care nu vă place prea

mult........................................................

(4) În momentul de faţă, sunteţi afectat de o dragoste din trecut ? Dacă

da, vă rugăm să

detaliaţi..........................................................................................

7. Factorii biologici

În momentul de faţă, aveţi unele preocupări/ griji în legătură cu stara

dvs. de sănătate ? Vă rugăm să

specificaţi…………………………………………......

Vă rugăm să notaţi medicamentele pe care le luaţi în mod curent sau

pe care le-aţi luat în ultimele 6 luni (inclusiv aspirină sau orice alte

medicamente care v-au fost prescrise de medic/ farmacist sau

95

medicamente fără prescripţie

medicală)…………………………………………………………………………

Obişnuiţi să luaţi trei mese pe zi ? Dacă nu, vă rugăm să

explicaţi…………

Faceţi exerciţii fizice în mod regulat ? Dacă da, ce tip de exerciţii şi cât

de

des?.............................................................................................................

.......

În jurul fiecărui item, vă rugăm să notaţi (cu un semn de x) frecvenţa

consumului următoarelor tipuri de substanţe sau apariţiei diverselor

probleme listate mai jos :

tipuri de

substanţe/

simptome

niciodată rar frecvent foarte

frecvent

aspirină

suplimente

nutritive

alcool

cafea

ţigări

excitante

sedative

narcotice

halucinogene

(LSD)

diaree

constipaţie

alergii

96

hipertensiune

arterială

afecţiuni cardiace

greaţă

vomismente

insomnie

dureri de cap

dureri de spate

treziri matinale

somn agitat

mâncat excesiv

lipsa de apetit

alimentar

consum de

alimente de

proastă calitate

(junk food)

Subliniaţi următoarele tipuri de afecţiuni pe care le prezentaţi dvs. sau

vreun membru al familiei dvs. : boli tiroidiene, boli renale, astm, boli

neurologice, boli infecţioase, diabet, cancer, boli gastrointestinale,

prostată, glaucom, epilepsie,

altele :………………………………………………………......

Aţi suferit vreodată leziuni la nivelul capului sau v-aţi pierdut vreodată

cunoştinţa ? Vă rugăm să oferiţi

detalii :………………………………………..

Vă rugăm să notaţi orice intervenţie chirurgicală pe care aţi suferit-o

(oferiţi

date)……………………………………………………………………………

Vă rugăm să descrieţi orice accident pe care l-aţi suferit (oferiţi

date)……

97

Istoria continuă de viaţă

Vă rugăm să notaţi orice amintire sau experienţă semnificativă pe care

aţi trăit-o în următoarele intervale de timp :

0-5

ani………......................................................................................................

6-10

ani...............................................................................................................

11-15

ani.............................................................................................................

16-20

ani.............................................................................................................

21-25

ani……………………………………………………………………………….

26-30

ani.............................................................................................................

31-35

ani.............................................................................................................

36-40

ani.............................................................................................................

41-45

ani.............................................................................................................

46-50

ani.............................................................................................................

51-60

ani.............................................................................................................

61-70

ani.............................................................................................................

peste 70

ani........................................................................................................

98

REZUMAT

Terapia multimodală (A. A. Lazarus, 1981, 1989) reprezintă un

demers eclectic în care personalitatea umană este abordată în termenii a

şapte modalităţi interactive: comportament (B -”behavior”), afectivitate (A -

„affect”), senzaţii (S -”sensations”), imagerie (I -”images”), cogniţii (C -

”cognitions”), relaţii interpersonale (I -”interpersonal relationships”) şi

funcţionare biologică (D -”drugs, alchool, nutrition, exercise”), fiind

simbolizate prin literele BASIC I.D.

Cadrul teoretic al terapiei multimodale provine din principiile teoriei






Comportament B (Behavior) - comportamentele direct observabile şi

măsurabile: obiceiuri, gesturi, răspunsuri, reacţii diverse.

Afectivitate A (Affect) - Se referă la emoţii, sentimente puternice,

dispoziţie de bază.

Senzaţie S (Sensation) - Realizaţi o listă a senzaţiilor negative

(tensiune, ameţeală, durere, înroşire, transpiraţie, senzaţie de greu în

stomac).

Imagerie I (Imagerie) - Notaţi orice vis supărător sau amintiri care vă

revin în memorie. Includeţi orice trăsătură negativă legată de propria voastră

persoană. Realizaţi o listă a reprezentărilor mintale din trecut, prezent sau

viitor care vă tulbură într-un mod sau altul. Dacă unele din aceste imagini

determină anumite comportamente, sentimente sau senzaţii neplăcute,

adăugaţi-le la capitolele B, A şi S.

Cogniţie C (Cognition) - Ce tip de idei, opinii, valori, atitudini stau în

calea fericirii voastre? Realizaţi o listă a gândurilor negative iraţionale pe

care le aveţi în legătură cu propria personă (de tipul: “Sunt un ratat!”, “Sunt

incapabil!”, “Ceilalţi nu mă plac!”).

99

Relaţii interpersonale I (Interpersonal Relationships) - Notaţi orice

interacţiune negativă cu persoane semnificative din viaţa voastră (partener

de viaţă, prieteni, rude, şef etc.).

Funcţionare biologică D (Drugs, Biology) - Realizaţi o listă a

medicamentelor pe care le luaţi, indiferent dacă sunt prescrise de doctor sau

nu. Includeţi problemele de sănătate pe care le aveţi, orice boli pe care le-aţi

avut sau de care suferiţi în continuare.

Tehnici psihoterapeutice utilizate:

B Desensibilizarea sistematică. Practica negativă. Sancţiunea. Extincţia

(ştergerea) comportamentului nedorit.

A Acceptarea sentimentelor. Abreacţie.

S Reducerea tensiunii. Experimentarea plăcerii.

I Exerciţii de imaginaţie dirijată în care clientul face faţă situaţiilor

stresante. Modificări în imaginea de sine.

C Sporirea conştientizării. Restructurare cognitivă.

I Acceptare nonevaluativă a celorlalţi. Modelare. Training asertiv.

D Exerciţii fizice şi o mai bună alimentaţie. Încetarea abuzului de

medicamente.

Din perspectiva psihoterapiei multimodale, psihoterapeutul trebuie să

ţină cont de următoarele cerinţe în prescrierea sarcinilor pentru acasă:

Fii explicit şi extrem de clar cu privire la sarcinile terapeutice pe

care vrei să le îndeplinească pacientul;

Specifică frecvenţa exactă, timpul de desfăşurare şi durata fiecărei

sarcini;

Stabileşte cât de pertinentă şi relevantă este sarcina terapeutică

pentru pacient;

Stabileşte dacă sarcina respectivă nu este considerată de pacient

ca fiind prea mare consumatoare de timp;

Asigură-te că sarcina cerută nu constituieste o sursă de

ameninţare pentru pacient;

Începe cu sarcinile terapeutice care sunt uşor de îndeplinit;

Prezintă sarcinile pentru acasă mai degrabă ca sugestii decât sub

forma unor instrucţiuni sau comenzi.

100

Din punctul de vedere al psihoterapiei multimodale, intervenţiile

noncognitive şi noncomportamentale oferă adeseori informaţii valoroase din

punct de vedere terapeutic. De pildă, este utilizată tehnica “scaunului liber”

care aparţine psihodramei şi terapiei gestaltiste, fiind considerată foarte utilă

în exersarea comportamentului asertiv al pacienţilor. De asemenea,

reflectarea rogersiană este folosită îndeosebi atunci când se are în vedere

exprimarea conflictelor şi sentimentelor ambivalente ale pacientului.

Analiza problemelor actuale il ajuta pe client să descrie problemele

actuale mai în detaliu şi să identificace problemele pe care probabil că nu le-

a observat până în momentul de faţă. Acest lucru va permite proiectarea un

program de psihoterapie care să corespundă nevoilor unice şi specifice ale

clientului.




CUVINTE CHEIE

Psihoterapie multimodala

Comportament

Afectivitate

Senzatie

Imagerie

Cognitie

Relatii interpersonale

Functionare biologica

Interventii cognitive

Interventii noncognitive si noncomportamentale

Analiza problemelor actuale


1) Definiti psihoterapia multimodala. (p. 75)

101

2) Descrieti profilul celor sapte modalitati interactive. (p. 77)

3) Enumerati principalele tehnici psihoterapeutice utilizate. (p. 78)

4) Enumerati principalele cerinte ale sarcinii pentru acasa. (p. 79)

5) Descrieti continutul chestionarului multimodal al istoriei de viata. (p.82)

CONCLUZII

Cadrul teoretic al terapiei multimodale provine din principiile teoriei






Cele sapte modalitati interactive sunt : Comportament B (Behavior),

Afectivitate A (Affect), Senzaţie S (Sensation), Imagerie I (Imagerie), Cogniţie

C (Cognition), Relaţii interpersonale I (Interpersonal Relationships) si

Funcţionare biologică D (Drugs, Biology).

Analiza problemelor actuale il ajuta pe client să descrie problemele

actuale mai în detaliu şi să identificace problemele pe care probabil că nu le-

a observat până în momentul de faţă. Acest lucru va permite proiectarea un

program de psihoterapie care să corespundă nevoilor unice şi specifice ale

clientului.




Din perspectiva psihoterapiei multimodale, nu trebuie să subscrii la

teoriile unor şcoli terapeutice pentru a putea utiliza diverse tehnici

împrumutate din psihanaliza freudiană, gestalt-terapie sau terapia

rogersiană. Abordând o perspectivă eclectică, terapia multimodală consideră

o mare eroare ca terapeuţii să ignore acele tehnici care nu decurg din

modelul lor teoretic.

102

UNITATEA 6

UTILIZAREA ACCEPTĂRII ÎN TERAPIA COMPORTAMENTALĂ

INTEGRATIVĂ DE CUPLU

Obiective p. 103




6. Utilizarea acceptării în terapia integrativă de cuplu p. 104

6.1 Scurtă prezentare p. 104

6.2 Tehnicile acceptării p. 104

6.3 Criterii de evaluare a cuplului p. 106

6.4 Formularea cazului p. 106

6.5 Strategii clinice utilizate în psihoterapia comportamentală

integrativa de cuplu p.108

6.5.1 Strategia modificării comportamentale p.108

6.5.2 Ascultarea activa p.109

6.5.3 Rezolvarea de probleme p.109

6.6 Tehnici de acceptare în psihoterapia comportamentală integrativă

de cuplu p.112

6.6.1 Tehnica îmbinării empatiei p.113

6.6.2 Tehnica detaşării unite p. 117

6.6.3 Tehnicile de toleranţă p.119

6.6.4 Tehnica identificării aspectelor pozitive în comportamentul

negativ p.119

6.6.5 Tehnica jocului de rol p.120

6.6.6 Tehnica imitării comportamentului negativ p.120

6.6.7 Tehnica consolidării toleranţei, grija faţă de sine p.121

Rezumat p.123

Cuvinte cheie p.125


Concluzii p.126

103

OBIECTIVE


să aibă o înţelegere mai largă a diferitelor aspecte ale utilizarii

acceptarii in terapia comportamentala integrativa de cuplu;


concepte şi tehnici ce ţin de aceasta abordare;

să coreleze dimensiunile teoretice cu cele practice ale utilizarii

acceptarii in terapia comportamentala integrativa de cuplu.





Holdevici, Irina, Psihoterapii scurte. Să ne rezolvăm problemele de

viaţă rapid şi eficient, Editura Ceres, 2000, p.194.

Martell, R.C. şi Atkins, D., Using Acceptance in Integrative Behavioral

Couple Therapy în Clinical Strategies for Becoming a Master

Psychotherapist, W. O’Donohue, Cummings, N.A., Cummings, J.L.,

Elsevier Inc, 2006.


2 ore

104

6. UTILIZAREA ACCEPTĂRII ÎN TERAPIA

COMPORTAMENTALĂ INTEGRATIVĂ DE CUPLU

6.1. Scurt[ prezentare

Câteva terapii comportamentale noi includ componente ale acceptării

ca fiind principalul ingredient al tratamentului, cum ar fi psihoterapia

acceptării sau a angajamentului (Linehan, 1993; Hayes, Strosahl şi Wilson,

1999). Aceste abordări evidenţiază acceptarea radicală a propriei persoane

şi a lumii aşa cum este. Alte terapii comportamentale includ acceptarea într-o

manieră implicită (terapia de activare comportamentală în tratamentul

depresiei (Martell, Addis şi Jacobson, 2001), în care pacienţii sunt antrenaţi

să acţioneze mai degragă conform unui plan sau scop anume, decât să fie

conduşi de un sentiment sau impuls de moment. Toate aceste terapii

individuale evidenţiază pe diferite planuri nevoia de a trăi o experienţă

emoţională, nu de a o evita, de a gestiona impulsurile emoţionale şi

comportamentale şi de a nu acţiona conform dispoziţiei, ci, mai degrabă,

conform unui plan sau unei valori asumate.

6.2. Tehnicile acceptarii

Vom prezenta tehnicile acceptării ce aparţin terapiei comportamentale

integrative de cuplu (Christensen, Atkins, Berns, Wheeler, Baucom şi

Simpson, 2004 Jacobson şi Christensen, 1996). Această abordare

psihoterapeutică se axează pe ajutorul oferit cuplurilor pentru a renunţa la

rutină, pentru a renunţa să se schimbe unul pe celălalt şi pentru a

interacţiona în aşa fel încât să fie mai apropiaţi şi mai intimi cu ajutorul

acceptării.

Termenul acceptare implică atât imagini pozitive, cât şi negative. Cei

mai mulţi oameni vor să fie acceptaţi pentru ceea ce sunt, astfel încât

acceptarea poate fi definită prin a accepta pe cineva pentru ceea ce este, la

adevărata sa valoare. Pe de altă parte, acceptarea este de multe ori

identificată cu neajutorarea. Poţi accepta diversele situaţii dramatice prin

105

care te pune viaţa, situându-te pe o poziţie de om dezamăgit, chiar înfrânt de

vicisitudinile vieţii. În psihoterapie, acceptarea nu se referă la niciunul dintre

aceste accepţiuni. Mai mult, termenul diferă în funcţie de tipul de terapie la

care se face referire. De pildă, în terapia individuală, acceptarea poate fi

definită ca fiind opusul evitării. În terapia de cuplu, termenul se referă mai

mult la a înţelege partenerul aşa cum este şi a-l accepta pentru ceea ce este,

în timp ce diferenţele sunt recunoscute drept oportunităţi pentru o apropiere

mai mare şi nicidecum drept motiv de ceartă între parteneri. “Câteodată,

oamenii vor mai mult o voce, decât o decizie. Câteodată, oamenii pot deveni

mai apropiaţi nu în momentul în care au reuşit să obţină o schimbare de la

celălalt, ci atunci când au renunţat la lupta lor de a-l schimba pe celălalt”

(C.R. Martell, D. Atkins, 2006).

În această abordare psihoterapeutică, acceptarea este diadică.

Scopul este acela de a structura şedinţele în aşa fel încât partenerii de cuplu

să vorbească într-o manieră în care acceptarea să fie stimulată. În situaţia de

cuplu, terapeutul trebuie să înţeleagă lipsa de acceptare dintre doi oameni.

Chiar faptul că un cuplu obişnuit vine la terapie cu dorinţa că ceva se va

schimba în relaţia lor, demonstrează inevitabil neacceptarea. Cu toate

acestea, este esenţial să facem o diferenţă între a nu accepta problemele

într-o relaţie (de exemplu, “ Nu pot continua să trăiesc în relaţia asta fără

iubire!”) şi a nu accepta persoană de lângă tine (de exemplu, “Este un

leneş!”). Terapeutul va încerca să schimbe prima situaţie, prin acceptarea

celei de-a doua situaţii. Cu alte cuvinte, calitatea relaţiei va fi îmbunătăţită, la

modul general, deoarece cele două persoane care fac parte din respectivul

cuplu, vor înceta să dea vina unul pe celălalt şi vor începe să colaboreze în

vederea rezolvării diverselor probleme care apar în relaţia lor (Jacobson şi

Margolin, 1979).

La începutul terapiei, de cele mai multe ori, cuplurile dau vina unul pe

celălalt şi atribuie dificultăţile pe care le întâmpină, defectelor partenerului.

Acceptarea transformă această situaţie într-o problemă mutuală, la care pot

lucra amândoi pentru a o rezolva. De exemplu, în loc ca unul dintre parteneri

să se plângă de celălalt că este timid în public, o discuţie referitoare la

trecutul celor doi parteneri ne poate dezvălui că partenerul nemulţumit a fost

crescut într-o familie în care se punea mare preţ pe discuţii şi pe exprimarea

106

asertivităţii. În schimb, celuilalt partener s-ar putea să-i fie ruşine de propria

sa familie (de exemplu, tatăl a fost “fustangiul cartierului”), lucru despre care i

s-ar părea dureros să vorbească sau să se simtă în centrul atenţiei. Scopul

acceptării este atenuarea spiritului critic al partenerului care se plânge de o

situaţie, prin înţelegerea contextului în care comportamentul partenerului

acuzat se manifestă.

6.3. Criterii de evaluare a cuplului

Terapeuţii specializaţi în terapie comportamentală integrativă de cuplu

folosesc măsuri standard de evaluare, precum Scala de Adaptare în Cuplu

(Dyadic Adjustment Scale, DAS, Spanier, 1976) sau Inventarul Satisfacţiei

Maritale (Marital Satisfaction Inventory, MSI, Snyder, 1979). Un alt

instrument este Scala Frecvenţei şi Acceptabilităţii Comportamentului

Partenerului (Frequency and Acceptability of Partner Behavior Scale, FAPB,

Christensen şi Jacobson, 1997) care măsoară ariile de interes ale fiecărui

partener, precum şi cât de acceptabil (sau nu) este comportamentul unuia

pentru celălalt şi frecvenţa apariţiei lui. Faza evaluării se realizează de-a

lungul a patru şedinţe. La început este intervievat cuplul, apoi fiecare

partener în parte, după care terapeutul oferă un feedback şi o formulare a

cazului pentru cuplul respectiv.

În cadrul evaluării, sunt investigate următoarele aspecte (Jacobson şi

Christensen, 1996):

1. Cât de destins este cuplul?

2. Cât de implicaţi sunt partenerii în relaţie?

3. Care sunt neînţelegerile care îi separă?

4. De ce constituie aceste neînţelegeri o problemă?

5. Care sunt lucrurile care îi ţin uniţi?

6. Cum poate terapia să îi ajute?

6.4. Formularea cazului

Această abordare terapeutică derivă din filosofia contextualismului

(S.C. Pepper, 1942) şi, în mod specific, din analiza funcţională a

comportamentului. Contextualiştii şi comportamentaliştii consideră că factorii

107

externi influenţează comportamentul, incluzând istoriile popoarelor, practicile

culturale şi sistemele sociale (Jacobson, 1994). Din această perspectivă,

toate comportamentele “capăta sens” datorită individului şi a istoriei acestuia

în interacţiune cu mediul înconjurător. Aşadar, istoriile individuale întăresc

anumite comportamente. Sufletul acceptării este să experimentezi emoţiile

ca pe ceva care pur şi simplu există, nu ca pe ceva de care să te fereşti – şi

de a privi partenerul ca o persoană care se comportă în cel mai bun mod în

care poate, adaptându-se la mediul său înconjurător (C.R. Martell, D. Atkins,

2006).

Acceptarea are două componente: 1) a ajuta partenerii să transpună

conflictul într-o şansă la intimitate; 2) a ajuta partenerii să renunţe la

încercările lor de a se schimba unul pe celălalt.

Jacobson şi Christensen (1996) identifică cinci factori care determină

cum pot fi rezolvate incompatibilităţile în cuplu:

1. nivelul incompatibilităţilor în cuplu

2. atracţia lor reciprocă

3. repertoriile comportamentale individuale

4. deprinderile de rezolvare a conflictelor

5. evenimentele stresante care au impact asupra relaţiei

Acceptarea implică renunţarea la lupta de a-l schimba pe celălalt.

Frumuseţea situaţiei este dată de faptul că, odată cu renunţarea la luptă, se

renunţă şi la sentimentele şi interacţiunile negative. Acceptarea devine un

factor curativ esenţial care va duce la creşterea modului pozitiv de a privi

propria relaţie de cuplu. Scopul final al terapiei este acela de a optimiza

accesul pacientului la sentimentul natural de trăire deplină, fie într-o relaţie,

fie în viaţă, în general.

Potrivit lui Jacobson şi Christensen (1996), formularea cazului este

singurul şi cel mai important principiu al acestei abordări psihoterapeutice:

“Scopul cel mai important de atins este să determinăm cuplurile să adopte

formularea noastră. Este esenţial ca pacientul să înţeleagă şi să fie de acord

cu formularea noastră, pentru că acceptarea de către cuplu a formulării

cazului, anticipează un rezultat pozitiv, indiferent de tipul de terapie (Addis şi

Carpenter, 2000).

108

Cele trei componente ale formulării cazului sunt: temă, procesul de

polarizare şi capcana reciprocă. De-a lungul întâlnirilor preliminare,

terapeutul ascultă tema sau temele care predomină în conflictele cuplului.

Temele sunt de obicei plasate în termeni de opoziţie. De exemplu, dacă unui

partener îi place să se distreze, să participe la diverse evenimente şi să-şi

exprime sentimentele în mod liber, în timp ce celuilalt partener îi plac serile

liniştite petrecute acasă şi îşi exprimă sentimentele numai după ce a analizat

problema şi a găsit şi o posibilă soluţie înainte să o discute, tema ar putea fi

clasificată drept deschis/ închis. Autorii acestui demers psihoterapeutic au

identificat mai multe teme comune, precum: apropiere/ distanţă, control/

responsabilitate, artist/ om de ştiinţă, convenţional/ neconvenţional, “Nu mă

iubeşti!”, “Nu-i adevărat, tu eşti cel care nu mă iubeşti!”

Procesul de polarizare apare în momentul în care partenerii devin tot

mai agăţaţi în poziţia lor cu privire la o anumită problemă. Atunci când

diferenţele sunt mai puţin tolerate şi sunt privite de fiecare partener ca fiind

defecte ale celuilalt, devin mai “polarizaţi”. Procesul de polarizare este strâns

legat de capcana reciprocă. “Oamenii sunt conştienţi şi experimentează zilnic

această capcană, dar, de obicei, nu ştiu că şi partenerul lor se simte prins

într-o capcană” (Jacobson şi Christensen, 1996). Acceptarea implică

ajutarea cuplului să identifice aceste proces de polarizare şi să manifeste

empatie şi înţelegere faţă de sentimentele celuilalt de a fi prins în capcană.

6.5. Strategii clinice utilizate în psihoterapia comportamentală

integrativă de cuplu

6.5.1. Strategia modificării comportamentale

Această strategie este folosită în cazurile în care cuplurile au încetat

colaborarea şi au intrat în plin proces de polarizare. În acest sens, pot fi

utilizate mai multe tipuri de exerciţii. De pildă, cuplurile sunt solicitate să scrie

o listă de lucruri mărunte care i-ar face plăcere partenerului. Ambii parteneri

vor fi de acord să rezerve un moment special în care să adopte asemenea

comportamente notate pe listă (1, 2 pe zi sau pe săptămână, în funcţie de

intensitatea procesului de polarizare). Angajându-se în asemenea exerciţii,

partenerii vor adopta noi comportamente, iar cuplurile vor fi ajutate să

109

depăşească barierele. Diferenţa dintre terapia comportamentală integrativă

de cuplu şi terapiile comportamentale clasice este aceea că terapeutul

introduce diverse tehnici ale acceptării în aplicarea strategiei modificărilor

comportamentale.

În cazurile de violenţă domestică, utilizarea acceptării în aplicarea

acestui demers terapeutic este contraindicată (Bograd şi Mederos, 1999).

Fireşte, aceste aspecte, inclusiv cazurile legate de consum de droguri, vor fi

fi evidenţiate încă din faza de evaluare.

6.5.2. Ascultarea activă

A-i învăţa pe parteneri să fie clari în ceea ce spun şi să utilizeze

parafrazarea, este o practică bună menită să domolească cuplurile şi să se

asigure că se ascultă unul pe celălalt. Mai mult, terapeutul are sarcina de a

identifica temele care predomină în conflictele cuplului şi de a identifica

contextul în care acţionează fiecare partener.

6.5.3. Rezolvarea de probleme

Deşi acceptarea este scopul final al terapiei comportamentale

integrative, cuplurile sunt încurajate să se implice în rezolvarea problemelor.

În procesul terapeutic, ele vor căuta soluţii, vor discuta argumentele pro şi

contra ale fiecărei soluţii găsite, se vor pune de acord să încerce o anumită

soluţie şi vor stabili un anumit timp pentru a evalua rezultatele.

Etapele demersului de rezolvare de probleme sunt următoarele (după

I. Holdevici, 2009):

definirea problemei în termeni comportamentali

generarea unui număr de soluţii posibile

evaluarea avantajelor şi dezavantajelor fiecărei soluţii şi alegerea

uneia dintre acestea

punerea în practică şi evaluarea eficienţei acesteia

Pentru a observa diferenţele dintre terapia comportamentală

tradiţională de cuplu şi cea integrativă, vom ilustra următoarele două

exemple preluate din cazuistica lui C.R. Martell şi D. Atkins (2006).

110

Partenerul 1: Nu mai suport faptul că nu mă respectă îndeajuns şi nu

mă sună atunci când ajunge târziu acasă, chiar dacă ştie că mă îngrijorez şi

e atât de nepoliticos din partea lui!

Terapeutul: Permite-mi să te întrerup pentru un minut, înainte ca

celălalt partener să reia ceea ce ai spus. Îţi aminteşti regulile de a fi cât mai

concis şi mai specific în definiţia pe care o dai problemei tale? Te-aş ruga să

rămâi pe o poziţie neutră şi să fii mai puţin negativă în a defini problema ta.

Partenerul 1: Ei bine, poate că nu aş spune că e nepoliticos.

Terapeutul: Sunt de acord, dar mă întreb de asemenea dacă, spunând

că el nu te respectă şi ştie că te îngrijorezi atunci când nu telefonează, sunt

comportamente observate de tine la el sau sunt doar presupuneri ale tale.

Partenerul 1 : Cred că sunt doar presupuneri.

Terapeutul: Deci, poţi încerca să reformulezi problema? Aminteşte-ţi,

poţi pune problema în termenii formulei X, Y, Z, “Când faci X lucru, în Y

circumstanţe, simt Z”.

Partenerul 1: Când nu mă suni şi ajungi târziu acasă, sunt foarte

îngrijorată şi acest lucru mă enervează.

Apoi, celălalt partener va utiliza parafrazarea. Odată ce s-au pus de

acord cu privire la definirea problemei, cei doi vor întocmi o listă de soluţii

posibile şi se vor pune de acord asupra uneia.

În psihoterapia comportamentală integrativă de cuplu, schimbul de

replici ar putea arăta în modul următor:

Partenerul 1: Nu mai suport faptul că nu mă respectă îndeajuns şi nu

mă sună atunci când ajunge târziu acasă, chiar dacă ştie că mă îngrijorez şi

e atât de nepoliticos din partea lui!

Partenerul 2: Ce crezi că fac, că fug în Mexic? Ştii, nu mai sunt copil

mic, deci nu ştiu de ce te îngrijorezi atât!

Terapeutul: Aceasta pare a fi o problemă pe care aţi întâmpinat-o de

mai multe ori. Cred că este o temă aici, o puteţi observa?

Ambii parteneri: Da, responsabilitatea şi controlul.

Terapeutul: Cred că da. (Spre partenerul 1), acestă situaţie îmi

aminteşte de povestea pe care mi-ai spus-o despre tatăl tău care venea

târziu acasă, băut aproape în fiecare zi şi că îţi era teamă de fiecare dată.

Partenerul 1: Ei bine, nu cred că pleacă să se îmbete. În niciun caz!

111

Terapeutul: Bineînţeles că nu. Mă întreb totuşi dacă sentimentul

aşteptării îţi este familiar în vreun fel, atunci când tu eşti acasă, iar el nu

sună?

Partenerul 1: Da, oarecum. Devine supărător. Nu mi-l pot explica şi

ştiu că mă îngrijorez degeaba. Ştiu că nu a fugit în Mexic. Doar că mă

îngrijorez...

Terapeutul: Semeni cu un copil mic care nu este sigur în ce stare va fi

tăticul ei atunci când va ajunge acasă.

Partenerul 1 (în lacrimi): Puţin da. E stupid. Am acelaşi sentiment pe

care îl aveam atunci când eram copil. Este un lucru rău pentru mine să

aştept pe cineva.

Terapeutul (către Partenerul 2): Ştiai de acest lucru?

Partenerul 2: Ei bine, ştiam de povestea cu alcoolismul, dar nu ştiam

că îi provoc o stare atât de stresantă atunci când ajung târziu acasă. Am

văzut-o doar ca pe o chesiune de control.

Terapeutul: Da, şi problemele de control chiar te deranjează, nu-i

aşa?

Partenerul 2: Aţi înţeles ideea! Fosta mea prietenă era pe urmele mele

tot timpul: “Nu te uita la acea persoană, nu spune asta la o petrecere, vino

acasă la ora asta!” M-am jurat că nu o să se mai repete istoria!

Terapeutul: Deci, fiind rugat să suni acasă atunci când întârzii ţi se

pare că eşti controlat din nou. La ce te gândeşti de obicei când întârzii?

Partenerul 2: Ei bine, de obicei sunt supărat pentru că ştiu că va avea

loc o ceartă când ajung acasă. Nu mai vreau să fiu prins în acea capcană a

sentimentului că dacă telefonez, va ţipa la mine. Deci, de obicei sunt nervos

şi până ajung acasă, mă simt deja frustrat.

Terapeutul (către Partenerul 1): Ştiai de această experienţă trăită de

el atunci când întârzie?

Partenerul 1: Ştiu că mereu este frustrat când ajunge acasă. Este

ciudat. Chiar nu pot să-mi dau seama cum dacă vreau să mă sune atunci

când întârzie este acelaşi lucru cu situaţia fostei lui prietene care voia să-i

controleze fiecare mişcare.

Terapeutul: De ce nu crezi că, aşa cum tu ştii dinainte că nu te aştepţi

să ajungă acasă îmbuibat de alcool, dar tot eşti nervoasă şi îngrijorată, şi el

112

poate că ştie că nu o să faci caz pentru orice lucru minor? Şi nu crezi că

chiar şi cea mai mică obligaţie, cum ar fi aceea de a te suna când întârzie, îl

face să se simtă controlat?

Partenerul 1: Ei bine, când puneţi problema aşa, cred că da, pot să-mi

dau seama de asta.

Terapeutul: Deci, într-un final, amândoi vă simţiţi nervoşi şi frustraţi.

Cred că trebuie să discutăm despre această problemă pentru că apare în

mai multe situaţii, nu numai când unul dintre voi ajunge târziu acasă.

Diferenţele de abordare terapeutică arată filosofiile diferite din spatele

terapiei comportamentale tradiţionale de cuplu şi ale terapiei integrative de

cuplu. În prima, terapeutul acţionează la început precum un antrenor, un

trainer menit să-i ajute pe cei doi să-şi însuşească anumite deprinderi de

comunicare. Într-o fază ulterioară, prin practică repetată, partenerii vor fi

învăţaţi cum să-şi schimbe comportamentul şi ce strategii de rezolvare de

probleme să adopte. De altfel, concentrarea asupra însuşirii unor deprinderi

concrete şi a unor comportamente direct observabile, reprezintă punctul

central al terapiei comportamentale tradiţionale de cuplu.

Terapeutul adept al terapiei comportamentale integrative de cuplu

poate să aibă şi el o abordare didactică, dar nu este la fel de interesat în

predarea unor abilităţi sau deprinderi de comunicare. El va încerca să

dezvăluie variabilele de control din spatele problemelor pacienţilor (Jacobson

şi Christensen, 1996). Deoarece multe din aceste variabile se găsesc în

trecutul pacienţilor, terapia integrativă încearcă să transforme problemele în

posibilităţi de sporire a intimităţii, reamintindu-le partenerilor numeroasele

contexte prin care au trecut. Sarcina este să mărească empatia partenerilor

şi să înceteze să se mai învinovăţească unul pe celălalt pentru un anumit

comportament problemă.

6.6. Tehnicile de acceptare în psihoterapia comportamentală


În această abordare psihoterapeutică, se discută despre două tehnici

primare de acceptare şi despre patru tehnici de toleranţă. Aceste tehnici sunt

113

folosite într-o manieră ierarhică, în funcţie de abilitatea cuplului de a dobândi

acceptare de-a lungul aplicării lor. Dacă prima tehnică nu funcţionează,

terapeutul o încearcă pe a doua şi apoi trece la tehnicile variate de toleranţă,

ca instrumente ajutătoare, atunci când acceptarea pare nefavorabilă. Ierarhia

este logică, deoarece tehnicile de îmbinare a empatiei şi cea a detaşării unite

sunt încercări de a crea înţelegere şi acceptare în cuplu. Dacă nu se

întâmplă acest lucru, cele două tehnici îi vor ajuta pe ambii parteneri să vadă

problema lor ca pe o problemă ce poate fi rezolvată împreună. În mod

indiscutabil, unele probleme nu pot fi rezolvate şi unele comportamente nu

pot fi acceptate. De aceea, terapia comportamentală integrativă de cuplu

foloseşte exerciţii de toleranţă menite să micşoreze negativismul în cuplu,

prin diminuarea efectului aversiv al comportamentului unui partener rezistent

la schimbare. Prin urmare, tehnicile de toleranţă se referă la găsirea

aspectelor pozitive în comportamentul negativ, jocul de rol, imitarea

comportamentului negativ (ca sarcină pentru acasă) şi tehnica consolidării

toleranţei, prin grija faţă de sine.

6.6.1. Tehnica îmbinării empatiei

Şedinţele tipice constau în discutarea problemelor care au apărut între

şedinţele de terapie. Terapeutul nu vine la şedinţă cu o agendă gata stabilită

pentru a-i învăţa pe parteneri să-şi însuşească o anumită deprindere sau

pentru a lucra asupra unei anumite probleme specifice. Terapeutul ascultă cu

atenţie pentru a identifica temele, procesul de polarizare şi capcanele

reciproce, componente ale formulării cazului. El rămâne flexibil şi atent la

fiecare partener în parte. Un observator din exterior ar putea crede că

terapeutul desfăşoară o serie de microterapii cu fiecare partener în parte.

Scopul acestei tehnici nu este acela de a transforma cuplurile în “inimi

însângerate” sau de a le ajuta să aibă tot ce le trebuie pentru a se simţi bine

pe moment. Prin tehnica îmbinării empatiei, partenerii sunt invitaţi să

vorbească despre comportamentul lor într-o anumită situaţie (în care se

identifică o temă), iar terapeutul le îndreaptă atenţia unuia asupra celuilalt.

Fiind o terapie contextuală, partenerii vor fi învăţaţi să vadă şi să înţeleagă

perspectiva celuilalt cu privire la problema discutată. Pentru exemplificare,

114

redăm un fragment de dialog preluat din cazuistica lui C.R. Martell şi D.

Atkins (2006):

Rea şi Seth se ceartă adesea pe motivul timpului alocat de Seth, un

cântăreţ de jazz, activităţilor care nu aduc niciun profit. Rea este contabilă şi

crede că ea menţine stabilitatea financiară a cuplului. A existat o temă a

responsabilităţii/ controlului, dar şi mai important, o temă a distanţei/

apropierii. Ei îi place să vorbească despre cum şi-a petrecut ziua, îi place să

se elibereze de stres uitându-se la un film cu Seth sau jucând cărţi. În

general, Seth este o persoană cam singuratică. Şi lui îi place să se uite la

filme acasă, dar preferă să ia cina în faţa televizorului, decât să stea de

vorbă la masă cu Rea. Rea aduce această problemă la şedinţa de terapie,

iar terapeutul utilizează tehnica îmbinării empatiei.

Rea: Am avut o ceartă îngrozitoare cu Seth săptămâna trecută. Vrei

să-i spui terapeutului despre ce a fost vorba?

Seth: Nu. Tu ai adus vorba şi ştiam că vom discuta despre această

problemă, aşa că, te rog, dă-i drumul.

Terapeutul: Se pare că acest subiect implică deja anumite

resentimente, deci probabil este un lucru bun să-l disutăm. Rea?

Rea: Ei bine, Seth ştie că am lucrat din greu în ultimul timp cu

strângerea taxelor. Aceasta este şi perioada din an în care câştig cei mai

mulţi bani. Fireşte, acest lucru este important, din moment ce clubul îi dă lui

Seth o sumă mică de bani, iar cealaltă trupă a sa abia dacă este chemată la

spectacole. Trecând peste asta, luni avea să fie o seară în care trebuia să

stau acasă, deoarece în restul săptămânii lucrez până târziu, iar el munceşte

la club în timpul weekend-ului. Ei bine, ştia că este important pentru mine,

dar duminică l-a sunat Jared să-l întrebe dacă vrea să cânte la o licitaţie de

caritate, pentru că un trompetist era bolnav. Fireşte, fiind o acţiune caritabilă,

nu aveau să fie plătiţi. Seth a acceptat fără să mă întrebe măcar.

Seth: Normal, nu voiai ca eu să mă duc la acea licitaţie de caritate.

Pentru că nu câştig destul de mulţi bani, nu pot să fac o faptă bună.

Rea: O faptă bună. Asta-i o prostie! Ai făcut-o pentru că ai vrut să

cânţi cu trupa lui Jared. Ai putea să cânţi cu trupa asta o săptămână întreagă

fără bani, doar ca să poţi cânta cu ei.

115

Terapeutul: Pot să mă strecor şi eu în discuţie? Amândoi vă enervaţi

foarte repede în legătură cu acest subiect şi mă întreb dacă ştiţi fiecare de ce

este celălalt atât de supărat?

Seth: Este supărată pentru că nu câştig destui bani, ca de obicei.

Rea: Greşit, din nou. Chiar nu poţi să înţelegi, nu?

Terapeutul: Ei bine, asta încercăm să facem aici, să înţelegem. (către

Rea) Poţi să-mi spui de ce era atât de importantă pentru tine seara de luni?

Rea: Ar fi trebuit să fie un moment al nostru. Sunt foarte stresată la

muncă şi ar fi urmat o seară plăcută acasă.

Seth: Da, şi ai spus că oricum vrei să faci o baie fierbinte şi să ai o

seară relaxantă.

Rea: Nu asta contează. Am fost singură şi nu aşa am planificat.

Terapeutul: Deci, faptul că ai rămas singură sau că s-a modificat

planul te-a supărat cel mai tare?

Rea: Ambele, dar mai mult că am rămas singură. Mă bazam pe faptul

că o să petrecem seara împreună.

Seth: Dar nu văd care este problema?

Terapeutul: Seth, să înţeleg că ţie ţi-ar plăcea să îţi petreci noaptea

singur, atunci când eşti stresat.

Seth: Bineînţeles.

Terapeutul: Deci, înţelegi că Rea chiar dorea să-şi petreacă timpul cu

tine, deşi era foarte stresată la muncă în ultimul timp?

Seth: Într-un fel, dar nu înţeleg de ce conta atât de tare. Avea nevoie

de puţin timp să se destindă pentru că munceşte până târziu.

Terapeutul: Deci, erai conştient de faptul că era important pentru ea

să se destindă, dar ai crezut că e mai bine pentru ea să fie singură.

Seth: De fapt, am crezut că aşa ar prefera.

Terapeutul: Pentru că aşa ai prefera tu?

Seth: Nu tot timpul, dar cu siguranţă, atunci când sunt foarte stresat,

vreau să rămân singur.

Terapeutul: Deci, intervine din nou tema apropiere/ distanţă?

Seth: Bănuiesc că da.

Terapeutul (către Rea): Te-ai gândit că Seth nu a realizat cât de

important este pentru tine să petreceţi seara de luni împreună?

116

Rea: I-am spus de foarte multe ori, chiar mă deranjează că nu a ştiut.

Terapeutul: Dar, tu ştii că el preferă să se relaxeze singur atunci când

este stresat şi a presupus că aşa preferi şi tu?

Rea: Am înţeles ce vrea să spună, dar ar fi trebuit să mă cunoască

până acum. Simt că nici nu ştie cine sunt.

Terapeutul: Bănuiesc că dacă tu crezi că el nu ştie cine eşti, trăieşti un

sentiment de singurătate.

Rea: Aşa este!

Seth (întrerupând discuţia): Să fim serioşi, nu sunt un cap pătrat! Cum

adică nu ştiu cine eşti? Astea sunt prostii!

Terapeutul: Seth, stai puţin! (către Rea) Poţi să mă ajuţi să înţeleg ce

este diferit atunci când îţi petreci timpul cu Seth, faţă de situaţia în care îţi

petreci timpul singură?

Rea: Când sunt singură, nu pot să-mi fac mintea să tacă. Mă gândesc

doar la tot ce trebuie să fac la muncă. Da, am făcut o baie fierbinte, dar cea

mai mare parte a timpului am fost supărată şi tristă pentru că Seth era la o

chestie stupidă de caritate. Îmi place să-mi petrec timpul cu Seth. Când sunt

foarte stresată, mă face să râd. Este foarte deştept şi amuzant. Nu spun că

vreau să mă amuze, dar mă simt în siguranţă de toate grijile din lume când

este în preajma mea.

Terapeutul: Este foarte important că te simţi în siguranţă când sunteţi

împreună. (către Seth) Este prima oară când auzi acest lucru?

Seth: Despre partea cu siguranţa, da. Nu m-am gândit vreodată că

Rea s-ar putea simţi nesigură. Este cea mai competentă persoană pe care o

ştiu. Nu mă pot compara cu ea. Eu parcă aş trăi pe spinarea ei.

Terapeutul: Deci, atunci când ea este stresată din cauza serviciului, tu

te simţi un pic vinovat?

Seth: Da.

Terapeutul: Se pare că avem o dilemă. Rea se simte copleşită la

muncă şi are nevoie ca Seth să stea cu ea şi să o facă să se simtă în

siguranţă. Dar, pentru că Rea se simte copleşită, Seth se învinovăţeşte şi

crede că Rea gândeşte despre el că trăieşte pe spinarea ei.

Rea (către Seth): Nu cred că trăieşti pe spinarea mea. Aş vrea ca tu

să câştigi mai mulţi bani, dar asta primesc dacă mă mărit cu un muzician.

117

Munceşti la fel de mult ca şi mine. Voiam doar să îmi petrec puţin timp cu

tine pentru că (izbucnind în lacrimi) m-am speriat că am atâta de muncă ... şi

nu voi reuşi să termin ce am de făcut ... şi un client o mă mă bage în

belele...

Seth: Dar nu păţeşti nimic şi treci prin asta în fiecare an.

Rea: Da, dar am nevoie să-mi spui lucruri de genul ăsta. Mă fac să

mă simt mai puternică.

Seth: Oh, nu ştiam că ţii la părerea mea.

Rea: Nu e părerea ta, este experienţa ta de a trăi cu mine. Ai o

gândire limpede şi mă faci să văd problemele mele de serviciu la o scară

mult mai redusă. Aveam nevoie de o seară cu tine în care să mă ajuţi să văd

astfel lucrurile.

Seth: Îmi pare rău, nu am ştiut, probabil că aş fi rămas.

Terapeutul: Deci, este această conversaţie diferită de cele pe care le

aveaţi acasă în legătură cu acest subiect?

Ambii: Da.

Cum am văzut în fragementul de dialog, terapeutul aduce conversaţia

în următorul punct: experienţa ei de a se simţi confortabil în preajma altor

persoane şi experienţa lui de a se simţi confortabil singur. Această diferenţă

între ce doi stătea în calea înţelegerii complete a problemei şi i-a blocat în

ceartă cu privire la seara de luni. La sfârşitul conversaţiei, cuplul ajunge să

intereacţioneze într-o manieră în care îţi exprimă sentimentele profunde de

iubire şi preţuire reciprocă.

6.6.2. Tehnica detaşării unite

Prin intermediul acestei tehnici, partenerii sunt învăţaţi să-şi vadă

problemele drept nişte situaţii pe care cei doi se unesc să le rezolve şi

nicidecum ca pe mijloace de acuzare şi învionvăţire a celuilalt. Atunci când

un cuplu lansează o problemă, în special una de tipul: “el face asta” sau “ea

face asta”, terapeutul ar trebui să extragă ambele variante ale poveştii. În

acest sens, vor fi identificate capcanele reciproce, dilemele în care se găsesc

cei doi parteneri şi vulnerabilităţile implicate.

118

De exemplu, George spune: “Alina este o gospodină îngrozitoare, am

ajuns acasă şi nu făcuse nimic în casă, deşi ajunge acasă cu două ore mai

devreme decât mine. Nu îşi respectă partea ei de înţelegere.” Terapeutul

solicită şi punctul de vedere al Alinei şi ea spune: “Da, ajung acasă cu două

ore mai devreme, dar George vine stresat, având muncă de birou, pe când

eu trebuie să alerg prin tot oraşul în fiecare zi şi când ajung acasă, sunt

extenuată. Pur şi simplu am nevoie de o oră de somn şi apoi să pregătesc

cina.” Terapeutul poate răspunde în modul următor: “Deci, mi se pare că vă

găsiţi într-o dilemă. George este foarte stresat şi nu vrea să-şi asume toate

responsabilităţile casnice şi Alina este extenuată psihic la sfârşitul zilei şi

trebuie să doarmă, înainte de a pregăti masa de seară.” Dacă cuplul este de

acord cu această formulare, terapeutul poate evidenţia că sarcina Alinei de a

pregăti cina poate deveni un dezastru, iar George va avea mai mult de

curăţat în bucătărie. Dacă George şi Alina încep să privească problema ca

pe ceva “la care amândoi trebuie să muncim din greu şi să acceptăm

provocarea de a face treburi casnice împreună”, vor colabora în vederea

găsirii unei soluţii, decât să rămână cantonaţi în ideea că “Alina este o

puturoasă, iar George este un insensibil!”

Experienţa clinică ne sugerează că de multe ori, dând un nume unei

probleme, cuplul este ajutat să lucreze împreună pentru a depăşi respectiva

problemă. M. White (1988, cit. din I. Mitrofan, 2003), promotor al

psihoterapiei narative de familie, afirmă că după ce familia/ cuplul descrie

problema, externalizarea acesteia şi chiar personificarea ei ar trebui să

decurgă natural, o dată ce a început detalierea efectelor problemei în viaţa

persoanei şi în relaţiile ei.

În exemplul lui George şi al Alinei, problema ar putea fi numită

“monstrul din treburile casnice”. Umorul este de asemenea foarte important

în această privinţă, ajutând cuplurile să se distanţeze de stresul cauzat de

dificultatea cu care se confruntă. În cele din urmă, tehnica detaşării unite

duce la o rezolvare pozitivă a prolemei şi nicidecum la neputinţă sau

învinovăţire.

119

6.6.3. Tehnicile de toleranţă în psihoterapia comportamentală


Anumite comportamente nu pot fi schimbate. Partenerii trebuie să

înveţe să tolereze anumite aspecte care nu pot fi schimbate la celălalt. Sunt

situaţii în care unul dintre parteneri vrea să facă o relaţie să funcţioneze cu

cineva al cărui comportament este disfuncţional sau destructiv. Fireşte,

terapeuţii nu ar trebui niciodată să ajute oamenii să tolereze ceea ce este

intolerabil. Problema este că ceea ce este intolerabil pentru o persoană, este

tolerabil pentru alta. În acest sens, devine utilă aplicarea scalei frecvenţei şi

acceptabilităţii comportamentului partenerului (Frequency and Acceptability

of Partner Behavior Scale, FAPB, Christensen şi Jacobson, 1997), cerându-

li-se partenerilor să identifice comportamentele problemă şi să noteze cât de

acceptabile sunt aceste comportamente.

În acest caz, devine utilă aplicarea scalei frecvenţei şi acceptabilităţii

comportamentului, deoarece partenerii sunt solicitaţi să identifice problemele

de comportament şi să noteze cât de acceptabile sunt acele comportamente.

Să nu uităm, teapeuţii nu trebuie să includă în şedinţele de terapie propriile

lor valori şi credinţe cu privire la toleranţă. Cele mai multe aspecte care

necesită tehnici de toleranţă sunt factori de personalitate (cum sunt

partenerii, abilitatea lor de a-şi exprima emoţiile şi sentimentele etc).

C.R. Martell şi D. Atkins (2006) propun următoarele tehnici de

toleranţă:

6.6.4. Tehnica identificării aspectelor pozive în comportamentul

negativ

Această idee poate suna de un optimism ilogic, dar are sens în multe

situaţii. Atunci când terapeutul formulează problema cuplului, cei doi vor

înţelege variabilele de control care menţin comportamentul problemă.

Fireşte, anumite comportamente care pe parcursul procesului de polarizare

sunt negative şi enervante pentru un cuplu, pot avea însă şi o latură pozitivă.

De exemplu, un soţ se poate plânge că soţia sa este prea sociabilă şi face

prea multe planuri pentru amândoi, fără să-l consulte. Chiar şi atunci când

soţia sa a fost de acord să se consulte cu el, nevoile ei sociale erau mult mai

120

mari decât ale lui. Cu alte cuvinte, el simte că totul este mult prea planificat

de partenera sa. Oricum, soţul se plânge de faptul că se simte singur şi că

are probleme cu timiditatea. În acest punct, terapeutul ar putea sublinia faptul

că tocmai acest fel de a fi al soţiei sale îl face pe el să socializeze, în ciuda

timidităţii sale. Soţul poate să fie de acord cu această formulare a problemei

şi, deşi în continuare nu-i place ca soţia să-i planifice ieşirile, el va fi în stare

să tolereze mai bine acest comportament al soţiei sale.

6.6.5. Tehnica jocului de rol

Această tehnică funcţionează ca o formă de expunere sau

desensibilizare. Văzând comportamentul negativ jucat în timpul şedinţei de

terapie, partenerul care se plânge de acest comportament, poate obţine o

perspectivă mai obiectivă cu privire la acesta. Mai mult, prin intermediul

jocului de rol, cel care îşi joacă comportamentul problemă va putea să

recunoască natura aversivă a comportamentului său. Sau, se poate simţi

jenat de faptul că îşi dezvăluie comportamentul în faţa terapeutului. Atunci

când se produc asemenea insight-uri, probabilitatea modificării

comportamentului simptomatic devine mai mare. Chiar dacă această

strategie paradoxală nu funcţionează, jocul de rol permite terapeutului să

vadă reacţia fiecărui partener cu privire la comportamentul problemă. De

asemenea, această tehnică permite manifestarea comportamentului nedorit

într-o situaţie fără încărcătură emoţională.

6.6.6. Tehnica imitării comportamentului negativ (ca sarcină

pentru acasă)

Scopul acestei tehnici, pe lângă obţinerea desensibilizării, este acela

de a ajuta partenerul învinovăţit să vadă reacţia celuilalt, ca răspuns la

manifestarea comportamentului său negativ. Atunci când sunt identificate

comportamentele problematice, terapeutul oferă ca sarcină pentru acasă,

imitarea comportamentului negativ. Scopul este ca unul dintre parteneri să

imite comportamentul celuilalt, într-o situaţie fără încărcătură emoţională.

Apoi, el trebuie să observe impactul acestuia asupra partenerului său de

relaţie.

121

C.R. Martell şi D. Atkins (2006) redau următorul exemplu. Este vorba

despre Jack, un bărbat în vârstă de 28 de ani, oarecum o persoană

impulsivă şi Julie, soţia sa, timidă şi îngrijorată de stabilitatea lor domestică

şi financiară. Jack făcea mereu câte un plan şi de fiecare dată când Julie

auzea: ”Mi-a venit o idee!”, se îngrijora şi îi răspundea cu ostilitate. Pentru că

era o persoană impulsivă, era imposibil pentru Jack să nu-i împărtăşească

Juliei ideea sau planul la care s-a gândit. Din fericire, s-au redus tot mai mult

situaţiile în care Jack acţiona conform planului întocmit, fără să o anunţe şi

fără să obţină un feedbak din partea ei. Cu toate acestea, conversaţia o

făcea pe Julie să se simtă foarte anxioasă şi iritată. Tema pentru acasă

oferită de terapeut a fost aceea ca Jack să-i spună Juliei cu entuziasm: “Hei,

m-am gândit şi mi-a venit o idee!” şi să observe reacţia Juliei. Sarcina

permite imitarea comportamentului nedorit timp de trei-patru minute, după

care cei doi parteneri trebuie să-şi spună unul celuilalt că a fost vorba doar

despre un exemplu al temei pentru acasă prescrise de terapeut. Julie a avut

tendinţa să-şi rotească ochii atunci când Jack a spus ceva ce i s-a părut

Juliei ridicol. Jack s-a simţit furios şi desconsiderat din această cauză.

Terapeutul i-a prescris Juliei să-şi rotească ochii în situaţii în care nu are

sentimente negative faţă de ceea ce afirmă Jack la un moment dat. Apoi,

cuplul discută despre efectele sarcinii pentru acasă în următoarea şedinţă de

terapie. Multe cupluri obţin beneficii importante de pe urma acestei strategii

paradoxale, deoarece partenerii devin mai puţin reactivi, chiar şi în situaţiile

în care comportamentul negativ se manifestă în realitate. Partenerii se

aşteaptă să audă că este vorba despre o imitare a comportamentului

negativ, devenind astfel mai uşor de tolerat comportamentul respectiv.

6.6.7. Tehnica consolidării toleranţei prin grija faţă de sine

Acest exerciţiu de toleranţă este necesar atunci când există situaţii

care nu se pot schimba. De exemplu, dacă un partener se îmbolnăveşte grav

sau manifestă o anumită dizabilitate, partenerul sănătos poate simţi nevoia

să caute prieteni noi cărora să li se confeseze, plănuieşte să se implice şi în

alte activităţi în afara casei, se angrenează în activităţi care să-i stimuleze

intelectul sau adoptă alte comportamente care denotă grijă faţă de sine.

122

Prima şi cea mai gravă greşeală pe care o poate face un terapeut

când promovează acceptarea în terapie este aceea de a încerca să forţeze

acceptarea. Când acceptarea devine singurul punct pe agenda terapeutului,

tratamentul poate să meargă într-o direcţie greşită. Terapeuţii au nevoie de

asemenea să stabilieasca tipul de acceptare. În caz contrar, terapeuţii s-ar

contrazice, cerând cuplului să se accepte unul pe celălalt cu orice preţ.

Răspunsul cel mai obişnuit oferit de terapeut cu privire la acceptare este de

tipul: comportamentul fiecărui partener este de înţeles în contextul în care

acesta apare. Asta nu înseamnă că nu trebuie să fie schimbat

comportamentul nedorit, ci doar că respectiva persoană nu este etichetată

din cauza acestui comportament.

Un alt concept înţeles greşit este acela că terapia comportamentală

integrativă de cuplu se referă numai la acceptare când, de fapt, este vorba

despre menţinerea unui echilibru între acceptare şi schimbare în terapie.

Teoria sugerează că schimbarea de lungă durată se produce mai repede

atunci când intervine acceptarea, deoarece tratamentul se bazează pe

variabilele de control ale comportamentului mai degrabă decât pe problemele

care derviă din manifestarea acestui comportament. Fără îndoială,

concentrarea excesivă pe acceptare, nu poate conduce la un ajutor prea

mare în rezolvarea unei probleme apărute în cuplu.

De exemplu, atunci când Sorin şi Ioana au realizat că nu se pot pune

de acord în privinţa stabilirii momentului prielnic de a avea un copil,

terapeutul poate greşi cu uşurinţă, întorcându-i la o temă identificată în

şedinţa trecută sau poate să-i ajute pe fiecare în parte să înţeleagă punctul

celuilalt de vedere cu privire la această problemă. Este posibil ca cei doi să

înţeleagă destul de bine perpectiva celuilalt, dar să nu se pună de acord în

dorinţele lor. Un astfel de conflict este o ocazie bună pentru a educa un cuplu

cum să identifice o problemă, cum să caute soluţii şi cum să găsească o

soluţie pe care să o încerce. În cazul de faţă, ar putea fi de mai mare ajutor

pentru Sorin şi Ioana să facă o listă de argumente pro şi contra referitoare la

conceperea unui copil, acum sau în viitor şi să se pună de acord asupra unei

metode de a obţine mai multe informaţii despre modul în care copiii le-ar

putea afecta viaţa (de exemplu, a te oferi voluntar să faci pe fratele sau pe

sora mai mare, timp de şase luni de zile). Apoi, cei doi vor relua discuţia în

123

legătură dorinţa de a avea un copil, acum sau mai târziu. În cuplul de faţă,

acceptarea poziţiei celuilalt nu-i va ajuta pe cei doi parteneri să progreseze

în privinţa rezolvării diferenţelor lor de opinie.

REZUMAT

Câteva terapii comportamentale noi includ componente ale acceptării ca fiind

principalul ingredient al tratamentului, cum ar fi psihoterapia acceptării sau a

angajamentului.

Aceste abordări evidenţiază acceptarea radicală a propriei persoane

şi a lumii aşa cum este. Alte terapii comportamentale includ acceptarea într-o

manieră implicită (terapia de activare comportamentală în tratamentul

depresiei).

Termenul acceptare implică atât imagini pozitive, cât şi negative. Cei

mai mulţi oameni vor să fie acceptaţi pentru ceea ce sunt, astfel încât

acceptarea poate fi definită prin a accepta pe cineva pentru ceea ce este, la

adevărata sa valoare. Pe de altă parte, acceptarea este de multe ori

identificată cu neajutorarea. Poţi accepta diversele situaţii dramatice prin

care te pune viaţa, situându-te pe o poziţie de om dezamăgit, chiar înfrânt de

vicisitudinile vieţii.

In terapia individuală, acceptarea poate fi definită ca fiind opusul

evitării. În terapia de cuplu, termenul se referă mai mult la a înţelege

partenerul aşa cum este şi a-l accepta pentru ceea ce este, în timp ce

diferenţele sunt recunoscute drept oportunităţi pentru o apropiere mai mare

şi nicidecum drept motiv de ceartă între parteneri.

În situaţia de cuplu, terapeutul trebuie să înţeleagă lipsa de acceptare

dintre doi oameni. Chiar faptul că un cuplu obişnuit vine la terapie cu dorinţa

că ceva se va schimba în relaţia lor, demonstrează inevitabil neacceptarea.

Scopul acceptării este atenuarea spiritului critic al partenerului care se

plânge de o situaţie, prin înţelegerea contextului în care comportamentul

partenerului acuzat se manifestă.

124

Terapeuţii specializaţi în terapie comportamentală integrativă de cuplu

folosesc măsuri standard de evaluare, precum Scala de Adaptare în Cuplu

(Dyadic Adjustment Scale, DAS, Spanier, 1976) sau Inventarul Satisfacţiei

Maritale (Marital Satisfaction Inventory, MSI, Snyder, 1979). Un alt

instrument este Scala Frecvenţei şi Acceptabilităţii Comportamentului

Partenerului (Frequency and Acceptability of Partner Behavior Scale, FAPB,

Christensen şi Jacobson, 1997) care măsoară ariile de interes ale fiecărui

partener, precum şi cât de acceptabil (sau nu) este comportamentul unuia

pentru celălalt şi frecvenţa apariţiei lui. Faza evaluării se realizează de-a

lungul a patru şedinţe.

În cadrul evaluării, sunt investigate următoarele aspecte (Jacobson şi

Christensen, 1996):

1. Cât de destins este cuplul?

2. Cât de implicaţi sunt partenerii în relaţie?

3. Care sunt neînţelegerile care îi separă?

4. De ce constituie aceste neînţelegeri o problemă?

5. Care sunt lucrurile care îi ţin uniţi?

6. Cum poate terapia să îi ajute?

Acceptarea implică renunţarea la lupta de a-l schimba pe celălalt.

Frumuseţea situaţiei este dată de faptul că, odată cu renunţarea la luptă, se

renunţă şi la sentimentele şi interacţiunile negative. Acceptarea devine un

factor curativ esenţial care va duce la creşterea modului pozitiv de a privi

propria relaţie de cuplu.

Cele trei componente ale formulării cazului sunt: tema, procesul de

polarizare şi capcana reciprocă.

Strategiile clinice utilizate în psihoterapia comportamentală integrativă

de cuplu sunt: strategia modificării comportamentale, ascultarea activă,

rezolvarea de probleme.

Tehnicile de acceptare în psihoterapia comportamentală integrativă de

cuplu sunt: tehnica îmbinării empatiei, tehnica detaşării unite, tehnicile de

toleranţă, tehnica identificării aspectelor pozive în comportamentul negativ,

tehnica jocului de rol, tehnica imitării comportamentului negativ (ca sarcină

pentru acasă), tehnica consolidării toleranţei prin grija faţă de sine.

125

CUVINTE CHEIE

acceptare

psihologia acceptării

psihologia angajamentului

evitare, neajutorare

măsuri standard de evaluare

aspecte cheie ale evaluării

strategia modificării comportamentale

ascultarea activă

rezolvarea de probleme

tehnica imbinării empatiei

tehnica detasării unite

tehnici de toleranţă

tehnica identificării aspectelor pozitive în comportamentul negativ

tehnica jocului de rol

tehnica imitării comportamentului negativ

tehnica consolidării toleranţei prin grija faţă de sine


1) Ce este acceptarea? (p. 104)

2) Evidenţiaţi relaţia dintre acceptare, neajutorare şi evitare. (p. 104)

3) Care sunt măsurile standard de evaluare? (p. 106)

4) Care sunt aspectele cheie ale evăluarii? (p. 106)

5) Care sunt componentele formulării cazului? (p. 107)

6) Care sunt strategiile clinice utilizate în aceasta psihoterapie? (p. 108)

7) Detaliaţi tehnicile de acceptare în psihoterapia comportamentală

integrativă de cuplu. (p. 112)

126

CONCLUZII

Intervenţia acceptării în terapia comportamentală integrativă de cuplu

derivă din analiza funcţională a problemelor cuplului. Terapeuţii menţin o

dialectică între acceptare şi schimbare. Ei vor încerca să creeze un mediu

terapeutic în care diferenţele şi problemele apărute în cuplu, devin

oportunităţi pentru obţinerea empatiei şi înţelegerii.

Acceptarea în terapia de cuplu nu ar trebui să fie interpretată ca o

modalitate de menţinere a status-quo-ului. Menţinerea stabilităţii doar de

dragul ei nu numai că ar fi antiterapeutică, dar, într-un anumit sens, ar putea

induce o perspectivă misogină, ştiut fiind faptul că unii bărbaţi din cuplurile

heterosexuale sunt satisfăcuţi de acest status-quo, în timp ce unele femei

caută schimbare, astfel încăt o altă relaţie să le satisfacă mai bine dorinţele.

Partenerii nu trebuie niciodată să accepte un comportament inaccceptabil. A

fi înjurat, plesnit, intimidat, bruscat, ignorat, nu este niciodată acceptabil. De-

a lungul desfăşurării terapiei, terapeutul îi va arăta partenerului acuzat,

impactul negativ pe care îl are asupra persoanei de lângă el. Acest lucru

poate fi obţinut prin utilizarea tehnicii îmbinării empatiei şi prin intermediul

altor exerciţii de toleranţă. Aşadar, persoana este acceptată ca persoană, dar

comportamentul ofensiv nu este acceptat (C.R. Martell, D. Atkins, 2006).

127

UNITATEA 7

HIPNOZA PERMISIVĂ

Obiective p. 128




7. Hipnoza permisivă p. 129

7.1 Scurtă introducere p. 129

7.2 Şcoala lui M. Erickson p. 131

7.3 Utilizarea sarcinilor în psihoterapia ericksoniană p. 132

7.4 O taxonomie a sarcinilor p. 135

7.4.1 Sarcinile directe-congruente administrate în afara şedinţei

de terapie p.137

7.4.1.1 Sarcinile congruente tradiţionale p.137

7.4.1.2 Sarcinile congruente centrate pe soluţie p.137

7.4.1.2.1 Inregistrarea de evenimente pozitive şi situaţii de succes

- jurnalul de victorie p.138

7.4.1.2.2 Intrebarea miracol p.138

7.4.2 Sarcinile directe-congruente administrate în timpul şedinţei

de terapie p.139

7.4.3Sarcinile indirecte -incongruente administrate în afara

şedinţei de terapie p.139

7.4.3.1 Intentia paradoxală p.140

7.4.3.2 Prescrierea simptomului p.143

7.4.3.3 Crearea ambiguităţii p.145

7.4.3.4 Folosirea ritualurilor p.148

7.4.3.5 Terapia prin incercări dificile p.149

7.4.4 Sarcinile indirecte-incongruente administrate în timpul

şedinţei de terapie p.150

7.4.4.1 Inducerea fobiei in transă hipnotică p.150

7.4.4.2 Puzzle-urile p.150

7.4.4.3 Sculptarea problemei pacientului p.151

128

7.4.5 Aspecte complementare p.151

Rezumat p. 153

Cuvinte cheie p.156


Concluzii p.157

OBIECTIVE



hipnozei permisive;



să coreleze dimensiunile teoretice cu cele practice ale hipnozei

permisive





Zeig, J.K., Using tasks in Ericksonian Psychotherapy, în O’Donohue,

W., Cummings, N.A., Cummings, J.L. (Eds.), Clinical Strategies for

Becoming a Master Psychotherapist, Academic Press, 2006.

Gîrlaşu-Dimitriu, Odette, Hipnoterapia în tratamentul unor disfuncţii

nevrotice şi psihosomatice. Studii de caz, în „Revista de Psihologie”,

seria 3, tomul 40, Editura Academiei Române, 1994.

Holdevici, Irina, Hipnoza Clinică, Editura Trei, 2010.


2 ore

129

7. HIPNOZA PERMISIVĂ

7.1. Scurtă introducere

Primul aspect de care terapeutul trebuie să ţină cont este să înveţe să

utilizeze limbajul pacientului. Ne referim în discuţia de faţă la tehnici de

comunicare derivate din hipnoterapia ericksoniană (Erickson, 1965, 1980;

Erisckson şi Rossi, 1977, 1983; Erickson şi colab., 1979). Principiile

limbajului terapeutic ericksonian derivă din metodele utilizate de Erickson în

inducţia transei hipnotice. G. Nardone şi P. Watzlawick (2005) spuneau. „De

fapt, în inducţia transei, Erickson imita stilul perceptiv şi comunicaţional al

pacientului, preluând gradat şi uşor controlul, până când pacientul pica în

transă hipnotică.”

Bandler şi Grinder (1975) au denumit această strategie de comunicare

„tracing technique.” Autorii programării neurolingvistice au descoperit că în

prima întâlnire terapeutică, Erickson adopta stilul de limbaj şi conceptele

personale cu privire la realitate utilizate de pacientul său. Mai mult, el imita

formele comunicării nonverbale ale pacientului, în scopul de a-l face pe

acesta să se simtă cât mai în largul său. În acest mod, reuşea să-l

influenţeze în mod gradat, prin intermediul sugestiilor şi instrucţiunilor

paradoxale.

Nu Erickson a fost cel care a descoperit eficienţa tehnicilor de

persuasiune. Acest aspect este o componentă esenţială în retorica clasică

de mai bine de două mii de ani. Aristotel, de exemplu, în „Elogiu către

Alexandru” spunea că dacă vrei să convingi pe cineva de ceva, trebuie să-i

foloseşti propriile argumente. Mai mult, psihologia experimentală a

demonstrat că fiinţele umane sunt atrase şi influenţate de lucruri care le sunt

familiare sau similare cu ei înşişi.

Psihologul social Robert Cialdini a studiat diverse strategii de

persuasiune şi în unul din studiile sale cu privire la tehnicile de vânzare, a

constatat că agenţii de vânzare care seamănă într-un anume mod cu clienţii

lor, încheie mult mai rapid contractele. Această asemănare poate fi în

130

termeni de vârstă, religie, idei, limbaj, preferinţe (R. Cialdini, 1984). Clienţii

nu realizează că agenţii de vânzări sunt antrenaţi să imite limbajul lor şi să

intre în rezonanţă cu ei, pentru a găsi tocmai acele puncte de contact

interpersonal, utilizate în scopul de a-i determina pe clienţii lor să semneze

contractul. Cialdini a găsit de asemenea rezultate interesante în privinţa

utilizării tehnicilor de persuasiune, pentru a câştiga consimţământul sau

acceptul populaţiei ţintă cu privire la un produs sau la o anumită categorie de

servicii. Succesul multor companii de publicitate se datorează faptului că ele

reflectă, în strategiile de promovare utilizate, stilul de viaţă şi limbajul de zi cu

zi al populaţiei ţintă.

Toate aceste date ne arată cât de important este să adoptăm strategii

de comunicare eficiente, menite să-i permită terapeutului să-l influenţeze pe

pacient cât mai rapid posibil. În ciuda faptului că pacientul caută ajutor pentru

a găsi o rezolvare la problemele sale, el de cele mai multe ori se dovedeşte

rezistent la schimbare. Această rezistenţă poate fi diminuată prin utilizarea

unui stil de comunicare hipnotică. Pentru a fi eficient, terapeutul utilizează

comunicarea hipnotică într-o manieră naturală, nicidecum una artificială.

Altfel, ar putea să obţină efectul invers. Dacă pacientul se simte batjocorit

sau ridiculizat, rezistenţa lui la schimbare va creşte semnificativ.

Antrenamentele de comunicare hipnotică reprezintă de multe ori cheia

succesului în terapie. Terapeuţii au oportunitatea să participe la o mare

varietate de şedinţe simulate, să înregistreze audio-video şedinţele de

terapie şi să-şi monotorizeze succesul. Activitatea de învăţare a adaptării

limbajului la situaţii, contexte şi stiluri personale variate, îi ajută să-şi dezvolte

flexibilitatea atitudinală.

G. Nardone şi P. Watzlawick (2005), autorii psihoterapiei scurte

strategice, menţionează următoarele tehnici de comunicare hipnotică:

recadrarea (resemnificarea), evitarea formulărilor negative, utilizarea

paradoxului şi a pattern-urilor de comunicare paradoxală, utilizarea

rezistenţei pacienţilor la schimbare, utilizarea metaforelor, anecdotelor,

poveştilor şi prescrierea sarcinilor comportamentale.

Yapko (1995, cit. din I. Holdevici, 2010) oferă următoarele indicaţii în

vederea realizării unei comunicări hipnotice eficiente:

Sugestiile terapeutice trebuie să fie simple şi uşor de înţeles;

131

Demersul hipnotic este mai eficient dacă se utilizează limbajul

pacientului;

Terapeutul trebuie să solicite pacientului să-şi exprime trăirile în

termeni experienţiali;

Sugestiile să fie formulate în mod pozitiv şi să utilizeze

predominant timpul prezent;

Pacientul trebuie încurajat şi susţinut prin întăriri pozitive;

Comunicarea terapeutică să utilizeze modalitatea senzorială

dominantă a pacientului;

Pacientului trebuie să i se acorde un timp suficient pentru a

reacţiona;

Terapeutul trebuie să solicite permisiunea pacientului dacă doreşte

să-l atingă;

Administrarea unor mesaje anticipatorii;

Tonul şi ritmul vocii terapeutului trebuie să fie în concordanţă cu

intenţiile sale;

Sugestiile cu caracter mai general sunt mai eficiente decât cele

foarte precise.

Menţionăm că fără o înţelegere empatică a problematicii pacientului

său, terapeutul nu va putea să formuleze sugestii terapeutice adecvate

menite să determine schimbarea. Prin urmare, terapeutul trebuie să depună

un efort empatic dirijat în vederea construirii unor formule sugestive

aducătoare de sănătate şi eficienţă.

7.2. Şcoala lui M. Erickson

Fondator al Societăţii americane de hipnoză clinică, profesor de

psihiatrie la Universitatea Wayne State (Massachusetts), lucrările sale au

avut o influenţă considerabilă asupra Şcolii de la Palo Alto. Membrii

Institutului de Cercetări Mintale (Watzlawick, Bateson, Haley şi Weakland) îl

consideră pe M. Erickson (1901-1980) drept părintele terapiei familiale şi al

abordărilor paradoxale. Tehnica sa de inducţie hipnotică, fondată în

exclusivitate pe limbaj şi pe practicarea hipnozei în calitate de terapie scurtă,

132

a permis deschiderea unor noi căi în domeniul psihoterapiei şi naşterea a

ceea ce se cheamă terapia strategică.

Erickson are numeroase puncte de legătură cu cele trei mari direcţii în

psihoterapie. Interesat ca şi Freud de simboluri şi metafore, concepe

acţiunea terapeutică în termeni de învăţare şi decondiţionare (perspectiva

behavioristă) şi manifestă în acelaşi timp o mare încredere în puterea de

dezvoltare a potenţialului uman (perspectiva umanistă). Ca notă specifică, M.

Erickson nu consideră terapia ca fiind opera terapeutului (abordare

behavioristă) şi nu este fondată pe analiza transferului (abordare

psihanalitică).

Cu alte cuvinte, terapia strategică elaborată de Erickson înlătură

prejudecata conform căreia hipnoza ar fi o stare pasivă şi regresivă aflată

sub controlul terapeutului. În această perspectivă, psihoterapia aparţine în

întregime pacientului, terapeutul furnizându-i doar posibilitatea şi contextul

de a o realiza.

În hipnoza ericksoniană, inconştientul are o altă semnificaţie decât cea

oferită în psihanaliză. “Inconştientul este tot ceea ce nu este conştient”.

Acesta reprezintă ansamblul tuturor mecanismelor care realizează sinteza

noastră personală. Inducţia ritualizată dispare, lăsând locul unei conversaţii

iniţiate prin intermediul metaforelor, simbolurilor, anecdotelor. În finalul

capitolului referitor la comunicarea hipnotică, vom dedica o discuţie detaliată

cu privire la utilizarea sarcinilor în hipnoza ericksoniană.

7.3. Utilizarea sarcinilor în psihoterapia ericksonianã

În psihoterapie ne interesează în primul rând să ne atingem scopul şi

să obţinem rezultatul dorit. Ţelurile pacientului şi cele ale psihoterapeutului

coincid deseori, dar alteori, nu sunt aceleaşi. Este posibil ca pacientul să nu

ştie exact ce trebuie să realizeze în terapie. Cu toate acestea, clinicianul va

trebui să gândească asupra următorului aspect: Ce vreau să comunic

pacientului pentru a accelera schimbarea? Scopurile terapeutice vor deriva

din răspunsul la această întrebare imperativă.

Stabilirea scopurilor în terapie

133

După J. Zeig (2006), şcolile de psihoterapie au păreri divergente în

ceea ce priveşte stabilirea scopurilor. În modelele psihanalitice, scopurile

terapeutului pot necesita lucrul cu transferul. În terapia somatică, scopurile

se focalizează pe schimbarea adusă la nivelul suprafeţei corpului pacientului,

plecând de la ideea că problema este localizată în corp, nu doar în suflet.

Scopurile în cadrul abordărilor sistemice de familie se pot baza pe

rearanjarea aspectelor structurale ale sistemului, recunoscând că

schimbarea sistemică duce la schimbarea individuală. În abordările

umaniste, a avea o relaţie „Eu - Tu” poate fi rezultatul dorit.

Stabilirea scopurilor în terapia ericksonianã

În predarea terapiei ericksoniene este necesară o clarificare a

scopurilor şi a subscopurilor fenomenologice. Abordarea derivă din filosofia

că schimbarea în terapie este procesul reasocierii vieţii interne. Resursele

interne trebuie rearanjate la nivel experienţial şi contextualizate. Vom contura

acest proces complex şi vom enumera şase aspecte ale stabilirii scopurilor.

Scopurile în terapia ericksoniană sunt create prin împărţirea

problemelor în componentele lor subfenomenologice, „strategiile” sociale şi

interpersonale pe care persoana le utilizează în cele din urmă pentru a se

socoti „deprimată”, „anxioasă”, sau „nesigură”. Din perspectiva psihiatriei,

depresia este o tulburare a creierului. Din perspectiva constructivismului

social, „depresia” este o etichetă utilizată pentru a descrie un complex

fenomenologic.

Un ericksonian poate crea o „hartă” fenomenologică a modului în care

un pacient îşi „face” sau îşi „construieşte” depresia. El concepe depresia ca o

serie de acţiuni intrapsihice şi sociale: se poate „face” depresie orientându-ţi

atenţia spre interior versus exterior, inactiv versus activ social, trăind în trecut

mai degrabă decât în prezent, devenind atraşi de senzaţiile tactile, selectând

aspectele negative ale existenţei şi accentuând autoînvinovăţirea. În acest

model, clinicianul stabileşte fenomenologia „depresiei”, văzută ca un set de

componente descriptibile.

În terapia ericksoniană, al doilea aspect în determinarea scopului este

sublinierea aspectelor pozitive. Acest lucru este realizat prin ajutarea

pacienţilor în a-şi descoperi forţele interioare nebănuite şi în a-i orienta către

134

un viitor constructiv. „Starea” soluţiei are propria ei fenomenologie şi pentru

aceasta poate fi creată o hartă, incluzând componente psihologice şi sociale.

Al treilea aspect în stabilirea scopului în terapia ericksoniană este

întărirea autodeterminării cât mai curând posibil. Jay Haley (1976) a explicat

cu înţelepciune că psihoterapia este o problemă, nu o soluţie. Problema

constă în a îndepărta pacienţii de terapie şi de a-i întoarce înapoi la cursul

normal al vieţii, cât mai curând posibil.

Al patrulea aspect de luat în considerare este acela de a lucra, ori de

câte ori este posibil, cu structurile existente în prezent. Lucrând cu „ceea ce

este”, atenţia nu este focalizată pe influenţele din trecut care conduc la

problemă. Ericksonienii ajută în mod activ la modificarea structurilor

psihologice, fiziologice şi sociale care ţin pacienţii blocaţi în starea lor

problematică.

A cincea orientare către scop în terapia ericksoniană este aceea de a

utiliza tehnici sistemice şi interacţionale. Terapeutul trebuie să caute soluţii

care să-i implice pe ceilalţi. Pacienţii trăiesc şi dezvoltă probleme în cadrul

unei matrice sociale. Prin urmare, schimbarea ar trebui să angajeze, în mod

constructiv, matricea socială. M. Erickson ne spune că terapeutul nu trebuie

să fie orientat doar către schimbarea intrapsihică a pacientului.

A şasea zonă în ceea ce priveşte stabilirea scopurilor în terapia

ericksoniană este accesarea asociaţiilor constructive existente, dar care

momentan sunt inactive. De exemplu, orice fumător ştie cum să se simtă

confortabil fără ţigară, orice persoană anxioasă ştie cum să se relaxeze şi

orice persoană depresivă ştie cum să-şi schimbe dispoziţia. Rolul terapiei

ericksoniene este acela de a ajuta pacientul să-şi identifice şi să-şi

recontextualizeze propriile resurse, astfel încât acestea să fie accesate în

mod constructiv.

O dată ce terapeutul înţelege cum îşi „face / construieşte” pacientul

problema, el poate delimita mai bine direcţiile de schimbare. Pe scurt şi în

formă simplificată, stabilind direcţia terapeutică într-o abordare ericksoniană,

terapeutul poate stabili fenomenologia problemei pacientului său. Să luăm

din nou depresia ca exemplu. Dacă un pacient este orientat spre interior,

vom găsi o soluţie pentru a fi captat de lumea exterioară. Pentru a contracara

absorbţia sa în trecut, vom implica pacientul în prezent. Indivizii retraşi pot

135

deveni implicaţi social. Fiecare pacient are un set de abilităţi necesare în

trecutul său pe care le poate accesa în cadrul terapiei la nivel experienţial.

Rolul terapeutului este de a-l ajuta pe pacient să realizeze şi să consolideze

setul său de abilităţi care conţin soluţia la problema cu care se confruntă.

O problemă în terapie este că pacienţii pot să ştie ce să facă în

direcţia schimbării, dar s-ar putea ca ei să nu realizeze ce anume ştiu. Cum

putem noi ca terapeuţi să facilităm această realizare experienţială? Un

răspuns se află în scopurile „împachetării cadoului” sau în ideile terapeutice.

Sarcinile terapeutice de acest tip îl pot ajuta pe pacient să-şi conştientizeze

potenţialităţile latente autocurative.

„Împachetarea cadoului”

Terapia ericksoniana recunoaşte că pacientul chiar se „vindecă”

singur. Terapeutul doar îl direcţionează pe pacient să-şi descopere şi să-şi

folosească propriile resurse interioare. Stabilirea sarcinilor este o metodă

excelentă de accelerare a progresului terapeutic.

O filosofie fundamentală este aceea că tehnicile în terapie nu vindecă,

ci ajută pacienţii în calea lor de a-şi conştientiza potenţialităţile latente

autocurative. Hipnoza în sine, o tehnică comună de „împachetare a cadoului”

utilizată în terapia ericksoniană, nu vindecă. În schimb, prin folosirea

metaforelor, a fanteziei, a anecdotelor, hipnoza oferă pacientului soluţii de

ameliorarea a simptomatologiei. Sarcinile reprezintă doar o cale de a oferi

pacientului soluţii de însănătoşire.

Pentru o mai bună înţelegere a sarcinilor terapeutice, supunem

atenţiei următoarea taxonomie a sarcinilor (dupa J. Zeig, 2006).

7.4. O taxonomie a sarcinilor

Există două categorii de sarcini care pot fi date unui pacient: sarcini

directe sau congruente şi sarcini indirecte sau incongruente. Sarcinile pot fi

date fie în afara şedinţei de terapie („homeworks”), fie în timpul şedinţei de

terapie, aşa cum este ilustrat în tabelul de mai jos.

În plus, notăm că sunt sarcini pe care pacientul le urmează şi sarcini

pe care le respinge. De asemenea, sunt sarcini de realizat şi sarcini date de

136

terapeut cu scopul de a activa rezistenţa pacientului, dar care vor conduce la

asociaţii constructive.

Sarcini directe-congruente (în afara

şedintei de terapie)

Sarcini incongruente (în afara

şedinţei de terapie)

Exerciţii Intenţia paradoxală (Frankl)

Antrenament de relaxare / meditaţie /

autohipnoză

Prescrierea simptomului (Weeks şi

L’Abate, Zeig)

Training asertiv Creearea ambiguităţii (Lankton şi

Lankton)

Ascultare reflexivă (utilizată în cadrul

cuplurilor)

Utilizarea simbolurilor (Erickson)

Notare: liste / autobiografii / istorie

socială / jurnale

Utilizarea ritualurilor (Gilligan; van

der Hart)

Biblioterapie Utilizarea absurdului (Keeney)

Voluntariat Încercările dificile (Haley)

Activităţi sociale

Grupuri de suport

Căutarea excepţiilor (de Shazer)

Întrebări miracol (de Shazer)

Sarcini directe-congruente (în timpul


Sarcini incongruente (în timpul


Întrebări miracol (de Shazer) Prescrierea simptomului în stare de

hipnoză

Utilizarea fanteziei Sarcini simbolice

Hipnoza Sculptarea problemei

şi orice altă temă pentru acasă

congruentă menţionată mai sus

137

7.4.1. Sarcinile directe-congruente administrate în afara şedinţei

de terapie

7.4.1.1. Sarcini congruente tradiţionale

Sarcinile congruente de urmat în afara şedinţei de terapie sunt în

general simple şi directe. De pildă, un pacient anxios poate învăţa să facă

exerciţii de relaxare şi autohipnoză. Problemele relaţionale pot fi rezolvate

prin aplicarea unui training asertiv. Pentru cuplurile care întâmpină dificultăţi

de comunicare, un exemplu de sarcină congruentă poate fi ascultarea

reflexivă. Persoanele nehotărâte pot beneficia de pe urma sarcinii de

întocmire a listelor. Sarcinile care presupun notarea pe hârtie includ jurnalul

sau redactarea istoriei sociale. Biblioterapia, citirea unor cărţi menite să-i

ajute pe pacienţi, definesc de asemenea sarcinile congruente. Unei persoane

retrase i se poate oferi sarcina socială de voluntariat la un azil. Trimiterea

pacienţilor la grupuri sociale sau de suport precum Părinţi Fără Parteneri sau

Alcoolici Anonimi sunt exemple de sarcini congruente.

Sarcinile congruente pot fi folosite în foarte multe moduri. Unui pacient

căruia nu-i place să se îngrijească, i se poate da sarcina să se

„ferchezuiască” pentru terapie. Unui pacient obez i se poate da sarcina de a

avea un reportofon cu el şi de a comenta ori de câte ori mănâncă. Pacientul

poate trimite fişierul digital terapeutului său, astfel încât să fie „însoţit” la

fiecare masă.

Sarcinile congruente lansează pacientul într-o suită de activităţi care îi

permit să se perceapă în mod diferit. Disonanţa cognitivă astfel creată poate

conduce la modificări constructive în ceea ce priveşte imaginea de sine.

O problemă cu sarcinile congruente este că deseori pacientul le-a

probat, fără a da rezultate. Dacă sarcinile directe tradiţionale nu scot la iveală

schimbarea, există o clasă unică se sarcini congruente care pot fi găsite în

psihoterapia centrată pe soluţie a lui Steve de Shazer (1985).

7.4.1.2. Sarcinile congruente centrate pe soluţie

O sarcină congruentă în terapia centrată pe soluţie este de a

direcţiona pacientul spre căutarea excepţiilor. În cazul depresiei, unui pacient

i se cere să noteze de câte ori nu este deprimat, indiferent cât de

138

insignifiantă pare această sarcină. Se ştie că generalizarea menţine deseori

problema: o persoană deprimată poate avea impresia că este „tot timpul”

deprimată. Executând sarcina de a nota excepţiile, el poate descoperi că

sunt multe situaţii în care nu este deprimat. Sarcina de a nota excepţiile

creează o perspectivă adecvată. Accesarea şi organizarea punctelor tari, a

situaţiilor în care nu este deprimat, promovează o disonanţă cognitivă şi

lucrează la nivelul schimbării atitudinilor, autoatribuirilor şi chiar a identităţii

personale. O dată ce „depresivul” realizează că sunt multe situaţii în care nu

este depresiv, concepţia sa despre sine se poate schimba.

7.4.1.2.1. Înregistrarea de evenimente pozitive şi situaţii

de succes – jurnalul de victorie

O sarcină congruentă asemănătoare este înregistrarea de evenimente

pozitive şi de situaţii în care subiectul a avut succes şi care sunt notate într-

un tip de „jurnal de victorie”, o metodă ce se concentrează, de asemenea,

pe căutarea excepţiilor şi pe accentuarea forţelor şi punctelor tari deja

existente.

7.4.1.2.2. Întrebarea miracol

Utilizarea întrebării miracol în terapia centrată pe soluţie este de

asemenea o sarcină congruentă. O întrebarea miracol este după cum

urmează: „Dacă un miracol ar avea loc peste noapte şi problema

dumneavoastră ar dispărea, ce aţi face mai întâi? Cum aţi reacţiona?”

Pacienţii sunt încurajaţi să se comporte ca şi cum miracolul s-ar fi produs

deja. Acţionând ca şi cum, se poate produce schimbarea. Dacă pacientul

realizează ce modificare comportamentală vrea să se producă, el va trece la

acţiune. Fireşte, modificarea comportamentală poate conduce la schimbări

importante în ceea ce priveşte concepţia de sine.

139

7.4.2. Sarcinile directe-congruente administrate în timpul

şedinţei de terapie

Abordarea sarcinilor congruente în afara spaţiului terapeutic ar putea

să nu funcţioneze la anumiţi pacienţi, dar de obicei se începe cu utilizarea

acestora. Dacă apare rezistenţa, terapeutul poate schimba direcţia, dând o

sarcină congruentă în timpul sedinţei de terapie. O sarcină congruentă

administrată în timpul şedinţei de terapie poate fi mult mai bine monitorizată

de către clinician. Multe dintre sarcinile congruente din afara şedinţei de

terapie pot fi utilizate în cadrul acesteia, inclusiv cititul unor materiale sau

întocmirea unui jurnal de înregistrare a succeselor.

Utilizarea fanteziei ar putea fi folosită pentru a practica în imaginaţie o

abilitate necesară în viitor. Hipnoza tradiţională poate fi considerată o sarcină

congruentă în cadrul şedinţei de terapie. O persoană care suferă de o

tulburare de tip fobic, spre exemplu, poate fi hipnotizată şi i se pot administra

sugestii directe, de tipul: „te vei simţi confortabil în avion”. Realizarea unei

casete de inducţie a hipnozei este definită drept sarcină de lucru în afara

sesiunii terapeutice.

Un aspect terapeutic important îl constituie menţinerea flexibilităţii

terapeutului. Prin urmare, dacă o abordare dă greş, în loc să facă altele de

acelaşi tip sau după acelaşi calapod, clinicianul va trebui să ia o decizie.

Dacă sarcinile congruente din cadrul şedinţei de terapie sau din afara

acesteia sunt fără succes, o altă abordare vizează utilizarea sarcinilor

incongruente.

7.4.3. Sarcinile incongruente administrate în afara şedinţei de

terapie

Anumiţi pacienţi răspund mai bine la sarcinile indirecte sau

incongruente. J.K. Zeig (1980) postulează următorul principiu: cantitatea de

sarcini indirecte este direct proporţională cu rezistenţa percepută la pacient.

Cu cât întâmpinăm mai multă rezistenţă, cu atât vom utiliza mai multe

metode indirecte şi incongruente.

Sarcinile incongruente sunt deseori simbolice şi paradoxale prin

natura lor. La suprafaţă, sarcinile incongruente par ilogice şi chiar

140

manipulative. Dar, problemele-simptom sunt ilogice (şi manipulabile din

punct de vedere social). Pe acest teren, terapeutul poate întâmpina ilogicul

cu un „ilogic” constructiv. Sarcinile incongruente sunt cele mai bune atunci

când reprezintă o cale de a oferi soluţii de “împachetare a cadoului”, soluţii la

problemele pacienţilor şi nu de a manipula pacienţii. Acestea sunt metode de

a ajuta pacientul să-şi actualizeze potenţialităţile latente şi inactivate. La ora

actuală, există terapeuţi specializaţi în administrarea sarcinilor incongruente

specifice.

7.4.3.1. Intenţia paradoxală

Intenţia paradoxală a fost o tehnică susţinută de Victor Frankl (1963).

El este cel care a inventat intenţia paradoxală şi a descris-o drept o cale de

acces la aşa-numita anxietate anticipatorie. Autorul mai sus menţionat a

realizat că problemele de anxietate sunt agravate adeseori de anticiparea a

ceea ce credem că se va întâmpla. Prin urmare, a divizat anxietatea în

problema în sine – anxietatea – şi în anticiparea problemei – anxietatea

anticipatorie. El a realizat că dacă modificăm ceva în anxietatea anticipatorie,

putem schimba anxietatea în sine. Aşadar, intenţia paradoxală ar trebui

direcţionată spre acest nivel.

Pentru a demonstra intenţia paradoxală, să luăm cazul unui pacient cu

fobie socială. Frankl îi spune pacientului să-şi imagineze că este invitat la o

petrecere şi să-şi construiască acest scenariu dinainte: „Ia două pahare pline

cu şampanie şi abordează cea mai atractivă femeie din încăpere. Apoi te

îndrepţi către aceea femeie având o stare de tremur, tremuri atât de tare

încât vei împrăştia şi vei vărsa şampania pe tine. Pe urmă te împiedici în

drumul tău către acea femeie atractivă şi torni şampania peste hainele tale

de seară”.

Ideea este să construieşti scenariul „cel mai grav cu putinţă”, atât de

absurd încât pacientul să fie forţat să simtă cea mai teribilă frică. „Mai bine

un moment de frică cumplită, decât o frică fără sfârşit”, ar putea spune

Frankl. Tonul terapeutului trebuie să stimuleze umorul pacientului. Acesta

este un exemplu de sarcină la care pacientul trebuie să reziste, nu să o

efectueze concret. El nu trebuie cu adevărat să meargă la petrecere şi să

141

facă acele lucruri stânjenitoare sau să execute acea sarcină. Ideea era să

disloce („să infecteze”) anxietatea anticipatorie cu umor. Scopul intenţiei

paradoxale este să devină un „virus de calculator” care să contamineze

anxietatea anticipatorie.

Redăm următorul caz în care terapeutul utilizează tehnica intenţiei

paradoxale (adaptat după N.A. Cummings, 2006):

Peggy era o femeie tânără ce trăia cu un bărbat care nu contribuia cu

nimic la relaţia lor. Aceasta muncea pentru a-l întreţine şi pe el, şi tot ea era

singura care gătea şi se ocupa de curăţenie în casă. El îşi petrecea zilele

fumând marijuana şi prefăcându-se că scrie poezii. Aceasta a venit la

tratament sub pretextul de a fi ajutată să-l părăsească pe Earl. În trei

încercări anterioare, pacienta a abandonat în a doua şedinţă terapia, cu

terapeuţii care au încercat să o ajute să se elibereze de acest om. În şedinţa

mea, şi-a repetat pledoaria că ar putea să facă eforturi ca acest bărbat să o

iubească îndeajuns, astfel încât să-şi schimbe comportamentul. I-am dat ca

temă pentru acasă să facă trei lucruri din dragoste pentru Earl pe care nu le-

a mai făcut înainte şi care l-ar putea determina pe partenerul ei să o

iubească. S-a întors următoarea săptămâna cu tema făcută, dar s-a plâns că

nu s-a schimbat nimic. Am fost de neînduplecat, susţinând că nu a făcut încă

suficiente lucruri, şi i-am dat încă o temă: să mai facă alte trei lucruri din

dragoste pe care nu le-a mai făcut niciodată. S-a întors la a treia şedinţă,

plângându-se că dragostea ei încă nu dă rezultate. Încăpăţânându-mă, am

insistat pe faptul că trebuie să fie ceva ce aceasta a omis şi i-am dat aceeaşi

temă din nou. În ceea de-a patra şedinţă, s-a întors anunţând că l-a părăsit

pe Earl deoarece nu e bun de nimic şi relaţia lor este fără speranţă. În tot

acest timp, Peggy era îngrozită de faptul că Earl era cel mai bun lucru pe

care l-ar fi meritat vreodată şi că, fără el, nu va mai putea să aibă pe nimeni.

Acum, că rezistenţa a fost lăsată deoparte, terapia se putea axa pe imaginea

de sine scăzută a pacientei. Terapeuţii anteriori au încercat, în prima

instanţă, să-i acorde încredere în sine pentru a-l putea părăsi pe Earl.

Această abordare a avut drept efect o creştere a rezistenţei (fricii) ei la

schimbare.

Neutilizarea violenţei în combaterea rezistenţei a fost denumită

psihojudo de N.A. Cummings, făcând referire la utilizarea impulsului

142

pacientului, ca modalitate de însănătoşire. În capitolul final al cărţii, vom

prezenta mai în detaliu căteva strategii clinice actuale în negocierea cu

rezistenţele pacienţilor la schimbare.

Peggy a fost ajutată să-l părăsească pe Earl numai după ce terapeutul

a utilizat în mod corect impulsul pacientei, respectiv, a face din ce în ce mai

mult prin iubire. Rezultatul a fost faptul că a realizat că nu ea, ci Earl era de

vină.

Propunem următoarea analogie: să ne imaginăm combaterea

rezistenţei pacientului cu întoarcerea unei nave pe ocean. Fireşte, o navă nu

poate să facă o întoarcere abruptă, asemenea unui automobil. Comandantul

trebuie să meargă în direcţia în care merge nava şi să o întoarcă uşor, până

ce aceasta se va îndrepta spre direcţia opusă. În ceea ce priveşte pacienţii

noştri, psihojudo necesită timp, abilităţi şi răbdare. Manifestând rezistenţă,

pacientul îşi schimbă direcţia într-un final, iar terapia va continua, fără frică

de schimbare.

Fireşte, este indicată o precauţie atunci când se utilizează intenţia

paradoxală. Majoritatea psihoterapeuţilor încep o intervenţie paradoxală

potrivită, dar o finalizează prematur, anulându-i astfel beneficiile. În cazul lui

Peggy, finalizarea paradoxului în ceea de-a doua sau a treia şedinţă, atunci

când se plângea că şi-a epuizat toate modurile de a-şi arăta iubirea, ar fi

rezultat în întărirea rezistenţei ei la schimbare.

În cazul lui Peggy şi al lui Earl, motivul de suprafaţă pentru care ea se

afla la cabinetul de psihoterapie (terapeutul să o ajute să-l părasească pe

Earl) a ascuns faptul că ea era de fapt foarte speriată de gândul că el ar fi

urmat să o părăsească. Earl a arătat un interes temporar pentru o altă

femeie, iar stima de sine scăzută a lui Peggy i-a confirmat că va rămâne

singură. Prin stabilirea diagnosticului operaţional (de ce este acum, aici la

cabinet şi solicită psihoterapie), terapeutul a ignorat cererea ei explicită şi s-a

axat pe reducerea fricii ei de abandon.

Până ce psihoterapeutul nu este sigur de diagnosticul operaţional,

terapeutul se mişcă pe un teren neclar. Peggy a mai fost la alţi doi terapeuţi

bine intenţionaţi, însă fără succes, care au întreprins intervenţii bazate pe

credinţa eronată că ea era acolo pentru a o ajuta să-şi părăsească prietenul.

În acest mod, cei doi terapeuţi nu au făcut altceva decât să o îndeăpărteze

143

de terapie. Aşadar, diagnosticul operaţional şi motivul explicit prezentat de

pacient pot fi uşor sau chiar foarte îndepărtate unul de celălalt.

7.4.3.2. Prescrierea simptomului

O altă sarcină incongruentă, asemănătoare cu intenţia paradoxală,

este prescrierea simptomului. Prescrierea simptomului şi utilizarea ei în

diferite şcoli de psihoterapie sunt bine ilustrate de Gerald Weeks şi Luciano

L’Abate (1982).

A concepe prescrierea unui simptom este în cele din urmă o artă.

Există un număr de reguli menite să sporească eficienţa prescrierii

simptomelor (J.K. Zeig, 2006):

Nu vă adresaţi întregii probleme. Prescrieţi doar un element al

complexului de simptome, cum ar fi, de pildă, comportamentul sau

atitudinea.

Alegeţi cu grijă un context, o dată şi un loc, pentru a îndeplini

sarcina.

Căutaţi o soluţie interactivă. Oferiţi o sarcină care îi implică pe alţii

în mod constructiv.

Creaţi o sarcină benignă. Niciodată nu prescrieţi ceva ce ar putea

fi periculos sau dăunător.

Urmăriţi realizarea sarcinii în şedinţa ulterioară. Nu lăsaţi „fire

suspendate”.

Prescrierea simptomului poate fi etapizată în trei paşi : pregătire,

intervenţie şi parcurgere. Pregătirea se referă la empatia iniţială de

care dă dovadă terapeutul şi la instrucţiunile oferite pacientului.

Intervenţia este sarcina prescrisă. De pildă, în cazul pacientului

depresiv, instrucţiunea presupune plecarea în cameră cu un caiet

şi adoptarea unui comportament depresiv. Parcurgerea este

motivul pentru care a fost urmată sarcina, incluzând indicaţiile cu

privire la ceea ce s-ar putea realiza. Pentru a creşte eficienţa, toate

sarcinile terapeutice ar trebui să fie prezentate în cei trei paşi

descrişi mai sus.

144

Când utilizează această tehnică, terapeutul poate îmbunătăţi

răspunsul pacientului la această tehnică, făcând o distincţie între

oamenii noncomplianţi şi cei complianţi. Prin urmare, ar trebui să

ne întrebăm cum anume putem utiliza această tehnică în funcţie

de modul de a fi al individului. Nevoia unei persoane

noncompliante de a fi noncompliantă poate deveni paradoxală în

ceea ce priveşte manifestarea simptomului. Nevoia ei de a fi

noncompliantă poate eclipsa „nevoia” ei de a prezenta simptomul.

Persoana respectivă nu va efectua ceea ce i se va cere şi dacă i

se va spune să aibă câte ceva din comportamentul său

simptomatic, se poate răzvrăti, punând în acţiune mai multe

pattern-uri funcţionale. O persoană docilă va urma instrucţiunile şi

va obţine controlul asupra unei situaţii care iniţial i se părea de

necontrolat. Aşadar, este nevoie de o evaluare a pacientului şi de

administrarea unor sarcini pe care le poate îndeplini, ajustând

sarcina la valorile unice ale fiecărui pacient în parte.

Fii cel mai bun terapeut pentru pacient, luând în considerare

propriul tău stil terapeutic. Atitudinea terapeutului poate determina

efectul sarcinii. Pentru unii pacienţi, terapeutul acţionează bine

dacă „condimentează” sarcina cu un subtil simţ al ironiei. În cazul

prescrierii simptomului, aveţi în vedere ironia întocmirii sarcinii în

cea mai mică încăpere a casei. Umorul carismatic al lui Frankl

determină intenţia paradoxală, astfel încât pacientul să nu se simtă

deranjat în niciun fel. Terapeuţii trebuie să utilizeze sarcinile care

se potrivesc cel mai bine personalităţii lor şi ar trebui să utilizeze

sarcinile numai dacă şi ei s-au simţit confortabil cu aceste sarcini

în terapia lor personală sau le-ar face plăcere ca terapeutul lor să

le prescrie asemena sarcini. Aşadar, să construim sarcina în

funcţie de nevoile pacientului, să stabilim clar un proces de

schimbare şi să fim cel mai bun terapeut pentru pacientul nostru.

145

7.4.3.3. Crearea ambiguităţii

O altă sarcină incongruentă de luat în considerare este crearea

ambiguităţii. Construită pe baza activităţii lui Milton Erickson, care se pare că

a fost creatorul metodei, în cartea “Răspunsul din interior” (“The Answer

Within”), Stephen şi Carol Lankton (1983), descriu pentru prima dată

utilizarea a ceea ce autorii numesc stabilirea funcţiei ambiguităţii. Utilizând

această tehnică, terapeutul oferă sarcini benigne pacientului, uneori chiar

neştiind exact de ce a administrat sarcina respectivă. De exemplu, un

terapeut îi poate spune pacientului ca săptămâna viitoare să meargă acasă

şi să aprindă o lumânare în fiecare seară la prânz, pe urmă să se întoarcă şi

să îi explice de ce i-a dat sarcină respectivă. De cele mai multe ori, apar

rezultate interesante. Pacientul poate afirma, „A fost incredibil. Aprinzând

această lumânare am realizat că nu există destulă lumină în viaţa noastră de

familie. Am pierdut urma istoriei noastre familiale, esenţa noastră şi

semnificaţia. Am întrerupt ritualurile noastre de familie. Cum aţi putut să ne

daţi o astfel de sarcină care să ne facă să realizăm un lucru atât de

important?” Şi răspunsul, bineînţeles, este că terapeutul nu ştia. Pacienţii

învaţă cel mai bine atunci când fac sau realizează ceva, transformând o

sarcină ambiguă într-un pas terapeutic.

Altă sarcină ambiguă este să îi ceri pacientului să ia cu el o foaie de

hârtie sau o anumită carte timp de o săptămână sau să fie instruit să

cumpere şi să aibă la el un cronometru pe care să nu-l oprească niciodată.

Pacientul este instruit să se întoarcă şi să explice de ce i s-a cerut efectuarea

acestei sarcini.

Sarcinile ambigue ar trebui să fie benigne şi să transmită respect faţă

de pacient. Ideea nu este să-l păcăleşti pe pacient că a scăpat de problemă.

Funcţia ambiguităţii sarcinii se realizează prin stimularea activării pacientului.

Inerţia menţine problemele, în schimb, acţiunea promovează schimbarea.

Sarcinile simbolice derivă din funcţia ambiguităţii sarcinii. Milton

Erickson oferă un astfel de exemplu în “Predând un seminar cu Milton

Erickson” (Zeig, 1980). Un psihiatru din Pennsylvania şi soţia sa au venit la

Erickson pentru terapie matrimonială. După ce le-a ascultat problema un

timp, i-a spus soţului să meargă, în dimineaţa următoare, la Grădina

146

Botanică, o frumoasă atracţie în aer liber din Phoenix. I-a spus apoi soţiei să

urce o zonă montană faimoasă, sub numele de Squaw Peak, în acelaşi timp.

Soţul s-a întors şi a spus, „Grădina a fost remarcabilă. Ştiaţi că peste 50%

din varietăţile de cactuşi se găsesc acolo?” Soţia, pe de altă parte, i-a

replicat tăios lui Erickson, „Am urcat acel blestemat de munte. Era cald, era

dificil şi v-am blestemat la fiecare pas când urcam. Am înjurat ca o nebună.

Când am ajuns în vârf, am simţit un moment de triumf, dar v-am blestemat la

fiecare pas când am coborât.”

Erickson i-a spus soţului în următoarea zi să urce Squaw Peak şi

soţiei sale să meargă la Grădina Botanică. Soţul s-a întors şi a afirmat, „Am

urcat Squaw Peak şi a fost uimitor. Niciodată nu am bănuit că pustiul poate fi

aşa de frumos. Ce privelişte!” Soţia a răspuns, ”Urâţi cactuşi. A fost oribil,

plictisitor, ridicol. Erickson i-a spus apoi cuplului, „Mâine, alegeţi-vă singuri

sarcina, întoarceţi-vă şi povestiţi-mi ce aţi descoperit.” Soţul s-a întors şi a

spus că a mers din nou la Grădina Botanică şi încă o dată a privit

frumuseţea. Soţia s-a întors şi a spus timid, „nu înţeleg de ce, dar am urcat

din nou acel blestemat de munte”.

Erickson i-a spus atunci cuplului, ”Terapia voastră maritală este

încheiată. Vă puteţi întoarce acasă.” Când au ajuns acasă, soţia a întocmit

actele de divorţ. Soţul l-a sunat pe Erickson şi l-a întrebat, „Ce să fac acum?”

Erickson a refuzat să vorbească despre divorţ la telefon. În schimb, Erickson

l-a întrebat ce s-a întâmplat cu ei în drum spre casă. Soţul a răspuns că soţia

sa a dorit să ştie de ce li s-au dat astfel de sarcini plicticoase. Soţul a

presupus că aveau nevoie de nişte experienţe interesante. A urmat divorţul şi

amândoi au făcut schimbări satisfăcătoare în viaţa lor personală. Acest cuplu

a urmat înainte ani de psihanaliză fără succes şi consiliere matrimonială.

Erickson le-a administrat numai sarcini.

Erickson a comentat că soţia a urcat muntele, secătuită fiind de

dezechilibrul matrimonial zi de zi, resimţind numai câteva momente de triumf.

Aşa că i-a dat o sarcină izomorfă cu situaţia ei matrimonială.

Genialitatea în terapie este conţinuta în cea de-a treia sarcină. Cuplul

ar fi putut alege să urce împreună, să meargă împreună la Grădina Botanică,

să meargă împreună la plimbare cu rolele, dar ei nu au făcut aşa. Mariajul lor

se terminase, dar ei nu admiteau acest lucru la nivel conştient. Prin utilizarea

147

acestor sarcini simbolice, cuplul a putut să realizeze acest fapt la nivel

inconştient. Erickson a afirmat că acest cuplu a luat decizia bună, amândoi

partenerii recomandându-l ulterior pe Erickson altor cunoscuţi.

Un alt exemplu de terapie simbolică din cazuistica lui Milton Erickson

(Zeig, 1980) este o femeie care se simţea deprimată datorită faptului că nu

avea copii. Erickson a investigat problema ei cu un medic şi rezultatul a fost

că poate concepe un copil. Femeia a rămas însărcinată şi a avut o fiică. Mai

târziu, copilul a murit la vârsta de şase luni de sindromul morţii infantile

subite. De această dată, medicul a spus că femeia nu mai putea avea copii.

Femeia s-a întors la Erickson depresivă şi cu gânduri suicidare. „Cum

îndrăzneşti”, a dojenit-o Erickson pe femeie, „să vrei să distrugi acele amintiri

frumoase cu fiica ta?”. Apoi i-a oferit o sarcină. I-a cerut să planteze un

copac care creşte repede în curtea ei şi să-l numească Cynthia, după fiica ei.

I-a spus că o să o viziteze şi că o să stea sub copac, la umbra Cynthiei.

Când a vizitat-o, pacienta facuse nişte progrese satisfăcătoare. În acest caz,

sarcina simbolică a fost dată pentru a absorbi durerile resimţite de mamă.

Utilizarea sarcinilor simbolice poate furniza informaţii interesante

tereapeutului. J. K. Zeig (2006) povesteşte despre o asistentă medicală care

a apelat la cabinetul său de psihtoereapie acuzând mai multe simptome

fizice. Terapeutul a sesizat că este depresivă, dar pacienta putea vorbi doar

despre simptomele ei somatice. I-a cerut să găsească o piatră neagră

(simbol al depresiei) să o poarte timp de zece zile şi apoi să se întoarcă să

spună de ce crede că i-a fost dată sarcina respectivă. Fiind o persoană

compliantă, pacienta a purtat cu ea piatra. Când a fost întrebată unde a pus

piatra după cele zece zile, a spus că nu a ştiut ce să facă cu ea şi a pus-o în

biblioteca soţului ei. Terapeutul a presupus, prin utilizarea sarcinii simbolice,

că ea îi spunea că problema ei este una matrimonială şi nu depresia este

problema, aşa cum crezuse iniţial. Sarcina i-a permis să descopere ceva

despre ea, un aspect care îi fusese înainte neclar. I-a sugerat să vina cu

soţul la următoarea şedinţă şi s-a început terapia maritală.

148

7.4.3.4. Folosirea ritualurilor

Altă utilizare a unei sarcini simbolice şi incongruente este folosirea

ritualurilor. Steven Gilligan (1986) descrie utilizarea ritualurilor în activitatea

sa clinică. Onno van der Hart (1983) a scris de asemenea convingător

despre ritualurile în terapie. Ritualurile sunt sarcini complexe simbolice şi

congruente. O sarcină ritualică complexă poate fi dată unui pacient ca mijloc

de înfrângere a propriilor dureri sau în scopul autodescoperirii.

Cum se ştie, fiinţele umane sunt educate de la o vârstă foarte fragedă

să răspundă la ritualuri. Ritualurile religioase, ritualurile de sărbători,

ritualurile la masă, toate adaugă un plus de frumuseţe şi de semnificaţie

vieţii.

Bradford Keeney (1991) descrie utilizarea sarcinilor absurde în cartea

sa “Terapia improvizaţională”. O sarcină absurdă, în cazul unei persoane

anxioase ar putea fi următoarea: Terapeutul instruieşte pacientul, „Vreau să

mergi în parc sâmbătă dimineaţa şi să aduci o cutie de Wheaties. (Aceste

cereale americane sunt cunoscute ca „micul-dejun al campionilor”. Pe fiecare

cutie de cereale este afişată o poză a unui atlet popular american. Cu alte

cuvinte, dacă poza ta ajunge pe cutia de Wheaties, poţi deveni o vedetă

naţională). Terapeutul continuă, „înfruntă soarele ţinând cutia de Wheaties.

Întinde mâna şi ia un pumn de cereale din cutie în mâna dreaptă, apoi în

mâna stângă, îndreaptă mâinile către soare, închide ochii şi acum

vizualizează-ţi fricile şi demonii. Apucă-i cu adevărat şi strânge-i printre

cerealele pe care le ai în mână. Apoi dă-ţi jos pantofii. Pune-ţi pumnul drept

de cereale în pantoful stâng şi pumnul stâng de cereale în pantoful drept.

Plimbă-te prin parc timp de 15 minute, apăsând fricile tale în cerealele din

pantofi. Apoi ia un şerveţel, dă jos pantofii şi pune-ţi fricile presate într-un

şerveţel legat, care reprezintă bomba de frici. Aruncă bomba de frici la

tomberonul din parc, arunc-o în aer, sau arunc-o în lac”. Aceasta, desigur,

este o sarcină absurdă. Acum, când pacientul se gândeşte la frică se

gândeşte la Wheaties şi la bomba de frică din parc, plin de speranţă, cu un

zâmbet ascuns. Din nou, aceasta nu este o sarcină pe care terapeutul vrea

neapărat să fie realizată de către pacient; este o sarcină ce poate fi refuzată

de pacient. Dar, în respingerea acesteia, pacientul poate adăuga umor

149

situaţiei, contaminând anxietatea. Din nou, procedura este precum „un virus

de calculator” care poate dezintegra problema pacientului. De asemenea,

presupune un terapeut empatic care să prezinte sarcina într-o manieră în

care pacientul să se simtă susţinut şi respectat. Mulţi terapeuţi nu utilizează

sarcini absurde în practica lor clinică deoarece nu se potrivesc stilului lor

personal.

7.4.3.5. Terapia prin încercări dificile

Un ultim exemplu de sarcină incongruentă este terapia prin încercări

dificile, conturată în cartea cu acelaşi nume de Jay Haley (1984). Tot Milton

Erickson este cel care a utilizat pentru prima dată încercările dificile în

terapie.

O încercare dificilă îl poate aduce pe pacient în situaţia în care îi este

greu să-şi mai menţină simptomul. Exemplul clasic este pacientul cu

insomnie (Haley, 1973). Erickson i-a adresat omului câteva întrebări şi a

constatat că acesta ura lustruirea podelelor sale de lemn. Erickson a instruit

omul să-şi îmbrace hainele de noapte la ora obişnuită şi să îşi petreacă

noaptea lustruind podelele. Trebuia să lustruiască podelele patru nopţi la

rând. Deoarece omul dormea doar două ore pe noapte, Erickson i-a spus că

va pierde numai opt ore de somn în patru zile: în prima noapte a pierdut

două ore de somn, în a doua noapte două ore de somn şi aşa mai departe.

Omul s-a întors la următoarea şedinţă şi a afirmat că în primele trei nopţi, a

lustruit podelele. În a patra noapte, a decis să-şi „odihnească puţin ochii”

înainte să înceapă să lustruiască podelele. Atunci a dormit opt ore. Omul a

plasat un bidon de luciu pentru podea în faţa şemineului, ştiind că va lustrui

podelele dacă va avea insomnie. Erickson a spus că omul ar face orice să

evite să lustruiască podelele, chiar şi să doarmă.

Una dintre fiicele lui Erickson, care suferea de insomnie tranzitorie,

după ce lucra în ture stresante de seară, a utilizat această metodă. Şi-a spus

sieşi că dacă nu poate dormi, va trebui să alerge pe scările casei în sus şi în

jos de zece ori. Decât să treacă prin această neplăcere, a învăţat sa doarmă.

Din nou, scopul sarcinii neplăcute nu este să păcălească persoana. Scopul

este acela de a ne pune în legătură cu propriile resurse şi capacităţi.

150

O variantă a acestei tehnici este să adoptăm un comportament

împotriva altui comportament. De pildă, unei persoane compulsive care este

de obicei retrasă social, i se poate spune că la fiecare trei situaţii când apare

compulsia, este „silită” să respecte ritualul, oferindu-i un compliment unui

necunoscut.

7.4.4. Sarcinile incongruente adiministrate în timpul şedinţei de

terapie

Sarcinile care au fost conturate până acum sunt utilizate în afara

şedinţei de terapie. Cu toate acestea, unii terapeuţi utilizează din ce în ce

mai multe sarcini în cadrul şedinţei de terapie. Acestea permit o mai bună

colaborare între terapeut şi pacient. Pot fi utilizate sarcini congruente în

cadrul terapiei, precum întocmirea unor liste de către pacient, citirea unui

pasaj de literatură pentru pacient sau întrebările miracol şi utilizarea

miracolului în şedinţa de terapie. Tendinţa multor terapeuţi este să utilizeze

din ce în ce mai puţine sarcini congruente şi mai multe sarcini incongruente

în cadrul şedinţei de terapie, cum ar fi, de pildă, prescrierea simptomului în

stare de hipnoză.

7.4.4.1. Inducerea fobiei in transa hipnotica

În cazul unei fobii de avion, unui pacient i se poate induce în transă

hipnotică fobia de avion, în locul situaţiei reale care declanşează fobia.

Astfel, pacientul manifestă simptomul în timpul terapiei, nu în avion. Această

schimbare poate deveni semnificativă pentru schimbarea întregii probleme a

pacientului. Orice schimbare, oricât de mică, constituie o bază de plecare.

7.4.4.2. Puzzle-urile

Puzzle-urile pot fi utilizate deseori ca sarcini simbolice în cadrul

terapiei. Pentru a-i demonstra unui pacient că unele probleme sunt rezolvate

cel mai bine la nivel inconştient, i se poate da un puzzle care este cel mai

bine rezolvat cu mâinile, fără să gândească.

151

7.4.4.3. Sculptarea problemei pacientului

O altă sarcină utilizată frecvent de J. K. Zeig în cadrul şedinţelor de

terapie este implicarea sa ca terapeut într-un joc de rol, prin aşa-numita

sculptare a problemei pacientului. Terapeutul „sculptează” într-o formă care

reprezintă un aspect din problema pacientului (sau soluţia la problema

pacientului). Pacientul este rugat să-i spună cum să modeleze o sculptură

care să semene cu problema sa, fie anxietatea, agresivitatea sau depresia.

Luând problema şi făcând-o fizică, terapeutul poate descoperi numeroase căi

de acces în lumea interioară a pacientului şi poate intervini în acest sens.

Uneori, i se cere pacientului să exagereze uşor sculptura, pentru a crea o

imagine ce ar putea „contamina” starea problemei. Deoarece o imagine

valorează cât o mie de cuvinte, pacientul capătă o nouă perspectivă cu

privire la un aspect legat de propria sa persoană, deschizând calea unor

modificări ulterioare.

7.4.5. Aspecte complementare

Unii pacienţi, îşi pot autoadministra diverse sarcini. De pildă, un

pacient, atlet profesionist care lucra în domeniul vânzărilor, se dovedea o

persoană extrem de competitivă. Şi-a stabilit singur o sarcină de tipul

încercării dificile. Împreună cu un coleg, a găsit o cutie de conserve,

plimbându-se printr-un parc. Cei doi au făcut o înţelegere: cine va avea

creşteri în vânzări mai mici în acea săptămână, să ţină acea cutie de

conserve ruginită pe birou pentru o perioadă de timp. Pacientul, fiind

competitiv, nu vroia acea cutie pe biroul său. Folosindu-şi spiritul de

competiţie ca pe un lucru de preţ, şi-a stabilit o sarcină care i-a promovat

succesul.

De asemenea, şi terapeutul îşi poate autoadministra sarcini. O familie

s-a prezentat la J. K. Zeig cu un copil care manifesta trihotilomanie. Acest

copil recursese la medicaţie şi psihoterapie, dar nimic nu l-a ajutat. Părinţii

fetei şi sora mai mică au considerat această tulburare foarte ciudată.

Terapeutul a solicitat întreaga familie să vină la terapie. S-a iniţiat terapia de

familie utilizându-se un principiu comun, acela al începerii de la periferie,

respectiv abordarea problemei cele mai îndepărtate. În acest caz, s-a

152

început cu tatăl, lăsându-l să vorbească despre obiceiurile sale şi despre

cum familia l-ar putea ajuta să-şi modifice aceste obiceiuri. Tatăl vroia să

mănânce cât mai puţină mâncare nesănătoasă. Apoi s-a descoperit că

mama vroia să mănânce cât mai puţine chipsuri. Fiica cea mică vroia să bea

cât mai puţin suc dietetic. În final, a fost întrebată şi pacienta în cauză, ce ar

fi vrut să schimbe în cazul ei. Fireşte, terapeutul s-a gândit că va menţiona

trihotilomania. S-a hotărât, totuşi, că ar vrea să bea mai puţine sucuri

dietetice.

Terapeutul a dedus astfel că cele două fiice nu primeau o sumă de

bani lunară pentru diverse cheltuieli şi a făcut o înţelegere cu părinţii să le

stabilească o alocaţie, cu o menţiune pentru o alocaţie inversă. Fiecare

membru al familiei va trebui să fie de acord cu păstrarea noului obicei de a

nu mai mânca nesănătos, altfel, va trebui să pună bani folosiţi pentru

mâncare nesănătoasă, în fondul familiei. De asemenea, Zeig s-a alăturat şi

el înţelegerii şi a convenit că în cazul în care consumă mai mult de un suc

dietetic pe zi, să pună o sumă de bani în fondul familiei. Terapetul şi-a

adiministrat singur o sarcină şi s-a alăturat familiei în efortul de a face

schimbări.

În cea de-a doua şedinţă de terapie, s-au inventat mai multe sarcini

creative, dintre care una cerea ca părinţii să cumpere o perucă pe care o vor

numi „Ilga”. Ei trebuiau să stabilească o relaţie cu peruca. Tatăl trebuia să

spună când pleca de acasă, „La revedere, Ilga. Merg la lucru. Ne vedem mai

târziu.” Mama trebuia să spună, „Ilga, merg la magazin. Vrei să-ţi cumpăr

ceva?”. Fiica cea mică trebuia să salute peruca atunci când pleca şi se

întorcea de la şcoală. După ceva timp de la stabilirea relaţiei, sarcina

pacientei era să tragă părul din perucă. Părinţii trebuiau să îi pună întrebări

fiicei timp de 30 de minute, în cadrul şedinţei de tras de păr al perucii „Ilga”,

inclusiv să-i pună întrebări amănunţite despre mecanica tragerii părului, cu

scopul de a o face pe fiică conştientă de toate amănuntele legate de

smulgerea părului.

Terapeutul şi-a întrebat pacienta de unde ştie că poate depăşi

problema ei legată de smulgerea firelor de păr. Fata a răspuns într-o manieră

inteligentă, spunând că părinţii săi o iubesc, că are susţinere din partea lor,

că se roagă la Dumnezeu să scape de aceasta problemă etc. Terapetulul i-a

153

spus prompt, „Poţi să depăşeşti problema, pentru că ai mai scăpat şi de alte

obiceiuri avute înainte, precum adormitul cu lumina aprinsă sau rosul

unghiilor.” Chiar în acel moment, Zeig s-a oprit şi s-a uitat la unghiile ei. Erau

muşcate adânc. Aşa erau şi unghiile surorii, ale mamei şi ale tatălui fetei.

Atunci a realizat că a făcut o greşeală. Încălcase una dintre primele reguli din

terapia ericksoniană şi anume, să observi cu atenţie pacientul.

Era o situaţie ipocrită în care părinţii credeau că trihotilomania

manifestată de fată este un obicei ciudat, totuşi, ei îşi rodeau unghiile.

Terapeutul le-a spus părinţilor că este timpul să se oprească din roaderea

unghiilor, tocmai pentru a o educa adecvat pe fiica lor. Mama s-a oprit din

onicofagie, dar tatăl nu a putut. J. K. Zeig (2006) spune: “Acesta era un caz

interesant în care mi-am trasat o sarcină care ar fi trebuit să decurgă bine,

dar am pierdut din valoarea şi puterea mea ca terapeut, din pricina problemei

roaderii unghiilor. Am constatat că dacă cineva se va vindeca din această

terapie, dacă nu ei, aş putea fi eu. Până astăzi, nu am mai băut mai mult de

un suc dietetic pe zi.”

REZUMAT

Principiile limbajului terapeutic ericksonian derivă din metodele

utilizate de Erickson în inducţia transei hipnotice.

Autorii programării neurolingvistice au descoperit că în prima întâlnire

terapeutică, Erickson adopta stilul de limbaj şi conceptele personale cu

privire la realitate utilizate de pacientul său. Mai mult, el imita formele

comunicării nonverbale ale pacientului, în scopul de a-l face pe acesta să se

simtă cât mai în largul său. În acest mod, reuşea să-l influenţeze în mod

gradat, prin intermediul sugestiilor şi instrucţiunilor paradoxale.

Este important să adoptăm strategii de comunicare eficiente, menite

să-i permită terapeutului să-l influenţeze pe pacient cât mai rapid posibil. În

ciuda faptului că pacientul caută ajutor pentru a găsi o rezolvare la

problemele sale, el de cele mai multe ori se dovedeşte rezistent la

schimbare. Această rezistenţă poate fi diminuată prin utilizarea unui stil de

154

comunicare hipnotică. Pentru a fi eficient, terapeutul utilizează comunicarea

hipnotică într-o manieră naturală, nicidecum una artificială. Altfel, ar putea să

obţină efectul invers. Dacă pacientul se simte batjocorit sau ridiculizat,

rezistenţa lui la schimbare va creşte semnificativ.


succesului în terapie.

Principalele indicaţii în vederea realizării unei comunicări hipnotice

eficiente:

Sugestiile terapeutice trebuie să fie simple şi uşor de înţeles;

Demersul hipnotic este mai eficient dacă se utilizează limbajul

pacientului;

Terapeutul trebuie să solicite pacientului să-şi exprime trăirile în

termeni experienţiali;

Sugestiile să fie formulate în mod pozitiv şi să utilizeze

predominant timpul prezent;

Pacientul trebuie încurajat şi susţinut prin întăriri pozitive;

Comunicarea terapeutică să utilizeze modalitatea senzorială

dominantă a pacientului;

Pacientului trebuie să i se acorde un timp suficient pentru a

reacţiona;

Terapeutul trebuie să solicite permisiunea pacientului dacă doreşte

să-l atingă;

Administrarea unor mesaje anticipatorii;

Tonul şi ritmul vocii terapeutului trebuie să fie în concordanţă cu

intenţiile sale;

Sugestiile cu caracter mai general sunt mai eficiente decât cele

foarte precise.

Tehnica de inducţie hipnotică a lui Erickson, fondată în exclusivitate

pe limbaj şi pe practicarea hipnozei în calitate de terapie scurtă, a permis

deschiderea unor noi căi în domeniul psihoterapiei şi naşterea a ceea ce se

cheamă terapia strategică.

Terapia strategică elaborată de Erickson înlătură prejudecata conform

căreia hipnoza ar fi o stare pasivă şi regresivă aflată sub controlul

terapeutului. În această perspectivă, psihoterapia aparţine în întregime

155

pacientului, terapeutul furnizându-i doar posibilitatea şi contextul de a o

realiza.

În hipnoza ericksoniană, inconştientul are o altă semnificaţie decât cea

oferită în psihanaliză. “Inconştientul este tot ceea ce nu este conştient”.

Acesta reprezintă ansamblul tuturor mecanismelor care realizează sinteza

noastră personală. Inducţia ritualizată dispare, lăsând locul unei conversaţii

iniţiate prin intermediul metaforelor, simbolurilor, anecdotelor.

Sarcinile în hipnoterapia ericksoniană sunt menite să sporească

realizarea experienţială a pacientului. Iată câteva aspecte de luat în

considerare atunci când oferim pacientului o sarcină bine definită.

Atunci când prescriem o sarcină, trebuie să urmărim întotdeauna şi să

verificăm rezultatele. A nu verifica sarcinile efectuate în afara terapiei este o

greşeală frecventă.

În administrarea sarcinilor, e bine să reţinem că sunt sarcini pe care

ne-am dori ca pacientul să le îndeplinească şi sacini pe care am dori să le

refuze. Intenţia paradoxală şi sarcinile absurde sunt utilizate de obicei pentru

a modifica modul pacientului de a gândi, nu pentru a fi îndeplinite propriu-zis

de pacient.

Dacă terapeutul este neliniştit în legătură cu administrarea unei

sarcini, nu ar trebui să o prescrie. Desigur, nu trebuie să prescriem o sarcină

care ar putea deveni dăunătoare pentru pacientul nostru.

În construirea sarcinilor terapeutice, ceea ce terapeutul face înainte, în

timpul administrării sarcinii şi după realizarea sarcinii, este ceea ce, în fapt,

dă viaţă sarcinii respective. Nu este doar sarcina însăşi! Pregătirea şi

parcurgerea sunt arta care ajută intervenţia să fie eficientă.

O sarcină bine definită respectă mai multe criterii. Trebuie să stabilim

un scop specific, să conţină o componentă interactivă care să promoveze

schimbarea în cadrul matricei sociale şi, fireşte, să luăm în considerare

funcţia sistemică a simptomului. J. Zeig ne sugerează că ar trebui creat un

proces dramatic pentru a face invenţia respectivă să prindă viaţă (cum a fost,

de pildă, peruca “Ilga”). Sarcina ar trebui individualizată, în funcţie de nevoile

şi valorile unice ale pacientului. De asemenea, terapeutul ar trebui să

manifeste flexibilitate şi abilităţi empatice, cu alte cuvinte, să fie terapeutul de

care este nevoie în acel moment.

156

Înainte de a oferi o sarcină, terapeutul trebuie să stabilească cărui

nivel de experienţă se adresează. De exemplu, atenţia paradoxală se

adresează fazei prodromale a complexului simptomatic. Aşadar, este utilă în

situaţia în care ne găsim la debutul unei afecţiuni, înainte ca simptomele

specifice să apară.

Ritualurile apelează la resursele latente de autoînsănătoşire ale

pacientului. O sarcină simbolică poate schimba reţeaua asocierilor care

menţin simptomul. Căutarea excepţiilor sparge tendinţa profund umană de a

generaliza.

Terapeutul utilizează sarcinile prin oferirea unui context în care pacientul

poate să scoată la iveală resurse latente, inactivate. O sarcină bine alcătuită

reprezintă un mod de atingere a obiectivului terapeutic. În esenţa lor,

sarcinile pun pacienţii în situaţii în care pot să-şi actualizeze potenţialităţile

latente autocurative. Domeniul medicinii fizice este dedicat tratării diverselor

afecţiuni. Tehnicile psihoterapeutice nu sunt concepute pentru a trata, ci mai

degrabă sunt catalizatori meniţi să scoată la iveală resursele pacienţilor. În

final, ei vor obţine vindecarea din interior (J.K. Zeig, 2006).

CUVINTE CHEIE

hipnoza permisivă

sarcina

terapia strategică

inconştient

sarcini congruente (directe) administrate în afara terapiei

sarcini congruente tradiţionale

sarcini congruente centrate pe soluţie

întrebarea iracol

sarcini congruente administrate în timpul şedinţei

sarcini incongruente (indirecte) administrate în afara sedinţei

intenţia paradoxala

prescrierea simptomului

crearea ambiguităţii

157

folosirea ritualurilor

terapia prin încercări dificile

sarcini incongruente administrate în timpul terapiei

inducerea fobiei

puzzle-urile

sculptarea problemei pacientului


1) Diferente între hipnoza permisivă şi cea clasică.(p.132)

2) Ce este terapia strategică? (p.132)

3) Inconştientul in teoria ericksoniană. (p.132)

4) Care sunt sarcinile congruente administrate în afara terapiei? (p.137)

5) Care sunt sarcinile congruente administrate în timpul terapiei?(p.139)

6) Care sunt sarcinile incongruente administrate în afara terapiei?(p.139)

7) Care sunt sarcinile incongruente administrate în timpul terapiei?(p150)

CONCLUZII

Sarcinile în hipnoterapia ericksoniană sunt menite să sporească

realizarea experienţială a pacientului. Iată câteva aspecte de luat în

considerare atunci când oferim pacientului o sarcină bine definită.

Atunci când prescriem o sarcină, trebuie să urmărim întotdeauna şi să

verificăm rezultatele. A nu verifica sarcinile efectuate în afara terapiei este o

greşeală frecventă.

În administrarea sarcinilor, e bine să reţinem că sunt sarcini pe care

ne-am dori ca pacientul să le îndeplinească şi sacini pe care am dori să le

refuze. Intenţia paradoxală şi sarcinile absurde sunt utilizate de obicei pentru

a modifica modul pacientului de a gândi, nu pentru a fi îndeplinite propriu-zis

de pacient.

Dacă terapeutul este neliniştit în legătură cu administrarea unei

sarcini, nu ar trebui să o prescrie. Desigur, nu trebuie să prescriem o sarcină

care ar putea deveni dăunătoare pentru pacientul nostru.

158

În construirea sarcinilor terapeutice, ceea ce terapeutul face înainte, în

timpul administrării sarcinii şi după realizarea sarcinii, este ceea ce, în fapt,

dă viaţă sarcinii respective. Nu este doar sarcina însăşi! Pregătirea şi

parcurgerea sunt arta care ajută intervenţia să fie eficientă.

O sarcină bine definită respectă mai multe criterii. Trebuie să stabilim

un scop specific, să conţină o componentă interactivă care să promoveze

schimbarea în cadrul matricei sociale şi, fireşte, să luăm în considerare

funcţia sistemică a simptomului. J. Zeig ne sugerează că ar trebui creat un

proces dramatic pentru a face invenţia respectivă să prindă viaţă (cum a fost,

de pildă, peruca “Ilga”). Sarcina ar trebui individualizată, în funcţie de nevoile

şi valorile unice ale pacientului. De asemenea, terapeutul ar trebui să

manifeste flexibilitate şi abilităţi empatice, cu alte cuvinte, să fie terapeutul de

care este nevoie în acel moment.

Înainte de a oferi o sarcină, terapeutul trebuie să stabilească cărui

nivel de experienţă se adresează. De exemplu, atenţia paradoxală se

adresează fazei prodromale a complexului simptomatic. Aşadar, este utilă în

situaţia în care ne găsim la debutul unei afecţiuni, înainte ca simptomele

specifice să apară.

Ritualurile apelează la resursele latente de autoînsănătoşire ale

pacientului. O sarcină simbolică poate schimba reţeaua asocierilor care

menţin simptomul. Căutarea excepţiilor sparge tendinţa profund umană de a

generaliza.

Terapeutul utilizează sarcinile prin oferirea unui context în care pacientul

poate să scoată la iveală resurse latente, inactivate. O sarcină bine alcătuită

reprezintă un mod de atingere a obiectivului terapeutic. În esenţa lor,

sarcinile pun pacienţii în situaţii în care pot să-şi actualizeze potenţialităţile

latente autocurative. Domeniul medicinii fizice este dedicat tratării diverselor

afecţiuni. Tehnicile psihoterapeutice nu sunt concepute pentru a trata, ci mai

degrabă sunt catalizatori meniţi să scoată la iveală resursele pacienţilor. În

final, ei vor obţine vindecarea din interior (J.K. Zeig, 2006).

159

UNITATEA 8

PSIHOTERAPIA SCURTĂ STRATEGICĂ

Obiective p. 160




8. Psihoterapia scurtă strategică p.161

8.1 Prezentarea teoriei şi scurt istoric p.161

8.2 Strategii şi tehnici ale abordării strategice de scurtă durată p.169

8.2.1 Prima întalnire terapeutică şi construirea relaţiei p.170

8.2.2 Definirea problemei p.171

8.2.3 Acordul cu privire la obiectivele terapiei p.173

8.2.4 Identificarea sistemului perceptiv-reacţional care mentine

problema p.174

8.2.5 Elaborarea terapiei şi a strategiilor de schimbare p.175

8.2.6 Terminarea terapiei p.176

8.3 Proceduri terapeutice p.177

8.3.1 Acţiuni şi comunicare terapeuticaă p.178

8.3.1.1 A învăţa limbajul pacientului p.178

8.3.1.2 Recadrarea (resemnificarea) p.179

8.3.1.3 Evitarea formulărilor negative p.182

8.3.1.4 Utilizarea paradoxului şi a pattern-urilor de comunicare

Paradoxală p.183

8.3.1.5 Utilizarea rezistenţelor p.187

8.3.1.6 Utilizarea metaforelor, anecdotelor şi poveştilor p.188

8.3.2 Prescrierile comportamentale p.190

Rezumat p.194

Cuvinte cheie p.197


Concluzii p.198

160

OBIECTIVE



psihoterapiei scurte strategice;



să coreleze dimensiunile teoretice cu cele practice ale psihoterapiei

scurte strategice.









Nardone, G., Watzlawick, P. Brief Strategic Therapy,

Rowman&Littlefield Publishers, Inc., 2005.


2 ore

161

8.PSIHOTERAPIA SCURTĂ STRATEGICĂ

8.1 Prezentare a teoriei si scurt istoric

Presupunerea de bază de la care pleacă majoritatea şcolilor

tradiţionale de psihoterapie este aceea că înţelegerea originii şi evoluţiei unei

probleme din trecut este o precondiţie pentru găsirea soluţiei acestei

probleme în prezent. Această presupunere îşi găseşte originea într-un model

ştiinţific linear de gândire. Până la mijlocul secolului XX, relativ puţini oameni

îşi puneau întrebări cu privire la presupusa validitate finală a gândirii

ştiinţifice bazate strict pe cauzalitatea lineară, deterministă. Numeroase

dezbateri ştiinţifice fără sfârşit au încercat din răsputeri să arate că “modul

meu” de a vedea realitatea este singurul cel adevărat şi corect, iar cel care

vedea diferit această realitatea nu făcea altceva decât să greşească.

În anul 1962, odată cu contribuţiile lui Thomas Kuhn asupra evoluţiei

ştiinţei, prin cartea sa “Structura revoluţiilor ştiinţifice” (The Structure of

Scientific Revolutions), am devenit conştienţi de evanescenţa paradigmelor

ştiinţifice.

Teoria lui Kuhn, bazată pe observaţiile şi cercetările acestuia pe când

era încă student la fizică, a bulversat lumea academică prin viziunea sa

inedită. Ideile sale principale sunt cuprinse în cartea mai sus amintită, unde

dezvoltă teoria conform căreia dezvoltarea ştiinţei, creşterea cunoaşterii

umane nu este un proces linear, cumulativ, aşa cum susţinea Karl Popper, ci

se petrece în salturi, perioadele de cercetare lineare (ştiinţa normală)

alternând cu perioade de criză şi revoluţii ştiinţifice.

Kuhn introduce şi susţine în lumea academică modelul paradigmatic

de dezvoltare ştiintifică. Conform teoriei, o paradigmă reprezintă un set de

reguli, norme şi metode de cercetare folosite de către o comunitate ştiinţifică

în procesul de cercetare. Kuhn afirmă că folosind aceste paradigme,

cercetătorii contribuie la dezvoltarea ştiinţei normale, adică o periodă de

creştere cumulativă a ştiinţei. Dar se întâmplă să apară fenomene noi,

necunoscute până atunci, care nu mai pot fi cercetate cu metodele

paradigmei curente, deoarece aceasta nu poate oferi răspunsuri şi explicaţii

http://ro.wikipedia.org/wiki/Observa%C8%9Bie

http://ro.wikipedia.org/wiki/Cercetare

http://ro.wikipedia.org/wiki/Teorie

http://ro.wikipedia.org/wiki/Cunoa%C8%99tere

http://ro.wikipedia.org/wiki/Karl_Popper

http://ro.wikipedia.org/wiki/Revolu%C8%9Bie

http://ro.wikipedia.org/wiki/Paradigm%C4%83

http://ro.wikipedia.org/w/index.php?title=Regul%C4%83&action=edit&redlink=1

http://ro.wikipedia.org/w/index.php?title=Norm%C4%83&action=edit&redlink=1

http://ro.wikipedia.org/wiki/Metod%C4%83

http://ro.wikipedia.org/wiki/Cercetare

162

mulţumitoare, palpabile, ştiinţifice ale fenomenului nou apărut. Atunci

comunitatea academică şi procesul de cercetare intră în criză. În acest

moment intervine schimbarea de paradigmă, adică are loc o revoluţie

ştiinţifică. Aşadar, revoluţia ştiinţifică înseamnă înlocuirea unei paradigme cu

o alta, care răstoarnă principiile vechii paradigme. Noua paradigmă cuprinde

astfel un nou set de reguli şi metode care vor fi folosite de către cercetători în

procesul de cercetare până când şi aceasta la rândul ei va intra în criză şi va

fi înlocuită de o altă paradigmă. Kuhn observă de altfel că noile paradigme se

întemeiază contra curentului dominant în cercetare la un moment dat, merg

în contra principiilor paradigmei curente, negându-i chiar principiile, tehnicile

şii metodele de cercetare.

Lui Franz Alexander îi datorăm conceptul de experienţă emoţională

corectivă. El explică: “Nu este necesar – şi nici posibil – să aducem în cursul

terapiei la suprafaţă fiecare sentiment reprimat al pacientului. Ferenczi şi

Rank au fost printre cei care au recunoscut acest principiu şi l-au aplicat în

cadrul terapiei. Cu toate acestea, credinţa conform căreia pacientul suferă

datorită amintirilor sale a fost atât de adânc înrădăcinată în mintea analiştilor

încât şi astăzi este greu pentru mulţi dintre ei să recunoască că pacientul

suferă nu atât din pricina amintirilor sale, cât din incapacitatea sa de a face

faţă problemelor actuale. Evenimentele trecute fireşte că au pregătit modul în

care au apărut dificultăţile actuale, iar reacţiile persoanei sunt dependente de

pattern-ul comportamental format în trecut... O nouă experienţă corectivă

poate fi furnizată prin relaţia transferenţială, prin noi experienţe în viaţă sau

prin ambele” (Alexander şi French, 1946).

Autorii mai sus menţionaţi au formulat conceptul de “experienţă

emoţională corectivă” ca principiu terapeutic fundamental al psihoterapiei

etiologice. În definiţia lor, se referă la “reexpunerea pacientului, în

circumstanţe mult mai favorabile, la situaţiile emoţionale care nu au putut fi

gestionate bine în trecut. Pentru a fi ajutat, pacientul trebuie să treacă printr-

o experienţă emoţională corectivă pentru a repara influenţa traumatizantă a

experienţelor anterioare.” De asemenea, Alexander şi French au subliniat

faptul că “insight-ul intelectual singur nu este suficient”, punct de vedere

adoptat de majoritatea psihoterapeuţilor. Prima şi cea mai importantă

experienţă emoţională corectivă are loc în psihoterapa dinamică de scurtă

http://ro.wikipedia.org/wiki/Cercet%C4%83tor

163

durată după ce pacientul a renunţat la rezistenţa sa, se află în legătură cu

sentimentele sale adânci şi le exprimă aici-şi-acum.

Cu toate acestea, experienţele emoţionale corective au loc de-a lungul

procesului terapeutic ori de câte ori pacientul îl percepe pe terapeutul său ca

pe cineva care reacţionează la sinele său real, la sentimentele sale reale şi

la gândurile sale reprimate, în mod diferit faţă de modul în care a reacţionat

părintele său patogenic. În final, asemenea experienţe vor avea loc şi în

afara cadrului terapeutic, pe măsură ce pacientul începe să descopere că,

datorită comportamentului său schimbat, oamenii reacţionează faţă de el şi îl

tratează diferit faţă de cum era tratat în trecut. Aşadar, relaţia autentică dintre

pacient şi terapeut este prin ea însăşi o experienţă emoţională corectivă.

Un alt moment de răscruce în evoluţia înţelegerii omului a avut loc în

anul 1937, atunci când Jean Piaget a publicat “Construcţia realităţii la copil.”

Piaget şi-a denumit lucrarea teoretică generală de bază epistemologie

genetică deoarece a fost în primul rând interesat de modul în care se

dezvoltă cunoaşterea în organismul uman.

Piaget a considerat inteligenţa ca o formă de dezvoltare prin

interacţiunea cu mediul. Fiind activ, copilul acţionează continuu asupra

mediului său, observând efectul pe care îl are acţiunea sa. Atunci când se

gândeşte, copilul efectuează diverse operaţii mintale. O operaţie reprezintă

orice set de acţiuni care produc efect asupra mediului. Pe măsură ce copilul

începe să stăpânească noi abilităţi, acestea apar în procesele sale de

gândire sub forma structurilor cognitive cunoscute sub denumirea de

scheme.

Conform teoriei lui Piaget, există patru stadii de dezvoltare cognitivă:

perioada senzorio-motorie, perioada preoperaţională, perioada operaţiilor

concrete şi perioada operaţiilor formale. În perioada senzorio-motorie (0-2

ani), inteligenţa ia forma acţiunilor motorii. În perioada preoperaţională (2-7

ani), inteligenţa este intuitivă. În timpul stadiului de operaţii concrete (7-11

ani), structura cognitivă este logică, dar depinde de referinţe concrete. În

stadiul final al operaţiilor formale (11-maturitate), gândirea implică noţiuni

abstracte.

Piaget demonstrează că un copil îşi construieşte realitatea sa prin

acţiuni exploratorii. Perioada senzorio-motorie este prima perioadă a

http://ro.wikipedia.org/wiki/Inteligen%C8%9B%C4%83

164

dezvoltării cognitive, iar sarcina principală a copilului este de a organiza şi de

a interpreta informaţiile pe care le primeşte prin organele de simţ şi de a-şi

dezvolta coordonarea motorie, cu alte cuvinte, de a învăţa să-şi coordoneze

muşchii. În timpul acestei perioade, copilul începe cu dezvoltarea schemei

corporale şi, tot acum, îşi dezvoltă percepţia constanţei obiectului.

Lumea din exterior este rezultatul unor acţiuni exploratorii. Prin teoria

sa, Piaget explică dezvoltarea unor concepte de bază, cum ar fi cauzalitatea,

timpul şi chiar “elaborarea universului”, o sintagmă propusă de autorul

epistemologiei genetice. Aşadar, acţiuni diferite pot conduce la construirea

unor “realităţi” diferite (G. Nardone şi P. Watzlawick, 2005).

Marea majoritate a problemelor pe care vrem să le schimbăm nu sunt

în legătură cu proprietăţile obiectelor sau situaţiilor – realităţii de prim ordin

(Watzlawick, 1976), ci sunt în legătură cu semnificaţia, sensul şi valoarea pe

care le atribuim acestor obiecte sau situaţii – realitatea de ordin secund.

Filosoful grec Epictet spunea: “Oamenii nu sunt afectaţi de ceea ce li se

întâmplă, ci de cum înţeleg ei ceea ce li se întâmplă.” Cei mai mulţi dintre noi

cunoaştem diferenţa dintre un optimist şi un pesimist: optimistul vede

întotdeauna partea plină a paharului, iar pesimistul pe cea goală. Sticla

umplută cu ceva vin în ea este realitatea de prim ordin. Dar, rezultă două

realităţi de ordin secund, cu alte cuvinte, două lumi diferite, lumea

optimistului şi cea a pesimistului. Din această perspectivă, putem spune că

toate terapiile sunt preocupate să aducă schimbări în modul în care oamenii

şi-au construit realităţile de ordin secund (de care sunt în întregime convinşi

că există cu adevărat).

În psihoterapia tradiţională se utilizează limbajul indicativ sau

descrierea, explicaţia, confruntarea, interpretarea în scopul obţinerii unor

astfel de schimbări. Acesta este limbajul ştiinţei clasice şi al cauzalităţii

lineare. Cu toate acestea, limbjaul indicativ nu se potriveşte foarte bine

descrierii fenomenelor sistemice şi nonlineare (aşa cum sunt, de plidă,

relaţiile umane). Ce alt tip de limbaj ar putea fi folosit în asemenea situaţii?

Răspunsul vine, de pildă, din partea lui George Spencer Brown (1973, cit.

din G. Nardone şi P. Watzlawick, 2005) care introduce conceptul de limbaj

injonctiv.

165

Să facem o diferenţiere între cele două tipuri de limbaj. Indicativul este

un mod verbal personal şi predicativ care exprimă o acţiune, o întâmplare

sau o stare prezentată de vorbitor ca un fapt realizat în trecut, care se

realizează în momentul vorbirii sau care se va realiza în viitor, dacă apare

într-o propoziţie enunţiativă. Dacă este folosit într-o propoziţie interogativă,

exprimă un fapt a cărui realizare rămâne de verificat. Verbul la indicativ

poate fi şi negat. Indicativul poate fi definit şi negativ, ca modul care în

general nu exprimă o acţiune dorită, poruncită, eventuală sau ipotetică.

Injoncţiunea se referă la o presiune sau la o intervenţie puternică

asupra cuiva, este un ordin precis, formal. Forma primară a comunicării

matematice nu este descrierea, ci injoncţiunea. La fel şi în arta gătitului, în

care gustul unei prăjituri, deşi indescriptibil literalmente, poate fi comunicat

cititorului sub forma unui set de injoncţiuni, respectiv reţeta respectivei

prăjituri. Muzica este o artă similară. Compozitorul nu îşi propune să descrie

setul de sunete pe care le are în minte, nici setul de sentimente asociate cu

acestea, dar notează un set de comenzi la care, dacă cititorul se va supune,

poate rezulta o reproducere a experienţei iniţiale a compozitorului.

Activitatea terapeutică a lui M. Erickson a introdus conceptul de limbaj

injonctiv. În cea de-a doua parte a activităţii sale profesionale, Erickson a

utilizat tot mai mult prescrierile comportamentale directe în afara transei

hipnotice, în scopul dobândirii schimbării terapeutice. Fiind un maestru în

ceea ce priveşte negocierea cu rezistenţele pacientului, el a stipulat o regulă

importantă: învaţă şi utilizează limbajul pacientului! Iată, aşadar, un punct de

vedere radical diferit. Psihoterapia clasică îşi petrecea cea mai mare parte

din timp, încă de la începuturile tratamentului să-l înveţe pe pacient cu „nou”

limbaj, respectiv conceptualizările şcolilor particulare de terapie din care

terapeutul făcea parte. Doar atunci când pacientul începea să gândească în

termenii acestei epistemologii, doar atunci când se vedea pe el însuşi,

problemele sale, întreaga sa viaţă în acest cadru teoretic propus, schimbarea

terapeutică devenea posibilă. Fireşte, acest proces dura mult timp. Din

contră, în hipnoterapie terapeutul învaţă limbajul pacientului şi construirea

realităţii şi apoi oferă sugestii utilizând acest limbaj, reducând astfel

rezistenţa pacientului la schimbare.

http://ro.wikipedia.org/wiki/Mod_(gramatic%C4%83)

http://ro.wikipedia.org/wiki/Propozi%C8%9Bie

http://ro.wikipedia.org/wiki/Nega%C8%9Bie_(gramatic%C4%83)

166

O contribuţie însemnata în filosofia lingvisticii a adus John L. Austin

(1962). Într-o conferinţă a sa susţinută la Harvard în anul 1955, el a

identificat o formă particulară de comunicare pe care o denumeşte „vorbire

performativă”. Numele este derivat din englezescul „to perform”, tradus în

limba română prin „a efectua”, „a executa”, „a îndeplini”. El indică faptul că

emiţătorul comunicării este cel care execută o acţiune. De exemplu, dacă

spunem: „El promite să înapoieze cartea mâine”, descriem (în limbajul

indicativ) o acţiune, un act de vorbire al respectivei persoane. Dar dacă

spunem: „Eu promit să înapoiez cartea mâine”, afirmaţia „Eu promit”, este

prin ea însăşi promisiunea, acţiunea. În terminologia lui Austin, primul

exemplu (descrierea) este denumită constatativă, în timp ce al doilea

exemplu este un „act de vorbire performativ”.

Austin conturează ideea legată de „cum să facem lucruri au ajutorul

cuvintelor”. În acest sens, putem discuta despre uluitorul efect al aşa-

numitelor „profeţii autoîmplinite”, cunoscut atât de bine în lumea terapeuţilor

şi al brokerilor, dar mai puţin de cei care fac previziuni meteorologice.

„Profeţiile autoîmplinite” se referă la următorul aspect: efectul imaginat

produce cauze concrete; viitorul (şi nu trecutul) determină prezentul; profeţia

unui eveniment conduce la evenimentul profeţiei (Watzlawick, 1984).

Limbajul injonctiv ocupă un loc din ce în ce mai important în tehnicile

terapeutice actuale. El a ocupat întotdeauna un rol central în hipnoterapie.

Sugestiile hipnotice nu sunt altceva decât injoncţiuni de a ne comporta ca şi

cum ceva ar fi real. Injoncţiunile pot construi realităţi, aşa cum evenimentele

întâmplătoare pot avea acest efect nu doar în propriile noastre vieţi, dar şi în

evoluţia biologică sau cosmică. Să nu uităm că Alfred Adler (şi într-o anumită

măsură şi Freud) recunoscuseră importanţa filosofiei lui „ca şi cum”, vorbind

despre terapia „unor evenimente întâmplătoare planificate”. Există

numeroase exemple din diverse domenii ale ştiinţei, precum şi din viaţa de zi

cu zi care ne arată că noi utilizăm mereu presupuneri nedovedite sau greu

de dovedit care ne conduc la rezultate practice, concrete. De pildă, ideea

radicalului din numere negative este fictivă. Cu toate acestea,

matematicientii, fizicienii şi programatorii o includ cu nonşalanţă în ecuaţiile

lor şi ajung la rezultate concrete.

167

De asemenea, terapeutul de familie îşi conduce terapia plecând de la

identificarea unor pattern-uri de interacţiune observate în interiorul sistemului

familial. Şi totuşi, aceste pattern-uri nu există acolo, dar plecând de la

presupunerea „ca şi cum” ar exista, terapia va conduce la rezultate rapide şi

practice. Aşadar, întrebarea nu se pune în termenii: „Care şcoală de terapie

are dreptate?”, ci „Ce presupunere ca şi cum produce cele mai bune

rezultate concrete?”

Din perspectiva constructivistă, indivizii dobândesc cunoştinţe prin

intermediul relaţiilor umane colaborative (Neimeyer, 1995). O persoană este

istoric şi cultural situată într-un grup de oameni, iar aceste energii umane

constituie influenţe de dezvoltare semnificative (Cox şi Lyddon, 1997,

Gergen, Lightfoot şi Sydow, 2004). De pe poziţiile constructivismului social,

se acordă o importanţă sporită înţelegerii perspectivelor subiective ale unui

individ în relaţiile sale interpersonale (Mahoney, 2000, 2003). Fiecare

persoană creează şi susţine semnificaţii personale, prin intermediul relaţiilor

sociale pe care le dezvoltă cu ceilalţi. Din perspectivă terapeutică, creşterea

psihologică a pacientului implică modificări în aceste pattern-uri

disfuncţionale construite social.

Pentru a putea dobândi o înţelegere empatică a unor scheme

dezadaptative ale pacientului, un terapeut situat pe poziţia constructivismului

social încearcă să stabilească o relaţie colaborativă şi să minimizeze rolul

său de „expert” (Corey, 2005, cit. din A.J. Clark, 2007). În această privinţă,

Corey spunea că „empatia şi parteneriatul de colaborare sunt mai importante

în procesul terapeutic decât evaluarea sau tehnicile utilizate.” Tratamentul

pune accent pe un stil afirmativ al terapiei, bazat pe respect şi încredere. Din

perspectiva constructivismului social, se presupune că pacienţii vor

experimenta un oarecare dezechilibru în procesul terapeutic atunci când sunt

puşi în faţa unor modalităţi alternative de a percepe realitatea. O atitudine

empatică din partea terapeutului devine esenţială în desfăşurarea terapiei.

Neimeyer (1995) afirmă că terapeutul constructivist „adoptă o modalitate

empatică, de colaborare, respectuoasă şi uneori chiar omagială faţă de un

pacient care se luptă cu propria sa rezistenţă la schimbare.”

În desfăşurarea tratamenului, terapeutul care aparţine acestei şcoli

susţine că pacientul este cel care are cele mai multe cunoştinţe legate de

168

viaţa sa. Prin urmare, el poate deveni cel mai bun terapeut pentru el însuşi.

Terapeutul îşi asumă o atitudine „neştiutoare” care este caracterizată prin

eforturi de a înţelege empatic perspectivele pacientului asupra vieţii şi

poveştile sale semnificative. În procesul de lucru cu un pacient, terapeutul

încearcă să aprecieze natura schimbărilor pe care trebuie să le facă

pacientul, schimbări care par a fi necesare din punct de vedere terapeutic. În

acest sens, este posibil să se clarifice strategic planificarea tratamentului, în

termeni de schimbare de ordin prim şi de ordin secund (Lyddon, 1990). O

schimbare de ordin prim nu modifică sistemul de credinţe fundamentale ale

pacientului şi se axează mai mult pe o ameliorare tranzitorie a simptomelor.

Schimbările de ordin secund sunt transformative şi promovează schimbarea

în procesele ordonatoare disfuncţionale de bază.

Din perspectiva constructivismului strategic se pleacă de la „politica

paşilor mărunţi” enunţată de Karl Popper. În natură, întotdeauna marile

schimbări au fost catastrofice sau cataclismice. Negentropia lucrează încet,

în linişte şi în paşi mici. Ca terapeuţi, vom funcţiona mai bine dacă „începem

să ne vedem mai degrabă ca slujitori ai negentropiei, decât ca mari

vindecători sau presupuşi guru” (G. Nardone şi P. Watzlawick, 2005). Acum

multe secole în urmă, această perspectivă a fost exprimată într-o povestire

minunată: După moartea sa, Sufi Abu Bakr Shibli a apărut în visul unuia

dintre prietenii săi. „Cum te-a tratat Dumnezeu?”, l-a întrebat prietenul. Sufi a

răspuns: „Cum stăteam eu în faţa tronului său, m-a întrebat: Ştii de ce te

iert? Eu i-am răspuns: Datorită faptelor mele bune? Iar Dumnezeu a spus:

Nu, nu din cauza acelor fapte. L-am întrebat: Deoarece am fost sincer în

adoraţia mea faţă de tine?, iar Dumnezeu i-a spus: Nu. Apoi L-am întrebat:

Datorită pelerinajelor şi călătoriilor mele făcute în scopul de a dobândi

cunoaştere şi de a-i lumina pe ceilalţi?, iar Dumnezeu a spus din nou: Nu, nu

datorită acestor fapte. Aşa că L-am întrebat: O, Doamne, atunci de ce m-ai

iertat?, iar El a răspuns: Îţi aminteşti cum într-o zi rece de iarnă te plimbai pe

una din străzile Bagdadului şi ai văzut o pisică înfometată care căuta

disperată un adăpost pe un vând geros, iar tu ai avut milă faţă de ea, ai pus-

o în haina ta călduroasă şi ai dus-o la tine acasă? I-am răspuns: Da,

Dumnezeule, îmi amintesc. Iar Dumnezeu a spus: Deoarece ai fost bun cu

169

acea pisică, Abu Bakr, de aceea te-am iertat” (A. Schimmel, 1983, cit. din G.

Nardone şi P. Watzlawick, 2005).

8.2 Strategii şi tehnici ale abordării strategice de scurtă durată

Terapia strategică scurtă se încheie în mod obişnuit în zece şedinţe

sau mai puţin şi se focalizează pe eliminiarea simptomelor şi pe rezolvarea

problemelor cu care pacientul vine la terapie. A nu se înţelege că această

abordare este strict behavioristă la originea ei şi nici una superficială,

orientată exclusiv pe simptom.

Succesul terapiei strategice în rezolvarea problemelor constă în

destrămarea sistemului reacţional circular care menţine problemele,

redefinind situaţia şi, în consecinţă, modificând percepţia pacientului cu

privire la realitate, care îl forţează să adopte soluţii disfuncţionale. În acest

sens, trecutul şi istoria clinică a pacientului servesc doar pentru a ne informa

în legătură cu selecţia strategiilor cu care vom putea să abordăm problemele

acestuia. În niciun caz, trecutul pacientului nu va forma baza în sine a

procedurii terapeutice, aşa cum se întâmplă în psihanaliză. Încă de la prima

întâlnire cu pacientul, în loc de a se concentra pe trecut, terapeutul va lua în

considerare şi va evalua următoarele aspecte:

ce se întâmplă în interiorul celor trei tipuri de relaţii

interdependente ale pacientului (cu sine, cu ceilalţi şi cu lumea în

general);

modul în care problema prezentată de pacient este perpetuată în

interiorul acestor trei pattern-uri de relaţii;

modul în care pacientul a încercat până acum să-şi rezolve

problema (care sunt soluţiile încercate de acesta);

cum poate fi problema pacientului modificată cât mai curând

posibil

După ce terapeutul a formulat una sau mai multe ipoteze în legătură

cu cele patru puncte şi după ce a ajuns la un acord cu pacientul referitor la

scopul terapiei, terapeutul va pune în aplicare strategii terapeutice variate.

Dacă tratamentul este eficient, se constată o ameliorare a simptomelor încă

din prima şedinţă de terapie, urmată de o modificare progresivă a modului în

170

care pacientul se percepe pe sine, îi percepe pe ceilalţi şi lumea în general.

Cadrul perceptual rigid al pacientului care menţine problema, va deveni în

mod gradual mai flexibil. În acelaşi timp, sentimentele de autonomie şi stimă

de sine ale pacientului vor creşte, împreună cu înţelegerea faptului că

rezolvarea problemei sale devine o posibilitate tangibilă.

Vom lua în considerare următoarele etape de tratament în această

formă de psihoterapie strategică (adaptate după Weakland şi colab., 1974,

Nardone, 1996):

prima întâlnire terapeutică şi construirea relaţiei terapeutice

definirea problemei

acordul cu privire la obiectivele terapiei

identificarea sistemului perceptiv-reacţional care menţine problema

pacientului

elaborarea terapiei şi a strategiilor de schimbare, aplicarea şi

adaptarea strategiilor şi tehnicilor terapeutice

concluziile cu privire la tratament

8.2.1 Prima întâlnire terapeutică şi constuirea relaţiei terapeutice

Întâlnirea iniţială dintre terapeut şi pacient are o mare importanţă

asupra terapiei ca întreg. Aşa cum se spune în popor, un lucru bine început,

este pe jumătate făcut. În această fază de început, scopul prioritar este acela

de a se crea o atmosferă pozitivă de încredere în care terapeutul poate să

adune informaţii vare vor putea fi utilizate în formularea diagnosticului şi în

pregătirea bazei pentru aplicarea intervenţiilor ulterioare. Este fundamental

ca terapeuţi să învăţăm să utilizăm limbajul pacientului. Terapeutul trebuie să

se adapteze cadrului reprezentaţional al pacientului, adaptându-şi limbajul

personal şi acţiunile, pespectivei şi stilului comunicaţional al partenerului său

de relaţie terapeutică. De pildă, dacă pacientul este o persoană logică şi

raţională, terapeutul trebuie să vorbească şi să acţioneze într-un mod logic şi

raţional, fără să adopte un limbaj creativ şi imaginativ, cum s-ar comporta cu

o persoană poetică şi imaginativă.

Primul stadiu al terapiei este esenţial. Prin acceptarea a ceea ce

pacientul comunică despre sine însuşi şi despre problemele sale şi vorbind

171

limbajul pacientul său, terapeutul poate să creeze o atmosferă de încredere,

înţelegere şi influenţă pozitivă care vor permite „manipularea” şi ghidarea

acţiunilor pacientului. În fapt, terapeutul îşi asumă puterea terapeutică şi

învinge rezistenţa pacientului la schimbare.

În primul contact cu pacientul, un terapeut bun stimulează încrederea

şi motivaţia pacientului, oferind sugestii pozitive şi conducându-l, fără să intre

în contradicţie cu convingerile acestuia, să realizeze acţiuni care pot fi

complet noi şi în aperenţă ciudate pentru pacient, oricum, diferite de cadrul

conceptual anterior al său.

8.2.2 Definirea problemei

Încă de la prima întâlnire, terapeutul va trebui să se concentreze pe

problema prezentată de pacient. A ajunge la o definiţie pragmatică a

problemei necesită nu doar luarea în considerare a observaţiilor personale

ale pacientului, dar şi obţinerea din partea acestuia a celei mai clare explicaţii

posibile cu privire la problema sa. Acest proces poate să necesite timp,

deoarece oamenii adeseori întâmpină dificultăţi în a-şi descrie propriile lor

probleme. De aceea, devine necesar să acordăm atenţie asupra a ceea ce

experimentează pacientul, pentru a defini problema acestuia şi de a ne

îndrepta spre partea practică a tratamentului. Timpul petrecut în vederea

clarificării problemei pacientului nu trebuie să-l îngrijoreze pe terapeutul

deoarece, dacă şedinţa va fi condusă în stilul comunicaţional al pacientului,

constituie prin ea însăşi o formă de intervenţie terapeutică. Încă de la acest

stadiu de început, se poate observa o îmbunătăţire a simptomatologiei

pacientului. Faimosul efect Hawthorne, foarte bine cunoscut psihologilor

sociali, descrie acest fenomen: simpla cunoaştere a faptului că cineva este

preocupat de situaţia ta, o poate influenţa pozitiv. Mai mult, o definiţie clară şi

concretă a problemei este de mare ajutor în găsirea soluţiei celei mai

eficiente şi mai rapide a pacientului.

În definirea şi evaluarea problemei, terapeutul va trebui să aibă în

minte câteva caracteristici generale ale problemelor umane care îl vor ajuta

la definirea unei situaţii specifice. Greenberg (1980) a formulat două categorii

de probleme umane: 1) relaţia persoanei cu ea însăşi; 2) relaţia persoani cu

172

ceilalţi. G. Nardone şi P. Watzlawick (2005) au adăugat cea de-a treia

categorie: 3) relaţia persoanei cu lumea, cu mediul social – valorile şi

normele contextului social în care trăieşte persoana respectivă.

Din perspectiva abordării strategice, dacă dificultăţile apar într-una din

aceste arii de relaţii, celelalte vor fi afectate. În fapt, toate cele trei tipuri de

relaţii, care sunt componentele existenţei fiecărui individ, se influenţează una

pe cealaltă şi interacţionează în mod interdependent. Ceea ce pare a fi foarte

important în această terapie orientată pe soluţie şi pe rezolvare de probleme

este stabilirea modului în care această circularitate a interdependenţei

funcţionează şi dacă problemele apărute în una din cele trei arii de relaţii

sunt în mod mai acut simţite de pacient decât în celelalte arii de relaţii.

Răspunsul la această întrebare va deveni un punct de plecare ideal în

privinţa intervenţiilor prin care întregul sistem perceptiv-reacţional

disfuncţional va putea fi schimbat.

Pentru a ajunge la o definiţie concretă a problemei, terapeutul va

trebui să răspundă la următoarele întrebări:

Care sunt pattern-urile comportamentale observabile şi obişnuite

ale pacientului?

Cum defineşte pacientul problema sa?

Cum se manifestă problema pacientului?

În ce situaţii apare problema pacientului, se înrăutăţeşte, se

deghizează sau nu apare deloc?

Când apare şi când nu apare problema pacientului în mod

obişnuit?

În ce situaţii?

Cât de des apare problema şi cât este ea de serioasă?

Ce a fost făcut şi este făcut în continuare (de pacient sau de cei

din jurul său) pentru a rezolva respectiva problema?

Cine beneficiază de problemă?

Cine poate fi rănit ca urmare a dispariţiei problemei?

Având răspunsurile la aceste întrebări, terapeutul va putea selecta şi

va pune în acţiune strategii terapeutice adecvate menite să destrame cercul

vicios al acţiunii şi reacţiunii care menţine problema.

173

8.2.3 Acordul cu privire la obiectivele terapiei

Necesitatea definirii obiectivelor terapiei are o mare importanţă

pragmatică din două motive: 1) constituieste un ghid pentru terapeut, oferind

terapiei o direcţie specifică şi permiţând o evaluare progresivă a rezultatelor

obţinute; 2) pentru pacient, definirea obiectivelor constituie o sugestie

pozitivă, iar discuţia şi acordul cu privire la durata şi scopurile terapiei poate

întări acceptul pacientului şi angajarea lui în a obţine rezultate pozitive.

Fireşte, pacientul se va simţi implicat în mod activ în procesul terapeutic. Mai

mult, acordul cu privire la scopurile care urmează să fie atinse îi vor

transmite pacientului următorul mesaj: „Cred în faptul că eşti pe deplin

capabil să atingi acest obiectiv!” sau „Cred că vei putea să duci la bun sfârşit

rezolvarea problemelor tale!” Acest tip de mesaj încurajează schimbarea şi

motivează pacientul să coopereze.

Rosenthal (1966), în faimosul său experiment, a demonstrat influenţa

pe care experimentatorii o au asupra experimentelor pe care ei le conduc.

Exeperimentatorii influenţează, prin expectanţele lor, comportamentul şi

eficienţa obiectelor experimentale, fie ei şoareci sau fiinţe umane.

Expectanţele pozitive din partea experimentatorului pot îmbunătăţi într-o

manieră semnificativă performanţele subiectului. Acelaşi lucru se întâmplă în

hipnoterapie: dacă hipnoterapeutul exprimă cu certitudine faptul că subiectul

va intra în transă, acesta, in fapt, va fi mult mai probabil să intre în transa

hipnotică.

În final, în acordul cu privire la obiectivele terapiei şi planificarea

atingerii acestora, este foarte important ca terapeutul să nu exercite prea

mare presiune şi să provoace astfel anxietate pacientului, ci mai degrabă să-l

angajeze într-un proces de atingere graduală a unor scopuri preliminare mai

mici. Pacientul nu trebuie să se simtă forţat să se schimbe, ci el va trebui să

vadă tratamentul ca fiind unul sistematic şi bine structurat, având stabilite

scopuri concrete şi specifice. Dacă pacientul se va simţi grăbit, riscul este

mai mare ca tratamentul să meargă într-o direcţie greşită. Este cunoscut

faptul că, în mod paradoxal, încurajarea pacienţilor să nu se grăbească şi să

o ia mai încet adeseori va produce o schimbare mult mai rapidă, în schimb,

174

încercarea de a grăbi procesul va încetini schimbarea, prin activarea şi

întărirea rezistenţei la schimbare a pacientului.

8.2.4 Identificarea sistemului perceptiv-reacţional care menţine

problema

Odată ce terapeutul a parcurs primele trei faze ale tratamentului, el va

studia cu atenţie situaţia pacientului, pentru a determina aspectele esenţiale

care menţin problema acestuia. Cu alte cuvinte, terapeutul trebuie să

găsească cea mai bună strategie pentru a produce schimbarea. Terapeutul

trebuie să înţeleagă cum este menţinută această problemă şi asupra căror

factori trebuie să acţioneze pentru a se asigura succesul.

Experienţa clinică ne arată că, în mod ironic, adeseori soluţiile prea

des încercate de pacient pentru a-şi rezolva problema, sunt tocmai cele care

o menţin în continuare. Cu alte cuvinte, soluţiile încercate devin adevărata

problemă. Aşa cum s-a menţionat în gluma anterioară cu beţivul care îşi

căuta cheia sub felinar stradal, ştiind foarte bine că nu şi-a pierdut cheia

acolo. Situaţia problematică nu este că şi-a pierdut cheia, ci insistenţa cu

care o caută sub lumina felinarului şi nu în locul în care şi-a pierdut-o cu

adevărat. Aceasta este problema! Adeseori, soluţiile încercate de pacienţi

devin „generalizate” şi transferate şi la alte situaţii, care devin şi ele, la rândul

lor, problematice. În asemenea cazuri, pentru a produce schimbarea,

terapeutul trebuie să intervină la acest nivel al soluţiilor încercate, evidenţiind

pattern-urile de autoîntărire fundamentale în vederea stabilirii intervenţiilor

terapeutice directe.

Terapeutul trebuie să judece fiecare caz în mod individual, decizând

dacă va fi mai eficient să intervină la nivelul sistemului perceptiv-reacţional

disfuncţional al pacientului, inducând un lanţ de reacţii care pot să afecteze

relaţiile sale interpersonale sau dacă ar fi mai preferabil să extindă terapia şi

să includă mai mulţi subiecţi, abordând problema la nivelul relaţiilor de familie

ale pacientului, acolo unde schimbările pot la rândul lor să modifice sistemul

perceptiv-reacţional al său.

Terapeutul va trebui să se decidă care tip de relaţie oferă cel mai bun

start de plecare pentru intervenţia terapeutică (relaţia pacientului cu sine, cu

175

ceilalţi sau cu lumea în general). În loc să investigheze presupuşi factori

intrapsihici sau presupuse traume trecute, terapeutul devine interesat de

acţiunile concrete, aici şi acum, ale pacientului şi de reacţiile sale sociale şi

interpersonale la aceste acţiuni. În mod cert, acţiunile unei persoane sunt

influenţate în principal de emoţiile şi concepţiile sale cu privire la realitate, iar

în abordarea strategică se consideră că acestea pot fi modificate ca rezultat

al experienţei concrete. Aşadar, atunci când aplicăm strategiile de

schimbare, trebuie să ne amintim că terapia trebuie să inducă o experienţă

concretă a schimbării. Dacă terapeutul a urmat în mod corect aceste faze de

tratament şi a ajuns la acest stadiu, el se va găsi acum în poziţia de a

identifica atât intervenţiile cele mai eficiente, cât şi de a aplica strategiile

terapeutice cele mai adecvate.

8.2.5 Elaborarea terapiei şi a strategiilor de schimbare

G. Nardone şi P. Watzlawick (2005) consideră că nu este legitim să

examinăm strategiile terapeutice în afara contextului în care acestea sunt

dezvoltate şi utilizate. Acest lucru se datorează în primul rând faptului că

interacţiunea şi comunicarea terapeut-pacient contribuie de asemenea la

schimbare. În orice caz, simplul fapt că pacientul şi terapeutul comunică

poate produce efecte terapeutice.

Aşadar, procesul terapiei prin el însuşi este o strategie terapeutică, iar

distincţia dintre procese şi proceduri este pur lingvistică. În realitate, aceste

două componente ale procesului terapeutic sunt indivizibile.

În abordarea strategică, terapia trebuie să se adapteze pacientului şi

nu pacientul terapiei. În elaborarea terapiei, terapeutul va utiliza strategii care

s-au dovedit eficiente în cazuri similare, dar va alege şi va construi proceduri

pentru fiecare caz în parte. De pildă, aceeaşi strategie generală poate fi

aplicată în moduri radical diferite, în funcţie de trăsăturile de personalitate şi

de factorii culturali şi sociali specifici ai pacientului.

Terapeutul va trebui să înveţe limbajul pacientului şi sistemul său

reprezentaţional astfel încât să prezinte intervenţiile într-un mod în care

pacientul să le accepte cu uşurinţă. Aşadar, o formă particulară de terapie nu

va fi în mod exact aceeaşi pentru toţi pacienţii, ci va fi modificată în funcţie de

176

stilul perceptiv şi de comunicare al fiecărui individ. În plus, dacă o strategie

se dovedeşte ineficientă, va trebui repede înlocuită sau completată cu altele.

În această fază de început a tratamentului, este important să reţinem

că schimbarea este mult mai probabil să se producă ca rezultat al insistării

pe un aspect aparent minor, banal sau pe un detaliu lipsit de importanţă. În

acest mod, pacienţii nu vor avea impresia că li se solicită cereri excesive şi

va descreşte în mod semnificativ rezistenţa lor la schimbare. În fapt, aceste

intervenţii aparent minore şi indirecte pot avea efecte mult mai mari decât ne

putem imagina. Schimbările aparent banale şi nesemnificative apărute pot

avea o mare putere şi trebuie folosite din plin în procesul terapeutic. În

această progresie graduală a schimbărilor la scară mică, terapeutul va aduce

persoana în punctul de a-şi modifica acţiunile disfuncţionale şi imaginile sale

deformate cu privire la lume în general. Astfel, terapia şi-a atins scopul.

În final, înainte de a descrie procedurile terapeutice în detaliu, este

esenţial să realizăm că eficienţa lor depinde nu atât de validitatea lor în

combaterea unor probleme sau simptome specifice, cât de influenţa

personală şi de carisma terapeutului – un factor determinant în succesul sau

eşecul oricărei terapii. Eficienţa unei strategii depinde în mare măsură de

cadrul sugestiv în interiorul căruia este prezentată pacientului. Prezentată în

mod corect, ea poate conduce la o deplină (şi adeseori involuntară)

cooperare terapeutică şi astfel contribuie la dorinţa de schimbare a

pacientului (Frank, 1973).

Pentru a creea acest cadrul sugestiv, terapeutul va trebui să înveţe să

utilizeze „limbajul injonctiv” (Brown) sau „actele de vorbire performativă”

(Austin). Acest tip de comunicare terapeutică, în care tehnicile hipnotice

ericksoniene sunt cele mai bune exemple, reprezintă fundamentul abordării

strategice. M. Erickson vorbeşte despre hipnoterapie fără transă. Acţionând

în acest mod, terapeutul va adopta proceduri similare sugestiilor hipnotice, în

scopul de a produce schimbarea.

8.2.6 Terminarea terapiei

Şedinţa finală în cursul terapiei strategice joacă un rol important. Este

ultimul tuşeu, rama picturii realizate. Scopul este de a consolida autonomia

177

pacientului. Terapeutul realizează acest lucru prin oferirea unui rezumat al

întregii terapii, explicând în detaliu procesul terapeutic, strategiile şi tehnicile

adeseori neobişnuite (injoncţiunile indirecte, sugestiile, prescrierile

paradoxale), utilizate pe parcursul derulării terapiei. Acest expozeu final este

crucial deoarece pacientul va putea să-şi câştige autonomia, va putea să

recunoască faptul că realitatea comportamentală a fost schimbată, datorită

intervenţiilor ştiinţifice şi sistematice şi nu ca urmare a unor forţe magice greu

de înţeles. Dar, mai presus de toate, şedinţa finală acccentuează modul în

care persoana a căutat cu tenacitate şi fără succes soluţia la problema sa şi

că acum, finalizându-şi terapia, ea este capabilă să adopte, în mod

independent, strategii mai sănătoase şi mai eficiente în abordarea

problemelor apărute ulterior.

De-a lungul fiecărui stadiu al tratamentului, terapeutul va încerca pe

cât posibil să evite creara unei dependenţe a pacientului faţă de el. După

fiecare schimbare mică apărută, pacientul trebuie să fie lăudat pentru munca

dificilă şi eforturile depuse în rezolvarea problemei sale. Mai mult, încă de la

început, terapia de scurtă durată îi induce pacientului ideea de asumare a

responsabilităţii pentru acţiunile sale personale şi pentru progresul terapiei în

ansamblu. Dirijarea întregii situaţii de către terapeut, precum şi influenţa sa

personală asupra pacientului sunt amândouă orientate pentru a insufla

pacientului încredere în capacitatea sa de a rezolva problema cu care se

confruntă cât mai repede cu putinţă.

Terapeutul activează disponibilităţile latente autocurative ale

pacientului, iar în finalul terapiei, pacientul le va recunoaşte şi va fi capabil să

le utilizeze. Nimic nu a fost adăugat la ceea ce nu era deja în pacient. El a

învăţat să perceapă realitatea în mod diferit şi să acţioneze în mod adecvat.

8.3 Proceduri terapeutice

Procedurile terapeutice utilizate în abordarea strategică pot fi divizate

în două tipuri: pe de o parte, acţiuni şi comunicare terapeutică, pe de altă

parte, prescrieri comportamentale.

178

8.3.1 Acţiuni şi comunicare terapeutică

G. Nardone şi P. Watzlawick (2005) menţionează următoarele tehnici

de comunicare: a învăţa limbajul pacientului, recadrarea (resemnificarea),

evitarea formulărilor negative, utilizarea paradoxului şi a pattern-urilor de

comunicare paradoxală, utilizarea rezistenţei pacienţilor la schimbare,

utilizarea metaforelor, anecdotelor, poveştilor şi prescrierea sarcinilor

comportamentale.

8.3.1.1 A învăţa limbajul pacientului

Primul aspect de care terapeutul trebuie să ţină cont este să înveţe să

utilizeze limbajul pacientului. Ne referim în discuţia de faţă la tehnici de

comunicare derivate din hipnoterapia ericksoniană (Erickson, 1965, 1980;

Erisckson şi Rossi, 1977, 1983; Erickson şi colab., 1979). Principiile

limbajului terapeutic ericksonian derivă din metodele utilizate de Erickson în

inducţia transei hipnotice. G. Nardone şi P. Watzlawick (2005) spuneau. „În

inducţia transei, Erickson imita stilul perceptiv şi comunicaţional al

pacientului, preluând gradat şi uşor controlul, până când pacientul pica în

transă hipnotică.”

Bandler şi Grinder (1975) au denumit această strategie de comunicare

„tracing technique.” Autorii programării neurolingvistice au descoperit că în

prima întâlnire terapeutică, Erickson adopta stilul de limbaj şi conceptele

personale cu privire la realitate utilizate de pacientul său. Mai mult, el imita

formele comunicării nonverbale ale pacientului, în scopul de a-l face pe

acesta să se simtă cât mai în largul său. În acest mod, reuşea să-l

influenţeze în mod gradat, prin intermediul sugestiilor şi instrucţiunilor

paradoxale.

Nu Erickson a fost cel dintâi care a descoperit eficienţa tehnicilor de

persuasiune. Acest aspect este o componentă esenţială în retorica clasică

de mai bine de două mii de ani. Aristotel, de exemplu, în „Elogiu către

Alexandru” spunea că dacă vrei să convingi pe cineva de ceva, trebuie să-i

foloseşti propriile argumente. Mai mult, psihologia experimentală a

demonstrat că fiinţele umane sunt atrase şi influenţate de lucruri care le sunt

familiare sau sunt similare cu ei înşişi.

179

Psihologul social Robert Cialdini a studiat diverse strategii de

persuasiune şi în unul din studiile sale cu privire la tehnicile de vânzare, a

constatat că agenţii de vânzare care seamănă într-un anume mod cu clienţii

lor, încheie mult mai rapid contractele. Această asemănare poate fi în

termeni de vârstă, religie, idei, limbaj, preferinţe (R. Cialdini, 1984). Clienţii

nu realizează că agenţii de vânzări sunt antrenaţi să imite limbajul lor şi să

intre în rezonanţă cu ei, pentru a găsi tocmai acele puncte de contact

interpersonal, utilizate în scopul de a-i determina pe clienţii lor să semneze

contractul. Cialdini a găsit de asemenea rezultate interesante în privinţa

utilizării tehnicilor de persuasiune, pentru a câştiga consimţământul sau

acceptul populaţiei ţintă cu privire la un produs sau la o anumită categorie de

servicii. Succesul multor companii de publicitate se datorează faptului că ele

reflectă, în strategiile de promovare utilizate, stilul de viaţă şi limbajul de zi cu

zi al populaţiei ţintă.

Toate aceste date ne arată cât de important este să adoptăm strategii

de comunicare eficiente, menite să-i permită terapeutului să-l influenţeze pe

pacient cât mai rapid posibil. În ciuda faptului că pacientul caută ajutor pentru

a găsi o rezolvare la problemele sale, el de cele mai multe ori se dovedeşte

rezistent la schimbare. Această rezistenţă poate fi diminuată prin utilizarea

unui stil de comunicare hipnotică. Pentru a fi eficient, terapeutul utilizează

comunicarea hipnotică într-o manieră naturală, nicidecum una artificială.

Altfel, ar putea să obţină efectul invers. Dacă pacientul se simte batjocorit

sau ridiculizat, rezistenţa lui la schimbare va creşte semnificativ.


succesului în terapie. Terapeuţii au oportunitatea să participe la o mare

varietate de şedinţe simulate, să înregistreze audio-video şedinţele de

terapie şi să-şi monotorizeze succesul. Activitatea de învăţare a adaptării

limbajului la situaţii, contexte şi stiluri personale variate, îi ajută să-şi dezvolte

flexibilitatea atitudinală.

8.3.1.2 Recadrarea (resemnificarea)

Recadrarea este una dintre cele mai subtile tehnici de persuasiune.

Ea schimbă nu numai percepţia individului cu privire la realitate, ci şi

180

semnificaţia acesteia asupra persoanei respective. A pune acelaşi fapt într-

un context diferit de semnificaţie şi a-l privi dintr-o perspectivă diferită, îi

schimbă valoarea în mod radical. Aşa cum am menţionat anterior, realitatea

este determinată de perspectiva unei persoane cu privire la ea; dacă această

perspectivă se schimbă, se va schimba de asemenea şi „realitatea”.

Un exemplu clinic de recadrare este de a-i schimba percepţia unui

pacient fobic cu privire la ajutorul primit din partea celorlalţi. Pacienţilor li se

spune că ei au nevoie de ajutor din partea celorlalţi. Dar tot terapeutul lasă

să se înţeleagă, prin intermediul mesajelor duble, că un asemenea ajutor le

poate agrava simptomatologia fobică. În fapt, terapeutul redirecţionează frica

care l-a condus pe pacient să ceară ajutor şi, astfel, opreşte comportamentul

acestuia de a mai căuta ajutor din partea celorlalţi.

Recadrarea poate fi obţinută fie pur verbal, fie prin intermediul

anumitor acţiuni care vor conduce persoana să-şi schimbe percepţia cu

privire la realitate (prin intermediul prescrierilor comportamentale).

Recadrarea poate varia în complexitate, plecând de la simpla redefinire

cognitivă a unei idei sau a unui pattern comportamental, la utilizarea

metaforei şi a sugestiilor evocative, până la unele recadrări paradoxale mai

complicate.

În sens general, toate strategiile terapeutice despre care am vorbit

până acum pot fi considerate readrări, angrenând o schimbare a perspectivei

şi a comportamentului pacientului. Toate formele de terapie utilizează

recadrări verbale prin intermediul dialogului (Simon şi colab., 1985),

propunându-şi să schimbe „harta mentală” a acestuia. Să nu uităm,

recadrarea nu are nimic de-a face cu atribuirea de semnificaţii unei anumite

emoţii. Această strategie persuasivă acţionează asupra structurii perceptive

pe care se bazează comportamentul şi interpretările subiective ale individului

şi nu asupra aspectelor semantice cu privire la realitate.

La nivel semantic, terapeutul strategic nu oferă nici reasigurare, nici

confirmare a semnificaţiei lucurilor, ci, din contră, sporeşte îndoielile

pacientului, astfel încât să destrame rigiditatea sistemului său perceptiv-

reacţional obişnuit, generând crăpături în armura comportamentală şi

cognitivă a pacientului. Logicianul Newton Da Costa a arătat modul în care

sporirea îndoielii cu privire la explicaţiile logice şi raţionale este în mod

181

particular eficientă în dezechilibrarea structurilor mentale rigide. Da Costa

menţionează că pentru a convinge o persoană să-şi schimbe opiniile, este

mult mai eficient să plantezi îndoieli cu privire la logica raţiunii sale decât să

demonstrezi în mod raţional incorectitudinea şi inadecvarea ideilor sau

comportamentului său. Îndoiala mobilizează entropia sistemului, pornind un

lanţ de reacţii în paşi mici, dar devastatoare, care vor conduce la schimbări

în întregul sistem. Recadrarea „hărţii mentale” a unui individ este scopul

tuturor psihoterapiilor, dar recadrarea în abordarea strategică este complet

diferită de obţinerea insight-ului, care este tipică altor abordări terapeutice.

Mai mult, arta recadrării ca tehnică de persuasiune nu este o

descoperire recentă şi nu îşi are originile în câmpul terapeutic. A fost folosită

în retorica clasică de sofişti, adevăraţi maeştri în arta verbală a persusiunii.

Mai recent, cercetările psihologiei sociale au arătat că reacţiile şi percepţiile

persoanei pot fi schimbate nu în mod direct prin modificarea semnificaţiei

atribuite lucrurilor, ci prin utilizarea tehnicilor recadrării.

Probabil, una din demonstraţiile experimentale cele mai convingătoare

cu privire la puterea sugestiei asupra inducerii unor modificări a fost oferită

de E.J. Langer, psiholog în cadrul Universităţii din California. Stând la o

coadă în bibliotecă pentru a face câteva copii xerox, o studentă a întrebat

dacă poate să o ia înaintea altora şi, în funcţie de cuvântul exact folosit în

solicitarea sa, a obţinut reacţii foarte diferite din partea celorlalţi. Atunci când

a spus: „Scuzaţi-mă, am cinci pagini de xeroxat. Pot să folosesc xeroxul

pentru că mă grăbesc foarte tare?”, 95% dintre studenţi au lăsat-o înaintea

lor. Din contră, doar 60% au fost de acord să le-o ia înainte atunci când

studenta le-a spus: „Scuzaţi-mă, am cinci pagini de xeroxat. Pot să folosesc

xeroxul?” La prima vedere, completarea „pentru că mă grăbesc foarte tare”

pare a fi foarte importantă. Dar a treia versiune a cererii studentei ne arată că

nu această completare a fost adevaratul motiv. În cea de-a treia solicitare a

ei, termenul „pentru că” a fost introdus, dar nu a mai fost adăugat nimic

altceva: „Scuzaţi-mă, am cinci pagini de xeroxat. Pot să folosesc xeroxul

pentru că trebuie să fac nişte copii?”. În acest caz, 83% dintre cei aflaţi la

rând au fost de acord, chiar dacă nu au fost aduse informaţii suplimentare cu

privire la cererea ei de a o lua în faţa celorlalţi. Aşadar, termenul „pentru că”

182

au activat acordul automat al subiecţilor investigaţi, chiar dacă nu a fost oferit

niciun motiv (Cialdini, 1984).

Acest experiment arată modul în care reacţiile unei persoane la o

situaţie pot fi modificate dacă situaţia este reinterpretată, nu neapărat într-un

mod raţional sau logic. De asemenea, ne arată puterea anumitor forme

sugestive de comunicare menite să slăbească rezistenţa şi să creeze

confuzie în convingerile logice şi raţionale ale unei persoane. Aşadar,

recadrarea nu este un mijloc direct de atribuire a unei semnificaţii, ci o cale

de flexibilizare a sistemului logic rigid de gândire a unei persoane.

Recadrearea deschide noi orizonturi şi posibilităţi de schimbare a ceea ce

părea de neclintit în gândirea unei persoane.

Atunci când terapeutul restructurează realitatea pacientului, el trebuie

să-l conducă pe acesta să vadă lucrurile dintr-un punct de vedere diferit. Pot

fi utilizate sugestiile, elementele retoricii clasice, paradoxele logicii. Toate

acestea, dacă sunt utilizate corect, pot modifica modul în care o persoană

percepe realitatea, chiar şi doar pentru o scurtă perioadă de timp.

8.3.1.3 Evitarea formulărilor negative

Practica clinică ne arată că formulările negative cu privire la ideile sau

comportamentul unei persoane sunt percepute ca un reproş sau blam,

nefăcând altceva decât să provoace rezistenţă. În hipnoză, formulările

negative au un efect similar, de aceea, terapeutul va tinde să reformuleze

toate ideile negative în afirmaţii pozitive. În loc să criticăm comportamentul

unui pacient, chiar dacă acest comportament este în mod evident

disfuncţional, este pe departe mult mai productiv de a fi alături de pacient, a-l

ajuta să se simtă în largul său şi apoi a-i oferi sugestii cu privire la modul în

care să-şi modifice comportamentul.

De exemplu, atunci când avem de-a face cu doi părinţi hiperprotectivi

care l-au determinat pe fiul lor să se simtă insecurizat şi fragil din punct de

vedere emoţional, în loc să le arate greşelile adopate prin comportamentul

lor, terapeutul îi poate complimenta pe părinţi cu privire la modul în care s-au

descurcat până în momentul de faţă cu copilul lor dificil, precum şi sacrificiile

făcute de aceştia în scopul de a-şi proteja copilul de posibilele ameninţări ale

183

lumii exterioare. Terapeutul poate spune: “Deoarece aţi făcut până acum o

treabă atât de bună, sunt convins că de acum încolo vă veţi descurca şi mai

bine, lăsându-l pe copil să-şi asume responsabilităţi.” În acest punct al

terapiei, terapeutul va prescrie părinţilor acţiuni şi comportamente radical

diferite faţă de cele obişnuite. Astfel, în loc să-i blameze pe părinţi pentru

greşelile făcute datorită hiperprotecţiei lor sufocante şi în loc să le spună: “Nu

mai procedaţi astfel, nu-l mai cocoloşiţi”, terapeutul se va folosi capacitatea

părinţilor de a interveni, reformulând-o într-o manieră pozitivă. Prin

intermediul unor prescrieri directe, comportamentul parental funcţional va

rezolva respectiva situaţie apărută în legătură cu copilul lor.

Acest exemplu combină trei tehnici diferite: evitarea formulărilor

negative, recadrarea şi prescrierea. Aceste tehnici stimulează participarea şi

cooperarea chiar şi a pacienţilor dificili, eludând orice reacţie negativă a

acestora. Pacienţii ne arată că ei ştiu că acţiunile lor sunt disfuncţionale, din

moment ce apelează la cabinetul nostru de psihoterapie; nu este nevoie ca

terapeutul să accentueze latura disfuncţională a acţiunilor şi

comportamentelor lor.

8.3.1.4 Utilizarea paradoxului şi a pattern-urilor de comunicare

paradoxală

Un paradox logic este o afirmaţie care este atât adevărată, cât şi falsă,

atât corectă, cât şi incorectă.

Utilizarea paradoxului în terapie este cheia de boltă şi este extrem de

eficient în diversele situaţii perceptiv-reacţionale rigide şi în pattern-urile

comportamentale de autoîntărire care întreţin problema pacientului.

Paradoxul dezechilibrează logica aristotelică a adevărului şi falsului, precum

şi teza maniheismului propagată de filosoful persan Mani (Manes).

Maniheismul susţinea dualismul radical ontologic între cele două principii

eterne, binele şi răul, respectiv alb/ negru, frumos/ urât, corect/ incorect.

Realitatea era descrisă prin utilizarea unor asemenea categorii antinomice.

Paradoxul logic a subminat orice încercare de a cuprinde realitatea

într-un sistem interpretativ şi descriptiv al logicii absolute.

http://ro.wikipedia.org/wiki/Mani

184

Aplicat în contextul terapeutic, paradoxul poate destrăma cercul vicios

al comportamentului repetitiv care constituie o soluţie încercată – pattern-ul

comportamental de autoîntărire din care pacientul nu se poate desprinde.

Paradoxul destabilizează sistemul de percepţii şi de reacţii cu privire la

realitate ale pacientului.

Din punct de vedere istoric, paradoxul a fost utilizat pentru prima dată

ca strategie terapeutică de Victor Frankl (1960), descris sub forma “intenţiei

paradoxale”. Dar, Bateson şi colab. (1956) au formulat în mod sistematic

paradoxul pentru prima dată în rezolvarea de probleme. Ei au arătat că

paradoxul este un constituent de bază al problemelor mentale şi poate fi

utilizat eficient în rezolvarea acestora. Cu alte cuvinte, ei au aplicat vechiul

dicton medical “similia similibus curantur” (Cele asemănătoare vindecă

lucruri asemănătoare – principiul homeopatiei). Principiul similarităţii a fost

utilizat în medicina spagirică între sec. XIV-XVII, în care alchimia este

aplicata sistematic în terapie. Hahnemann a revalorizat acest principiu şi a

construit, pe această bază, o metodă sistematică de tratament. În anul 1790,

a realizat un experiment cu scoarţa arborelui de Cinchona şi l-a convins că o

substanţă capabilă să producă anumite simptome la un om sănătos, poate

eradica simptomele similare ale unui om bolnav. În paragraful 25 din

Organon, el spune ca "experimentele veritabile - singurul ghid infailibil în arta

vindecarii - ne învaţă prin toate testele conduse conştiincios că

medicamentul care a produs la un corp uman sănătos cel mai mare număr

de simptome similare celor ale bolii, este singurul care o va vindeca".

Paradoxul apare în variate forme ale terapiei, plecând de la

prescrierile paradoxale şi ajungând la comunicare şi acţiuni paradoxale.

Să luăm următorul exemplu al unei paciente cu tulburare obsesivă

hipocondriacă, fiind convinsă că suferă de o boală serioasă şi incurabilă. În

ciuda analizelor medicale efectuate care demonstrau contrariul, pacienta

interpretează fiecare schimbare a corpului ei drept simptome ale bolii ei

misterioase. Ea este îngrozită de această boală şi cere ajutor din partea

tuturor, în mod deosebit, terapeutului ei. Următorul fragment de dialog redă

utilizarea paradoxului într-o asemenea situaţie (adaptat după G. Nardone şi

P. Watzlawick, 2005):

185

Pacientul: Doctore, sunt extenuată. Mă simt atât de bolnavă! Sunt

speriată! Este ceva rău în mine, cred că în curând voi muri. Nimeni nu mă

crede că sunt grav bolnavă. Transpir tot timpul şi simt cum inima îmi bate

aşa de repede. Şi apoi, aşa cum i-am spus soţului meu, simt ca şi cum s-ar fi

abătut un blestem asupra mea. Deşi nu credeţi aceste lucruri, să ştiţi că este

adevărat. Nimeni nu mă crede, dar simt acest lucru.

Terapeutul: Hmmm. (Privind serios şi gânditor) Chiar cred că eşti grav

bolnavă. De fapt, cred că boala ta este destul de rară. Ştii, există “blesteme”

şi “blesteme” şi se pare că tu chiar ai fost blestemată. (O pauză scurtă) Da,

chiar cred că te vei îmbolnăvi serios şi lucrurile vor merge tot mai rău în cazul

tău. De fapt, uitându-mă la tine chiar acum, se pare că deja nu ţi-e bine

deloc. Te simţi rău, nu-i aşa? Mi se pare că eşti pe cale să te simţi foarte rău

în curând. (Cu un surâs slab pe faţă.)

Pacientul: Dar doctore, ce vreţi să spuneţi, că sunt pe cale de a muri?

Aşadar, este adevărat. Sunt cu adevărat grav bolnavă. Dar doctore, de ce

toate acele analize medicale pe care le-am făcut nu mi-au indicat nicio

boală? Eşti sigur că sunt cu adevărat bolnavă şi că am fost chiar blestemată

de cineva?

Terapeutul: Da. (Cu un zâmbet uşor pe faţă.)

Pacientul: Dar doctore, te distrezi pe seama mea. Chiar acum nu mă

mai simt aşa de rău. De fapt, vorbind cu tine, văd că nu am mai transpirat şi

mă simt mult mai calmă. Dar, spune-mi doctore, de ce ne joacă asemenea

feste creierul nostru la vârsta de patruzeci de ani?

Acest exemplu ne arată cum poate fi utilizat paradoxul în situaţiile în

care logica raţională nu are niciun efect, destrămând mecanismul repetitiv

specific tulburărilor obsesive. Pacienţii sunt îngrijoraţi şi surprinşi atunci când

aud că temerile lor sunt justificate. Apoi, ei vor începe să-l convingă pe

terapeut de propria lor stare de sănătate, spunând că testele medicale nu au

găsit nimic care să ateste propria lor stare de boală. În unele cazuri, ei vor

zâmbi atunci când vor înţelege trucul la care a apelat terapeutul lor. Dar,

lucrul cel mai important este că mecanismul obsesiv al percepţiilor

distorsionate şi al reacţiilor a fost destrămat, iar punctul lor de vedere şi

acţiunile lor privind problema cu care se confruntă vor începe şi ele să se

schimbe. Acest exemplu este o bună ilustrare a logicii pe care se bazează

186

intervenţia paradoxală şi a modului cum este utilizată în combaterea actelor

compulsive.

Prin utilizarea acestei tehnici, terapeutul poate creea un paradox care

face ca un simptom involuntar, aflat în afara controlului pacientului, să devină

unul voluntar. Din momentul în care devine voluntar, simptomul îşi va pierde

complet calitatea simptomatică. Atunci când avem de-a face cu un

comportament rigid şi obsesiv, în loc să analizăm şi să criticăm acest

comportament, terapeutul determină o escaladare a lui până în momentul în

care se va elimina pe el însuşi. Mecanismul este acelaşi ca în prescrierea

simptomului: capacităţile destructive ale paradoxului sunt seturi de acţiuni, iar

percepţiile distorsionate ale pacientului sunt în mod deliberat încurajate.

Încercarea deliberată de a fi fericit atunci când eşti deprimat nu face altceva

decât să te simţi mai rău, conducând pacientul să persiste în mod intenţionat

în acele procese mentale aparent incontrolabile şi distorsionate,

determinându-le astfel să-şi piardă spontaneitatea lor esenţială şi statutul

simptomatic şi astfel, vor dispare.

Un alt exemplu de utilizare a paradoxului se referă la utilizarea

comunicării şi acţiunii paradoxale. Are legătură cu situaţiile interpersonale în

care o acţiune şi/ sau un mesaj paradoxal neaşteptat (un mesaj care nu

poate fi prevăzut în desfăşurarea normală a evenimentelor) întoarce cu totul

situaţia. Mesajul apare ca fiind nici adevărat, nici fals şi aparent în legătură

cu întreaga situaţie a pacientului, motivându-l să facă o schimbare

neaşteptată şi bruscă în comportament. Eficienţa maximă a unei asemenea

comunicări interpersonale a fost bine ilustrată de un eveniment care a avut

loc în Austria la sfârşitul anilor 1920. S-a scris mult în presa acelei vremi

despre un tânăr bărbat care vroia să se sinucidă, aruncându-se în Dunăre de

pe un pod. Un poliţist alarmat de ţipetele oamenilor din jur şi-a îndreptat

arma spre tânărul bărbat aflat în apă şi a strigat: „Ieşi de acolo sau te

împuşc!” Tânărul s-a supus ordinii şi a ieşit din apă, renunţând la încercarea

lui de a-şi curma viaţa. În fapt, acţiunea poliţistului l-a pus pe tânăr într-o

situaţie paradoxală. Recadrarea puternică a realităţii sale l-a condus la o

schimbare radicală a comportamentului şi a proceselor sale de gândire. În

practica clinică, ca şi în viaţă în general, asemenea experienţe paradoxale,

187

aparent ilogice şi complet neprevăzute de pacient, produc în mod rapid un

salt în logică, indispensabil pentru schimbarea situaţiei.

Din aceste exemple, este clar modul în care un paradox eficient poate

destrăma şi dezarticula situaţiile obsesive şi ridige pe care mulţi pacienţi şi le

creează pentru ei înşişi. Utilizarea paradoxului, într-o multitudine de formate

diferite, este în mod deosebit eficient în fazele timpurii ale terapiei strategice,

atunci când terapeutul trebuie să facă o breşă în sistemul de autoîntărire al

percepţiilor, acţiunilor şi reacţiilor care menţin problema pacientului.

8.3.1.5 Utilizarea rezistenţelor

Utilizarea rezistenţei, una dintre cele mai rafinate tehnici derivate din

paradox, are o mare valoare în terapie. Considerăm că, în ciuda gândirii

psihanalitice clasice, energia investită în rezistenţă poate fi redirecţionată

astfel încât poate fi de mare ajutor în atingerea obiectivelor terapeutice. De

asemenea, considerăm că rezistenţa însăşi poate fi prescrisă paradoxal şi

apoi manipulată în cadrul terapeutic. Acest lucru se realizează prin crearea

unei legături terapeutice duble: rezistenţa pacientului sau rigiditatea sa faţă

de terapeut devine o prescriere prin ea însăşi, iar reacţia ulterioară a

pacientului constituie progresul terapeutic. În acest mod, efectul primar al

rezistenţei este eliminat, iar energia care îi stă la bază va fi pusă în serviciul

schimbării. O rezistenţă prescrisă, de fapt, încetează să mai fie rezistenţă şi

devină complianţă. Să luăm în considerare răspunsul unui terapeut la un

pacient dificil şi neîncrezător. Terapeutul spune: „Priveşte, există o cale

sigură de a rezolva problema ta şi sunt câteva tehnici specifice pe care le

putem utiliza. Dar, privind circumstanţele de moment, cuplate cu viziunea ta

cu privire la întreaga situaţie, nu cred că vei reuşi.” Pacientul se va găsi

acum într-o situaţie paradoxală. Reacţia sa uzuală (agresivitatea direcţionată

spre terapeut) îl va motiva să facă exact ceea ce terapeutul i-a spus că este

incapabil să facă. Pacientul va colabora astfel cu terapeutul, iar rezistenţa sa

va fi eliminată.

Practicienii artelor marţiale învaţă să utilizeze forţa oponentului în

avantajul lor, combinând forţa gravitaţională naturală cu un simţ dezvoltat al

echilibrului. În mod similar, această tehnică redirecţionează forţa rezistenţei

188

pacientului în vederea accelerării schimbării. Hipnoterapeutul utilizează

această strategie în recadrarea rezistenţei pacientului, astfel încât să-i

permită să intre într-o transă profundă. De exemplu, dacă pacientul opune

rezistenţă de a intra în transă, mişcându-şi degetele de la mână sau piciorul,

terapeutul poate spune: „Foarte bine, mâna ta (sau piciorul tău) răspund.

Acum, te-aş ruga să le mişti din ce în ce mai repede, până când te vei simţi

obosit şi vei dori cu adevărat să te odihneşti.” Aşadar, rezistenţa pacientului

a fost redefinită, iar puterea ei va fi direcţionată în inducţia transei hipnotice.

8.3.1.6 Utilizarea metaforelor, anecdotelor şi poveştilor

Un alt mijloc important al comunicării terapeutice este utilizarea

metaforelor, anecdotelor şi poveştilor în care sunt redate evenimente care

implică alte persoane. Aceste strategii îi permit terapeutului să comunice,

într-o manieră indirectă şi subtilă, diverse mesaje. Adeseori, oamenii se

identifică şi proiectează diverse gânduri sau emoţii asupra diverselor

personaje descrise într-o situaţie fictivă. Această tehnică minimizează

rezistenţa deoarece pacienţilor nu li se cere să facă nimic, iar opiniile şi

comportamentele lor nu vor fi criticate. Mesajul va fi introdus într-o manieră

deghizată. Să luăm în considerare un pacient fobic sau obsesiv. Pentru a-i

demonstra cât este de contraproductiv să-şi asculte gândurile fobice sau

obsesive fără încetare, terapeutul poate să-i spună o poveste a miriapodului

care, atunci când a început să se gândească cum de reuşeşte să meargă cu

atâta eleganţă având atât de multe picioare, nu a mai putut merge deloc.

Terapeutul poate să-l invite apoi pe pacient să facă următorul exerciţiu:

„Atunci când vei părăsi camera, te rog să faci ceea ce miriapodul a făcut:

atunci când vei coborî scările, concentrează-te pe faptul cât este de dificil să-

ţi menţii echilibrul la fiecare pas, punându-ţi piciorul jos chiar în locul corect.

În mod obişnuit, o persoană începe să se poticnească şi descoperă că nu

mai poate să meargă mai departe.” Acest tip de strategie este pe departe

mult mai eficient decât să-i oferi pacientului o explicaţie ştiinţifică. Sugestiile

vor fi incluse într-o poveste sau comunicate prin intermediul metaforelor într-

un asemenea mod încât pacientul să nu fie direct implicat, dar puterea

189

evocativă a poveştii sau a imaginii contracarează comportamentele şi

concepţiile deformate ale pacientului.

În termeni strict lingvistici, terapeutul recurge la mesajul „funcţiei

poetice”, adică la puterea evocativă a acestor forme de comunicare

(Jakobson, 1963). Toţi dintre noi am simţit efectele unui poem emoţionant

asupra noastră, ale unui pasaj dintr-o carte sau dintr-un film. Am simţit că noi

suntem protagoniştii scenei respective, chiar dacă totul era o ficţiune şi

trăiam o experienţă concretă şi reală în acele momente. Erickson a fost cel

care a indus acest tip de experienţă în terapie. El a adus în terapie ceea ce

era deja cunoscut hipnoterapeuţilor. Este obişnuit pentru un hipnoterapeut să

inducă o transă prin nararea unei povestiri evocative care aduce cu sine

sugestii, în mod uzual sub formă metaforică. Puterera extraordinară a acestei

strategii de persuasiune a fost utilizată într-o largă varietate de contexte de

mai multe secole.

Să ne gândim, de pildă, la efectul Werther descris de sociologul David

Phillips (1980). Este vorba despre o poveste lungă şi interesantă. În faimosul

său roman „Suferinţele tânărului Werther”, Goethe vorbeşte despre un tânăr

care comite suicid, ca urmare a unei iubirii puternice faţă de Lotte, logodită

cu un alt bărbat. Iubirea lui Werther se desfăşoară pe parcursul a şapte luni,

din mai până în decembrie, 1771. Atât îi trebuie lui Werther pentru a se

îndrăgosti şi, la capătul celor şapte luni, pentru a muri. Publicarea de către

Goethe acestei lucrări a avut un efect uluitor asupra societăţii acelor vremuri.

Cartea a provocat un val de sinucideri de-a lungul Europei, iar autorităţile au

interzis apariţia acesteia în mai multe ţări. Cercetările lui Phillips arată modul

în care efectul Werther se manifestă în timpurile moderne – cum, de

exemplu, o poveste a unei sinucideri care ţine prima pagină din reviste poate

să ducă la o creştere dramatică a numărului de sinucideri printre cititorii

acelor reviste. Phillips a analizat statiscticile cu privire la suicid în Statele

Unite din anii 1947 până în 1968 şi a găsit că în primele două luni după

apariţia unei poveşti legate de suicid, care a ţinut prima pagină din reviste, se

înregistrează o medie de 58 mai multe cazuri de suicid decât în situaţii

normale. Mai mult, există similarităţi izbitoare între suicidari ulteriori şi cel

iniţial, în mod deosebit în legătură cu vârsta şi statutul social al victimelor.

190

Dar Phillips nu s-a oprit aici. El spune că efectul Werther se poate

aplica şi altor evenimente, cum ar fi, de pildă, actelor de violenţă sau eroism.

Sunt necesare doar două condiţii: actul să fie publicat, iar receptorul să se

simtă oarecum asemănător cu protagonistul originar. În acest mod, Phillips

ne demonstrează forţa mecanismelor identificării şi proiecţiei, puterea

acestora de a provoca comportamente imitative la receptorii mesajului, care

se văd pe ei înşişi ca fiind asemănători cu protagoniştii poveştii respective.

Datorită faptului că psihoterapia îţi propune în primul rând să producă

schimbări în modul de a gândi, a simţi şi a acţiona al pacientului, ar trebui să

nu trecem cu vederea şi să nu subestimăm puterea extraordinară care poate

fi exercitată prin intermediul narării unei poveşti sau anecdote care să se

potrivească foarte bine cu realitatea problematică a pacientului. Ele pot

conduce pacientul la schimbări reale în pattern-urile sale comportamentale,

care, la rândul lor, pot conduce la schimbări în structura cognitivă şi

perceptivă a persoanei.

8.3.2 Prescrierile comportamentale

Prescrierile comportamentale sunt realizate de pacient între şedinţele

de terapie. Ele joacă un rol fundamental în terapia strategică. În vederea

schimbării, este necesar să trecem prin experienţe concrete. Prescrierile

comportamentale determină asemenea experienţe concrete de schimbare a

realităţii, în afara cadrului terapeutic.

Atunci când pacientul acţionează singur în viaţa sa de zi cu zi, el va

putea să-şi demonstreze foarte bine propria sa abilitate de a schimba

situaţiile problematice în care se găseşte la un moment dat. Faptul de a face

anumite lucruri în necunoştinţă de cauză, ca răspuns la trucurile terapeutice

utilizate de clinicianul său, nu schimbă cu nimic această aserţiune, deoarece,

ştiind sau nu, pacienţii ajung să facă lucruri pe care înainte erau incapabili să

le facă. Asemenea experienţe sunt tangibile şi o dovadă indiscutabilă a

abilităţii lor de a depăşi propriile dificultăţi. Ele deschid noi perspective privind

situaţia problematică. Ele destramă mecanismul „soluţiilor încercate” de

pacient, soluţii care menţin problema sa.

191

Prescrierile comportamentale pot fi împărţite în trei tipuri: directe,

indirecte şi paradoxale. Prescrierile directe conţin instrucţiuni clare de

realizare a unor acţiuni specifice. Ele îşi propun rezolvarea unei probleme

sau atingerea unei serii de obiective pe drumul schimbării pacientului.

Această tehnică este utilă pacienţilor cooperanţi care arată puţină rezistenţă

la schimbare. Prescrierile directe le oferă cheia rezolvării probmelor lor,

indicându-le cum să acţioneze astfel încât să destrame mecanismul care le

menţine problema. Să luăm, de pildă, cazul unui bărbat şi al soţiei sale care

se ceartă datorită faptului că fiecare încearcă să corecteze „comportamentul

rău” al celuilalt. Este uşor să vedem cum acest tip de comunicare va

conduce la certuri nesfârşite. În fapt, e vorba despre un ciclu fără sfârşit al

acţiunilor şi reacţiunilor.

Într-o asemenea situaţie, dacă doar unul dintre parteneri devine mai

cooperant, va fi suficient să spargă cercul vicios al corecţiilor şi

contracorecţiilor. Terapeutul va trebui să le explice situaţia în mod clar,

dându-i clientului cooperant o sarcină menită să destrame acest lanţ,

nereacţionând la comportamentul corectiv al partenerului sau lăsându-i

partenerului său ultimul cuvânt.

De-a lungul acestui proces, terapeutul poate utiliza prescrierile directe,

ajutându-l pe pacient să gestioneze în mod corect situaţiile care înainte

apăreau ca fiind problematice. Până în final, terapetul îi va spune în mod

direct şi explicit pacientului ce să facă, oferindu-i o serie de instrucţiuni pas

cu pas.

Prescrierile indirecte sunt injoncţiuni comportamentale ale căror

obiective sunt ascunse şi „camuflate”. Terapeutul prescrie o acţiune care va

produce un rezultat diferit faţă de cel care fusese aparent specificat. Acest tip

de prescriere utilizează tehnica hipnotică a deplasării simptomului. În mod

obşnuit, atenţia paceintului va fi îndreptată spre o problemă secundară,

reducându-se astfel intensitatea problemei iniţiale prezentate de pacient. În

acest caz, vom utiliza logica paraconsistentă şi strategică, în locul logicii

aristotelice tradiţionale a adevărului şi falsului şi a principiului

noncontradicţiei.

Pentru a explica mai bine această tehnică, haideţi să facem o analogie

cu un magician. Magicianul atrage atenţia audienţei cu unele mişcări evident

192

teatrale, astfel încât trucurile sale subtile să nu fie observate de nimeni. În

final, se va produce magia! În mod similar, terapeutul îl instuieşte pe

pacientul fobic să facă un exerciţiu neplăcut şi care să-i provoace anxietate

ori de câte se manifestă simptomul său, cum ar fi, de pildă, să noteze în

detaliu sentimentele şi gândurile care îi trec prin cap în acel moment şi să le

aducă la următoarea şedinţă de terapie. Pacientul se va putea simţi vinovat

la următoarea şedinţă pentru că nu a îndeplinit sarcina prescrisă de

terapeutul său. În mod ciudat, el spune (şi nu poate să explice) că nu a mai

avut niciun simptom fobic pe tot parcursul săptămânii. În mod evident, a fost

fie sentimentul de stânjeneală, fie anxietatea provocată de exerciţiu care au

făcut ca simptomele fobice să nu mai apară. Cu alte cuvinte, atenţia sa a fost

abătută de la adevărata sa problemă şi îndreptată asupra exerciţiului pe care

trebuia să-l facă. Acest truc terapeutic duce la neutralizarea simptomelor

problematice. Dar, mai important, pacientul va spune că prin intermediul

experienţei sale concrete, el a putut să controleze şi chiar să elimine propriile

sale simptome. Datorită faptului că precrierile indirecte reduc rezistenţa

pacientului la schimbare, punându-l să facă lucruri pe care nu realizează că

le face, aceste intervenţii joacă un rol fundamental în prima fază a

tratamentului strategic.

Prescrierile paradoxale derivă din utilizarea paradoxului în terapie. În

cazul unei probleme insolvabile şi aparent spontane, cum ar fi, de pildă,

obsesiile repetitive sau alte comportamente disfuncţionale rezistente, ele pot

deveni extrem de eficiente. Pacientul se găseşte într-o situaţie paradoxală,

fiind nevoit să realizeze acţiuni voluntare care înainte erau involuntare şi de

necontrolat şi pe care a încercat dintotdeauna să le evite. Aşadar, simptomul

nu mai este spontan şi de necontrolat prin intermediul prescrierii lui.

De exemplu, să luăm cazul unui pacient care manifestă ritualul de a

verifica în fiecare noapte dacă a închis robinetele, luminile, gazul şi dacă

pantofii săi sunt exact acolo unde trebuie să stea înainte de a se băga în pat.

Prescrierea oferită unui asemena pacient ar putea fi de tipul: „În fiecare

seară, de bună voie şi fiind extrem de atent, vei închide luminile şi robinetele

de un anumit număr de ori, folosind ambele mâini şi îţi vei pune pantofii în

acelaşi loc, dar îndreaptă-i în direcţia opusă.” De-a lungul a două săptămâni,

ritualurile sale de seară au încetat. Prescrierile paradoxale, ca şi prescrierile

193

indirecte, pot fi foarte eficiente în slăbirea rezistenţei pacientului la schimbare

şi au o mare valoare terapeutică în fazele de început ale tratamentului.

Pentru ca o prescriere să fie urmată şi să devină eficientă, ea trebuie

să fie formulată cu mare atenţie şi apoi prezentată pacientului aproape ca o

comandă hipnotic, utilizând tehnicile de comunicare terapeutică descrise

anterior. Utlilizarea limbajului hipnotic sau injonctiv este crucială în privinţa

eficienţei lor în psihoterapie. Altfel, pacienţii nu vor îndeplini prescrierile

respective, în special, cele indirecte sau paradoxale (Watzlawick, 1978;

Watzlawick şi Nardone, 1997). Probabil, din această cauză unii terapeuţi se

plâng de faptul că metodele paradoxale şi prescriptive sunt ineficiente.

Prescrierile trebuie date pacientului într-o manieră monotonă şi

repetitivă la sfârşitul fiecărei şedinţe. Această tehnică este în mod clar

analoagă cu inducţia transei hipnotice. Pentru a concluziona, este foarte

important ca după ce o prescriere a fost îndeplinită, rezultatul să fie examinat

în detaliu, iar pacientul să fie lăudat pentru efortul depus. Pacientul trebuie să

fie conştient că problemele considerate de el de nerezolvat, în fapt, pot fi

depăşite într-un mod nonstresant, iar el îşi va demonstra singur acest lucru,

prin intermediul realizării prescrierilor terapeutice. Prescrierile pot fi formulate

într-o mare varietate de forme şi pot implica patten-uri de comportament

foarte diferite. Ele pot fi sarcini simple de făcut acasă, ritualuri complicate sau

chiar acţiuni care aparent nu au deloc legătură cu problema pacientului.

Lucrul cel mai important este că terapeutul foloseşte la maximum propria sa

inventivitate şi imaginaţie pentru a găsi cheia de a se elibera de sistemul său

disfuncţional de acţiuni şi reacţii în care pacientul este prins.

194

REZUMAT

Lui Franz Alexander îi datorăm conceptul de experienţă emoţională

corectivă. Ferenczi şi Rank au fost printre cei care au recunoscut acest

principiu şi l-au aplicat în cadrul terapiei. Autorii mai sus menţionaţi au

formulat conceptul de “experienţă emoţională corectivă” ca principiu

terapeutic fundamental al psihoterapiei etiologice. În definiţia lor, se referă la

“reexpunerea pacientului, în circumstanţe mult mai favorabile, la situaţiile

emoţionale care nu au putut fi gestionate bine în trecut. Pentru a fi ajutat,

pacientul trebuie să treacă printr-o experienţă emoţională corectivă pentru a

repara influenţa traumatizantă a experienţelor anterioare.”

Prima şi cea mai importantă experienţă emoţională corectivă are loc în

psihoterapa dinamică de scurtă durată după ce pacientul a renunţat la

rezistenţa sa, se află în legătură cu sentimentele sale adânci şi le exprimă

aici-şi-acum.

Experienţele emoţionale corective au loc de-a lungul procesului

terapeutic ori de câte ori pacientul îl percepe pe terapeutul său ca pe cineva

care reacţionează la sinele său real, la sentimentele sale reale şi la gândurile

sale reprimate, în mod diferit faţă de modul în care a reacţionat părintele său

patogenic. În final, asemenea experienţe vor avea loc şi în afara cadrului

terapeutic, pe măsură ce pacientul începe să descopere că, datorită

comportamentului său schimbat, oamenii reacţionează faţă de el şi îl



Un alt moment de răscruce în evoluţia înţelegerii omului a avut loc în

anul 1937, atunci când Jean Piaget a publicat “Construcţia realităţii la copil.”

Marea majoritate a problemelor pe care vrem să le schimbăm nu sunt

în legătură cu proprietăţile obiectelor sau situaţiilor – realităţii de prim ordin

(Watzlawick, 1976), ci sunt în legătură cu semnificaţia, sensul şi valoarea pe

care le atribuim acestor obiecte sau situaţii – realitatea de ordin secund.

În psihoterapia tradiţională se utilizează limbajul indicativ sau

descrierea, explicaţia, confruntarea, interpretarea în scopul obţinerii unor

195

astfel de schimbări. Acesta este limbajul ştiinţei clasice şi al cauzalităţii

lineare.

George Spencer Brown introduce conceptul de limbaj injonctiv.

Indicativul este un mod verbal personal şi predicativ care exprimă o

acţiune, o întâmplare sau o stare prezentată de vorbitor ca un fapt realizat în

trecut, care se realizează în momentul vorbirii sau care se va realiza în viitor,

dacă apare într-o propoziţie enunţiativă. Dacă este folosit într-o propoziţie

interogativă, exprimă un fapt a cărui realizare rămâne de verificat. Verbul la

indicativ poate fi şi negat. Indicativul poate fi definit şi negativ, ca modul care

în general nu exprimă o acţiune dorită, poruncită, eventuală sau ipotetică.

Injoncţiunea se referă la o presiune sau la o intervenţie puternică

asupra cuiva, este un ordin precis, formal. Forma primară a comunicării

matematice nu este descrierea, ci injoncţiunea.

Activitatea terapeutică a lui M. Erickson a introdus conceptul de limbaj

injonctiv. În cea de-a doua parte a activităţii sale profesionale, Erickson a

utilizat tot mai mult prescrierile comportamentale directe în afara transei

hipnotice, în scopul dobândirii schimbării terapeutice

O contribuţie însemnata în filosofia lingvisticii a adus John L. Austin

(1962). Într-o conferinţă a sa susţinută la Harvard în anul 1955, el a

identificat o formă particulară de comunicare pe care o denumeşte „vorbire

performativă”. Numele este derivat din englezescul „to perform”, tradus în

limba română prin „a efectua”, „a executa”, „a îndeplini”. El indică faptul că

emiţătorul comunicării este cel care execută o acţiune.

Limbajul injonctiv ocupă un loc din ce în ce mai important în tehnicile

terapeutice actuale. El a ocupat întotdeauna un rol central în hipnoterapie.

Sugestiile hipnotice nu sunt altceva decât injoncţiuni de a ne comporta ca şi

cum ceva ar fi real. Injoncţiunile pot construi realităţi, aşa cum evenimentele

întâmplătoare pot avea acest efect nu doar în propriile noastre vieţi, dar şi în

evoluţia biologică sau cosmică.

Terapia strategică scurtă se încheie în mod obişnuit în zece şedinţe

sau mai puţin şi se focalizează pe eliminiarea simptomelor şi pe rezolvarea

problemelor cu care pacientul vine la terapie

Succesul terapiei strategice în rezolvarea problemelor constă în

destrămarea sistemului reacţional circular care menţine problemele,

http://ro.wikipedia.org/wiki/Mod_(gramatic%C4%83)

http://ro.wikipedia.org/wiki/Propozi%C8%9Bie

http://ro.wikipedia.org/wiki/Nega%C8%9Bie_(gramatic%C4%83)

196

redefinind situaţia şi, în consecinţă, modificând percepţia pacientului cu

privire la realitatea care îl forţează să adopte soluţii disfuncţionale.

Încă de la prima întâlnire cu pacientul, în loc de a se concentra pe

trecut, terapeutul va lua în considerare şi va evalua următoarele aspecte:

ce se întâmplă în interiorul celor trei tipuri de relaţii

interdependente ale pacientului (cu sine, cu ceilalţi şi cu lumea în

general);

modul în care problema prezentată de pacient este perpetuată în

interiorul acestor trei pattern-uri de relaţii;

modul în care pacientul a încercat până acum să-şi rezolve

problema (care sunt soluţiile încercate de acesta);

cum poate fi problema pacientului modificată cât mai curând

posibil

Vom lua în considerare următoarele etape de tratament în această

formă de psihoterapie strategică:

prima întâlnire terapeutică şi construirea relaţiei terapeutice

definirea problemei

acordul cu privire la obiectivele terapiei

identificarea sistemului perceptiv-reacţional care menţine problema

pacientului

elaborarea terapiei şi a strategiilor de schimbare, aplicarea şi

adaptarea strategiilor şi tehnicilor terapeutice

concluziile cu privire la tratament

Procedurile terapeutice utilizate în abordarea strategică pot fi divizate

în două tipuri: acţiuni şi comunicare terapeutică si prescrieri

comportamentale.

acţiuni şi comunicare terapeutică

o a învăţa limbajul pacientului

o recadrarea (resemnificarea)

o evitarea formulărilor negative

o utilizarea paradoxului şi a pattern-urilor de comunicare

paradoxală

o utilizarea rezistenţelor

o utilizarea metaforelor, anecdotelor şi poveştilor

197

prescrieri comportamentale

CUVINTE CHEIE

experienţa emotională corectivă

realitate de prim ordin

realitate de ordin secund

cauzalitate lineară

limbaj injonctiv

injoncţiune

actiuni şi comunicare terapeutică

a învăţa limbajul pacientului

recadrarea (resemnificarea)

evitarea formulărilor negative

utilizarea paradoxului şi a pattern-urilor de comunicare paradoxală

utilizarea rezistenţelor

utilizarea metaforelor, anecdotelor şi poveştilor

prescrieri comportamentale


1) Ce este experienţa emotională corectivă şi cine a introdus termenul în

practica psihologică? (p. 162)

2) Cine a folosit termenii realitate de prim ordin şi realitate de ordin

secund şi în ce context? (p. 164)

3) Limbaj injonctiv versus limbaj indicativ. (p.165)

4) Cum explicaţi mecanismul profeţiei autoîmplinite? (p. 166)

5) Care sunt principalele strategii terapeutice în acest tip de

psihoterapie? (p. 169)

198

CONCLUZII

Conceptul de “experienţă emoţională corectivă” este principiul

terapeutic fundamental al psihoterapiei etiologice. În definiţia sa, experienta

corectiva se referă la “reexpunerea pacientului, în circumstanţe mult mai

favorabile, la situaţiile emoţionale care nu au putut fi gestionate bine în

trecut. Pentru a fi ajutat, pacientul trebuie să treacă printr-o experienţă

emoţională corectivă pentru a repara influenţa traumatizantă a experienţelor

anterioare.”

Prima şi cea mai importantă experienţă emoţională corectivă are loc în

psihoterapa dinamică de scurtă durată după ce pacientul a renunţat la

rezistenţa sa, se află în legătură cu sentimentele sale adânci şi le exprimă

aici-şi-acum.

Experienţele emoţionale corective au loc de-a lungul procesului

terapeutic ori de câte ori pacientul îl percepe pe terapeutul său ca pe cineva

care reacţionează la sinele său real, la sentimentele sale reale şi la gândurile

sale reprimate, în mod diferit faţă de modul în care a reacţionat părintele său

patogenic. În final, asemenea experienţe vor avea loc şi în afara cadrului

terapeutic, pe măsură ce pacientul începe să descopere că, datorită

comportamentului său schimbat, oamenii reacţionează faţă de el şi îl



Procedurile terapeutice utilizate în abordarea strategică pot fi divizate în

două tipuri: acţiuni şi comunicare terapeutică (a învăţa limbajul pacientului,

recadrarea / resemnificarea, evitarea formulărilor negative, utilizarea

paradoxului şi a pattern-urilor de comunicare paradoxală, utilizarea

rezistenţelor, utilizarea metaforelor, anecdotelor şi poveştilor) si prescrieri

comportamentale.

199

UNITATEA 9

VALORIFICAREA TIMPULUI EXTRATERAPEUTIC PRIN INTERMEDIUL

TEMELOR PENTRU ACASĂ

Obiective p. 200




9. Valorificarea timpului extraterapeutic prin intermediul

temelor pentru acasă p.201

9.1 Definiţia şi istoria temei pentru acasă în psihoterapie p.201

9.2 Teorie şi conceptualizare: scopurile temelor pentru acasă p.202

9.3 Strategii clinice utilizate p.203

9.3.1 Importanţa alianţei terapeutice p.203

9.3.2 Stabilirea obiectivelor şi realizarea acordului p.204

9.3.3 Sarcinile stabilite de comun acord p.206

9.4 Modele de concepere a temelor pentru acasă p.206

9.4.1 Modelul euristic de complianţă p.206

9.4.2 Stadiile modelului schimbării p.207

9.4.3 Prezentarea problemei de către client p.208

9.5 Elaborarea temei pentru acasă p.210

9.6 verificarea efectuării temei p.215

Rezumat p.219

Cuvinte cheie p.221


Concluzii p.221

200

OBIECTIVE


să aibă o înţelegere mai temeinica asupra valorii si modului de

utilizare a timpului extraterapeutic in favoarea terapiei clientului;


concepte şi tehnici ce ţin de acest concept terapeutic;

să coreleze dimensiunile teoretice cu cele practice ale acestui

concept.






tehnici, Editura Polirom, 2005.


Comportamentală, Editura ASCR, 2003.


2004.


Editura Trei, 2009.


2 ore

201

9. VALORIFICAREA TIMPULUI EXTRATERAPEUTIC PRIN

INTERMEDIUL TEMELOR PENTRU ACASĂ

9.1. Definiţia şi istoria temei pentru acasă în psihoterapie

În urmă cu peste 70 de ani, specialiştii în psihoterapie

comportamentală au recunoscut importanţa şi eficacitatea utilizării timpului

din afara şedinţelor de terapie, în scopul îmbunătăţirii rezultatelor acestora.




observaţie, înregistrarea unei convorbiri extraterapeutice, citit etc.

Ca metodă de valorificare a intervalului dintre şedinţe, tema pentru

acasă a devenit baza terapiilor cognitiv-comportamentale, în conformitate cu

accentul pus de aceste terapii pe creşterea abilităţii pacienţilor de a găsi

singuri soluţii pentru problemele lor. Pe de altă parte, metoda temei pentru

acasă este adesea utilizată de numeroşi psihoterapeuţi de orientări teoretice

diferite. Formele scurte de terapie psihodinamică (Badgio, Halperin şi Barber,

1999), de terapie familială şi de cuplu (Dattilo, 2002) şi de abordare centrată

pe soluţie (Beyebach, Morejon, Palenzuela şi Rodriguez-Arias, 1996)

folosesc frecvent metoda temei pentru acasă. Astfel, tema pentru acasă este

considerată de majoritatea psihoterapeuţilor ca o parte integrantă a

procesului de schimbare.

Tema pentru acasă nu este numai o tehnică frecvent folosită, dar, aşa

cum a demonstrat o metaanaliză a 32 studii, ea îmbunătăţeşte semnificativ

rezultatele terapiei (Kazantzis, Dean şi Ronan, 2000). Tema pentru acasă

poate ajuta pacienţii să se restabilească mai rapid şi să se menţină astfel

timp mai îndelungat, iar complianţa pacienţilor la această formă de tratament

este un factor predictiv important pentru rezultatul favorabil al terapiei. Cu

alte cuvinte, psihoterapeuţii care reuşesc să elaboreze şi să pună în practică

202

o temă, precum şi să motiveze pacienţii pentru efectuarea acesteia, vor avea

mai mult succes decât cei care nu apelează la teme pentru acasă.

Următoarea problemă pentru un practician este să hotărască ce tip de

temă să prescrie. Pentru început, este recomandabil ca terapeutul să se

familiarizeze cu diverse ghiduri ce indică anumite tipuri de teme, în funcţie de

tulburările prezentate de pacient. În orice caz, complianţa pacientului la

realizarea sarcinii poate fi crescută prin cunoaşterea impactului variabilelor

care ţin de pacient, dar şi a unor factori comuni asupra terapiei. În plus,

terapeutul este preocupat de stabilierea unei bune alianţe terapeutice,

precum şi de estimarea capacităţii pacientului de a realiza o temă dată,

selectând tema cea mai adecvată şi adaptată fiecărui caz. Discuţia de faţă se

referă la modul în care ar trebui elaborate, implementate şi urmărite temele

pentru acasă, cu scopul de a potenţa rezultatele terapiei.

9.2 Teorie şi conceptualizare: scopurile temei pentru acasă

Utilizarea timpului extraterapeutic, prin teme pentru acasă, poate

influenţa favorabil rezultatele terapiei, într-o multitudine de moduri (Kamins,

2006):

Posibilitatea de exersare a abilităţilor proprii

În cursul unei şedinţe de terapie, pacientul şi psihoterapeutul pot

discuta şi clarifica anumite aspecte, dar tema pentru acasă favorizează

învăţarea pe plan experimental şi permite extrapolara cunoştinţelor din

terapie, la viaţa reală. De pildă, pacientul poate învăţa prin terapie despre

relaţiile dintre cogniţie şi sentimente, dar practica confruntării gândirii

disfuncţionale cu o situaţie dificilă permite realizarea mai rapidă a schimbării.

Extinderea rolului terapiei

Tema pentru acasă poate să consolideze cunoştinţele pacientului

dobândite în cursul unei şedinte şi să le menţină vii în memoria sa. Cu alte

cuvinte, aceste sarcini extraterapeutice îi permit să continue terapia la

domiciliu.

Estimarea nivelului de motivaţie a pacientului şi a dorinţei sale de

schimbare

203

Un pacient poate să spună ceva în faţa psihoterapeutului, dar să se

comporte total diferit în afara şedinţelor de terapie. Temele pentru acasă pot

servi terapeutului la înţelegerea dorinţei reale de schimbare a pacientului. De

exemplu, un pacient îşi poate declara dorinţa de schimbare, dar, când i se

cere să exerseze această schimbare prin teme pentru acasă, este posibil să

nu fie dispus să o facă. Dacă acest lucru este sesizat în cursul şedinţei

următoare, terapeutul poate ajusta intervenţiile pe baza comportamentului

pacientului, optimizând astfel folosirea timpului terapeutic.

Contribuţia la prevenirea recăderilor

Experienţa clinică ne demonstrează că pacienţii care utilizează cu

succes temele pentru acasă pentru a-şi depăşi problemele, vor reduce riscul

apariţiei recăderilor după încheierea terapiei.

Implicarea partenerilor de viaţă

Implicarea partenerilor de viaţă în terapie poate contribui adesea la

ameliorarea rezultatelor. Teme pentru acasă, precum cititul psihoeducaţional,

pot ajuta membrii familiei să cunoască anumite aspecte ale tulburării

pacientului sau strategii eficiente de susţinere. De asemenea, participarea

partenerilor de viaţă permite terapeutului să evalueze susţinerea socială a

pacientului şi să determine dacă aceste persoane colaborează cu adevărat

în vederea atingerii obiectivelor propuse.

Forţa proprie

Prescrierea unei teme pentru acasă este un mesaj de colaborare, ce

comunică pacienţilor rolul lor crucial în procesul schimbării. În cele din urmă,

tema pentru acasă este elementul esenţial care transmite pacienţilor

convingerea că sunt cu adevărat colaboratori la propriul lor tratament.

Terapeutul poate instrui, dar pacienţii înţeleg că trebuie să pună în practică.

După încheierea terapiei, pacientul va fi înclinat să atribuie succesul în mai

mare măsură eforturilor proprii, nu numai psihoterapeutului.

9.3 Strategii clinice utilizate

9.3.1 Importanţa alianţei terapeutice

Deşi psihoterapia, în ansamblu, este dovedită ca fiind eficientă, unii

psihoterapeuţi sunt mai eficienţi decât alţii. Diferenţele dintre terapeuţi depind

204

într-o măsură minimă sau redusă de specialitatea, vârsta, orientarea

teoretică sau experienţa terapeutului (Beutler, Malik, 2004). Pe de altă parte,

s-a demonstrat că alianţa terapeutică joacă un rol esenţial pentru reuşita

terapiei (Schaap, Bennun, Schindler, Hoogduin, 1996).

După Bordin (1979), alianţa terapeutică reprezintă un parteneriat, un

acord între pacient şi specialist referitor la obiectivele terapiei şi la sarcinile

pe care aceastea le implică. Terapeuţii ştiu că o temă pentru acasă nu poate

fi elaborată şi prescrisă decât după ce a fost realizat acordul respectiv.

Nerespectarea acestei condiţii are adesea drept consecinţă noncomplianţa

pacientului la sarcina propusă. Cele mai „bune” intervenţii sunt lipsite de

valoare dacă nu sunt acceptate de pacient. De aceea, terapeutul trebuie să

urmărească realizarea acestei alianţe, înainte de a proceda la prescrierea

temelor pentru acasă.

Burns şi Nolen-Hoekseman (1992) au studiat o serie terapeuţi care au

utilizat o abordare cognitiv-comportamentală în tratamentul depresiei.

Terapeuţii percepuţi ca fiind cei mai empatici au avut cele mai mari succese,

atât în privinţa îndeplinirii temelor pentru acasă, cât şi în privinţa rezultatelor

finale ale terapiei.

La ora actuală, empatia este acceptată şi practicată de o largă

varietate de abordări terapeutice contemporane (A. J. Clark, 2007; A.C.

Bohart, L.S. Greenberg, 2011). Conduita empatică este văzută ca o

combinaţie între asumarea cognitivă a rolului celuilalt şi activarea preluării

experienţei de substituire emoţională în stările altuia. Acest punct de vedere

sintetic oferă o interpretare multidimensională a fenomenului empatic, prin

combinarea direcţiei cognitive şi a celei emoţionale.

O temă pentru acasă nu trebuie administrată înainte de stabilirea

alianţei terapeut-pacient. Dacă alianţa nu este suficient de bine închegată,

terapeutul trebuie să încerce să găsească explicaţia (de pildă, pacientul nu s-

a simţit susţinut ori suficient de bine înţeles) şi să întărească colaborarea.

Numai după consolidarea acestei relaţii, terapeutul poate lua în considerare

prescrierea unei teme pentru acasă.

9.3.2 Stabilirea obiectivelor şi realizarea acordului

205

După instituirea alianţei, vor fi stabilite obiectivele terapeutice

importante. În continuare, se poate trece la introducerea temelor pentru

acasă în programul terapeutic. Odată stabilite obiectivele, prescrierea

temelor specifice este intim legată de acestea, fixate de comun acord. Având

în vedere că temele se bazează pe obiective, cu cât obiectivele sunt mai

relevante pentru terapie, cu atât temele respective vor fi mai utile (R. Kamins,

2006).

Obiectivele pot fi fundamentate pe orice orientare teoretică, dar ele

trebuie să fie legate direct de problemele pentru care pacientul urmează

terapia, să facă posibilă evaluarea rezultatelor obţinute şi, ca urmare, să

permită terapeutului şi pacientului să decidă asupra momentului în care

terapia va fi încheiată. Obiectivele utile trebuie să fie semnificative pentru

pacient, concrete şi specifice, de asemenea, comportamentale, realiste şi

realizabile.

Obiectivele semnificative asigură implicarea efectivă a pacienţilor în

realizarea lor. Pacienţii vor fi mai predispuşi să-şi facă temele atunci când

terapeutul indică teme adecvate în raport cu viziunea proprie a pacientului

asupra problemelor sale.

Obiectivele concrete, specifice şi comportamentale sunt măsurabile.

Pacientul şi terapeutul trebuie să lucreze ca o echipă, pentru a face

operaţionale anumite scopuri generale, imprecise sau subiective, precum

creşterea autostimei sau ameliorarea depresiei. De pildă, ameliorarea

depresiei este definită practic prin următoarele elemente: a dormi pe tot

cursul nopţii, a lua în greutate două-trei kilograme, a participa la activităţi

distractive sau prin alţi indicatori măsurabili ai unei evoluţii favorabile.

În sfârşit, obiectivele trebuie să fie realiste şi realizabile. Doi pacienţi

pot avea aceeaşi problemă, dar, date fiind diferenţele dintre punctele lor tari

şi slabe, ţelurile adecvate ale terapiei vor fi şi ele diferite. Mai mult,

obiectivele mari trebuie abordate în trepte. Dacă pacientul doreşte să ajungă

din punctul „A” în punctul „D”, terapeutul trebuie să-l ajute să se concentreze

întâi asupra punctelor „B” şi „C”. Dacă un pacient propune obiective utopice,

terapeutul trebuie să negocieze cu acesta în vederea stabilirii unor obiective

mai realiste.

206

9.3.3 Sarcinile stabilite de comun acord

Există numeroase tipuri de teme posibile, în funcţie de obiectivele

terapiei. Aceste tipuri de teme trebuie fixate de comun acord de terapeut şi

pacient.

9.4 Modele de concepere a temelor pentru acasa

În continuare, vom prezenta trei modele menite să evidenţieze factorii

pe care îi luăm în considerare în elaborarea unei teme pentru acasă.

9.4.1 Modelul euristic de complianţă

Detweiler şi Whisman (1999) au sugerat că trăsăturile specifice ale

temei pentru acasă, ale terapeutului, ale pacientului, precum şi interrelaţiile

dintre aceste elemente, influenţează realizarea sarcinii de către pacient.

Conform acestui model, variabilele care ţin de tema pentru acasă, de

terapeut şi de pacient, pot avea un efect important asupra complianţei

pacientului. Chiar dacă terapeutul alege o temă „adecvată terapeutic”,

elemente precum dificultatea sarcinii sau timpul aferent îndeplinirii sarcinii,

vor influenţa acceptarea de către pacient a acesteia. În mod similar, calităţile

terapeutului, precum modul de adresare, încrederea, respectul faţă de

pacient, au impact asupra complianţei acestuia. În fine, factorii care ţin de

pacient, precum motivaţia sa de însănătoşire sau coeficientul său de

inteligenţă, trebuie luaţi în considerare atunci când se alege o anumită temă.

Temele cele mai eficiente sunt cele care ţin cont de toate aceste trei

elemente.

Modelul euristic de complianţă, J.B. Detweiler şi M.A. Whisman (1999)

207

9.4.2 Stadiile modelului schimbării

Un element cheie în alegerea unei teme eficiente este armonizarea

acesteia cu nivelul de motivaţie a pacientului pentru schimbare. Prochaska,

DiClemente şi Norcross (1992) au identificat cinci stadii ale motivaţiei în

cursul terapiei: precontemplaţia, contemplaţia, pregătirea, acţiunea,

menţinerea şi recăderea. Într-un subcapitol separat legat de interviul

motivaţional, vom prezenta în detaliu acest demers terapeutic.

Eficienţa sarcinii pentru acasă depinde de nivelul motivaţiei. Temele

comportamentale au efect asupra pacienţilor aflaţi în stadiul de acţiune, dar,

de regulă, eşuează la cei care se găsesc în etapele de precontemplaţie şi de

contemplaţie. Pe de altă parte, pacienţii precontemplativi răspund bine la

strategiile interviului motivaţional, precum ascultarea reflexivă sau

sintetizarea (DiClemente şi Velasquez, 2002). De asemenea, pentru

pacienţii ambivalenţi, aflaţi în stadiul de contemplaţie, automonitorizarea sau

sarcinile observaţionale sunt probabil mai eficiente decât cele

comportamentale.

Doar în stadiul de pregătire şi în cele ulterioare, temele

comportamentale sunt potrivite cu nivelul de motivaţie pentru schimbare a

pacientului. Aprecierea corectă a acestuia şi elaborarea împreună cu

pacientul a unor teme corespunzătoare, va creşte complianţa pacientului la

planul de tratament. În plus, va reduce probabilitatea de abandonare a

programului psihoterapeutic. Alegerea unui tip adecvat de sarcină va ajuta

pacientul să progreseze către stadiul următor de motivaţie.

În continuare, prezentăm următorul caz referitor la modul în care tema

pentru acasă trebuie să fie în conformitate cu nivelul de motivaţie a

pacientului pentru schimbare.

Este vorba despre o femeie singură, în vârstă de 50 de ani, care

suferea de o stare accentuată de depresie, după moartea subită a mamei

sale în urmă cu doi ani. Tatăl său, decedat de opt ani, fusese un alcoolic

abuziv. Doi fraţi ai pacientei părăsiseră familia, dar mama sa locuia împreună

cu ea. În seara morţii mamei, pacienta a auzit un zgomot venind din camera

acesteia, dar nu a mers imediat în cameră. Atunci când a făcut acest lucru,

şi-a găsit mama deja decedată. Pacienta s-a simţit vinovată în legătură cu

208

moartea mamei, deşi a fost asigurată de prieteni şi de medicul său de familie

că nu avea nici o vină. Deşi depresia a devenit de nesuportat, pacienta a

rămas cu convingerea că merita să sufere. Terapeutul a apreciat că, în acest

moment, pacienta nu era pregătită să renunţe la sentimentul de vinovăţie

(aflându-se, deci, în stadiul de contemplaţie, exprimat printr-o puternică

ambivalenţă faţă de ideea schimbării). El a considerat că, dacă i-ar fi dat

pacientei teme cognitiv-comportamentale, de contestare a gândurilor

iraţionale, ori alte teme adecvate pacienţilor din stadii de pregătire sau de

acţiune, atunci pacienta ar fi devenit şi mai mult prizoniera remuşcărilor.

Dimpotrivă, terapeutul a sesizat sentimentele de culpabilitate ale pacientei şi

dorinţa ei de a se autopedepsi. Ca urmare, drept temă pentru acasă,

terapeutul i-a cerut pacientei să aprecieze care ar trebui să fie durata

„pedepsei” pentru „crima” comisă, pe baza estimării gradului propriu de vină,

precum şi de gradele atribuite celorlalţi. Pacienta a revenit săptămâna

următoare, declarând că ea se simte responsabilă în proporţie de 20%. Ea a

atribuit 50% din vină tatălui ei, care a maltratat-o în permanenţă pe mama ei,

20% mamei, care a tolerat aceste abuzuri, şi 10% fraţilor ei, care nu s-au

implicat în îngrijirea mamei. Pacienta a decis, de asemenea, că doi ani au

reprezentat o pedeapsă suficientă şi că acum era pregătită să-şi reia viaţa

normală. Faptul că terapeutul a aprobat sentimentele de vinovăţie ale

pacientei şi a admis dreptul ei de a suferi, în loc să-i recomande schimbarea,

i-a permis pacientei să-şi evalueze obiectiv rolul şi răspunsul. În loc de a

presupune că pacienta era în faza de pregătire ori de acţiune şi de a încuraja

prematur schimbarea, terapeutul a sesizat nivelul de motivaţie al pacientei şi

i-a prescris acesteia o temă adecvată.

9.4.3 Prezentarea problemei de către pacient

Ultimul model scoate în evidenţă importanţa adaptării temei pentru

acasă la stilul pacientului de prezentare a problemei cu care se confruntă.

Brown-Stanbridge (1989, cit. din R. Kamins, 2006) descrie o matrice 2 x 2 x

2 care poate fi folosită în scopul formulării unei teme pentru acasă adecvate

pentru pacient. Cele trei dimensiuni ale matricei sunt: direct versus indirect,

209

comportamental versus noncomportamental, paradoxal versus

nonparadoxal.

Determinarea poziţiei pacientului în funcţie de fiecare dimensiune, prin

interpretarea modului în care îşi expune problema, devine utilă terapeutului

pentru a concepe sarcina, astfel încât să crească şansele acesteia de a fi

acceptată de pacient. Pot fi formulate mai multe tipuri de teme pentru acasă,

în funcţie de modul în care pacientul se situează pe fiecare dimensiune. De

exemplu, un cuplu care are dificultăţi în discutarea unor probleme maritale

(indirect), care din punct de vedere emoţional suferă suficient de intens

pentru a trece la acţiune (comportamental) şi care are o atitudine cooperantă

cu privire la tratament, va beneficia probabil de o sarcină metaforică sau de

sugestii indirecte.

O paradigmă pentru construirea sarcinilor în terapia de familie (Brown-

Stanbridge)

Cele trei modele descrise evidenţiază metode prin care sarcina pentru

acasă poate fi adaptată optim la necesităţile pacientului. Atribuirea unor teme

doar pe baza diagnosticului ar presupune că o “singură măsură se potriveşte

tuturor” (R. Kamins, 2006), că pacienţii se află deja în stadiul de pregătire ori

de acţiune şi că sunt capabili pentru schimbare. Ideal ar fi să identificăm

toate particularităţile pacientului, astfel încât fiecare temă propusă să fie pe

măsura pacientului respectiv, ţinând cont nu numai de nivelul său de

motivaţie, dar şi de nivelul său educaţional şi social, apartenenţa etnică şi

210

religioasă, gânduri cu privire la simptomele sale, suportul familial, forţele

proprii etc. În plus, I. Holdevici (2009) consideră că sarcinile pentru acasă

devin eficiente în situaţia în care terapeutul aplică acele strategii care sunt

congruente cu stilul de învăţare al pacientului.

Chiar şi folosirea sintagmei temă pentru acasă, pentru a desemna

sarcinile din afara şedinţelor de terapie, trebuie evitată în faţa unui pacient

care a avut o imagine negativă cu privire la şcoală. În astfel de cazuri, este

de preferat ca terapeutul să utilizeze termeni precum sarcină ori exerciţiu,

mai acceptabili pentru pacient.

9.5 Elaborarea temei pentru acasă

Deşi implementarea cu succes a temelor pentru acasă presupune un

mod de abordare specific pentru fiecare pacient, există şi anumite

caracteristici comune. R. Kamins (2006, cit. din Tompkins, 2002) a evidenţiat

următoarele elementele esenţiale care pot optimiza complianţa pacientului la

sarcinile pentru acasă:

Semnificaţia

Pacienţii sunt mai predispuşi să accepte temele care sunt relevante

pentru obiectivele principale ale terapiei, semnificative pentru tema şedinţei,

agreabile pentru pacient şi pentru terapeut şi adecvate contextului socio-

cultural al pacientului.

Fezabilitatea

Sarcinile trebuie să fie concrete, specifice şi potrivite cu abilităţile

practice reale ale pacientului. Sarcinile concrete şi specifice sunt cu mai

mare probabilitate duse la îndeplinire decât cele evazive şi generale (Shelton

şi Levy, 1981). De asemenea, sarcinile care folosesc calităţile personale ale

pacientului sunt mai frecvent realizate. O temă fezabilă trebuie să cuprindă

indicaţii precise referitoare la timpul, locul, modul, durata şi persoanele

implicate în efectuarea acesteia (când, unde, cum, cât timp, cu cine).

De pildă, o temă corect formulată pentru un pacient care învaţă să se

relaxeze, ar trebui enunţată astfel: „Ascultaţi prima parte a înregistrării, timp

de 15 minute, o dată la două zile, seara, în pat, înainte de culcare şi utilizaţi

211

fişa de răspunsuri pentru a nota experienţele dvs. din timpul şedinţei de

relaxare”.

O recomandare vagă şi puţin folositoare ar fi: „Când aveţi timp,

practicaţi câteva dintre exerciţiile de relaxare.”

Implementarea progresivă

Ca regulă generală, este bine să se înceapă cu sarcini mai mici. Acest

lucru măreşte şansele de reuşită, ceea ce, la rândul său, sporeşte

încrederea pacientului în terapie, în terapeut şi în sine însuşi. În acelaşi timp,

sarcinile trebuie să fie provocatoare, stimulative, oferindu-i pacientului un

sentiment de satisfacţie.

Prezentarea clară a scopului urmărit

Pacienţii care înţeleg scopul temelor pentru acasă au o probabilitate

mai mare de a progresa şi de a încheia cu succes terapia (Addis şi

Jacobson, 2000). Psihoterapeutul trebuie să încerce să elaboreze sarcini

care să fie conforme cu viziunea pacientului cu privire la problema sa şi la

soluţia pe care el o întrezăreşte. Atâta timp cât terapeutul nu este sigur că

pacientul este de acord cu motivele pentru care o sarcină este prescrisă, el

poate formula următoarea întrebare : „Înţelegeţi motivul pentru care vă

recomand această temă?”

Planul de rezervă

Terapeutul trebuie să discute cu pacientul posibilele dificultăţi în

realizarea sarcinii şi să propună un plan de a face faţă acestora. La nevoie,

terapeutul şi pacientul pot exersa, în timpul şedinţelor de terapie, diferite

metode de depăşire a obstacolelor anticipate.

Introducerea temei pentru acasă în programul psihoterapeutic

După ce terapeutul a conceput tema pentru acasă, ţinând cont de

caracteristicile menţionate anterior, aceasta va fi prezentată pacientului.

Elaborarea detaliilor temei

Înainte de a încredinţa pacientului prima temă (în discuţia directă, se

pot folosi şi alţi termeni similari, acceptabili pentru pacient), terapeutul trebuie

să-i explice acestuia importanţa terapeutică a metodei. Unui absolvent de

liceu, care s-a descurcat bine la şcoală, terapeutul îi poate spune: „Având în

vedere că succesul dv. ca elev s-a datorat faptului că aţi studiat acasă ceea

ce vi s-a predat în clasă, mă întreb ce aţi spune dacă v-aş recomanda

212

anumite activităţi pe care să le exersaţi acasă, pe baza a ceea ce am

discutat noi aici?”

În schimb, unui pacient care a avut probleme şcolare, propunerea

unei sarcini se poate face prin analogie cu un anumit aspect al vieţii în care

pacientul a avut succes. Cu un sportiv de performanţă, de exemplu,

terapeutul poate discuta despre faptul că exersarea loviturilor libere la

antrenamente este esenţială pentru a şuta bine în cursul unui meci.

Dacă pacientul are o atitudine pozitivă şi înţelege scopul temelor

pentru acasă, terapeutul va proceda la atribuirea primei sarcini.

Prezentarea temei

După ce s-a asigurat că pacientul apreciază importanţa temei pentru

acasă, terapeutul poate trece la explicarea detaliilor pe care le implică

sarcina respectivă. Pentru început, terapeutul şi pacientul trebuie să confirme

că sunt de acord cu obiectivele principale ale terapiei. Apoi, terapeutul

trebuie să-i explice pacientului în ce fel tema pentru acasă se subordonează

acestor obiective. O temă dată trebuie să fie în concordanţă atât cu nivelul

motivaţiei, cât şi cu preferinţele pacientului. Astfel, cuiva căruia nu îi place

cititul, nu trebuie să i se ceară să citească. Dimpotrivă, unui pacient care

iubeşte gimnastica aerobică, i se pot recomanda exerciţii fizice de acest gen.

Având în vedere că pacienţii preferă să aleagă, trebuie să li se prezinte mai

multe variante ale unei teme.

De asemenea, după descrierea temei, terapeutul poate întreba

pacientul dacă o apreciază drept potrivită pentru el şi dacă doreşte să

sugereze vreo modificare. O metodă eficientă de a estima dacă pacientul

este dispus să realizeze sarcina este de a-i solicita chiar acestuia să

evalueze personal, pe o scală de la 1 la 100, probabilitatea de a duce la bun

sfârşit sarcina respectivă. Dacă pacientul indică o probabilitate redusă,

terapeutul îl poate întreba care sunt obstacolele pe care le întrevede şi îl

poate ajuta să găsească metode de a le depăşi. Ca alternativă, în loc de a

încerca depăşirea obstacolelor, terapeutul poate modifica sarcina, până când

pacientul va deveni încrezător în ducerea la bun sfârşit a sarcinii.

Terapeutul este dator, din mai multe motive, să expună în scris

prezentarea temei şi să înmâneze pacientului o copie a acestei prezentări

(R. Kamins, 2006). Ca urmare, va exista, în primul rând, un risc mai mic ca

213

pacientul să uite ori să nu înţeleagă elementele specifice ale temei pe care o

va avea de realizat. În al doilea rând, prin prezentarea scrisă, terapeutul îi

comunică indirect pacientului seriozitatea şi importanţa sarcinii încredinţate.

În acest fel, pacientul nu va mai risca să uite, pur şi simplu, că are de făcut o

temă. Studiile au demonstrat că probabilitatea realizării temei este mai mare

dacă aceasta este prezentată în scris, în loc de a fi prezentată doar verbal

(Cox, Tisdelle şi Culbert, 1988). Pentru pacienţii mai în vârstă poate fi

necesar, de asemenea, să li se reamintească sarcina, printr-un apel telefonic

în cursul săptămânii. Dacă doreşte, terapeutul poate oferi pacientului

posibilitatea de a-l contacta în cazul în care are anumite nelămuriri cu privire

la temă.

După ce pacientul a realizat cu succes câteva sarcini mai uşoare,

terapeutul poate avea în vedere prescrierea unor sarcini mai complexe. Ca

regulă esenţială, sarcina încredinţată trebuie să fie suficient de dificilă pentru

ca realizarea ei să creeze pacientului un sentiment de mândrie, dar nu atât

de grea încât pacientul să nu o poată duce, cu suficient de mare

probabilitate, la bun sfârşit. Dacă o temă este complexă prin natura sa,

terapeutul trebuie să ia serios în considerare opţiunea exersării ei de către

pacient în timpul şedinţei de terapie. În acest mod, clinicianul se poată

asigura de capacitatea pacientului de a efectua sarcina respectivă.

Momentul prezentării temei

De regulă, temele pentru acasă sunt date către sfârşitul şedinţelor de

terapie. Trebuie însă lăsat suficient timp, pentru ca pacientul să poată să

pună întrebări şi să înţeleagă clar ce are de făcut.

În continuare, prezentăm un scurt dialog terapeutic menit să ilustreze

prezentarea şi selecţia unei teme în prima şedintă de terapie (R. Kamins,

2006).

Un bărbat de vârstă medie, om de ştiinţă, se prezintă la terapeut

acuzând o irascibilitate manifestată din ce în ce mai frecvent. După o

evaluare diagnostică, terapeutul ajunge la părerea că izbucnirile nervoase

ale pacientului sunt legate de un abuz progresiv de alcool. Când terapeutul îl

întreabă dacă întrezăreşte vreo relaţie între crizele sale de furie şi consumul

de băuturi alcoolice, pacientul nu o neagă a priori, dar se arată extrem de

ambivalent cu privire la o asemenea legătură. La sfârşitul primei şedinţe,

214

după stabilirea unui bun contact cu pacientul, terapeutul îi propune acestuia

o temă pentru acasă.

Terapeutul: Deci, în esenţă, dvs. consideraţi că aveţi o problemă

legată de aceste accese de furie care tind să se agraveze.

Pacientul: Da, aşa este. Mă enervez ca din senin, iar apoi spun sau

fac lucruri pe care ulterior le regret.

Terapeutul: Şi se pare că nu puteţi identifica motivul pentru care vă

enervaţi astfel, dar simţiţi nevoia să cunoaşteţi acest motiv, înainte de a

învăţa cum să-l controlaţi.

Pacientul: Da, exact.

Terapeutul: Aţi menţionat că sunteţi meteorolog. Mă întrebam dacă aţi

accepta să faceţi un experiment.

Pacientul: Sigur (râzând), dacă este de folos.

Terapeutul: Bine, în regulă. Lăsaţi-mă să vă explic despre ce este

vorba, iar dv. îmi veţi spune dacă credeţi că poate fi util. De fiecare dată când

vă enervaţi, aş vrea să scrieţi pe o bucată de hârtie ce anume se petrece în

acele momente. Este imposibil să fiţi conştient de tot ce se întâmplă, de

aceea vă rog să notaţi în mod special data, ora, cu cine şi unde vă aflaţi, ce

anume beţi sau mâncaţi (dacă este cazul), precum şi presiunea atmosferică.

Sper că, după câteva săptămâni, veţi fi capabil să sesizaţi anumite legături.

Pacientul: Da, până acum nu m-am gândit să urmăresc ce anume ar

putea fi asociat cu izbucnirile mele, dar aş dori să mai adaug ceva. Când aţi

menţionat presiunea atmosferică, mi-am amintit că s-ar putea să fiu sensibil

şi la alte aspecte climatice, precum vremea închisă sau însorită, aşa încât voi

nota şi aceste lucruri.

Terapeutul: Mi se pare logic. De asemenea, vă rog să notaţi orice

altceva consideraţi dvs. relevant.

În această discuţie terapeutică, terapeutul introduce o temă pentru

acasă adaptată obiectivului terapiei (respectiv, identificarea motivului

irascibilităţii) şi trasează o sarcină, în acord cu convingerile pacientului.

Terapeutul nu încearcă să-şi impună părerea că accesele de furie ale

pacientului sunt asociate abuzului de alcool, ceea ce ar putea fi interpretat

drept o atitudine inadecvată şi lipsită de respect din partea terapeutului. În

plus, această atitudine ar fi condus la abandonarea terapiei de către pacient.

215

Dimpotrivă, terapeutul propune un experiment adaptat profilului

profesional al subiectului, menţinând astfel colaborarea şi diminând

rezistenţa acestuia. Intervenţia este în conformitate cu nivelul de motivaţie al

pacientului (aflat în stadiul contemplaţiei), fiind o sarcină observaţională şi nu

una comportamentală. În fine, terapeutul nu prescrie tema înainte de a stabili

o bună alianţă terapeutică cu pacientul. Doar în acest moment, terapeutul

poate desemna o temă pentru acasă centrată pe scopul pacientului de a

înţelege sursa irascibilităţii sale, o premisă esenţială a schimbării. Terapeutul

reuşeşte să propună o sarcină agreabilă pacientului, care să-i permită

acestuia să descopere anumite conexiuni cu cauzele acceselor sale de furie.

9.6 Verificarea efectuării temei

În general, temele prescrise la încheierea unei şedinţe trebuie

întotdeauna verificate la începutul şedinţei următoare. Acest lucru

demonstrează pacientului că terapeutul ia în serios sarcina şi o consideră

importantă pentru succesul tratamentului. Terapeutul recapitulează pe scurt

tema propusă şi se interesează cum a decurs efectuarea ei. Există mai multe

răspunsuri posibile: pacientul a realizat-o fie complet, fie parţial sau deloc, fie

a modificat-o.

În cazul în care pacientul a îndeplinit sarcina, terapeutul nu trebuie să

dea o notă pacientului, ci mai degrabă să-şi exprime susţinerea şi

curiozitatea, punând întrebări de genul: Cum a mers? Ce aţi învăţat?

Pacienţii trebuie, de asemenea, apreciaţi pentru faptul că au realizat sarcina

respectivă. Dacă pacientul consideră că tema a fost utilă, următoarea temă

va trebui construită pornind de la succesul obţinut. Dacă, dimpotrivă,

pacientul crede că sarcina nu a fost folositoare, terapeutul va trebui să-i ofere

acestuia argumente suplimentare. În cele din urmă, specialistul trebuie să

privească tema pentru acasă ca pe un experiment din care se obţin informaţii

valoroase, indiferent dacă sarcina a fost dusă la bun sfârşit sau nu. Ce

anume nu a fost folositor? Ce se poate face pentru ca tema să devină mai

folositoare?

Când pacientul realizează doar parţial sarcina, terapeutul trebuie să

capete informaţii în legătură cu acest aspect. Pacientul nu a exersat atât de

216

mult pe cât i se ceruse? A efectuat pacientul doar o parte a sarcinii şi

cealaltă deloc? Dar, înainte de a afla de ce sarcina a fost realizată doar

parţial, terapeutul trebuie să felicite pacientul pentru ceea ce a făcut (R.

Kamins, 2006). Tema pentru acasă nu trebuie să devină o sursă de

controverse între terapeut şi pacient, ci o modalitate de a obţine schimbarea

pacientului.

Numai după ce terapeutul a dat încurajări pacientului, cei doi vor

analiza motivele pentru care activitatea nu a fost finalizată. Aceste motive pot

fi reprezentate de impedimente de ordin practic (absenţa mijloacelor de

transport), bariere atitudinale (perfecţionism) sau alegerea unei teme

inadecvate. Sau, ar putea fi posibil ca pacientul să fi realizat doar o parte a

sarcinii şi să fi modificat cealaltă parte, dar să se limiteze la a declara doar

partea care a fost realizată. Cunoscând cauzele modificării, terapeutul şi

pacientul pot discuta despre dificultăţile întâmpinate de pacient, precum şi

despre modul în care poate fi pregătită mai bine următoarea sarcină.

Atunci când pacientul modifică tema încredinţată, ceea ce se întâmplă

destul de frecvent, aceasta poate fi din cauză că nu a înţeles-o. În acest caz,

terapeutul trebuie să explice de ce s-a produs această neînţelegere. Nu a

expus terapeutul tema în scris? A fost aceasta prea complicată pentru

pacient? Cel mai adesea, însă, pacientul modifică deliberat instrucţiunile.

Dacă există o bună alianţă terapeutică, atunci modificarea este, de regulă, în

bine, pacientul realizând că poate învăţa mai multe dacă face această

modificare. Terapeutul trebuie să urmărească mai mult obiectivele şi scopul

sarcinii decât detalii specifice.

În fine, este posibil ca pacientul să nu-şi fi făcut deloc tema pentru

acasă. După R. Kamins (2006), noncomplianţa parţială sau totală a

pacientului ar putea fi determinată de o insuficientă alianţă terapeutică, de

absenţa unei comunicări empatice dintre terapeut şi pacient, de lipsa

aderenţei pacientului la obiectivele tratamentului sau de respingerea de către

pacient a modului în care a fost concepută respectiva sarcină. De asemenea,

este posibil ca terapeutul să fi evaluat greşit nivelul motivaţiei pentru

schimbare a pacientului.

A.A. Lazarus (1987) consideră că esenţa unei terapii eficiente constă

în capacitatea terapeutului de a-l determina pe pacient să se angajeze în

217

activităţi noi şi diferite, îndeosebi între şedinţele de psihoterapie. Măsura în

care pacientul se angajează în aceste activităţi, stabileşte diferenţa dintre

succes şi eşec în terapie. “Fără sarcini specifice pentru acasă (activităţi in

vivo) este puţin probabil să se producă modificări semnificative în tulburările

fobice, obsesivo-compulsive sau în disfuncţiile sexuale” (G. T. Wilson, C. M.

Franks, K. D. Brownell şi P. C. Kendall, 1984).

În finalul prezentării noastre, vom reda un fragment de dialog menit să

ilustreze modul în care sunt prescrise temele pentru acasă în programul

terapeutic.

Terapeutul: Crezi că ar trebui să abordezi o discuţie deschisă cu soţul

tău în legătură cu incidentul legat de fosta lui secretară?

Pacienta: Ştiu că nu este nimic serios între ei. Deşi am aflat că ea nu

mai lucrează acolo, aş vrea totuşi să ştiu ce a simţit pentru ea în acel

moment.

Terapeutul: Sunt de acord cu tine. Cred că dacă vei lăsa lucrurile aşa,

istoria se va repeta, deoarece soţul tău nu va fi conştient de una din regulile

de bază ale căsniciei voastre.

Pacienta: Ar fi trebuit să deschid discuţia acum două săptămâni, dar

am amânat această discuţie. Cred că aştept momentul potrivit sau ceva de

genul ăsta.

Terapeutul: După ce am repetat şedinţa trecută despre ce anume îi

vei spune soţului tău, am crezut că te vei duce direct acasă să discuţi

această problemă cu el.

Pacienta: Acest lucru ar fi fost necesar. Nu ştiu ce mă face să tot

amân discuţia.

Terapeutul: Ei bine, ceva te împiedică. Care crezi că este cel mai rău

lucru care s-ar putea întâmpla?

Pacienta: Nu ştiu (pauză). Cred că nu vreau să par năzuroasă.

Terapeutul: Crezi că opinia ta în legătură cu acestă problemă ţine de

faptul că eşti năzuroasă şi cauţi nod în papură? După părerea mea, eşti

îndreptăţită să ai asemenea sentimente şi ai tot dreptul să ţi le exprimi.

Pacienta: Aşa este!

Terapeutul: Asta înseamnă că diseară vei deschide discuţia cu soţul

tău despre această problemă?

218

Pacienta: Da. De fapt, eu consider că sunt şi alte moduri de a câştiga

încrederea colegilor de birou decât să ieşi cu ei la masă sau să-i iei cu

maşina ta de la şcoală pe copiii lor.

Terapeutul: Spune-mi sincer, temerea ta se leagă de faptul că aceste

servicii se pot transforma într-un interludiu romantic? Obiecţia ta majoră este

faptul că aceste amabilităţi au fost făcute pentru o femeie?

Pacienta: Nu chiar! Obiecţia mea se leagă de faptul că Bill încearcă

din răsputeri să fie mereu tipul drăguţ. Exact ca ultima dată când a plecat

dintr-o conferinţă ca să conducă pe nu ştiu cine cu maşina la gară …

Terapeutul: În regulă! Aşadar, nu vei vorbi cu soţul tău doar despre

secretară, ci vei aduce în discuţie şi alte probleme legate de faptul că

încearcă prea mult să facă celorlaţi pe plac. Hai să jucăm rolul din nou. Eu

voi juca rolul soţului tău. Tocmai am luat masa de seară şi mă anunţi că vrei

să discuţi ceva important cu mine. (Jocul de rol continuă timp de 10 minute).

Pacienta: Ei bine, cred că voi putea să fac acest lucru.

Terapeutul: Foarte bine! Aşadar, când anume? Nu vreau să mai

amâni.

Pacienta: Mâine seară este cel mai bine. Nu astă-seară, pentru că

vom lua masa cu nişte prieteni. Dacă vom discuta înainte de culcare, mă tem

să nu se transforme într-o discuţie mai lungă.

Terapeutul: Ţi-e teamă că discuţia va conduce la o ceartă?

Pacienta: Nu, dar vreau să fiu sigură că Bill va înţelege ce vreau să-i

spun şi nu vreau să pretindă că este de acord cu mine doar ca să-l las în

pace.

Terapeutul: Hai să vedem! Astăzi este marţi (îşi deschide agenda).

Poţi să-mi dai un telefon joi între orele 13 şi 14 ca să-mi spui cum a decurs

discuţia?

Pacienta: Desigur!

Terapeutul: Am sentimentul că vei discuta aceste probleme cu Bill

datorită faptului că eu sunt cea care te presează şi te împinge de la spate.

Vreau să faci acest lucru pentru tine, nu pentru mine.

Pacienta: Nu! Pentru mine deschid această discuţie! După cum ştiţi,

am tendinţa să amân lucrurile şi am nevoie din când în când de nişte

imbolduri.

219

REZUMAT

Specialiştii în psihoterapie comportamentală recunosc importanţa şi

eficacitatea utilizării timpului din afara şedinţelor de terapie, în scopul

îmbunătăţirii rezultatelor acestora.




observaţie, înregistrarea unei convorbiri extraterapeutice, citit etc.

Ca metodă de valorificare a intervalului dintre şedinţe, tema pentru

acasă a devenit baza terapiilor cognitiv-comportamentale, în conformitate cu

accentul pus de aceste terapii pe creşterea abilităţii pacienţilor de a găsi

singuri soluţii pentru problemele lor.

Tema pentru acasă poate ajuta pacienţii să se restabilească mai rapid şi să

se menţină astfel timp mai îndelungat, iar complianţa pacienţilor la această

formă de tratament este un factor predictiv important pentru rezultatul

favorabil al terapiei.

Utilizarea timpului extraterapeutic, prin teme pentru acasă, poate

influenţa favorabil rezultatele terapiei, într-o multitudine de moduri (Kamins,

2006): posibilitatea de exersare a abilităţilor proprii, extinderea rolului

terapiei, estimarea nivelului de motivaţie a pacientului şi a dorinţei sale de

schimbare, contribuţia la prevenirea recăderilor, implicarea partenerilor de

viaţă, forţa proprie.

S-a demonstrat că alianţa terapeutică joacă un rol esenţial pentru

reuşita terapiei. Alianţa terapeutică reprezintă un parteneriat, un acord între

pacient şi specialist referitor la obiectivele terapiei şi la sarcinile pe care

aceastea le implică.

Terapeuţii ştiu că o temă pentru acasă nu poate fi elaborată şi

prescrisă decât după ce a fost realizat acordul respectiv. Nerespectarea

acestei condiţii are adesea drept consecinţă noncomplianţa pacientului la

sarcina propusă. O temă pentru acasă nu trebuie administrată înainte de

stabilirea alianţei terapeut-pacient.

220

Având în vedere că temele se bazează pe obiective, cu cât obiectivele

sunt mai relevante pentru terapie, cu atât temele respective vor fi mai utile.

Obiectivele pot fi fundamentate pe orice orientare teoretică, dar ele trebuie

să fie legate direct de problemele pentru care pacientul urmează terapia, să

facă posibilă evaluarea rezultatelor obţinute şi, ca urmare, să permită

terapeutului şi pacientului să decidă asupra momentului în care terapia va fi

încheiată. Obiectivele semnificative asigură implicarea efectivă a pacienţilor

în realizarea lor. Pacienţii vor fi mai predispuşi să-şi facă temele atunci când

terapeutul indică teme adecvate în raport cu viziunea proprie a pacientului

asupra problemelor sale. Obiectivele trebuie să fie realiste şi realizabile.

Există numeroase tipuri de teme posibile, în funcţie de obiectivele

terapiei. Aceste tipuri de teme trebuie fixate de comun acord de terapeut şi

pacient si sunt: modelul euristic de complianţă, modelul schimbării si

prezentarea problemei de către pacient. Cele trei modele descrise

evidenţiază metode prin care sarcina pentru acasă poate fi adaptată optim la

necesităţile pacientului. Atribuirea unor teme doar pe baza diagnosticului ar

presupune că o “singură măsură se potriveşte tuturor”.

Sarcinile pentru acasă devin eficiente în situaţia în care terapeutul

aplică acele strategii care sunt congruente cu stilul de învăţare al pacientului.

Elementele esenţiale care pot optimiza complianţa pacientului la

sarcinile pentru acasă: semnificaţia, fezabilitatea, implementarea progresivă,

prezentarea clară a scopului urmărit, planul de rezervă, introducerea temei

pentru acasă în programul psihoterapeutic, elaborarea detaliilor temei,

prezentarea temei, momentul prezentării temei.

Temele prescrise la încheierea unei şedinţe trebuie întotdeauna

verificate la începutul şedinţei următoare. Acest lucru demonstrează

pacientului că terapeutul ia în serios sarcina şi o consideră importantă pentru

succesul tratamentului. Când pacientul realizează doar parţial sarcina,

terapeutul trebuie să capete informaţii în legătură cu acest aspect. Atunci

când pacientul modifică tema încredinţată, ceea ce se întâmplă destul de

frecvent, aceasta poate fi din cauză că nu a înţeles-o. Este posibil ca

pacientul să nu-şi fi făcut deloc tema pentru acasă. După R. Kamins (2006),

noncomplianţa parţială sau totală a pacientului ar putea fi determinată de o

insuficientă alianţă terapeutică, de absenţa unei comunicări empatice dintre

221

terapeut şi pacient, de lipsa aderenţei pacientului la obiectivele tratamentului

sau de respingerea de către pacient a modului în care a fost concepută

respectiva sarcină. De asemenea, este posibil ca terapeutul să fi evaluat

greşit nivelul motivaţiei pentru schimbare a pacientului.

Măsura în care pacientul se angajează în aceste activităţi, stabileşte

diferenţa dintre succes şi eşec în terapie.

CUVINTE CHEIE

Timp extraterapeutic

Tema pentru acasa

Alianta terapeutica

Noncomplianta

Obiective semnificative

Modele de concepere a temelor pentru acasa

Optimizarea compliantei

Verificarea temei pentru acasa


1) Ce reprezintă tema pentru acasă? (p.201)

2) Relaţia dintre alianţa terapeutică, complianţă, tema pentru acasă şi succesul terapiei.

(p.203)

3) Care sunt modelele de concepere a temelor pentru acasă? (p.206)

4) Ce presupune verificarea temei pentru acasă? (p.215)

CONCLUZII

Următoarele cerinţe sunt esenţiale pentru conceperea şi implementarea

unei teme pentru acasă eficiente:

222

Construirea unei relaţii strânse cu pacientul, prin folosirea

eficientă a ascultării reflexive, empatiei, respectului şi

autenticităţii;

Stabilirea obiectivelor de comun acord cu pacientul;

Luarea în considerare a nivelului de motivaţie a pacientului

pentru schimbare şi ajustarea intervenţiilor în funcţie de acest

aspect;

Adaptarea temelor pentru acasă la particularităţile pacientului;

Stabilirea de comun acord a sarcinilor pentru acasă;

Prescrierea iniţială a unor teme simple şi limitate;

Construirea sarcinilor pe baza punctelor tari şi atuurilor

pacientului;

Asigurarea că pacientul înţelege, este apt şi suficient de

încrezător pentru a realiza sarcinile respective;

Elaborarea unor teme „bine alcătuite”;

La nevoie, exersarea temei în timpul şedinţelor şi prezentarea

în scris a detaliilor.

223

BIBLIOGRAFIE

Dafinoiu, I., Elemente de psihoterapie integrată, Editura Polirom,

2000, pp. 125-128.




Polirom, 2006, p. 140.


Comportamentală, Editura ASCR, 2003, p. 7.

Ellis, A., Reason and emotion in psychotherapy, New York, Lyle

Stuart, 1962, p. 16.

Ellis, A., Overcoming Destructive Beliefs, Feelings, and Behaviors:

New Directions, for Rational Emotive Behavior Therapy, Prometheus

Books, 2001.



2004.

Haley, J., Why Not Long-Term Therapy?, în : Zeig, J.K, Gilligan, S.G.

(Eds.), Brief Therapy. Myths, Methods and Metaphors, Brunner/ Mazel

Publishers, New York, 1990.




Editura Trei, 2009.

Holdevici, Irina, Hipnoza Clinică, Editura Trei, 2010.

Kamins, R., Designing and Assigning Effective Homework, în

O’Donohue, W., Cummings, N.A., Cummings, J.L. (Eds.), Clinical

Strategies for Becoming a Master Psychotherapist, Academic Press,

2006 Lazarus, A.A., The Practice of Multimodal Therapy, The John

Hopkins University Press, 1989.

Lazarus, A.A., Patterns of Adjustement, New York, San Francisco,

Washington, London, Jossey Bass, 1984.

224



Zeig, J.K., The Evolution of Psychotherapy, New York, Brunner/ Mazel

Inc., 1987.

Zeig, J.K., The Evolution of Psychotherapy. The second Conference,

New York, Brunner/ Mazel Inc., 1992.

Zeig, J.K., Using tasks in Ericksonian Psychotherapy, în O’Donohue,

W., Cummings, N.A., Cummings, J.L. (Eds.), Clinical Strategies for

Becoming a Master Psychotherapist, Academic Press, 2006, p. 223.

Zeig, J.K. (Ed. And Commentary), A Teaching Seminar with Milton

Erickson, New York: Brunner/Mazel, 2006.

Cursuri Psihot Scurte 01 - Modificat

Documents

Transcript of Cursuri Psihot Scurte 01 - Modificat