Urticarie. Eczeme

cursul 5

Urticaria

Urticaria: definiţii

• urticaria • afecţiune plurifactorială • afectare cutaneo-mucoasă • localizată dermic sau hipodermic• caracterizată printr-o erupţie urticariană

• angioedem (edem Quinke)• edemul masiv al ţesutului subcutanat

• reacţie anafilactică • reacţie alergică acută produsă prin mecanism Hsb I• eritem / urticarie / angioedem, hTA, aritmii cardiace

• reacţie anafilactoidă • este similară clinic reacţiei anafilactice • declanşată prin mecanism ne-alergic

Epidemiologie

• afecţiune foarte frecventă• terenul atopic este frecvent întâlnit

20% urticarie

25% urticarie cronică

Patogenie

• eliberarea HIS şi altor mediatori (proteaze, PGD2, LTC4, citokine, cresc permeabilitatea capilară şi venulară = leziuni urticariene

• activarea mastocitului• mecanism alergic (Hsb tip I)• mecanism ne-alergic

• activarea receptorilor • H1 cutanaţi = eritem, edem şi prurit• H2 cutanaţi = eritem, edem

• procesul inflamator alergic este amplificat de alţi mediatori (mastocit, alte celule inflamatorii)

Clinic

• erupţie diseminată cu tendinţă la generalizare• macule, papule, plăci, placarde eritematoase• leziuni edematoase, roz-palide, contur circinat• tendinţă la albire centrală sau cu halou alb• prurit intens • o leziune individuală persistă maxim 24 ore • manifestări sistemice: cefale, ameţeli, artralgii,

greaţă, dureri abdominale, diaree, tahicardie

Urticarie

Clasificare evolutivă

urticarie acută = evoluţie < 6 săptămâniurticaria cronică = evoluţie > 6 săptămâni

50%

40%

9%1%

idiopatică ICARS

medicamente alimente

35%

5%

25% 4%

4%

27%

fizică vasculitică

autoimună nealergică

infecţii idiopatică

Clasificare clinică

• urticaria comună

• urticaria fizică

• urticaria vasculitică

• urticaria de contact

• angioedemul

• sindroame urticariene distincte

Urticaria comună acută

• urticaria acută alergică • cauze frecvente: înţepături de insecte, medicamente

(peniciline), crustacee, peşte, lapte, nuci, alune, condimente…

• frecventă la atopici

• urticaria acută ne-alergică (intoleranţa)• severitatea leziunilor proporţională cu cantitatea de

antigen • cauze frecvente: medicamente (AINS, morfină,

codeină), substanţe de contrast, anestezice locale, alimente (brânză, peşte, carne, roşii, ananas), VHB, VEB

Urticaria comună cronică

• cauze frecvente • medicamente (penicilina, AINS, implanturi / proteze dentare)

• alimente (tartrazina, coloranţi din grupul azo)

• conservanţi (benzoat, aspartat)

• infecţii (Helicobacter pylori, Candida albicans, paraziţi)

• afecţiuni sistemice (colagenoze, afecţiuni tiroidiene)

• factori psihici

• urticaria cronică idiopatică• diagnostic de exludere • componentă autoimună

• autoAc anti receptori IgE• autoAc anti IgE

Urticarii fizice

• sunt produse de stimuli de natură fizică • exemple:

• dermografismul • urticaria la presiune • urticaria produsă de vibraţii • urticaria la căldură • urticaira colinergică (asociată cu transpiraţia)• urticaria la frig • urticaria solară • urticaria acuagenică

Urticaria vasculitică

• leziunile urticariene dar leziunile individuale persistă peste 24 ore

• leziuni purpurice, dureroase, hiperpigmentare reziduală

• sistemic sunt prezente artralgii, febră, dureri abdominale, nefrită, obstrucţie nazală

• HP: reacţie inflamatorie perivenulară • mecanism de hipersensibilitate de tip III • cauze frecvente

• lupusul eritematos sistemic • infecţii (VH B, VH C, V E-B, Borrelia burgdorferi)

Urticaria de contact

• formă rară de urticarie. • localizare: mâini, peri-bucal • cauze

• produse animale (salivă, scuame, păr/lână/mătase)

• alimente (fructe de mare, legume, nuci, alune, ouă)

• plante (urzici, cactuşi)• produse industriale (lac de unghii, fixativ păr,

lanolina, penicilina, cauciuc)

Angioedemul

• formă severă de urticarie ce afectează ţesutul subcutanat

• mecanism de Hsb tip I dar nu numai...• angioedem ereditar (transmis AD)

determinat de deficitul de inhibitor de C1 esterază

• localizare: faţă (buze, pleoape), genital, laringian

• simptomatologia este minimă• uneori debut tardiv: 3 săptămâni pentru

inhibitori ai enzimei de conversie

Angioedemul

Urticaria acută - tratament

• îndepărtarea agentului etiologic • de elecţie: anti H1 nesedative • cazuri severe de urticarie:

corticoterapia în cure de scurtă durată • edem laringian / afectare respiratorie:

0,2 - 0,4 mL adrenalină 1‰ • urticaria de debut recent (<24 ore) se

internează

Urticaria cronică - tratament

• reprezintă o provocare pentru orice medic• anamneză amănunţită ( = cheia succesului) • prima linie terapeutică: anti H1 ne-sedative• AERIUS este singurul care a dovedit acţiune

eficientă în reducerea pruritului şi leziunilor urticariene

• corticoterapia este indicată numai în cazurile de urticarie cronică acutizată, severă.

• terapii alternative: colchicină, plasmafereză, dapsonă, ciclosporină, androgeni sintetici,

terapie cu ultraviolete etc.

anti H1 generaţia I (clasice)

• clorfeniramina, ciproheptadina, hidroxizina• efect anti-H1 puternic• străbat bariera hemato-encefalică: sedare,

activitate anticolinergică (cresc apetitul), ameţeală, tinitus, diplopie, necoordonearea mişcărilor, efect antiemetic, disurie, impotenţă.

• debut de acţiune este la 1-2 ore de la administrare

• efectul se menţine 4-6 ore • citocromului P 450. • reacţii adverse amplificate de alcool, diazepam

anti H1 generaţia II (moderne)

• efect anti-H1 fără sedare • exemple: loratadina, desloratadina,

cetirizina, fexofenadina• reacţii adverse: alungirea intervalului

electrocardiografic Q-T (tulburări de ritm severe (torsada vârfurilor)

• citocromul P 450• interacţionânează cu alte medicamente

(eritromicina, ketoconazolul, ranitidina, sucul de grepfruit sau portocale)

G I

G II

siguranţă

pote

nţă

Eczeme-dermatite

Definiţie

• eczema este o reacţie inflamatorie cutanată caracterizată clinic prin• eritem• papulo-vezicule• descuamare• cruste • prurit

• eczemă = dermatită

Clasificare evolutivă

• Eczemă acută (durată ore - zile)• durere, arsură, înţepătură• placă delimitată imprecis, intens veziculată• HP: edem, spongioză

• Eczemă subacută (durată zile - săptămâni)• prurit• placă delimitată imprecis, scuame• HP: spongioză redusă, infiltrat minim

• Eczemă cronică (durată săptămâni - luni)• prurit• plăci bine delimitate, lichenificare• HP: acantoză, hiperkeratoză, infiltrat inflamator

DC – clasificare evolutivă

eczemă acută

eczemă subacută

eczemă cronică

Dermatita de contact iritativă

• dermatită generată de acţiunea directă a unei substanţe (iritante) la nivel cutanat

• mecanism direct, chimic • se manifestă

• la toate persoanele• de la primul contact cu iritantul• la nivelul zonelor de contact cu iritantul• la scurt timp de la contact (4 - 10 ore)• cu intensitate direct proporţională cu

concentraţia şi timpul de expunere la iritant

DCI

Dermatita de contact alergică

• dermatită apărută la anumite persoane ale căror tegumente, sensibilizate în prealabil, reacţionează exagerat la un nou contact cu alergenul

• mecanism de hipersensibilitate mediată celular (tip IV) • faza aferentă (de inducţie) (durează 10 zile)• faza eferentă (revelatoare)(imediat după

contact)

DCA - manifestare

• de la al doilea contact cu alergenul • după perioada de inducţie• la nivelul zonelor de contact cu alergenul

dar şi la distanţă de contact• cu intensitate maximă indiferent de

• cantitatea alergenului• concentraţia alergenului• timpul de expunere la alergen

DCA

Eczema seboreică

• eczemă cronică ce afectează zonele bogate în glande sebacee (scalp, faţă şi torace superior)

• mătreaţa (descuamarea vizibilă a scalpului) este un semn de debut al dermatitei seboreice

• etiologie posibil micotică prin Malassezia ovale• clinic: plăci eritematoase, net delimitate,

acoperite de scuame grase, gălbui• forme evolutive

• eczema seboreică la nou-născut (scalp, trunchi...)• eczema seboreică la adult (scalp, faţă, trunchi)

Eczema seboreică

• episoade ritmate de stress

• manifestări clinice şi evoluţie modificate în cazul asocierii cu • atopia • psoriazisul

(sebopsoriazis)

Eczema seboreică

Eczema dishidrozică (pompholyx)

• formă de eczemă care afectează palmele şi plantele, caracterizată prin vezicule/bule.

• factori declanşatori: iritanţi, neomicina, focar micotic sau microbian, stress-ul

• manifestări clinice• frecventă între 10 - 40 de ani • vezicule şi bule cu conţinut clar, neînsoţite de

fenomene inflamatorii, localizate simetric pe feţele laterale ale degetelor

• leziunile sunt pruriginoase

• evoluţia este recurentă.

Eczema dishidrozică (pompholyx)

Eczema asteatotică

• asociată cu scăderea lipidelor tegumentare de suprafaţă

• factorii implicaţi: vârsta, boli consumptive, malnutriţia, declin hormonal, solvenţi, detergenţi, climă uscată sau vântoasă, diuretice, defictul de zinc, cimetidina

• manifestări clinice• localizare: picioare, braţe şi mâini• tegumentul este uscat, eritematos şi acoperit de

scuame mari, ihtioziforme• leziunile sunt pruriginoase• epidermul are tendinţa de a fisura

Eczema asteatotică

• termeni sinonimi• eczema fisurară • eczema craquelé

• evoluează cronic, ondulant

Eczema numulară

• plăci rotund-ovalare bine delimitate• etiologie: infecţii, traumatisme, agenţi

chimici, xeroza cutanată• clinic: plăci numulare, eritematoase, bine

delimitate, de dimensiuni diferite, ce se extind periferic (tendinţă la vindecare centrală)

• unice sau multiple• localizare: membre, trunchi• evoluţie fluctuantă, cu tendinţă la

cronicizare

Eczema numulară

Tratament

• măsuri generale• îmbrăcăminte din fibre naturale (bumbac,

mătase)• evitare iritante / alergizante de contact• depistare şi tratare focare de infecţie• igienă adecvată

• tratament de fond• dermatocorticoizi

• tratament de atac (7 zile) • tratament de întreţinere

• antihistaminice anti-H1

Tratament adaptat formei clinice

• forme cronice • keratolitice• DCT aplicaţi ocluziv

• forme suprainfectate• antimicrobiene

• forme recalcitrante• corticoterapie sistemică• fototerapie (UVA, PUVA)

Algoritm de

diagnostic şi

tratament

-exclusiv medic specialist dermato-venerolog

DERMATITA DE CONTACT

anamneză, examen clinic, examen paraclinic

DCI DCA

măsuri generale

tratament de atac

tratament de întreţinere

formă rezistentă la tratament remisiune

corticoterapie sistemică

remisiune

reevaluare pacient intr-o clinică de specialitate

formă rezistentă la tratament

tratament: dermatocorticoizi clasa

III*

Dermatita atopică

Dermatita atopică (DA)

• afecţiune cutanată frecvent întâlnită

• evoluează cu manifestări inflamatorii cutanate acute (copii) sau cronice (adulţi)

• se asociază cu xeroză şi diateză atopică (rinită alergică, astm bronşic)

Dermatita atopică

• incidenţă în continuă creştere • frecvenţă crescută în ţările dezvoltate

economic• 20% copii în Europa Occidentală• 15% dintre copiii cu DA au afectare severă

• asociere cu afecţiuni alergice (SIAS)• debut în copilărie (85% sub 5 ani; 55% sub 1

an)

• calitatea vieţii este afectată sever• mai sever decât psoriazisul cutanat• egal cu diabetul zaharat

Epidemiologie

• factori ambientali responsabili• factori climatici

• urbanizare

• “teoria igienei” (igienă = DA ) împreună cu “teoria junghlei”

Patogenie

• mecanism genetic

• mecanism imunologic

• alterarea funcţiei de barieră cutanată

Mecanism genetic

• 73% din pacienţi au istoric familial de atopie

• 27% din pacienţi au istoric familial de DA• risc de DA

• mamă copil• între fraţi, surori

• modificări cromozomiale • 5q31 (gena pentru IL-4)• 11q13 (receptorul pentru IgE)• nu există un marker genetic unic pentru DA

Mecanism imunologic

• AD asociază • alergie la polen, paraziţi, păr de animale, alimente• suprainfecţie cutanată cu Stafilococ auriu

• mecanism imunologic mediat celular• celule Langerhans (activare aberantă LT)

• monocite / macrofage (activare Th2)

• limfocite T • fază acută predomină Th2 activare LB IgE• fază cronică predomină Th1 IFN inflamaţie

• eozinofile, mastocite, bazofile, keratinocite• amplifică şi întreţin procesul inflamator

celule T în tegumentul DA

DA - stadiu acut

auto-antigen alergen superantigen

cL

TcL

Mo

Th2 L BIL-4

IL-13

IgE

YYYY

YYY

Y

YY

YYY

YYYYY

K

EoBz

Mc

DA

DA - stadiu cronic

auto-antigen alergen superantigen

cL

TcL

Mo

Th1

IFN

K

Eo

DA

Eo

Alterarea funcţiei de barieră cutanată

• hidratarea cutanată asigurată de ceramide

• tegumentele uscate ale atopicilor • activitate a sfingomielin-deaciclazei• deficit de ceramide

• tegumentul uscat este expus• iritanţilor• alergenilor• microbilor

• diagnosticul DA este susţinut de•anamneză•examen clinic

• forme evolutive ale DA• formă acută (prurit, papule, vezicule)• formă subacută (plăci, scuame, escoriaţii)• formă cronică (lichenificare, prurigo nodular,

leucomelanodermie)

DA: aspecte clinice

DA infantilă DA la copil DA la adult

• placarde eczematiforme

• eritem• edem• vezicule• zemuire

• localizare:• obraji • menton• frunte• alte teritorii cutanate

• respectă regiunea centrofacială

• uneori aspect de eczemă numulară cu localizare pe membre, trunchi

• erupţie cronică

• placarde lichenificate intens pruriginoase

• localizare:

• feţele de flexie ale membrelor (plici)

• glezne

• retroauricular

• polimorfism lezional marcat

• placarde de eczemă cu stadiile cunoscute

• placarde de lichenificare leziuni de �grataj

• erupţie papulo-veziculoasă (prurigo tipic)

• piele uscată şi aspră

• localizare:

• simetrică, în zonele predilecte (retroauricular, plici)

Clinca DA

DA infantilă

DA la copil

D.A.

DA la adult

Manifestări clinice

• prurit • simptom cardinal în diagnosticul DA• gratajul permite suprainfecţia

• xeroza (78 - 98 % din cazuri) • keratoză pilară• pliu Dennie-Morgan• hiperliniaritate palmo-plantară• pityriazis alba• cheilită• lichen simplex chronicus

Manifestări clinice

DA - asocieri morbide, complicaţii

• Afecţiuni asociate• astm bronşic 30%• rinită alergică

30%• cataractă 10%• ihtioză vulgară

5%• alopecia areata

1%

• Complicaţii ale DA• eczema

vaccinatum• eczema

herpeticum• erupţia

variceliformă Kaposi

• DA infectată bacterian

DA - criterii de diagnostic

• criteriile Hanifin şi Rajka (1980) • aplicare dificilă în practică• criterii nevalidate statistic

• criteriile Grupului Britanic de studiu al DA (1994)• validate de studii statistice

• criteriile Mileniului pentru diagnosticul DA (1998)• orientate investigaţional (IgE)

• criteriile AAD (2002)• criterii esenţiale• criterii importante • criterii asociate

Criteriile Grupului britanic de studiu al DA

• criteriu major (obligatoriu)• afecţiune cutanată pruriginoasă

• criterii minore (3 criterii necesare)• debut sub vârsta de 2 ani (pentru copii > 4 ani)• istoric de leziuni flexurale (obrajii la copii < 10 ani)• istoric de xeroză cutanată generalizată• APP, AHC ce cuprind alte boli atopice• dermatită flexurală manifestă (a obrajilor la copiii < 4

ani)

Diagnostic paraclinic

• biopsie cutanată (examen histopatologic)

• confirmarea terenului atopic • IgE seric total • IgE alergen specifice

• examen bacteriologic, examen micologic

DA extrinsecă

• IgE total

• alergie respiratorie prezentă

DA intrinsecă

• IgE total normal

• alergie respiratorie absentă

Evaluarea pacienţilor cu DA

• SCORAD - (1993) intensitatea a 6 semne şi extinderea leziunilor în suprafaţă

• EASI - (1998) Eczema Area and Severity Index• EASI revizuit - (2001) EASI după PASI • IGA - (2003) Investigator's Global Assessment

• scoruri pentru evaluarea calităţii vieţii pacientului cu DA (EDI, CDLQI, CADI)

SCORAD

• suprafeţe adaptate vârstei

• recomandat pentru monitorizarea afecţiunii la copii

EASI

• proporţiile pentru regiunile topografice (p)cap gât trunchi m. sup. m. inf.

copii < 7 ani 20% 20% 30% 20% 30% copii > 7 ani 10% 10% 30% 20% 40%

• evaluare clinică pentru simptomefără leziuni discrete leziuni moderate

leziuni severe eritem 0 1 2 3infiltraţie 0 1 2 3escoriaţie 0 1 2 3lichenificare 0 1 2 3

• EASI = [p(Er + I + Es + L)] cap, gât, trunchi, m sup, m inf.

DA: opţiuni terapeutice

• emoliente ( piele uscată)

• corticosteroizi topici (= terapia principală)

• imunomodulatoare • inhibitori de calcineurină (Elidel - pimecrolimus)• ciclosporină

• alte tratamente• antihistaminice

• fototerapie

• antibiotice

• corticosteroizi sistemici

• igienă (vaccin, probiotice… )

SE

VE

RIT

AT

EA

BO

LII

TR

AT

AM

EN

T

xeroză puseuevolutiv

prurit şi / sau semne precoce de inflamaţie

emoliente

DA: strategia terapeutică

DCTElidel

Limitele opţiunilor terapeutice

• dermatocorticoizii sunt adesea folosiţi tardiv

• dermatocorticoizii sunt adesea folosiţi greşit• perioadă îndelungată

• putere neadaptată formei clinice de DA

• copiii sunt adesea trataţi insuficient datorită temerilor pe care le au părinţii/medicii faţă de efectele adverse/potenţialul “toxic” al DCT

reevaluare pacient in clinică de specialitate

formă rezistentă la tratament

DERMATITA ATOPICĂ

măsuri generale

tratament de atac

tratament de întreţinere

fototerapie, dermatocorticoid clasa IV, corticoterapie sistemică, micofenolat mofetil,

ciclosporină, metotrexat

- exclusiv medic specialist dermato-venerolog

remisiuneformă rezistentă la

tratament

Ghid de administrare a DCT

DCT

• cea mai prescrisă terapie dermatologică

• acţiune antiinflamatorie, antimitotică • moleculă similară cortizolului CSR• avantaje incontestabile:

• eficacitate înaltă• rezultate observate în timp scurt• gamă variată, adaptabilă afecţiunii• administrare comodă

• experienţă bogată (+50 de ani)

Clasificare DCT• Clasa I Dermatocorticoizi cu potenţă scăzută

hidrocortizon acetat 1%

• Clasa II Dermatocorticoizi cu potenţă medieflumetazon pivalat 0,03%triamcinolon acetonid 0,025%

• Clasa III Dermatocorticoizi potenţihidrocortizon butirat 0,1% metilprednisolon aceponat 0,1% fluocinolon acetonid 0,025% mometazona furoat 0,1%fluticazon propionat 0,05% betametazon dipropionat 0,05%

• Clasa IV Dermatocorticoizi superpotenţihalcinonid 0,1%clobetazol propionat 0,05%

• Clasa I Dermatocorticoizi cu potenţă scăzută • afecţiuni cu inflamaţie redusă• tratament de întreţinere al dermatitelor cronice• aplicaţii pe zone sensibile sau foarte extinse

• Clasa II Dermatocorticoizi cu potenţă medie • DCT cu moleculă fluorurată

• Clasa III Dermatocorticoizi potenţi • majoritatea dermatozelor inflamatorii• se recomandă alegerea preparatelor fără fluor in moleculă

• Clasa IV Dermatocorticoizi superpotenţi • dermatoze severe• perioade scurte de timp (maxim 10 zile)• terapia se continuă cu DCT cls.III nefluoruraţi• pacienţii trebuie informaţi asupra riscurilor aplicării abuzive

Clasificare DCT

Clasa III*

• mometazona furoat (1987)• moleculă nehalogenată, mono-esterificată

• metilprednisolon aceponat (1992)• moleculă nehalogenată, dublu esterificată • activat prin de-esterificare locală• ne-indicat în psoriazis (eficienţă redusă)

• fluticazon propionat (1991)• moleculă fluorurată

Clasificare DCT

reacţii adverse

potenţămometazona

MPA

FP

CP

DP

HBTA

HA

––

+

+

Poziţionare DCT

Ghid de administrare a DCT

• alegerea vehiculului• unguent / cremă / loţiune

• determinarea tipului leziunii• acute / subacute / cronice

• determinarea tipului de tegumente afectate • subţiri / groase• tegumente sensibile: pliuri, faţă, genital

• alegerea potenţei DCT • alegerea duratei şi secvenţialităţii

tratamentului

Administrarea DCT (FTU)

• 25% din doză pentru copil sub 1 an • 33% din doză pentru copil sub 4 ani

regiunea (adult) doza maximă/săpt.FTU

faţă şi gât 15-30 g/săpt. 3-6 FTU / aplicmâinile 15-30 g/săpt. 3-6 FTU / aplicscalp 15-30 g/săpt. 3-6 FTU / aplicmembre superioare 30-60 g/săpt. 6-12 FTU / aplicmembre inferioare 100 g / săpt. 20 FTU / aplictrunchi 100 g / săpt. 20 FTU / aplicinghinal + genital 15-30 g/săpt. 3-6 FTU / aplic

Absorbţia cutanată a DCT

• DCT se absorb diferit: potenţă, vehicul• absorbţia DCT variază cu topografia (DCT III)

• antebraţ 1%• plica cotului 4% • faţa 7% • pleoape, genital 30% • palme 0,1% • plante 0,05%

• 40 g cremă clobetazol propionat 0,05% aplicat pe tegumente zemuinde <=> 60 mg Prednison p.o.

N Engl J Med, Vol. 347, No. 2, July 11, 2002, 143-4

Atenţie specială

• scutecele măresc absorbţia DCT

• periocular nu se administrează la persoane cu glaucom sau cataractă

• tegumentele acoperite (pliuri, sâni, genital) se dezinfectează înainte de aplicarea DCT

DCT: reacţii adverse cutanate

• atrofie cutanată, vergeturi• echimoze, capilarită purpurică• dermatită periorală• telangiectazii• comedoane• suprainfecţie cutanată

• bacteriană cu germeni agresivi• tinea incognito• viroze

DCT: reacţii adverse cutanate

peteşii

atrofie

telangiectazii

vergeturi

DCT: reacţii adverse sistemice

• supresia suprarenalelor survine la o doză săptămânală de: • 50 g clobetazol propionat• 500 g hidrocortizon acetat

• sindromul Cushing (retenţie hidrică, HTA, diabet zaharat, obezitate centrală, vergeturi, impotenţă, osteoporoză, depresie, hiperlipidemie)

Alergia la DCT

• 4% din dermatitele de contact sunt datorate DCT

• sensibilizanţii DCT• conservanţi, stabilizatori

(parabeni, lanolină, etilen- diamină) • antibacteriene (neomicină, clioquinol) • molecula cortizonicului

(hidrocortizon, clobetazol)

Capcane terapeutice

• rozacee

• dermatită periorală

• ulcer de gambă

• lupus discoid stabilizat

Lipsa răspunsului terapeutic

• infecţie cutanată (virală, bacteriană, fungică, parazitară)

• diagnostic incorect (boală Paget, micosis fungoides)

• DCT ales incorect • potenţă• vehicul• zonă topografică

• complianţă scăzută

Etape în selecţia DCT• Alegerea vehiculului

• unguent• cremă• loţiune

• Determinarea tipului leziunii• acute, tegumente subţiri• cronice, tegumente groase

• Determinarea tipului de tegumente afectate • tegumentle sensibile – pliuri,

faţă – necesită administrare de DCT cu profil de siguranţă ridicat – Cls. III nefluoruraţi

• tegumente cu păr

DCT

• efect antiinflamator puternic• tratament preferenţial în DC, DA, PSO• administrare în funcţie de

• molecula DCT• potenţă• vehicul

• reacţii adverse cutanate• DCT de nouă generaţie