Curs: MANIFESTĂRI ORALE ÎN INFECŢIA CU HIV

Infecţia cu HIV (virusul imunodeficienţei umane) sau sindromul imunodeficienţei dobândite (AIDS) este produsă de un virus din familia retrovirusurilor, familie care cuprinde 3 subfamilii :

1. Oncovirusuri, care produc leucemii sau tumori,2. Lentivirusuri, din care face parte si HIV,3. Spumavirusuri, cu rol incert.

HIV1 si HIV2 sunt responsabile de apariţia afecţiunii la om. Ele sunt virusuri ARN care posedă caracteristica unică în rândul celorlalte virusuri si anume modul de multiplicare. În cursul ciclului viral de multiplicare, după fixarea virusului pe celula „ţintă”, molecula de ARN viral este transcrisă într-un ADN bicatenar sau proviral, fapt datorat unei enzime numite „transcriptaza inversă”. Acest ADN sintetizat la nivelul citoplasmatic se integrează la întâmplare cu genomul celulei-gazdă, sintetizând prin mecanisme genetice obişnuite ARN viral şi ARN pentru viteza proteinelor proprii. Odată maturate, componentele particulelor virale vor forma virioni diferiţi ca structură şi antigenitate, fapt ce explică dificultatea realizării unui vaccin specific.

Principalul rezervor de particule virale este bolnavul infectat, care rămâne toată viaţa contagios. Virusul a fost izolat în sânge, spermă, secreţie vaginală, lacrimi, salivă, LCR şi lapte. El se transmite pe cale sexuală, sanguină şi perinatală

Aspecte cliniceIniţial, infecţia cu HIV este asimptomatică. După 1-6 săptămâni de la expunere, apare un

sindrom acut care se manifestă prin limfadenopatie generalizată febră, cefalee, mialgii, artralgii, diaree, otofobie, neuropatie periferică. La nivelul cavităţii orale apare eritemul mucozal şi focare de ulceraţii.

Perioada infecţiei acute dispare după câteva săptămâni, fiind urmată de o perioadă asimptomatică sau oligosimptomatică, cu febră cronică, pierdere în greutate, diaree, candidoză orală, herpes zoster sau leucoplazie păroasă. Unii bolnavi pot prezenta adenopatii generalizate.

Stadiul de boală manifestă prezintă o simptomatologie foarte variată, în funcţie de expunerea anterioară a bolnavului la infecţiile cronice. În 50% din cazuri apare pneumonia cu Pneumocytis carinii, care va orienta diagnosticul pozitiv. In alte cazuri apar infecţii cu citomegalovirusuri, infecţii severe cu herpes simplex, infecţii atipice cu micobacterii, meningite criptococice şi toxoplasmoza SNC.

Este prezentă diareea cronică, iar în 30-50% din cazuri apare o encefalopatie, denumită „complexul demenţei AIDS”. Tot în acest stadiu pot apare procese neoplazice, mai frecvente fiind sarcomul Kaposi şi limfomul non-Hodgkin.

Cele mai frecvente aspecte orale ale infecţiei cu HIV sunt reprezentate de limfadenopatia generalizată persistentă, candidoza, boala parodontală asociată HIV, infecţia recurentă cu herpes simplex virus, infecţia recurentă cu virusul varicelei-zoster, leucoplazia păroasă, sarcomul Kaposi.

Manifestările mai puţin comune ale infecţiei cu HIV sunt reprezentate de : ulceraţii aftoase, veruca vulgară, histoplasmoza, trombocitopenia, afecţiuni ale glandelor salivare, hiperpigmentaţii, limfomul,

carcinomul celular scuamos oral.In următorul tabel sunt prezentate manifestările orale din AIDS.

Manifestări frecvente Manifestări rareInfecţii

Fungice Candidoza

AspergilozaHistoplasmozaCriptococozaGeotricoza

BacterieneGingivita HIV Klepsiela pneumoniaeParodontita HIV Enterobacter cloacaeANUG Escherichia coli

Virale

v. Herpes simplex Salmonella enteridisv.Varicela-zoster Sinusita

v. Epstein Barr

Exacerbarea afecţiunilor inflamatorii periapicaleCelulita submandibularăVirusul papilomatosCitomegalovirus

Neoplasme Sarcomul KaposiLimfomul non HodkinCarcinomul scuamos celular

Limfadenopatie Cervicală

Neurologic

Neuropatie trigeminalăParalizie facială

Diverse

Ulceraţii aftoaseStomatita necrozantăEpidermoliza toxicăVindecarea întârziată a plăgilorTrombocitopenieXerostomieEmbriopatie HIVHiperpigmentăriGranulom inelarCheilita exfoliativaReacţii lichenoide

Limfadenopatia generalizată persistentă

In 70% din cazuri este prezentă pe o perioadă mai mare de 3 luni şi afectează doua sau trei zone extrainghinale. In marea majoritate a cazurilor, limfadenopatia apare în zona capului sau a gâtului. Ganglionii sunt fluctuenţi, iar mărimea lor variază între 0,5-5 cm.

Candidoza

Infecţiile candidozice sunt probabil cele mai comune manifestări orale ale infecţiei cu HIV în toate etapele. Deseori sunt primul indicator al acestei patologii şi s-a sugerat că persistenţa inexplicabilă a candidozei orale la un pacient aflat într-un grup de risc ar trebui să fie considerată sugestivă pentru infecţia HIV. Cea mai obişnuită formă este candidoza pseudomembranoasă, şi a fost descrisă la 75% din pacienţii HIV pozitivi, caracterizată prin prezenţa falselor membrane, alb-gălbui, diseminate pe mucoasa vestibulară,limbă sau palat. Falsele membrane se pot îndepărta şi lasă zone eritematoase sau ulcerate, sângerânde.

Candidoza atrofică (eritematoasă)

Este următoarea ca frecvenţă. Se întâlneşte localizată pe limbă sau palat,dar se pot întâlni şi formele de candidoză hiperplazică sau cheilita angulară.

În majoritatea cazurilor infecţiile cu candida sunt superficiale, implicând mucoasa şi tegumentele, dar la seropozitivi se pot extinde pe tractul digestiv, bronhopulmonar, etc.[40, 8, 56] Tratamentul se efectuează cu antifungice, (Nistatin, Clotrimazol, Amfotericina B) şi medicaţie sistemică (ketoconazol, fluoconazol, itraconazol). În cazul candidozelor persistente se administrează ketoconazol (Nizoral) 400 mg /zi sau fluconazol (Diflucan) 50-100 mg/zi sau itroconazol (Sporanox) 200-400 mg/zi. Unii autori recomandă pentru profilaxia candidozei orale la pacienţii seropozitivi HIV o doză de fluconazol de 50 mg/zi sau tot a doua zi. Studii recente arată eficienţa tratamentului cu posaconazol (400 mg /zi) ,acolo unde celelalte tratamente sunt fără rezultat.

Modificări parodontale

Boala parodontală asociată HIV apare destul de frecvent şi se prezintă sub 4 aspecte: gingivite, parodontite marginale, stomatita necrozantă de origine parodontală, ANUG.

Gingivita sau eritemul gingival se manifestă la nivelul marginii gingivale libere sub forma unei benzi eritematoase,care se extinde 2-3 mm spre apical. Această formă de gingivită a fost asociată cu infecţia candidozică. In 75% din cazuri, mucoasa alveolară şi cea gingivală prezintă un eritem punctiform sau difuz.

Parodontita HIV se manifestă mai ales sub formă necrozantă, în care apare durerea intensă, gingivoragia, necroza tisulară şi distrucţia rapidă a ţesuturilor de suport. Caracteristic acestei parodontite, spre deosebire de formele clasice, este absenţa pungilor parodontale, datorită faptului că necroza gingivală reduce înălţimea ţesuturilor moi, concomitent cu alveoliza. Aproximativ 90% din totalul dinţilor se pot pierde în câteva săptămâni. Defectele sunt în general localizate şi nu răspund la terapia convenţională.

Stomatita necrozantă de origine parodontală constituie o complicaţie a parodontitei din HIV, în care apare sechestrarea osoasă extinsă şi distrucţia părţilor moi.

Gingivita acută ulceronecrotică (ANUG) apare frecvent la bolnavii cu HIV. Se manifestă prin necroză gingivală interproximală, gingivoragie, limfadenita, durere intensă şi halitoza. Gingivita acută ulcerativă descrisă la pacienţi HIV pozitivi este similară cu cea de la cei HIV negativi dar poate fi neobişnuit de severă şi să se extindă foarte rapid. Eventuala rezoluţie poate avea loc cu afectarea conturului gingival.

Tratamentul afecţiunilor parodontale asociate cu HIV constă în detartraj şi îndepărtarea ţesuturilor necrotice, terapia antimicrobiană, instituirea unei igiene orale bune, şi dispensarizarea pacientului în cadrul terapiei de menţinere. După îndepărtarea ţesuturilor necrotice şi detartrajul ultrasonic supra şi subgingival, se vor face spălături antiseptice cu povine-iodină şi aplicaţii topice cu metronidazol. Metronidazolul se administrează şi pe cale generală în cazuri foarte dureroase, care prezintă distrucţii parodontale extinse. Toţi pacienţii vor folosi clorhexidina sub formă de spălături bucale.

Controlul acestor pacienţi se va face la început la câteva zile, mărind intervalul la 7-10 zile, apoi lunar, până la stabilizarea procesului. Terapia de menţinere se va face timp de 3 luni

Infecţia recurentă cu herpes simplex virus

Apare în mod frecvent la pacienţii infectaţi cu HIV. Ea este diseminată şi apare în forme atipice şi poate persista luni de zile. Herpesul labial se poate extinde lateral şi spre regiunea cutanată facială.

Dacă la un pacient infectat cu HIV, infecţia activă cu virusul herpetic persistă mai mult de 1 lună, diagnosticul sindromului imunodeficienţei dobândite (AIDS), este pozitiv.

Infecţia recurentă cu virusul varicelei-zoster

Apare frecvent la bolnavii cu HIV, evoluţia bolii fiind mult mai severă,cu creşterea procentului morbidităţii şi a mortalităţii. Marea majoritate a acestor pacienţi au vârsta sub 40 de ani. Iniţial, herpesul zoster se manifesta sub formă de dermatom, care persista mai mult decât în mod obişnuit; ulterior are loc diseminarea cutanată

Leucoplazia pǎroasǎ

LP este o leziune albă neobişnuitǎ, localizatǎ pe marginile laterale ale limbii, apǎrutǎ mai ales la persoanele cu imunosupresie. Aceastǎ formǎ particularǎ de leziune reprezintǎ o infecţie oportunistǎ, legatǎ de prezenţa virusului Epstein Barr. În peste 80% din cazuri a fost asociatǎ cu dezvoltarea concomitentǎ sau ulterioarǎ a AIDS. În general este corelatǎ cu scǎderea celulelor CD4 .

LP se datoreazǎ probabil unei autoinoculǎri cu virus Epstein Barr în urma excreţiei ocazionale de virus în faringe ca urmare a primoinfectiei, în asociere cu deficitul imun din boala HIV. Infectarea mucoasei orale se face prin salivǎ.

Infecţia primarǎ, asimptomaticǎ cu virus Epstein Barr se produce de obicei în copilǎrie şi persoana rǎmâne purtǎtoare de virus.

Un rol important în producerea LP asociatǎ HIV se pare cǎ îl are diminuarea capacitǎţii locale de apǎrare, datoritǎ scǎderii numǎrului sau absenţei celulelor Langerhans, care dupǎ unii autori sunt prezente în 94% din cazurile cu mucoasǎ oralǎ normalǎ. Celulele Langerhans sunt celule specializate şi cu funcţii imune, asemǎnǎtor altor celule dendritice şi macrofage.

Tablou clinicLP este descrisǎ sub forma unor striuri verticale albe uni sau bilaterale, cu suprafaţa de obicei

cutanatǎ, pǎroasǎ, localizate pe marginile laterale ale limbii, şi care nu se detaşează. Leziunile sunt de obicei unice, dar pot fi şi multiple. Mai rar leziunile se pot extinde pe faţa dorsalǎ a limbii şi atunci leziunile sunt netede, plate. Au fost descrise cazuri de LP linguală, care sau extins şi la nivelul restului mucoasei orale şi faringiene. Leziunile nu se detaşează le grataj şi nu cedează la tratamentul cu antifungice.

LP este de obicei asimptomaticǎ. În condiţii severe, de afectare a întregii feţe dorsale a limbii, pacientul poate observa leziunea.

Tratament. PrognozǎNu existǎ tratament pentru formele asimptomatice. Se recomandǎ tratament cu Acyclovir

sistemic, numai în formele extinse sau simptomatice (800 mg/6-8 ore, 2-3 sǎptǎmâni), datoritǎ posibilitǎţii de recidivǎ prin reinfectarea mucoasei bucale. Circa 10% din pacienţii cu diagnosticul de LP au AIDS în momentul diagnosticǎrii şi 18% vor dezvolta boala în urmǎtoarele 8 luni. Probabilitatea de dezvoltare a AIDS pentru persoanele seropozitive cu LP este de 50% în urmǎtoarele 16 luni şi 80% pentru urmǎtoarele 30 de luni de la punerea diagnosticului de LP

Sarcomul Kaposi

A fost descris prima dată de dermatologul austriac Moritz Kaposi în 1872. În leziunile asociate seropozitivităţii cu HIV pot avea orice localizare şi apar cu predilecţie la homosexualii seropozitivi HIV (30%).

Tabloul clinicAu fost identificate trei modele de SK, de când a fost descris pentru prima dată. Formele

descrise iniţial erau afecţiuni cutanate rare, cu evoluţie lentă, ce afectau mai mult bărbaţii în vârstă, din regiunea mediteraneană. Au fost prezentate ca şi noduli roşii-albăstrui, multicolori, localizaţi mai ales la nivelul extremităţilor. Afectarea orală în aceste forme era foarte rară, evoluţia era înceată, iar prognosticul bun. Este vorba de forma clasică a S.K.

A doua formă de SK a fost identificată în Africa, unde se considera că este endemic. Este localizat la nivelul extremităţilor persoanelor de culoare. Leziunile orale sunt rare, evoluţia este îndelungată, iar prognosticul este nefavorabil.

Al treilea model de SK a fost asociat statusurilor de imunodeficienţă, mai ales la AIDS. Acest model diferă de celelalte două forme prin mai multe caracteristici. Leziunile tegumentare nu sunt limitate la extremităţi şi sunt multifocale. Pot afecta şi organele interne. De asemenea afecţiune se dezvoltă la un grup de populaţie mai tânără, leziunile orale şi ganglionare sunt frecvente. Evoluţia clinică este rapidă şi agresivă, iar prognosticul este foarte nefavorabil.

Circa 50% din pacienţii cu SK dezvoltă leziuni orale. Cea mai frecventă localizare este cea palatinală. Manifestările variază de la leziuni maculare plate la leziuni exofitice nodulare; culoarea este de obicei roşie-albăstruie. Leziunile nodulare se pot ulcera; de asemenea stadiile avansate pot fi dureroase.

TratamentSarcomul Kaposi prezintă o malignizare progresivă, care diseminează la nivelul nodulilor

limfatici şi a altor organe interne. Tratamentul este de obicei paleativ. Leziunile orale sunt în mod frecvent cauzele morbidităţii crescute, ca urmare a durerii, sângerării şi a interferenţelor funcţionale.

Terapia orală trebuie instituită precoce, rolul ei fiind controlul mărimii şi numărului leziunilor. Chemoterapia intrarelaţională cu sulfat de vinblastin şi scleroterapia cu agenţi sclerozanţi sunt eficiente în cazul leziunilor cu diametru mai mic de 1 cm. In cazul leziunilor multilple se indica radioterpia, care poate determina ca efect secundar stomatita si glosita.[17, 36, 40, 45]

Ulceraţiile aftoase

Apar la pacienţii infectaţi cu HIV, sub toate cele 3 aspecte (minore, majore, herpetiforme). Cu cât imunodepresia este mai mare, cu atât prevalenţa ulceraţiilor aftoase este mai crescută. De cele mai multe ori, leziunile răspund bine la terapia locală cu corticoizi,complicaţia de nedorit fiind însă candidoza post-terapeutică.

Veruca vulgară

Se prezintă sub forma unor papule sau zone papilare, sesile sau pediculate. Ele sunt de obicei multiple, dispuse în orice zonă a cavităţii orale, dar mai frecvent pe mucoasa labiala, limba, mucoasa bucală şi gingie.

Histoplasmoza

Este o infecţie respiratorie endemică fungică care apare la 5% din pacienţii cu AIDS. Simptomatologia este nespecifică şi constă din febră, pierderea în greutate, splenomegalie şi infiltrate pulmonare. La nivelul cavităţii orale se manifestă prin ulceraţii mucozale cu marginea denivelată, îngroşată în orice zonă orală, fiind unice sau multiple.

Trombocitopenia

Apare la 10% din pacienţii cu AIDS. Leziunile orale sunt reprezentate de peteşii, echimoze sau hemoragii gingivale spontane.

Afecţiunile glandelor salivare asociate infecţiei cu HIV sunt mai frecvente la copii, prevalenţa fiind mai mică la adulţi. Semnul major este reprezentat de hipertrofia glandei, parotida fiind cea mai afectată. Hipertrofia este în 60% din cazuri bilaterală. Hipertrofia poate deveni fluctuentă şi să evolueze spre forma chistică, dar de cele mai multe ori este cronică şi stabilă. Uneori apare xerostomia.

Hiperpigmentările mucoaselor cavităţii orale

Sunt asociate cu hiperpigmentări ale pielii şi unghiilor. Ele s-ar putea datora medicaţiei administrate pacienţilor, sau pot fi rezultatul direct al infecţiei cu HIV.

Limfoadenomul non-Hodkin

Este cea de-a doua formă malignă care apare în cadrul infecţiei cu HIV. El apare în special la bolnavii ce se droghează pe cale intravenoasă. Localizarea predilectă este la nivelul palatului sau gingiei. Prognosticul este defavorabil,media de supravieţuire este de maximum 1 an.

Carcinomul celular scuamos

Apare mai rar la pacienţii cu AIDS, în special la vârstă tânărăAspecte imunologiceInfecţia cu HIV duce la delapidaţia progresivă a limfocitelor T-helper (CD4+). Această

depleţie este însoţită de deficienţe imune progresive şi creşterea susceptibilităţii faţă de infecţiile oportuniste şi malignizări. Studii clinice ample au demonstrat că severitatea depleţiei CD4 este direct proporţională cu severitatea semnelor clinice, iar nivelul scăzut al CD4 este un factor prognostic defavorabil.

Datorită rolului central al CD4 în reglarea funcţiilor altor celule imune, nu este de mirare că pierderea de CD4 va afecta răspunsul funcţional al sistemului imun. Astfel în infecţia avansată cu HIV, vor fi afectate şi limfocitele B, monocitele/macrofage, limfocite T-citotoxice şi celulele natural ucigaşe, astfel ca paralizia răspunsului imun va duce la manifestările clinice ale imunodepresiei

Tratament şi prognosticChiar dacă evoluţia infecţiei cu HIV este variabilă, boala este fatală. La foarte puţini bolnavi

seropozitivi nu apare AIDS. Durata de supravieţuire a crescut, ca urmare a unui diagnostic precoce şi a progreselor în terapia infecţiilor şi a proceselor maligne. Zilnic apar noi metode terapeutice şi profilactice; cu toate acestea, cea mai eficientă soluţie rămâne profilaxia infecţiei iniţiale