Curs7 10medicina Interna Md Digestiv
-
Upload
patricia-ttk -
Category
Documents
-
view
95 -
download
19
description
Transcript of Curs7 10medicina Interna Md Digestiv
MEDICINA INTERNA
Facultatea de Medicina Dentara
Anul III
BOLILE APARATULUI DIGESTIV
AFECȚIUNILE ESOFAGULUI
SINDROMUL ESOFAGIAN
DURERE
DISFAGIE
REFLUX GASTROESOFAGIAN
REGURGITATII
nazale
ASPIRATIE TRAHEOBRONSICA
Nocturn
La deglutitie – paralizia faringiana
VARSATURI ESOFAGIENE
PIROZIS
ERUCTATII
EXPLORAREA ESOFAGULUI
Radiografie toraco-mediastino-pleuro-pulmonara
Examen radiologic baritat
Orofaringografie
Cineradiografia
Studii de motilitate
EDS
Echo Endoscopie
CT/RMN
pH-metrie
Manometrie
Scintigrafia esofagiana
TULBURĂRI DE MOTILITATE ŞI SENSIBILITATE; ACHALAZIA , SED
Definiie – apar cand la deglutitie nu exista coordonare intre contractiile peristaltice si mecanismele sfincteriene.
Cauze:
Tulburari ale mecanismelor ce controleaza contractia
Tulburarea relaxarii sfincteriene
Tulburari de contractilitate a musculaturii
Clasificare:
Afectiuni ale musculaturii striate
Afectiuni ale musculaturii netede
AFECTIUNI ALE MUSCULATURII STRIATE
Scaderea fortei musculare
Afectiuni neuromusculare – miastenia gravis
Afectiuni musculare – Poli/Dermatomiozita, distrofii
Lez motoneuron periferic – paralizie bulbara – AVC, poliomielita, polinevrite
Contractii neperistaltice – alterarea inhibitiei deglutitiei
Faringe si esofag superior – rabie, tetanos, sd extrapiramidal, lez motoneuron central (paralizie pseudobulbara)
Sfinter esofagian superior – acalazie cricofaringiana, paralizie muschi suprahioidieni
AFECTIUNI ALE MUSCULATURII NETEDE
Contractii musculare de amplitudine marita
Scleroderimie, Poli/Dermatomiozita
Miopatii viscerale
Distrofia miotonica
Neuromiopatia metabolica – amiloidoza, DZ, Alcool
Acalazia clasica
Contractii neperistaltice – alterarea inhibitiei deglutitiei
Esofag
Spasm esofagian difuz
acalazia ”viguroasa”
Sfinter esofagian inferior
Inel contractil muscular
acalazie primara si secundara (boala Chagas, carcinoame, limfoame, toxine, medicamente)
ACALAZIA
Definitie: tulburare motorie a musculaturii netede a esofagului caracterizata de dilatatia progresiva a esofagului toracic, prin relaxarea insuficienta si presiune bazala crescuta a sfincterului esofagian inferior la deglutitie.
Clasificare:
Acalazie clasica – contractii simultane de amplitudine mica
Acalazia ”viguroasa” – contractii simultane de amplitudine mare si repetitive
Incidenta – rar, la orice varsta, frecvent 40-50ani, F=B
Etiopatogenie:
Degenerescenta neuronilor intramurali – plexul mienteric Auerbach
Autoanticoripi (2/3) anti proteina transportoare a dopaminei in plex
Scaderea sintezei oxidului nitric (NO), neurotransmitator inhibitor al sfincterului
Hipotonie marcata, dispar undele peristaltice, apar contractii slabe nepropulsive
Morfopatologie:
Macroscopic – esofag dilatat, aliungit, sinuos, musculatura ingraosata
Microscopic – diminuarea celulelor plexului ganglionar motor, degenerescenta fibrelor nervoase, infiltrat limfocitar, scleroza, vase de neoformatie in mucoasa si submucoasa
Clinic:
Disfagia – precoce, uneori paradoxala, agravata de stres
Durere – din distensia esofagului, retrosternal, iradiere in gat, scade cu cresterea disfagiei
Regurgitatia – la masa sau nocturn, +/- aspiratie bronsica
Varsaturi esofagiene – la dilatatii esofagiene importante, fara efort, fara greata
Sughit – rar
Obiectiv – normal
Paraclinic:
Radiograife cu substanta baritata – dilatatie, staza, fara unde peristaltice, ingustare inferioara ”in palnie”
Radiografie toraco-mediastino-pleuro-pulmonara
Manometrie – presiune bazala crescuta a sfincterului inferior
Testul cu mecolyl – contractii puternice neperistaltice
Testul cu colecistochinina – in loc de relazare se obtine contractia sfincterului
Esofagoscopia – dilatatie, lichid, mucoasa eritemoatoasa +/- eroziuni, depozite albicioase (Candida), absenta relaxarii cardiei la insuflatie, dar cu trecere usoara.
Diagnostic diferential:
Spasm esofagian difuz
Hipertonia esentiala a sfincterului esofagian inferior
Stenoza esofagiana peptica
Carcinomul esofagian
Acalazia secundara – limfoame, amiloidoza, sarcoidoza, iradiere, toxine, medicamente, pseudoobstructia cr idiopatica intestinala, boala Chagas (Trypanosoma cruzi – distruge celulele ganglionare – megacavitati), sd Sjogren juvenil, neoplazia endocrina multipla tip Iib
Complicatii
Pneumopatie de aspiratie
Tulburari de ritm cardiac
Cancer esofagian – 2-7%
Esofagita
Diverticul esofagian
Mediastinite
Perforatii
Evolutie si prognostic:
Intermitent – perioade de activitate cu remisiuni si prognostic bun
Continua progresiva
Tratament
Medical
Alimentatie semilichida
Psihoterapie, tranchilizante
Anticolinergice, alfa-adrenergice, metoclopramid – rezultate slabe
Nitroglicerina sublingual, isosrbid dinitrat, nifedipina – rezultate mai bune
Endoscopic – injectare de toxina botulinica – ameliorare 6 luni
Dilatatii
Cu dilatatoare
Endoscopica cu balon
Chirurgical – miotomia extramucoasa a sfincterului inferior, miotomia laparoscopica
SPASMUL ESOFAGIAN DIFUZ
Definitie: sd Barsony – tulburare motorie a musculaturii netede, caracterizata clinic prin disfagie, durere retrosternala si manometric prin contractii multiple, spontane sau induse de deglutitie, de amplitudine mare si durata lunga.
Incidenta – necunoscuta, multi sunt asimptomatici
Etiopatogenie
Degenerare difuza a terminatiilor neuronale
Hiperrresponsivitate colinergica
Tipuri frecvente
Contractii peristaltice de amplitudine mare – esofag ”in ciocan de spart nuci”
Contractii simultane de amplitudine normala – fie ca boala primara fie secundar (colagenoze, neuropatie diabetica, esofagita de reflux, de iradiere, stress, imbatranire, anticolinergice)
Clinica: asimptomatic sau simptomatic
Durere retrosternala cu iradiere in spate, brate, maxilar
Disfagie
Paraclinic
Explorare radiologica – contractii tertiare in 2/3 inferioare
Manometrie esofagiana – contractii aperistaltice
Esofagoscopie – esofag in spirala
Scintigrafia esofagiana – intarzierea tranzitului
Diagnostic diferential
Acalazia ”viguroasa”
Angina pectorala
Spasm esofagian secundar – esofagita de reflux, cancer esofagian, sclerodermie
Evolutie si progniostic
Evolutie indelungata si prognostic bun
Tratament:
Psihoterapie si tranchilizante
Anticolinergice de sinteza – procaina 1% - limitat
Relaxarea musculatorii
Nitroglicerina – 0,3-0,6 mg sublingula
Isosorbid dinitrat – 2,5-5 mg sublingual sau 10-20 mg oral
Nifedipina - 10-20 mg oral
Dilatatie pneumatica – rezultate variabile
Esofagomiotomie – cazuri severe
BOALA DE REFLUX GASTRO-ESOFAGIAN
Definitie – trecerea continutului gastric in esofag.
Fiziologic – episoade scurte postprandial
Patologic – episoade frecvente de durata mare
Incidenta – dificila – multi nu se adreseaza medicului,
5% - reflux simptomatic
11-38% - simptome de reflux
Etiopatogenie - Gradient intre presiunea abdominala pozitiva si cea toracica negativa – predispune la reflux
Mecanisme de bariera atireflux
Sfincter esofagian inferior – incompetenta sfincterului (relaxare completa, cresterea presiunii intraabdominale, cresterea volumului intragastric, vagotomie, neuropatie diabetica, sclerodermie, grasimi, ciocolata, alcool, tutun, inhibitorii canalelor de Ca, prostaglandine E, progesteron, estrogeni, secretina, glucagon), proteinele au rol antireflux (gastrina)
Factori anatomici antireflux - Unghiul His esogastric; Valva lui Gubaroff – repliu mucos al jonctiunii; Inelul musculofibros diafragmatic; Membrana frenoo-esofagiana; Compresia esofagului terminal prin presiunea abdominala
Clearance-ul esofagian – activitatea motorie, gravitatia, saliva
Morfopatologie –
Esofagita de reflux medie – infiltrat inflamator si hiperplazia stratului bazal
Esofagita de reflux severa – eroziuni, ulceratii, hemoragii
Stenozele benigne – fibroza cu ingustare de lumen
Esofagul Barrett – metaplazie columnara – inlocuirea epiteliu scoamos esofagian cu epiteliu columnar
Clinic
Manifestari digestive tipice – pirozis, regurgitatii, eructatii, disfagie
Manifestari digestive atipice – gust metalic, vagi dureri epigastrice postprandiale, latulenta, hipersalivatie, odinofagie
Manifestari extradigestive – tuse, hemoptizie,durere faringiana, disfonie, laringite, faringite, otalgii, angina
Paraclinic
Esofagoscopia
Clasificarea Savary-Miller
Stadiul I – erozuni izolate, neconflente
Stadiul II – eroziuni sau ulceratii necircumferentiala
Stadiul III - circumferentiale
Stadiul IV- stenoze, ulcer profund, esofag Barrett
Clasificarea Los Angeles 1994
Gradul A – 1 sau mai multe eroziuni < 5mm
Gradul B – 1 eroziune peste 5 mm, la un pliu
Gradul C – la mai multe pliuri, necircumferential
Gradul D – circumferential
Tranzit baritat esofagian – pentru stenoze
pH-metrie esofagiana – confirma refluxul
Scintigrafia esofagiana
Manometria esofagiana
Testul perfuziei acide Bernstein – reproduce simptomatologia
Diagnostic diferential
Ulcer gastric sau duodenal
Pancreatita acuta sau cronica
Colecistopatii cronice
CIC dureroasa
Alte esofagite
Complicatii
Esofagita de reflux
Ulcerul esofagian
Stenoza esofagiana benigna
HDS - hemoragia digestiva superioara
Esofagul Barrett
Cancerul esofagian
Complicatiile respiratorii – pneumopatii, BC, AB, abces
Tratament
Masuri igieno-dietetice
Scadere ponderala
Evitarea meselor abundente
Pozitie semisezand postprandial
Interzicere fumat
Evitarea de medicamente ce scat tonusul sfincterian (anticolinergice, blocante de Ca, beta-adrenostimulante, tofilina)
Evitarea centurilor si corsetelor
Combaterea tusei si constipatiei
Tratament medical
Antiacide – saruri de Al si Mg – Maalox, Phosphalugel
Asocierea de antiacide si alginat – Gaviscon 1-2tbx3/zi
Sucralfat 1gx3-4/zi – protector de mucoasa
Prochinetice – metoclopramid 10mgx3/zi, Motilium 80mg/zi
Antisecretorii
Antagonistii receptorilor H2 – ranitidina 300mg/zi, famotidina 40mg/zi
Inhibitorii pompei de protoni – esomeprazol 40mg/zi
Tratament chirurgical – cand nu raspunde la tratamentul medical
Fundoplicatura completa Nissen
HERNIILE HIATALE
Definitie – trecera unei portiuni din stomac in torace prin hiatusul diafragmatic
Incidenta – 5-7% persoane aparent sanatoase; F
Anatomic – elementele de sustinere a esofagului si stomacului:
Hiatusul diafragmatic
Membrana frenoesofagiana
Mezoesofag dorsal
Clasificara Akerlund
Tipul I – brahiesofag
Tipul II – hernie paraesofagiana
Tipul III – HH prin alunecare
Clasificarea actuala – dupa cosntituire
HH de alunecare (tip I)
HH prin rulare (tip II) – paraesofagiene
HH mixte
Etiopatogenie
Largirea hiatusului diafragmatic
Insuficienta mijloacelor de fixare a regiunii eso-gastro-tuberozitare
Cresterea presiunii abdominale
Clinic
Durere xifoidiana si retrosternala, iradiata interscapulovertebral sau in centura
Disfagie
Regurgitatii
Simptome cardiace – palpitatii, precordialgii; respiratorii – tuse, pneumonii de aspiratie (sd Mendelson)
Obiectiv – obezitate, ascita, afectiuni obstructive bronsice, colagenoze, semnul ”siretului”, anemie (hemoragii oculte, HDS)
Paraclinic
Examen radiologic
Examen endoscopic
Manometrie, pH-metrie
Complicatii
Esofagita
Ulcer de colet
Ulcer sau gastrita la nivelul pungii herniare
Neoplasm al pungii herniare
Obstructie esofagiana – Inelul Schatzki
Incarcerare gastrica supradiafragmatica
Diagnostic diferential
Alte afectuni ale esofagului distal
Ulcer gastric sau duodenal
Litiaza biliara+HH+diverticuloza colica = triada Saint
Cardiopatie ischemica
Tulburari de ritm
Tratament – regim, medical, chirurgical
TUMORILE ESOFAGULUI
TUMORILE BENIGNE
Definitie – 0,5-2% din tumorile esofagului
Clasificare:
Intraluminale
Polipi
Adenoame
Fibroame
Lipoame
Mixoame
Papiloame
Hemangioame
Extramurale
Chisturi
Noduli tiroidieni aberanti
Intramurale
Lipoame
Fibroame
Leiomioame – cel mai frecvent 2/3 – din fibre musculare netede – 3-5cm
Clinic
Disfagie
Durere retrosternala
Tuse rebela
Obstructie esofagiana
Varsatura esofagiana
Pirozis
Dispnee
Hematemeza/melena
Diagnostic diferential
Tumori maligne
Compresiune extrinseca
Complicatii
Compresiune
Stenoza
Ulceratie
Hemoragie
Tratament - chirurgical
TUMORILE MALIGNE
Definitie – 70-95% sunt carcinoame epidermoide si 5% adenocarcinoame
Incidenta:
50-100 cazuri la 100000 de locuitori
B/F = 5-15/1, dupa 50 ani
Etiologie
Factori exogeni – tutun, alcool, carente vitaminica si oligoelemente, nitriti, mediu rural
Factori endogeni – esofagita de reflux, stenoze cicatriceale, esofagita Barrett, agregari familiale
Morfopatologie
Macroscopic – vegetant, ulcerat, infiltrativ
Microscopic – epiteliom, adenocarcinom, cilindrom, sarcom
Clinic
Disfagie – progresiva, Odinofagie, Sialoree, Regurgitatii
Durere toracica, denutritie
Stare generala alterata, anorexie, disfonie, tuse
Adenopatie supraclavicular stg – Troisier , heptomegalie metastatica
Paraclinic
Endoscopie
Ecoendoscopie
Biopsie
Examen baritat
Diagnostic diferential
Stenoza esofagiana benigna, Acalazia, Compresiune extrinseca
Complicatii
Invazie in vecinatate – fistula esobronsica
Metastaze
Tratament – profilaxie primara, secundara,radioterapie, chimioterapie, chirurgical
SINDROMUL PLUMMER-VINSON
Definitie - sau Kelly-Paterson – disfagie + anemie hipocroma, microcitara, hiposideremica + glosita + cheilita + koilonichie
Epidemiologie – 90% F intre 30-50 ani
Etiopatogenie – deficit de Fe +/- anemie
Anatomopatologic
Limba – depapilata, atrofica, neteda
Mucoasa – atrofica
Muschi – semne de degenerescenta atrofica
Clinic – disfagie pt solide
Tratament – corectarea sideropeniei
DIVERTICULII ESOFAGIENI
Definitie – dilatatii circumscrise care intereseaza unul sau mai multe straturi anatomice ale peretelui si comunica cu lumenul printr-un orificiu
Clasificare – congenitali sau dobanditi
Diverticuli de pulsiune – pseudodiverticuli – mucoasa si submucoasa – forta din interior
Diverticuli de tractiune – forta de tractiune din exterior – tot peretele
Diverticuli de tractiune-pulsiune
Clinic
Diverticul Zencker – faringoesofagian – de pulsiune, deasupra sfincterului esofagian superior: disfagie inalta, nod in gat, regurgitatii, tuse, masa tumorala la nivelul gatului
Clinic
Diverticulii esofagului mijlociu – disfagie, obstructie
Diverticulul epifrenie – disfagie joasa, obstructie, regurgitatii
Complicatii
Diverticulul Zencker – aspiratie pulmonara, fistule in trahee, malnutritie prin obstructie, ragusala, dispnee inspiratorie, sd cav superior, sd Claude-Bernard-Horner
Diverticuli voluminosi de pulsiune – nevralgie brahiala, durere retrosternala si interscapulovertebrala, carcinom
Diverticuli mijlocii – hemoragie, perforatie, empiem, pericardita, fistula esobronsica
Diverticuli epifrenici – rar aspiratie, hemoragie, perforatie, pericardita
Paraclinic
Esofagoscopie
Radiografie cu substanta de contrast
pH-metrie, manometrie
Tratament
Chirurgical - diverticulectomie
Atb – perforatii, empiem, aspiratie
BOLILE STOMACULUI ŞI DUODENULUI
SINDROAME DISPEPTICE
Dispepsia – disconfort abdominal persistent si recurent, localizat in etajul abdominal superior, frecvent in epigastru.
Clasificare
Dispepsie organica
Dispepsia functionala
Clasificare dupa pattern-ul simptomatic
Dispepsie de tip ulceros – durere epigastrica, periodica
Dispepsie de tip hipomotilitate – durere, satietate, greata, balonari
Dispepsie de tip biliar – durere, grata, gust amara, balonari
Dispepsie functionala nespecifica
Fizopatologie – mecanisme incomplet precizate
Secretia gastrica
Tulburari de motilitate gastro-duodenala
Dieta
Infectia cu Helicobacter pylori
Factori psihosociali
Clinic
Durere sau disconfort epigastric
Balonari postprandiale
Eructatii
Greata
Flatulenta
Pirozis
Paloare, scadere ponderala, adenopatii, ascita, paloare
Paraclinic
Explorari biologice – serologie HP
Endoscopie digestiva superioara – EDS
Ecografie abdominala sau CT
Teste functionale
DD
Ulcer
SRGE
Litiaza biliara
Pancreatita cronica
Dispepsia asociata cu consum de medicamente, toxice
Ischemia mezenterica
Cardioaptia ischemica
Parazitoza intestinala
Tratament
Masuri generale – reducerea toxicelor
Medicamente – prokinetice, antiacide, antisecretorii, eradicare HP
GASTRITE ŞI GASTROPATII
Definitie – inflamatia mucoasei gastrice cu manifestari clinice, endoscopice, histologice diverse
Clasificare – endoscopic si histologic
Gastrite neerozive, nespecifice – cronice
Tip A – autoimuna
Tip B – Helicobacter pylori (HP)
Gastropatii rective
Asociata adenocarcinomului gastric
Gastrite si gastropatii erozive si hemoragice – stress, AINS, alcool, coroziva, traumatic, radiatii, leziuni vasculare, reflux
Gastrite si gastropatii specifice – infectioasa, limfocitara, granulomatoasa, eozinofilica, hipertrofica (Menetrier)
GASTRITE CRONICE
Definitie – infiltrat inflamator cu limfocite si plasmocite
Clasificare – localizare
Gastrita tip A – fundica
Gastrita tip B - antrala
Gastrita tip AB - pangstrica
Gastrita atrofica multifocala
Histologic:
Superficiala
Panmucoasa
Atrofica
Clinic – disconfort epigastric usor
Paraclinic –
EDS
Testare HP
Biopsie + ex anatomopatologic
Diagnostic pozitiv – examenul histologic
Tratament
Tratamentul HP – indicat la pacientii cu ulcer, limfom, gastrita severa, cancer gastric, istoric familial de cancer
Tripla terapia – IPP + amoxicilina 500mg/8h + metronidazol 400mgx3/zi sau claritromicina 500mgx2/zi
ULCERUL GASTRIC ŞI DUODENAL
Definitie – este opierdere limitata de substanta (ulceratie) a mucoasei gastrice sau duodenale, care depaseste musculara mucoasei, cu infiltrat inflamator in jur acut (ulcer activ) sau cronic (ulcer cicatrizat)
Fiziopatologie – dezechilibru intre factorii de aparare si cei de agresiune
Factori de agresiune – acid clorhidric, pepsina, refluxul duodenogastric
Factori de aparare – mucus, bicarbonat, bariera mucoasei
Factori etiopatogenici – HP, factor genetic (gurpa O), fumatul, AINS, stress, asociat altor afectiuni (sdr. Zollinger-Ellison, mastocitoza sistemica, boli mieloproliferative, ciroza hepatica, boli pulmonare cronice, IRC, chimioterapie, radioterapie)
Anatomopatologic
Macroscopic – ulcerul ca o pierdere de substanta, cu margine abrupta si net delimitata, rotund, ovalar, acoperit de fibrina, are 3-6 cm (dd pana la 1cm)
Microscopic – zona de necroza, cu infiltrat inflamator acut sau cronic
Clinic
Durere epiigastrica cu ritmicitate (dependenta de mese) si periodicitate (caracter sezonier)
Greata, varsaturi, scadere ponderala
Sdr dispeptic de tip ulceros
Sensibiletate epigastrica si in punctul duodenal
Facies ulceros
Paraclinic
Tranzit baritat esogastroduodenal
EDS
Evaluarea statusului secretor gastric
Dozarea gastrinemiei
Testele pt HP
DD
Cancerul gastric
Dispepsia nonulceroasa
SRGE
Sdr de intestin iritabil
Afectiuni biliare
Sdr Zollinger-Ellison
Complicatii
Mortalitate 1%
Penetratia – pancreas, ligamentul gastrohepatic, cai biliare, ficat, epiplon, mezocolon, colon
Perforatia – libera sau acoperita
Hemoragia – 15-20% - hematemeza, hematochezie, melena, anemie posthemoragica acuta, frecvent dd
Stenoza – clapotaj, denutritie, deshidratare
Tratament
Obiective – vindecare, prevenirea complicatiilor
Regim igienodietetic – diete restrictive, evitare alcool, tutun, condimente, AINS
Tratament medicamentos – antiacide, antisecretorii, protectoare de mucoasa, prokinetice, antibiotice
Chirurgical
PATOLOGIA STOMACULUI OPERAT
Definitie – toate afectiunie stomacului operat
Ulcer peptic
Sdr de ansa aferenta – acumulare de bila si suc pancreatic
Gastropatie prin reflux biliar
Sdr dumping precoce si tardiv
Diaree postvagotomie
Malabsorbtie
Anemie postgastrectomie
Osteopatie postgastrectomie
Cancerul bontului gastric – 2%
ULCER PEPTIC
Def – complicatie tardiva a stomacului operat, cu localizare pe stomac, dd sau anastomoza
Clinic – durere (90%) intensa periombilicala, grata, varsaturi, HDS, sc ponderala
Paraclinic – Rx, EDS
Complicatii – an feripriva, perforatie, fistula gastro-jejunocolica, malabsorbtie, stenoza
Tratament – antisecretorii, protector de mucoasa, prokinetic
GASTRITA DE REFLUX BILIAR
Def – prin refluxul bilei, sucului pancreatic si intestinal in bontul gastric.
Clinic – satietate precoce, durere epigastrica, gust amara, varsaturi bilioase
Paraclinic – Rx, EDS, studiul secretiei gastrice
DD – sdr de ansa aferenta
Tratament – prokinetic, rasini fixatoare de acizi biliari (colestiramina), protector de mucoasa, chirurgie
TUMORILE GASTRICE BENIGNE
Def – 2% din tumori, polipi si leiomioame
Clasificare
Polipi epiteliali
Hiperplazici
Adenomatosi
Tumori mezenchimale
Schwannom
Leiomioame
Fibrom
Lipom
Pseudotumori inflamatorii
Polip pseudoinflamator
Granulom cu eozinofilie
TUMORILE GASTRICE MALIGNE
Def – 90-95% adenocarcinoame, 5% limfoame gastrice si 1% sarcoame
Etiologie
Factori genetici – grup A 10-20%
Factori de mediu – zone geografice (Asia, Am de sud)
Helicobacter pylori
Stari precanceroase – rezectie, boala Menetrier, an pernicioasa, gastrita atrofica, polipoza, metaplazie intestinala, displazie, ulcer gastric
Anatomie patologica
Macroscopic
Tumora vegetanta
Tumora ulcerativa
Tumora infiltrativa
Tumora mixata – ulcero-vegatanta, ulcerativ-infiltarativa
Anatomie patologica
Microscopic
Forme incipiente – mucoasa, submucoasa
Forme avansate – depasesc tunica musculara
Clinic – durere, disfagie, stenoze, varsaturi, sc ponderala, HDS
Obiectiv – palid, astenic, subponderal, casectic, hiperpigmentare axilara (acantozis nigricans), dermatomiozita, adenopatie Virchow-Troisier (laterocervical stg)
Paraclinic
Biologic – HLG, VSH, ACE, AFP
Rx
EDS + biopsie
DD
Ulcer gastric benign
Limfoame gastrice
Alte tumori gastrice
Cancer pancreatic
Tumora secundara
Sdr esofagian
Complicatii
HDS
Stenoza pilorica
Fistule gastrocolica
Perforatie
Stenoza
Tratament – chirurgie, chimioterapie, radioterapie
HEMORAGIA DIGESTIVĂ SUPERIOARĂ
Prin perforarea, ulcerarea sau ruperea unui organ.
este o urgență, are totdeauna un substrat organic
se exteriorizează prin hematemeză și melenă.
HEMATEMEZA – vărsătura cu sânge
eliminarea pe gură prin vărsătură a unei cantități variabile de sânge roșu sau digerat (negru sau cu aspect de “zat de cafea”), amestecat cu cheaguri, suc gastric sau chiar resturi alimentare.
Origine:
Esofagiană - varice esofagiene rupte, hemoragii post-medicamentoase, cancer esofagian, diverticuli esofagieni, hernie hiatală,
Gastrică - ulcer gastric, gastrite hemoragice, hemoragii post-medicamentoase, cancer gastric
Duodenală - ulcer dd,
Jejunală superioară
Alte cauze:
boli hepato-splenice (hipertensiune portală),
afecțiuni vasculare (anevrisme de aortă abdominală)
boli sistemice (afecțiuni hematologice, leucemii, purpure, limfoame, boala Rendu-Osler, poliarterita nodoasă, sarcoidoză, amiloidoză).
După cantitatea de sânge eliminat:
microscopică (inaparentă)
macroscopică
mică < 500 ml,
medie 500 - 1000 ml și
mare, cataclismică, peste 1500 - 2000 ml).
Simptomatologia asociată hematemezei
funcție de cantitatea de sânge
severă cu cât cantitatea este mai mare: amețeli, slăbiciune, senzație de frig, palpitații, sete, lipotimie și chiar șoc hemoragic (paloare, tegumente reci, tahicardie, hipotensiune arterială, oligurie, dispnee până la comă).
Diagnostic diferential:
hemoptizie (expectorația cu sânge roșu aerat ce apare după tuse);
epistaxisul -ORL – brusc, pasiv, fără tuse sau efort de vărsătură
sângerarea bucală (gingii, dinți).
MELENA
eliminarea de sânge prin scaun – moale, păstos, negru-lucios, aderent de vas, abundent și foarte urât mirositor.
Originea hemoragiei - esofagul, stomacul, duodenul, colonul, intestinul.
Când melena este mare se poate complica cu simptome de șoc hipovolemic
Tubul digestiv inferior poate sângera și el, situație în care sângele este roșu mai închis la culoare, fără a fi digerat de sucul gastric.
Enteroragie – hemoragia cu punct de plecare ileonul terminal, colonul și rectul, a cărei origine se apreciază după modul în care sângele este amestecat cu scaunul (fecalele sunt amestecate cu sânge în cele din ileon, în timp ce la cele joase, rectale, sângele curge deasupra bolului fecal).
Rectoragie – localizarea hemoragiei strict recto-sigmoidian sau anal și presupune pierderea de sânge la sfârșitul defecației (sânge roșu ce curge liber prin anus).
PATOLOGIA INTESTINULUI SUBȚIRE ŞI RECTOCOLONICĂ
ENTEROCOLITA ACUTA
Definitie – suferinte ale intestinului asociate cu iritatie si inflamatie, de cauza infectioasa sau neinfectioasa, manifestate prin sdr diareic.
Etiologie
EA neinfectioasa – intoxicatii alimentare, ingestia de produse toxice, intoxicatie cu saruri ale metalelor grele, unele medicamente (laxative, atb)
EA infectioasa – bacterii, virusuri, fungi, protozoare, metazoare
Patogenie – interactiunea dintre mecanismele de aparare ale gazdei si virulenta agresorului
Mecanismele deaparare ale gazdei – nespecifice (aciditatea gastrica, enzimele digestive, peristaltismul intestinal, flora endogena) si specifice imunologice
Factori de virulenta – aderenta microbiana, productia de enterotoxine, productia de citotoxine, proprietatile invazive
Clinic – debut brusc cu febra, stare de disconfort, astenie, curbatura, cefalee, anorexie, dureri colicative, greata, varsaturi, diaree
Obiectiv – limba saburala, halena fetida, deshidratare (tegumente si mucoase uscate, tahicardie, hipotensiune, oligurie, crampe musculare), durere abdominala periombilicala, borborisme.
Forme clinice
Dizenteria bacteriana – Shigella
Holera – Vibrio holerae
EA cu salmonella
EA stafilococica – toxinfectia alimentara
Paraclinic
Frotiu col Gram din fecale
Coprocultura, Coprocitologic, Hemoculturi
Rectosigmoidoscopie, Ex radiologic
DD – etiologie, endocrine, neoplazice, inflamatii intestinale
Evolutie – formele usoare si medii se vindeca spontan
Tratament
Regim igienodietetic, Reechilibrare hidroelectrolitica
Antidiareice
Terapie absorbanta
Terapie de modificare a florei intestinale
Reducerea secretiei intestinale de apa si electroliti
Tratament antimicrobian
Tratament etiologic
Profilaxie
SINDROMUL DE MALABSORBȚIE
Def – absorbtia deficitara a nutrimentelor prin mucoasa intestinala
Patogenie – tulburari ale digestiei si absorbtiei – 3 faze
Faza luminala – digestia si solubilizarea sub actiunea sucurilor digestive
Faza mucoasa – traversarea membranei
Faza postenterocitara – intra in circulatia sg sau limfatica
Clinic – sacune voluminoase, diaree apoasa, distensie abdominala, dureri abdominale, borborisme, flatulenta, scadere in greutate, hiperfagie, intarzierea cresterii
Sdr anemic – deficit de B12, ac folic si Fe
Echimoze – vit K
Oboseala musculara , dureri osoase –vit D
Crampe musuclare, parestezii – Ca, Mg
Obiectiv
Teg si mucoase – paloare, sangerari, hipercheratoza, sclerodermie, icter, eruptie, eritem, piodermia, ulcere bucale (sprue, b.crohn, sd Behcet), glosita (Fe, B12)
Coilonichie (Fe), leuconichie (hipoalbuminemie), hipocratism, edem, hipotrofie musculara, osteomalacie, semn Chvostek, neuropatie periferica, cecitate (vit A)
Boli asociate malabsorbtiei
Tireotoxicaoza – hiperfagie, tranzit intestinal acelerat, modificari minime ale mucoasei
Hipotiroidism – atrofie vilozitara variabila
Diabet zaharat – insuficienta pancreatica, neuropatie, proliferare bactariana
LES – atrofie vilozitara
PR – amiloidoza
Sclerodermie – proliferare bacteriana, obstructie limfatica
Paraclinic
Teste sanguine uzuale – hemograma, sideremie, efectroforeza, T Quick, lipidograma, calcemie, magneziemie, ionograma
Teste pt confirmarea absorbtiei – grasimilor, proteinelor, carbohidratilor, D-xiloza, test Schilling
Biopsie de mucoasa intestinala, ex radiologic, EDS, culturi
Investigarea insuficientei pancreatice, hepatice
BOLI INFLAMATORII INTESTINALE
Def – afectiuni inflamatorii cronice, de cauza necunoscuta, la nivelul tractului digestiv
Epidemiologie – femei 15-35 ani, agregare familiala
Etiopatogenie
Factori genetici
Factori infectiosi
Factori imunologici
Factori psihologici
Clinic – RCUH – dureri abdominale, diaree cu scaune sanghinolente, sc ponderala, inapetenta, greata, varsaturi, febra, pioderma, ertem nodos, ulcer aftos bucal, gingivita, irita, uveita, sacroileita, afectare hepatica autoimuna
Clinic – BC – debut lent, stare generala alterata, febra, astenie, sc ponderala, malabsorbtie, anorexie sau cu debut brusc cu complicatii – stenoze, ocluzii, perforatii, peritonita, pioderma, ertem nodos, ulcer aftos bucal, leziuni nodulare ulcerate, gingivita, irita, uveita, afectare hepatica autoimuna
Paraclinic
HLG (anemie, leucocitoza, trombocitoza, eozinofilie)
Ionograma – tulb hidroelectrolitice
Calcemie, magneziemie
Electroforeza
Examenul scaunului
Tuseu rectal
Ex endoscopic
DD - colitele infectioase, colita ameobiana, colita pseudomembranoasa, colita ischemica, colita radica, cancerul rectocolonic, polipoza rectocolonica difuza, malformatii vasculare intestinale, sdr de colon iritabil
Comlicatii
Locale – stenoze intestinale, perforatii, fistule, supuratii perianorectale, hemoragii digestiva, dilatatia acuta a colonului, cancerul de colon
Generale – cutaneo-mucoase (ertem nodos, pioderma gangrenosum, stomatita aftoasa), musculo-scheletale (artrite periferice, sacroileita, spondilita anchilozanta), oculare (uveita, irita, blefarita, episclerita), hepatobliliare (steatoza hepatica, colangita sclerozanta, pericolangita, hepatita cronica activa, ciroza hepatica), hematologice (boala tromboembolica), metabolice (scadere ponderala, reducerea masei musculare, tulburari de crestere, electrolitice, staeatoree, litiaza)
Tratament
Repaus
Regim igienodietetic
Reechilibrare electrolitica
Tratament simptomatic – antidiareice, antialgice, corectarea anemiei, tratament antiinflamator, combaterea anxietatii si depresiei
Tratament patogenic – salazopirina, glucocorticoizi, sulfasalazina, imunosupresoare
Tratament chirurgical – colectomie
POLIPII COLONULUI
Def – formatiuni tisulare sesile sau pediculate, protruzive la suprafata mucoasei
Clasificare
Polipi mucosali
Hiperplazici
Inflamatorii
Mucosi
Hamartom
Potential malign
Adenom tubular
Adenom vilos
Adenom tubulovilos
Polipi submucosali
Polip limfoid
Lipom
Leiomiom
Hemangiom
Fibrom
DIVERTICULI INTESTINALI
Def – dilatatii saciforme produse prin hernierea mucoasei in afara lumenului
Clasificare
Congenitali – adevarati
Dobanditi
Clinic – asimptomatici sau oligosimptomatici, duoden-sdr dispeptic, jejun-sdr de malabsorbtie,
Complicatii – diverticulita acuta, perforatie, hemoragie digestiva, ocluzie, abces peridiverticular, sdr de ansa stagnanta
Paraclinic – rdg abdominala simpla, ex baritat, EDS, arteriografie, scintigrafie, ultrasonografie, CT
Trat - rezectie
TBC INTESTINAL
Def – infectarea tubului digestiv cu mycobacterium tuberculosis sau bovis
Clinic –
Sdr de impregnare bacilara – febra sau subfebra, transpiratii nocturne, astenie fizica, inapetenta, alterarea starii generale
Manifestari digestive – durere abdominala, greata, varsaturi, diaree
Complicatii – stenoze, apendicita acuta, hemoragii, perforatii
Obiectiv – formatiuni palpabile, matitate in tabla de sah
Paraclinic – hemoleucograma, intradermoreactie la tuberculina (IDR la PPD), colonoscopie, irigografie, ecografie
DD – b Crohn, limfoame, cancer de colon, enterocolite
Tratament – tuberculostatice, chirurgical
PARAZITOZE INTESTINALE
Pot fi:
Protozoare – amibiaza, giardiaza, balantidiaza
Nematode – ascaridiaza, trichocefaloza, oxiuriaza, strongiloidoza, anchilostomiaza, necatoriaza, trichineloza
Trematode – fascioloza hepatica
Cestode – teniaza, botrocefaloza, himenoleptidoza
Giardioza – lambliaza – Giardia Lamblia
Clinic – 45 % asimptomatici, incubatie 14-15 zile, debut lent, inapetenta, dureri abdominale, astenie fizica, frisonete, subfebrilitati, perioada de stare (dureri abd, inapetenta, greata, meteorism, regurgitatii, pirozis, diaree, intoleranta alimentara), extradigestiv (prurit, urticarie, insomnie, nervozitate, cefalee, polinevrite, crize epileptiforme)
Forme clinice – intestinale, hepato-biliare, nervoase
Dg - coprpoparazitar
Tratament – Metronidazol, Furazolidon, Fasigin
SINDROMUL DE INTESTIN IRITABIL
Def – cuprinde ansamblul de simptome fara substrat organic – durere abdominala, tulburari de tranzit (diaree/constipatie), balonari abdominale
Epidemiologie – 24 % din femei, 19% din barbati
Etiologie – factori incriminati - stressul, factorii psihici, sociali, teren atopic, factor inflamator, factori favorizanti (fisuri anale, hemoroizi)
Clinic – durere abdominale, constipatie cronica, diaree cronica, distensie abdominala, senzatie de evacuare incompleta, senzatie de defecatie rapida dupa alimente sau stress, SRGE, astenie, durere toracica, manifestari urinare si genitale
Paraclinic – doar pt excluderea altor cauze
Tratament – regim igieno-dietetic, psihoterapie, antispastice, laxative, reglator al tranzitului intestinal, antiflatulente, sedative, anxiolitice, antidepresive.
TUMORILE INTESTINULUI SUBTIRE
Tumori benigne – adenom, fibrom, hemangiom, leiomiom, lipom, limfangiom, neurofibrom
Tumori maligne – adenocarcinom, fibrosarcom, angiosarcom, leiomiosarcom, limfangiosarcom, limfom, sindrom Malt, boala imunoproliferativa a intestinului subtire, neurofibrosarcom.
Etiologie – factori alimentari (abuz de carne, grasimi), factori genetici, boli cu potential carcinogen
Clinic – sangerari, ocluzii, perforatii, diseminari
Paraclinic – HLG, ex baritat, EDS, arteriografie, ecografie, ecoendoscopie
Tratament – chirurgical, chimioterapie, radioterapie
CANCERUL DE COLON
Def – e o afectiune genetic dobandita asociata c expunera la agenti carcinogeni
Factori de risc – varsta (50 ani), factori geografici, factori alimentari (grasimi animale, alcool, medicamente)
Patogenie – Clasificarea etiopatogenica a CRC
Cancer rectocolonic polipos – CRCP sporadic (90%), CRCP ereditar
CRC nonpolipos – ereditar, nonereditar
Localizare – colon ascendent 25%, transvers 10%, descendent 5%, rectosigmoidian 65%
Clinic – dureri abdominale, colici, tulburari de tranzit, manifestari paraneoplazice, anemie, tumora palpabila, ocluzii, perforatii, fistule, icter
Paraclinic – irigografie, rdg abd simpla, colonoscopie, ecoendoscopie, ACE, teste genetice
Screening – la pacientii cu risc
DD – boli inflamatorii intestinale, colite infectioase, colite pseudomembranoase, colita ischemica, infectii colonice specifice, diverticuloza colonica, hemoroizi interni, ocluzie intestinala, sdr de intestin iritabil
Complicatii – ocluzii, supuratii, invazie, fistule, CID
Tratament
Chirurgical
Chimioterapie
Radioterapie
Terapie endoscopica
Imunoterapie si terapie genica
PATOLOGIA COLECISTULUI, CĂILOR BILIARE ŞI A PANCREASULUI
LITIAZA BILIARĂ
Def – calculi in colecist
Etiologie – prevalenta 20-25% F/B = 3/1
Factori de risc – predispozitie ereditara, factori nutritionali, estrogeni, contraceptive orale, multiparitate, obezitate, malformatii veziculare
Compozitia calculilor
Colesterolici – 80% - factori favorizanti – varsta, sex, factori demografici, obezitate, boli intestinale, hipomobilitate, hipocolesterolemiante, regim hipercaloric, scaderea secretiei de acizi biliari
Pigmentari – factori favorizanti - factori demografici, hemoliza cronica, ciroza alcoolica, infectii cronice ale arborelui biliar, varsta
Micsti
Clinic – 80% asimptomatici, durere, colica, greata, febra, varsaturi, gust amara, cefalee, ameteli
Paraclinic – rdg abd simpla, colecistografie, colangiografie, ecografie, scintigrafie
DD – ulcer, colica renala, ocluzie, ischemie coronara, sd de colon iritabil, pancreatita ac
Complicatii - colecistita acuta, cr, fistule biliodigestive, pancreatita acuta, icter mecanic, cancer al veziculei
Tratament – colecistectomia, tratamentul colicii (analgetic, antispastic, anticolinergic, sedativ), tratament de dizolvare a calculilor (ac ursodeoxicolic)m litotritie extracorporeala
COLECISTITA ACUTA LITIAZICA
Def – inflamatia ac a veziculei biliare, determinata de obstructia canalului cistic, cu distensia veziculei si dureri colicative, apoi edem si inflamatia peretelui
Reactia inflamatoria – factori
Inflamatie mecanica
Inflamatie chimica
Inflamatie bacteriana
Clinic – debut acut cu durere colicativa, febra, frison, greata, varsaturi, stare generala alterata, icter, agitat, obiectiv zona de impastare in hipocondrul dr, manevra Murphy pozitiva, distensie abd
Paraclinic – leucocitoza cu neutrofilie, amilaze, bilirubina, transaminaze, teste de inflamatie, ionograma, rezerva alcalina, ecografie, scintigrafie
DD – colecistita acuta nelitiazica, colecistita emfizematoasa
Complicatii – empiem vezicular, hidrops vezicular, gangrena veziculei biliare, perforatia
Tratament
Medical – suprimarea alimentatiei, sunda de aspiratie, antialgice, antibiotice
Chirurgical - colecistectomie
COLECISTITA CRONICA
Def – inflamatia cr a veziculei biliare, determinata de pusee repetate de colecistita acuta
Clinic – durere epigastrica si hipocondrul dr, greata, varsaturi, eructatii, flatulenta, manevra Murphy pozitiva, distensie abd, semne de iritatie peritoneala
Complicatii – fistula biliara, bilio-dd, bilio-biliara, ileus biliar, cancerul veziculei
ANOMALII CONGENITALE ALE ALE CĂILOR BILIARE
Atrezia si hipoplazia de cai biliareintra si extrahepatice
Chistele coledociene
Dilatatia congenitala a cailor biliare intrahepatice
LEZIUNI BENIGNE ALE COLECISTULUI ŞI CĂILOR BILIARE
Vezicula biliara
Colecistozele hiperplazice
Colesteroloza
Adenomiomatoza
Polipi colesterolici
Polipi adenomatosi
Bila calcica
Vezicula de portelan
Cai biliare intrahepatice
Colangita sclerozanta primitiva si secundara
Cai biliare extrahepatice
Papilomatoza
Adenomul
Stenozele benigne
TUMORI MALIGNE ALE COLECISTULUI SI CAILOR BILIARE
CANCERUL VEZICULEI BILIARE
Clinic – durere in hipoc dr, icter, inapetenta, sc ponderala
Paraclinic – ecografie, TC, colangiografie
Tratament – colecistectomie cu exereza
AMPULOMUL VATERIAN
Clinic – colestaza extrahepatica, triada icter, febra, HDS
Paraclinic – HLG, VSH, ecografie, TC, duodenoscopie, ecoendoscopie
Tratament - chirurgie
PANCREATITE ACUTE
Def – afectiuni edematoase si necrotice ale pancreasului
Etiologie – litiaza biliara, alcool, factori mecanici, cauze metabolice (hipertrigliceridemie, hipercalcemie), infectii, colagenoze, medicamente, afectiuni de vecinatate, disfunctie de sfincter Oddi, intepaturi de scorpion
Anatomo-patologică
Pancreatite acute edematoase
Pancreatite acute necrotico-hemoragice
Clinic
Debutul acut sau progresiv al bolii
Aspectul localizat sau difuz al bolii pancreatice
afecțiuni inflamatorii acute și difuze, edematoase sau necrotice ale pancreasului, caracterizate prin: dureri abdominal, creșterea și activarea pancreatică și extrapancreatică a enzimelor pancreatice
boală ”sistemică”
Severitate
Forme ușoare
Disfuncție minimă organică
Vindecare fără complicații
Forme severe
Insuficiențe de organ
Complicații locale
Clinic
Dependent de severitatea procesului inflamator
Severitate
Forme ușoare
Simulează sindromul dispeptic
Forme severe
Simulează abdomenul acut
Ulcer perforat
Infarct entero-mezenteric
Simptomatologie variabilă
Descrieri contradictorii
Tabloul clinic nu este suficient pentru diagnostic
Clinic
Simptome digestive
Durere abdominală
Greață, vărsături
Icter
Extradigestive sau sistemice
Durerea abdominala
Prezentă la 95%
Localizare epigastrică inițială
Iradiere stângă și dreaptă, “în bară”
Ocazional difuză
50% din cazuri, iradiere în spate
Rar, iradiere toracică anterioară stg, umăr stg, fosa iliacă dr sau stg
Mecanism
Distensia capsulei pancreatice
Compresiunea plexului solar
Clinic
Debut
Rapid - Minute (15 min. – 1h)
Simulează ulcerul perforat, infarctul entero-mezenteric
Gradat, ore
Intensitate
extrem de mare (violentă, sincopală)
Constantă, nu fluctuează ca intensitate
Persistentă, ore sau zile
Imposibilitate de a găsi poziție antalgică
Flexia coloanei / tahipnee
Greața e prezentă la majoritatea pacienților
Vărsăturile apar în formele severe
Persistă
Cedează numai după introducerea sondei nazogastrice
Mecanism complex
Durere abdominală
Extensia flegmonului retroperitoneal în regiunea peretelui gastric posterior
Colecție lichidiană care comprimă corpul stomacului
Dilatație gastrică acută
Obiectiv
Stare generală
Forme ușoare
Semne vitale stabile
Forme severe
Stare generală alterată, Imobilizare la pat, în poziții antalgice
Anxietate, frecvent transpirații
Tahicardie 100-140 / min, Tahipnee
Hipotensiune, uneori creșteri tranzitorii inițiale ale TA
Febră moderată (38º C) à febră septică (infecții)
Icter sclerotegumentar, frecvent în formele biliare
Xantoame (hipertrigliceridemie)
Alte semne cutanate
Cianoză a feței și extremităților
Semn Grey-Turner (echimoze în flancuri)
Semn Cullen (echimoze periombilicale)
Noduli cutanați eritematoși
Extremități, trunchi, scalp
Periarticular à artrită
Steato-necroză subcutana
Examen general
Iritabilitate neuromusculară generalizată
Spasm carpopedal
Semn Chvostek + / Manevră Trousseau +
Mecanism - Scădere Ca și Mg
Examen torace
Revărsat lichidian pleural - Stg / Bilateral / excepțional drept
Atelectazii / pneumonii
Iritație frenică - Sughiț / Durere iradiată în umăr
Modificări neuropsihiatrice
Encefalopatie pancreatică
Mecanism complex
Efecte adverse medicamente analgetice
Hipoxemie / Hipovolemie
Delirium tremens la alcoolici
Tulburări electrolitice + acidoză metabolică
Penetrarea enzimelor pancreatice la nivel cerebral
Tulburări neuropsihiatrice
Halucinații vizuale și auditive
Dezorientare / Agitație
Rigiditate musculară
Comă
Examenul abdomenului
Inspecție
Distensie abdominală generalizată, ușoară
Ileus paralitic à meteorism abdominal accentuat
Ascită pancreatică
Palpare
Masă (împăstare) epigastrică
Flegmon pancreatic care împinge stomacul anterior
Colecție lichidiană omentală
Distensie acută gastrică
Distensie colon transvers (spasm al regiunii splenice)
Sensibilitate epigastrică à apărare musculară voluntară
Rigiditate musculară localizată epigastric
Nu progresează către “abdomenul de lemn”
Manevra Blumberg nu este necesară
Extrem de dureroasă
Percuție - Confirmă prezența ascitei
Ascultație - Diminuarea / absența zgomotelor intestinale
Paralicnic – dozarea amilazemiei, lipazemiei, PCR, leucocitoza, tulb de coagulare, explorare functionala hepatica, renala, metabolica (glicemie, calcemie, lipidograma), punctie abdominala sau pulmonara, rdg abd simpla, rdg toracica, ecografie, TC
Complicatii
Locale – pseudochistele, abces pancreatic, complicatii vasculare, fistule si perforatii, ascita, pleurezie
Sistemica – soc hipovolemic, respiratorii (atelectazii, pneumonii, SDRA), cardiovasculare (pericardita, tromboze), digestive (ulceratii, hemoragii), renale (IRA), neurologice-encefalopatie, CID, steatonecroza sistemica
Forme Clinice
Icterica
Uriara – debut cu oligoanurie
Pulmonara – debut cu SDRA
DD
Boli cu durere abdominala si amilazemie crescuta
Pancreatita cronica
Cancer pancreatic
Ulcer dd perofarat
Ocluzie intestinala
Colescistita acuta
Angiocolita acuta
Sarcina ectopica
Anevrism disecant de Ao
Infarct mexzenteric
Boli cu durere acuta abdominala, cu amilazemie normala
Ulcer dd in puseu
Peritonita
IMAc posteroinferior
Pneumonii de lob inferior
Stari de soc sau coma
Tratament
Combatera durerii
Combaterea socului si dezechilibrului HE
Sustinerea functiilor vitale
Asigurarea suportului nutritional si metabolic
Inactivarea enzimelor pancreatice
Tratamentul complicatiilor
Antibiotice cu spectru larg
Tratament chirurgical
PANCREATITELE CRONICE
Def – afectiune caracterizata prin leziuni de fibroza interstitiala, distrugerea ireversibila a parenchimului pancreatic exocrin si anomalii ale canalelor pancreatice, cu conservarea relativa a pancreasului endocrim.
Etiologie - alcoolismul cronic, hiperparatiroidism, pancreatitele familiale, pancreatite acute edematoase, obstructia canalului Wirsung
Anatomopatologic
PC calcifianta
PC obstructiva
Clinic
Sdr. Dureros
Scadere ponderala
Icter
Pacient peste 40 de ani consumator de alcool
Tardiv – malabsorbtia, diabetul zaharat, greturi, varsaturi, balonari abdominale
Paraclinic
Amilazemie/amilazurie
Lipaza serica
Glicemie, TTGO
Rdg abdominala simpla
Eco abdomen
Tomografie computerizata
Endoscopie digestiva
ERCP – colangiopancreatografie retrograda endoscopica
Ecoendoscopia
Dg pozitiv – triada clasica – calcificari pancreatice, statoree, diabet
DD – PA recidivanta, Cancer pancreatic, Hepatita cr alcoolica, Angor abdominal, ulcer gastric sau duodenal
Complicatii
Pseudochistele panacreatice
Icter
HDS
Stenoze digestive
Steatonecroza subcutanata sau osteoarticulara
Epansamente seroase – pleural, peritoneal, pericardic
Insuficienta pancreatica exocrina si endocrina
Cancer pancreatic
Tratamentul
Regim alimentar strict
Antialgice
Trat malabsorbtiei
Tratamente endoscopice
Tratamentul complicatiilor
CANCERUL DE PANCREAS
Incidenta – 10-12/100000 locuitori, 40-50 ani
Factori de risc – fumatul, pancreatita cronica, diabetul zaharat, alcool, consum exagerat de cafea, regim alimentar bogat in grasimi si sarac in fibre celulozice, mutatii genetice.
Anatomopatologic – adenocarcinomul – cel mai frecvent
Clinic – icter, durere abdominala, scadere ponderala
Obiectiv – colecist destins de volum palpabil la rebord – semul Courvoisier-Terrier, hepatomegalie, splenomegalie, ascita, manifestari paraneoplazice
Paraclinic
Explorari biologice – cr VSH, anemie, leucopenie, trombocitopenie, cr BRT, cr FAL, cr GGT, cr amilazei, lipazei
Markeri – ACE – antigen carcinoembrionar, galactotransferaza, anticorpi monoclonali CA19-9, CA12-5, alfa fetoproteina
Eco abdomen
Ecoendoscopie
TC/RMN
ERCP
Angiografie selectiva
Biopsie
DD – pancreatita cronica, icter colestatic de alta cauza, tumori pancreatice benigne, alte tumori abdominale
Complicatii – HDS, hemoragii intratumorale, pancreatita acuta, stenoze digestive, colica biliara, angiocolita
Stadializare
Std I – tumora glandei
Std II – invazie ggl regionali
Std III – metaztaze
Tratament
Chirurgie – exereza
Radioterapie
Chimioterapie
PATOLOGIA FICATULUI
ICTERUL
Def – coloratia in galben a tegumentelor, sclerelor si mucoaselor, determinata de impregnarea cu bilirubina.
Clasificare
Hiperbilirubinemie predominant neconjunctiva
Hiperbilirubinemie predominant conjunctiva
Icter prehepatic/hepatic/colestatic
Etiologie
Hiperbilirubinemie predominant neconjunctiva – hemoliza, eritropoieza ineficienta, medicamente, scaderea albuminei plasmatice, icter neonatal, deficit de glucuronozil transferaza
Hiperbilirubinemie predominant conjunctiva – afectarea excretiei hepatice, obstructia biliara extrahepatica
Clinic –
Anamneza – locul de origine (infectii virale), calataorii in zone endemice, contact, ocupatie, antecedente
Debut si simtome asociate
Obiectiv – varsta, sex, tip constitutional, tegumente, ex abdomenului
Paraclinic
Teste biochimice
Teste hematologice
Markeri virali
Teste imagistice
Biopsie hepatica
Laparoscopie
Sdr Gilbert – hiperbilirubinemie neconjugata, familiala, benigna, nehemolitica, cu BR de 1-5mg/dl
Sdr Crigler-Najjar – o forma extrema de hiperbilirubinemie nehemolitica familiala, cu valori foarte mari ale BRI, prin deficit enzimatic
Sdr Dubin-Johnson – afectiune intermitenta cronica, benigna, cu BRD si bilirubinurie, autosomal recesiva, frecvent in Iran si Israel.
Sdr Rotor – hiperbilirubinemie conjugata familiala cronica.
COLESTAZA
Def – imposibilitatea patrunderii in duoden a unei cantitati normale de bila.
Etiologie
Colestaza intrahepatica
Medicamente (estrogeni, androgeni, antidiabetice, eritromicina, biseptol), ciroza biliara primitiva, colangita sclerozanta, icter postoperator, nutritie parenterala, de sarcina, famlilala
Colestaza extrahepatica – litiaza coledociana, colangiocarcinom, stricturi biliare, malformatii congenitale, neo cap de pancreas, diverticuli duodenali, neo periampular
Manifestari generale
Semne cutanate – icter cutaneomucos, negru, pruriginos, xantoame, xantelasme
Steatoreea si semne clinice de malabsorbtie – statoree, hipocalcemie, deficit de vit D, deficit de vitamine liposolubile
Osteodistrofia hepatica – osteomalacie
Tulburari de coagulare – deficit de vit K
Tulburari de vedere – deficit de vit A
Deficit de vitamina E – ataxie cerebeloasa, neuropatie periferica
Alterarea excretiei produsilor biliari
Modificari hepatice – hepatomegalie, splenomegalie
Tratament
Regim igieno-dietetic – sub 40g de lipide /zi
Combaterea deficitului de vitamine liposolubile - ADEK
Tratamentul osteodistrofiei hepatice – vit D2
Combaterea pruritului - colestiramina
Antobioticoterapie
Drenaj biliar – chirurgical
Transplant hepatic
INSUFICIENTA HEPATICA ACUTA
Def – reprezinta un sdr clinic grav, care apare prin alterarea brusca si severa a functiilor hepatice. Elementele definitorii: encefalopatia si coagulopatia
Clasificare – dupa evolutie si prognostic
IH fulminanata – encefalopatia apare in 8 saptamani de icter
IH subfulminanta – intre 8 si 26 de saptamani
Alta clasificare
IH supraacuta – encefalopatia apare in I saptamana de la instalarea icterului
IH acuta – encefalopatia apare in saptamanile 1-4 de la instalarea icterului
IH subacuta – encefalopatia apare in saptaminile 5-12 de la debutul icterului
Etiologie
Hepatite acute virale
Medicamente si toxine
Cauze vasculare
Sarcina
Sdr Reye – la copii sub 15 ani – afectare progresiva a SNC si steatoza hepatica
Boli maligne
Boala Wilson –rar
Patogenie
Encefalopatie si edem cerebral
Coagulopatie - CID
Modificari hemodinamice – cardiovasculare si renale – hipotensiune, hipovolemie, IR functionala, sdr hepatorenal
Captarea si transportul oxigenului – sunturi periferice, scaderea extractie tisulare de oxigen
Modificari metabolice – hipoglicemie, hipopotasemie, hiponatremie
Infectii – alterarea functiei granulocitelor, scaderea fibronectinei.
Clinic
Debut – stare generala alterata, greata, varsaturi, icter, ficat mic, manifestari legate de etiologie
Tablou neuropsihiatric – modificari de personalitate cu comportament antisocial.
Encefalopatie hepatica
Edem cerebral
Heporagii
Insuficienta cardiocirculatorie
Insuficienta renala si pulmonara
Infectii
Pancreatita acuta
Paraclinic
Modificari biochimice – albumina sc, indice de protrombina sc, timpul partial de tromboplastina cr, c3 sc, transaminazele cresc, bilirubina cr, FAL cr, hipoglicemie
Modificari hematologice – anemie, trombocitopenie
Tulburari hidroelectrolitice
Markeri virali
Teste imunologice
Teste toxicologice
Teste microbiologice
Explorari imagistice
DD – insuficienta hepatica cr, septicemie cu Gram negativi, intoxicatii acute meticamentoase sau droguri.
Tratament
Obiective
Tr. etiologic
Encefalopatia hepatica – lactuloza, normix
Edem cerebral – manitol
Sdr hemoragic – sg proaspat si plasma, vit K
Suport nutritiv si hidroelectrolitic – glucoza, dextroza
Insuficienta respiratorie
Insuficienta circulatorie, renala
Infectii
Transplant hepatic
HIPERTENSIUNEA PORTALĂ
Def – cresterea presiunii in sistemul venos port peste 15 mmHg
Circulatie colaterala
Obstructie suprahepatica
colaterale intrahepatice intre v. porta si venele suprahepatice
Colaterale extrahepatice
Venovenoase – in arcada intre suprahepatice si ramurile VCI
Vena porta si venele suprahepatice
Obstructia intrahepatica
Venele gastrica stg si gastrice scurte (port) cu venele diafragmo-esoagiene, intercostale si azygos (VCS)
Varice esofagiene
Varice gastrice fundice
Anastomoze gastrosplenice, splenorenale, splenolombare
Obstructie prehepatica
Drenaj hepatopet
Drenaj hepatofug
Clasificare
Suprahepatice – cardiace, VCI, VSH
Intrahepatice – postsinusoidale, sinusoidale, presinusoidale
Prehepatice – vena porta, cresterea fluxului sanguin.
Clinic
Circulatie colaterala abdominala
Circulatie colaterala porto-cava
Circulatie colaterala cavo-cava
Hemoragie digestiva – superioara, inferioara
Splenomegalie
Ascita
Paraclinic
Explorari biologice
Rdg toracica si abdominala simpla
Radiografie esogastro-dd
Ecografie + Doppler
TC
Endoscopie
Studii angiografice
Determinarea presiunii venoase
Tratament
Scadereabpresiunii in sistemul venos port
Betablocante neselective – Propranolol
Isosorbid-5-mononitrat
Nitroglicerina
Verapamil
Tratamentul sangerarilor
Transfuzii de sg si plasma
Inhibitori de receptori H2 – Famotidina
Vasopresina
Somatostatina
Scleroterapie
Ligatura
ENCEFALOPATIA HEPATICA
Def – ansamblul de manifestari neuropsihice produse de azotati
Etiopatogenia:
teoria hiperamoniemiei
teoria creşterii falşilor neurotransmiţători
teoria creşterii concentraţie serice a aminoacizilor aromatici
teoria scăderii concentraţiei aminoacizilor cu lanţ ramificat.
Clinic: tulburări de comportament, lentoare, somnolenţă, confuzie, până la comă
Obiectiv: Flapping tremor, comă
Stadializare:
std.I: apatic, confuz, tulb. ritm veghe-somn
std.II: somnolent, confuz, răspunde greu la întrebări
std.III: somnolenţă marcată, dezorientare temporospaţială, răspuns la stimuli puternici.
std.IV: comă
Cauze declanşatoare:
regim alimentar hiperproteic
HDS
administrare de sedative sau hipnotice
infecţii diverse (mai ales PBS)
hepatite acute supradăugate,alcoolice sau virusale
dezechilibre hidroelectrolitice postdiuretice
constipaţia
intervenţii chirurgicale
Tratament:
evitarea cauzelor declanşatoare
regim hipoproteic
obţinere tranzit intestinal regulat – Lactuloză 10-30g/zi, clisme
inhibarea activităţii florei amonioformatoare: Metronidazol, Neomicină
medicaţie amoniofixatoare – Arginină-Sorbitol, Ornicetil
Administrarea de antagonişti benzodiazepinici (Flumazenil)
ASCITA
Ascita – datorată hipoalbuminemiei, HTP, stazei limfatice.
Diagnostic:
clinic
ecografic
paracenteză exploratorie: evaluează ascita – exudat, transudat, apreciază celularitatea lichidului (nr. Leucocite/ml)
Tratament:
Igieno-dietetic: repaus, dietă hiposodată
Medicamentoasă:
Diuretice: Spironolactona 100-200 mg/zi, Furosemid 40-160 mg/zi, cu urmărirea zilnică a diurezei, greutății, Na, K urinare
Paracenteza terapeutică – pt. ascită mare sau refractară la tratament
Şunturi: peritoneo-venoase, TIPS (trans jugular portosistemic shunt.
HEPATITELE CRONICE
Def. - Procese necro-inflamatorii și fibrotice hepatice cu o evoluție de peste 6 luni
Etiologie:
virusul hepatitic B
virusul hepatitic D
virusul hepatitic C
cauză autoimună
boala Wilson (deficit de ceruloplasmină
deficitul de alfa 1 antitripsină
cauză medicamentoasă (oxifenisatinul, izoniazida, nitrofurantoinul, alfa-metildopa, etc.)
Clinic – frecvent asimptomatic
Paraclinic
ecografic splenomegalie
biologic – sindrom de citoliză
histologic – punctia biopsie hepatica- încadrarea histologică, prognostic, elemente diagnostice
HEPATITA CRONICA CU VIRUS B
Epidemiologie: la noi în țară – 5-10%, rezervorul natural = persoanele infectate - virusul existând în sânge, salivă și alte secreții.
Transmitere: orizontală (parenteral sau percutan, contact fizic non-sexual, contact sexual) si verticală – perinatală.
Tablou clinic:
Şters, frecvent asimptomatic
Descoperire întâmplătoare
Sindrom neurasteniform
Hepatomegalie
Splenomegalie
Moment infectant din anamneză
Markeri serologici:
Ag HBs – marcher de infecțiozitate, persistența peste 6 luni – cronicizare
Anti HBc – marcher de trecere prin boală
Ag HBe – antigen de replicare
Anti HBe – seroconversie, mutant
Anti HBs –imunizare prin infecție/vaccinare
DNA HBV – replicare virală (tehnică PCR)
Tablou biologic
sindrom hepatocitolitic (2-3xN)
sindrom inflamator (γ globuline crescute)
sindrom hepatopriv – puțin modificat
sindrom bilioexcretor – rar
marcheri virusali - Ag HBs, Ag HBe, DNA HBV, anti D
stadializarea – PBH
Tratament:
Măsuri generale – alcoolul contraindicat
Dieta
Medicamente hepatotrope
Vaccinarea membrilor anturajului
medicația antivirală - interferon, analogi nucleozidici
HEPATITA CRONICĂ CU VIRUS B ŞI D (HDV)
virus defectiv, suprainfectează purtătorii de HBV
calea de transmitere: parenteral/sanguină, sexuală.
coinfecţie sau suprainfecţie
evoluție spre ciroză
Clinic: hepatită acută pe fondul unei hepatite cronice HBV.
Diagnostic:
markeri serologici: AgHBs, AgHD, antiHD
teste funcționale hepatice
Histologia
Tratament-INTERFERON 3x10 MU/săpt. sau 5 MU/zi 12 luni.
HEPATITA CRONICĂ CU VIRUS C
cunoscut din 1990 (nonA nonB).
rată de cronicizare foarte înaltă 70-80%.
20-30% din cazuri evoluează spre ciroză.
ARN virus ce conține anvelopă lipidică și nucleocapsida
prezintă 6 genotipuri (genotip 1b-cel mai frecvent la noi)
intervine prin mecanism citopatogen direct și prin mecanism mediat imunologic.
Transmitere
parenterală: transfuzii, hemofilici, hemodializați, toxicomani, transplantul de organe, manevre chirurgicale, stomatologice etc
Sexuală
Verticală
calea intrafamilială nonsexuală
Sursa de infecție: omul bolnav.
Receptivitatea populației generală.
Tablou clinic
șters sau absent cel mai frcvent
sindrom neurasteniform, inapetență, mialgii, dureri în hipocondrul dr.
icter, hepatosplenomegalie.
Manifestări extrahepatice: purpură trombocitopenică, artralgii, crioglobulinemie mixtă, porfiria cutanea tarda, tiroidită autoimună, glomerulonefrită membranoasă, hepatită autoimună etc.
Paraclinic
etiologia: Ac anti HCV, RNA HCV (PCR)
Genotiparea
sindromul de citoliză
ecografic: splenomegalie
evaluare morfologică: PBH
evaluarea manifestărilor extrahepatice.
Evoluție. Complicații:
hepatită cronică –® ciroză hepatică –® hepatocarcinom!
manifestări extrahepatice: purpură, glomerulonefrită – IRC
asociere cu alte boli autoimune
Tratament:
Măsuri generale: interzicerea consumului de alcool.
Terapia medicamentoasă: Pegasys 180microgr/săpt. + Ribavirină 1000-1200 mg/zi timp de 12 luni
HEPATITA AUTOIMUNĂ
Def - se caracterizează prin afectare hepatică cronică și manifestări imune sistemice; afectează predominent sexul feminin. Sugerată de aparția unei suferințe hepatice cronice la o pacientă cu hipergamaglobulin-emie, febră, artralgii și markeri virali negativi.
Etiopatogenie: datorită predispoziției genetice sau unu factor exogen, seful devine nonself.
Clinic:
mai zgomotos decât la hepatitele cronice virusale.
debut la o femeie tânără cu astenie, febră, artralgii.
manifestări imune: tiroidită, amenoree, anemie hemolitică autoimună, glomerulonefrită cronică, purpură trombocitopenică, poliartrită reumatoidă, etc.
Paraclinic:
sindrom de citoliză.
Hipergamaglobulinemie
modificări imune – autoantcorpi:
ANA – anticorpi antinucleari
SMA – anticorpi antimușchi neted.
anti LKM1 (liver kidney microsomal)
anti LSP (liver specific protein).
examen histologic.
Tipuri:
tip1: ANA, SMA (cea mai frecventă)
tip2: anti LKM1
tip3: anti LSP (foarte rară)
DD:
hepatite cronice virale
hepatite cronice medicamentoase
boala Wilson
deficit de alfa1 antitripsină
hepatopatia cronică alcoolică
ciroza biliară primitivă.
Tratament:
Corticoterapia: se începe cu Prednison 30-60 mg/zi pentru câteva săpt., până la scăderea transaminazelor, apoi se scade doza de Prednison cu 5 mg/săpt. până la o
doză de intraținere minimă (10-15 mg/zi) cu care se continuă minim 6 luni, până la remisiunea completă.
Imunosupresoare: Azatioprina singură sau în asociere cu Prednison.
CIROZA HEPATICA
Definiție: reprezintă stadiul final al hepatopatiilor cronice, caracterizat prin fibroză extensivă și prin remanierea arhitectonicii hepatice, asociate cu necroze hepatocitare și cu apariția nodulilor de regenerare.
Etiologie:
Cauze virale: B,C și D (CH postnecrotică)
Cauză alcoolică (ciroză Laennec)
Cauză colestatică - ciroza biliară primitivă, ciroza biliară secundară
Cauză metabolică - boala Wilson, hemocromatoza, deficitul de alfa1 anti tripsină, glicogenoza, NASH
Cauză vasculară - ciroza cardiacă (insuf. cardiace severe), ciroza din sd. Budd Chiari
Cauză medicamentoasă (metotrexat, amiodaronă, tetraclorură de carbon, izoniazidă)
Ciroza autoimună
Cauză nutrițională (denutriție, by-pass)
Ciroza criptogenetică (de cauză nedeterminată).
CIROZA HEPATICA
Clasificare
După dimensiunea ficatului: hipertrofică, atrofică
După morfologia hepatică: micronodulară, macronodulară, micro-macronodulară.
Clinic
În fazele incipiente asimptomatica sau doar astenie.
Sângerări gingivale, nazale, subicter sau icter sclero-tegumentar.
În fazele tardive - pacient icteric cu abdomen mărit în volum prin ascita, ginecomastie, atrofii musculare.
Ciroza poate fi: Compensată (fără icter sau ascită)/ Decompensată (vascular: ascită, edeme/parenchimatos: icter)
Simptomatologia este dată de:
Disfuncția parenchimatoasă: sd. neurastenic, scădere ponderală, hepatalgii, febră (citoliză intensă), prurit, epistaxis, gingivoragii.
Hipertensiunea portală: discomfort, balonări, sd. gazos, ascită.
Obiectiv
Inspecția:
steluțe vasculare
icter sau subicter sclerotegumentar
rubeoza palmară
prezența circulației colaterale pe abdomen
ascita, edemele gambiere
atrofia musculară+ascita - aspect de păianjen
modificări endocrine – ginecomastie, pilozitate de tip ginoid la bărbat, atrofie testiculară, amenoree
Palparea:
hepatomegalie, margine anterioară ascuțită, consistență crescută.
splenomegalie
Percuția – matitate de tip lichidian – ascită.
Afectarea altor organe
Digestive:
varice esofagiene și varice fundice
esofagita de reflux
gastropatia portal hipertensivă (congestie, aspect marmorat, mozaicat, water mellon)
ulcer gastric și duodenal
pancreatită acută recurentă sau cronică la alcoolici
Steatoreea
litiaza biliară
Extradigestive:
Sistem nervos: encefalopatia hepatică, neuropatia periferică la alcoolici
Cardiovascular: colecții pericardice, hipotensiune, miocardopatia toxică etanolică
Hematologic: tulburări de coagulare, trombocitopenie, anemie, hipersplenism
Pulmonar: colecții pleurale, sd. Hepatopulmonar
Renal: sd. hepato-renal.
Paraclinic
Investigații biologice
Sd. inflamator: gama globulinelor și a Ig de tip policlonal
Sd. hepatocitolitic: transaminazelor
Sd. hepatopriv: ¯ IQ, ubg. urinar, ¯albuminei, ¯colinesterazei serice.
Sd. bilioexcretor: BRT, fosfatazei alcaline si GGT
+/- Hipersplenism: anemie, leucopenie, trombocitopenie.
Ecografia abdominală
prezența ascitei
dimensiunile splinei
structura hepatică heterogenă
hipertrofia lobului caudat
îngroșarea și dedublarea peretelui vezicular
semne de hipertensiune portală
Endoscopia digestivă superioară
Evaluarea morfologică (laparoscopia sau PBH)
Tratament - Ciroza hepatică – ireversibilă, caracter progresiv
Obiectivele tratamentului:
Îndepărtarea agentului etiologic
Oprirea evoluției
Menținerea stării de compensare și inactivitate a bolii
Prevenirea decompensărilor și a complicațiilor, Tratamentul complicațiilor
Măsuri de ordin general:
Repaus în caz de ciroze decompensate sau complicații.
Alcoolul – interzis!, Lichide 1,5-2 l/zi, sare 2-4 g/zi
Proteine: fără encefalopatie – 1g/kg corp/zi; encefalopatie I, II – 20-40 g/zi; encefalopatie severă – exclude.
Tratament etiologic: pentru cirozele compensate de etiologie virală – tratament antiviral; CBP – acid ursodezoxicolic; Ciroză autoimună - corticoterapie
Tratament patogenetic: Corticoterapia – ciroza autoimună compensată, ciroza alcoolică (hepatite acute alcoolice supraadăugate); Acid ursodezoxicolic- în forme colestatice
Tratament antifibrozant – Colchicina – eficiență discutabilă.
Medicația hepatoprotectoare: nu modifică evoluția bolii.
Suplimetări vitaminice – în cazul prezenței deficitelor.
Tratamentul complicațiilor.
Transplantul hepatic
TUMORI HEPATICE
Cel mai important este Hepatocarcinomul, apare frecvent la cirotici ca o complicație (în 1/3 din cazuri); 80-90% din HCC apar pe fond de CH (B, C, hemocromatoză etc.)
Poate fi unicentric, multicentric sau difuz
Clinic: scădere ponderală, ascită refractară care crește rapid, febră, subfebrilități, dureri în hipocondrul dr.; obiectiv ficat dur, tumoral
Diagnostic
Dozarea alfa fetoproteinei: sugestive valori peste 400 ng/ml; crește și în CH dar nu la valori așa de mari
Ecografia hepatică: sensibilitate 90%; HCC apare ca o masă hipo, hiperecogenă, în cocardă sau neomogenă +/- tromboză portală malignă (+/-FNA)
CT și RMN completează ecografia
Evolutie - Supravegherea pacienților pt. HCC – ecografic și AFP la 4-6 luni.
Tratament:
Chirurgia de rezecție: de elecție când este posibilă
Chemoembolizarea cu Adriamicină și particule de gelatină prin artera hepatică
Alcoolizarea percutanată ecoghidată, ablația prin radiofrecvență
Tamoxifenul 20 mg/zi
Transplantul hepatic